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“2-4”模型的新优点: 热度 1 Greg66 2019-5-22 09:14; “2-4”模型的新优点傅贵/文关键词： “2-4”模型，新优点，不安全行为，事故，责任安全管理人员请求老板花钱改设备、设施以利于安全，老板说，你们不是说大多数事故是人的不安全行为（实际是不安全动作unsafe act）引起的吗？你就给我培训员工就行了嘛用“2-4”模型很容易解释这个问题。“2-4”模型里面的不安全动作unsafe act是所有员工的不安全动作，也含有老板的不安全动作。他不愿意花钱投资改设备、设施本身就是不安全动作，那位安全管理人员正在纠正老板（也是一名员工）的不安全动作呢！此外，员工的不安全动作，即便是一线员工的不安全动作，也决定于他的安全能力，而安全能力来自于组织的安全管理体系、安全文化，安全管理体系和安全文化又是老板的动作所建立和改善的，所以根源还是在老板那里的。 “2-4”模型的新优点是，避免了责备一线员工！也避免了责备安全管理人员，也体现了安全生产法的精神，即“企业主要负责人是安全生产的第一责任人”。; 个人分类: 1|3341 次阅读|2 个评论

再关于“2-4”模型的行为特性: Greg66 2019-3-14 17:28; 再关于“2-4”模型的行为特性文/傅贵关键词： “2-4”模型（24Model），行为特性，动态，静态在“2-4”模型（24Model）中，曾经将“安全文化、管理体系”一起标注成“组织行为”，也曾经把“能力”（知识、意识、习惯、心理和生理状态）叫做“习惯性行为”。可是文化、体系、能力都是有通常含义的名词，并不是行为的意思，这是不是“2-4”模型有错误呢？是不是叫做“行为安全‘2-4’模型”不够妥当？实际上是没有问题的。以下是解释。动态地看待这些名词或模块的作用，也就是在动态“2-4”模型上看问题。在动态“2-4”模型上，安全文化一直在潜移默化地发挥作用，这个发挥作用的过程，显然是一种行为，是安全文化的行为，它起指导作用，指导管理体系的运行、改进、提高或者恶化，进而通过管理体系的运行即正规（normal）途径形成员工的能力。安全文化也通过非正归（耳闻目睹、员工交流等）的方式影响着员工的能力。这就是安全文化运行行为的由来。类似地，管理体系也是持续运行、发挥作用的，这个过程也是行为，只不过其作用是就是通过运行来产生员工能力，因此叫做运行行为。类似地，“能力”也在按照管理体系的规制持续、正常地、反复地起这自己的作用，像每日的习惯一样，因此叫“习惯性行为”比较合理。物态、动作其实也在时刻发生作用，但其对某个特定事件（负效应事件即事故、正效应事件即成功事件）发生的作用就是一次性的，该事件发生，该作用也就完结，因此可叫做一次性的行为。上述这些作用过程都是行为。这样，“2-4”模型就显然具有行为特性，物态也是会“行为”的！因此，物态在“2-4”模型中的位置也是十分妥帖的。上述动态“2-4”模型中的各个模块，即文化、体系、能力、动作、物态，一直在发挥作用，处于永恒的运动之中。评价每个模块的指标值也在不断变化中，但在某一确定时刻，动态“2-4”这个运动系统可以看做是静止的，此时各模块的参数值也有确定的值，他们彼此间的关系是固定的，是线性关系，这时的“2-4”模型就是静态“2-4”模型。但是，正如哲学上所说，运动是绝对的、永恒，静止是相对的、暂时的。“2-4”模型当然也是一样的。 “2-4”模型，具有动态非线性、静态线性的特点。至于“2-4”模型中两个层面、四个阶段的编号顺序，在“2-4”模型当作预防模型、致因模型使用时，由于使用方向相反，可以调整编号。; 个人分类: 1|4065 次阅读|0 个评论

安全科学学及其应用探讨: Greg66 2019-3-11 15:11; 安全科学学及其应用探讨本文的主要内容： 1.安全科学学的内容 2.安全学科的十个基本问题及其逻辑关系图 3.事故致因“2-4”模型第五版图 4.安全学科分类体系图标引格式：傅贵 . 安全科学学及其应用探讨 . 安全 , 2019, 40(2): 1-9 。点击下载：安全科学学及其应用探讨.pdf 标签：安全学科，基本问题，“2-4”模型，第五版，学科分类体系; 个人分类: 1|3010 次阅读|0 个评论

“2-4”模型的正确写法: Greg66 2019-3-5 23:01; “2-4”模型的正确写法文/傅贵中文名：事故致因“2-4”模型行为安全“2-4”模型事故预防“2-4”模型 “2-4”模型英文名： 24Model（英文章中实际使用时一般带个冠词， the 24Model）。24Model就是上述所有中文名字的英文翻译了，无需更多文字。例：（1） The 24Model is an accident causation model . 正确！（2）Accident causation ”2-4” model . 错误！; 个人分类: 1|5894 次阅读|1 个评论

多组织，也能“24”吗？: Greg66 2018-2-8 00:43; 多组织，也能“24”吗？; 个人分类: 1|2456 次阅读|0 个评论

“2-4”模型与思维模型: Greg66 2017-10-15 09:04; “2-4”模型与思维模型组织内各层及人员的工作模型主体任务思想方案能力动作事件或者结果高级管理层建立体系和文化原理建设体系和文化的方案建设体系和文化的能力建设文化和体系的操作形成的体系和文化中级管理层执行并细化体系、文化，打造员工能力原理执行、细化的方案、打造员工能力和组织其他资源的方案自身能力塑造执行并细化体系和文化，打造员工能力、组织资源的操作执行并细化体系、文化，打造员工能力员工出产品原理操作方法（方案）操作能力操作产品（结果）合并任务集合原理的集合方案的集合能力的集合动作的集合产品（结果）合并任务集合文化体系能力的集合动作的集合事件或者结果合并任务集合安全文化安全管理体系能力的集合动作的集合事件或者结果（业绩、事故）与 Jim Stewart 模型的比较 Vision Commitment Line ownership ect 。 Trained workforce Safe equipment etc. Performance 每个人都在做事情，做不好事情，只能怪个人，只不过所该怪的人的人不都是一线员工而已。这没什么错。事实上，从这个角度讲，每个人有每个人的任务，可能就不存在一线和非一线员工的问题了。每个人的工作思维方式（模型）都是一样的。“一线”和“基层”的含义相似，都是相对的。事故的原因最好也不叫做是直接、间接等原因，叫名字就够了，比如物态原因、动作原因、体系原因、文化（原理）原因等。为了中文和人们思维的习惯，仍然保留直接、间接原因的名字也可以，但是和传统的直接、间接原因的含义已经不一样了。可以把“ 2-4 ”模型中的物态、能力、体系、文化均看作是动作的结果。另一方面，动作也是物态、能力、体系、文化的结果。事实上这已经构成了一个循环（已经循环了，谁又能是直接或者间接原因呢？）。虽然循环是无头无尾，但是这也是客观存在的事实，没法改变。但是不使用循环图的画法时，“ 2-4 ”模型的“ 2 ”和“ 4 ”的特点还是能看得出来的。所以，可能“ 2-4 ”模型的直线图和循环图都是必要的。思想（文化、原理）、方案、能力、动作与物态大概是人类普遍的思维模型之一，组织内所有人的思维模型叠加、合并起来就是组织的运行模型之一。管理体系标准是否也是运行模型之一？关键词： “ 2-4 ”模型，形成，思维模型; 个人分类: 1|3964 次阅读|0 个评论

安全文化的作用路径（updated）: 热度 2 Greg66 2017-5-29 15:23; 安全文化的作用路径在事故致因 “ 2-4 ” 模型中，安全文化是最左面的一个模块，列为导致事故的根源原因，事故是最右面的一个模块，是各类原因导致的结果。左面第二个模块是安全管理体系，其中包括安全方针、安全管理组织结构、程序文件、作业文件等。在该模型中，安全方针是安全文化的集中体现形式，是由安全文化元素凝结而来的，安全文化通过安全方针指导管理体系其他部分的建设，管理体系的运行产生组织成员的能力（五点），进而用能力进行操作、形成物态，最后产生安全业绩或者事故。这个是模型中安全文化的主要作用路径和作用方式。组织成员要理解、执行安全方针，首先要理解安全文化的要素或者元素（暂时是 32 个）。理解了安全文化元素，也就理解了其所凝结的安全方针。安全文化其实也是一些安全管理原理，也是一些安全知识，只是这些原理（知识）是适用于组织安全管理的所有方面和过程的，而不是像过马路走斑马线那样的只对过马路有用的安全知识。安全文化的其他作用路径也可能也会有，但暂时不太明确。有很多的组织（企业）有安全方针，但是制定者自己都没有深刻、一致、一直持续的含义理解，也不宣贯，组织成员不理解、记不住，方针成了摆设，这样的组织肯定管理不好，暂时管理好了也没有太大意义，是不可持续的，这和人没有信仰是一样的。没有信仰就没有力量。有些组织（企业）连摆设也没有，那就更加糟糕了。而另一些企业，方针是做任何一件事情的根据和指导，是行为的根据。这样的组织在成员招募时首先要问的就是“你是否接受本组织的方针或者价值观”，不接受，那就不接为成员。这样的组织离开方针就不能做事。方针就是组织的灵魂，无论管理安全和其他方面，都一样。对于后一种组织，安全文化、安全方针才有意义。关键词： “ 2-4 ”模型，安全文化，作用路径附录： GB/T28002-2011 的“安全方针”部分 4.2 职业健康安全方针 GB/T 28001 的条文内容 4.2 职业健康安全方针最高管理者应确定和批准本组织的职业健康安全方针，并确保职业健康安全方针在界定的职业健康安全管理体系范围内： A ）适合于组织职业健康安全风险的性质和规模； B ）包括防止人身伤害与健康损害和持续改进职业健康安全管理与职业健康安全绩效的承诺； C ）包括至少遵守与其职业健康安全危险源有关的适用法律法规要求及组织应遵守的其他要求的承诺； D ）为制定和评审职业健康安全目标提供框架； E ）形成文件，付诸实施，并予以保持； F ）传达到所有在组织控制下工作的人员，旨在使其认识到各自的职业健康安全义务； G ）可为相关方所获取； H ）定期评审，以确保其与组织保持相关和适宜。最高管理者宜表明对职业健康安全管理体系成功实施和改进职业健康安全绩效的必要领导力和承诺。职业健康安全方针为组织确立了总方向，并引领组织实施和改进其职业健康安全管理体系，以便保持和可能改进其职业健康安全绩效。职业健康安全方针宜使在组织控制下工作的人员能够理解组织的总承诺及其可能对个人职责的影响。确定和批准职业健康安全方针是组织最高管理者的职责。最高管理者积极持续地参与职业健康安全方针的制定和实施至关重要。组织的职业健康安全方针宜适于所识别出的风险的性质和规模，并指导目标的建立。为此，职业健康安全方针宜： —— 符合组织未来发展愿景； —— 切合实际，既不夸大也不降低组织所面临风险的性质。在制定职业健康安全方针时 , 组织宜考虑 : —— 其使命、愿景、核心价值和理念； —— 与其他方针（公司方针、整体方针等）相协调； —— 在组织控制下工作的人员的需求； —— 组织的职业健康安全危险源； —— 与组织危险源相关的、组织应遵守的法律法规和其他要求： —— 组织以往和当前的职业健康安全绩效； —— 持续改进的机会和需求，伤害和健康损害的预防； —— 相关方的观点； —— 建立切合实际和可实现的目标的需要。方针至少需包含关于组织以下承诺的声明： —— 伤害和健康损害的预防； —— 职业健康安全管理的持续改进； —— 职业健康安全绩效的持续改进； —— 遵守适用法律法规要求及组织应遵守的其他要求。职业健康安全方针可以与组织其他方针文件联系起来，宜与组织的整体经营方针和其他管理方针，如质量管理、环境管理，相一致。职业健康安全方针宜与组织的总体业务方针和其他管理方针（如：质量管理方针、环境管理方针等）保持一致。方针的传达宜有助于： —— 表明最高管理者和组织对职业健康安全的承诺； —— 提高对方针中所做承诺的认识； —— 阐释为何建立和保持职业健康安全管理体系； —— 指导个人理解其职业健康安全职责和责任。在传达方针时，对于如何建立和保持在组织控制下工作的人员的职业健康安全意识，宜既考虑新的人员，又考虑原有人员。方针可选择各种形式传达，如通过在规则、指令和程序中引用；皮夹卡片；海报等。在传达方针时，宜考虑诸如工作场所、文化程度、语言技能等方面差异。组织需确定如何使方针易为相关方所获取，如通过网站发布或根据要求提供印刷品复印件。职业健康安全方针宜定期评审（参见 4.6 ），以确保其与组织保持相关和适宜。由于变化不可避免 , 例如法规和社会期望会不断发展演化 , 因此 , 组织的职业健康安全方针和职业健康安全管理体系需定期评审 , 以确保其持续适宜性和有效性。若方针发生变化 , 则宜将修订的方针传达到所有在组织控制下工作的人员。注：职业健康安全管理是指指导和控制组织职业健康安全的协调活动。; 个人分类: 6|3809 次阅读|3 个评论

道、法、术、器与“2-4”模型（图示）: 热度 1 Greg66 2017-5-16 12:52; 道、法、术、器与“2-4”模型（图示） “2-4”模型可以画成圆形作图：吕秀江、傅贵底图来源：了解数据挖掘的道法术器道法术器，来源于老子的《道德经》。（本博客已设置为仅实名用户可以评论。要加我为好友，请告诉我你是谁，否则不加。谢谢。）如有引用，请标来源。; 个人分类: 1|7512 次阅读|1 个评论

事故致因模型中技术因素在哪里？: Greg66 2017-5-16 11:09; 事故致因模型中技术因素在哪里？任何事故致因模型（事故原因分析工具），都不可能不考虑事故的物因。物因用技术手段来解决。技术是人们基于对自然（物因）的认识，研究得到的规律性认识、控制自然的手段。这些手段只有通过国家的、组织的设计方案、规章制度、作业规程等形式进入现场实用，设计方案、规章制度、作业规程等是组织管理体系的一部分，而管理体系在“ 2-4 ”模型中正是事故致因模型的一部分。这样，从“ 2-4 ”模型中不就看到了技术内容吗？所以使用“ 2-4 ”分析事故时一定会分析到物因、技术的，只不过分析者有时没有分析出来而已。这和从工程技术角度分析事故原因不但没有矛盾，反而是事故的工程技术因素的更加结构化的体现（使用程序文件）【 1 】。在其他事故致因模型中，如“人 - 机 - 环 - 管”模型（ 5M 模型）中，本身就有技术这个模块（子系统）。在瑞士奶酪模型和 HFACS 中，应该也是包含的，现在我还没想好怎么表达。在 AcciMap 中也是有不安全物态的，在 STAMP 中也有法规、组织管理程序（ procedure ）这部分内容的，其中不可能不包括技术因素。事故树、事件树也是事故原因分析方法，也可以理解为一种事故致因模型，其中有技术因素就不用多说了。结论：任何事故致因模型中都会考虑、包含事故的物因、事故的各类行为因素，否则模型就没有包含全部事故原因，那就不能称其为事故致因模型了。关键词：事故致因模型技术因素 “2-4”模型点击参考：【1】事故的根本原因 “ 管理体系 ” 含有技术程序或者技术原因（本博客已设置为仅实名用户可以评论。要加我为好友，请告诉我您是谁，否则就不加了。谢谢。）; 个人分类: 1|4109 次阅读|0 个评论

安全文化对安全管理体系的具体指导作用（有修改）: 热度 1 Greg66 2017-5-16 11:03; 安全文化对安全管理体系的具体指导作用在“2-4”模型中，安全文化在最左端的位置上。它指向安全管理体系，实际上是，安全文化（安全理念）被组织成员充分理解、达成一致后，凝结为组织的安全方针，然后组织按照安全方针来建立、保持、运行管理体系的其余部分（组织结构、程序文件、作业文件等）。遗憾的是，现实中很多组织不理解安全方针的作用，也不宣传、贯彻、讲解、组织成员也不知道、记不住、不能准确表达其安全方针，以为或者实际上安全方针只是摆设。有些组织，没有方针办不了任何事情，所以在组织建立之初什么都没有的时候就首先定了方针，作为一切事项的非常基本的指导。分析事故原因时，只能根据上述路线去分析安全文化的缺欠，但需要深刻理解安全方针的来源、作用，这个在当前还有点难度。安全文化缺欠的分析，不主张对应到员工个体，只该对应安全方针。安全文化是一些理念、价值观、看法、观点等精神层面的东西，是一些大致固定的、与安全业绩密切相关的元素（如安全的重要度、事故可预防程度、安全创造效益的认识程度等）。而安全方针是其集中体现。安全方针也是核心安全理念、核心安全价值观，或者叫做组织的安全愿景、宗旨、核心指导思想等。安全文化的元素，实际上可以理解为安全原理（principles），但是国内不是这样叫的。安全文化实质上也是安全知识，只是这些安全知识和具体做事情的安全知识（如过马路走斑马线，否则会出事）不一样而已。安全文化元素这些特殊的安全知识的作用比较大比较广，几乎对组织成员的每件安全相关事情都有指导作用，而过马路走斑马线只对过马路这件事情有用。这些知识的明确作用是指导安全方针的形成。安全文化建设叫做安全文化水平提升，大概更具体、更容易被人理解。安全文化水平提升，实质上就是提升组织成员对上述安全原理的理解、接受程度，所以可以量化测量。这样，安全文化就不再是什么都可装可不装的箩筐、什么都是什么也不是、各种总和、安全工作的全部等等一头雾水的东西了，而是一套实在的、有用的东西，其建设（提升）也不再是不知咋为的事情了。上面及以前的博文中，一直不厌其烦地使用“组织”这个词，是因为以组织为边界才能把事故预防落到实处。找不到组织，啥事也办不了。虚拟的大区、领域、城市、片区等，如果不是一个确定的行政组织，不知领导是谁，不易管理，不知责任落实给谁。关键字：安全文化安全原理具体作用管理体系 “2-4”模型点击参考博文：再关于安全文化（修改）（本博客已设置为仅实名用户可以评论。要加我为好友，请告诉我你是谁，否则不加。谢谢。）; 个人分类: 1|3394 次阅读|1 个评论

“2-4”模型的系统性和社会技术系统性（20170504略改）: Greg66 2017-4-23 14:47; “2-4”模型的系统性和社会技术系统性系统性（系统工程）的含义：据 Wikipedia，系统工程方法最典型的特点是系统考虑系统全生命周期的、所有可能的问题，并结构化（formulize）它们，使用多学科的各种方法，逐次解决。好处是不会遗漏、且不会或少产生矛盾。系统特性的关键词是：边界完整性、全生命周期、结构化（层次性？）、动态性、多学科等社会技术系统性：系统中的人、组织、物质与设备及其运行状况，相互影响，必须综合考虑，不能割裂开来。 “2-4”模型在解决安全问题时，将组织当做系统，组织其实就完全是一个社会技术系统sociotechnical system ，为组织所有安全问题的同时解决建立长远预期（vision或者叫做安全文化），用建立管理体系（按照体系标准建立体系才具有系统性）的方法建立解决方案，为处理组织内的技术问题、人与组织的行为问题、两者的关系问题等做准备，可采用来自多学科的各种方法（肯定包括自然科学方和社会科学方法），其表现形式基本是管理程序procedure，是社会技术系统内问题的系统化解决方案。方案的作用或者运行结果是形成组织成员的个人能力（习惯性行为），进一步转化为具体的操作动作和物态。组织是一个社会技术系统，建立管理体系的方法是系统化方法，与系统工程方法相近。运行的结果是个人行为与物态。反过来，如果组织已经出现了问题（事故），则从个人行为和物态开始，采用系统工程方法，逐次查找组织即社会技术系统的问题。所以说，“2-4”模型具有系统性特点，当然也具有社会技术系统性特点。补充：其实“2-4“模型的最大特点就是简单。无非是把引发事故的不安全动作（9种）和不安全物态（3种）找出来，再把对应的知识、意识、习惯、生理、心理、因素共五个找出来，再把造成这些原因的制度（procedure）找出来，就完成了事故分析。再把这些招出来的原因注意改善，就可以预防事故了。难的是使用大样本，持续地分析某个行业、某种事故，得到该类事故的原因及其统计规律性，然人们熟悉、熟知这些原因，这样才能加以有效避免。参考： 24Model 的社会技术系统特性; 个人分类: 1|3014 次阅读|0 个评论

“2-4”模型里面的“管理体系”解释（结尾有补充）: Greg66 2017-3-25 16:54; “2-4”模型里面的“管理体系”解释 “2-4”模型中的“安全管理体系（实际是安全健康管理体系）“一项，可以是按照体系标准建立的（如GB/T28001-2011, OHSAS18001, ISO45001(DIS)等)，也可以是不按照安全管理体系标准建立而自然形成的，英文是OHS Management System（OHSMS）。基本内容是三个大的方面，一是安全方针（安全核心理念，来自于安全理念即安全文化集合），二是安全管理组织结构，三是程序文件（管理程序）。按照标准建立时，当然这三项内容的形式比较固定，必须是按照体系标准要求的样子。不按照标准建立时，这几样东西的表现形式在不同的组织中可能是各种各样的，甚至可以有形或者无形。对于没有按照标准建立管理体系的企业，员工不一定能够理解安全方针、组织结构这些东西（虽然有），但是对于管理程序是肯定理解的，一般理解为各种安全管理制度，因此可以粗略地说，”制度“（procedure）的集合就是管理体系，当然这句话是很不严密的，只是个意思表达，便于理解、比较简单。也可以说体系就是一摞文件，写着各种事情的具体做法，随着组织管理实践时间的加长，文件会越来越多越来越完善。具体谁承担哪项工作、谁来执行、怎样执行，时间长了也会形成文件，形成文件之前可能是口头约定的。如果加上执行方面，中文叫做管理系统更能表达体系的含义。这与各种管理体系标准（GB/T28001等）是否施行并没有关系，没有管理体系标准时，各组织（单位）的管理体系（管理系统）照样存在。我们不能说哪个单位或者家庭（组织）没有管理系统（管理体系）或者管理传统。安全管理体系的内容，一定是包含该组织所该执行的法规要求的，也就是必须把其该执行的法规要求贯彻到体系之中。如果该组织是国家之内的一个子组织（法人是基本组织,只有是法人，才能具备独立管理功能），那么该组织所执行的法规要求是该组织之外的要求。如果该组织是一个国家，则国家的法律法规体系实际上就是国家的管理体系。“2-4”模型以组织为单位进行安全管理（事故预防），这个组织可以小到企业、大至国家。国家并不是最大组织，最大组织应该是联合国或者地球或是宇宙（不管它们是不是中国意义的法人）。运用“2-4”模型分析事故时，分析到管理体系的缺欠时，如果涉及到国家法规需要完善，自然就会对国家法规提出修改建议，这就和AcciMap与STAMP分析国家法规、立法程序及执法程序缺欠是一样的。 “2-4”模型是一种思维方式，是把安全管理（事故预防）的各种事项（事故的原因）以及“2-4“模型倒过来画时的事故预防措施联系在一起的一种方式。可以说几乎所有事故原因、预防措施都是前人研究过、研究出来的或是他人或者我们研究中的，只不过在”2-4“模型中，一些事故原因、措施用了不同的词汇来表达、具有不同的含义和归类及不同的连接关系而已。这些不同的东西也仅仅对”2-4“模型本身适用，在其他场合、其他模型中未必是适用的。任何定义、理论等等，都有他自己的适用范围的，可以追求也可以不追求通用。给事故原因、预防措施以定义，是为了能使人们明确理解它们，给它们一个连接关系，是为了让人们记住它们，记住是为了消除事故原因从而预防事故。除此以外，事故致因模型没有什么用处了。因此，只要人们同意使用某一个固定的事故致因模型，模型本身其实对错都没什么要紧（问题是，不正确，人们就不能一致同意使用它，因此求正确即实证还是必须的）。【补充】用事故致因模型预防事故，实际上是用一个比较固定的思维方式（即这个模型）分析、识别组织现有的状况，找到可能存在的事故原因、预防措施是否到位，如果不到位，给出改进、完善方法或者建议。很多内容都是当前已经存在的，并不是也不需要完全重新开发、建立。最多也就是把已有的东西按照这个固定的席位方式进行重新归类、排布，以便容易发现问题。思维方式（模型）有多种，都是实际存在的东西，没必要否定谁。问题在于，坚持使用哪一个，稳定下来才有好处，东换西换，也就是工作思路总在改变，那将是一事无成。参考：关于《通用事故原因分析方法（第 4 版）》 “2-4”模型与鱼刺图的差别（2-4模型不是鱼刺图）; 个人分类: 1|4003 次阅读|0 个评论

“2-4”模型与鱼刺图的差别: Greg66 2017-1-13 17:00; 注解：鱼刺图上的原因连线不代表逻辑关系，可以缩短为无限短。24Model上的原因间连线承载着逻辑关系，不可以缩短至无限短。; 个人分类: 1|3663 次阅读|0 个评论

关于“人机环管”模型和“2-4”模型相关问题: Greg66 2016-10-23 09:47; 关于“人机环管”模型和“2-4”模型相关问题 “人机环管”模型（加上目标Mission就是5M模型）最初由怀特（Wright）于1940年代提出，后经米勒（Miller）1965-1966年、弗能（Vernon）1972年、杰罗（Jerome）1976年完善形成。其应用不方便的方面是，“人”和“管”的内容交叉，且“管”本身内容复杂，不能清楚地切割出、分为多少项。“环”和“机”的内容也有交叉。切割不清，就是不能将事故的原因弄确切，不确切，就不易解决，所以5M不便使用。 “2-4”模型（24Model），和5M模型不是一个路线。24Model主要是在海因里希（Heinrich）1931年、博德（Bird）1976年、瑞森（Reason）1990-1997年的模型基础上发展而来.24Model上的每个事故原因都是明确、独立、可见的，便于消除以预防事故。 “人机环管”（5M）模型大体可以叫做系统论事故致因模型，24Model大体可以叫做链式模型即事故致因链（cause-effect model）。个人看法。点击参考我2012年的博文：建议不再使用 “ 安全管理 ” 一词 , 也建议废弃 “ 人机环管 ” 等说法！; 个人分类: 1|12342 次阅读|0 个评论

改进中的“2-4”模型及不安全动作与物态的定义: Greg66 2016-3-29 01:38; 不安全动作的九种情形（situations ）违章的不违章但引起事故的不违章、未引起事故但高风险的不安全操作 VO (Violation Operation) AO (Accidental Operation) HO (High-risk Operation) 不安全行动 VA (Violation Action) AA (Accidental Action) HA (High-risk Action) 不安全指挥 VC (Violation Commanding) AC (Accidental Commanding) HC (High-risk Commanding) 识别方法仅根据规章根据规章和事故案例根据规章、事故案例和风险评估不安全状态的三种情形（situations ）违章的不违章但引起事故的不违章未引起事故但高风险的不安全物态 V (Violation Condition) A (Accidental Condition) H (High-risk Condition) 识别方法仅根据规章根据规章和事故案例根据规章、事故案例和风险评估注：（1）上述定义的前提是严格量化定义“事故”。（2） “规章”指的是组织员工应该遵守的规章（当然已经包括了国家规章）。; 个人分类: 4|4547 次阅读|0 个评论

“2-4”模型新解: Greg66 2015-10-17 09:33; “2-4” 模型新解 “ 2 ”是指事故两个层面的原因。其中一个含义是，事故发生组织外部的原因、事故发生组织内部的原因；另一个含义是，组织内部的组织行为原因、个人行为与物态原因。 “ 4 ”是指事故的组织内部的四个阶段的原因，其中组织行为原因有安全文化、安全管理体系两个阶段；个人行为有习惯性行为、一次性行为和物态，也是两个阶段。之所以叫做阶段，是按照事故的发生、发展过程来的。其含义和原来的理解一样，没有变化。所以，“ 2 ”是指两种原因，“ 4 ”也是指四种原因，只不过我们把这里的“种”叫做层面和阶段而已。; 个人分类: 3|3360 次阅读|0 个评论

“2-4”模型全名及论文标引: 热度 1 Greg66 2015-5-18 07:36; 行为安全 “2-4” 模型已经改为事故致因 “2-4” 模型。原因是在这个模型上包含技术方面。事故致因 “2-4” 模型只是现代事故致因链之一， Reason 的瑞士奶酪模型（ SCM ）、 Stewart 、 Leveson 等的模型都是现代事故致因链。因此 “2-4” 模型只能是其中 “ 之一 ” 。不安全行为控制包括组织行为（安全文化、安全管理体系）和个人行为（习惯性行为、一次性行为）的控制，甚至可以包括行为的基础即人的生理与心理、外部行为即“监管”的控制。不安全动作，原来学界叫做不安全行为，显然不确切，原因：一是它的英文是 unsafe act ， act 本来就是动作的意思，不是行为（ behavior ）；二是不安全动作是一次性不安全行为，不是全部行为，改称“动作”以与其他不安全行为相区别。不安全物态的控制包括声、光、力、电、热、磁、化学、生物等机制引起的不安全物态控制，所以内容也很丰富，也就是说，相比于不安全行为控制，事故的物态原因控制手段即技术手段内容也是很多的。学生写文章，在“参考文献 ” 处，尽可能列出本文作者（们）以外学者发表的、参考的全部文献，免得别人批评你是孤芳自赏、固执，不接受别人观点等，要尊重过去学习过的别人的观点，这也是符合事实的。上述的“安全”一律包括 QHSSE 问题（事故）。; 个人分类: 3|4104 次阅读|2 个评论

“2-4”模型,物态归个人行为阶段?比较Heinrich,Reason,Leveson: 热度 1 Greg66 2014-10-14 09:40; “ 2-4 ”模型中，不安全物态归个人行为阶段？与 Heinrich 、 Reason 、 Leveson 的粗略比较 20141014 说 “ 2-4 ”模型中的不安全物态归个人行为阶段，原因是，不安全物态不是个人不安全动作所直接引起就是由于个人的安全知识、安全意识、安全习惯（例行安全检查等都是安全习惯）原因所引起，所以说它归个人行为阶段也没太多不妥。当然，这里并不管引起物态的人是否是谁。自然灾害，如地震，本身是自然因素引起，不能预防它们，但妥善应对，它们的损失可以预防、减少，如2008汶川大地震中桑枣中学就预防很好。把伤亡事件（不是地震等自然灾害本身）看做是事故，其直接原因仍然是不安全动作和不安全状态，还是可以使用“ 2-4 ”模型来分析的。 “ 2-4 ”模型和海因里希模型（链）的主要差别在于，后者限于当时条件没有区分出事故的组织和个人行为原因，也没有区分出组织外部和外部原因。这在事故预防实践中是有很大困难的。 “ 2-4 ”模型和 Reason 瑞士奶酪模型（SCM）的主要差别在于，后者在当时也没有区分组织内部和外部原因，也没有具体给出组织原因和个人原因的分界以及组织行为的全部内容。管理者的行为不是“ 2-4 ”模型中定义的组织行为的概念。管理者肢体或生理动作仍然个人的。麻省的 system thinking ，与事故致因链的关系，还在认识当中。; 个人分类: 3|4057 次阅读|1 个评论

行为安全“2-4”模型（事故致因链）及相关定义: 热度 1 Greg66 2013-12-7 22:38; 行为安全“ 2-4 ”模型（事故致因链）及相关定义 20131207 一、事故致因链图示的链条正在发表中，随后给出文献出处。二、相关定义 1. 损失：包括死亡、重伤、工作中所得疾病，经济损失，环境破坏，共三个方面。 2. 事故：人们不期望发生的、造成损失的、意外事件。 3 不安全动作：即一次性行为，是引起当次事故或者与当次事故发生有重要关系的动作，是可见的，“显性”的。 4 不安全状态：只引起事故的物的不安全状态，它不是不安全动作产生的就是习惯性不安全行为产生的，是显性的。 5 习惯性不安全行为：指安全知识缺乏、安全意识欠缺、安全习惯不佳三项内容，是“隐性”的。 5.1 安全知识：指与当次事故发生相关的知识，该知识的缺乏（即“不知道”）导致了不安全动作的发生，进而引起事故。 5.2 安全意识：对危险源的危险程度（即“风险值”）的重视程度和消除危险源的及时性。安全意识的欠缺会导致不安全动作的发生，进而引起事故。 5.3 安全习惯：指平时的习惯即平时的做法。平时习惯不佳（即“平时就是这么做的”）会导致本次动作也这么做，这会引起不安全动作的发生，进而引起事故。 6 安全管理体系：简称“管理体系”指的是安全指导思想（简称“指导思想”）、安全管理组织结构（简称“组织结构”）、安全程序三项内容。 6.1 指导思想：是单位（组织）的安全工作的指导思想，也即安全文化的集中体现形式，也可以叫做（ 1 ）安全方针、（ 2 ）安全宗旨、（ 3 ）安全愿景、（ 4 ）安全价值观、（ 5 ）安全信仰、（ 6 ）安全理念等 6 个名称。一般比较简短，是安全文化的高度概括或者浓缩。 6.2 组织结构：指安全管理的机构设置、人员配备、职责分配。 6.3 安全程序：是安全管理制度、措施、规章等的总和。 7 安全文化：即安全理念，本系统使用的理念共有 32 条，见下表（暂略）。 8 安全心理因素：简称“心理因素”，是支配或者影响员工是否发生不安全动作的心理因素，实践表明，这种影响确实存在，但目前尚不太确定哪些因素起主导作用。心理因素也是“隐性”的。 9 外部监管：指本组织以外的安全监督、检查单位等监管活动。 10 其他因素：指本组织以外的自然、其他等影响事故发生的因素。 11 其他解释 11.1 危险源，是事故的来源，可能是事故的直接、间接、根本或者是根源原因或者之一。包括引起引起人们一般叫做事故的危险因素，也包含引起人们一般称为职业病的有害因素。危险源和隐患含义相同。危险源包括人的行为、物的状态、安全管理体系、安全文化等各方面的缺欠。 11.2 风险值，指危险源的危险程度，它的值等于事故发生的可能性（概率）与严重性（损失率）的乘积。 11.3 本组织，是事故发生单位所在的最低以及法人单位。如有转载、引用，必须标引，谢。; 个人分类: 2|16225 次阅读|2 个评论

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