Reason认为行为是危险源的内容 Prof. Reason虽然没有给出hazard的定义,但是他认为human factors也是危险源hazard的内容(下图是他2016文献中的图),而不仅仅物质和能量是危险源的内容。人因的内容有很多,具体化后叫做各种行为,应用比较方便,以免人因太广,无从开始。如,常态的人因可以叫做习惯性行为,瞬态的人因即当次或一次性的行为可以叫做动作。通过改变常态而改变瞬态,是预防事故看得见的重要途径之一。 危险源越来越没有什么神秘,无非就是有可能(风险值达一定程度)导致损失(含生命健康、经济损失,环境破坏)的危险与有害因 素而已。有的定义也说是引起事故的因素,这是由于所用的(规定的)统计指标不同造成的。分类各有各的分法,如不考虑交叉重复,分类方法可以有无数个。不过有一点重要的是,在严格定义了事故和事故的原因、建立了事故致因模型以后,依据事故致因模型来分类危险源,是一个靠谱的、实用中比较方便的做法。一组事故原因的定义和事故致因模型是一一对应关系,每个模型中的事故原因定义都不一样。 无论哪一个学者的观点,都不是实务运行的依据。实务运行,还得靠法规和标准。学者的观点只有进入法规才能发挥实际作用。法规和标准是很多人、很长时间、采用很多分析对比、选择最适合的研究结果制定出来的,其权威性不言而喻。所以就危险源hazard来说,深刻理解标准、法规中的定义理解学者个人观点更有意义。 关键词:Reason,人因,危险源 Human factors are also are also a kind of hazards(Reason.J., 2016)
Revisiting 瑞士奶酪模型(1)- 事故是怎样发生的(有修改) 目前,Prof. Reason的瑞士奶酪模型SCM的三个版本目前都有应用,不能说哪一个过时了,可以说它们是并行存在。第一版(图1、2、3)提出于1990年(两种画法,图1、2),最新修改于1997年(图3),现在仍有应用,如HFACS就是在第一版基础上提出的,目前国内外仍有广泛应用;第二版(图4、5)提出于1990年代早、中期(图4),最新版笔者见于2016年文献(图5),可谓很新;第三版提出于1997年(图6),也不算过时。 在SCM看来,复杂系统的事故,一定是系统中有或者系统运行过程中产生问题、缺欠或者错误(相当于人体内的病原体,事故原因1),它们长期或者非长期存在;也一定有防护措施的缺欠(事故原因2)长期或者非常期存在。各种“病原体”发作、防护措施缺欠存在两件事同时发生时才产生事故(但现在有观点认为,无缺欠也会产生事故,见 Pidgeon , 1977)。 比较Prof. Reason画的下面这些图,可以参考SCM来理解危险源(hazard),这可能与 各国、国际标准中hazard的定义 有比较大的差别。当然,SCM不太主张研究hazard的来源,重点是放在防护措施上。 关键词:SCM,版本,差异,危险源,定义 图后有附录: 附录:SCM认为事故是怎样发生的( R EVISITING THE S WISS C HEESE M ODEL OF A CCIDENTS 中的 原话): 附录:SCM认为事故是怎样发生的( R EVISITING THE S WISS C HEESE M ODEL OF A CCIDENTS 中的 原话): Accidents result from an alignment of conditions and occurrences each of which is necessary, but none alone sufficient(人们一般的认识). 以下是SCM的认识: All the major accidents listed above had occurred in complex productive systems. Accidents could be seen as the result of interrelations between real time “unsafe acts” by frontline operators and latent conditions. Accidents are the result of a sequence of events or a serial development. This is similar to the principle of Heinrich’s Domino model (Heinrich, 1931). Accidents as a combination of specific events and a failure of barriers. Barriers can be found at any level of the organisation. Most of them(指multi-causal conditions)are a product of the organization itself. These weaknesses(即multi-causal conditions)may exist in the barriers and defences as well as in the established practices of work . SCM shows the dynamics of accident causation arising from interactions between latent failures and a variety of local triggering events. My view: 据以上, barriers 和 causal factors 事实上不可能分割为独立内容的。
危险源概念的理解存在困惑的原因分析 一、各标准的危险源定义 (1)2001年国际劳工组织颁布的ILO-OSH2001的危险源是“有可能造成伤害或者健康损害的内在因素(the inherent)”。 (2)2001年澳大利亚颁布的AS/NZS4804:2001的危险源定义是“有可能造成伤害或疾病、或财产损失、或环境破坏的因素来源(source)或者情形(situation)”。 (3)2007年英国国家标准局(British Standard Institute,BSI)颁布的BSI OHSAS18001:2007及通过“等同采用”形成的我国国家标准GB/T28001-2011的危险源的定义是:“有可能造成人员伤害或健康损害的因素来源(source)、情形(situation)或行为(act)或其组合”。 (4)2011年我国颁布的AQ/T1093-2011参考GB/T28001-2001给出的危险源定义是“可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态(根据来源判断,其英文对应词应是source和situation)”。 (5)2012年美国颁布的ANSI/AIHA/ASSEZlO-2012的危险源定义是“可能引起伤害、疾病或者死亡的条件(condition)、状况(circumstances)或内在特性(inherent property)”。 (6)国际标准化组织起草中并即将颁布的标准ISO45001的危险源定义是“有可能导致受伤或者疾病的现实的或者潜在的因素来源(source)或者情形(situation)”。 (7)2012年美国国防部颁布的系统安全标准MIL-STD-882E的危险源定义是“可能导致伤亡、疾病,或财产损失,或环境破坏的事故(事件)的现实或者潜在条件(condition)” 二、危险源的后果分析 除了882E以外,上述标准(1)-(6)均定义危险源为“造成伤害、或疾病、或财产损失、或环境破坏”的因素来源、情形或者内在因素(以前国内常称为“根源或者状态”),只有882E将危险源定义为“有可能导致…..事故”的因素来源、情形或者内在因素。注意:标准(1)-(6)和882E中危险源的后果不一样。其原因在于,标准(1)-(6)是用于管理职业安全健康的,而用于管理职业安全健康时,伤害(injury的数量)、健康(疾病,可用案例人次数表示)、财产损失(货币数量)、环境破坏(某种数量指标)就是可以统计的量,相当于我国的事故,事故在我国是生产安全统计量(次数。当然我国也有其他的统计量,如伤亡人数),而在美国(估计其他西方国家也类似),事故不是职业安全健康的统计量,美国劳工统计局BLS在做职业统计时不统计事故次数,也就是不以事故次数为统计量的单位,而以伤害(injury次数、歇工天数等)为统计量的单位。尤其是,管理职业安全健康时(职业安全健康的定义是 conditions and factors that affect, or could affect, the health and safety of employees or other workers (including temporary workers and contractor personnel), visitors, or any other person in the workplace,见OHSAS 18001:2007 ),美国和其他西方国家基本上是只考虑人的安全健康,不考虑物(生产设施等)及生产过程的安全,此时统计量就更是适合用injury的数量、病例数等作数量单位了(当然还有相关的相对指标,如20万工时事故率等,实际上是20万工时injury的人次数)。标准882E的用途由于和其他标准不一样,因此其危险源定义为“导致事故的因素来源”,这和其他标准的危险源定义是不一样的。 三、危险源概念长期费解的原因 从危险源的定义看,在考虑职业安全时,危险源是后果即人员的伤害或得病的因素来源,而人员伤害或者得病,只能是能量或者物质,于是国内很多观点就据此认为,危险源内容只包括能量和物质,而且认为能量和物质是根源。但是事实上,能量和物质不能直接导致伤害(后果),而是先导致事件(事故),然后事件或者事故才导致后果(伤、病、亡),因此危险源实际上是导致事故的因素来源而不是导致事故后果的因素来源,而导致事故的因素来源就不限于能量和物质了,各类行为也能导致事故,于是,认为危险源包括行为等其他因素也就容易理解了。OHSAS18000的危险源定义中直接写上了动作(act,即行为的一种),其他标准的危险源定义中虽未直接写上行为,但是在危险源识别时需要考虑的因素中也提到了动作(act)。 此外,我国在法规标准中没有严格的“职业安全健康”概念,而有“生产安全”(考虑人的安全健康、物的安全、生产过程的安全等)的概念,这两者的统计量不同,我国统计事故(事件)次数及伤亡人数,西方统计事故后果(伤害次数与歇工天数),以后果代替事故,这也是造成我国对危险源概念的理解和西方不同的原因。危险源是来自西方的概念,而隐患是来自我国的概念,概念含义的不同,其实是来自于法律体系的不同,西方大多数国家用职业安全健康(只考虑人的安全健康),我国使用安全生产法(考虑人、物、生产过程的安全)。在我国现行的法律体系、环境下来理解西方法律体系下的危险源,当然会造成费解了。所以,东西方各自有各自的法律体系,实际上就应各自使用自己的概念。要国际接轨,也得法律体系和所用概念同时接轨才行。 补充一句,事件(事故)在先,后果在后,看起来仅是一个次序问题,但这会带来概念含义的不同。 四、结论与建议 上面分析了危险源概念的理解有困惑的原因。我国的法律体系和西方不同,导致统计统计指标不同,再加上对指标理解的不同,导致了概念的困惑。 危险源的内容除包括能量和物质以外,还包括行为及很多的其他因素,这从各个标准危险识别时需要考虑的因素中,都提到了。 法律体系和概念,两者应该在国际接轨过程中保持同步。 粗浅理解,不一定确切。 关键词:危险源 物质与能量 行为 法律体系 统计指标 本文受职业安全资深人士黄习兵先生在“刘潜安全科学图书馆开馆仪式”上发言的启示撰写,特此致谢。 (本博客已设置为仅实名用户可以评论。要加我为好友,请告诉我您是谁,否则就不加了。谢谢。)
各国、国际标准中危险源的定义 1. ILO-OSH 2001, the inherent potential to cause injury or damage to people's health. 2. AS/NZS 4804 :2001, a source or a situation with a potential for harm in terms of human injury ill health, damage to property, damage to the environment, or a combination of these. 3. BSI OHSAS 18001 :2007, source , situation , or act with a potential for harm interms of human injury or ill health, or a combination of these. 4. AQ/T1093-2011,“ 可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态”. 5.A NSI/AIHA/ASSE/Z10- 2012, a condition , set of circumstances or inherent property that can cause injury, illnessor death. 6. MIL-STD-882E (2012), a real or potential condition that could lead to an unplanned event or series of events (i.e. mishap) resulting in death, injury, occupational illness, damage to or loss of equipment or property, or damage to the environment. 7. ISO/DIS 45001 :a source or situation with a potential to cause injuryand ill health. AQ/T1093-2011 的危险源定义采用了GB/T28000系列标准的定义,而GB/T28000的定义 译 自BSI OHSAS 18000系列标准,所以AQ/T1093-2011的、GB/T28000的危险源定义不能看作是独立的定义,是翻译的。下面的统计分析也不包括这两个标准中危险源的定义。 以下内容系个人不成熟看法。 Source : 出现3次。应该译作“来源”,不该译作“根源”,“根源”的英文词该是“root”。来源可以是人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。 Situation : 出现3次。应该译作“情形”, 可以含人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。situation不能译作“状态”,“状态”的英文词是“state”或“status”。 Condition: : 出现2次。据上下文关系,该译作“条件”,也是一种情形,可以含人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。不该译作“状态”,据上下关系,“状态”的英文词该是“state/status”。 Circumstances : 出现1次。 状况或者情形。 可以含人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。 The inherent : 出现1次。内在特性,可以含人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。 Act : 出现1次。此处理解为“个人行为”可能比较准确,因个人行为与组织行为有关,因此可以推理出实际上act包含个人行为,也包含组织行为,是两部分 。 Property : 出现1次。 特性,可理解为“情形”, 可以含人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。 circumstance 、condition、situation三个英文词的含义,作者使用谷歌、必应、百度、维基百科等搜索工具搜索得知,这三个英文词的含义相近,都是情形、情景、状况等的意思,场景里面 可以含人及人所在组织、物质和能量、空间或者系统等等,范围很大。 统一将上述三个词汇翻译为“情形”可能比较贴切。 归结起来,危险源应该含有人与组织及其行为、物质和能量、空间、系统等等。他们构成可能的事故原因与否,那要看他们的风险了,根据风险大小,分级控制。说危险源包括物质、能量、行为,可能面积还是太小。
几个标准中的危险源(hazard)定义及分析 一、DEPARTMENTOF DEFENSE STANDARD PRACTICE-SYSTEM SAFETY(MIL-STD-882E,11 May 2012)对危险源的定义 ( 红色字体 为作者的注释) : 3.2.14 Hazard. A real or potentialcondition that could lead to an unplanned event or series of events (i.e.mishap) resulting in death, injury, occupational illness, damage to or loss of equipmentor property, or damage to the environment. ( hazard是 现实明确存在或者潜在的导致事故的因素,即明确或者潜在的事故原因。在 这个 标准里hazard主要指物态,没提到人的行为因素,但也没有排除人的行为因素 ) 二、煤矿安全风险预控管理体系-规范( AQ/T1093-2011)根据GB/T28001-2001定义3.4]定义的危险源: 危险源(hazard):可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。 而 GB/T28001-2001的更新版 GB/T28001-2011 《职业健康安全管理体系-要求》在3.6节已经将危险源的定义改为“可能导致人身伤害和(或)健康损害的根源、状态或行为,或其组合”。GB/T28001-2011仅仅是BS-OHSAS18001:2007的汉译而已,“根源”一词的使用并不恰当。 三、 OCCUPATIONALHEALTH AND SAFETY ASSESSMENT SERIES(BS-OHSAS18001:2007)关于危险源的定义: 3.6 hazard source, situation, or act with a potentialfor harm in terms of human injury or ill health (3.8), or a combination of these.( source 没有根源的意思,理解为“来源”更确切,事故的来源也就是事故原因 ) 四、 ISO/DIS45001:2016(E) 没有专门定义危险源,但是在危险源识别一节,说了在很多方面识别危险源,其实就是很多的事故原因,也就是说,事故原因就是危险源。详细列出: 6.1.2.1 Hazard identification Theorganization shall establish, implement and maintain a process for the on-goingproactive identification of hazards arising. The process shall take intoaccount but not be limited to: a) routine and non-routineactivities and situations, including consideration of: 1) infrastructure,equipment, materials, substances and the physical conditions of the workplace; (物体或物质方面,即物方面) 2) hazards that arise asa result of product design including during research, development, testing, production,assembly, construction, service delivery, maintenance or disposal; ( 设计、研发、测试等过程中产生的危险源,可以看作是管理程序或者技术管理程序(方案)缺欠。这些程序的结果是不安全 物态 或者 不安全的 操作方案,分别归为不安全物态和管理体系的缺欠) 3) human factors; (人的因素,归为 5 个习惯性不安全行为中的一个或者几个、不安全动作) 4) how the work isactually done; (归为某种个人行为) b) emergency situations; (紧急情况下的做法,属于个人行为或者组织行为或者物态) c) people, including considerationof: (归为行为或者物态) 1) those with access tothe workplace and their activities, including workers, contractors, visitors andother persons; 2) those in the vicinityof the workplace who can be affected by the activities of the organization; 3) workers at a locationnot under the direct control of the organization; d) other issues, includingconsideration of: (归为某种行为或者物态) 1) the design of workareas, processes, installations, machinery/equipment, operating procedures andwork organization, including their adaptation to human capabilities; 2) situations occurringin the vicinity of the workplace caused by work-related activities under the controlof the organization; 3) situations notcontrolled by the organization and occurring in the vicinity of the workplacethat can cause work-related injury and ill health to persons in the workplace; e) actual or proposed changes inthe organization, its operations, processes, activities and OHS managementsystem (see 8.2); 属于 管理体系缺欠 f) changes in knowledge of, andinformation about, hazards; 知识和信息(实际也是知识)危险源 g) past incidents, internal orexternal to the organization, including emergencies, and their causes; 属于识别方法 h) how work is organized and socialfactors, including workload, work hours, leadership and the culture in theorganization . 影响因素,归为某种行为或者物态 五、分析结论:( 1 )危险源 =事故来源= 事故原因;( 2 )事故的各种原因(各层面的不安全行为 + 不安全物态)都是危险源;( 3 )标准(国际范围内很多个人和组织的综合意见)的定义比有关学者的的定义(个人意见)更具有学术意义、实践意义。