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事故致因模型的类型或区别: Greg66 2020-6-10 18:43; 系统化安全管理、考虑多因素的安全管理（相对于过去的单因素安全管理）、非线性安全管理、基于社会技术视角的安全管理，实际上是以系统论事故致因模型、多因素事故致因模型、非线性事故致因模型、社会技术系统的事故致因模型为理论基础的安全管理。你觉得他们之间的区别是什么？; 个人分类: 1|2710 次阅读|0 个评论

三个研究: Greg66 2018-12-9 22:33; 安全科学基本问题的研究事故致因理论的研究学科分类的研究文字再少它也是一篇博文，排版还花时间了呢不是嘛 ~; 个人分类: 1|2683 次阅读|0 个评论

关于风险管理和安全管理的理解—研讨体会: 热度 3 Greg66 2017-11-1 20:31; 关于风险管理和安全管理的理解 — 研讨体会人们总是提及风险管理的原因。（ 1 ）风险管理在国内外安全管理领域提得比较多，一般认为它是预防事故的有效方法，所以人们比较重视这个方法。（ 2 ）风险管理是预防型管理，对事故预防有益处，人们很重视它。（ 3 ）业界对风险管理中的概念存在不同观点，在少数人头脑中具有一定的神秘色彩，所以总想要探究它。风险管理就是安全管理。安全管理的一个含义是广义的，即事故预防。事故的原因有两方面，个人和组织层面的不安全行为和不安全物态，要预防事故必须解决这两个方面的原因，所以广义安全管理包含解决不安全物态的工程手段和解决不安全行为的行为控制手段。安全管理的另一个含义是狭义的，即事故预防的行为控制手段。由于应急管理是防止损失进一步扩大，也具有预防意义，因此也是安全管理（广义）的一部分。无论如何，安全管理的目的是事故预防，这一观点应该是成立的。风险管理的过程是识别危险源、分析其风险、确定风险控制措施，其目的也是为了预防事故，和安全管理的目的是一样的，因此从目的上说，风险管理实质上就是安全管理。风险管理的过程及概念。风险管理的过程是危险源识别、分析危险源的风险、确定风险的控制措施。危险源识别，也叫做风险识别。风险识别的英文是 hazard identification ，而不是 risk identification ，因此中文实际上叫做危险源识别更确切（否则会感觉很抽象），叫做风险识别容易造成误解。由于危险源（ hazard ）很具体，而风险（ risk ）比较抽象，因此危险源识别的说法比风险识别的说法更加具体。风险定义为危险源的危险程度（否则会感觉很抽象），这个危险程度用其引起事故的可能性和其可能引起的事故的严重性的乘积来衡量，可能性和严重性都可以人为地规定出若干等级，然后风险值就可以计算了。分析危险源的风险，实际就是计算出所识别出来的每个危险源的风险等级。根据每个危险源的危险等级，就可以确定控制这个风险等级的措施了。危险源及其识别方法。危险源是可能造成人员伤害、财产损失、环境破坏等事故后果的因素，含物质与能量的不安全状态和人的不安全行为等。事故后果是由事故造成的，所以危险源实际上是造成事故的各种因素，这就是说危险源就是事故原因，也就是说对于尚未发生的事故而言，可能的事故原因就是危险源，对于已经发生的事故，事故的原因就是危险源。因此，识别危险源也就是发现事故可能的原因，而发现事故原因必须靠事故致因理论或者事故致因模型，这就在理论上指出，识别危险源的方法是用事故致因模型去发现事故原因或者可能的事故原因。识别危险源的实用做法是，对于预防型管理（事故发生之前），用事故致因模型作参照，事故致因模型中，事故之前的内容就是可能的事故原因，查找可能的事故原因就是危险源识别；对于事后管理（事故发生后汲取教训，为预防类似事故提供借鉴），分析事故案例，得到已有事故的原因，控制其风险，作为预防未来事故的手段。总之，事故致因理论是危险源识别的基础。煤矿风险防控思路（原因、薄弱环节、防控思路）。煤矿行业和其他行业一样，根据海因里希、杜邦公司、美国国家安全理事会及国内学者研究， 80% 以上事故的直接原因中有人的不安全动作（ unsafe acts ，它只是不安全行为的一部分）， 100% 的事故是行为原因所引起，其根源是组织行为即安全文化和管理体系。“安全源于设计、安全源于管理、安全源于责任”（中石化集团安全管理手册），其中设计也是由员工的设计行为来完成的，因此可以归纳为“安全源于行为”（当然不完全是管理者和一线员工的个人行为，主要是组织行为），因此行为控制是最重要的。然而，在煤矿，安全管理也即风险管理过程中，对安全相关行为的控制还仅仅停留在对管理者和个人行为的被动控制上，对组织整体行为等整套行为的主动控制上尚未有系统方法，这就是煤矿风险管理的薄弱环节。防控思路：深入研究事故致因理论，以事故致因理论为指导进行安全管理或者风险管理，使得隐患排查也即风险管理都在事故致因理论的统一指导下进行，此乃煤矿安全风险防控的理论思路。上述为以往的研究体会和对风险管控课题的参考意见，撰写时，力图使国内外的名词术语含义一致和统一，其中的观点，可能有很多国内同行未必认可，但为求国内外基本一致，暂时也就这样写了，因为国际观点对国内观点发挥持续的影响作用，国际上的安全科学发展早，相对成熟。我国的安全科学本科教育从 1984 年才开始增长，到现在只经历 30 几年时间，起步较晚，安全理论研究还处于发展当中。关键词：风险管理, 概念, 事故致因模型; 个人分类: 1|9120 次阅读|4 个评论

链式？系统性？: 热度 3 Greg66 2017-6-16 17:54; 链式？系统性？我的看法，把事故致因模型分为两类，一类是链式的（sequential accident causation theory， cause-effectchain），另一类是系统论的（systematic accident causation）。第一类是因果关系的表达，这个最符合人根深蒂固的思维习惯，追求事故原因的清楚定义，追求清楚的事故原因间的逻辑联结关系。第二类系统论事故致因模型，无非是追求全面的事故原因及全面的相互作用。要明确、清楚的定义，必然不能全面。要全面，必然不能清楚和明确。这个是实用和全面的矛盾，只能根据需要协调。链式事故致因模型现在已经不是简单线性，线性中的各模块会有系统性；系统论事故致因模型最终为得到事故致因还是得走上因果联结，也就是链式特性。学术界大吵系统论模型是主流，最近30年大肆批评链式模型（如果已经批倒就不用老批了,老批就说明还没有倒，估计也倒不了），但是工业界主流使用的却是链式，无视系统论模型的存在。这一切就是矛盾、现实！两者不结合，没有前途。愚见。关键词：事故致因模型，系统论，链式，因果; 个人分类: 1|3256 次阅读|5 个评论

事故致因模型中技术因素在哪里？: Greg66 2017-5-16 11:09; 事故致因模型中技术因素在哪里？任何事故致因模型（事故原因分析工具），都不可能不考虑事故的物因。物因用技术手段来解决。技术是人们基于对自然（物因）的认识，研究得到的规律性认识、控制自然的手段。这些手段只有通过国家的、组织的设计方案、规章制度、作业规程等形式进入现场实用，设计方案、规章制度、作业规程等是组织管理体系的一部分，而管理体系在“ 2-4 ”模型中正是事故致因模型的一部分。这样，从“ 2-4 ”模型中不就看到了技术内容吗？所以使用“ 2-4 ”分析事故时一定会分析到物因、技术的，只不过分析者有时没有分析出来而已。这和从工程技术角度分析事故原因不但没有矛盾，反而是事故的工程技术因素的更加结构化的体现（使用程序文件）【 1 】。在其他事故致因模型中，如“人 - 机 - 环 - 管”模型（ 5M 模型）中，本身就有技术这个模块（子系统）。在瑞士奶酪模型和 HFACS 中，应该也是包含的，现在我还没想好怎么表达。在 AcciMap 中也是有不安全物态的，在 STAMP 中也有法规、组织管理程序（ procedure ）这部分内容的，其中不可能不包括技术因素。事故树、事件树也是事故原因分析方法，也可以理解为一种事故致因模型，其中有技术因素就不用多说了。结论：任何事故致因模型中都会考虑、包含事故的物因、事故的各类行为因素，否则模型就没有包含全部事故原因，那就不能称其为事故致因模型了。关键词：事故致因模型技术因素 “2-4”模型点击参考：【1】事故的根本原因 “ 管理体系 ” 含有技术程序或者技术原因（本博客已设置为仅实名用户可以评论。要加我为好友，请告诉我您是谁，否则就不加了。谢谢。）; 个人分类: 1|4109 次阅读|0 个评论

24Model与SCM模型对比: 热度 1 Champion2 2017-1-13 10:15; 奶酪模型基本结构是在危险与事故之间建立防御体系，而这些体系是在个人和组织两个层面，树立四道防线，但防线上存在漏洞，这些漏洞串联在一起就是事故发生的路径。 We cannot change the human condition, but wecan change the conditions under which humans work. Reason 认为个人的问题（ active failure ）是不能够完全消灭，在防御中有效的是强化 latent conditions, 所以赞成建立 High reliability organizations, 重心在组织。图1 瑞士奶酪模型 24Model 以事故为对象，寻求导致事故的各种原因，让其在模型上一一显示，一目了然事故发生的原因，以此为经验，强化防御体系，就是在组织内加强四个板块的内容，使其完善，不存在漏洞。 1 ）奶酪模型与 24Model 对应关系： Losses 对应事故； active failure （箭头末端的第一片奶酪上的孔洞）对应不安全动作和不安全物态，是看得到且与事故和损失有直接关系的因素； latent conditions （剩余三片奶酪对应的孔洞）对应【安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全心理不佳、安全生理不佳】、安全管理体系欠缺、安全文化欠缺。奶酪模型只是对孔洞（缺陷）进行了列举，并不能穷尽，使用不方便， 24Model 将奶酪中的孔洞具体化，找到了根源，具有具体可操作性。图2 事故致因“2-4”模型（ 24Model ） 2 ）奶酪模型的危险（ Hazard ）没有具体定义，范围太广， 24Model 对此作了改进，重新定义了危险源，即指事故的来源。事故的所有原因都直接或间接地导致事故的发生，都是事故的来源，因此本方法中所有的事故原因都定义为危险源，【 Deparment of Defense ， System Safety ，标准 MIL-STD-882E ， 10 Feb., 2000 】也即“隐患”。 3 ） 24Model 重新给出了事故的概念，指组织事故的简称。本方法认为任何事故都发生在至少一个社会组织之内，因此任何事故都是组织事故。组织事故是组织规定的、人们不期望发生的、造成生命或健康损害、或财产损失、或环境破坏的意外事件。含义明确，范围清晰。 4 ）奶酪模型只是沿着危险向损失转变的路径进行了追踪，在线上的内容进行了分析，也就是考虑了组织内的一些因素，并未对组织外因素进行考虑， 24Model 考虑了组织外因素的影响，且对其范围进行了定义，指组织的上级组织，组织外的政府部门，组织外的供应商及其产品和服务，组织成员的家庭、遗传、成长环境及自然因素，社会政治、经济、法律、文化等对组织内事故发生有影响的因素。这些因素中导致事故发生的，是事故的外部原因。 5 ）奶酪模型的原因在模型中过于笼统含糊，没有具体的体现，而 24Model 的所有原因在模型上是可见的。; 6313 次阅读|1 个评论

《中国安全生产报》抄袭究竟有啥“安全隐患”？: lanxum 2016-6-23 22:16; 《中国安全生产报》抄袭究竟有啥“安全隐患”？ 160623 李健从中国安全生产报抄袭文判断，作者没有真正理解我博文“ 美国如何从大学实验室事故中吸取教训 ”的核心观点，即文中所列的 Reason事故致因模型，其从根源普遍性地揭示了导致TTU（美国德州理工）实验室事故的系统原因，即多种因素共同失效。为何称其为核心观点、也是让美国CSB（美国化学品安全调查委员会）在事故调查分析的首页就率先强调？ Reason事故致因模型是国际安全管理领域几大理论模型之一，其内在逻辑：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。 (baidu百科）如图1，CSB事故调查报告依据Reason模型（2008年）分析了TTU事故的致因素，得出各种内、外组织因素的共同失效是导致TTU实验室事故发生的根源。如果不首先认识或理解这一根源（事故致因链），事故一定在所难免。图1， (CSB-TTU Laboratory Explosion) 如图2，Reason模型（2008年）系统、规律、科学地揭示了事故致因的大类，包括组织管理层面、监管层面等潜在失效因素，还包括物的不安全状态、人员的不安全行动、安全设施、警告系统以及操作培训等其它失效因素。图2，傅贵：通用管理模型与事故致因链-补充了Reason的模型 http://blog.sciencenet.cn/blog-603730-721431.html 中国安全生产报作者虽然“摘录”我博文大部分观点，对预防高校实验室事故不能说一点价值没有，但遗憾的是“摘录”文未强调原文的核心，即规律性、科学性的事故致因链，当然读者更无法接受到正确和科学的安全教育，成千上万种各类“安全隐患”仍在等待促发。未来的实验室事故或许不是2015年4.5矿大实验室瓦斯爆炸、北大9.22氢气泄漏火灾以及清华12.18氢气爆炸的那几种原因，而是各种组织因素导致成千上万原因的另外几种，不理解原文“核心观点”的“摘录”解释不了其根本原因，当然读者更无法理解。进一步，Reason模型（2008年）并不是没有缺陷，其可操作性值得商榷。我国早有学者对其进行过改进完善并提出新事故预防理论模型，即科学网傅贵老师 2-4事故致因模型：基于组织行为学理论，将事故致因明晰地切割为2个层面，即组织行为层面和个人行为层面；4个阶段，即指导行为、运行行为、习惯性行为、一次性行为和物态，强调预防事故行为控制的可操作性，而无论是组织行为还是个人行为，同时解决了我国传统事故原因只停留在管理不善、违规操作这样单一、表层分析的不足。如果中国安全生产报作者不急于发表“摘录”他人文章，真正从事故致因科学规律出发，与原作者和其他专家、学者一起探讨，或许我们真能从美国大学实验室事故的根源致因上吸取更深刻的教训！相关： 1、160622 《中国安全生产报》抄袭的“安全隐患” http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=spaceuid=903722do=blogid=986229 2、151219 美国如何从化学实验室事故中吸取教训 http://blog.sciencenet.cn/blog-903722-944414.html; 个人分类: HSE管理|5663 次阅读|0 个评论

学习事故致因模型的初步体会: 热度 1 Greg66 2015-3-5 21:21; 事故致因模型 = 系统论事故致因模型 + 链式事故致因模型链式事故致因模型 = 事故致因链 = 古典 + 近代 + 现代事故致因链古典事故致因链，事故原因 = 事故引发人的特质 + 事故引发人的不安全行为 + 不安全物态近代事故致因链，事故原因 = 管理原因 + 事故引发人的不安全行为 + 不安全物态现代事故致因链，事故原因 = 组织的不安全行为 + 事故引发人的不安全行为 + 不安全物态事故引发人的不安全行为 = 习惯性不安全行为 + 一次性不安全行为一次性不安全行为 = 不安全动作; 个人分类: 3|3259 次阅读|4 个评论

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