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“系统的本质安全很重要,光靠管理是不行的”??解释下
热度 2 Greg66 2017-7-6 21:54
“ 系统的本质安全很重要,光靠管理是不行的 ” ??解释下 这句话是一位专家在演讲时说的。“系统的本质安全很重要”,可能指的是“系统的硬件设施对安全很重要”,我又想起了另一位同行说的话“安全,最终还要靠技术”,意思是说“管理不能解决根本问题”。其实,技术和硬件设施对于安全的重要性,我从未怀疑过,只是,只靠技术,是一定不能预防事故发生的,原因是,安全事故的发生本来就是“人的行为”和“物(含能量)的状态”共同作用下发生的。 强调技术、硬件设施的重要性,轻视“管理”,其实是对安全事故的发生过程没有全面考虑和理解的表现,也是没理解“管理”的含义的表现。 在解释这个问题之前,首先定义,管理过程是“行为控制过程”,行为包含组织行为和个人行为,个人行为包含习惯性行为(知识、意识、习惯、心理和生理,合起来叫做能力 competence 或者习惯性行为 habitual behavior )、一次性行为(动作 act )。之后,事故的预防过程可这样理解,设计人员的设计行为( 1 ) -- 硬件设施的设计( 2 ) -- 设计并制造出来的产品( 3 ) -- 维护与使用( 4 ) -- 硬件设施起作用( 5 ) -- 事故的不发生( 6 )。将( 1 )、( 2 )、( 3 )合并其来,他们就是本质安全的硬件设备或者系统。( 4 )可能就是人们日常说的过程“管理”,( 5 )可能就是引起事故的物质和能量。 所谓“安全光靠管理不行”、“安全最终还得靠技术”,实际上是指( 1 )、( 2 )、( 3 )的合并很重要,这个没人怀疑。问题是,如果不合并、分步骤观察,那我们就能够看清楚,本质安全系统是怎样实现的。其实现,是由人来实现的,是个人行为的结果,如果再追溯行为的来源,那就是组织行为 - 个人习惯性行为 - 个人一次性行为(动作),所以推理结果是,行为使得系统变为本质安全,结合上面的事故发生链条( 1 ) - ( 6 ),行为还使得本质安全系统得以维持,消除事故发生的、不安全的能量和物质,最后预防了事故。 难道行为不重要吗? 演讲的专家还说,“领导必须足够重视才能实现本质安全”,这不是行为吗?领导足够重视的前提是有充分的知识和认识,这是习惯性行为的内容,习惯性行为又来自于其所在组织的组织行为,又归结到行为的重要性了。所以,本质安全是靠行为来实现的。 演讲的专家又说“有的安全阀已经锈迹斑斑,这和没装是一样的”,这又是个行为问题,没有妥善维护是使得本质安全系统不能本质安全了,技术还比管理(行为控制)更重要吗?技术还对事故发生起根本性作用吗(什么叫做“根本”?)?当然这里的行为已经是系统设计完成以后的维护行为了,但对于事故预防一样重要。 所以综上所述,技术和行为谁重要,从哪里开始是“根本”性的作用,那是一个事故致因链(事故发生或预防过程)如何分解的问题,是如何定义“根本”二字的问题。如果一味地没有前提地强调技术(本质安全)重要、管理(行为)不重要,肯定是荒谬的。 遗憾的,人们在谈到技术、物理、化学等自然科学及本质安全的时候,总觉得它有确定的科学性,觉得它们对事故预防有无限的巨大作用,就是不能重视一下,“对安全问题熟视无睹”才是最要命的!难道不是吗?那么多交通事故中的死亡现象,仅仅是不系安全带引起的,我们还在房间里争论技术和行为谁重要,几乎没有意义。 上面所述,和“系统当中有链式,链式当中有系统”一样,本质安全(技术安全)中有行为,行为当中有技术安全(本质安全)”。 “管理等于行为控制”,经过多年的呼吁,已经为很多人理解了,只有理解了“管理”,它才会得到重视。所以。知识决定意识进而决定安全,又在这里看到了,有点意思。 本质安全系统是靠行为来实现的! 关键词: 本质安全,技术,行为,重要性
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另眼看5.15陕西大巴坠崖事故
热度 16 lanxum 2015-5-17 22:04
另眼看5.15陕西大巴坠崖事故 150517 李健 5.15 陕西大巴坠崖事故再次证明了我国整改、治理危险路段的迫切性! 这起事故一共造成35人死亡,11人受伤(大巴载荷47人,实载46人)。目前事故原因初步被认定为“车辆弯道操作失误造成坠崖”,是一起“性质严重的责任事故”~以中老年健康事业为主要业务的西安某公司以培训为名雇大巴车组织中老年群众到位于陕西淳化的仲山森林公园旅游,所雇大巴车2015年1月已到强制报废期,为非营运车辆。。。。。。 仔细看上述事故原因中一个极其重要的事故致因因素~道路基础设施情况提及并不多。“大巴坠崖处是一处U形弯下坡,从坠落轨迹看,车子未能拐弯成功,直接冲出路基并沿着山坡滑入沟底。”这样的路况,即使是合法营运车辆也同样面临坠崖的巨大风险,可见道路因素对这起事故的贡献并不亚于其它因素。道路安全是人、车和基础设施相结合的系统产物,反之,事故分析也应从这三个因素分析事故起因,才能挖掘事故原因的真面目。 道路基础设施对此类坠崖事故有多大影响? 今年3月全国两会披露的数字,“目前我国公路上的急弯、陡坡、临水、临崖有7.5万处,6.5万公里还没有整改完。”所以我国山区时常发生的车辆坠崖、坠河、坠江事故,并非都是司机的原因,人在开车时不可能没有一点闪失(即使是专业司机),车辆也不可能都维护保养的尽善尽美。这7.5万处急弯、陡坡、临水、临崖,坠崖、落水事故的风险本身就客观存在。 这7.5万处危险路段为什么还没有整改?在整改之前需要采取何种措施来避免事故? 整改最基本的需要是投入资金来完善安全设施,比如修筑防撞防坠落墙以阻止车辆坠落。前不久中国安全生产报有篇对重庆道路生命工程建设的报道。说重庆从2003年到2014年投入数十亿元安装了1.6万公里道路防护墙(防护栏), 粗略统计由此带来的安全绩效~防护墙 (栏)直接避免了3600起车辆坠崖事故,挽救了7800人生命。如图,防坠崖道路防护墙的作用(重庆有关部门采集的被防护栏拦截从而避免坠崖的现场照片)! 所以,关键是对这7.5万处危险路段的整改,国家要重视,要投入资金。以及溯诸道路设计,从源头设计上避免危险路段。对一时半会儿改造不了危险路段,加强管理,完善标识警示,修筑防护墙等等。做足了这些工作,车辆坠崖事故一定会大为降低,而不仅仅是合法营运还是非法营运车辆的问题。因为以上措施从源头上实现了道路的本质安全。
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