这么模型可以理解为24Model的支持 Vision 、commitment anddrive可以理解为安全文化或安全文化的集中体现形式，这个24Model中定义的安全文化是一致的。 Line ownership of safety 可以用文件（procedures）来表达和实现，是管理体系的一部分；Involvement in safety activities，training，可以用文件（procedures）来表达和实现，是管理体系的一部分；Safetyorganization, specialists的作用也可以用文件（procedures）来表达，也是管理体系的一部分。Comprehensive safety systems and practices实际上就是管理体系的内容。 Safe equipment and physicalequipment 是物的常态，safety aware, trained committed workforce是人因（knowledge，awareness，habitspsychological and biological status）的常态。 该模型所缺的是人和物的瞬时态，即acts and physicalconditions。 下图的模型，可以理解为人的工作方式，也可以理解为组织作为一个整体的工作方式，它的顺序不是行政管理级别（business/production management model），而是工作方式（working model）、思维方式（thinking model）。这点和24Model是一致的。 关键词：Jim Stewart，24Model，支持 下面的模型见：James MelvilleStewart，2002，Managing for WorldClass Safety ，John Wiley Sons INC. p7
24Model的社会技术系统特性 社会技术及系统（socio-technical system）一词最早应该是由 Eric Trist, Ken Bamforth and Fred Emery在1951年研究煤矿长壁工作面生产问题过程中提出的， 见 Eric Trist K. Bamforth (1951). Some socialand psychological consequences of the longwall method of coal getting, in:Human Relations, 4, pp.3-38. p.7-9. 该理论的核心词汇是society、people、infrastructure，它们组成相互作用的整体，换为含义具体些的词汇就是organization、behavior、technology及其相互作用。当然其中的每一个词汇只能粗略理解其含义，越求精细化就会越丢失其中的含义信息。社会技术系统理论中行为、技术、组织相互作用的过程的两个基本原理，一是线性作用（多数是设计的）、二是非线性作用（更多是事实存在的）。社会技术系统推崇的理论是联合优化，即技术、组织、行为不可以单独优化哪一个，单独优化哪一个都会导致系统性能下降。 复杂的非线性作用虽然反映实际情况，但是却难以实用。要解决实际问题，恐怕只能将实际存在简化为线性关系，再逐步修正，逐步趋向于客观存在。 24Model把事故发生在其内的组织看作是系统，它也完全是一个社会技术系统。而且将安全文化（实际是一些safety principles）和安全管理体系（按标准或者不按标准建立的managementsystem）这些组织整体行为看作是联系behavior、organization、technology的媒介，事实上反映了它们的相互作用关系。安全原理或者安全文化指导管理体系的形成与完善，管理体系中的技术程序反映了技术内容，操作程序反映了行为规则，组织结构反映了行为主体，其相互作用关系是十分紧密的。这和以往有些事故致因模型中的组织因素、个人能力或行为间的含混作用（联接）关系应该说是完全不同的。 尽管不能精确反映现实存在，但是为实用方便，也需要给出各个事故原因的具体定义，否则模型将完全不可应用。24Model尝试了这件事。而且鉴于安全文化定量测量研究已经有了相当的进展，管理体系质量评估也有比较好的实用工具（如ISRS已经发展到10版以上），24Model具有较好的预测性能将可以期待。需要强调的是，24Model不是一个完全的行为模型，它含有充分的技术内容在其中。但是24Model也同样吸收了“系统出事故一定有预先错误（缺欠）存在”的观点，尽管很多人不赞成这个观点。其他观点说预先没有错误（缺欠）系统也可能出事故，但实际上这是关于“错误”的定义问题。另一个可能性就是，系统真的没有错误（缺欠），但出了事故，这是人类关于此类危险错误（缺欠）还没有认知的结果，不能说不是错误或者缺欠，但是此类错误（缺欠）在现阶段不能避免。错误和责备并不能等同。 24Model看起来确实是线性的，但实际上也有很多非线性因素，比如不安全动作、不安全物态都有多个作用路径，都是有回溯的。事故预防顺序也不都是按照模型中的箭头方向（设计的线性）进行的，经过管理体系的作用之后，个人形成了能力，就可以自主或者“合理安全”，“自主安全、“合理安全””就不是来自顶层的顺序传达来的“命令”。因此该模型事实上可以看作是能力形成模型。不能简单地看外形来判断是线性还是非线性，还要看到线性中具体内容的非线性、复杂性、系统性。 还有一个问题是责备问题。24Model不责备个人，一个人的作用是有限的，辞了了他也没有多大用，关键在于机制（指导行为和体系运行行为）。但不能没有责备对象，否则也没有改进对象。责备指导思想形成、责备体系制定（这个更容易接受）过程，但如果形成者都不具备必要的能力，责备就应该转移到其他方面去。不知者不怪。 事故致因模型最明确的用途是事故原因分析，以往的模型也是如此。预测能力差但预防能力不一定差。原因是，分析得到事故原因实际上就是在形成事故预防能力。以往已经发生了很多事故（不需要从原始社会开始就已经足够），将其原因分析出来，采取技术或者组织手段让人们永远记住它们实际就是在形成事故预防能力不是吗？想要准确预测事故的类型、原因、地点（即便是概率），预先采取准确措施避免它们，应该说现有事故致因模型都不可能做到，社会技术系统理论估计也没有提供准确度很高的实用工具。因此，各类事故致因模型普遍具有的回溯能力强、预测能力差也不应该是其缺点。这是个现实。Swiss Cheese本来就没打算做的事，要求它做到也就没有意义。 还有观点说，简单事故和复杂事故的分析方法可以不一样，我倒觉得没有不同。 （ 已设置为仅实名用户可以评论 ， 要加为好友，请说明你是谁，谢谢 。 ）
事故致因“2-4”模型（24Model）的本意 傅贵/20161118 24Model是一个事故致因模型，它表达了组织事故（它认为所有事故都至少发生在一个社会组织中即都是组织事故）的原因。其本意之一是想让一线员工明白、重视、永远记住、严格而全面地执行或者维持那些规定的行为方式和物态，否则就会引起发事故，并且真的引发了很多的事故。人们经常说安全意识很重要，事故都是由于安全意识不到位引起的，但是又没有办法去系统、有效地改善安全意识，那么24Model提供了一个途径，那就是通过改善个人常态（安全知识、意识、习惯、心理和生理五方面）去改变瞬态（动作和物态），从而预防事故。 24Model的第二个本意是使中层管理者的动作正确，使员工得到充分有效的培训与训练、常态良好。大家知道，中高层管理者一般不亲自做体力的，那做什么呢？什么是管理呢？无非是让别人（一线员工）把事情做好，让别人做好的办法就是培训和训练不是吗？让别人正确做事，这也是“管理”的一个定义（ 聂法良，不同管理定义的分析与启示，青岛科技大学学报，2014 Vol.29（2）.pp74-76 ）。 著名管理学家孔茨的名言是： manage-men-t（管理就是妥善管理别人） 。 24Model的第三个本意是，使高层管理者的动作正确，建设好安全管理体系和安全文化。为简单起见可以理解管理体系为组织机构和制度的集合，因此建设好体系就是建设好组织保障和安全管理制度。建设好安全文化。体系、文化这两者是事故的根本和根源原因，这两样如果好，员工常态就会好，瞬态就会好，事故就没了。顺便说，这里的安全文化不是广义的、漫无边际的大杂烩，而是狭义的、与安全业绩密切相关的数条具体理念（指导思想）。 24Model的第四个本意是建立起事故及其多种原因的明确概念及其相互间的逻辑关系，这样才容易使得成年人（和孩子的记忆方法不同）容易记住事故的所有原因，给管理者的安全工作一个明确的逻辑思路或者工作路线。 安全文化第一重要。有些企业对安全文化的理解是，通过责任体系、制度体系等建设，把安全管理好，最后就形成了良好的文化氛围，所以安全文化在一般写材料时，总是写在最后，作为结果，当然好的安全文化也会反过来促进责任体系、制度体系及安全业绩。但实际上，预先没有一个良好的指导思想（安全文化），是不能有好的制度体系的，这不是先有鸡还是先有蛋的古老循环，是必须要先有文化（指导思想）的。 24Model，其实他的虚线方框里面是组织内的事故和事故原因，我们也可以把它看作是一个社会技术系统（西方学术界常提的术语，socio-technical system，STS）。要是把国家看作一个社会组织，那么这个社会技术系统就会很大。 社会技术系统在西方由Trist在1951年提出于这个文章中: Eric Trist K.Bamforth (1951). Some social and psychological consequences of the longwallmethod of coal getting, in: Human Relations, 4, pp.3-38. p.7-9 . 有趣的是，文章居然是关于采煤的：长壁采煤方法的社会与心理冲击。由此我们想到，社会或者社会组织本来就是一个社会技术系统，我们以往的安全研究，大多侧重于技术，当然是非常不全面的，行为可能还是大面积的主要问题，不研究它，肯定不能解决全部的事故预防问题。而培训（行为的知识控制手段），恐怕是解决行为问题的关键。
标签: 24Model
