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关于事故致因模型的再认识: 热度 1 Greg66 2016-12-14 08:26; 关于事故致因模型的再认识 24Model （ Model24 ）无非是将事故的原因进行了重新定义并改了名字，也因此改变了事故原因间的逻辑关系。事故原因正像一个大饼，总面积一定总重量一定，可以分为四块，也可以分为六块，分法不一样，每块的名字和其中的内容当然也不一样，但是总的面积、总的重量并没有改变。无非就是怎么切分更好看、更容易享用而已。以往识别风险（也即识别危险源， hazard identification ），识别不安全行为、不安全物态、环境的不安全因素、管理的缺欠等，这些也是事故的原因，这种原因分类来自于系统论事故致因模型（ 5M ）。识别风险后，评估他们的危险性（ risk assessment ），根据风险大小分级控制（ risk control ）。根据 24Model ，识别风险，识别人的不安全动作（多个作用路径）、不安全物态（至少有三个作用路径）、识别习惯性不安全行为、识别组织行为（或叫组织整体行为）及外部影响因素。其内容还是原来那些，只不过名字不同，含义不同、逻辑关系不同而已。事故原因或危险源的整体内容并没有变化。如果使用事故树分析事故，顶上事件（事故）下面的事件（可能原因），原来是按照系统论模型中的原因名称来分解的，当然也可以使用 24Model 中的原因名称来分解。使用事件树分析方法也是同样道理。把风险管理叫做隐患排查其实也是一回事，识别隐患（危险源）、分出级别、采取不同控制方法，和风险管理没有什么区别。瑞士奶酪模型（ SCM ），其实也是一样，瑞森教授取了很多名字，如 latent or active factors ， conditions ， safeguards ， barriers ， defenses 等，其实这些东西也各是“大饼中的一块小饼”而已，如果这些东西没问题，就是防御体系，如果这些东西有问题，就变成了事故原因。当然有的在事故前，有的在事故后，其实这要看把那个事件当成事故，事件不同，事前事后也就不同了。 24Model 改变了 SCM 中的 hazard 、 some factorsor conditions 的定义（含义），也因此改变了他们之间的逻辑关系，所以模型看起来也就不同了。 STAMP 把大饼扩大了一些。其实上面的饼 24Model 、 SCM 、 5M 也没说有固定大小，也可以随时扩大，只不过 STAMP 开始就使用了一个最大的“饼”，把整个国家当成了一个组织或者一个系统。（已设置为仅实名用户可以评论，要加我为好友，请告诉我你是谁，谢谢。）; 个人分类: 1|4557 次阅读|2 个评论

事故致因链是一个组织行为学问题: Greg66 2016-4-2 11:21; 事故致因链是一个组织行为学问题百度百科中有这样一段话：一般的组织行为学认为，组织行为学是系统研究组织环境中所有成员的行为。以成员个人、群体、整个组织及其外部环境的相互作用所形成的行为作研究对象。许多管理学著作把组织行为分为个体行为和群体行为。但是，这样划分组织行为并不合适，组织行为并不能简单的看作组织中人的行为，因为人不是组织的构成要素，组织行为应该是组织中要素之间以及组织要素和外部环境之间相互作用而产生的行为。虽然组织行为是一项十分复杂的社会行为，但根据组织要素的不同，管理主体所发出的行为是管理行为，管理客体所发出的行为是业务行为。因此，任何组织里的组织行为都可以分为两大类：管理行为和业务行为。” 组织行为的特征是： 1. 组织行为是整体行为，不是组织成员的单独个人行为；2.组织行为的动机是根据这个组织建立的宗旨产生的，带有明确的目的性； 3. 组织行为的效果具有两重性； 4. 组织行为是全体组织成员共同活动的行为；5.组织行为是通过组织成员的个体行为来实现的，反过来又影响成员个体行为。维基百科中有这样描述： Organizational behavior (OB) is the study of human behavior inorganizational settings, the interface between human behavior and theorganization, and the organization itself. OB can be divided into threelevels. The study of: （ 1 ） individuals in organizations (micro-level), (2) work groups (meso-level),(3) how organizations behave (macro-level). （见 https://en.wikipedia.org/wiki/Organizational_behavior#cite_note-2 ）以上两段描述说明：组织的整体行为是组织行为的一部分，组织要素及其作用、影响关系等也是研究组织整体行为时需要研究的内容。而且组织行为是来自于组织文化（价值观等）的。安全文化，可以说是组织文化的一部分，而组织文化是组织行为的一部分。安全文化有一种定义说“安全文化是组织成员共同体现的组织整体特性”。管理体系，可以理解为使用系统方法管理组织的方法，他把组织要素、与个体群体的影响与被影响关系组织在一起。因此管理体系的运行肯定是组织整体行为的一部分。事故致因模型（以24模型为例）表达的是：事故的直接原因是个人不安全动作、不安全物态，他们来自于个人的习惯性行为，而习惯性行为来自于管理体系的运行行为（组织行为学的一部分内容），管理体系的质量来自于组织文化（也是组织行为学的一部分内容）的指导行为。结论:事故致因链能够找到其组织行为学根据。事故致因链是行为链条 ( 我们早已经假设，任何事故至少发生在一个社会组织中，因此事故的原因分析与预防是从组织角度进行的 ) 。需要证实的问题：管理体系（management system）或者其行为与组织行为（organizational behavior）的明确关系。; 个人分类: 1|3594 次阅读|0 个评论

为何简单追尾导致31人死亡—3•1晋济高速隧道爆炸的“事故奶酪”: 热度 6 lanxum 2014-3-14 13:02; 为何简单追尾导致了 31 人死亡 ——3·1 晋济高速隧道爆炸的 “ 事故奶酪 ” 140314 李健 3 月 1 日，晋济高速隧道发生一起追尾事故后又引发燃烧爆炸的事故。大火持续 73 小时，造成 31 人死亡， 9 人失踪， 42 辆车被损毁。。。 3 月 13 日，国务院调查组公布此事故为 “ 特别重大道路交通危化品燃爆事故 ” 。 3·1 晋济高速隧道爆炸事故简要描述一装有液态甲醇车进入全长 800 米的隧道，由于隧道内光线昏暗，与前方突然变道的另一甲醇车追尾。两司机下车商量后挪动卡在一起的车辆，造成甲醇泄漏起火燃烧，两车司机和押运员逃离现场。由于隧道进口小，出口大，火势迅速向出口方向的车辆蔓延，引燃前方 30 多辆等待进入煤检站检查的装煤车。由于隧道内烟雾报警器失灵，无排风设施、无逃生警示标志，应急逃生通道又关闭，隧道内人员只能在烟雾中向进出口方向逃生。消防赶来，发现隧道内消火栓没水，从高速路下边拉水灭火，贻误灭火， 1 小时 40 分钟时，隧道内另一装有液态天然气的车辆发生爆炸。。。为何一起简单的交通追尾事故造成了这么多人员伤亡？安全管理学上有一个著名的 Reason 事故奶酪模型，它是由曼彻斯特大学教授 James Reason 在其著名的心理学专著《 Human error 》一书中提出的事故致因链概念模型。其主要思想是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了（ baidu ）。组织的各层次是事故防御系统的各个层面，各层面的缺陷好象不同奶酪切片上的许多孔洞。一个奶酪切片上的孔洞不一定会造成坏的结果，但当不同切片上的孔洞（缺陷）穿起来成一条直线的时候，坏的甚至更坏的结果就出现了。奶酪中的孔洞（缺陷）一般来源于两个原因：主动失效（ active failures ）和潜在失效（ latent failures ）。主动失效一般是指人的不安全动作，对防御系统有直接的影响，通常都是短暂和偶然发生的。潜在失效一般是指组织管理缺陷，如设计的不足、管理决策的失误，它是长期的和表面上不可见的，但当它与促发事故的主动失效因素共同作用的时候，也就凸显出来，变成了可见的孔洞（如图一，穿透孔洞的红色箭头）。主动失效源于人的偶发的、不可控的不安全动作，但如能在事故发生之前，对潜在失效因素进行分析、补救和主动管理起来，事故就不一定会发生或事故损失小，或者不一定会造成更大的损失（如图一，未全部穿透孔洞的蓝色箭头）。反之，更大的事故损失往往是众多因素组合失效的结果。 Reason 模型有利于我们理解并做出积极的、事前的管理，而不是被动的、事后反应；有利于组织去追求潜在失效因素的解决，而不仅是纠缠于防止主动失效因素的避免，从而使事故防御系统具备更高的安全可靠性。（据报道，事故后，追尾而后逃离现场的两辆甲醇车的司机和押运员已被警方控制。）图一： 3·1 晋济高速隧道爆炸的 “ 事故奶酪 ” 图 3·1 晋济高速隧道爆炸事故最初起因于车辆追尾（主动失效），但由于装有甲醇的危化品车辆司机和押运员只知道拉的是易燃易爆危险品，对甲醇危险特性、应急处理办法等基本安全知识一概不知。据报道，两车驾驶员和押运员都持有从业资格证书，但运输公司只收钱办证不管理（潜在失效），导致从业人员违规处理危化品车辆追尾事故。此次事故更多的潜在失效因素如图一所示。值得一提的是，距隧道出口 3.8 公里处设置煤检站并不利于车辆在隧道内快速通过，使得 30 多辆运煤车滞留在隧道内等候，车上的煤被引燃，加重了事故后果，也是比较根源的事故潜在失效因素 — — 煤检站位置的 “安全冗余” 设计使“严禁在隧道内停车”这一基本安全行车常识成为空谈（尽管30多辆车在隧道里同时排队是偶发）。如果不弥补这些潜在失效的因素，不切断直线可能穿透的更多孔洞，类似此次事故的惨重损失还有可能发生。关于 Reason 事故奶酪模型和傅贵 2-4 事故致因链模型上面 3·1 晋济高速隧道爆炸的 “ 事故奶酪 ” 图是基于 Reason 在 2000 年提出的事故致因模型图，后来 Reason 又于 2008 年对其进行了完善。详见中国矿大（北京）资源与安全工程学院傅贵教授 “ 通用管理模型与事故致因链 ” 。不过个人认为，傅贵教授的 2-4 模型比起 Reason 模型更清晰、具体了一些，对事故致因的分析更具有可操作性和更加一目了然。（如图二所示）图二：傅贵 2-4 事故致因链模型图（详见——行为安全 “2-4” 模型（事故致因链）及相关定义）; 个人分类: 广义安全观|10956 次阅读|21 个评论

行为安全“2-4”模型（事故致因链）及相关定义: 热度 1 Greg66 2013-12-7 22:38; 行为安全“ 2-4 ”模型（事故致因链）及相关定义 20131207 一、事故致因链图示的链条正在发表中，随后给出文献出处。二、相关定义 1. 损失：包括死亡、重伤、工作中所得疾病，经济损失，环境破坏，共三个方面。 2. 事故：人们不期望发生的、造成损失的、意外事件。 3 不安全动作：即一次性行为，是引起当次事故或者与当次事故发生有重要关系的动作，是可见的，“显性”的。 4 不安全状态：只引起事故的物的不安全状态，它不是不安全动作产生的就是习惯性不安全行为产生的，是显性的。 5 习惯性不安全行为：指安全知识缺乏、安全意识欠缺、安全习惯不佳三项内容，是“隐性”的。 5.1 安全知识：指与当次事故发生相关的知识，该知识的缺乏（即“不知道”）导致了不安全动作的发生，进而引起事故。 5.2 安全意识：对危险源的危险程度（即“风险值”）的重视程度和消除危险源的及时性。安全意识的欠缺会导致不安全动作的发生，进而引起事故。 5.3 安全习惯：指平时的习惯即平时的做法。平时习惯不佳（即“平时就是这么做的”）会导致本次动作也这么做，这会引起不安全动作的发生，进而引起事故。 6 安全管理体系：简称“管理体系”指的是安全指导思想（简称“指导思想”）、安全管理组织结构（简称“组织结构”）、安全程序三项内容。 6.1 指导思想：是单位（组织）的安全工作的指导思想，也即安全文化的集中体现形式，也可以叫做（ 1 ）安全方针、（ 2 ）安全宗旨、（ 3 ）安全愿景、（ 4 ）安全价值观、（ 5 ）安全信仰、（ 6 ）安全理念等 6 个名称。一般比较简短，是安全文化的高度概括或者浓缩。 6.2 组织结构：指安全管理的机构设置、人员配备、职责分配。 6.3 安全程序：是安全管理制度、措施、规章等的总和。 7 安全文化：即安全理念，本系统使用的理念共有 32 条，见下表（暂略）。 8 安全心理因素：简称“心理因素”，是支配或者影响员工是否发生不安全动作的心理因素，实践表明，这种影响确实存在，但目前尚不太确定哪些因素起主导作用。心理因素也是“隐性”的。 9 外部监管：指本组织以外的安全监督、检查单位等监管活动。 10 其他因素：指本组织以外的自然、其他等影响事故发生的因素。 11 其他解释 11.1 危险源，是事故的来源，可能是事故的直接、间接、根本或者是根源原因或者之一。包括引起引起人们一般叫做事故的危险因素，也包含引起人们一般称为职业病的有害因素。危险源和隐患含义相同。危险源包括人的行为、物的状态、安全管理体系、安全文化等各方面的缺欠。 11.2 风险值，指危险源的危险程度，它的值等于事故发生的可能性（概率）与严重性（损失率）的乘积。 11.3 本组织，是事故发生单位所在的最低以及法人单位。如有转载、引用，必须标引，谢。; 个人分类: 2|16249 次阅读|2 个评论

通用管理模型与事故致因链（补充了Reason的模型）: 热度 3 Greg66 2013-9-1 11:16; Notes ：（1）图2，行为安全“2-4”模型，见：傅贵、殷文韬、董继业等，行为安全“2-4模型”及其在煤矿安全管理中的应用，煤炭学报，2013,（38）7：1123-1129 （2）图 3, Reason’s Swiss Cheese Systems Perspective, 见： Reason, JT, (2000) Human error: Models and Management. BMJ320, 768-770 （3）图 4, Reason’s Swiss Cheese Accident Causation Model ，见： Reason, JT, (2008) TheHuman Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. Ashgate Publishing, Ltd. （4）这些模型的可操作性不同的。; 个人分类: 2|9552 次阅读|14 个评论

关于事故致因链的新思考（2013-05-20更新）: 热度 5 Greg66 2013-4-16 09:39; 修改 GB6442-1986 ？ GB6442-1986 中的间接原因不具体，逻辑不清楚，所以不好用。图中的字缺胳膊少腿的，凑合着念吧。对于事故引发者而言，不安全状态应该不是 Ta的错，是既成事实（这样图中原有的“部分 ” 二字就去掉了）。但是，怎样对待却是 Ta 的事，即安全知识、意识、习惯怎样影响对不安全状态的态度和处理方式。我感觉不安全动作可以单独引起事故，不安全状态不会单独引起事故，请读者进一步思考，看看有无不安全状态单独引起的事故？对于不安全状态和不安全行为同时引起的事故，而且是事故引发人知道不安全状态已经存在的事故，（事故引发人的）三点间接原因对不安全状态的对待方式发生影响，如瓦斯爆炸事故，事故引发人可能已经知道瓦斯有超限的可能，但未予以重视。对于不安全状态和不安全行为同时引起的事故，而事故引发人不知道不安全状态已经存在的事故，（事故引发人的）三点间接原因不对不安全状态的对待方式发生影响，如高处坠落的事故案例，事故引发人不知道天井无护栏这个不安全状态的存在，自然无法重视和处理。对于不安全动作单独引起的事故，（事故引发人的）三点间接原因才不对不安全状态的对待方式发生影响，如包茂高速的事故，据事故调查报告，车辆、道路均无不安全状态，纯粹由前后车的驾车人错误而引发。据上图，分析事故得按组织来。事故主体组织内其他人（如领导）的不安全动作能影响事故引发者的安全、知识、意识和习惯，也能影响不安全状态（自己操作时是直接影响，指挥别人操作时是间接影响），但是却不直接影响事故引发者的不安全动作。事故发生主体组织的管理体系、安全文化还是事故的根本原因和间接原因。其他组织(其实还包括其他因素如外界环境因素但外界环境因素也是其他组织造成的。在上图中其他组织那里该加上其他因素)主要是通过影响事故主体组织的安全文化和管理体系来影响事故发生的。少数时候也能影响事故主体组织的事故引发人的动作，如包茂高速事故的山西交警组织的交警；有时也能影响事故发生的直接原因之一不安全状态，如外界病毒传染给“大墙”内的事故发生/预防主体组织；恐怖因素、矿震的影响等。但是这些都是事故发生的外因，外因通过内因（事故致因主链）起作用，所以事故预防（含事故统计）的任务（能力）还是在主体组织，虽然责任划分时需要给这些外部因素以一些的考虑。据此，图中的“其他人”的影响可以定义为“主要原因”，其他组织的影响可以定义为“重要原因”。总之主链以外的因素（包括主体组织内外的因素）都可能对主链的各个环节发生影响，但是事故预防的任务和能力，还需主要在主链上建立和打造，并且是事故预防的主要依靠。参考文献： 1 傅贵、张苏等，行为安全的理论实质与效果讨论，中国安全科学学报，2013年第3期。 2 傅贵、何冬云等，再论安全文化的定义及建设水平评估指标，中国安全科学学报，2013年第5期。 3 傅贵、杨春等，行为安全“2-4模型”及其在煤矿安全管理中的应用，煤炭学报，2013年第7期; 个人分类: 2|6656 次阅读|12 个评论

事故致因链可分为古典、近代和现代链，粗浅看法: 热度 1 Greg66 2012-9-3 21:31; 古典事故致因链，只从事故引发者的个人特质上找原因，海因里希最终追溯到个人的血统因素和成长环境因素。近代事故致因链，把管理因素作为事故的根本原因，但未将管理因素具体化，难于实践操作；现代事故致因链，把管理因素作为事故的根本原因，且将管理因素具体化，便于实践操作。; 4886 次阅读|2 个评论

事故致因链的用途: 热度 2 Greg66 2012-7-15 10:30; 事故致因链至少有以下用途：给出事故分析的方法和技术路线给出事故分析的结果是事故责任划分的根据是事故预防策略制定的根据给出安全监察的方法事故责任的划分，不主张再分为领导责任、重要责任、一般责任等，这些责任实际上是非常含混不清的。尽管含混有时是不得已而为之，但应该极力避免。事故调查、分析的结果，一定要给出直接、间接、根本原因，否则事故调查基本上没有达到目的，也不能为制定预防措施打基础。从这个链条上，还能够看出技术监察的内容和管理（具体说是行为）监察的内容。; 5288 次阅读|3 个评论

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