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[转载]卫计委：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）
热度 1 fqng1008 2017-2-26 15:56
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 　　我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。 　　 一、病原学 　　流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。 　　H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。 　　禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 　　 二、流行病学 　　 （一）传染源 。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 　　 （二）传播途径。 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。 　　 （三）高危人群。 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。 　　 三、发病机制和病理 　　人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。 　　H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。 　　 四、临床表现 　　潜伏期多为7天以内，也可长达10天。 　　 （一）症状、体征 　　肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 　　少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 　　 （二）实验室检查 　　1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。 　　2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。 　　3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 　　（1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。 　　（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。 　　（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 　　（4）血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 　　 （三）胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 　　 （四）预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。 　　 五、诊断与鉴别诊断 　　 （一）诊断 　　1.流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。 　　2.诊断标准 　　（1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。 　　（2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。 　　（3）重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。 　　主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 　　次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。 　　3.易发展为重症的危险因素 　　（1）年龄≥65岁。 　　（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 　　（3）发病后持续高热（T≥39℃）。 　　（4）淋巴细胞计数持续降低。 　　（5）CRP、LDH及CK持续增高。 　　（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。 　　 （二）鉴别诊断 　　主要依靠病原学鉴别诊断。 　　 六、治疗 　　 （一）隔离治疗 。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 　　 （二）对症治疗 。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 　　 （三）抗病毒治疗 。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。 　　1.抗病毒药物使用原则。 　　（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 　　（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。 　　2.抗病毒药物。 　　（1）神经氨酸酶抑制剂： 　　①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。 　　②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。 　　③扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。 　　（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。 　　 （四）中医药辨证论治。 　　1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。 症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。 　　治法：清热解毒，宣肺止咳。 　　参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。 　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 　　知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g 　　黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g 　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。 　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 　　中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 　　2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。 　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 　　治法：解毒泻肺，益气固脱。 　　参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g 　　生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g 　　山萸肉15g 　　水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。 　　加减： 　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 　　肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎； 　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 　　3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。 　　 （五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染 。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。 　　 （六）重症病例的治疗。 采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。 　　1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 　　①吸空气时SpO292%。 　　②呼吸频率增快(呼吸频率24bpm),呼吸困难或窘迫。 　　2.呼吸功能支持。 　　机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。 　　无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。 　　有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。 　　 七、医院感染预防与控制 　　根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。 　　 八、解除隔离标准 　　人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。 　　 附件：人感染H7N9禽流感早检早治流程图
个人分类: 临床研习|1685 次阅读|1 个评论
[转载]曹彬：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）
fqng1008 2017-2-20 11:14
个人分类: 临床研习|1522 次阅读|0 个评论
[转载]中管局：人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识（2014版）
fqng1008 2016-10-15 15:07
去冬今春以来，人感染H7N9禽流感病例明显增加，国家中医药管理局人感染H7N9禽流感疫情防控工作专家组在总结9省市中医医疗救治经验基础上，形成以下共识： 中医药的救治实践证明，中医药早期、全程参与本病治疗，可显著改善症状，对阻断病程发展、减少重症病例发生率和降低患者病死率具有积极作用。在患者早期出现流感样症状时，中医药应及时介入，可参照时行感冒中医治疗方案（见附件2）辨证施治。 一、发病特征 本病属于中医“温病”范畴，基本符合温病学“卫气营血”及“三焦”传变规律。发病急，初期邪毒犯肺，多见卫气或卫营同病，表现为高热、咳嗽；传变快，疫毒壅肺，耗伤元气，湿浊痰瘀损及脏腑，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱；本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤；重症病死率较高。 二、临床证治 1. 发病初期多见毒热犯肺，卫气同病。症见发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛，舌红苔薄，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方剂：银翘散、升降散、麻杏石甘汤等。 参考药物及剂量：金银花30g，连翘15g，荆芥10g，蝉蜕10g，炙麻黄5g，杏仁15g，生石膏30g（先煎），芦根30g，桔梗6g，大黄6g，薄荷6g（后下）， 生甘草5g。 煎服法：水煎服，日1剂，必要时1日可用2剂，每4-6小时口服1次。 加减：舌苔厚腻者，加苍术、藿香；乏力、气促者，加用人参。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清肺消炎丸等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。 中药注射液：热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液等。 2. 病情加重，多出现毒热壅肺，损及肺络。症见持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。 治法：泻肺通腑，益气解毒。 参考方剂：宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散等参考药物与剂量：全瓜蒌30g，大黄10g，银花30g，葶苈子30g，炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），赤芍20g，人参10g，麦冬15g，生甘草5g。 煎服法：水煎服，日1剂，必要时2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。 加减：烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清肺消炎丸等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。 中药注射剂：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液等。 3. 发病极期，多见毒热内陷，内闭外脱。症见高热难退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，痰少色黄，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。 治法：回阳固脱，解毒开窍。 参考方剂：参附汤、茯苓四逆汤、参萸汤等加用安宫牛黄丸。 参考药物及剂量：人参20g，炮附子10g，山萸肉30g，炙甘草15g，干姜10g，茯苓20g。 煎服法：水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30-50毫升，每2-3小时1次，或每小时30毫升胃肠泵入、结肠滴注。 中药注射剂：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液等。 4. 恢复期多见余热未尽，气虚阴伤。症见神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细。 治法：清解余热，益气养阴。 参考方剂：沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤等。 参考药物与剂量：太子参20g，麦冬15g，北沙参15g，茯苓15g，炒杏仁10g，生麦芽15g，芦根20g，炒白术15g，生甘草5g。 煎服方法：水煎服，日1剂。 附1：人感染H7N9禽流感中西医临床早检早治流程图 注： （1）流程图中,专家共识为《人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识（2014版）》。 （2）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。 （3）早期患者检测的白细胞计数正常或降低，在病原学检测的同时，可参照时行感冒中医治疗方案辨证施治。 （4）甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性或病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，应当行抗病毒治疗的同时，参照中医专家共识辨证治疗。 附2：时行感冒中医治疗方案 一、风热犯卫证 临床表现：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗，舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。 治法：疏风清热。 推荐方药：银花、连翘、桑叶、菊花、桔梗、牛蒡子、竹叶、芦根、薄荷（后下）、生甘草。 中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂，藿香正气类、葛根芩连类制剂等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、银翘解毒颗粒、小儿感冒颗粒、小儿退热颗粒等。 二、热毒袭肺证 临床表现：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清肺解毒 推荐方药：炙麻黄、杏仁、生石膏（先煎）、知母、浙贝母、桔梗、黄芩、柴胡、生甘草。 中成药：清肺解毒类如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉等冲服。
个人分类: 思考中医|1170 次阅读|0 个评论
H7N9 禽流感病毒的跨物种传播
热度 4 sciencepress 2015-4-15 09:25
从历史资料和现有的研究资料表明，1918 ~ 2009年发生在人类的四次流感大流行都涉及流感病毒基因重组后引起的跨种传播。 流 感是人类史上危害最大的传染病之一。甲型流感病毒分别在1918年、1957年、1968年和2009年四次引起了全球性流感大流行(flu pandemic)，严重危害人类健康，对社会造成了很大的冲击，其中1918年的大流行造成了全球超过5000万人死亡。除四次流感大流行外，季节性流感也每年对社会、经济造成了极大的负面影响。2013年春天，华东地区首先发现人感染禽流感H7N9 病毒病例，通过实施控制活禽市场等措施，第一波的H7N9人感染在2013年5月底消失， 但是H7N9病例在2013年秋天在浙江、广东等地重现。H7N9禽流感病毒对人类感染的高致病性和潜在传播性，对人民健康和社会稳定构成重大威胁。尽管自1997年以来，H5N1和其他亚型禽流感病毒(H7N7、H9N2等)相继发生感染人事件，但是H7N9 感染人的能力远超出任何其他已知的禽流感病毒。 H7N9 禽流感病毒 的特性 从目前掌握的资料分析，H7N9具有一些独特的特性: ①在临床上，人类感染H7N9的病例中有相当一部分病情发展迅速，很快进展为重症肺炎，出现严重的并发症，严重者导致多器官衰竭而死亡。H7N9禽流感病毒引起危重症和死亡病例的发生根本原因除了人类普遍缺乏免疫力和机体的过度反应性外，病毒本身独特的感染能力和致病性增强也是其重要原因。 ②H7N9禽流感病毒同高致病性H5N1 禽流感病毒不同，尽管人感染病毒大多呈现危重病情，但病毒在禽类感染没有任何表现，这在预防和控制上造成了很大的难度。 ③H7N9禽流感病毒的人感染病例短时间在多地暴发，并从2013 年延续到2014年，这提示病毒具有其他禽流感病毒没有的感染人类的能力。 国内和国外多个实验室的动物传播实验发现，H7N9禽流感病毒能够通过接触和低程度气溶胶在动物之间传播，虽然这种能力还是处于很低的水平，但这种情况在H5N1禽流感病毒并没发现，由此可以看出H7N9禽流感病毒具有其他禽流感病毒没有的感染人类的能力。 从历史资料和现有的研究资料表明，1918 ~ 2009年发生在人类的四次流感大流行都涉及流感病毒基因重组后引起的跨种传播。由于流感病毒亚型多、基因易变、不同病毒间的基因重组在不停地发生，频繁的重组和基因突变使得每隔一段时间就会产生具有跨种传播和能引发大流行的流感病毒。然而，我们对流感病毒跨种传播及其致病的分子基础却还了解甚少，如何利用目前已知的流感病毒的知识和研究手段，对那些具备初步感染人能力的动物源性流感病毒如H7N9 和其他亚型的禽流感病毒的跨种传播及其潜在的引起大流行的能力做出有效的评估，是目前应对H7N9 和将来可能出现的其他人感染禽流感病毒的关键。 禽流感病毒跨种传播的分子机制是解开H7N9 禽流感病毒致病及潜在形成大流行的关键环节。 禽流感病毒跨种传播的分子基础 甲型流感病毒存在和流行于多种物种，尽管近年在蝙蝠中发现甲型流感病毒存在，但目前还是普遍接受野生水禽是甲型流感病毒的自然宿主。在通常情况下，病毒受到中间传播障碍的限制只能在已经适应的物种中流行和传播，但是在一定的条件下，水禽中的甲型流感病毒可能跨种感染岸禽(如鹌鹑和鸡等)，岸禽动物通过动物间的相互作用发生进一步的种间传播，在某些目前我们尚未完全了解的条件下，动物甲型流感病毒可能通过获得某些基因突变、进一步适应或重组而打破种间限制发生人感染，这个过程从而提供了大流行流感病毒形成的可能，最后发生动物源性的甲型流感病毒通过跨种感染把病毒传播给人类。了解流感病毒大流行如何产生必须了解流感病毒感染的过程。流感病毒的感染周期可以分成病毒对宿主细胞受体的吸附，病毒通过膜融合进入细胞，病毒基因组进入细胞核，并进行病毒基因组复制、转录和在细胞质完成的蛋白质合成、病毒包装和释放这几个过程。在感染过程的各个环节中，病毒和宿主细胞的相互作用机制决定了病毒的复制效率，病毒的复制效率又决定了病毒的致病性和传播能力，高致病性流感病毒与其快速复制的能力紧密相关，所以病毒感染过程的病毒宿主相互作用的分子基础是揭开病毒跨种传播和致病性的关键。 禽流感病毒跨种传播三要素 根据病毒与宿主细胞相互作用的过程，禽流感病毒包括H7N9亚型的跨种传播包括三要素: ①流感病毒对细胞受体的特异性识别。H7N9 禽流感病毒必须对人细胞，特别是呼吸道上皮细胞表面的受体有一定的吸附能力。 ②流感病毒拮抗宿主的限制和免疫反应。病毒进入细胞后必须克服细胞天然免疫力的限制，病毒拮抗宿主细胞的限制和免疫反应是病毒能否进行繁殖的关键。 ③流感病毒在宿主中的适应性和复制。病毒必须利用宿主的体系进行复制、转录和翻译，季节性流感病毒已经适应了人类细胞的体系，而H7N9 禽流感病毒的复制酶体系需要获得一定的适应性突变才能在人类细胞繁殖和复制。 只有满足这三个条件，禽流感病毒包括H7N9 亚型才能跨种感染人类并进行传播。 流感大流行形成的过程 (一) 血凝素结合受体位点变异与H7N9病毒跨种感染能力的关系 流感病毒吸附到细胞受体上是形成感染的第一步，禽流感病毒和人流感病毒分别识别不同类型的细胞表面受体。禽流感病毒是特异性结合到以Siaa2，3Gal 方式连接到糖分子上的唾液酸受体上，而人流感病毒则是特异性结合到以Siaa2，6Gal 方式连接到糖分子的唾液酸受体上。此外，长期的进化及在多种物种的流行和传播使得流感病毒形成了多种血清学亚型，这些亚型的血凝素结合受体区在序列上各有其独特性，不同血清学亚型病毒的血凝素蛋白结构对受体结合区的结构要求可能不同，禽流感和人流感的血凝素(HA)的结构决定了这种受体的特异性，禽和人的不同受体分布也形成了禽流感和人流感的宿主限制性。除禽类体系的受体外，猪被认为是一种禽和人流感的“混合器”，它的呼吸道既有禽类型的受体，也有人类型的受体，所以两种类型的病毒都可以感染猪，并可能在共感染猪的过程中发生重组形成新病毒。虽然禽流感病毒和人流感病毒因受体的特异性限制了跨种感染，但是，某些禽流感病毒， 如2003 年以来的H7N9，1997 年以来的H9N2、H5N1，以及最近在江西发现的H10N8 禽流感病毒已经显示能有限度地感染人，尽管它的受体特异性仍以禽类为主。但是受体特异性并非是唯一的因素，2009 甲型H1N1 流感病毒被普遍认为是从猪传给人的，并能在人群中有效传播，但研究发现2009甲型H1N1 流感病毒具有双重的受体结合能力。对所有人感染H7N9 病毒序列分析发现这些病毒的血凝素蛋白(HA)都带有Q226L 的突变，Q226L 突变可能使得H7N9 禽流感病毒具有初步结合人受体的能力，但已发表的实验结果显示2013 ~ 2014 年分离到H7N9 禽流感病毒的受体特异性仍以禽类为主。同时值得注意的是，H9N2 禽流感病毒HA 也同样具有Q226L 突变，但从1997 年首次发现人感染H9N2 到现在，H9N2 的人感染病例数仍然很低，因此，除Q226L 突变外，还有其他病毒因子共同决定了H7N9 的独特感染人的能力，深入研究H7N9 禽流感病毒在不同宿主的受体适应性对评估病毒感染人的可能性非常重要，了解决定禽流感病毒受体特异性的结构基础可以帮助识别H7N9 禽流感病毒在受体结合上对宿主特别是人类细胞的适应能力。 HA蛋白的三维结构及受体类似物结构 (二) 病毒繁殖体系的适应性突变与H7N9的跨种感染 流感病毒和宿主细胞受体的结合对感染的形成很重要，但病毒对宿主细胞的吸附能力本身还不能决定能否成功形成跨种感染和传播。H9N2亚型禽流感病毒自1999年起就发现可以感染人，病毒对受体的吸附实验研究发现H9N2病毒具有结合人受体的能力同时H9N2 病毒又在禽(鸡)中广泛存在，但目前的数据显示，H9N2病毒感染人还只是偶发，这些现象说明除受体特异性外，还有其他因素决定着跨种传播。病毒进入细胞后，其基因组在感染的细胞中进行复制、转录和合成病毒蛋白质，这些过程在很大程度上依赖于细胞的机制。研究发现，哺乳类动物细胞的某些因子对禽流感病毒有限制作用，这些细胞限制因素很大部分在流感病毒的复制机制上起作用，流感病毒的多聚酶复合体亚基PB2 和病毒核蛋白质NP 都已经被证明是细胞限制因素作用的靶点，所以禽流感病毒进入人类细胞后需要进行适应性突变，在这方面研究最多的是流感病毒复制酶体系的碱性亚基PB2，在已经发现的PB2 适应性突变中，PB2 E627K、D701N 和Q591K 位点的突变已经在禽流感H5N1 人感染病毒中发现。不同病毒可能利用不同的PB2 适应性突变达到在人体细胞的繁殖， 如2009H1N1 甲型流感病毒利用G590S / Q591R 进行适应性突变。印度尼西亚是目前发现H5N1人感染病例最多的国家，但在印度尼西亚的人感染H5N1 病毒中，很大一部分还未能确定病毒所采用的PB2 适应性突变，估计还有未知的适应性突变尚未被鉴定，这些已知的和尚未发现的细胞与病毒PB2 复制酶亚基间的相互作用是流感病毒跨种传播的障碍之一。从目前分离和鉴定的H7N9 病毒的序列分析发现，几乎所有从H7N9 人感染病例分离的病毒其PB2 基因都带有病毒在哺乳类细胞繁殖所需的适应性突变的其中一种，如E627K、D701N或591K 位点的突变，这种多样化的复制酶PB2 亚基适应性突变在其他禽流感病毒感染人病例中并没有发现，这可能是H7N9 病毒不同于其他禽流感病毒的特征之一。所以目前进一步研究细胞限制因素在H7N9 禽流感病毒复制、转录和蛋白质合成中的作用有助于确定那些细胞限制因子的功能，并为设计新型药物的病毒靶点提供科学依据。 (三) 病毒拮抗细胞天然免疫与H7N9 禽流感病毒的跨种感染 病毒感染会诱发细胞的抗感染反应，流感病毒也不例外。感染与细胞抗感染的关系形成了流感病毒和感染细胞的另一种相互作用，这也是流感病毒跨种传播的障碍之一。哺乳动物进化发展了完善的天然免疫力(innate immunity)以抵御病毒感染，但很多病毒也具备了逃避和对抗细胞这些天然免疫力的机制，已知流感病毒的非结构蛋白NS1 就起着对抗细胞免疫的作用。流感病毒NS1 参与了多种细胞抗病毒信号转导通道之间的作用，构成了感染与免疫系统之间互相拮抗的复杂网络。近年的研究发现，流感病毒NS1拮抗细胞天然免疫中RIG-Ⅰ、OAS 等上游的感染感受信号，同时又与PKR、PI3K 和NF90 等细胞抗病毒因子有直接的相互作用。NS1 同抗病毒的细胞限制因素和信号转导的拮抗机制是流感病毒跨种传播和宿主限制性的另一重要部分，也是抗病毒药物的潜在靶点。从H7N9人感染临床分析发现，大部分患者都表现异常的细胞因子反应，这种现象同人感染高致病性H5N1 禽流感相似，但目前还不清楚H7N9 病毒在拮抗细胞天然免疫方面有没有特别的能力，对H7N9 禽流感病毒NS1 蛋白功能的研究将有助于解开H7N9 禽流感病毒独特的跨种感染人的分子机制。 (四) 病毒吸附和释放的平衡与H7N9 禽流感病毒的跨种感染 病毒复制和包装后从宿主细胞释放是病毒完成感染周期的关键之一。流感病毒的表面蛋白质唾液酸酶(又称神经氨酸酶，NEｕRａｍINIDａSE，NA)的功能是控制流感病毒释放的关键，目前几个主要的抗流感药物，包括达菲(Tamiflu )和乐敏清(Relenza)都是以NA 作为靶点的。流感病毒的吸附和释放是两个相反的过程，并由两个表面蛋白HA 和NA 分别控制，这两个蛋白质在病毒感染过程中如何达到一种功能的平衡是流感病毒适应新宿主的另一重要环节，也是禽流感病毒包括H7N9 病毒跨种传播的一个关键部分。目前我们对禽流感和季节性流感在病毒吸附与释放的平衡了解很少，对不同禽流感包括H7N9、H9N2、H5N1 及其他尚未发现人感染的禽流感病毒在病毒吸附与释放的平衡方面进行比较将使我们对H7N9的独特感染人能力有进一步的认识。 综上所述，流感病毒感染的几个重要环节都涉及与宿主细胞的相互作用，这些作用构成了细胞和病毒之间的抑制和反抑制的复杂关系。人类历史上的四次流感大流行各有不同，但其内在的分子基础却有相关性。相关科研项目就是要通过研究病毒感染过程各个环节中同细胞的作用，分析比较这些大流行流感病毒在这些机制方面的共同点与差异，探讨目前H5N1、H7N7 和H9N2 禽流感病毒形成有效跨种传播的可能性，研究结果将使我们对流感病毒的跨种传播及引起大流行的分子基础有进一步认识，为未来更有效地监控流感大流行提供更好的依据、策略和手段。 流感病毒的跨种间传播途径 从流感整体防控的角度揭开H7N9禽流感病毒高致病性、跨种传播和可能引发大流行的分子基础有十分重要的理论和现实意义。 H7N9 禽流感病毒跨种感染及其传播能力研究 跨种感染的直接适应性和重组病毒是发生流感大流行的基础，具有不确定性，虽然并不会像季节性流感那样经常发生，但其突发性和严重性对人类造成了很大的威胁。如果我们能以前四次大流行流感病毒为鉴，研究和预测下次流感大流行发生的时间和病毒，这样威胁就可以得以控制。但是，每次流感大流行都有其特殊性，研究H7N9 禽流感病毒跨种感染和传播能力需要通过分子病毒学、细胞生物学、分子流行病学及分子免疫学对禽类和猪群的流感病毒与感染人的流感病毒进行系统分析，对H7N9 病毒的形成过程进行基因型重组、进化和基因适应性突变分析，并侧重分析禽与人类病毒的协同进化动态和重组病毒在动物模型的适应性情况，同时分析人感染H7N9 流感病毒株的遗传和流行特点，阐明跨种传播、高致病性的流感病毒变异株遗传、免疫特点及其传播能力，发现流感病毒跨种传播的新毒株。从流感整体防控的角度揭开H7N9 禽流感病毒高致病性、跨种传播和可能引发大流行的分子基础有十分重要的理论和现实意义。剖析人流感病毒和H7N9 禽流感病毒跨种传播与宿主限制的分子机制，从调控病毒复制和病毒拮抗细胞天然免疫方面研究新一代抗病毒药物靶点，研究发现将能广泛应用于将来可能出现的禽流感病毒，对我国在传染病防控的相关产业提供有力的理论和实际应用支持。 本文作者陈鸿霖，由刘四旦摘编自 李兰娟 主编《 人感染H7N9禽流感 》一书。该书共分14章，内容包括H7N9禽流感的病原学、流行病学、发病机制、病理生理、临床诊治、疫苗研制、护理、院内感染的防控等，并且重点介绍了使用“四抗二平衡”的策略对重症患者进行治疗，融入了作者在抗击H7N9禽流感过程中的实践经验和研究成果。 非经授权，请勿转载 转载请留言或联系：（010）64000159 一起阅读科学! 科学出版社│微信ID：sciencepress-cspm 专业品质 学术价值 原创好读 科学品味
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广东近20天人感染H7N9禽流感增加22例是否进入高峰末期？
fqng1008 2014-2-26 15:51
截至2月25日，广东共报告80例人感染H7N9禽流感病例（逼近浙江83例），死亡18例（高于浙江死亡17例），治愈出院42例。按患者居住地统计，确诊病例分别为广州18例、深圳19例、佛山14例、惠州4例、东莞3例、阳江4例、梅州1例、江门5例、肇庆10例、中山2例。但是，深圳近一周未发现新病例。 上一次截至2月6日，广东省共报告58例病例，死亡 12 例 （ 分别住东莞、阳江、广州、江门、梅州、佛山、惠州和深圳），当时 广东已连续 11 天报告确诊病例。 2月7日，广东省省卫生计生委召开全省卫生计生系统人感染H7N9禽流感防控电视电话会议，分析评估当前人感染H7N9禽流感疫情形势，介绍人感染H7N9禽流感最新诊疗经验，部署医疗救治和防控工作 。 专家组评估认为，广东省进入人感染H7N9禽流感病例的多发、散发阶段，发病区域将会进一步扩大，但目前发生大范围流行的可能性很小。 2月6日广东H7N9禽流感情况 城市 广州 深圳 佛山 惠州 东莞 阳江 梅州 江门 肇庆 中山 病例 7 17 11 4 3 4 1 2 7 2 死亡 2 1 2 1 1 2 0 2 0 0 看来，广东省专家组的预见相当准确。曾经有专家根据天气渐暖，气温回升，预测 “ H7N9 病毒在本季度不可能流行”，应该是有道理的。但今年广东气温比去年低，深圳木棉花开推迟了20多天 ， 故近一段时间 人感染H7N9禽流感病例仍然频频发生。估计现在处在高峰末期， 下一步情况如何，还有待进一步观察验证 。
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我院创人感染H7N9禽流感（17例）零死亡率佳绩
热度 1 fqng1008 2014-2-13 09:15
据广东省卫生计生委2月9日通报，广东共报告H7N9感染者60例，死亡13例。按患者居住地统计，确诊病例分别为广州7例、深圳18例、佛山11例、惠州4例、东莞3例、阳江4例、梅州1例、江门2例、肇庆8例、中山2例 。 广东H7N9禽流感最新情况 城市 广州 深圳 佛山 惠州 东莞 阳江 梅州 江门 肇庆 中山 病例 7 18 11 4 3 4 1 2 8 2 死亡 2 2 2 1 1 2 0 2 0 0 　　 荣幸的是，我院共收治17例患者，死亡率为 0（已经康复出院10例，其余病例正在康复之中，抢救高峰时住院10人，上了9台呼吸机），初步总结高度负责是主要经验之一。整个春节期间正、副院长一直守在病房指挥抢救，初一晚上院长坚守到第二天凌晨3点多钟，要求管床医师看病人至少半个小时一次。 深圳2例死亡病例均在出现市人民医院，一是 2月1日，住在布吉的63岁男性梁某，确诊之时经抢救无效死亡。二是住罗湖区81岁女性余某，1月31日发病，出现发热、咳嗽等症状，3日—7日期间，患者曾先后到罗湖区中医院、市人民医院就诊，医院对其进行抽血，拍胸片，当时患者肺部未出现明显病变，并未怀疑禽流感。2月7日患者病情急转直下，抢救无效死亡，2月8日被确诊为H7N9禽流感 。 　　 据统计，目前深圳共确诊19例人感染H7N9禽流感病例，其中龙岗区8例，罗湖区5例，福田区2例，宝安区2例，龙华新区1例，东莞输入性病例1例；男性患者10例，女性患者9例；60岁以上老人8例，50-59岁3例，40-49岁2例，30-39岁5例，10-29岁0例，0-10岁1例 。
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人感染H7N9禽流感病例增多，2014年版诊疗方案发布
fqng1008 2014-1-29 09:50
今年以来，据国家CDC报告，全国已确诊人感染H7N9禽流感病例110例，其中浙江、广东、上海死亡20例。近期，我国每周新增人感染H7N9禽流感确诊病例数已接近去年疫情高峰时期水平 。 截止昨天，我院今年已经收治14例患者（均为深圳市患者，而去年广东没有1例），其中4例患者康复出院，10例仍在住院观察之中（广东省卫计委发布）。  1月26日，国家卫生计生委网站发布了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》，进一步完善了人感染H7N9禽流感流行病学、发病机制、临床表现、诊断治疗等。与《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》相比，新《方案》丰富了对传染源、传播途径和高危人群的判断依据，并重申早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重；强调在诊疗过程中要关注抗病毒药物的耐药性 。 　　 新《方案》仍然认为，目前的人感染H7N9禽流感大部分为散发病例，虽有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染，或通过接触病毒污染的环境传播至人，不排除有限的非持续的人传人。高危人群为发病前 1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人 。 　　 新《方案》指出，根据流感的潜伏期及现有病例的调查结果，人感染H7N9禽流感潜伏期一般为3～4天，重症患者病情发展迅速，多在发病3天～7天出现重症肺炎 。 　　 新《方案》重视重症病例的诊断，符合下列任一条标准即诊断为重症病例：X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展高于50% ；呼吸困难，呼吸频率高于24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3升/分～5升/分条件下，患者血氧饱和度低于92%；出现休克、急性呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合征 。 　　 新《方案》列举了易发展为重症的危险因素，包括年龄大于60岁，合并严重基础病或特殊临床情况（如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇）等。新《方案》强调，出现以上任一种情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视 。 附：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版） 人感染H7N9禽流感是由H7N9 禽流感病毒 引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 甲型流感病毒 颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 二、流行病学 （一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。 （二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。 （三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。 三、发病机制和病理 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。 四、临床表现 根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。 （一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。 （二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。 （1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。 （2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 （三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 （四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。 （2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 （3）重症病例： 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%； 呼吸困难，呼吸频率24次/分； 严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%； 出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。 易发展为重症的危险因素包括： 年龄60岁； 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 发病后持续高热（T39℃）3天及3天以上； 淋巴细胞计数持续降低； CRP、LDH及CK持续增高； 胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。 （二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。 六、治疗 （一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 （二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。 （三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.抗病毒药物使用原则 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 重点在以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状； B.聚集性流感样病例； C.1周内接触过禽类的流感样病例； D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； F.其他不明原因肺炎病例。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。 2.神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 （2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 （3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。 （四）中医药辨证论治。 1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、 黄芩15g、生甘草6g。 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、 生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、 山萸肉15g、西洋参15g。 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。 （五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 （六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。 七、医院感染防控 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。 八、转科或出院标准 （一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。 （二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。 附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程 注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。 1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。 2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。 3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
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发现人感染H7N9禽流感病毒携带者的思考
热度 2 fqng1008 2013-4-15 08:42
据北京市卫生局网站消息，2013年4月14日20时30分，北京市卫生局接北京市疾控中心报告，在对首例人感染H7N9禽流感确诊病例父亲贩卖家禽相关人群的主动筛查监测中，发现一名4岁竹姓男童H7N9禽流感病毒核酸阳性（咽拭子标本）。北京市临床专家组根据其临床表现（目前该男童无临床症状）、流行病学调查（其父母从事禽鱼贩卖工作，其街对面邻居购买过首例确诊病例家庭所贩卖的鸡）和实验室检测结果，综合判定该男童为人感染H7N9禽流感病毒携带者（出于对该儿童健康的关心，卫生部门将其送往地坛医院进行紧密医学观察）。 此次主动筛查监测由朝阳区疾控中心实施，范围包括朝阳区崔各庄乡奶东村禽类养殖户共24人，方式是采集了送北京市疾控中心进行检测。这一 发现是北京市从被动的“症状监测”延伸到对高危人群的主动“病原学监测”，进一步提高防控工作主动性、前瞻性所取得的成果。 然而， 发现人感染H7N9禽流感病毒携带者对当前的防控有什么指导意义呢？或者说，这是因为病毒的致病力（毒力）下降还是来自患者自身的免疫效应？本来，这是传染病领域的一个老问题：病原携带者存在于多种急、慢性感染之中。人们通过探讨已经有了很多解释，但该例患儿又能够为我们提供怎样的思考？或者说我们能否从中获得新的启迪，以及取得新的研究成果？ 另外，此例患儿发现在北京而不是上海，似乎对上海及其长三角的防控和科研打了一个不小的折扣。随后是否还能够进一步发现更多的携带者，既是对北京工作的佐证，也是对H7N9禽流感病毒毒力、易感人群、发病机理等方面研究带来了一个新的视野，期待中国的医学家能够有所作为。 附央视《面对面》：钟南山——H7N9之战 央视《面对面》2013年4月14日播出《钟南山：H7N9之战》，以下为内容实录： 各位晚上好，欢迎收看《面对面》。在过去的两周，H7N9这个新型的禽流感病毒引起了全国上下密切地关注。每一天，都有新增的确诊病例，数字在一天天不断地增长。而与此同时，在民间关于“H7N9是SARS重演”“H7N9与黄浦江死猪事件相关”的流言也喧嚣四起。就在本周五，我的同事董倩来到广州，采访了著名的呼吸科专家钟南山院士，请他就确诊病例的起源和发展情况、病源研究和救治方案，以及公众的预防措施解疑释惑。而就在采访结束之后的周六凌晨，北京确诊了一位7岁的女童患H7N9禽流感，这是北京出现的首例禽流感病例，而北京也成为了此次禽流感疫情在上海、浙江、江苏、安徽之外的第五个地区。 2013年4月13日凌晨 媒体报道北京出现首例H7N9禽流感疑似病例 2013年4月13日上午 北京市卫生局新闻发布会确诊女童患H7N9禽流感 记者报道连线：病患女童的最新状况 新闻播报： 2013年2月上海和安徽率先发现H7N9新型禽流感 2013年4月7日上周日全国报告新增人感染H7N9禽流感确诊病例20例 …… 2013年4月14日本周日全国共报告确诊病例60例，其中死亡11人 解说1： 4月12日，本周五，广州举行了抗击非典十周年学术论坛。而在论坛上，众多专家却都不不约而同地讨论着有关H7N9禽流感的相关话题，中国工程院院士钟南山也在其中。而就在这一天，全国的确诊病例38例，其中死亡病例10例，死亡率超过了25%，也就是说每四名患者中，就有一例死亡。 董倩：人们都在说这个死亡率高，作为医生您觉得这是什么样的比例，是高还是正常？ 钟南山：它的问题根本就不能说它是死亡率高或者低，为什么呢？我看还有几个还要死亡，只能说在重病的H7N9病人里头死亡率高。 董倩：那为什么有些能治愈，有些就死亡，有些就病情稳定，有些就病情非常剧烈。 钟南山：它跟他的免疫系统失调有关系，这个往往不见得是免疫功能差，甚至是免疫功能好的，人体免疫系统释放一些细胞因子，趋缓因子本来是保护人体的，但是一下子触动太厉害了，释放的太多以后，它变成自己杀自己了，那么这个过程在每个人身上是表现不一样的，那么至于为什么表现有些是厉害，有些是不厉害，这个我想现在没有答案。 解说2： 在目前所有的H7N9禽流感病例中，只有上海的一位4岁男童痊愈出院，浙江一名患者达到康复标准被转至普通病房，其他绝大部分患者的病情还处于重病甚至危险之中。到底有没有针对H7N9禽流感病毒最有效的治疗方式，成为公众最关注的问题。 董倩：那这是不是意味着缺乏一个有效的药，还有有效的治疗手段？ 钟南山：那么现在目前很有效的药物还没有。现在就给我们一个很重要的任务就是第一，临床医生要很敏锐的来观察，一旦有变化，马上送到监护室来早期抢救，这是很重要，就抓住这个一小时、一小时都很关键。第二就促进我们要寻找一些药物，现在已经找到一些，一些所谓的多病毒抗原，多功能的综合抗体。 董倩：干吗用的？ 钟南山： 我们在深圳，跟深圳东湖医院合作就救活一个多抗体衰竭，就是H5N1的，就打康复病人的血浆，结果打了两次，病人恢复了。 那么对H1N1也是有这样，在很多国家的分析，康复病人的血浆也行。但是这个总归没有那么多来源，康复病人血浆，所以现在要根据这个经验以后要寻找一个多功能的综合抗体，那么现在这个是可行的。 董倩：所以科学家和医生在这种禽流感面前，在新出现的一个基因重组和病毒面前，是不是会有一种被动的、无奈的这种心情？ 钟南山：是被动，但不是无奈，无奈是什么呢？它出现了以后，还自己没有认真地去监测，任凭疾病传播，甚至以后转变为人传人，这个就是无奈了，但是这个完全是主动的。 解说3： 今年2月，从上海发现第一例H7N9确诊病例以来，随着中国H7N9禽流感疫情急速升级，特别是4月以来每一天都有新增病例在不同的地方出现。然而对于病毒的来源，却没有准确的说法。 (4月8日卫计委发布会同期声) 而就在此次发布会两天之后的4月10日，中国科学院病原微生物与免疫学重点实验室近日对H7N9禽流感病毒进行基因溯源研究显示，H7N9禽流感病毒基因来自于东亚地区野鸟和中国上海、浙江、江苏鸡群的基因重配。而病毒自身基因变异可能是H7N9型禽流感病毒感染人并导致高死亡率的原因。 董倩：有了这种解释之后，人们就担心，现在是一个候鸟往北迁徙的一个季节，浙沪皖安徽出现和鸡群的基因重配，不断地向北的过程中会不会再发生这种基因重配，再出现一些新的病毒？ 钟南山：有这个可能，因为这个是从一个基因的序列分析，特别通过八个基因片段发现禽里基因，有这种一些禽的基因片段，这个有可能是野鸟和家禽的基因重配，这个可能性还是存在的，永远都存在。H7N9有一个很特殊的特点，跟H5N1不一样，这个在禽里头是很低致病病菌，就是它属于不发病，或者症状很轻的。 董倩：您指的是H5N1？ 钟南山：不，H7N9，但是它要到了人身上变成高致病病毒，所以这个问题比起H5N1以前的禽流感有一定的复杂性，所以说这里涉及到农业、涉及到卫生，假如说发现这个的话，我们怎么办，总不能说这些低致病性的H7这些发现全部都杀掉，或者在整个省，或者全中国。 董倩：现在不就是这种做法吗？ 钟南山：我想现在不完全是这样。过去H5N1是什么，三公里之内全部杀掉，现在不是，现在是一个区，而且在发现H7N9这些家禽，这些里头在某一个区域里头杀掉，现在暂时还是采用这个办法。 董倩：您作为科学家，现在能不能揭示，为什么以前是鸟传鸟的，现在变成了鸟传人？ 钟南山：我看很难解释，跟气候关系，跟人，跟鸟它们关系密切，但是我想到现在为止，没有人能够真正地解释，为什么现在会变成人的传染性，因为鸡瘟这些东西已经是几千年的事了。 解说4： 此次H7N9的感染人群和地域，除了新增的北京市之外，大部分病例目前都集中在沪、浙、苏、皖四个地区，为什么这四个地区几乎同时爆发疫情？相互之间的关联到底是什么？如果没有关联是否意味着疫情更加严重？而为什么此次疫情又多集中于城市？一连串未解的问题隐含着人们的担忧。 董倩：如果说在一个地区，禽流感频发的话，人们能够理解，但是在不同的地方，在同一时间同时爆发，这是一种什么现象？ 钟南山：这个恐怕就增加了这种候鸟感染的可能性或者预测，但是这个可能不能作为唯一的解释，因为有时候在禽里头出现一些就是基因的突变，在任何地方都有可能发生，这两个可能都存在，所以我想当时一般来说都是发生在经济，就是人口比较密集、来往比较多的地区。 董倩：但是我们看如果说从地域分布来看的话，跟这些家禽接触多的应该是农村地区，但是呈现出来往往是城市是禽流感的高发地区？ 钟南山：在这个城市或者是交通比较发达的地区，这个禽的集散和分配比较多，在这个农村的话是散养，散养就固定在一个地方，有时候禽之间的感染，或者什么就比较少，所以这个可能也是其中一部分原因。 解说5： 在H7N9禽流感疫情不断升温的阶段，有传言猜测在华东地区出现的死猪与人类病例之间可能存在关联，而在本周一国家卫生和计划生育委员会与世界卫生组织联合召开新闻发布会上，世界卫生组织驻华代表蓝睿明否认了这一关联。 (4月8日卫计委发布会同期声) 然而，这样的解释还没有完全打消人们的顾虑。在H7N9禽流感患者中，上海市27岁的吴某，经抢救无效死亡，而吴某的工作却恰恰与猪有关。据了解，他是今年1月从江苏到上海闵行一家菜市场从事猪肉销售工作，虽然菜市场也有禽类销售，但是吴某与他们并没有接触。 董倩：您怎么看待这种猜测和您怎么看待他们之间的这种关系？ 钟南山：我不觉得奇怪。作为一个学者需要证据，这个证据在什么呢？第一就是没有在这些死猪上发现有瘟疫，也就是死猪由于是这种病毒性的疾病造成死亡，没有。第二，在我们查出来的这些禽流感病毒里边的基因片段八个都是来自禽物，没有猪的，也没有混合的，也没有人的，所以你凭什么说是猪传人的，没有证据，我们关键是需要事实，没有任何事实的话，只能是一个现象的…… 董倩：猜测。 钟南山：表面的联系，到现在还是一个表面的联系。 解说6： （4月8日卫计委发布会同期声：无证据显示有人际传播。） “没有证据表明”是否就能够确定H7N9不会在人际间传播，目前还难以定论。而就在本周六4月13日，上海市的最新患者顾某，他的妻子在此前的4月4日已经被确诊H7N9禽流感病例。而对于此前的病例，研究机构也在密切观察。 董倩：没有证据表明人与人之间可以传染，但是你们能不能作为科学家，能不能拿出这种非常实在的证据说明人和人之间不可能传染？ 钟南山：没有，只能有根据现在的事实，没有发现有人传染，不等于就证实他不可能传染，现在根据我们今天的学术会议的讨论，还在变化，所以它这个变化，所以这个可能性是存在的，世界上任何东西常常像SARS，早期传染性也不强，后来就传染性强了，也有这个规律，所以这个东西，你不能够现在去预料说它不可能人传人，所以我们这个东西要紧密地追踪跟观察。 解说7： 虽然目前还不确定人际传播的可能性，但对于高危人群已有明确的标准。中国官方4月10日对外公布：在发病前一周内接触过禽类者为感染H7N9禽流感病毒高危人群，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。而在传播途径方面，方案也明确，经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，疾病潜伏期一般为7天以内。 董倩：人们知道跟这个禽类接触多的人，有可能更容易感染上，但是我们看这些已经确认的病例，有相当多的人是没有跟禽类有过任何接触的，那为什么他们也会感染上？ 钟南山：这个是一个我们现在搞科技工作的一个非常需要解决的问题，因为从一般的规律是直接接触，但是比如说禽类的排泄物，或者接触过禽类的一些毛类这些东西，通过间接的途径能够感染的话不知道，所以我想这个问题呢现在还是一个很大的谜。 董倩：如果这个问题目前无法解释的话，怎么能够就是下这样的结论，说是跟禽有接触的人是高危人群呢？什么人不是高危人群呢？ 钟南山：一部分是由于这些已经发作的、已经确诊的人，里头有一部分跟禽接触，这个比例是高很多，第二个就是什么呢？这些是从禽的就是这一次H7N9基因分析来看，基因分析主要是来自禽类，所以从这个也是一个推断、一个分析。 董倩：这个问题到底怎么解释，没接触的人得了？ 钟南山：我看最主要的还是它一定有一个传染源，到现在这个问题可能还是不是很清楚，现在这个来看，H7N9的话，不见得是鸡，可能有水禽，可能是候鸟，可能是鸽子，所以这样接触的面更广了。 解说8： H7N9禽流感来袭，民众的恐慌情绪扩散，社会上不断出现一些荒唐的事件。04月10日，浙江湖州，一位姑娘在高速停车报警，我前挡风玻璃上有一坨鸟粪你给我弄掉吧！在甘肃、贵州等地接连发生网民散发H7N9谣言的事件，称为炒作社会热点提高知名度，不仅如此，在10年前的“非典时期”，一度畅销的板蓝根冲剂又开始热卖，在北京市的一些药店中，平日每天销售二、三十盒的板蓝根冲剂现在每天销售量激增到了每天一百多盒，更有甚者，浙江一养殖户为防禽流感给1800只鸡喂板蓝根。 董倩：比如说前一段时间，人们会蜂拥而至地去买板蓝根，还有一些药，您怎么看这些防护的手段和措施？ 钟南山：像板蓝根，从SARS以后，我们很快就开始做，现在已经从事了六年的研究了，确实发现了里头有一些成份是对H3和H7有效，但是这个含量很微，所以我们希望通过这个中药以后找到更有效的成份，但是现在很快就把这个作为一个预防，我觉得还是要注意，因为板蓝根本身，它用得多也是有些毒性的，靛红玉这些它的有些成份会对造血系统、对胃肠系统造成损害，所以大量地使用，我并不赞成，最好的预防办法就是提高警惕，提高警惕。 董倩：但是现在有病例显示，没跟它们接触也得上了，那对于我们来说又应该怎么防呢？ 钟南山：我想不接触比接触更好，我现在只能这么说，那么说你 生活 在这个世界上，你怎么可能说绝对地能够防，但是有一条，不接触比接触好得多。 解说8： 在本周一的新闻发布会上，梁万年主任接受媒体提问时明确表示，H7N9的疫苗制备工作正在启动，它的过程非常复杂，从病原体到生产出疫苗的时间周期来说最短是6-8个月。目前外界对于H7N9的防范措施和戒备状态意见不一，钟南山院士认为，“外松内紧”是目前态势下的恰当选择。 董倩：您说现在是外松内紧，你们要紧到什么地步，我们又要松到一个什么程度？ 钟南山：我想首先是紧到什么程度，也就是说这里头，我们现在为什么每天都要报病情，每天都要，就是很重要追踪监测，一个是监测，一个是扩大范围，这个监测，不但是监测人，而且要监测不同的禽类，这个就是非常紧，因为没有疫苗，没有什么，所以这是紧的一个很重要的表现，而完了一旦发现很快隔离或者捕杀禽类，这就是紧，外松是什么呢？就是说既然没有证据人传人，没有人际的传播，所以没有必要升级、警戒各方面什么，但是外松里头，我觉得最重要的提醒一条，要所有的老百姓和医务人员和基层工作人员，都要警惕一个现象，这个是非常重要的一个现象，一旦你发现一个家庭，一个学校有这个聚集性的发生流感人症状的时候，那必须要赶快报，聚集性是人传人一个很重要的信号。它可能是同时感染，但是可能是人传人，所以公众假如对这种现象非常警惕的话，我相信会把这个疾病控制在早期状态。 字幕：4月12日 卫计委宣布治疗H7N9禽流感救治费用由医保承担 演播室： 疫情还在不断的发展变化，我们必须小心应对，不能掉以轻心。然而从2003年的非典，到后来的H5N1禽流感，再到今天的H7N9禽流感，这些新型的病毒一次次向我们发起挑战，有着一系列前车之鉴的我们，已经逐步学会了如何应对。关注疫情，从保护好我们每一个人自身的健康开始。 本文来源：央视
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性急的医者与拘谨的科学：再谈H7N9禽流感的中药预防
热度 1 fqng1008 2013-4-10 09:28
读《科学网》转载昨天《中国青年报》张田勘的文章“太快的禽流感防治药与太慢的科学”，正在感叹意犹未尽的时候，忽然看到下面的评论： zhkj ： 垃圾文化。對症下藥，藥到病除，本來是醫生的職能，做不到這一點，要醫生做什麽？古人若也如是，大略中華民族早就滅絕了。醫生，若不能行醫診斷處方治病，豈不是殺人之手？諸如綠雪、二仙湯、宗氣湯、生石膏阿司匹林組方等，無不可以在應用範圍之内。治病救命，分秒必爭，善意良知吧 。 初一看 ，这个评论颇有道理：疫情在即，火烧眉毛，还在那里慢慢吞吞地谈论科学，岂不是“空谈误国”？但是仔细斟酌，却不能不说是挂一漏万。 这是 垃圾文化吗？当然不是。科学是理性的事业，需要严谨的态度和审慎的程序，以人的认识能力而不以激情为转移。面对疾病，性急的医者不能不临危受命，有效无效的措施都得一一亮相，实在不行就是天意。但是，最终提高人类平均寿命、有效防治多种疾病的措施还是源于基础医学的进步，或者说医学进步得益于拘谨的科学（扎实的基础研究），而不是几千年来凭经验治病和仓促应急的临床医学家。临床医学家的责任，是把基础研究的成果恰如其分地应用到每个患者身上。因此，在医学进步的同时，却是一大堆五花八门、琳琅满目的防治手段逐渐被淘汰的过程。因为性急的医者，没有办法不在火烧眉毛的时候信手拈来许多当时应急但最终证实并无疗效的东西。 事实上，许多疾病尤其是烈性传染病来得太急，我们的医者仓卒之际拿出许多应急的措施实属不得已而为之之举，科学验证是随后的工作，这也是“太快”与“太慢”的差距 。 因此，我们既要容忍一些 H7N9禽流感 预防中药的仓促问世，也要容忍采用科学方法进行严格地验证 。 附中青报：太快的禽流感防治药与太慢的科学 H7N9禽流感一出现，板蓝根又被热炒了一把。4月3日，江苏省卫生厅发布人感染H7N9禽流感防治中医方，其中提到玉屏风散颗粒、板蓝根冲剂、黄芪口服液等中成药可用于预防。对于板蓝根的作用，中国工程院院士钟南山表示，“这么短的时间内就找到了预防药物，这也太快了”。 钟院士的这番话遭到了一些人的反驳，称钟院士在没有实验证实板蓝根对禽流感无效的前提下，就断言其无用，太过草率。但笔者认为钟院士的表达，是比较清楚和理性的。他只是说目前的试验结果证实，板蓝根在预防H1N1流感和H3N2等普通流感方面，确实有一定作用，但能否抗H7N9病毒，目前还没有结果。 也就是说，钟院士既没有否认也没有肯定板蓝根的抗H7N9病毒作用，是一个客观的陈述。问题不在这，而在于钟院士称，认定板蓝根等能预防H7N9禽流感“也太快了”。如果有实验和临床病例证明板蓝根的确能预防H7N9禽流感，当然这个“太快了”的说法就不成立。但问题是，板蓝根能预防H7N9禽流感的实验和临床证据和结果并没有公布，所以“太快了”的评判并非无理。 尽管现代医学是一门综合性学科，但从循证医学和药学来看，基本上还是自然科学的范畴，也因此符合慢科学的规律，所以也可以称为慢医学。这不仅体现在对病因、病原体和疾病传播途径的探寻上，也体现在药物对症治疗的探索上，甚至有时还会出现反复。 例如，10年前的“非典”曾一度把冠状病毒的宿主和传播者归咎于果子狸，现在才发现并非如此，而是中华菊头蝠。当然，果子狸也是冠状病毒的中间宿主，但不是天然宿主，它也是被传染的。这也反映出人们对疾病的认识是缓慢的。 药物学同样是一种缓慢的科学。根据新药研发普遍认可的时间，今天，研发一种能够有效防治全球性重大疾病的西药新药，平均需要10多亿美元和10年以上时间。 我国从传统医药研发的最典型的药物是青蒿素，也是我国目前唯一被世界卫生组织认可，按西药标准研究开发的中药。如果以1967年5月23日青蒿素立项，到1979年9月原国家科委向卫生部中医研究院等6个单位颁发“抗疟新药青蒿素”的发明证书为止，经历了10年以上。如果再以目前世界范围内所使用的抗疟药奎宁类衍生物和青蒿素类衍生物两大类药物来看，自从1620年人类在秘鲁发现金鸡纳树皮有很好的治疗疟疾的作用，到从该树皮中提取其有效成分并分析出化学结构则经历了近200年，从金鸡纳树皮的发现到青蒿素的研制成功则经历了350年。显然，药物学进展之慢有时如同乌龟行路。 还有更慢的科学。2013年3月21日英国《自然》杂志上发表的一篇题为“长期的研究：缓慢的科学”的文章列举了好几项极其缓慢的科学研究结果的例子。如发现沥青能够滴漏，用了85年时间，85年来，这项实验只出过一篇论文，计算出了沥青的黏性是水的2300亿倍；监测“愤怒”的巨人意大利维苏威火山并获得一些数据，用了170年；检测氮、磷、钾、钠、镁以及农家肥料对主要农作物如小麦、大麦、豆类以及块根农作物的影响，也用了170年；研究天才儿童的成长用了90年才获得初步结果：童年与成年后的心理因素即审慎、毅力，以及计划性对人的寿命有重要影响，具有良好责任心的人的寿命比普通人要长6到7年；记录太阳黑子的活动，用了400年的时间等等。 显然，包括药物和临床医学在内的所有科学研究都是慢科学，要指望一种疾病在出现后就会发现和找到有效的药物，的确不现实，除非是我们的运气太好。从这个意义上看，说板蓝根能预防H7N9禽流感有效是“太快了”完全有理由。 但是，人类的防病治病也有一种固有的心理，患病后恨不得马上就治好；出现疫情后恨不得即刻就有特效药。在这样的心理之下，也就会病急乱投医，有枣无枣都要打一竿。往好里说，也许这种行为能对人有一些安慰作用，同时也是科学研究采用的试错机制。但是，如果不谨慎，就有可能误导误信，反而延误疾病的治疗。所以，强调一种药物从动物实验到临床三期试验的数据，以及作为常规用药后的效果统计，才是循证医疗的理性或科学性。
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