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按组织分析事故、风险评估和预防事故以及方法论: Greg66 2020-3-24 12:46; 按组织分析事故、风险评估和预防事故以及方法论按组织进行事故原因分析、风险评估和预防事故的含义。从组织内部来说，将事故原因分析的范围扩大到整个组织，分析过程不拘泥于组织内的一个或者两个细节（过去很多分析集中在组织内的某个或某些技术细节上，只能得到技术原因）。这样分析的原因比较全面。从组织外部或组织之间的关系来说，明确组织边界也是个重要问题，预防的责任义务就可以明确，各组织的事情组织自己负责。以组织为范围分析、预防事故，这和以往有很大的不同，以往实践中没太提到按组织进行安全工作（原因分析、风控、预防等），但在理论上并不是什么新鲜事清，ISO45001、ISO22301，GB/T33000等国内外标准均以组织为其适用范围，说得很明确的，照着做就行了。以往，似乎习惯于按类别预防事故，但类别是一个分不清的概念，例如正在工作的人员由于工场护栏有缺欠受到了恐怖分子的袭击，这个算生产安全事故还是算治安事件？按职业安全（按照范围管理），算是职业安全事故，按照生产安全（按类别管理），比较难以确定可能。又如，工厂事故引起了居民用水河流污染，导致了在员工食堂吃饭员工的中毒，这是个什么事故？环保局管还是安监局（现在叫做令人胡里八涂的应急局）管？按组织都好办，按类别，干架！事故原因分析范围扩大到整个组织，比过去集中在组织内细节上得到的原因肯定多，原因多，每个原因都要解决才能预防，这样预防对策就多，预防效果就比更好。原因范围明确，预防责任义务就会明确，效果自然好。方法论。事故原因分析或风险管理的另一个问题是使用事故致因理论（或模型）与否。但在讨论这个问题之前，必须明确什么是事故致因理论（模型），要不怎么知道分析过程中是用了还是没有使用呢？这就需要研究，给出事故致因理论或模型一个科学定义。; 个人分类: 1|2161 次阅读|0 个评论

再说说事故致因理论的用处: Greg66 2020-2-18 15:45; 再说说事故致因理论的用处事故致因理论用事故致因模型来表达。事故致因模型就是事故、事故原因的定义及其相互之间关系的逻辑表达。我们日常的安全管理工作，会涉及这些甚至更多名词：危害因素、the potential，危险源、hazard，隐患、风险源、risk source，风险，risk，安全文化，安全能力，安全行为，动作，物态等等。涉及这些名词原因，是因为他们都是事故的原因，或者至少是一部分事故的原因。做安全管理（事故预防），就是找到事故的可能原因，降低或者消除他们引发事故的风险值，预防事故的发生。要降低事故发生风险、预防事故，找出这些名词所代表的内容就很重要了。要找出来，那就必须得有定义，否则你没法找。可是怎么定义呢？要定义，那就得靠事故致因模型，原因是在每个事故致因模型上，其原因（即上述那些名词）的定义、甚至事故的定义都不一样。所以先确定你应用哪个模型、应用模型上名词（原因）的定义，再找到这些名词所代表的内容（事故原因），再去降低其风险，最终才能预防事故。这是不是一个非常合乎逻辑的理论路线？因此，事故致因理论（模型），那就是预防事故（安全管理）工作的最基本最重要的理论基础不是吗？可是有些人以为，事故致因模型就是个多米诺骨牌啥的，学学可以，实际用不上，这也是一个现实情况。认为“空洞”，那是因为不知道里面有什么，那认为“没用”，又是啥原因呢？; 个人分类: 1|2696 次阅读|0 个评论

总结安全业绩的方法: 热度 1 Greg66 2019-5-13 22:28; 总结安全业绩的方法文/傅贵关键词：安全业绩总结事故致因理论我觉得总结安全业绩的顺序和做安全工作的顺序是一样的。依据事故致因理论进行，这样有了一个科学的逻辑顺序，人们容易记得住。根据 ISO45001 、 ISO22301 、 GT/B28001-2011 等，从“大预防”角度看问题，安全工作是事故预防的工作。预防事故（即广义的“安全管理”）时，在组织（国家、企业、社区、家庭等都是组织）内根据事故致因理论进行工作，事故原因是什么，就解决什么，一个一个地解决。那么总结安全业绩也是一样的，一项工作一项工作地总结，每项工作都是在解决一个事故原因。例如，根据事故致因 “ 2-4 ”模型，事故的直接原因是不安全动作和不安全物态、间接原因是安全能力欠缺（知识、意识、习惯、生理和心理状态）、根本原因是管理体系缺欠、根源原因是安全文化缺欠。预防事故的时候是使得这些不安全的方面变成安全的方面，总结安全业绩的时候，就应该总结在这些方面做出的成绩和改善，即安全文化、安全管理体系、安全能力、安全动作和物态方面的改善与提高情况。如果把一个国家当做一个组织，那么其安全文化就是全体国民对事故预防原理的基本认识；职业安全（生产安全）管理体系的组成就是国家安全生产方针、安全管理行政体系（组织结构）、国家安全管理法规或制度；其组织成员的安全能力就是其国民的安全能力；其安全动作就是其国民的安全动作，其物态就是其设备设施等技术状态。如果把一个行业当做一个组织，安全文化、管理体系、安全能力、安全动作、安全物态就都是这个行业的事情。如果把一个企业当做一个组织，安全文化、管理体系、安全能力、安全动作、安全物态就是这个企业的事情。这样总结到的经验、教训，是具有逻辑关系的，人们是能够记住的，能够为其他组织所借鉴的。如果没有一个理论主线条，无论是进行事故预防工作还是总结事故预防（安全管理）工作的业绩，都会有遗漏，所谓纵向到底、横向到边就会是一句空话。本文引用格式：傅贵，总结安全业绩的方法， http://blog.sciencenet.cn/blog-603730-1178835.html; 个人分类: 1|2405 次阅读|1 个评论

关于产品安全-研讨体会: 热度 1 Greg66 2017-10-27 18:46; 关于产品安全-研讨体会产品安全其实涉及的内容也不少，有产品本身的安全问题（被损坏等）、产品给用户造成的安全问题；生产企业对产品本身安全、客户安全的保障；生产过程中人员、设备、环境的安全问题等。这些安全问题的解决（事故预防），应该说主要靠产品的生产企业，所以研究范围依然可以用组织来概括。产品生产企业通过风险识别、分析、控制措施来保障上述产品安全问题的有效解决，应该说基本上可做到，而且依然可以使用且必须使用事故致因理论来做到。产品的安全装置、功能装置、安全控制系统应该都是不能被严格区分出来的，一个装置、一个系统既可以起到安全防护作用也能起到功能作用，而且根据“管业务必须管安全”的原理，没有安全防护功能的产品或者部件没有任何用处，要达到某种功能必须首先解决这种功能实现的安全防护问题，即必须有安全防护装置或者系统，否则就不是一个完善的装置或者系统。关键词：产品安全，组织，事故致因理论，安全装置，安全系统; 个人分类: 1|2669 次阅读|4 个评论

再说事故致因理论的重要性: 热度 3 Greg66 2017-9-15 22:20; 再说事故致因理论的重要性今天在一个会议上发言时，根据隋鹏程先生“事故致因理论是安全科学的基础，是下个世纪百年的研究任务（见：劳动保护科学技术，1999Vol.19(5),p8）”的思想，我提了这样一个看似简单实际也不怎么简单的建议：做安全工作（事故预防工作），需要在事故致因理论研究上投入精力，使我们的安全、健康、质量、环保等方面的事故预防问题在事故致因理论指导下工作，改变过去不根据安全科学理论、靠朴素经验做安全工作的现状。事故致因理论就是安全科学理论中最重要的内容，说是核心内容也不为过。我曾经问过一个安全监管干部培训班上的学员，学员提到依据法学理论、统计学理论等监察、检查安全，就是没提到根据安全科学理论监察安全。安全学科在国内已经是一级学科，在国外，安全科学的提法已经有几十年，Safety Science期刊启用现名也已经有26年（since 1991），为什么我们的安全实务就没有用安全科学理论来指导呢？唯一的原因只能是我们研究得太少！国际上的安全科学家没有人不研究事故致因理论，每年发表的EI、SCI论文中，有大量内容是以事故致因模型为基础和工具，通过分析、统计事故原因而写成的。知道了事故原因，预防事故就是一个很简单的事情。事故致因模型或者事故分析工具的研究、事故致因的研究，就是安全科学的基础研究，运用得到的事故原因预防事故的研究那就是安全科学的应用研究。提到基础研究，不要只想到数理化的研究，数理化是数理化学科的，不是安全学科的，对安全学科来说，数理化只是工具而已。经常在报章杂志上看到，安全形势严峻的原因是“我国的安全科学理论不健全”的说法，其实，科学无国界，无必要造一个我国的安全科学理论体系，即便是创造，也是国际整体安全科学理论体系的一部分，一般不是只给一国使用的。因此，学生写学位论文的研究进展时，也不必要说是国内进展和国外进展，只按照时间顺序说张三李四王五、Chris、约翰、汤姆森的研究就可以了，国际国内哪里能分得清呢，叫中国名字的科学家要是美国国籍，你说是哪国的研究进展呢？关键词：事故预防；安全工作；事故致因理论；指导; 个人分类: 1|6548 次阅读|10 个评论

Revisiting 瑞士奶酪模型（2）-hazard的定义（有修改）: Greg66 2017-8-16 02:37; Revisiting 瑞士奶酪模型（2）-hazard的定义按照SCM模型，事故的原因可能有三种，一是外来的，比如组织在购买生产、业务运行资源时带来的物质和能量及其不正常传递过程；二是生产、业务运行过程中产生的，最终表现为组织内各层人员各类（有意无意、知道或者不知道的）不安全行为及其产生的不安全物态；三是生产过程中各种防护措施的缺欠（defenses、barriers and safeguards）。第一种，Reason把它叫做危险源hazards，根据是SCM的第1、第3版的模型图以及他在Human Error中列举的hazard的内容。未见Reason给出过hazards的严格定义，他认为hazards是当然存在的、没必要研究其来源，做好防护更重要；第二种，Reason称之为引发事故的因素causal factors，第三种，Reason认为是防护措施的失效（failure 或者weakness）。 OHSAS 18000系列等职业安全健康管理体系标准中，是将很多因素（不安全的situation、source、condition、behavior等等）定义为hazard，这样看来，Reason定义的危险源显然过窄。管理体系标准中，是把SCM中的三种原因都包括在hazard之内的。同时，Reason认为，防护措施及其缺欠（第三类原因）存在于业务运行的各个层面，业务运行因素及其缺欠、弱点（理解为第二类原因）也存在于业务运行过程和防护措施中，也就是说防护措施（含“软硬件”）、业务运行过程（也含“软硬件”）实际上是不能分开的，他们都是同时起着业务运行和安全防护的双重作用（是不是有点像业务安全不分家、管业务必须管安全？），完全可以合并（SCM第一版第三个图，1997年），第一类原因其实也可以看作组织之内的，此时，事故原因最终就表现为组织内的不安全物态、人的不安全行为两大类。所谓“不安全”和“弱点”、“失效”都是一个意思。所谓defenses、barriers and safeguards，虽然是Reason创造出来的很重要概念，也是SCM的核心概念，但事实上客观世界或生产、业务系统及其运行过程中大多时候并不存在，是抽象出来的概念，不易理解，也不能从生产系统中区分出来属于它的独立内容。另一个问题是，SCM模型中，认为事故最后是在尖端（sharp end）由一线员工产生。即便是在尖端，也不一定是一线员工。一线员工也可以在钝端（管理层，blunt end），非一线员工也可以在尖端。这样，产生事故的不安全动作的发出者也就不一定是一线员工。此外，SCM模型中的钝端内容，行为人、行为、行为结果不能区分，因此钝端的具体内容，实际上也是含混的。结论：Reason在SCM中，仅把第一类原因（物质和能量）定义为危险源，而各国及国际安全管理体系标准中是将所有事故原因（SCM中的三类）定义为危险源的。标准是实务运行的依据，Reason的观点也只是学这个人的观点，不是实务运行的依据。关键词：瑞士奶酪模型，事故致因理论，危险源的定义; 个人分类: 1|10233 次阅读|0 个评论

安全科学基础理论的核心内容究竟是啥？八个字概括: 热度 2 Greg66 2017-8-9 20:11; 安全科学基础理论的核心内容究竟是啥？八个字概括安全科学的研究目的是预防事故。要预防事故，最重要的是知道事故原因，要知道事故原因，知道事故致因理论是最重要的。事故致因理论就是安全科学理论最重要的内容。事故致因理论用事故致因模型来表示，事故致因模型无非就是事故的原因及其彼此间逻辑关系的表达。因此，安全科学的核心基础理论= 事故原因+逻辑关系。事故原因相当于语言学的单词，逻辑关系相当于语法，会单词和语法就能造出无数的句子。给出事故原因的定义，知道其逻辑关系，就能造出一个又一个事故致因模型。自1919年以来，人们发展了无数的事故致因模型，但是不管有多少，大约可以分为两类，一是链式模型，二是系统论模型。这两者也不是绝对分开的，链式之中有系统论，系统论之中有链条，正像技术之中有行为，行为之中有技术一样。风险管理是管控危险源的风险，危险源和（可能的）事故原因是一个意思，因此，风险管理=事故原因的发现与解决（降低风险、减少事故）。关键词：事故致因理论；核心内容；事故原因；逻辑关系注：事故的定义是：事故是组织规定的、人们不期望发生的、带来损失的一个或者一系列意外事件。事件是时空中的一点。事故的损失有生命健康、财产损失和环境破坏，各种应急任务中发生的意外事件的损失也不外乎这几种。事故包含生命健康损失、财产损失、环境破坏的事件，损失量由组织在遵守适用法规等要求下做规定。; 个人分类: 1|5731 次阅读|3 个评论

为什么要研究事故致因理论: 热度 2 Greg66 2017-6-16 16:30; 为什么要研究事故致因理论安全科学（ = 对事故发生原因及其规律性的认识 + 预防手段）是以事故为研究对象，以预防事故为研究目的的科学。事故是组织根据适用法规规定的、人们不期望发生的造成损失的意外事件。事件是一个时空点。要预防事故，尤其是很多事故一起预防时，必须知道、并记住事故的原因及其统计规律性。要记住事故的原因及其统计规律性，必须明确定义事故原因，也必须建立事故原因间的逻辑关系，否则记住是不可能的。所有人都记住了事故原因及其规律性就都主动避免事故原因，必要时，专门人士再组织研究或者采取准确措施消除有可能造成未来事故的原因，预防未来事故。预防事故仅靠专业人士（数量少）并不够，专业人员能起到组织、顾问、协调、引导作用，作用就很大。预防事故一般都是从曾经发生的事故中学习教训和经验，预防未来事故。根据以往事故的发生情况，才能知道什么是危险的什么是不危险的，也就是识别出危险（ hazard ）、评估其风险、控制其风险，预防未来事故。法规等规定内容，基本上也是来自于以往事故的经验和总结。所以，事故致因理论才是主要预防事故的根据，自然也是安全科学的基础理论。关键词：事故致因理论, 用途, 预防事故; 个人分类: 1|6473 次阅读|2 个评论

用事故致因理论做科研，做什么？供学生参考: Greg66 2017-4-18 10:20; 用事故致因理论做科研，做什么？供学生参考 1.用事故致因理论研究得到事故原因，其规律性及逻辑关系，这对事故预防来说算是基础研究，得到事故原因相关结果，以便企业、政府主管部门、组织成员应用这些事故原因的相关研究结果，自行设计解决事故原因的解决对策，达到事故预防的目的；研究者得到事故的原因及其规律性就算是完成阶段性任务。由于预防事故中，找到事故的确切原因是最难的，因此原因、其规律性及逻辑关系的分析结果也是很有价值的。 2.研究者通过事故案例及其他分析，对以往事故致因理论（模型）进行改进，形成修正过的模型或者适合于某一特殊情况的新模型，也算是完成一个阶段性任务。如能再进行实证研究，对形成的新模型加以证实，成果就更丰富了。 3.研究者根据自己的事故原因分析结果，有针对性地给出解决建议（如需要完善的某一具体制度procedure、新的培训方案、组织需要改善的其他方面等），也算是一个阶段性成果。所给出的建议或者方案必须是事故原因分析结果所支持的，否则前后就没有逻辑性。 4.对于研究生来说，一个阶段性成果，就是一篇学位论文了。没有阶段性成果，自然就不是一篇好论文。 5.已有调查报告的事故为何还要分析？原因是使用与不使用致因理论、使用不同的事故致因理论进行事故分析，（1）得到的新发现（事故原因）是不同的，发现的新的事故原因对于事故预防就有新的帮助。（2）得到的事故原因间的逻辑关系是不同的，据此设计出的预防对策是不同的。（3）有效性也是不同的。当然，没有有用新发现，研究就是失败的。; 个人分类: 1|3515 次阅读|0 个评论

遏制重特大事故基础---事故致因理论: 热度 1 Greg66 2017-3-28 17:48; 遏制重特大事故基础---事故致因理论《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》中反复提到“隐患排查”、“风险管控”。看来这两者对遏制重特大事故很重要。隐患排查就是危险源识别，风险是危险源的危险程度。识别出危险源来、评估其风险、进行分级管控当然十分重要。可是，更重要的是，没有事故致因理论做基础，是不知道什么是危险源的，更无法识别出来。危险源是事故的来源，事故原因也是事故的来源，所以危险源=事故原因。因此，找事故可能的引发原因实际上也就是危险源识别。事故致因理论（关于事故原因的理论）是危险源识别（hazard Identification）的基础，更是遏制重特大事故的基础。所以可不可以这样说，事故致因理论是识别危险源的“牛鼻子”，危险源识别是遏制重特大事故的“牛鼻子”，遏制重特大事故又是各项安全生产工作的“牛鼻子”。不依据事故致因理论，虽然每天说隐患排查、危险（源）识别，但不知道什么是危险源、隐患，那就没法识别。网上天天辩论什么是隐患、什么是危险源，各说道理，最终没有结论。殊不知，危险源也好隐患也罢，它们的定义是与事故致因模型密切相连的，每个模型中，它们的定义都不一样。没有统一的定义。继续争论，依然如此，各有理解。脱开定义，去研究一下事故致因模型，情况就不一样了。有一种模型，就有一堆定义；同样，有一堆定义，就有一个模型。隋鹏程老师早在1999年就指出，“事故致因理论是安全科学的基础”，也就是事故预防科学的基础，那毫无疑问地，事故致因理论也当然是重特大事故预防的基础(见：隋鹏程，回顾与展望---从业安全48年的体会，劳动保护科学技术1999，Vol.19(5),pp7-8）。我认为隋老师我国最早系统地研究事故致因理论的学者。在这篇文章中他还写到：“本人在高校首次开出《安全原理》和《现代安全管理》新课, 将系统安全工程、系统安全管理, 特别是事故致因理论:因果论、轨迹交叉论、扰动起源论、能量转移论以及综合因素论等纳入教材和事故分析的实践。首次推出安全信息、安全心理学、安全决策以及事故预测模式的研究与著述，起了抛砖引玉的作用。”; 个人分类: 1|3358 次阅读|3 个评论

只有应用事故致因理论（模型）才能清楚阐明...: 热度 1 Greg66 2015-11-12 11:43; 我感觉只有通过事故致因理论（模型）才能全面、清楚地阐明行为安全和安全管理的含义不知对不对; 个人分类: 1|2904 次阅读|1 个评论

关于事故致因理论的新理解: 热度 2 Greg66 2014-11-28 18:18; 关于事故致因理论的新理解 20141128 我的理解是，无论链式事故致因模型（事故致因链）还是系统论事故致因模型，都只是事故致因及其相互之间关系的一个框架性描述。具体每个原因是怎样具体对事故的发生起作用的，还需要深入研究和描述，这也是事故致因理论的一部分。如技术手段（又分为物理、化学、毒理机制，物理机制又分为力、电、磁、热、声、光等，化学、毒理也是一样的）怎样导致或者解决解决的不安全状态原因，行为控制怎样导致或者解决不安全行为原因等，都是事故致因理论的一部分。所以事故致因理论也不窄，面也很宽，内容也很多。它既是事故原因分析的基础，也是事故预防对策制定的基础。; 个人分类: 3|3802 次阅读|4 个评论

事故致因理论的内容及用途: Greg66 2012-8-20 22:51; 事故致因理论绝对是安全科学中最最重要的理论基础。我看事故致因理论可能至少要包括以下内容： 1事故的概念及事故实例 2事故致因理论的起源 3事故致因理论概述 4古典事故致因链 5近代事故致因链 6现代事故致因链 7事故归因论 8安全累积原理算下来，内容还真不少。事故致因理论应当包括事故致因链、事故归因论、事故的严重度与事故发生的次数间的关系三项内容。他们分别是事故预防路线、策略及重大事故预防的理论基础。古典、近代、现代事故致因链的划分，应该主要看事故的原因链条中，是否建立了引发事故的人的个人特质与其所在组织间是否建立了联系及联系具体程度。; 12503 次阅读|0 个评论

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