医学史话 Man against Destiny, Ideas that survived defeats. 人与命运搏斗，失败摧不垮的信念. 老协和外科住院医师教育与研究掠影 浪花淘尽，波澜不惊 30 年代，华北逐渐沦为侵华战争的焦土。精英云集的高等学府开始南迁，清华、北大、燕京师生被迫离开北平，前往大西南重建学校。梦里依稀慈母泪，城头变幻大王旗。当时中国东部地区108 所高等教育学府中，共有94 所不幸关闭或者背井离乡，其中协和护理学校也被迫搬迁，在云南保留下了国内高级护士培训的火种。 而在这片焦土上，北平协和医学院与协和医院，作为美国管理的医疗卫生和教育机构，尽管同样受到日本不友好的对待，但由于其特殊身份，成为少数仅存的绿洲，一切事务依旧运转，基本保持战前同样的教学与研究水准。当著名药理学家陈克恢（Chen Ko-Kuei ）教授 1936 年返回北京短期停留时，他写道“PUMC was as good as ever…Francis Dieuaide* was the most powerful force on the faculty. ”而随着战时医疗需求的增加，医院逐渐补充了协和医学院新增的毕业生，以及前来深造的外校毕业生，使得住院医师规模甚至有所扩张。从沈阳(Moukden，奉天) 毕业来协和的吴英恺就是其中一员，众多新鲜血液的注入，给本已多元化的氛围带来了更大活力与动力。 * Francis Dieuaide ，时任协和内科主任，毕业于约翰·霍普金斯大学，美国著名心血管专家，他在战火中的北平拒绝了芝加哥大学的邀请，继续在协和工作共 14 年之久，凭借其影响力从霍普金斯为协和招募到许多教员。 张学良等视察检阅协和抗日救护队 抗战时期的协和救援队，林可胜教授也曾是其中主力(参见饶毅教授文 http://blog.sciencenet.cn/blog-2237-3847.html )。 理想主义的开拓者 在外科主任HaroldS. Loucks( 娄克斯) 教授的领导下，协和医院外科学系保持了从Adrian Taylor* 教授开始就一直秉承的最高标准，永远不放弃对新理论和技术的追求，甚至不遗余力赶超美国的同行。 *Adrian Taylor ，早年曾在中国扬州教会医院行医，后返回约翰·霍普金斯大学接受“美国外科学之父” Stewart Halsted 教授培训，品学俱佳，被任命为协和首任外科学系主任。他在协和进行了世界最早广泛使用丝线进行手术的实践，又把这些经验传回美国，他还开展了中国最早的神经外科手术。 与学生们熟悉的外科手术医生形象截然不同，Loucks 教授* 并不魁梧，而是一个安静温和的书生模样。他的身上结合了孜孜不倦钻研学术理论的睿智，和出色的基本手术技能，强调外科医生要有良好的临床思维 。 协和外科历经几十年风霜，许多强势的学科已经在更广阔的天地独立发展为专科医院，但是中国最早的神经外科、胸外科、整形外科等新兴学科均在此发源，这与Loucks 教授高瞻远瞩的学术理念不可分开。 *Loucks 毕业于美国Case Western Reserve 医学院，于 1921 年直接来协和作为助理住院医师接受培训，在当时人手紧缺的情况下，于 1930 年接替 Zinnninger 教授担任协和外科学系主任，年仅 36 岁的他也承担起这份重任，并在二十余年间创造了辉煌的事业。 协和外科对住院医师要求极其严格，夜班从无休息，淘汰率极高，甚至不近人情地禁止完成住院医师培训之前结婚。但Loucks 教授待人一向温润和善，他在中国的最后一位住院医师，目前已是香港杰出胸外科医师的Morgan Liu 教授( 协和1937 届) 说，除了学术风范，Loucks 教授也非常关爱医学生和青年医生。吴英恺是Loucks 教授的爱徒，也是其中的杰出代表，他做完住院医师之后，很幸运地被医院遴选为下一年的研究员(Research Fellow) ，常常被邀请参加外科教授们的下午茶，在交流中教授们也亲切地喊他Ying Kai. ，而不用再叫吴医师(Dr. Wu) 。在这样的浓郁的学术氛围里，吴英恺仅仅用了一年时间就在外科学顶级英文杂志上发表了两篇研究文章，其中一篇是关于结核感染及其引起的骨结核，这种感染曾差点要了吴英恺的小命。他福大命大躲过一劫，做起来也更有动力，而这些工作，也都是协和重视地方病诊治，重视临床研究的缩影。 研究员经历结束之后，吴英恺于1938 年被聘为协和外科总住院医师，一年之后成为北京协和医学院外科学系讲师并赴美深造。从他做3 年住院医师、研究员、总住院医师、主治医师的经历可以看出，协和的外科医师培养制度不仅仅完善，而且在当时是和美国顶尖医学院校接轨的，是当时最先进的理念 。协和在一开始就将培训目标设计得极高，再加上全英文的工作环境，住院医师只有经过艰苦卓绝的磨砺，经受身体、学识、沟通方面的考验，才能合格毕业。也只有这样锻造出的“老协和”烙印，和他们的研究工作，即使在国际上也堪称一流，受到充分认可，这给他们后来赴美国学习临床提供了宝贵的平台。 Loucks 教授的主要临床兴趣是胃肠和甲状腺手术，而在住院医师的培养中，他不仅培训手术技能，更按照自己一贯的原则，强调病理生理和外科诊断。由此开始，奠定了协和外科的教学理念，并超越当时美国大多数医学院只要求外科医生熟悉手术操作步骤的水平，为协和后来开展一系列开创性工作，与国际学术前沿齐头并进打下了基础。食管癌外科治疗的进步，就是协和早期众多色学术成果中的典范，也是协和对世界医学界的贡献之一 。 Western Medicine Under a Chinese Palace 因地制宜，勇于挑战 食管癌在中国的发病率很高，协和医院的关颂韬医师于1937 年报道，食管癌占协和所有接诊肿瘤患者的10% ，在消化道肿瘤中占51% ，其他医院统计食管癌占当时男性肿瘤患者的25% ，发病的男女比例为16 ：1 ，远远高于美国5 ：1 的比例。究其原因，猜测可能与饮用热茶，喝烈酒( 主要是白干，含85% 以上酒精的高粱酒) ，食用腌渍食物等有关 。而在Loucks 教授之前，Adrian Taylor 教授在协和期间就已经开始研究食管癌的手术切除问题，进行过数次食管切除术的尝试，可惜病人没能存活。这些最早的尝试，不但在战火纷飞的中国，即便在全世界，也是最前沿的设想。Loucks 教授接任外科主任后，继续组织了一批年轻却极其优秀的肿瘤医生、病理医生、放射医生、耳鼻喉科医生继续这一工作，年轻的吴英恺刚结束住院医师培训，就立即加入了这一多科协作的团队。在外科医生单打独斗的年代，如此重视多科协作、综合诊治，是Loucks 教授带来的作风，并在今后的协和人吴英恺、黄国俊等人的工作中延续。 1938 年，美国芝加哥的Phemister ，Adams 两位医生，以及波士顿的 Samuel Marshall 医生几乎同时成功完成了世界上最早的食管癌切除胃食管吻合术 。协和尽管地处远东，但依然有着与美国医学界同步的医学资料，Loucks 也要求住院医生在理论上不断追踪世界前沿，因此，当他们看到Adams 和Phemister 的结果时异常激动，决心在中国尝试最早的食管癌手术。 协和早年的图书馆，资料齐全 历史的选择 这时，有一位50 余岁的男性患者恰被诊断为食管癌，肿瘤位于下胸段比较适合尝试手术切除，于是被排上了日程表。然而就在手术前一天，Loucks 教授不巧患上了严重感冒，必须在家休息。当时的总住院医师吴英恺从医院打电话请示Loucks 教授，建议推迟手术，然而出人意料的是，电话另一端传来平静而鼓励的声音： “ Go on, Ying-Kai, since the patient is ready. I am sure you can do the job. I wish you all the best. ” Loucks 教授的眼光果然很准，年轻的吴英恺组织团队，参考美国之前两例手术的经验教训，决定采取左胸入路，最终切除了苹果大小的食管肿物，又在主动脉弓下方用双层缝线对食管和胃进行了端侧吻合 。历经7 个小时，年轻的团队顺利完成了中国第一例食管癌切除、胃食管吻合术，而在这以前，手术的方式是封闭上方食管的残端，而将下方的残胃从腹壁上拉出，做一个瘘口喂食以维持生命，病人苦不堪言。而这位经过北京协和医院外科治疗的幸运患者在术后第3 周顺利出院，在Loucks 教授支持下，吴英恺用整月薪水的三分之一，请整个团队在美餐一顿。 完成这一手术时，主刀的吴英恺医师年仅29 岁，协和的这一成就距离美国Adams 和Phemister 教授成功完成的世界第一例手术，还不到两年时间。而在温文尔雅的Loucks 教授眼中，这一成就背后波澜不惊，因为他一直在协和强调，复杂的外科手术是由最常见的基本功组合而成的，外科医生必须熟识生理、病理生理，才能通过不断思考和研究论证将这些操作有序地组合起来，做出更好的工作改变患者令人惋惜的生活状况。这样的成就离不开两代外科人坚持不懈的研究，也离不开当时协和先进的吸入麻醉、抗休克、抗感染治疗等技术支持。这个的故事发生在吴英恺身上也许有巧合，但是发生在当时的协和，却是历史前进的必然。 吴英恺、黄国俊等绘制的手术图 随后，Loucks 教授凭借自己在美国的影响，将吴英恺推荐给他的老友，执掌华盛顿大学圣路易斯分校Barnes 犹太医院外科学系的Evarts A. Graham 教授那里深造。（Graham 教授后来被推举为第10 届美国胸外科学会主席）。吴英恺刚到美国时，尚未确定方向，在整形外科轮转。而三个月后的一天，Loucks 教授的一封手书从北平飘洋过海来到Graham 教授手中，亲切诚恳地谈到胸外科学未来的发展，与协和外科的状况和需要，希望吴英恺跟随Graham 教授从事新兴的胸外科领域。正是这封朋友间的私信，影响了中国胸外科未来几十年的面貌。 年轻的吴英恺也没有辜负Loucks 教授的厚望，逐步在Barnes 医院独立承担起住院医师工作。在一次临床病理讨论会上，Womack 教授公布了他完成的2 例食管癌手术治疗。直到会议快结束时，后排才传来一句谦逊而沉静的提议，“我正好有几张幻灯，希望能和大家分享一下”。起身上前的正是吴英恺，他用详实的资料介绍了协和在1940-1941 年间成功完成的11 例食管癌手术，术后8 例存活 。从那次以后，甚至Graham 教授都对吴英恺尊敬有加，因为Barnes 医院也是美国食管癌手术治疗的先驱，Graham 本人继Phemister 之后完成了美国第2 ，3 例食管癌手术，此后又有零星成功，但死亡率仍达50% 。吴英恺始终平静而谦逊，但他扎实的手术功底在工作中愈发得到美国同行的赞赏，随后被Graham 教授任命为另一所结核病附属医院Robert Koch Hospital 胸外科总住院医师，与另一名住院总 Dr. Mario Pianetto 一起完成了几乎所有的手术，还创造了当时连续 150 例胸廓成型术无感染的纪录 。 华盛顿大学圣路易斯分校 Barnes 医院胸外科医师与 Evarts A. Graham 教授 合影，左起第一位是吴英恺。在这张照片里，他身上映出的是一个词—— ”China” 。 可以看出，当时的协和住院医师很少，每人接触病人量多，基础全面可塑性强；另外一方面，学科带头人有超前的视野、也有接轨国际的平台，为每一个学生的发展设计并铺平道路。如此个体化并且有远见的培养，虽然规模不大，但却提供了学术发展的最优秀土壤。 吴英恺回国之后，先后建立起解放军胸科医院、阜外医院、安贞医院等蔚为壮观的医疗体系，培养出黄国俊、 张毓穗、陈尚志、胡明道等一批胸外科专家 ， 而在河南林县等高发区开展的早期食管癌筛查 与治疗研究，获得了迄今国际最高的手术切除率和5 年生存率，更新了食管癌治疗的理念，在1979 年的美国外科学年会上进行了全体报告，备受尊敬 。在这些激动人心的事业背后，我们是否能隐约看到，有一位智慧的美国老人，消瘦却坚毅，在用理想谱写着一个遥远东方大国外科学的蓝图？ 中国食管癌的可切除率统计 。 食管癌手术的死亡率在三十年内明显下降。是他们这样开拓进取的工作，再加上支持发展高难度学科的环境，逐渐创造了新的手术适应症，将不可能变为可能 。 国内在70年代末开始使用的食管吻合器 ，不知是国产还是进口。 1979 年五月，吴英恺在美国胸外科年会上受邀作报告后，前往费城看望当年的协和外科主任 Loucks 教授。 （ Am J Surg 1980: 139: 765–70 with permission from Excerpta Medica Inc. ） 当我们再回望硝烟弥漫的北平，回望无数青年才俊穿梭往来的协和，回到那个不仅有着最浓郁学术气息，还带有最温暖人文关怀的中国式宫殿里去。不得不说那个年代的协和的住院医师是历史的宠儿，他们拥有了挑战世界顶峰的必要元素：有朝气蓬勃的教授作为指导，有战火下仍能接轨国际的学术氛围，还有洛氏基金会宝贵的财政支持。但这些西方的标准配置并不能解释那段炽热的岁月，或许更宝贵的，是从一开始就不甘于屈居二流，不满足于亦步亦趋的决心，而是敢于挑战美国顶尖医学院的目标，以及实现这样理想的似火热情与至诚付出：Man against Destiny, Ideas that survived defeats 。 不知道历史是怎样把如此之多的幸运，加诸于这个成立不过20 余年的机构。而正是协和外科的风气与良好的住院医师制度，建立在最优秀的人才身上，却超越了个人努力的极限，使一批人，及协和本身，又成为更肥沃的土壤。这样的土壤，培养出了第一批种子，最后破土发芽，开枝散叶，最后成为整个中国医学的支柱。 感谢： 以上是多年前医学历史课的作业基础上，编撰完成的。非常感谢协和图书馆郝雅琪老师，周琴老师帮助我查阅并找到了许多已经几乎失传的印刷版档案 文献，否则我无法从中得到原始的详细信息。感谢协和的徐竞师弟，他以前也是清华生命学院《荷风》的主编，润色了文笔，并建议加上最后的一段。尤其要特别感谢的，是协和老前辈陈元方教授，她毕生学习、工作于协和，也同样深爱着协和，是她带我们去采访另一位老前辈黄国俊教授，才让我们开始感兴趣了解这一段尘封的历史，也让我们从老前辈们的执着精神中收获良多。 我的专业方向并非胸外科，对该领域了解还很浅，如有不准确之处，非常感谢各位老师斧正，我的邮箱是 。 本文仅为医学历史研究材料，对当今参考价值有限，时代与条件不同，与当今 亦不具有可比性，仅为保留及铭刻历史而整理 。 参考文献 1. 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