常用的事故分析方法是:找到事故发生的直接原因、间接原因、根本原因,每个层面的原因分析完成以后再进行下一个层面的分析,暂且把这种事故分析方法称之为横向方法。 近期思考的结果是,对于一个事故,首先找到其直接原因的所有方面(不安全动作1,2,..., i ,...,n;不安全状态1,2,.., j ,.., m),然后由直接原因 i (=1,2,...,n)或者 j (=1,2,...,m)开始,分析其产生的间接原因(知识、意识、习惯、工作方法等方面)、操作程序(不是操作顺序)原因、思想观念(即安全文化)原因。完成以后,再从直接原因i+1或者j+1开始,重复上述过程,直到完成n+m个直接原因的分析过程。这样就形成了n+m个事故致因链。一个事故有这么多个事故致因链,虽然复杂,但却是必须的,只有这样才能把事故致因分析具体,为事故预防方法的制定与实施打下良好基础。对于直接原因 i 或者 j,还可能有多个间接原因,每个间接原因还可能有多个根本原因,这样事故致因链就多于n+m个了。 可以把这种事故分析方法称之为事故分析的纵向方法。其中操作程序+思想观念是事故的根本原因的两部分,实际就是组织行为。原因分析越具体,事故预防方法的效果就越好。
不久前,铁道部某总工信誓旦旦地说动车和高铁是安全的,孰知,这话还在耳边回旋未决呢,动车就出现了如此大的事故。颇有些戏剧色彩。 目前报道的事故原因是站不住脚的:即使是全车遭雷击停电,列车的通信控制系统也是有备用电池电源的,列车位置信息不会发送不出去。如果动车的通信控制系统果真没有备用电源,那可真是滑天下之大稽了,这点我是不相信的,我们的列车设计人员不至于犯如此低级的错误。通信及控制系统一般自备单独电源系统或蓄电池电源这是控制系统设计中的一个基本常识。 我想事故原因不在动车系统本身,而在于动车运行的管理和维护上,“天灾总是人祸”。如列车上的备用电源被视为可有可无而长时间不维护,导致关键时刻不能工作?列车的行车安全控制系统仅作为一个摆设,并没有发挥作用?这些只是主观臆想了。行车记录器不是已经找到了吗,我们期待铁道部给出可信的事故原因,同时也希望铁道部能够如陈儒军博友所讲的那样及时亡羊补牢,不要再让老百姓成为无辜的受害者,不要再让无辜的生命成为官员政绩的贡品! PS: 事故发生后,政府虽然一再重申救人是第一位的,但是我们所看到的和后来所听到的,却证明“就是是第一位的”仅是一个口号,取而代之的应该是“尽快通车、平息影响是第一位的”。发生如此严重的事故,在没有找到事故原因之前就急于仓促恢复通车,这从另一个侧面反映了一种怎样的心态?! 24日早,相关部门即说抢救工作已基本结束,现场已经无生命迹象,而在下午5点钟,当再切割车体时,却意外发现一个女童,且生命体征良好。发言人厚着脸皮称这是“生命的奇迹”。对待生命,这是一种怎样的态度?! 相关记者在采访我们的盛部长时,他提到的最多的一句话是尽快恢复通车,我想提醒我们的部长,比通车更重要的是查明原因。你以为随着恢复通车,这次事故就接近尾声了吗?德国埃舍德高铁事故之后,所有同型号的车全部停驶,待查明原因后,所有同型号车的铁轮全部停用,更换新轮。再看看我们的做法吧。不由得,唉声叹息,难道中国因为人多,生命也变得低贱了不成? PS: wj3235博友转载了 “停电反而验证了中国高铁的安全系统值得信赖” 一文,其中王教授提到“停电反而验证了中国高铁的安全系统值得信赖”,这次我们的铁路又因为雷击停电了,而且停得更彻底,连通信系统和与地面交互系统的电源都停了,想让央视再次去采访一下王教授这次是不是更进一步验证了中国动车的安全系统更加值得信赖呢? PS: 纽约时报的报道: http://www.nytimes.com/2011/07/25/world/asia/25train.html?_r=1ref=asia 最后一段话: Fears that transparency and safety have become secondary to other concerns was present in many Weibo postings on Sunday. One blogger in particular posted an eloquent appeal for more care and caution in China’s rapid development: “China, please stop your flying pace, wait for your people, wait for your soul, wait for your morality, wait for your conscience! Don’t let the train run out off track, don’t let the bridges collapse, don’t let the roads become traps, don’t let houses become ruins. Walk slowly, allowing every life to have freedom and dignity. No one should be left behind by our era.”