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关于新型冠状病毒肺炎的命名浅议（上）
xuxiangtian 2020-2-21 17:31
徐向田 摘要 ： 新型冠状病毒肺炎（ novel coronavirus pneumonia，NCP ， 简称 “ 新冠肺炎 ” ） ， 世界卫生组织 （ WHO ）将该病毒称为 2019-nCoV，将该病称为 “2019-nCoV急性呼吸疾病(2019-nCoV acute respiratory disease)” 。 后 将该病 改 名为 2019冠状病毒病（corona virus disease 2019, COVID-19 ） 。 国际病毒分类学委员会 ( ICTV )又将 这种病毒称为 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2（SARS-CoV-2） (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) 。 关于 新冠肺炎 疾病和病毒的命名几经变更，最近 WHO和 ICTV 命名的这两个名称也存在争议，我国和国际组织所定名称也不一致，给各领域各方面使用带来不便。随着国内外对本病防控诊疗等研究的深入，建议对新冠肺炎和病毒的名称进一步明确和统一。 关键词： 新型冠状病毒肺炎 ， 新冠肺炎 ，名称 新型冠状病毒肺炎（ novel coronavirus pneumonia，NCP ， 简称 “ 新冠肺炎 ” ），其病原体为新型冠状病毒。 世界卫生组织 （ WHO ） 将该疾病正式命名为 2019冠状病毒病（corona virus disease 2019, COVID-19 ） 。 英文缩写 其中 的 “COVI”为冠状病毒英文简写，“D”为英文“疾病”(Disease)一词首字母，“19”代表疫情暴发于2019年。 国际病毒分类学委员会 ( ICTV ) 宣布这种病毒的英文名为 “SARS-CoV-2”。 国家卫生健康委员会（简称 “卫健委”）网站信息： 截至 2月19日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有 新冠肺炎 确诊病例 56303例（其中重症病例11864例），累计治愈出院病例16155例，累计死亡病例2118例，累计报告确诊病例74576例，现有疑似病例4922例。累计追踪到密切接触者589163人，尚在医学观察的密切接触者126363人 。 关于 新冠肺炎 的疾病和病毒的命名几经变更，最近 WHO和 ICTV 命名的这两个名称也存在争议，我国和国际组织所定名称也不一致，给各领域各方面使用带来不便。国内外许多学者建议对新冠肺炎和病毒的名称进一步明确和统一。 1.我国对 新冠肺炎 的 称谓 2019年12月8日， 武汉卫健委通报，第一例患者在去年 12月8日出现症状， 所 通报的首例 “ 不明原因肺炎 ” 患者发病。 有的称为 “ 疑似非典 ”。后称“ 新型冠状病毒感染的肺炎 ”，如 1月23日 卫健委公布《 医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版） 》。 2月7日， 卫健委关于新型冠状病毒肺炎暂命名事宜的通知 （ 国卫医函〔 2020〕42号 ） 决定将 “新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”；英文名称为“Novel Coronavirus Pneumonia”，简称“NCP”。 2. 国际交流中对新冠肺炎的称谓 新冠肺炎英文名称为 Pneumonia with new coronavirus infection，新型冠状病毒英译为Novel coronavirus。英国将其称为new china coronavirus。多份英文杂志称其为Novel Coronavirus With Pneumonia 。 国外的一些媒体，对新冠状肺炎的报道中，使用的是 “Wuhan virus”(武汉病毒)、“China virus”(中国病毒)等带有地域特征的名词 。 谷歌搜索显示， “Wuhan Virus”词条下找到约431,000,000条结果，“2019-nCoV”词条下找到约24,200,000条结果。说明“武汉肺炎”的使用频率远大于“新型冠状病毒”。谷歌趋势显示，“Wuhan Virus”在北美洲、南美洲、澳洲、欧洲、东南亚国家和南非均有较高的搜索热度。说明全球范围内“武汉肺炎”这个称谓的传播 很广 。 因此，张维莎、赵宇、 周峰 提交 《建议尽快确定新型冠状病毒肺的官方英文名称》提案 ， 建议尽早规范统一新冠肺炎的称谓。 2 020年 1月3 0 日 WHO 在日内瓦 将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为 “2019-nCoV（2019新型冠状病毒）”， “2019-nCoV急性呼吸疾病(2019-nCoV acute respiratory disease)” , 未提及 “武汉”。 2月11日， WHO 总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布，将新冠肺炎命名为 “COVID-19”。 英文缩写 COVID-19（Corona Virus Disease 2019）其中CO代表冠状（corona），VI代表病毒（virus），D代表疾病（disease）。19-2019年。名称不含地理位置，动物，个人或人。同时，病毒分类和命名的全球权威机构ICTV将导致这种冠状病毒病-19的病毒命名为严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2） (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)。 有记者发文称， 此前，国家卫健委将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为 “新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文简称“NCP”。现在，世卫组织宣布 新的 命名，意味着 NCP将不作为正式名称使用。 3. 新冠肺炎的科普和通俗称谓 疫情初始，网上有人将新冠肺炎称为 “野味肺炎”，有的报道中称 “野味病毒肺炎” 或 简称 “ 新冠肺炎 ” 、 “新冠”。1月26日， 笔者认为本病名称为 “ 新型冠状病毒感染的肺炎 ”字数太多，冗长不方便应用，能否找一个简要易懂好记的科普名称。为此与在英国牛津、剑桥大学的两位访问学者讨论， 为了便于使用和读音， 能否在科普作品中 参考非典型肺炎（简称为 “非典、SARS”）的称谓，试将新型冠状病毒感染的肺炎简称为nCoV并音译为“恩寇”。 在 科普作品中作者第一次使用了 “ 恩寇 ”这个简称。 新冠肺炎 命名时间和名称见下表。 新冠肺炎 疾病和病毒名称使用时间表 时间 国内交流名称 国际交流名称 科普和通俗 —————————————————————————————————— 2019-12-12 疑似非典 、 不明原因肺炎 China pneumonia/virus 野味病毒肺炎 不明原因聚集性肺炎 new china coronavirus 野味肺炎 武汉肺炎 Wuhan virus 新冠 武汉新型冠状病毒肺炎 novel coronavirus 新型冠状病毒感染的肺炎 科罗娜啤酒病毒 （ corona beer virus） 新型冠状病毒肺炎 2020-1-12 WHO：2019-nCoV 2020-1-26 恩寇 2020-2-08 卫健委： 新型冠状病毒肺炎 novel coronavirus pneumonia 新冠肺炎 简称新冠肺炎 英文简称 NCP 2020-2-11 WHO： COVID-19（Corona Virus Disease 2019） ICTV ： SARS-CoV-2 ——————————————————————————————————
个人分类: 专题讨论|4855 次阅读|0 个评论
关于新型冠状病毒肺炎的命名建议
xuxiangtian 2020-2-21 00:01
徐向田 摘要 ： 新型冠状病毒肺炎（ novel coronavirus pneumonia，NCP ， 简称 “ 新冠肺炎 ” ） ， 世界卫生组织 （ WHO ）将该病毒称为 2019-nCoV，将该病称为 “2019-nCoV急性呼吸疾病(2019-nCoV acute respiratory disease)” 。 后 将该病 改 名为 2019冠状病毒病（corona virus disease 2019, COVID-19 ） 。 国际病毒分类学委员会 ( ICTV )又将 这种病毒称为 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2（SARS-CoV-2） (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) 。 关于 新冠肺炎 疾病和病毒的命名几经变更，最近 WHO和 ICTV 命名的这两个名称也存在争议，我国和国际组织所定名称也不一致，给各领域各方面使用带来不便。随着国内外对本病防控诊疗等研究的深入，建议对新冠肺炎和病毒的名称进一步明确和统一。 关键词： 新型冠状病毒肺炎 ， 新冠肺炎 ，名称 作者简介 : 山东医学高等专科学校教授， 硕士研究生导师。 现任山东医专肝病研究所所长；兼任山东临沂科林肝胆医院、临沂临港向田康复医院院长 、主任医师 ，中国老年医学会以养结合促进会委员，山东省科技厅科技项目评审专家，国际脂肪肝协会会员。毕业于山东沂水医专，结业于天津医科大学、北京大学医学部。 通联 1. 山东临沂科林肝胆医院 ，临沂市兰山区清河北路 438 号，邮编： 276004 。 Tell:0539-8307778 Email ： gandanyiyuan ＠ 126.com. 微信号 gandanyiyuang （ 2020-02-20 整理）
个人分类: 专题讨论|2676 次阅读|0 个评论
[转载]薛博瑜：新型冠状病毒肺炎的中医药辨治思路
fqng1008 2020-2-20 09:28
在2019年底武汉地区爆发的新型冠状病毒肺炎的防治过程中，中医药呈现出前所未有的参与度。中医药治疗疫病自古有之，千百年来为防治疫病积累了大量的成功经验。本刊特约薛博瑜教授撰写《新型冠状病毒肺炎的中医药辨治思路》，认为本次新冠肺炎的病机重点是湿邪蕴郁，有寒热之分；有卫气营血传变规律，而常现逆传；疫邪毒气旺盛易变；病位在肺脾，重症及心。其治疗要根据分期辨证论治，祛湿健脾贯穿始终，在具体治疗过程中既要清瘟解毒防变，又要养肺补脾固正，并且要掌握“三因制宜”原则，坚持防治并举。 目前，抗击新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）已到关键时刻。在此次防治新冠肺炎的战役中，中医药呈现出前所未有的参与度。国家卫生和健康委员会、国家中医药管理局数版诊疗方案均有中医药治疗方案，各省市也纷纷发布中医或中西医结合辨治方案。武汉首先制定“协定方”，国家中医药管理局又推荐“清肺排毒汤”。纵观各案，主要从寒、热、湿、毒、痰、瘀、水和肺、脾胃、心等方面论治。本人温习中医经典，学习导师周仲瑛教授的学术思想，认为应从温病、温疫的角度分析新冠肺炎的病机特点，结合病机关键进行辨证论治，防治并举。 1 中医药抗疫有案可稽 分析新冠肺炎的发病特点和临床表现，当属中医温病、温疫范畴。中医药治疗疫病自古有之，张仲景《伤寒杂病论·序》所提“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。其所言“伤寒”，多为疫病。《伤寒杂病论》的问世，对疫病的发生、传播起到了有效的防控作用。明末清初，温疫横行。吴又可、叶天士、吴鞠通等深入疫区进行救治。通过对疫病详细的研究，结合自己的临床经验，分析、总结最终创立了中医温病学，同时也拯救了大量身患温疫的病人。《温疫论》《温热论》《温病条辨》等传世经典，丰富了中医学救治疫病的理论和治法方药。20世纪七八十年代，国医大师周仲瑛教授综合温病、伤寒各家学说，从疫毒、瘀热、卫气营血论治流行性出血热取得显著疗效，大大降低了其死亡率；2003年非典型肺炎爆发时，广州地区以中医药治疗为主，病死率低，大多数患者痊愈出院，未出现明显后遗症。 本次疫情爆发后，国家卫生和健康委员会、国家中医药管理局明确提出要“积极发挥中医药作用，加强中西医结合，建立中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果”，设立了中医定点医院、独立病房，并在最新发布的第四、五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中明确提出了中医治疗方案。张伯礼院士、仝小林院士等亲临一线，用中西医结合手段治疗疫病，提出“中医要全程介入疫情治疗”等观点。可以说，千百年来中医药为防治疫病积累了大量的成功经验。 2 新冠肺炎的病机关键 2.1 病机重点为湿邪蕴郁，有寒热之分 一般而言，温疫为病，疫疠之气伤人，其致病因素，无非寒、热、湿、毒，而此次新冠肺炎是以湿邪为病机重点。湿郁肌表，则身困、骨节酸痛；湿聚为痰，肺失宣降，咳痰、胸闷而喘；湿困中焦，脾失健运，则脘腹胀满、纳差、乏力、大便溏或秘结，舌苔浊腻。这些症状在前期报告的新冠肺炎患者中均常出现。湿多兼夹其他病邪，呈现寒湿疫毒或湿热疫毒。其夹寒夹热，或寒化热化，与气候、地域、病程相关。 新冠肺炎始发于武汉，又届冬令，湿邪易与寒合，故起病可表现为寒湿疫毒，郁阻于肺。吴鞠通《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类”。但疫疠之邪，更多具火热特性。余师愚《疫疹一得》提出：“疫既曰毒，其为火亦明矣”。从目前的报告和我们收集到的江苏病例来看，大多数患者具有壮热烦渴、舌红、苔黄腻等症，湿与热合，湿热郁蒸之象明显；或因寒湿渐次化热，均可表现为湿热疫毒证。 2.2 有卫气营血传变规律，常现逆传 新冠肺炎属于温病、温疫范畴，病情发展常按卫-气-营-血传变。初起病在卫、气分，寒湿或湿热侵袭肺卫，郁于肌表；继则病盛于气分，热毒或湿毒闭肺；甚则邪入营血，瘀热内盛。但就新冠肺炎而言，湿热邪毒炽盛，极易由气入营，较快出现气营或气血同病。“毒”在中医学中，一是指存在于自然界中具有生物活性的一类致病因子，包括细菌、病毒等病原微生物等，传染性、致病力强；二是邪盛即为毒。叶天士《温热论》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”故在气分必须慎防逆传、内陷，出现内闭外脱，即新冠肺炎重型、危重型。周仲瑛教授提出“暴喘”一病，由外感所致，为六淫疫毒，邪壅肺气；或热毒酿痰，热郁血瘀，而致肺气窒塞，升降失常，临床表现为突发的严重呼吸困难，鼻翼煽动，不能平卧，常伴有面青唇紫、汗多、心慌、烦躁不安、神志萎靡、昏昧、痉厥等，与新冠肺炎重型、危重型临床表现颇相吻合。后期或恢复期，湿热疫毒损伤正气，多见气阴两虚。 2.3 疫毒邪盛易变 温疫的病因主要是感受疫毒，即明代吴又可提出的异气、杂气、疠气。《温疫论·自叙》曰：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”新型冠状病毒正属此类疫毒之邪,故新冠肺炎病理因素虽有寒、热、湿、瘀等，但无不兼疫毒。此次疫毒之邪有几个特点:一是具备湿的特性，如沉重、秽浊、黏滞，病程较长，缠绵难愈，碍脾伤阳；二是具有火热之性，病程中出现的湿、痰、瘀等病理因素易于热化；第三病邪鸱盛，致病性强，所谓邪盛即为毒。正因疫毒为患，以致人群普遍易感，罹病后在各个阶段表现出邪毒炽盛的特性，发展快、易传变、可内陷，部分重症病人出现邪毒迅速耗损、衰竭人体正气的病状，邪陷正脱，正气衰亡，预后极差，治疗上必须重视清瘟解毒的方法。 2.4 病位在肺脾，重症及心 疫毒上受，首先犯肺，新冠肺炎的病位无疑是以肺为中心。除发热外，本病主要表现有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、动则气喘，均属于肺系症状。 新型冠状病毒似有嗜肺性，最易侵肺、伤肺。如吴又可《温疫论·杂气论》指出：“杂气为病……盖当时，适有某气专入某脏腑其经络，专发为某病”。其次在脾，脾失健运，湿浊盛于表里，出现倦怠乏力、胸闷、脘痞、呕恶、便溏、舌苔白腻等症。肺脾同病亦为常见，因肺虚可耗夺脾气以自养，所谓子盗母气；脾虚不能滋肺，则为土不生金，以致肺脾两虚。若湿热疫毒挟痰内陷心包，窒塞肺气，出现喘剧、神昏，则为由肺及心，神明失用，属于新冠肺炎重型或危重型，后期则多表现肺脾气阴两虚证。故在病程中要密切关注病位、病性、病理因素和病理变化。 3 新冠肺炎的治疗思路与法则 3.1 分期辨证论治 根据上述病机分析，参考前期研究结果，我们认为新冠肺炎治疗首先应该分病期进行辨证论治。国家卫生和健康委员会、国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》分初期寒湿郁肺、中期疫毒闭肺、重症期内闭外脱和恢复期肺脾气虚论治。江苏省中医药局颁布的中医辨治方案分为邪犯卫表、外邪郁热、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱五型，均显示分期辨证论治的思路。 个人认为，本病初期，病机特点为湿邪郁于肌表，侵犯肺脾，故见寒热、身痛、咳嗽、脘痞、舌苔腻，此时应分寒湿或湿热，分别采用芳香化湿、疏表宣肺或清热化湿、疏解肃肺之法；中期，湿多化热，或湿热郁蒸为痰，痰湿郁热内闭肺气，肺失宣降，当分湿重与热重，湿痰重者，化湿泄浊，佐以清肺；痰（湿）热重者，清化痰（湿）热，肃肺开闭；重症期为湿热疫毒内陷，肺虚不能主气，心虚血脉瘀阻，神不守舍，邪盛正衰，须防心肺阳竭出现喘脱，急当凉营开闭固脱，可用犀角地黄汤、菖蒲郁金汤、参附汤、生脉饮合方加减，配合安宫牛黄丸或苏合香丸；恢复期肺脾气虚，治以补肺健脾，益气养阴。 3.2 祛湿健脾贯穿始终 湿邪是新冠肺炎的主要病理因素，而脾为生痰之源，无论外湿抑或内湿均与脾失健运有关，故祛湿健脾应贯穿治疗始终。湿在肌表，以羌活、防风、紫苏叶祛风除湿；痰湿蕴于上焦，用藿香、杏仁、前胡、芳香化湿，宣肺祛痰；湿困中焦，以法半夏、陈皮、苏子、白芥子健脾化湿；湿流下焦，则用茯苓、泽泻、滑石淡渗利湿；痰湿化热，多选法半夏、瓜蒌皮、黄芩、桑白皮清化痰热，或以麻杏石甘汤、越婢加半夏汤化裁。我们观察到部分新冠肺炎患者表现为湿毒秽浊壅盛，症见咳喘、胸闷、舌苔厚腻或浊腻，须参吴又可达原饮之意，用槟榔、草果苦温燥湿，黄芩、黄连清热燥湿。在上述治法中须配伍健运脾胃之药以消痰湿生成之源，如苍术、白术、山药、茯苓、薏苡仁等。 3.3 清瘟解毒防变 新冠肺炎既是感染疫毒，治疗上必须辨证结合辨病，抓住疫毒病机关键，在各个阶段重视清瘟解毒。早期在清解宣肺时，加入金银花、青蒿、连翘、藿香等清热解毒辟秽之品；中期痰热闭肺，及时加黄芩、栀子、黄连清气分热毒，或酌用水牛角、生地、丹皮、紫草等凉血化瘀解毒。由于本病湿与毒合的征象较为显著，常需配合土茯苓、黄柏、藿香、佩兰等化湿解毒药物。又因疫毒致病的特殊性，疾病过程既有顺传，亦多逆传而出现病情急剧恶化。根据新冠肺炎的一般发展规律，可以采取截断疗法，病在气分，根据情况予以清气凉营解毒或清气凉血解毒，以防邪毒内陷生变。 3.4 养肺补脾固正 此法首先用于恢复期，因被寒、湿、热、瘀、毒等病邪所伤，故恢复期表现为肺脾两虚、气阴耗损，当以六君子汤、生脉饮或沙参麦冬汤益气养阴，参入化痰、祛湿、解毒之品，扶正兼祛余邪。其次，虽然新冠病毒有普遍易感性，但终须考虑“邪之所凑，其气必虚”，尤其是普通型转为重型、危重型的病例，多与正虚导致邪毒内陷有关，因此，顾护正气也是整个病程中不可或缺的一环。如湿伤阳气，则需采用益气温阳，或阴阳双补等法，临证不可不知。 3.5 掌握“三因制宜”原则 目前对新冠肺炎的治疗，国家和各省市都颁布了相应的方案，还有众多医师的献方，参与度高，但有明显的差异性。这提示我们既要把握本病的一般辨证论治规律，还应顺应异法方宜，因人、因时、因地制宜。湖北地区患者病发于冬令季节，故多以寒湿为主；我们观察的江苏患者以湿热疫毒为主；随气候转暖，湿邪由寒化热，表现为热毒炽盛者可能会逐渐增加，治疗也要随证变法。再则还当重视个体化差异，只有掌握“三因制宜”原则，才能充分体现辨证论治的临床思维。 3.6 坚持防治并举 应当看到，目前除了积极治疗新冠肺炎确诊病例外，还有巨大的预防性工作。至少有三个层次的人群需要干预，即疑似病例、与新冠肺炎患者密切接触者、高危人群（如返乡留置者、一线医疗工作者、参加防控的其他人员等），普通民众也有预防的要求。中医药治未病是其优势之一，前期我们在江苏省中医药局指导下对某地新冠肺炎密切接触者和高危人群采取了中药干预的防控方法，取得了较好的效果。要遵循中医药理论，结合本病的发病特点和不同地区人群的具体情况，开展预防性治疗，总以扶正祛邪为原则。扶正兼顾肺脾两脏和气阴不足，可用玉屏风散、生脉饮；祛邪则从疏风、祛湿、清热、解毒着手，可参藿香正气散、银翘散、藿朴夏苓汤等名方配合加减。要针对不同干预对象分层设计，确定扶正与祛邪的主次，辨证预防。 4 病案举例 王某，男性，27岁。其父为新冠肺炎确诊病例，2020年2月6日患者因“发热、咳嗽2天”收住连云港第一人民医院。入院时症状为发热，体温38.5℃，咳嗽，咳痰，活动后气喘，精神、食欲欠佳。CT示右下肺斑片状密度增高影，市疾控中心检测新冠病毒核酸呈阳性，血常规基本正常，血气分析pH：7.44，PCO 2 ：31.2 mmHg，PO 2 ：85 mmHg，SO 2 ：97%，确诊为新冠肺炎(普通型)。入院后予吸氧、止咳、抗病毒及重组人血干扰素α-2b注射液雾化吸入等综合治疗。2月11日省专家组会诊，患者仍有发热，咳嗽，咳痰，活动后气喘等症，舌红，苔黄腻。予麻杏石甘汤合葶苈泻肺汤加减：炙麻黄8 g，杏仁10 g，生石膏30 g，炙苏子10 g，葶苈子12 g，陈皮8 g，虎杖15 g，法半夏10 g，藿香15 g。2月16日省专家组再次会诊，患者无发热，仍有咳嗽，咳较多白色黏痰，活动后气喘，盗汗，口干喜热饮，食纳改善，舌苔薄腻稍干。专家组意见，当前病机为痰湿壅肺，肺失宣降，肺脾受损，阳气不足。用二陈汤、三子养亲汤、三拗汤合方加减：法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙苏子10 g，白芥子10 g，葶苈子10 g，炙麻黄5 g，杏仁10 g，炒苍术10 g，砂仁(后下)3 g，肉豆蔻10 g，炙黄芪15 g，生晒参10 g，南沙参10 g。3剂，水煎服，以观后效。 按：本例为江苏省中医专家组联合会诊病例，2月11日专家组奚肇庆教授会诊时认为，患者属痰热壅肺，肺失宣降，治疗当以清热化痰肃肺为重。故以麻杏石甘汤清宣肺热，葶苈泻肺汤泻肺祛痰。药后热退，提示有效。2月16日二诊，专家组认为，日前热邪已退，痰湿仍重，肺脾受损，阳气不足，故以二陈汤、三子养亲汤、三拗汤合方加减治疗。 薛博瑜，教授，主任中医师，博士生导师，江苏省新型冠状病毒肺炎省级医疗救治中医专家组成员，江苏省重点学科和教育部国家重点学科培育单位“中医内科学”学科带头人，国家中医药管理局重点学科“中医肝胆病学”学科带头人，国家级精品资源共享课程和国家级精品上线课程“中医内科学”课程负责人。中华中医药学会中医内科分会副主任委员、中华中西医结合学会感染病分会常务委员，江苏省中医肝病、感染病专业委员会主任委员。 师从国医大师周仲瑛教授，从事中医临床、教学和科研工作36年。主要研究方向为中医药治疗肝胆疾病、疑难病证和内科急症，承担和参加国家、部省级课题近30项，获江苏省科技进步奖。主编出版国家本科和研究生规划教材《中医内科学》《中医内科学临床研究》及《周仲瑛实用中医内科学》《病毒性肝炎中医证治》等各类专著30余部，发表《病毒性肝炎临床研究思路与方法》等论文100余篇。培养硕士研究生80余名、博士研究生40余名。
个人分类: 思考中医|4118 次阅读|0 个评论
红军不怕远征难——武汉中西医结合医院阵地战
热度 1 greatln 2020-2-13 15:30
（以下文稿为刘宁医生接受媒体采访语音整理文字稿，从中医角度看新冠肺炎病因病理机制，独家中医综合诊疗方案公开） 各位媒体的朋友大家好，我是 北京中医药大学刘景源名医工作室主任刘宁，北京中药大学东直门医院副主任医师，国家中药管理局派遣的国家中医医疗队第二批队员。 现 在就在武汉的湖北省中西医结合医院。来武汉半个月左右的时间里，我在治疗的同时，一直在学习、探讨、研究，综合临床的症状、体征以及西医的病理机制，在进行思考研究。在前几天基本上对这次新冠病毒的疾病有了一个整体性的认识，以及对它的病因病机以及我们的治疗有了一个梳理，在这里我给大家做一个汇报。 一、从中医角度看病毒起因 首先针对这次新冠病毒的病因，也就是说这件事情的起因，我们进行一个概述，在来到湖北之前我写了两篇文章，其中有一篇详细论述了病毒性疾病的产生和机制。其实病毒在我们人类的定义来说，不属于生命，它只是一个RNA和蛋白质外壳的结构，它不能够自我复制，只能够寄宿在细胞内进行复制和繁衍，因此它只是一个寄宿的生物。我们人类作为一个高等级的动物，和微生物包括细菌和病毒已经达成了一个共生的状态，也就是我们人体内已经存在了大量的病原微生物等，甚至它们的数量已经超过我们细胞的数量，同时我们随时还要遭受外来的一些微生物的侵害。我们体内是有一个免疫机制的，也就是中医讲的阳气或者正气，它能够对这种外来的细菌或者病毒，绝大部分的进行一种无差别的消灭。 再来看看，这次感染我们人类的这种病毒以前是没有的，它怎么出现的呢？科研人员在很快的时间内就解析了它的结构，并找到了 它 的宿主，也就是蝙蝠，通过蝙蝠或者中间的其他一些宿主，现在研究可能是穿山甲等，它感染到人类。我们考虑追根溯源，它发生的原因是什么？我想用我们传统的《黄帝阴符经》里面的一句话，给大家作一个概括性的解释。《黄帝阴符经》里边说 “天地，万物之盗；万物，人之盗；人，万物之盗。” 简单的解释一下是什么？天地就像一所大房子，为我们万物提供了生存的空间，生化万物，长养万物，所以天地为万物所盗。也就是万物都是在我们天地提供的大的空间里边，它给予我们的生存的空间和养分，所以我们人类和万物都是在天地之间生存的。那么万物，人之盗：万物和人都是同生天地之间，住在同一屋檐下，万物为人提供了生存的条件，我们吃的我们喝的都是万物提供给我们的，万物养育了人类，造化了人类，所以万物为人所盗。人是通过万物把自己长养起来的。同样人，万物之盗：人盗万物的同时，万物也利用人来生存和繁衍。比如说我前面所讲的人本身就是一个共生体，体内大量的这种细菌和病毒，我们已经成为一个共生状态，也就像我们国家一样，它组成了一个大的家庭，多民族共同生存发展。所以说万物也利用人来生存繁衍，反过来人也为万物所盗。所说的上天有好生之德，就是指的天下万物互为依存，和谐发展才能生机勃发。这就像毛主席所说的鹰击长空、鱼翔浅底，万类霜天竞自由。我们人类和万物要和谐相处，才能正常生活。 当我们作为一种强势物种，在地球上把野生动物，包括蝙蝠这种隐藏在深山里边，只是昼伏夜出的这种动物，都挤压到一定的生存环境的时候，那么在 它 体内本身能够和它共存的这种微生物，感染到我们人类，就是灭绝性的一种灾难。在它的体内，这种病毒——蝙蝠的体内携带了大量的病毒，它本身已经和它（蝙蝠）成为共生状态。就像我们人类的体内和某些病毒已经达到共生状态。那么它（蝙蝠）的病毒感染到人类，这就是一个新的病毒，我们人类从没接触过。从人类史上来看，有很多烈性的这种病毒，包括天花、埃博拉、艾滋病毒等等，到现在为止，我们人类可能有部分病毒也没有办法来解决。 所以我前面讲这些看似与这次的疾病无关，但是我想凡事一定要找到它的原因，如果不找到根本的原因的话，我们下次有可能还会出现这种问题，也就是说把它的原因找到，我们分析疾病也是分析它的病因和病机。现在来看这次疫病必将被消灭，而且以现在党和国家的这种强制的执行力来说，分割隔离，大量的精锐的医生团队到武汉已经上万人，很快就会取得阶段性的胜利，但是以后会怎么样？包括整个人类以后会怎么样？我们和万物之间是怎样的一种关系？这是我们需要思考的。 二、新冠病毒肺炎病理机制分析 下面我们来进入正题，分析这次的病毒。 这次的病毒，科研人员很快就把它解构出来了，是冠状病毒，而且和2003年的 SARS病毒是非常相近的，也就是说可以说是表兄弟这么一个关系，外形基本相似，但是外在的形态不太一样，也就是说上次的病毒外面有5个爪，这次的病毒外面只有一个爪，形象的比喻一下，上次的病毒它的对人体的危害力——也就是毒性相对的要比这次大，他打架的话，侵入人体，有5个爪5个胳膊来打人。这次的病毒只有1个胳膊来打人，所以两次的发病虽然都属冠状病毒，而且这两个病毒非常相近，但是它对人体侵害以后出现的这种战争是不一样的。 经历过2003年非典的同仁可能还有印象，上次发病非常急，感染者突然就出现了高热和体内的应激反应，马上就出现了高热以及肺部重症的感染，而且年轻人也是一样的，尤其年轻人可能死亡、发病、到急性期死亡的更多一些。也就是说它侵入人体以后，直接激发了人体的免疫系统，快速进展，成为一种人体内的斗争，而出现了免疫过激行为，所以年轻人相对的反应过于激烈，反而出现重病和死亡，老年人相对的免疫力弱，免疫应答反应相对缓慢一些，所以进展还不是太快。这次的病毒其实我认为它不是变异了，而是本身就存在的，只不过是人类继续在侵扰它的领地，而出现了更加剧烈的反应，这种新冠病毒它应该最起码比人类社会——现在我们了解了文化社会的生存周期还要长，最起码是1万年以上的。它和SARS相比较，它也是非常聪明的，它 侵犯人体以后相对引起的毒性反应要小，人体的免疫机制对他的反应相对的不是那么剧烈，所以它有一个隐匿性。这种隐匿性就导致了初期的大量的传播。 这个病毒既然它的毒力没有那么大，我们现在是不是就不要恐慌了？其实在医生的眼里来看，这次的新冠病毒的对人体的侵犯，其实只要保持一个正常的免疫的一个反应，是没有什么问题的，比上次SARS，它的这种对人体的侵犯的力量是小很多的。 1.临床病情轻重不同 我们下面就详细来看看这次的病毒侵犯的发病机制，大家都知道很多病人初起症状并不严重，但是后期突然出现了现在所说的这种炎症风暴，或者西医所说的全身炎症反应综合症（SIRS），突然出现这种多器官的衰竭的“大白肺”——呼衰、心衰、肾衰，很快出现死亡。也有的病人很奇怪，初期没有症状，病毒确实感染它了，叫做无症状感染者，从始至终这个病人也没有出现任何的症状，顶多就觉得稍微有点乏力，可能核酸检测都是阴性的。那么即使查出阳性了，没过几天这个病人也好了，就是无症状发病者。这两种情况大家都可能看到了，很多人也在很奇怪，说这个病毒为什么侵犯到人体以后表现的这么不一致，而大多数的患者基本上都出现了一个正常的免疫反应，也就是说我们哺乳动物对这种外来的微生物它都有一个正常的反应的过程。 下面我就详细的来分析一下，它在人体内微观的生理和病理的机制。解决一件事情必须把它的机理分析清楚了，如果机理不明白，治疗就无从谈起。在我眼里没有中医和西医的分别，只不过是我们怎样把它的机理搞清楚，从宏观和微观找到最有效的治疗方法。这是我们针对这次疾病的一个有利之处，正所谓不打无把握之仗，知己知彼，我们一定要知道病毒的性质和它在人体内怎样起害，即发病的机制、病理。 2.人体免疫系统是如何应对病毒的 首先就要谈谈人体的免疫系统。刚才说了，这种病毒侵犯人体以后，它是直接和我们的免疫系统开战，大家可能不是医学专科的从业人员，所以我就用形象的、比较容易理解的语言和大家描述一下：其实这就是一场人体内部的战争，病毒是一个外来的入侵者，我们人体的免疫系统是抵抗军，就是这样一场战争。这场战争的胜负取决于双方实力的对比，以及时机的掌握和治疗的介入。说一下我们的免疫系统，人体有免疫系统，我们知道的白细胞、淋巴细胞等等，只要有细菌病毒进来以后，它（免疫系统）就针对性的进行剿灭，但是它剿灭的这种能力是非常有限的。形象的比喻来说，它就像民兵一样，并不是专业的，不像咱们的中国人民解放军，它对待这种新冠病毒的方式，就是肉搏、手撕，直接自己上去肉搏，把对方吞噬掉，然后再代谢出体外。它的这种抵抗的能力形式是非常有限的，也叫做先天免疫，或者叫做固有免疫。比我们人类低等的一些动物，比如说无脊椎动物动物在体内是没进化出后天免疫的，它只有先天免疫，也就说这种无差别性的攻击，但是它的先天免疫的能力要比我们人类要高很多。 人类进化到现在，是一个更高等级的生命体，在先天免疫针对一般性的细菌病毒或者少量的细菌病毒侵害，民兵就够了，但是针对这种我们从来没识别过的新的病毒，以及损伤比较大的病毒来说，我们的民兵是远远不够的。进入体内以后，我们体内的免疫细胞就开始和它斗争，我们所说的免疫细胞，是我们的先天免疫也叫固有免疫，在和它斗争的同时，我们的免疫细胞不断的在识别这个病毒，那么同时源源不断的把信息告诉我们体内的骨髓系统，骨髓系统就开始战争升级，把我们的武器升级，B淋巴细胞的激活，分泌出特异性抗体，这种特异性抗体就能够准确的识别和精准的打击，不是以肉搏战的形式，而是直接精准性的打击，直接抓住你这个病毒，只要你进入我的血液系统，我就直接派出源源不断的这种精准识别的武器来和你斗争，斗争以后，被我们的T细胞、树突细胞、巨噬细胞吞后，再代谢出体外。 哺乳动物在病毒侵犯的正常发病周期，一般是9~14天。在前7~8天是固有免疫，先天免疫的过程，逐渐启动并升级了我们的后天免疫。后几天，9~14天左右，也就两周左右，其实就是一个特异性的绞杀的过程，正常人的免疫系统如果足够强大的话，是能够把这个病毒消灭掉的。 3.患者可分为三类 哺乳动物在病毒侵犯的正常发病周期，一般是9~14天。在前7~8天是固有免疫，先天免疫的过程，逐渐启动并升级了我们的后天免疫。后几天，9~14天左右，也就两周左右，其实就是一个特异性的绞杀的过程，正常人的免疫系统如果足够强大的话，是能够把这个病毒消灭掉的。针对现在来说，我们来看临床发病，就刚才讲的，有的是突然就发病非常重的，有的是无症状感染者，有的是正常的感染者，这三种情况。一般情况下患者病程9~14天，经过发烧、腹泻、疼痛，就痊愈了。简单的说，这三种情况就是我们战争正邪两方面的一个强势和 弱势的对比关系。 （1）无症状感染 我们前面所讲的这种无症状的感染者，中医讲人体的正气存内，邪不可干，他的先天免疫非常的强大， 即原 有的这些民兵就非常的强大。 有可能不用启动后天免疫就解决战斗了，或者他能快速的启动后天免疫系统，快速解决（结束）战斗。这些病毒是通过呼吸道进入我们的粘膜系统，再进入血液，也就是说这种人的免疫系统非常强大，病毒刚刚入侵就直接被干掉了，把它消灭于萌芽之中。这种病人就是无症状或者微微有点勿寒，微微有点发热，但是没有大的强烈的反应。 （2）一般程度 还有一种情况：我们的先天免疫没有那么强大，也就对于现在一般的正常人来说，病毒会通过黏膜直接进入我们的血液循环系统，首先是肺脏，中医的温病学讲温邪上受，首先犯肺。肺为娇脏，我们的心肝脾肺肾，所有这些脏器中，只有肺是和外界直接进行气体交换进行、呼吸的，所以它直接侵犯就是我们的肺脏。这次的病毒，它与人体的特异性结合的受体是ACE2（血管紧张素转换酶），ACE2其实是血管紧张素转换酶的一个受体，在人体内其实是大量存在的，现在认为它只是针对肺的一个强力的损害，称作叫新冠肺炎，但我现在从临床上来看，病毒一旦进入血液系统以后，它就是一个全身性的、侵润性的、弥散性的改变 。 我们看一看在人体存在ACE2非常丰富的 地方， 小肠、心脏、肾脏，也就是血液循环非常丰富的地方，它都会侵害。我们首先分析一下脏器。 肺 中医讲肺为娇脏，肺是人体对外应激反应非常强烈的一个器官，因为它直通于外，进行呼吸，所以它是眼里不揉沙子，只要是进入一种微生物，它就会激烈地进行反抗，然后免疫系统启动、免疫抗体进行吞噬。这就是我们为什么初期就会出现这种咳嗽，或者胸闷憋气的这种症状。同时现在结合临床上来看，可能症状轻的病人或者稍微不是太重的这种病人，主要是肺部的症状。肝、肾、小肠、心脏等脏器的损伤。轻症患者可能肾功、肝功还是正常的，心肌酶可能也是正常的，没有剧烈的变化。 （3）重症 但是从重症来看，武汉协和医院有大量的重症患者，在呼吸机应用的同时，几乎都上了血滤，也就是说呼衰和肾衰是同时发展的，而且肝功能也是严重受损，即说心、肝、肾这三个脏器同时都受到损害。 刚进入病房的时候我详细的询问了患者的病史。在20多个武汉当地发病的病人，几乎在初期发病的时候都出现了腹泻的症状，除了发热还有腹泻、胸闷、憋气，在查体的同时，我都针对他们的腹部以及肝区进行了一个触诊的查体，在脐周，也就是我们的小肠部位，是有明显的压痛和抵抗的感觉，同时肝区是有肿大，所以现在结合临床的病理表现来看的话，这种病毒对人体的侵害并非只有呼吸系统，不是单纯是肺，它是全身多脏器的侵害。 我们来看其他几个脏器不同的反应是什么？ 小肠 小肠是人体非常特殊的一个器官，大家都知道我们人体是酸性环境，但是只有小肠这个部位它是碱性环境。同时我们中医管小肠叫做“火府”，因为它要在高温的情况下，它才能把饮食物吸收，它是人体吸收营养的一个器官，它需要高温，所以在人体内小肠部位是人体脏器体温相对最高的器官，它本身是一个碱性环境，同时它又是一个高温的环境，而且大家知道小肠本身它有很多的这种菌群，它本身就携带了各种的菌群，也就是我们所说的益生菌。病毒侵袭到这里，虽然这里的ACE2受体非常的丰富，但是侵袭到这里，环境不太适于它的生存，所以它只是干扰了我们肠道的这种正常的消化功能，当然后期是否对肠道、小肠系统、我们的消化系统出现了这种不可逆的损伤，或者粘膜系统出现了这种损伤，我们还有待病理学的观察。但是现在来看初期的这种腹泻，其实就是对小肠的一个干扰，但是并不严重。有的患者胃肠道功能强大的或者本来就便秘的也不出现腹泻。 肝 同时，在问诊的时候，所有的病人都出现了口干和口苦的症状，几乎每个病人都有症状。我们考虑一下它对肝系统的影响，我们知道肝胆相表里，胆汁是通过肝脏浓缩而出现的。病毒侵犯肝系统，因为肝本身就是一个解毒器官，而且它有两套循环机制，更重要的是肝脏本身免疫应答机制并不是特别强烈。为什么呢？因为我们人类食五谷杂，在消化系统里，如果应答机制太过强烈，就会导致我们经常出现发烧和腹泻。所以肝脏作为解毒器官，相对来说它的免疫应答并不像肺脏那么强大，所以病毒侵犯肝脏以后，初起的症状并不明显。 肾和心 肾脏、肝脏和肺脏这三个脏器都是我们人体内的毛细血管网团非常密集的地方，肺脏是气体交换，肝脏是营养物质的吸收，肾脏是代谢产物的排泄。肾脏其实应该是和肺脏同时损伤的，后期我们出现了很多爆发式的肾衰，呼衰的同时出现了肾衰，就是病毒初期对肾脏进行了破坏，类似膜性肾病的改变。同时在胸片初起的磨玻璃样改变的同时，几乎都伴有心内膜的增厚，这是我和我们随队的放射科陈主任，观看了大量的影像学资料以后，发现了这种特点。这种病毒侵害人体，如果突破了黏膜系统进入血液，它是一个浸润性的多脏器的损伤，这是非常重要的发现！ 脾 那么现在就剩下一个脾脏，因为脾脏本身就是一个免疫的终末器官，所以病毒这种微生物是非常聪明的，它肯定是要找营养丰富的新生的细胞进行攻击，所以它对脾脏进行的攻击还是比较少。 我们的心肝肾、小肠和肺部都受到了攻击，同时肺部表现是最明显的，因为肺脏抵抗也是最激烈的。我们中医讲，肺为娇脏不耐寒热，眼里不揉沙子，只要是有东西进来，它就会进行激烈抵抗。同时我们知道战争只要开始，一定会对机体造成破坏。首先的最重要的损伤器官是肺，它是最先表达损伤的部位。 4.人体对病毒的免疫机制 很多病人的免疫机制不够强大，即使激活了后天免疫，产生了免疫细胞，但是不能够稳、准、狠地打击敌人，再一个是打击敌人以后，我们的吞噬细胞、T细胞、巨噬细胞，他前面用手把病毒搂住了，那么后边我们这些细胞识别它、吞噬它，却不能够正常的被代谢，也就是打仗以后，战场上留下的这些尸体，不能够被人体及时的清除和代谢，就会形成免疫复合物的堆积，直接导致肺部的微循环的障碍。肺部的毛细血管网是非常丰富的，免疫复合物不能够及时被清除，就会导致肺间质的微循环障碍。 我们知道肺部有间质性细胞，间质是什么？间质性的细胞，它主要是起支撑结构的作用，肺部还有一些细胞它是起呼吸作用的，间质的局部的末端循环的障碍、堆积，也就是说代谢产物不能够及时排出去，导致了我们微循环障碍，一旦出现阻碍以后，就出现了坏死，间质性的损伤、间质性的改变，也就是说，这次病毒性的肺炎其实就是一个 间质性肺炎 。间质损伤会逐渐扩大，形象的比喻，它的这种战争形势像什么？如果免疫机制不够强大，没有足够的能力清除代谢产物，它就会积蓄在毛 细血管网，在肺部和肾部同时是堆积的，肾的循环、末端微小的循环和我们的肺部的循环都被阻断 ，而出现这种问题，随着它的损伤的加大，毛泽东说农村包围城市，就像我们糖尿病损伤一样，也是从末端的微小血管损伤开始，农村包围城市，所以胸片开始是这种外周的磨玻璃样改变，什么叫外周的磨玻璃样改变？它就是一个肺部的末端循环间质性的损伤，也就是它的循环障碍导致了间质性的损伤，出现了典型外周的磨玻璃样改变。 随着微循环的障碍，逐渐会损伤到大型的血管，出现进展，也就是混合样磨玻璃样改变。 形象的比喻，我们说磨玻璃样改变，就像雾一样，那么混合性磨玻璃样改变，是雾里边好像又看见人影了，也就是说它实质性的损伤更大了，而且它损伤了中型血管。那么如果再进展的话，他就会损伤大型的血管，也就是说我们所说的大白肺，整个肺部全变白了，整个的间质性的弥漫性改变，也叫铺路石样的改变，就是在雾里边看见人影了，同时这些雾又形成团状，整个的弥漫起来叫混合样的、铺路石样的改变，在不断的进展。其实就是人体免疫力低下，不能够及时代谢病理产物，导致末端的病理产物堆积，形成了微循环障碍，逐渐扩展到大型的循环障碍。 其实这次我们所说的肺部的炎性反应以及大白肺，并不是病毒本身多可怕，而是你的免疫机能低下，不能有效的和它斗争或者斗争以后，战场不能够及时的清除而堵塞了正常的血运，从而出现了组织的坏死而逐步扩大。 在肺脏是这样，在肾脏同样是这种改变。所以这次的改变不只是肺部，再次强调，它是一个全身的、多脏器的，包括肺脏、肾脏以及心脏、肝脏的损伤。 而且如果初期不能有效的激发人体的免疫力，那么后期更加可怕的并不是说得病会死多少人，这次来看死亡率是极低的，对人体的侵害也是比较低的，但是继发反应，就是这种间质性的损伤会直接导致不可逆的肺纤维化，以及肾脏不可逆的改变，这是后期我们非常头疼的。也就是说后遗症是非常令人烦恼的。 说到这里呢，我基本上已经把这次新冠病毒侵犯人体的微观的病理机制解释清楚了，也就是说它其实就是一场战争，和人体的免疫机制进行的战争，那么战争的胜利与否完全取决于双方实力对比，如果人体的免疫机制足够强大，也就是说先天免疫足够强大，这种人，《黄帝内经》里边讲这种人叫做“正气存内，邪不可干”，你这个病毒虽然我没识别过，但我直接我用我的先天免疫，或者快速启动后天免疫，我直接就把你灭掉了，你即使再次侵犯的话，也没有问题，像这种人他直接裸奔着进入隔离病房，他也没有任何症状，被传染后也不会发病。确实存在这种人，而且现在从临床上来看，也确实有这种医生，几天轻微的症状消失了就好了。现在我们更关注的是那些发病的正常人，也就是说免疫力比较平均，并没有像那种无症状感染者那么强大，但是又没有特别的低下。 三、新冠肺炎患者的临床治疗 那么这种人我们应该怎样治疗？我们分析他的病机是要决定我们治疗的。首先来看看现在的常规的一些治疗。 西药主要有干扰素，有抗病毒药物， 还有现在新研发的一些药物。个人的理解来说，干扰素是有效的能够干扰的，一个是肌注，一个是口腔和鼻腔的这种喷雾，是由解放军研究所的陈薇院士在2003年SARS后期研究总结的非常有效的(治疗方法)，它能够有效的干扰病毒的复制，这是一个有效的治疗的方法。 对抗病毒药物，我个人是持比较谨慎的态度，从机理上来解释，病毒本身是一个RNA，我们的抗病毒药物其实也是一个核苷酸。它的机理是什么呢？进入人体内，阻断或者干扰病毒的复制，形象的比喻，就像我们衣服的拉锁一样，那么它在复制过程就是这种咬合链，“咔”一拉，整个一条链拉上去了，就复制出一条了。它对抗病毒的过程就是阻断病毒复制的在中间过程，拉索有几个齿断了，他不能完整地复制，这就是它的作用机制。 首先明确的是 现在没有研制出这次新冠的特异性的抗病毒药物， 因为每种病毒不一样，所以你研究的药物一定是要特异性的。首先没有特异性，其次，以前的这些抗病毒药物，它如果没有特异性的作用，它(抗病毒药物)到人体内，因为人体也有大量的RNA核苷酸，会形成一些不可预知的损伤，也就是它的 副作用还是比较大的 ，所以个人现在还是持比较谨慎的态度。 至于新药的研发，现在也不好说，因为研发周期也比较长，而且可能也不是特异性的针对性药物，所以现在还是持保守态度。 四、从中医角度分析新冠肺炎 这次新冠病毒肺炎，中医是及早的介入，我作为中国国家中医医疗队第2批队员就来到了武汉。 临床来看，中医的治疗是非常有效的，但是中医也并不是说所有的方子都有效，中医也有一个优化和选择的最佳的治疗的方案，也就是说你要找到他最佳的治疗途径，这是我们打仗的最终目的，也是治疗的最高境界。用最少的代价换取最高的疗效，并且预防阻断它的这种不可逆的肺纤维化。 这是我们的目的，也是我们的能够达到的一个追求的最高的境界。 中医有张仲景的《伤寒杂病论》，有叶天士、吴鞠通的“温病学派”，以及吴又可的《瘟疫论》。中华民族乃至人类史其实就是一个和疾病和传染病的斗争史，我们中华民族这几千年的文明史，在医学上积累了丰富的和外感传染病斗争的经验。 1.中医病因——戾气 从自己的专业角度中医学的角度来分析一下，其实这次病毒的侵袭和我们以前认为的一些普通的这种伤害是不太一样的，个人总结的这种分类方法，伤害人体，无非三大类，一种是物理性伤害，也就是中医所说的风、寒、暑、湿、燥、火，你受凉了、受热了，环境的这种物理性的改变，导致人体运行的机制紊乱，而出现的这种疾病，就需要我们按这种邪气性质不同来针对性的治疗。寒者热之，热者寒之。那么还有一种伤害就是这种应力性的损伤，包括我们的这种扭伤、挫伤，以及我们长期的静坐位的这种静力性的损伤，这叫内外应力的损伤。那么还有一种损伤就是我说的这种微生物的损伤，微生物损伤刚才已经把它的病理机制，尤其针对这次新冠病毒的病理机制分析得非常清楚了。它非风、寒、暑、湿、燥、火，吴又可说得非常好，“乃天地之间别有一种疠气”，是典型的一个微生物的直接进入呼吸道黏膜，突破粘膜屏障，进入血液循环的一个侵袭，而且刚才结合现在的临床表现，我们已经详细的把它在体内的这种微观的病理机制解释的非常清楚了，也就是传变途径很明确了。我们怎样应用更好的方法来解决这个问题？ 2.治法当以“扶正祛邪”为主 刚才在分析的过程当中已经很详细的说了，这里边决定战争胜负的原因是我们免疫机制是否足够强大。他进来它侵犯的人体， 中医讲，扶正祛邪，准确的说，他侵犯的就是我们的免疫系统，那么我们怎样有效的帮助我们人体的免疫系统强大、快速的消灭这个病毒，这是我们中医站在人的角度来治疗新冠病毒疾病的一个视角。 病毒侵犯人体以后，中医、西医两个不同的文化背景下产生的医学体系，它针对疾病解决的思路是不太一样的。刚才讲了西医它现在主要是想针对病毒的这种干扰或者阻断，但是呢，病毒这种微生物是我们人用肉眼看不见的，那么直接针对它进行这种药物的干预，即使在体外研究能够有效，在体内研究，在进入人体内是不太可预知的，尤其这种核苷酸类的这种药物，它本身对人体的干扰也是很大的，也就是说损伤，“扶正祛邪”----它本身进去以后对人体的损伤也是非常大的。 这里尤其再科普一下，很多老百姓可能看前一段时间说 研究出双黄连在体外研究发现有抑制病毒的作用。如果这么说的话，大批的苦寒药：蒲公英、地丁、金银花等等，这些其实在体外研究它都有广泛的抑制病毒的作用，但是这种抑制病毒的作用在人体内它并不一定是生效的。 形象的比喻一下，我们体外的研究并不能等于临床的治疗，体外的这种观察并不等于体内实际的抗病毒作用。如果要这么说的话，酒精对这种病毒的杀灭作用是100%的，你能说喝酒就直接能治这个病吗？能消灭病毒吗？这是一个道理。现在说用苦寒类的这种药物来治疗我们新冠病毒，我认为这个是不可行的。 回到刚才的话题上----扶正祛邪。我们人体的免疫系统最有效的辅助他的方法是什么？我们老祖宗已经总结出了最好的经验，“易水学派”张元素、李东垣就明确提出了外感病和内伤病的区别，他认为凡是外感病都有内伤的基础，那么这种内伤的基础其实就是我们所说的人体，我们现在没有常人了。 老子说“知常曰明”，我们现在很多人都不是常态了，因为我们的生活：熬夜，嗜食生冷、消耗精力、精气神过度耗散，导致了我们体内其实是一种空虚状态，也就是我们的免疫力，其实大部分人是比较低下的。他说的当归补血汤——状似白虎，但是其实要用补法，而不是用清法来治疗这种疾病，包括他所说的补中益气汤、补中气，也就是扶助中气来抗击邪气。包括《张氏医通》里边针对这种疫病，很好地解释，说，“问时疫初起，用人参败毒，得毋助邪为虐之患乎？”说用人参会不会敛邪气啊？我们中医知道说有发散的药物，辛温发散解表的药物，有苦寒攻下的方法，但你用人参、黄芪这种药物会不会敛邪啊，导致气机不能流通？“又何以治非时寒疫，汗后热不止？盖时疫之发必入伤中土”所说的入伤中土就是说入伤了我们的元气了。“土主百骸、无分经络、毒气流行、随虚辄陷。最难叵测？”这里边其立方之妙全在人参一味，重点是在这里，这个方解里边点睛之笔，全在人参一味，“力致开合，始则鼓舞、羌活、独活、柴胡、前胡，各走其经而与热毒分解之门，继而御津精血气，各守其乡，以断邪气复入之路，已非时之邪，混厕经中，非藉人参之大力，不能载之外泄也，”这段话说得非常的精妙！ 大家可能也看到了，前一段时间，第一批中医医疗队——广安门医院和西苑医院在的金银潭，金银潭有很多重症的患者，当时他们出了一个消息，说半副中药，人参败毒半副药就能把烧给退了，而且病人的血象也上来了，呼吸的血氧也升高。这其实就是扶正的作用。在此基础之上，我通过临床的对比发现，因为武汉来之前自己也做了一个详细的理论的分析，现在来看这次疾病，其实扶正是第一要务，扶正不会敛邪，也就是我们有针对性地辅助、增强人体的免疫系统是最有效的抗邪的方法。扶正即能驱邪！也就是 “正气存内，邪不可干”。“邪之所凑，其气必虚”。 我们这次最有效治疗方法的其实就是扶正，武术里面有句话叫“一力降十会”。你直接把免疫系统强大了病毒也就被消灭了，不用过多的技巧。 3.组方以黄芪、人参为君药 扶正无外乎 黄芪和人参 ，现在我形成了自己的一个中医的诊疗方案， 也就以是黄芪和人参为君药， 这两味药自古以来包括现在的药理学研究，它都是最有效的，能够提高人体的免疫系功能的药物。 黄芪能够固表， 从微观的药理学来研究来说，黄芪能够直接提升人体的免疫细胞免疫系统，有人说黄芪能升白细胞，形象的比喻来说是什么呢？我们打仗需要粮食，战争肯定会有折损，那么我们怎样有效的补充粮食？兵马未动，粮草先行这些粮食行从哪来？是从我们的脾胃而来，所以患病不要紧张，要好好休息，好好的喝水、吃饭、少输液、多喝温水，要保持自己的营养充盛。 黄芪和人参这种药物进入人体之内，可以直接把所摄入的这些营养物质能够转化成为免疫系统的细胞，也就是负责免疫抵抗的细胞，初期看血象上白细胞降低、淋巴细胞降低，这就是外周的固有免疫细胞开始和病毒斗争，直接导致固有免疫细胞的缺乏和损伤。 初期的时候就可以进行补充，根据人体不同的性质，人体是有不同表现的。中医讲，六经为病，尽伤寒，气同病异岂期然？同样的邪气，同样病毒侵犯人体以后，每个人的表现是不一样的。武汉早期的有一些医护人员没有及时的隔离，被感染了，有两个护士和一个体格健硕的主任，一起住到病房里边，两个小护士看似很瘦弱，但是没有几天就痊愈出院了，反倒是主任看似体型非常壮硕，实际上是外强中干，免疫系统不能够有效的激活。也就是中医讲的寒湿之人，（病情）不断加重，最后给他转到武汉协和，用的体外呼吸机ecmo勉强才能过关，把命保住了。所以我们初期的这种提升免疫力的治疗是非常有效的，而且现在看来是能够阻断和截断它向中期和重期发展的， 尤其能够预防肺纤维化！ 也就是你在打仗的时候提前就把你的部队强壮起来，这时候你后期就不用担心了，战争只要一打起来就必有伤害，尤其打到后期，对人体的伤害就越大。这种SIRS----全身的炎性反应,也是免疫低下的一个反应，也就是说固有免疫不能够转化为后天免疫，或者后天免疫，不能够完整的消灭这些病毒，那么人体自身，也就是说这些民兵怎么办？没办法了，高度的亢奋，也就是说咱们所说的虚张声势，免疫高度激活来消灭敌人，但是就像两个人在屋子里打架一样，打得天翻地覆一地鸡毛，这时候整个机体也遭受了巨大的创伤。所以我们现在来说，治疗最早期的介入，掌握这个时机，早期介入是非常重要的，能增强你的免疫力，不让它向中症和重症来发展。 这里大家应该基本上明白了，那么我一会儿把我的治疗方案（本文结尾附）发到群里边，希望能够向社会推广，现在临床验证效果也是非常不错的。并且我在这儿的时候也有一些亲戚朋友的感染冠状病毒，那么我就在网络上给他指导用方，有一个患者当地的县里的医生、都觉得非常的神奇，说肺功能为什么这么快就改善了，吸收的也非常快，同时氧和根本就没往下掉。其实就是我们及时的把他的免疫机制给激活，强壮。 五、中医治疗方案 1.中药治疗按体质分3类 （1）阴盛阳虚 我在中医治疗方案里边，简单的分了三种类型，一个就是阴盛阳虚的这种人，就是我们来看本身就有这种体型偏胖，现在人阴盛阳虚的比较多，因为消耗我们人体的阳气比较多，熬夜、嗜食、生冷、欲望过多等等。 其实 主方就是以黄芪建中汤合附子理中汤加减变化的，尤其在早期，补气的力量也不建议太大。 “少火生气，壮火食气”。如果补的力量太大，有可能直接过度激活你的这种还没到特异性的固有免疫反应，直接强大激活你的民兵系统，而出现这种早期直接进入白热化的战争阶段，因为它不是特种兵，它不是针对的这种病毒，不能有效的杀灭敌人，所以会导致我们人体也就是斗争的战场受到剧烈的损伤。 所以早期的这种补气是要微微的少火、生气，就像小火慢炖一样，把人体的免疫机制给它激活。到中期这种发病，明显的免疫机能下降，这种情况就需要扶正药物量大一些。尤其到重期的时候，其实现在来看是不应该用这些苦寒药物的，也是要扶助正气的，在扶助正气的同时才可以兼以清除邪气。举个形象的比喻，我们这个水里边养着鱼，当它的水流是匀速的时候，它能够保证里边的微生物是正常的，鱼能够正常的生存。但是如果它流速过缓的时候，也就是我们免疫力极低下的时候，它在水里边就会各种杂质、微生物的这种沉积。 现在我们可以用发表的这些药，简单说一下，中医的治疗现在有用麻黄剂的，也用柴胡剂的，中医认为这些都是发散的药物。简单来说它对部队的作用是什么？它激励你，给你鼓舞士气。同样是这些人给你鼓舞士气，你去打，让你使劲打，你是敢死队，向上冲锋，这个在短时间内看来可能是有效，但是临床观察它(用发散药物治疗） 不能够有效的提高氧合，尤其有可能过度的消耗人体的正气。 问渠哪得清如许？为有源头活水来，真正想让水流动起来，是你给他原始的动力增兵给他粮食，让它推动起来。 中医讲叫气行则血行，气行则津化，是需要黄芪、人参这种大补肺气的、大补元气的这种药物进入以后，直接把饮食物化生成为免疫系统需要的这些细胞，这些士兵来和病毒直接对抗。我的用药里边，在黄芪、人参这些补益中气、补益肺气的基础之上，少加温化，再给他一些号召， 就像打朝鲜战争一样，我们的士兵上去了，但是我们还要有号召力，我们要有不怕死的这种牺牲精神，我们才能打赢这场战争。 如果过用宣散之品，有可能导致表面症状改善，但内脏病理加重，也就是很多表面症状消失，但胸片看还在进展，甚或后期的肺纤维化。所以辛温发散、苦寒直折的药物都要慎用。这就是阴盛阳虚的方剂。 （2）阳亢阴虚 还有一些人是阳亢阴虚，我们在平时也能见到，有些人天生就怕冷，总是怕冷，有些人天天脑袋冒汗热，都冬天看着就穿个单衣，人的体质是不一样的，那么现在来看，岭南地区这片这边的人还是偏阳盛阴虚的比较多。补益气的同时，我们黄芪人参还要相应地用沙参、麦冬、郁金、金银花这种养阴的药物，因为你打仗是要资粮的，你单纯的补气你后边的津液顾不上也是不行的。 根据阴阳两类人，我们形成了两类不同的处方，同时又分早中晚期进行了分类。 （3）平人 还有一个就是平人，阴阳比较平衡的就是补气和养阴少加温化的药物。临床来看在临床早期介入这种药物的话，这些病人几乎都不会发展成中期，也就是说很平稳的，就会结束这场战争。从武汉现在总结的临床病例来看，有一些患者，已经出现了重症，因为早期可能我们没有及时的针对他的免疫系统进行补充，而出现了这种重症。 武汉大学中南医院重症医学科主任——彭志勇主任，他近期在JAMA杂志上发表了一篇论文，结合临床上来看，回顾138位患者患病19天的过程，发现临床死亡的患者的白细胞指标是在第7天开始快速上升，到第9天到达上限，并且一直维持在较高水平。也就是现在我分析的这种病人，他没有有效的激活后天免疫，而是在这种民兵的形势下，他快速的这种一地鸡毛的斗争方式，把体内的白细胞直接激发到了最高的上限，其实背后隐藏的是他机体免疫力低下的一种表现。他的中性粒细胞也是从7~9天到达了最高线，正常人其实在这个时候白细胞是开始下降的，他的淋巴细胞也是同样的表现，而且他的凝血状态在9到11天也出现了这种高凝状态，也就是说免疫复合物的堆积导致了这种高凝状态。同时患者的肌酐和尿素氮，也就是肾功能，在这个时期也出现了剧烈的损伤。所谓的免疫过激其本原是免疫低下，这种病人早期应用刚才所说中药的方法一般是不会进展到重症的。这是非常重要的，早期治疗提升免疫系统能够帮助机体过渡到特异性免疫启动。避免鱼死网破的民兵斗争。 （4) 此次疫病中的危重、死亡病例，多为老年或有基础病，如气管炎、糖尿病、心脑血管病的患者。其原因，就在于这些人正气虚于先，疫邪感于后。即使没有基础病的人，扶正固本也是必要手段，因为扶正就可以敌邪。所以要慎用攻伐之品，否则徒泄其表，以致正气损伤，无力抗邪，反使病进。金元四大家中的李东垣著《内外伤辨惑论》云：“盖胃气不升，元气不生，无滋养心肺，乃不足之证也。计受病之人，饮食失节，劳役所伤，因而饱食内伤者极多，外伤者间而有之，世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反泻心肺，是重绝其表也，安得不死乎？《难经》云∶实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳！然则奈何？曰∶惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰∶‘劳者温之’，‘损者温之’。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。” 以补中益气汤为基础，根据患者体质的不同酌加温阳、养阴、辛宣温化的药物，寓补于通，补而不滞，通而不泻，使元气充足，则病必除。 “谨察阴阳之所在，以平为期”，扶正即所以驱邪。 2 .针灸治疗有助快速缓解症状 看一件事情，只要把它的机理分析清楚了，其实治疗只是方法的问题，除了中药的治疗，我们中医还有（其他）很好的方法。我在进病房以后给多个患者进行了针灸治疗，同时让他们练习腹式呼吸，很多症状都能够当时及时明显的快速的缓解。这就是我来到武汉中西医结合医院以后，经过临床的诊治、观察以及收集整理和自己的研究，总结出的新型冠状病毒肺炎的发病机制和我们有效的治疗方案，这里有些观点可能也不够成熟，希望广大同仁批评指正。但是从现在来看，它的机制已经分析的相对较明确，同时我们的治疗也形成了相对准确有效的治疗方案。 针灸的效果非常好。 我昨天、前天夜班的时候有两个患者症状非常严重：一个是43床的老太太，当时她表现的症状是躺不下、憋，后背剧烈疼痛。当时半夜从外边用药的话是来不及的，我直接给她用的针灸，就是通阳气宣肺气的方法，一共就扎了两个穴位。扎了两个穴位以后，不到10分钟就缓解了，躺下就非常安稳的睡了，还问下午还能不能给我扎，我说尽量。还有一个15床的病人，症状是咳嗽、咳逆、高热，非常难受，我也直接用的针灸，一共扎了6个穴位，扎完以后也是不到10分钟，症状全部缓解，马上就躺下睡觉了。针灸现在看来效果非常好，也就是说我们外在治疗的这种机制——扶助正气，改善它的微循环效果非常好，包括刮痧、艾灸都有非常好的效果。当然呼吸系统疾病，艾灸会产生一些烟雾，但是我认为在有效能够排除烟雾的情况下，艾灸也是非常有效的，非常好的一种方法。 3 .慎用退热药 还有一个注意的是，病毒进入人体以后，整体免疫机制启动，就会出现发热，正邪斗争也会发热。 不要轻易使用解热镇痛剂 ，因为它（发热）本身是人体免疫系统激活的一个反应，这种病毒在体外可能38度左右就不太容易繁衍了，39度有可能就灭活了。如果你体温升高，它（病毒）本身在体内就不容易繁殖复制。如果强行的压制免疫系统，让体温降下来，这不就是压制正气吗？所以尽量的让它烧起来，不要用这种解热镇痛药。当然是有一定程度，发烧机体不能耐受的情况下可以适当干预，但是不要过多的干预人体正常的免疫应答反应。 六、预防 1.腹式呼吸 吃好睡好，站站桩练练太极拳。我一会儿让工作室人员把我以前一些讲的腹式呼吸，还有一些站桩的视频发到群里边，你们可以练一练。我觉得这是，尤其腹式呼吸，是非常好的进攻，能够改善肺部的通气量，也能够激活机体的免疫机制，多喝温水，让身体保持温暖的状态，微微出汗的状态是最好的。 2.预防方 如果要说预防方的话， 可以参考早期刘老，我的导师刘景源老师，在环球网接受采访说的——玉屏风和生脉散。这两个药的君药就是黄芪和人参，玉屏风和生脉散这两个就能很好的起到预防作用。在早期，即使不患病，不建议吃这种药太多，它很可能容易上火。机体如果免疫机制正常的话，你吃这种药会上火的。 3.关于疫苗 可能有的人在问疫苗的问题，是这样的，疫苗一般的研制周期都得在半年以上，也就是6个月以上，即使这种重大的疫情，也就是重大公共卫生事件，会启动快速通道，有可能加班加点重资研制。有可能也得三个月以上，那么4月之前估计（疫苗）可能是出不来的。而且我们中医和它的角度不太一样，我们是给邪气以出路，利用人体自身的机制来抗邪，不同于疫苗这种阻断和干扰病毒的方式，而且有微生物学研究的同仁可能都有经验，微生物是非常聪明的，如果过度对抗，它会产生变异效应——也就是我们所说的逼良为娼，它会产生变异，是很麻烦的一件事情。对治疗一定要把思路理清，也就是我们怎样斗争，这是一种艺术，也是我们追求的一种境界。减少自己的损伤，最大限度的消灭敌人，这是我们追求的目的。 我们是站在人体的角度扶正祛邪，而不是单纯针对病毒这种微生物、我们眼睛看不到这种病毒来和它斗争，我们站的角度更高，也就是说看待问题的观点和角度是不一样的。 七、结束语 （希望）媒体的同仁们能够广泛的向外推广，它能够有效地缓解这次疫情，帮助我们广大的人民群众快速从感染的状态恢复到正常的状态，快速的扑灭疫情。 从时间角度来看，到2月底，就会取得一个阶段性的胜利。但是从整个疫情发展来看，因为冠状病毒从它的时间属性来说，还是偏于阴寒的，它只在秋冬和早春（存在）。那么当到达夏季的时候它（病毒）自己就消失了，所以可能会有少量的一直持续到夏天。但是由于我们强有力的这种隔离政策以及大量的医疗团队的支援，现在的病毒应该在2月底就会取得阶段性的胜利。在此之前我们还有一段斗争的时间，在此，攻坚战，这种白热化的战争时期，希望自己的分析和临床的经验以及治疗方案能够广泛的推广，利国利民，保障健康。让我们尽早扑灭疫情，国泰民安，谢谢大家。 八、 独家中医诊疗方案公开 刘宁医生个人简介 刘宁，男，共产党员，民盟盟员。北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，中医内科学博士，针灸推拿学硕士。国家级名老中医、首都国医名师、温病学家刘景源教授学术继承人，刘景源名医传承工作室主任。岐黄中医药传承发展奖优秀继承人、全国名老中医药专家传承团队领军人才。 现任世界中医药学会联合会温病专业委员会副会长，中国中医药信息研究会温病分会副秘书长，中国中医药信息研究会中医药人才信息分会副会长，北京中西医结合学会养生专业委员会青年委员。曾任世界中医药学会联合会经方专业委员会理事。 从事中医内科、针灸临床及科研教学工作十余年。在温病学方面造诣颇深，曾作为主要完成人参与国家级课题 “基于传染病中医临床应急模式的人才支撑研究” ，对全国各省级传染病医院的中医人才进行培训。临床诊疗坚持针药结合，针之不及，药之所宜，相合以治，疗效显著。对骨关节病、疼痛类疾病、皮肤病、妇科病、内科疑难杂症、急危重症具有独到经验。从业11年内门诊量高达10万3千余人次，日均门诊量近百人。2013-2015年连续3年荣获东直门医院 “中药处方奖”。 参与国家级、省部级课题3项，发表期刊论文55篇，其中一作21篇，核心期刊14篇；出版学术著作6部，其中3部为副主编，3部为编委。曾多次参与录制北京卫视“养生堂”、中央电视台“健康之路”等节目。曾多次应邀到国外与国内各地讲学及从事诊疗活动。 学术交流平台 刘宁学术交流平台 泰一堂健康服务中心
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新型冠状肺炎预测结果[2月22日后不再传染]
wangjinliang10 2020-2-13 00:53
国家卫检委发布的全国“新型冠状病毒肺炎”统计数据近 7 天已呈现规律性变化，可以进行预测建模。我们通过详细的数据分析获得了如下预测结果： (1) 2 月 22 日疑似病例将基本消除，即不再有流通性病毒传播者，剩下的只有被隔离的确诊患者，普通人群进入安全期； (2) 现有就医确诊病例于 2 月 15日 左右达到峰值 。 特别需要说明的是，这些预测结果建立在统计数据保持良态变化的前题下 ，突然跃变导致结果偏离是正常的。 2 月 5 日至 11 日这 7 天的新增疑似病例呈现良好的线性衰减趋势。采用“最小二乘法”得到的结果是 16天 后疑似病例将降至零值【见图 1 】。考虑到该传染病的传播时间已远超最长潜伏期 14 天，这一预测结果意味着隔离区外不再有感染者，也就不再有传播者。相对于确诊病例的“峰值”和“拐点”，普通民众更关心病毒的传播情况。若疑似病例按目前的趋势稳定衰减的话， 2 月 22 日传播就基本止住了。另外，澄清一下: 期待总确诊病例出现不再增长的“拐点”和“峰值”是不可能的，因为它一直在增多直到最后的极大值。当然其增长率降低是可能的。 依据所得到的线性回归模型在 12 日至 22 日这 11 天的时间内大约会新增疑似病例 15100 人。而大约 70% 的新增疑似病例会转化成新增确诊病例，约计 10570 人 。 又有鉴于死亡病例基本服从线性分布，治愈病例基本服从二次曲线分布【见图 2 】，通过系列建模我们得到了现有就医确诊病例的分布图。峰值大约在 2 月15日出现 。 特别需要说明的是，此研究是纯粹的数学探讨，不涉其他。随着预测时间加长模型的有效性会变差，或许与实际情况会有较大出入。此篇博文仅供参考，谢绝争辩。 图 1 ：疑似病例随时间的变化及回归直线（*表示观测数据） 图 2 ：上、下子图分别表示治愈病例和死亡病例随时间的变化以及 相应的回归曲线 （*表示观测数据） 图 3 ：现有就医确诊病例随时间的变化（前7个*表示真实数据）
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我的汇报发言
热度 2 fqng1008 2020-2-10 20:56
这里主要汇报两件事情：一件事是广州市八医院在省药监局申报 “肺炎一号”绿色通道的过程以及他们对我们的建议；二是我们申报深圳市科创委重点项目的提纲，请各位领导和专家指教。 今年 1月20日左右，八医院开始收治新型肺炎，他们比较敏感在省中医局指导下，第一时间上了中药治疗，开始是辨证论治。一个星期后，他们将这些辨证论治的方药拟出了一个基本方，主要是大剂量清热解毒合黄芪45g，党参30g组成，一共16味药，命名为“肺炎一号”（最后报批名称是“透解清瘟颗粒”），然后联合一方药业，开始申报“院内制剂”。如果走普通程序，一般需要3-6个月才能获得批准，但疫情似火省中医局马上介入，组织专家看了看他们的50份病历（实际上也是走过场），通过政府层面请求药监局开通绿色通道，仅仅3天就获得了批准。这就是大家所熟知的在全国引起强烈反响的“肺炎一号”事件。现在，他们正在申请专利。因为谭行华主任是我的老朋友，我们接到深圳市科创委的重大专项招标的通知后，跟他们联系，他们建议我们搞一个重症肺炎的处方和项目，也与一方药业联合申报“院内制剂”，开通绿色通道。 目前，我院重症、危重病病例已经超过 50例，估计参与中药治疗的应该也达到了30例左右，建议根据这些病例的辨证论治拟出一个主要方子，命名为“肺炎二号”，与一方药业合作申报省药监局绿色通道，形成全国第一个重症肺炎的院内制剂，向全省推广应用并广泛宣传，向全国辐射。我相信，这是对中医处以及我们专家组工作的一个圆满交代，也是一份不错的答卷。 第二件事，是我们申报科创委项目的一些想法，请各位专家提出宝贵意见。 大家知道， 对于冠状病毒肺炎的治疗学研究集中在两大方面，一个是 “抗病毒治疗”，一个是“病理生理学治疗”。前者非西医莫属，后者倒有点令人惊奇，无论中西医，他们的主攻方向都选择了中医。因此，钟南山院士牵头的联合近60家新型肺炎定点收治医院报名参加的“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究”（注册号：ChiCTR2000029381），选择了评价血必净注射液对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等危及患者生命的严重并发症的阻断与改善作用。但个人觉得，仍然有其不足之处。 先看看我们（中国中西医结合学会传染病专业委员会）在 “HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见”中，关于慢加急性肝衰竭发生发展过程中炎症反应程度与机体免疫功能二者相互关系的示意图（图1）。 图 1 HBV相关慢加急性肝衰竭疾病过程中炎症反应程度与机体免疫功能相互关系的示意图 血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，与我们的国自然项目结论非常一致，但可能对疾病早期细胞因子风暴形成前后进行干预比较合适（抑制重度炎症反应），而后期（厥脱期）出现脓毒血症休克、多器官功能衰竭，已经进入代偿性免疫低下期，应该温补为主，选择参附注射液等回阳救逆为宜。一派凉血活血的免疫抑制效应，可能恰恰适得其反。 下面，汇报一下我们的工作，请各位专家批评帮助。 “截断扭转颗粒”（肺炎2号） 是我们在合作单位 ——广州市第八人民医院在广东省药监局以及获批的治疗普通新型肺炎的院内制剂“ 透解祛瘟颗粒 ”（肺炎1号，全省应用，见图2）基础上，与一方药业联合申报的以治疗 新型冠状病毒肺炎重型前期和重症期的第二种院内中药制剂。拟申报的深圳市科创委项目名称为 “截断扭转法治疗新型冠状病毒肺炎重型前期患者的临床研究”，正在申报的专利名称为“一种降低新冠状病毒肺炎重症化的中药配方”。 图 1 “肺炎一号方”获得制剂备案审批。 （ 1）药物组成 黄芪 30g，红景天20g，红花10g，赤芍15g，生地黄15g，丹皮10g，川芎10g，大黄5g，甘草10g。 （ 2）方剂来源 本方参考犀角地黄汤（血必净）、补阳还五汤二方要义化裁。犀角地黄汤同名 方剂 约有 20 首。其中《 备急千金要方 》记载的犀角地黄汤为常用方， 采用现代 组成为 水牛角 30g、 生地黄 24g、 芍药 12g、 牡丹皮 9g，是治疗热入血分证的代表方剂，现代常用于治疗重症肝炎、 肝昏迷 、 弥漫性血管内凝血 、 尿毒症 、 过敏性紫癜 、 急性白血病 、 败血症 等属热入血分者。 本次钟南山院士牵头的联合 近 60家新型肺炎定点收治医院报名参加 的 “血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究” （注册号： ChiCTR2000029381） ，目标是 评价血必净注射液对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等危及患者生命的严重并发症的阻断与改善作用。 （ 3）配伍方解 血必净组方来源于犀角地黄汤（由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，主要成分为红花黄色素 A等），而犀角地黄汤自唐代以来，备受历代尤其是温病医家推崇的治疗热病的重要方剂，本方以丹皮易丹参，取“大黄牡丹皮汤”的配伍；加黄芪、川芎，寓补阳还五汤（王清任《医林改错》方，其中生黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，红花一钱，桃仁一钱）之义；加甘草，取其拟肾上腺皮质激素（称糖皮质激素）作用，具备较好的抗炎作用（对各种原因引起的炎症均有效），以及抗过敏与免疫抑制作用（对免疫反应的多个中间环节均有所抑制）。很可能还存在： ① 升高红细胞、白细胞，抑制粒细胞释放致热原，产生退热作用； ②抗休克、抗毒血症作用，尤其是脓毒血症合并皮质醇低下者。 此外，患者在重症早期，就已经开始呼吸困难，采用益气健脾的黄芪配合免疫抑制的甘草以及凉血活血药物，可能存在双向互补调节作用，以改善其 “气虚”状态，并可调和诸药，以缓解凉血解毒药物的苦寒之性。可能比单用一派凉血活血药物更能够反映中医临床经验，以及遣方用药规律。 黄芪：有增强机体免疫功能、 保肝 、 利尿 、抗衰老、抗应激和较广泛的抗菌作用 ，尤其可以增强机体耐缺氧及应激能力。而且，还有抗菌及抑制病毒作用，且能显著降低家兔血液流变学指标。在免疫治疗中可能是一种很有希望的生物反应调节剂。黄芪可以提高淋巴因子 ( 白介素一 2) 激活的自然杀伤细胞 (LAK) 的活性，具有增强病毒诱生干扰素的能力。 红景天： 寒、甘、涩 ，入 肺经。 《神农本草经》列为药中上品，补益肺、肾、脾胃，不光是能够补气，还能够补精血。现代研究发现红景天中含多种氨基酸以及抗衰老物质，可以清除体内自由基，调节免疫功能平衡。对于抵抗力弱的人有提升抵抗力的作用；对于免疫偏亢的人，红景天可以起到抑制作用。且可以促进红细胞携氧能力，对抗缺氧症状。《现代实用本草》言其作用有七：中枢抑制作用；抗疲劳作用；强心作用；抗炎作用；抑制血糖升高作用；抗过氧化作用；抗微波辐射作用。 （ 3）理论依据 “细胞因子风暴” 是新型肺炎重症化的生理病理学特征，它 可以造成重症患者肺水肿实变、全身毛细血管渗血、低血压休克、多器官功能衰竭。 细胞因子是由免疫细胞（如巨噬细胞、 T细胞、B细胞等）和某些非免疫细胞经刺激而合成、分泌的小分子蛋白质。常见的细胞因子有肿瘤坏死因子TNF-α、白细胞介素IL-1等等。细胞因子能在细胞之间传导各种信息、促使各种细胞进行一致的生长、剿灭行动。 细胞因子在病毒性肺炎中的作用是，刺激体温系统上升体温杀死病毒，增加毛细血管通透性使得白细胞更容易从血管爬到生病的肺组织周围吞噬受损细胞，然后再修复组织。毛细血管通透性增加既可以让白细胞通过，也可以成为体液渗出的漏洞， 形成 水肿、肿胀。 临床上， 如果病毒毒力太强，对免疫和非免疫细胞刺激过于强烈，人体会产生过于强烈的反应，出现细胞因子风暴，短时间内各种细胞因子水平剧烈上升。 病毒性肺炎出现细胞因子风暴时，毛细血管壁会像溃堤一样，大量渗出物堆积在肺里面，出现严重的肺水肿，氧气交换障碍会呼吸衰竭， X光片上会出现“白肺”。加上其他多器官功能衰竭、休克，很容易在极短的时间内死亡。 临床上，常常 用激素来抑制细胞因子风暴，但是它会抑制身体的正常免疫反应，减弱身体杀灭病毒的效果， 甚至造成 病毒的疯狂复制 ， 而且导致 股骨头坏死的阴影，至今还刺痛着非典患者的幸存者。 自 1957年Lssac发现干扰素以来，迄今已经发现了200多种细胞因子。这两百多种因子排列组合一下，就是天文数字，再在浓度上变一下，再在时间上变一下，就是更大的天文数字。研发能同时对付这两百多种因子天文数字组合的药物，现代医学 目前并无 精准 治疗药物，甚至无从精准 。但是 ， 本 方 八 味 中药 ， 虽然谈不上 作用位点、作用受体，但 其 化合物 数以千计 ，进入不同人体后在肠道菌群的作用下，变成无数个组合， 如此 “ 混沌 ”可能获得更好的“ 精准 ” 。 （ 4）工作基础 本研究是不同于激素控制全身炎症反应综合征 “细胞因子风暴”的另外一种防治策略。我们2012年结题的一项国自然项目“利用假病毒技术筛选抗H5N1禽流感病毒活性的有效治法及其动物保护作用”中，主要研究了三个方面的问题：（1）H5N1禽流感假病毒的构建；（2）不同治法中药血清对假病毒体外抑制试验；（3）不同治法中药对攻毒小鼠的体内保护作用。结果提示，“扶正”、“解毒”、“凉血”、“攻下”四组中药在所有试验中均显示阴性结果，唯独动物实验中，在测定毒株半数致死量（LD50）后，对实验BALB/C小鼠进行攻毒，在病毒感染第2天起，每天上午、上午分别灌服一次中药，共6天，观测小鼠体重、死亡率变化，结果发现凉血组中药对小鼠具有55.6%的保护率。 总结以上结果， 4种治法的复方中药在体外不能直接抑制病毒，但在体内凉血法中药却可以通过调节机体免疫系统发挥对攻毒小鼠的保护效果。这与犀角地黄汤（血必净）的思路非常接近，说明它不仅代表作为动物实验的有效性证据，而且也体现了历代医家防治重症感染性疾病的临床经验。 以上，请各位领导、各位专家提出宝贵意见，帮助我们申报深圳市科创委的重点项目献计献策。谢谢大家！！
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[转载]国医大师熊继柏谈《湖南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案》
fqng1008 2020-2-9 14:10
同志们，大家好！我受湖南省防治新型肺炎领导小组和中医高级专家组的委托，来给大家讲一讲有关中医药防治的方案。 这个方案是我们湖南省中医药高级专家组共同研讨，而且是经过多次研讨才拟定的，并且一直在中医药管理局两位局长的亲自组织领导下，确定的方案。 首先我们要对这次新型的肺炎有一个基本的认识。这次的新型病毒肺炎有三个特点，第一个特点是发病迅速，传播很快，传染性极强。第二个特点，所有的病人基本上是同样的主症，发热，咳嗽，然后气喘。而且病势发展很猛，一开始仅仅是发热，咳嗽甚至还兼有一些肠胃道的症状，然后迅速进入重症期，一到重症期就是高烧、暴喘甚至有呼吸衰竭，这是一个共同的症状特点。第三个特点，发病季节是在去年也就是我们讲的己亥年，大雪、冬至之后，直到现在。 根据这三个特点，我们首先要弄清四条，哪四条呢？第一条中医学上叫什么病？新型冠状病毒感染的肺炎，这是现代医学病名。中医没有这个病名，我们必须搞清中医应该称此病为什么病名？这是第一个要搞清楚的。第二条，病因是什么？第三条，病邪性质是什么？第四条，病变的部位是什么？也就是我们所讲的病机，包括病因、病性、病位，概而称为病机。所以我想就这四点做一点解释。 首先要弄清这是一个什么病？它是一个传染病，它不是一般的外感病，更不是一般的杂病，首先要明确它是传染病。传染病中医称为什么病？在《黄帝内经》的《素问 •刺法论》中讲:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”“避其毒气，天牝从来。”这段原文告诉我们这个病是个疫病，疫病就是相互传染，无论老少都是同样一个病症，就称为疫病。在明代吴又可的《温疫论》专门讲了温疫。他说“疫者，感天行之疠气也”，疫是自然界疫疠之气。“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”这就是讲的传染病。从这两条原文我们就可以看到，我们的古人已经认识到传染病称为疫病。所以毫无疑问这个病就是属于疫病。 它的病因是什么？病因刚才前面提到的是疫疠之气，清代的吴鞠通在《温病条辨》中说 “疫者，疠气流行，多兼秽浊”，一个是疫疠之气，二个是秽浊之气。《黄帝内经》讲“避其毒气，天牝从来。”天牝是什么？就是鼻子。说明是从呼吸道传染的传染病。这不是一般的常见病，根本不是一般的外感病邪。关于病名，我们要确定它是疫病。它的病因是疫疠的毒气。 第三点就是病邪性质。关于性质我想多讲几句，因为这个病发在冬天，有人认为这是伤寒，是感受寒邪发的病，这个说法有没有道理？有道理啊，是冬天发的病，而且病人一开始确实有一点点恶寒的表现，发热恶寒似乎是伤寒，但是要明确，什么是伤寒？伤寒有广义的和狭义的，《伤寒论》是广义的，《伤寒论》中的太阳伤寒是狭义的，无论是广义和狭义，我们看看原文。《难经》讲 “伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这五个哪一个是传染病？不是。张仲景的《伤寒论》的太阳篇讲伤寒，那是讲狭义的伤寒。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”大家想想这是传染病吗？这肯定不是传染病。所以我们讲的伤寒不是传染病，这是第一个理由；第二个理由，吴又可《温疫论》曾经专门讲过“伤寒不传染，时疫多传染，伤寒邪从毛窍入，时疫邪从口鼻入。”这就说明两点：第一点我们讲的伤寒不是传染病，而疫病是传染病；第二点，伤寒邪是从外表进入的，是从体表毛窍进入的，而温邪、疫邪他是从口鼻传入的，这就明确了，疫病不能讲成伤寒，这是一个理由。再一个理由，都认为冬天的发病就是寒邪，这一点大家要明确，这里有一个非常复杂的因素，按照《黄帝内经》运气学的规律，己亥年啊，亥年是厥阴风木司天，厥阴风木之气也就是风气，是主上半年的客气变化，主要的是第三步，下半年是少阳相火之气在泉，在泉之气就是主的第六步。第六步是什么时间呢？从大雪开始，大雪、冬至、小寒、大寒，再是立春，这个阶段在去年它的客气是什么气呢？是少阳相火。客气就是干扰之气，就是异常的气候变化，也就是火热之气的干扰，当然这只是运气规律。在这种火热之气的干扰下，如果气候确实有特殊的变化，那么就容易发生疫病。《黄帝内经》中曾经专门指出，在吴鞠通的《温病条辨》也专门指出过，《黄帝内经》的《素问•六元正纪大论》讲厥阴司天之年终之气，“阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰。”人们感到温暖舒服，那就是一个暖冬。“其病温厉。”就容易发生传染病。吴鞠通在《温病条辨》上面引用的原文，他改了一个字，省略了一段话，他讲：“厥阴司天之年终之气，民病温厉。”这就直接了当地告诉我们在厥阴司天这个年份，最后一步是少阳相火在泉，受火热之气的异常干扰，那就是应寒而不寒，变成一个暖冬。如果这个时候气候的反复很大，就容易发生传染病。那是不是每逢亥年就发传染病？不是，它必须根据当时的实际气候的变化。《黄帝内经》《素问•至真要大论》这样讲“时有常位，而气无必也。”时间是有固定的规律的，但是气候他不是绝对不变的。我从去年冬至节气前开始就密切关注气候变化，冬至节前后，气候忽冷忽热，反复无常。所以我当时就意识到很可能有传染病发生，这是《黄帝内经》运气学理论，就知道今年冬天这个传染病，不要把它做寒证看。还有一种认识，此次传染病发于武汉，武汉地区属于湿热地带。所以就认为这个病是湿温。同志们啊，湿温我们是很清楚的，温病学家早就告诉我们，湿温病的发病季节在夏秋之际，而且关于什么是湿温病，《温病条辨》下了明确的定义，它的原文是这么讲的，“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”大家想这个是个什么病？这就是一个普通的湿热病，它不是传染病，而且它有季节性，所以它不是疫病啦，不能跟疫病混为一谈。那么我们当前疫病究竟是什么性质呢？疫病它的病邪性质有两大类，第一类是温热类，第二类是湿热类，温热类多发于冬春季节，湿热类多发于夏秋季节。温热类的疫病基本上是从口鼻传入的，比如流感、麻疹、白喉、百日咳以及我们当前所发的肺炎，这个属于呼吸道传染。而湿热性质的疫病多是肠胃道的传染病，比如急性胃肠炎，比如霍乱，比如痢疾。在脑膜炎里头也有两种，一种流脑，一种乙脑，流脑是属于温热性质的，而乙脑就是属于湿热性质的，这一点在性质上我们要有所鉴别。这次的疫病我们应该把它的病邪性质确定为“温热浊毒”。这个浊字哪里来的呢？吴鞠通《温病条辨》讲了“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”是秽浊之气，它是秽浊。毒字哪来呢？《黄帝内经》《素问•刺法论》“五疫之至,皆相染易。”“避其毒气，天牝从来。”是浊毒，是温热性质的浊毒，这就是我们对这次疫病的病邪性质的认识，这是第三点。 第四点，我们要清楚的就是病变部位，病变部位在哪儿呢？疫邪从口鼻进入，呼吸道传染，肺为呼吸出入之门户，秽浊之气由口鼻吸受，必然先伤肺气。这话不是我的话，这个话出自《吴医汇讲》，肺为呼吸出入之门户，口鼻进入疫毒之气，必然先伤肺气，毫无疑问，病位在肺。我们看看这个病的主症，开始发热，然后主症咳嗽、气喘，全是肺司呼吸所主的病，《黄帝内经》讲： “肺病者喘咳气急”，咳、喘、气急都是肺的病。但是有一个复杂的因素，我们学中医的应该知道，肺与胃经脉是相通的，肺与大肠是相互表里的，也就是说肺与胃、肺与大肠有密切的关系，因此肺有病往往也会及于胃肠，为什么？因为他们有经脉联系，《黄帝内经》《灵枢•经脉篇》讲：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”这就说明肺与胃、与大肠直接相通，他们的网络是相通的，所以肺有病必然影响胃肠。因此在疫病的病变过程中，有一些病人确实有胃肠道的症状，比如胸闷、泛恶、欲呕，甚至于大便溏泻，但是我们要清楚其主要病位在肺，胃肠道的症状只是一个兼证而已。这几天我已经接触了30多个病人，中医肯定是要看病人的，你不了解病人的实际情况，光从书本上讲，只能是纸上谈兵，必须了解病人。我看这30多个病人中已经碰到三个危重病人，还有30多个都是一般的。但是有一个共同的特点，开始发热，然后进入咳嗽，进入危重期，高烧、气喘，开始有一点点恶心、呕吐，甚至于大便溏，后面基本上就没有，这是一个症状的表现。第二个症状表现就是一开始症状并不明显，突然一变就成为重度期，只要是发热不退，立马就高烧就开始暴喘，这是第2个特点。第3个特点，所有的病人绝大多数舌上都是薄黄苔或薄黄腻苔。到了危重期，就是黄腻苔，甚至于是黄厚腻苔，这个真相已经暴露出来了，是痰热结聚，是秽浊之气阻塞。我通过这几天的病人接触就更加明确了这个疾病的病变部位，病邪性质以及传播的速度。 下面我们就把关于如何防治新型病毒性肺炎的方案，给大家具体的讲一下。 新型肺炎应该分为四期，第一期是初热期，包括咳喘期，第二期是重症期，第三期是危重期，第四期就是恢复期，我们根据四期来确定治疗方案。中医治病有一个基本的原则，这是永远不能脱离的，就是辨证施治。张仲景《伤寒论》讲的很清楚， “观其脉证，知犯何逆，随证治之。”我们《黄帝内经》也早就明确指出了，要“审察病机”，“谨守病机，各司其属。”“勿失病机”，为什么一定要强调病机，就是告诉我们要辨证，中医是离不开辨证的，要在准确辨证的前提下才能够准确施治。 下面我们就按照辨证施治的总原则，分成了四期。第一期初热期，分了三型，第一个证型是温邪犯肺，就是一开始，温邪犯肺的表现，发热微恶寒，注意它是微恶寒。伤寒是恶寒重发热轻，温热病是发热重恶寒轻，一开始发热往往都有 38度左右，有的甚至39度，干咳，少痰，咽干，咽痛，舌红，苔薄白，脉浮或浮数，这是温邪犯表的表证现象。所以表证的时候我们要用轻清宣透的方法，而且要注意宣肺。这个时候的治法一透邪二宣肺，我们称为宣肺透邪。吴鞠通讲：“治上焦如羽，非轻不举。”治邪在上焦外感初期的病，要用轻清宣透的方法，不要用重剂，一开始用重剂那是不适合的，动不动就是麻黄，石膏，大黄，这就不合适了。必须用轻清宣透。轻清宣透什么方呢？就是桑菊饮和银翘散。如果病人先有口苦，呕逆又恶寒发热，那么这是邪犯少阳，可以合用小柴胡汤或者小柴胡汤合桑菊饮，这是可以的，因为去年冬天是少阳相火的干扰之气，这一点我们不能忘，所以小柴胡汤是可以的，可以用小柴胡汤合桑菊饮，这是第一个型的证治。 第二个证型咳嗽微喘。这个时候病人的表现是以咳嗽为主，有的发热已经解除了，有的发热不严重，重点是咳嗽兼有气喘，气喘并不明显的时候，但是有胸闷，还有咳痰，咯痰不爽，咽喉痒，当然还有兼证，比如食量差，大便不溏或者是大便溏。这个时候脉滑或者是浮滑，舌苔有薄白的也有薄黄的，这是初热期，刚刚表现以咳嗽为主症的时候，这应该是第二个阶段，治疗重点要宣肺止咳，要知道肺的特点，一个是主宣发，一个是主肃降，凡是外邪闭肺，不论是什么邪气，第一要宣，第二要降，驱邪找出路，要依据肺本身的生理特点来解决邪气的出路，所以这个时候应该宣肺止咳。因为重点是咳嗽，所以我们可以用桑贝止嗽散，也就是程钟龄的止嗽散加桑贝散，其实杏苏散也是可以用的，但是比较而言，程钟龄的止嗽散更为合适，但是止嗽散它没有平喘的作用，所以这个时候要用桑贝散。我们中医有一个一贯的原则就是治未病原则。治未病第一是未病先防，第二就是既病要防变，要防止陷邪深入，要防止它由轻变重，要防止他的病情发展，所以这个时候就要考虑咳的下一步很可能就是喘促。因此加桑贝散就是这么一个道理，桑白皮和贝母其实就是防止喘促的，不让他喘促加重。 如果病人表现舌苔黄腻，胸闷，吐黄浊痰，这就说明郁热伤肺了，这是痰热壅阻肺气，痰热阻塞胸肺啊，用什么方挺合适呢？张仲景小陷胸汤是最合适的。《伤寒论》讲， “小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤是治小结胸病的啦。要知道啊，我们用方第一要针对主症，第二要针对病机，张仲景小陷胸汤，治小结胸不错，但是这个小结胸是痰热结聚在胸膈所出现的小结胸，那么现在我们这个疫病里面有痰热结聚胸膈的证型的时候，毫无疑问就要用小陷胸汤。但是用小陷胸汤有一个注意点，温病学家曾经提到过，舌苔不黄腻不黄滑者，小陷胸汤不可用。为什么这么说呢？舌苔不黄腻不黄滑，说明痰热不重就不要用小陷胸汤，所以必须在痰热很重，阻塞胸膈的时候就可以配用小陷胸汤了。这里我还要顺便说一下，小陷胸汤内有一味药是瓜蒌实，我们现在的瓜蒌实，有些药房有，有些药房没有，有些药房只有瓜蒌皮，其实瓜蒌皮是最合适的。无论是瓜蒌实也好，瓜蒌皮也好，它们的作用都是宽胸利膈化痰浊，但是它有另外一个副作用，就是吃后大便溏泻，因为它含大量的油脂，吃了以后大便溏泻，我们在用瓜蒌实、瓜蒌壳的时候，有人一开就是30克、20克，殊不知这么吃下去病人就会拉肚子，只吃了两餐，便拉四次肚子，吃了三餐，拉六次肚子，病人本来蛮好的，一下就把他拉趴下去了。我们要知道正气亏损邪气就会亢进，疾病变化的过程，它本身就是一个正邪斗争的过程，中医一贯注重扶正要固本，祛邪要扶正，扶正祛邪两者兼顾，你动不动就大砍大杀，这个病人怎么办？还不由轻变重，弄出多的病来了。所以我们用药的时候不要乱用，一定要考虑它的副作用，这是我顺便讲的多余的话，这是第二个证型。 第三个证型是邪犯胃肠型，我们在所看到的病人中有一部分病人一开始确实有恶心欲呕，大便溏等症状，因为肺与胃肠它是相互联系的，所以出现这个症状，我们只能把它作为一个兼证看。这个症状表现是纳差，大便溏，恶心欲呕，有的还腹胀，有的疲乏，有的是薄黄苔，有的是黄腻苔，这个时候要化湿浊，重点是化浊，也叫清热化浊，理气健脾，也可以讲理气运脾。用什么方呢？王孟英的王氏连朴饮，这是一个方，还有一个方是《医原》里面的藿朴夏苓汤，我想把这两个方解释一下。王氏连朴饮，黄连、厚朴是君药，里面还有一个栀子豉汤，还有法半夏，还有菖蒲和芦根，这是王氏连朴饮这个方的所有的药。栀子豉汤是治疗热扰胸膈的，但大便溏不能用栀子，《伤寒论》讲了病人大便旧微溏者，不可用栀子豉汤。这一点我们不能忘了，所以方中的栀子豉汤可以去掉。这个藿朴夏苓汤的藿香和王氏连朴饮中的菖蒲是去浊的。藿朴夏苓汤重点是化浊利湿，治疗大便溏泻，所以合用藿朴夏苓汤，王氏连朴饮和藿朴夏苓汤可以治疗胃肠这些症状，但这是一个兼证，不可多用，大便溏，恶心呕吐，一旦症状控制就不需要多用，不要一个人一吃就是 10付，15付，那就不对了。因为这个新型肺炎的疫病主要病位在肺，他的发展趋势是咳嗽气喘，所以这里我们只能把它作为兼证去对待，这是初热期，辨证分型分为这三型。 第二期就是重症期，重症期后面还有一个危重期，这其实只是程度不同而已。 重症期第一个型是邪热壅肺证，病人的表现，发热咳嗽，气喘口渴，胸闷，吐黄痰，脉滑数。我今天看到一个重症，就是一开始发热，只一点点咳嗽，没有控制住，立马就发生气喘、咳嗽，热势就增高，就属于重症，也就是属于邪热壅肺型。主方是麻杏石甘汤，麻杏石甘汤出自《伤寒论》，《伤寒论》讲发汗后或者下后，有的是无汗而喘，有的是汗出而喘，无大热，麻杏石甘汤主之。他讲了一个无大热，前提是汗后或者下后，张仲景麻黄、石膏的用量是个什么比重呢？麻黄用四两，石膏用半斤，我们不能看他当时的分量是多少？但是这个比例已经很清楚了，半斤就是八两啦，那就是说石膏只用到麻黄的一倍，只加一倍，二比一的分量。对于这种高热、气喘、肺炎症，这种病毒性的肺炎症，如果石膏只用到麻黄的两倍，那是解决不了这个热邪的，我本人是有经验的，而且是有长期的经验，石膏最少要用到麻黄的 4倍或者5倍，就是说麻黄用5克，石膏要用到15g到25g，更甚的可以用到30克。同时还要注意麻黄，张仲景用麻黄，无论是小青龙汤、麻黄汤、麻黄附子细辛汤等等，麻黄都是先煎吹去沫，为什么要先煎去其沫呢？要去掉他的这种辛燥之气，是减少他的辛燥之气，防止病人发生虚脱，凡是虚人服用麻黄容易大汗淋漓啊。我们现在没有什么先煎去其沫，怎么办呢？就用炙麻黄，用蜂蜜炙，缓解他的辛燥之气，所以麻黄要用炙麻黄。麻杏石甘汤本身就是宣泄肺热，合桑贝散就是清肺热，化痰浊，这样进一步控制它的邪热壅肺的喘咳，这是第一种情况。 第二种情况，疫毒闭肺型，疫毒闭肺我们又称为脏腑同病，也称为表里俱实证，临床表现是高热、咳嗽、吐黄痰、胸闷、气促，其中有一个更重要的症状，就是便秘和腹胀，这个时候舌苔往往是黄腻苔或者黄燥苔，脉象也是滑数。我们知道肺与大肠相表里，肺热壅盛，又兼大肠腑实里结，这不是表里同病吗？肺与大肠相表里嘛，也叫脏腑同病。这个时候光清泄肺热不够，必须通泻腑气，所以要用吴鞠通的宣白承气汤清肺通腑来解毒热，宣白承气汤出自《温病条辨》： “喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”这个右寸实大就是指的肺脉实大，肺热壅盛，表面上是肺热壅盛，而暗中的有一个腑气不通，所以这个时候通腑就可以泄热，这叫表里同治。曾经也有人用防风通圣散的，防风通圣散没有这个合适，防风通圣散它是治表里外感证的，这里是指肺热壅盛的喘促造成腑气不通的，就用宣白承气汤。但注意宣白承气汤不可久用，为什么？大黄、瓜蒌实都是通大便的药，给人久用就会造成大便泄泻。我们治病关键是要杀病毒，控制症状，不让症状发展，解除病毒以后就不要老吃这个药，一开开个十付，别人已经拉肚子，怎么还要吃？那就不行了，要特别注意不要伤伐正气，《黄帝内经》《素问•五常政大论》讲过这么一个规矩：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九。”十去其九就够了，就不要再吃了。后面怎么办呢？“谷肉果菜，食养尽之。”为什么要这样做？“无使过之，伤其正也。”不要太过，不要伤害人的正气，不要动不动就是大黄10克，麻黄10克，瓜蒌实30克，这样会损伤正气的。我要再叮嘱一遍，服用宣白承气汤只要大便一通，喘促一降，高热一退就可以停药，这是第二种分型。 第三期是危重期，危重期就会出现内闭外脱，内闭外脱往往有两种情况，一种是阴脱，一种是阳脱，这个是一般的规律，凡是病人到生命垂危的时候，往往出现两脱。但是这里要注意它不完全是脱，还有邪闭，这是一个虚实夹杂的病证，这叫内闭外脱，一方面是热邪深重，二方面是肺部气津虚脱。内热炽盛表现神昏烦躁，胸腹灼热，因为灼热在胸腹往往手足不一定高热，他是逆冷的，这是一个反常的现象，这叫热郁在中，阳不能达，就会出现这种现象。呼吸急促者，这个时候必须扶助他呼吸，不插呼吸机，他呼吸就衰竭。舌质红绛或者是苔黄或者是苔燥，脉数或者是芤脉或者是促脉。此时，第一要固脱，第二要开闭，固脱就是固肺气，固肺津，开闭就是泄肺热。所以必须有两个方，第一个方生脉散，生脉散是李东垣的方，出自《内外伤辨惑论》，《温病条辨》吴鞠通讲： “汗多，脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”汗多，大汗淋漓，脉散大，就是大而芤的脉，喘喝欲脱不就是我们现在讲的呼吸衰竭吗？用生脉散，这是固肺气，救肺津的，这是固脱的。但是现在这个新型肺炎，热邪特别重，凡是危重期，就是高热气喘，他的高热与气喘是并进的，有的虽然没那么高热，他热邪阻于肺部，阻于胸膈，所以这个时候热邪深重，必须清热，因此要用三石汤。三石汤出自吴鞠通的《温病条辨》。我们有一个救急的方叫紫雪丹，三石汤是紫雪丹中的主药，滑石，石膏，寒水石，吴鞠通讲：“暑温蔓延三焦，邪在气分者，三石汤主之”。重点是清三焦暑热的，其实他化浊，滑石，杏仁，通草，这是化浊的，还有金银花，这是解毒的，它具有清热化浊解毒三个作用，因此我们可以用三石汤。方中滑石、石膏、寒水石的分量都要用的比较重，一般要用20克左右。如果病人出现昏迷就必须配服安宫牛黄丸。这里我要顺便说一下，上海有一个同志给我打电话，不知谁说的，说这次的新型肺炎用安宫牛黄丸可以做预防，所以大家大买安宫牛黄丸。我说这错了，安宫牛黄丸是治疗热入心包造成的昏迷不醒的病人，那是热邪已经深入了，而且产生昏迷，神志模糊了，才用安宫牛黄丸。你现在就吃安宫牛黄丸，中医有一个警句：不要引邪深入，不能引贼入室，是不是？病邪还没来，你把它引到里面去干什么？这不知是谁乱说的。所以安宫牛黄丸我们要正确使用，没有昏迷，绝不能用安宫牛黄丸。不要以为这个药比较贵，就是好药，现在老百姓有种错误的观念，药越贵就是越好的药，大家都拼命买，谁说哪个药好就买哪个药，这是不对的，不能这样做。安宫牛黄丸用的时候也要注意，大人一天一丸，小孩不能吃一丸，因为里面有一些劫伐的药，比如冰片，比如麝香，比如牛黄，这都是劫伤元气的药，要注意一点，用药不要过度。 危重期还有一个最危险的证型，就是阴竭阳脱。不论什么病，包括疫病在内，伤阴过度，热毒伤阴过极往往转化，造成阳脱。这个时候的主症手足厥冷，也可以讲手足厥逆，全身出冷汗，体温下降，最重要的是体温下降，我们用现在的检测手段，一量体温多高就知道了。历史上我们中医没有体温表的时候，就必须摸人家的手足、身体，特别是胸腹部位，才知道他体温是否下降，现在体温表一量就知道了。精神是十分的极度的萎靡，神识淡漠，舌色晦暗，脉微细。张仲景讲少阴病脉微细，有阳脱的情况。人在生命垂危的时候，往往是阴阳俱损，阴损及阳，首先有阴脱，而后造成阳脱，这是一个基本的规律。到阳脱的时候大汗淋漓，四肢厥冷，体温下降，脉象甚至看不到了，这个时候毫无疑问要温阳固脱，用参附汤加上龙骨牡蛎叫参附龙牡汤，这就是固气脱的。但是要注意不能弄错，如果尚有热邪的时候，不能用，如果是以津脱为主的不能用，这个时候一定是阳脱气脱。我们要抓住他的特点，体温下降，脉象微细，舌淡紫，这样才能用参附汤，参附龙牡汤，这是第三期危重期。 第四期就是恢复期，有的在危重期已经被治好了，或者病人没进入危重期就已经开始好了，到了恢复期，恢复期好办了。恢复期一般是两种倾向，我们知道热病最容易伤阴，疫病同样如此，无论是温热疫邪也好，湿热疫邪也好，往往都容易伤阴。温热病的后期是伤阴的，温病学家讲了 “存得一份津液，便有一分生机”，“存得一份津液，便有一份生理”，这是必然的。湿热病容易导致阳衰，温病学家也讲了，这个湿热病治阳衰，不一定要用温药，要用利湿的药，防止他阳衰。这是温病学家讲的，我们对疫病也要按照这个规律去治疗他的恢复期。所以恢复期无非是两种，一种是津亏的，一种是气虚的。 津亏了，哪儿津亏呢？一个是肺，二个是胃，我们称为肺胃阴虚型，也可以讲肺胃津亏型，口干食少，疲乏，舌红少苔，当然有的还舌上干燥，这里要注意到舌色非常重要。凡是阴亏了，第一个表现就是舌红少苔，不是血虚，如果是血虚那是舌淡，或者是热邪伤人造成津亏，他是舌红少苔。温病学家叶天士曾经讲过， “温病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗。”这种病后期不是血虚，而是津亏。如果是血虚，脸色淡黄，舌淡，而这里是津亏，所以病人表现一定是舌红少苔或者是舌红而干，这一点是一定要注意的。用什么方呢？要滋养肺胃的阴，用沙参麦冬汤。这个沙参麦冬汤出自叶天士的叶氏养胃汤，所以我经常说沙参麦冬汤不是吴鞠通的，而是叶天士的，叶天士的叶氏养胃汤：沙参、麦冬、玉竹、扁豆、桑叶、甘草，六味药，吴鞠通加了一味药花粉就变成沙参麦冬汤了。我读了这些书以后，我经常讲沙参麦冬汤是叶天士的不是吴鞠通的，当然吴鞠通加了一味药，那就把名字给改了，我想应该改为加味叶氏养胃汤，当然吴鞠通已经讲沙参麦冬汤，叶天士与吴鞠通都是我们的老前辈，所以还是叫沙参麦冬汤，它就是滋养肺胃阴虚，促进饮食，解除余热，这是一个。 第二个脾肺气虚，这个病在肺，肺气虚，肺主气，但是脾为肺之母。脾者土也，肺者金也，我们要用培土生金法，补肺必先补脾，这是一个基本道理，这是我们中医一贯的原则，所以脾肺气虚，重点是补脾，然后益肺气。用什么方呢？用刘河间的黄芪四君子汤加陈皮、法夏，我们称之为黄芪六君子汤，也就是六君子加黄芪，一补脾肺二补气虚，这样就恢复得很快，这个恢复期就好办了。我们要掌握的就是一个是属于阴虚的，一个是属于气虚的。 在治疗方案里面，我们主要就拟定这么一个四期的方案，这四期的方案大概的东西，我想都应该囊括进去了，当然有些病人因为体质的差异，有些地方因为局部地理气候的关系，或者是生活习惯，或者有些人素有什么痼疾，他在病变表现过程中会有一些不同，我们要随证施治，总而言之要辨证施治。《黄帝内经》《灵枢 •寿夭刚柔篇》讲：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”人的体质是有差异的，有刚柔的区别、有强弱的区别，有肥瘦的区别、有阴阳的区别，何况还有老少的区别。总之，我们要针对不同的体质，根据他不同的表现，随证施治。我们讲的这些只是一个主流的，一个梗概的东西，所以刚才讲的这些主方前面都加了两个字，推荐方，这是给大家推荐的，不是一定不移的。但是我们不论怎么办？都必须要把握这个病的病邪性质，病变部位，这是一个什么样的病？它的趋势是什么？这一点我们是必须清楚的。 关于预防，这里出了两个预防方，一个预防方是针对虚人来的，尤其属于虚寒体质的，我想老年人，寒气重的人，素体阳气不足的人，这是实用的。大家都知道中医的理论， “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“邪之所在，皆为不足。”这都是《黄帝内经》的理论，所以我们要固正气。第一个处方是针对固正气，治疗虚寒，对虚寒体质用于预防的方。第二个方就适合普通的人群，特别是幼年儿童人群是最合适的，因为它是辛凉御邪，清热解毒的一个方，就是银翘散加减的一个方，用了银花、连翘、甘草、板蓝根解毒，用了芦根、桑白皮清肺热，用了荆芥、薄荷辛凉透邪，所以它是一个清肺解毒，御邪在外的方，普遍的人都可以用。预防药分量不要重，用的时间也不需要长，3到5付即可，不要把它作为饮料去喝，不要一天都吃这个药，我们不主张大家天天吃这个药，三到五天即可。现在预防重点是要早发现、早隔离、早治疗，这是关键。全方位严密隔离措施，这是切不可少的，大家要知道这个病是由口鼻传染的，这是呼吸道传染病。现在电视里天天讲，要戴口罩，要勤洗手，要隔离，不要到公共场所去，这完全是对的，大家认真做到就行了。 我想这次疫病的发生和流行，对我们全体中医是一个很大的考验，既考验我们的医德医风，也考验我们的医疗技术和医疗水平。我们不单单是要有决心，更重要的是要有办法，而且要有准确的办法，要有准确的施治法则，要有准确的预防措施，这才能够真正为人民的生命和健康负责，所以我们既要有决心，又要有办法。我希望我们大家在党中央的坚强领导下，在湖南省委省政府和省卫健委、省中医药管理局的直接领导下，我们大家共同努力，尽快打好这场防疫的阻击战。 谢谢大家！ 2020年2月5日
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[转载]杨华升，王兰. 姜良铎从 “气不摄津” 认识新型冠状病毒肺炎
fqng1008 2020-2-5 20:49
１ 首都医科大学附属北京佑安医院，北京市丰台区右安门外西头条 ８ 号， １０００６９ ； ２ 北京中医药大学东直门医院 ［摘要］ 介绍姜良铎教授对 ２０１９ 年新型冠状病毒 （ ２０１９ｎｏｖｅｌｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓ ， ２０１９ ｎＣｏＶ ）肺炎中医病因病机及治法的认识。提出 “气不摄津”是其关键病机，气不摄津则肺中阴液化为痰湿，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。病位在肺，治疗关键即顾护胸中大气，强调早予补气之品；湿邪化燥毒邪上受，不可按中焦湿热病施治；慎用下法，血分药不可用之过早；顾护心肺之阳，慎用辛温重剂；若不出现内闭外脱之危侯，湿热可分消走泄以缓图。 姜良铎，北京中医药大学附属东直门医院教授、主任医师、博士研究生导师，首都医科大学附属北京佑安医院客座教授。第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，第三届首都国医名师。先后师从国医大师张学文 、 陕西名医郭谦亨教授、中国工程院院士董建华教授。国家中医药管理局重点学科呼吸热病学科带头人，曾先后任中华中医药学会内科分会、急诊分会副主任委员，感染病分会特别顾问。对发热性疾病、病毒性疾病、哮喘、功能性胃肠疾病、疑难杂症等疾病有丰富诊疗经验且疗效显著。２００３ 年是北京地区防治 ＳＡＲＳ 中医药专家协作小组成员，主持起草 《中医药防治ＳＡＲＳ 技术方案（修正案）》及《北京地区流感中医药预防技术方案 （草案）》。２０２０ 年 １ 月 ２９ 日上午，姜良铎教授到首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心，会诊了４ 例确诊为 ２０１９ 年新型冠状病毒 （ ２０１９ｎｏｖｅｌｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓ ， ２０１９ｎＣｏＶ ） ［ １ ］ 肺炎患者。姜良铎教授结合患者四诊信息，并结合疫情爆发以来的各地诊治经验及研究成果，提出 “气不摄津”是其关键病机，同时提出中医诊治新型冠状病毒肺炎的一些认识。现总结如下以供同道在实践中参考。 １ “一病自有一气”，各有特点 传染病，在中医学称之为 “疫病”，每一种病都有其独特的病原体，不同的病原体造成不同的传染病，各自有不同的临床表现、发病过程。对于新发、突发传染病来说，西医最重要的是认识其病原体并进而开发出特异性的治疗药物和疫苗。对中医来说，最重要的是认清新发、突发传染病的病因病机。对病因病机的认识需要通过大量病例的临床观察，通过中医望闻问切四诊，获取患者的疾病特点，并且在大量的病例中寻找共性的规律。根据对病因病机的认识，开出对证的方药，还要通过临床疗效的反馈来检验对病因病机的认识，并不断修正。面对新发、突发传染病疫情，任何人都不可能一下子就明辨其病因病机，需要在实践中检验。 吴又可在《瘟疫论》中提出 “一病自有一气” ［ ２ ］ ，这是一个重要的观点。本次发生的新型冠状病毒肺炎，虽然其病原学与２００３ 年严重急性呼吸综合征 （ ＳＡＲＳ ）在病原学上有高度的相似性，但临床表现也有很大的不同，古代医籍中记载的疫病、温病找不到任何一个相同的疾病。从目前的大量病例资料分析，本次新型冠状病毒感染有几个特点： １ ）部分患者无明显发热，甚至危重型患者也可以不发热； ２ ）部分患者无典型肺炎症状，但影像学有肺炎改变； ３ ） 相当一部分患者的舌苔偏腻，有一定湿象； ４ ）部分患者在发病过程中有典型或不典型的腹泻表现。从中医学角度分析，本次疫情目前已有专家认为属中医学 “湿毒疫”范畴 ［ ３ ］ ，目前中医学术界对于病机属 “湿”没有太大的争议，属寒属热尚无定论，似更偏热。 ２ “气不摄津”，痰湿内阻，气阴外脱 《金匮要略 ·水气病脉证治》篇中曰：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，反之，大气一虚，气不摄津。对于“气不摄血”人尽皆知，然对于“气不摄津”则不够重视。气不摄津不唯出现虚证，更出现痰湿、痰热痹阻气机。姜老师认为，“气不摄津” ［ ４ ］ 为自２００３ 年ＳＡＲＳ 以来，各种呼吸道急性传染病形成重症的一个共同病机，要减少危重症的发生，减少病死率，提高治愈率，必须对 “气不摄津”这一病机有充分的认识。气不摄津，则肺中阴液化为痰湿，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。因此，气不摄津是新型冠状病毒感染的一个关键病机和发展为重症的机转。通过对历次疫情的总结，姜老师发现“气不摄津”是一个共性的问题。肺脾气虚，不能摄津，会导致水液外渗，可快速导致肺实变，肺中如大水泛滥，势不可挡。若肺中阴津外渗必然化为痰湿，进一步阻遏气机，再兼热邪则为痰热上扰清窍，出现神昏。上焦清虚之处尽为有形之邪阻滞，喘憋肺痹。阴液外渗，气无所依，必然出现气阴大虚。因此，本病的重症必见内闭外脱之证。一方面气阴大虚，真气耗散；另一方面痰热互结，甚或兼瘀，很容易出现《温病条辨》所谓“吐粉红色血水者，死不治”的危侯，此时救治极难。 ３ “虚则太阴”，病位在手太阴肺 薛生白 《湿热论》曰： “湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴” ［ ５ ］ 。中医温病学之 “湿温病”大多为中焦湿热病居多，古代文献中记载湿热犯肺者较少，这正是新型冠状病毒感染的特殊之处，也是本病的难治之处。既往所说之“太阴”多指足太阴脾，而新型冠状病毒感染之病位在手太阴肺。肺、脾同属太阴，然肺居膈上，为阳中之太阴；脾居膈下，为阴中之至阴。脾以升为主，肺以降为顺，二者有明显不同。 叶天士曰： “温邪上受，首先犯肺”，是对《伤寒论》寒伤皮毛发病的一大发展，也是温病与伤寒病机的最大不同点。新型冠状病毒感染起病较缓，部分病例热势不扬，舌苔多腻，大便多见溏泻，身体多有困重，故本病似可归为“湿疫” ［ ５ ］ 。 但同样遵循病由口鼻而入，首先犯肺的规律，患者无伤寒之太阳表证。从现代医学的传播途径和影像学来看，也符合 “首先犯肺”的规律。肺主气、司呼吸，主宣发肃降，主通调水道。新型冠状病毒感染的临床表现主要是肺的功能受损，治疗也应以恢复肺的各种机能为主，不能因其湿性而错认病位。若病位指向中焦足太阴脾，则方向有误。脾喜温而肺恶火，此肺、脾之最大不同。 本病临床表现有乏力、四肢困重等表现，特别容易被认为湿邪困脾之证。但本病之乏力、困重表现非常严重，从现代医学角度，实际上是肺功能受损，机体极度缺氧的表现。肺主气、司呼吸，肺气受损，则会出现明显的乏力、困重表现，且较湿邪困脾证更严重。张锡纯力主 “胸中大气”之说，《医学衷中参西录》曰：“肺司呼吸，人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气” ［ ６ ］ 。因此，新型冠状病毒感染治疗关键即顾护胸中大气，不使呼吸功能丧失。 ４ “肺主气”，亟当补气开肺 古人云 “治上焦如羽，非轻不举”，主要是指风热犯肺之轻症。姜老师认为，新型冠状病毒感染则切不可泥于“如羽”之训，气虚肺闭非大剂恐难奏功，若因循轻剂，则恐错失良机。张仲景治胸痹、咳嗽上气等病亦为治上焦，则很少应用轻剂。本病若出现气不摄津之重症，必须重剂力挽狂澜方可，如张锡纯之用大量黄芪以救大气下陷。 新型冠状病毒感染重症表现为大面积肺实变，氧合下降，全身缺氧明显。临床中发现很多患者虽然无明显症状，或仅发热，但影像学已出现较明显的肺炎改变，甚则大面积肺实变。患者对缺氧早期可以代偿而无明显症状，若出现明显喘憋时治疗已很困难，病变的发生机转主要考虑气不摄津，故肺部影像学必须作为辨证之重要依据。姜老师认为，在本病的治疗中应强调早予补气之品，人参、黄芪均可应用。黄芪补气较速，但易于化热，可按照张锡纯经验，少佐知母，知母可清肺热，对本病治疗亦对证。人参（生晒参、红参等）、西洋参亦宜早用，轻症用党参、北沙参，用生脉饮口服液亦可。气脱者尚需重用五味子、山萸肉等酸敛固脱。 ５ 顾护气阴，宣上、畅中、渗下分消走泄 治疗湿邪，中医以三焦分治、分消走泄为大法，即宣上、畅中、渗下，临证又需根据三焦湿邪之孰多孰少灵活处理。姜老师认为，宣上、畅中、渗下分消走泄必以顾护气阴为前提，不可只攻邪而不顾正气。肺主通调水道，复其正气亦为治湿之本。新型冠状病毒感染的治疗，固然以逐湿热为大法，但须念念不忘顾护正气，以防气不摄津、内闭外脱之危侯。须知 “大气一转其气乃散”，扶正即可逐邪，攻补之间有辨证关系。 ５ １ 麻杏苡甘汤为宣肺祛湿之主方 《金匮要略》曰： “病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤” ［ ７ ］ 。麻杏苡甘汤宣肺祛湿，与新型冠状病毒感染外感湿邪犯肺之病机相对，可作为早中期之主方。水热互结之证，利湿须防伤阴，可参猪苓汤之用阿胶。阿胶滋阴保肺，于肺阴受损者正是对证之品。按照董建华院士的经验，萆 薢 、蚕沙合用善开肺痹，有分清化浊的功效，用于湿热病治疗具有较好的疗效。 ５ ２ 湿邪化燥毒邪上受，不可按中焦湿热病施治 湿邪夹温，或湿邪遇阳旺之体，很容易化燥伤阴，此为实。湿邪化燥、化热伤阴，可迅速入营血，甚则逆传心包；气不摄津导致气阴两虚、痰热痹阻而伤阴。心肺同居上焦，故较中焦湿热更易入营。总之，病在上焦为主，本病可出现热入营血、内闭外脱等危重症。姜老师认为，新型冠状病毒感染既不可完全按照中焦湿热病论治，亦不可套用风温、温热病治法，须随证治之，不可泥定成法。藿香正气散、甘露消毒丹、达原饮、升降散等名方均适合湿热疫病的治疗，但本病病机颇为复杂，又易传变，必须抓住核心病机及传变规律，辨证论治、随证治之，在古方基础上化裁加减，方可切中病机，不可以按图索骥、泥于死方。治疗湿温疫毒之证，以苦温为主，多取气味俱厚之品，如达原饮之槟榔、厚朴、草果等；以苦温燥湿之品为主，苍术、厚朴理气燥湿解毒，为本病首选之药。 ５ ３ 慎用下法，血分药不可用之过早 通腑泻下，釜底抽薪为温病常用治法，对于腑气不通、中焦热盛者犹为适宜，故有温病下不厌早之说。姜老师认为，新型冠状病毒感染虽属温病，但用下法须慎重。一则，湿温过用苦寒则伤阳气；二则，肺气不足之证颇多，早下误下又恐造成大气下陷。然而并非本病不能应用大黄，而在于临证斟酌，权衡利弊。叶天士 《温热论》曰 “卫之后方言气，营之后方言血”，但并非说治疗温病一定要按照一定的程式化原则机械治疗，临证也有卫营同病、气营两燔及虚实夹杂等复杂情况，需要灵活掌握，兼顾多方面。但临证处方一定要在认清病位和主要矛盾的前提下立方，使方药有明确的指向性。处方不能追求面面俱到，如此处方则很可能抓不住重点。按照传统对温病的认识，似乎病在气分就没有危险，只有热入营血或逆传心包才有危候死症。姜老师认为，在新型冠状病毒感染则不完全正确，如前所述，气不摄津可出现内闭外脱之证，不一定等到入营血。因此，如果完全没有入营入血之兆，亦无瘀血阻络之脉症，妄投凉血、活血等药，一则易伤正气，二则分散整个处方的方向性，不利于病情。安宫牛黄丸虽然可治重症，但亦不可投之过早，反伤正气。 新型冠状病毒感染一个特点在于容易出现肺实变之肺闭，为导致病情急转直下之转折点，临证治疗重点在于减少此种情况。姜老师认为，肺闭与肺痈的病因病机有所不同，其最凶险的结局是大面积肺炎、肺水肿、肺实变，临证不可按照肺痈的治法治则处理，但宣肺、开肺气在二者是相同的。千金苇茎汤虽亦可参，但芦根属轻清之品，用于风温夹湿之轻症尚可，若用于肺闭之重症则恐过轻不能奏效，鱼腥草、败酱草亦如此。薏苡仁、冬瓜子等药可以用于本病的治疗。薏苡仁利湿清热又能除痹，冬瓜子利湿清热兼能化痰，可以用于本病。 ５ ４ 顾护心肺之阳，慎用辛温重剂 姜老师强调，治疗新型冠状病毒感染，需要注意心肺之阳气，若阳脱则死。治疗发热、咳嗽常用的小青龙汤等方以干姜、细辛、桂枝等辛温重剂为主，用于本病的咳嗽、气短、喘憋等需慎重。因过用辛温，可使湿邪化热，甚则动风。本病总属温病范畴，辛温重剂需慎用。 本病在发病过程中很容易出现大便溏泻，常为一过性。对于大便溏泻的辨证，需详细询问病史并四诊合参。大便溏泻未必一定是脾湿，也可能是肺热下泄。如 《伤寒论》之协热利，不可动辄以健脾利湿之套方如胃苓汤等治疗，更不可轻用附子理中丸等热药。热重者以清肺为主，湿重者以渗下为主。若不出现内闭外脱之危侯，湿热可分消走泄以缓图。 ６ 小 结 对于新型冠状病毒肺炎的中医治疗方法和病因病机认识还有一个不断发展完善的过程，需要在临床实践中去检验。姜老师认为， “气不摄津”是新型冠状病毒的关键病机和发展为重症的“机转”，强调治疗以早顾气阴为大原则，早用补气，警戒阴伤，若宗气不陷，营阴不竭则预后良好。虽曰“客邪贵乎早逐”，但在目前尚无特效药物的前提下，“扶正达邪”不容忽视。急性疫病的发展都有一个初、中、末的发展过程，分段治疗固然正确，但也一定要抓住病情进展为末期危重症的“机转”即关键节点而早期干预。由于目前观察病例较少，对该病的认识尚存在一定的局限，需在临床中进一步观察，才能逐渐加深对其病因病机的认识，并不断积累用药经验。 参考文献 ［１］国家卫生健康委员会．关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知［ＥＢ／ＯＬ］．（２０２０－０１－２７）［２０２０－０１－３０］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ ｙｚｙｇｊ／ｓ７６５３ｐ／２０２００１／ ４２９４５６３ｅｄ３５ｂ４３２０９ｂ３１７３９ｂｄ０７８５ｅ６７．ｓｈｔｍｌ ［２］吴又可．瘟疫论［Ｍ］／／伤寒金匮温病名著集成．于伯海，主编．北京：华夏出版社，１９９７：６６８． ［３］王玉光，齐文升，马家驹，等．新型冠状病毒 （２０１９ｎＣｏＶ）肺炎中医临床特征与辨证治疗初探［Ｊ／ＯＬ］．中医杂志，２０２０，６１（４）：２７７－２８１．（２０２０－０１－２９）［２０２０－０１－３０］．ｈｔｔｐ：／／ｋｎｓ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／１１．２１６６．Ｒ．２０２００１２９．１２５８．００２．ｈｔｍｌ． ［４］姜良铎．论风热毒邪致病：甲型 Ｈ１Ｎ１流感的中医病因病机探讨［Ｃ］／／中国科学技术协会学会．经济发展方式转变与自主创新：第十二届中国科学技术协会年会论文集．福州：中国科学技术协会学会，２０１０：１３８４－１３８７． ［５］薛生白．湿热论［Ｍ］北京：人民卫生出版社，２００７：４７． ［６］张锡纯．医学衷中参西录（合订本）［Ｍ］．石家庄：河北人民出版社，１９５７：３１． ［７］苏宝刚．金匮要略讲义［Ｍ］．北京：学苑出版社，１９９５：２９．
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[转载]温病学理论与新型冠状病毒肺炎诊治
fqng1008 2020-2-3 22:52
作者：刘成海 王 宇 上海中医药大学附属曙光医院 上海市中医药研究院肝病所 岁末年初，肇始于汉口华南海鲜市场的新型冠状病毒疫情突发，继而席卷武 汉三镇，肆虐大江南北。短短几天时间内，确诊患者与死亡患者的人数不断攀升，国家诊疗指南已更新到第四版，名刊宏文也一一篇涌现。其中指南里中医部分不仅第三版与第四版有区别，各地的指南也各有特色。学习指南、复习中医经典之余，结合现有期刊报道与可及临床信息资料，闭门造车，对此次疫情指南的相关中医内容做一思考。 一、与传染病的斗争实践是中医学发展进步的重要源泉 医学理论的起源与发展，主要来自与人们对疾病的实践与认识，中医学也不例外。传染性疾病，中医称之为疫病、瘟疫、戾气等，因为发病迅速，流行传播广泛，危害严重，更是受到历代医家的高度重视。 早在 2000 多年前秦汉时期，《素问》既有记载： “ 温气流行 ” ，指出其强烈的传染性： “ 五疫之至，皆相染易，无文大小，病状相似 ” 。预防的在于 “ 避其毒气 ” ，并加强人体正气， “ 不施救治，如何可得不相移易者？...... 不相染着，正气存内，邪不可干 ” 。汉末战乱频繁，疾病流行， “ 建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二 ” 。以张仲景为代表的医家 “ 感往昔之沦丧，伤横夭之末救，乃勤求古训，博采众方 ” ，形成了划时代的巨著 —— 《伤寒杂病论》。虽然其依据《素问》 “ 夫热病者，皆伤寒之类也 ” ，主要讨论外感热病的诊治，但温疟、风温、温毒、温疫等散见其中，其建立的六经辩治体系，亦是为百病立法，开创了辨证论治体系的先河。 后代对于传染病多有补充，迨至金代刘完素据《素问 - 热论》 “ 伤于寒则为病热 ” ， “ 以至仲景直言伤寒者，言外伤之寒邪也，以分风、寒、暑、湿之所伤，主疗不同，故只言伤寒，而不通言热病也 ” ，提出 “ 热病只能作热治，不能从寒医 ” ，经马宗素等阐发，形成河间学派，开温热病学之先。他们以 “ 伤寒为杂病，以温病为大病 ” ，认为 “ 六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病 ” 即或出现四肢厥冷的厥逆之证，也是阳气淤积体内，不能布达于四肢，所谓 “ 阳厥 ” 。常用寒凉药物发表攻里，如病在表，用 “ 双解散 ” 疏解宣散，病在里，用 “ 三一承气汤 ” 合 “ 解毒汤 ” 退其热，病在半表半里，用小柴胡汤合凉膈散和解。 到了明清，多次瘟疫流行，如清代从顺治元年（ 1644 ）到同治十一年（ 1872 ） 200 多年间，全国各地发生 “ 大疫 ” 300 多次，瘟疫爆发时 “ 一巷百余家，无一家仅免，一门数十口，无一仅存者 ” 。以普通伤寒之法治疗无效，遂在以吴又可界定瘟疫非风非寒，非暑非湿，非六淫之邪外侵，而是由于天地间存在有一种异 气感人而至的病原学基础上，用河间热病理论诊治，获得疗效，建立卫气营血与 三焦辨证体系，形成蔚为大观的温病学派，进一步丰富与发展了中医学理论。 二、温瘟无别，传染病多为热证阳证，可按卫气营血或三焦辨证等分期论治 对于温热病的病因，早期多认为是“非其时而有其气”，如晋代王叔和在《伤寒论-伤寒例》中说，“凡时行者，......冬时应寒，而反大温，此非其时而有其气”。 隋代 巢元方《诸病源候论》中“皆有一岁之内节气不和，寒暑乖候”。明清传染 病频发，其中有的可能是烈性传染病。其病因与季节气候反常并无多大关系，如 吴又可认为，“夫寒热温凉，乃四时之长，因风雨阴晴，稍为损益，较之亦天地 之常事，未必多疫也”，而是戾气，“疫者感天地之戾气，-- 此气之来，无论老少 强弱，触之者即病。邪从口鼻而入，-- 是为半表半里。” 这种戾气程度有强弱不同，病机性质上虽然宋代庞安时提出时行寒疫，但大 多医家认为是热证。庞安时认为，“时行寒疫”自春分后至秋分前发病，因感受时 令暴寒所致，以发热、头痛、项强、狂躁等为主要表现。治疗以汗法为主，内有 郁热者合用清法，如麻黄葛根汤，对于郁热较重而无汗的，用麻黄汤，此处麻黄 汤由麻黄、石膏、贝齿、升麻、芍药、甘草组成，既发汗解表，又清解里热。但 他本人在治疗其他疾病时是多以清、下为主，重视寒凉药物的应用。（庞为鄂东 浠水人，历史上鄂东曾有瘟疫，也医家辈出，如蕲春李时珍等） 吴又可为代表的医家认为温疫只有热证阳证，绝无寒证阴证，“夫温疫热病也，从无寒感，阴自何来？”即或见到瘟疫厥逆之证，亦只是阳厥而非阴厥。中 医学理法方药相统一，因此吴氏在治疗非常重视针对热邪的清里、攻下与养阴。在瘟疫初期，患者恶寒发热，头疼身痛，虽然“舌上白苔如积粉”，但不是寒湿或 伤寒表证，此时邪在膜原，当开达膜原、辟秽化浊、清热养阴，用“达原饮”（槟榔、厚朴、草果，知母、赤芍、黄芩、甘草）。疾病进展期，有多种传变（临床表现），当需要注意攻下逐邪，下不厌早，用调胃承气汤类，“得大黄促而下之，开门祛贼”。疾病后期，余热尚存，则用四个“养荣汤”以养阴清热。 这种分期论治法，在叶天士的卫气营血辨证与吴鞠通的三焦辨证中均得到充 分体现，今天看来均可作为是一种疾病（一般外感热病与传染病）之下的分期论 治，体现了病证结合的基本思想。这种温病，疾病的证候属性为热邪，所谓“邪 为本，热为标”。但是，在患者不同的阶段与不同体质的患者，热邪的程度不同， 疾病传变演变途径有殊，影响的脏腑部位各异；并可兼夹不同邪气如风与湿等，“挟风则加薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风以热之外，或渗 湿以之下。不与热相抟，势必孤矣” ，临床表现多样。例如，叶天士明确提出温邪自口鼻而入，一般按照“卫-气-营-血”的传变途径，但是部分患者有卫入营，所谓“逆传心包”；患者后期多可出现瘀斑出血等出凝血功能障碍。但是，由于本质为热邪，“论治法则与伤寒大异也”，慎用辛温发汗，多辛凉解表、或清气凉血，以期热清阴存。“大凡看法，卫之后方言气，----”。吴鞠通在《温病条辩》中，“温 病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病--- 始上焦，终下焦”。其对呼吸困难的邪入阳明经腑二证，擅用白虎承气，尤其是腑实兼证的 5 个承气汤，可谓 出神入化。如“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗---白虎汤主之”。“喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。 三、温病学理论的发展及在新发突发传染病防治中的应用 建国以来，关于伤寒学派与温病学派的争论与统一一直存在，诸多医家如国医大师邓铁涛、张镜人，与万友生教授等，都认为两者可相互补充，均是对外感热病的论述，可以统一为寒温辨证的外感热病理论。而对于瘟疫，国医大师张学文认为是毒瘀交结，当注重清热解毒、活血祛瘀为其治疗大法，方用清解汤。国医大师周仲英则认为多为“瘀热相搏”，“主要病理因素为热毒、湿毒、瘀毒。临证当以三焦辨证为主导 ,结合卫气营血辨证 ,根据病情分期、分度、分证施治；还应把握邪正之间的关系，注意证候动态变化，灵活应用辨证施治” 。有考证 ，对于伤寒论的六经辨证是基于流行性出血热，多为接触传染；而温病多基于现代的呼吸道传染病，寒温学派的差异是否与其主要观察疾病有关，尚需探讨。 自2003 年非典以来，我国又经历了几次新发突发传染病。如 SARS 期间的临床研究表明 ，在《北京地区非典型肺炎中医药防治方案》的指导下按照早期、中期、极期、恢复期将 SARS 患者分为四期。按照毒、热、虚、瘀的病机特点，应用 SARS1 号方（芦根、蝉蜕、金银花）、SARS2 号方（麻黄、石膏、杏仁）、SARS3 号方（石膏、地黄、水牛角）、SARS4 号方（知母、黄柏、石膏） 等中药治疗，结果显示中药联合治疗组在改善症状、肺炎吸收等方面优于单用西药组。此后中华中医药学会颁布《传染性非典型肺炎 (SARS)中医诊疗指南》将其分为早期、进展期、恢复期三期，疫毒壅肺、肺气郁闭、湿痰瘀阻、气阴亏虚四病机，疫毒犯肺、疫毒壅肺证、肺闭喘憋、内闭外脱、气阴亏虚或痰瘀阻络六证用于防治 SARS。结果发现中西医结合方案组对于 SARS 在改善症状、减轻肺炎程度等方面均优于单纯西药组，也提示了 SARS 的中医病机主要是热毒，清热养阴是其主要治法。 如 2009 年甲型 H1N1 流感期间，一些严重感染的患者发展为急性肺炎，这是报告死亡的主要原因 ，流行病学研究显示死亡率为 3.9％ 。尸检病例报告表明，严重流感患者的肺损伤包括严重的间质性肺损伤，透明膜形成，肺泡中隔水肿，肺泡上皮细胞增殖，血管内纤维蛋白血栓形成和细支气管壁坏死 。王辰教授进行了一项随机试验旨在比较奥司他韦和麻杏石甘-银翘散在治疗 H1N1 流感中的有效性和安全性，其结果发表在内科学年鉴上 ，证明了奥司他韦、麻杏石甘-银翘单独或联合用药均可缩短甲流患者发热时间，即表明麻杏石甘-银翘散 可作为治疗甲流患者的替换治疗措施。证实该甲流的病因性质为风热毒邪，核心病机为热度雍肺，肺失宣降，毒瘀互结，肺气雍闭，化源竭绝。其证候演变规律为热度雍肺，毒伤肺络，进而导致气阴两伤，终致喘脱、绝脱。 本次武汉肺炎主要表现为发热、乏力与干咳，与 2003 年非典患者症状基本相似，与 2009 年甲流 也有很大共性，甲型 H1N1 流感诊疗方案（2009 年第三版）其临床表现多为流感样症状如发热、咳嗽、乏力等，部分患者出现呕吐或腹泻，其中医治疗分为轻重两型，风热犯卫、热毒袭肺，热毒壅肺、气营两燔四证，总不离乎热与毒。此次新冠病毒肺炎的主要症状表现为发热、干咳与乏力等，与 SARS 与甲流相似，且其呼吸窘迫、出凝血功能障碍、与休克等与温病疫邪侵犯阳明、入营动血等传变特点相似，因此，可推测热毒疫邪为此次病毒性肺炎的主要病因。 日前报道采用单细胞测序，基本确定血管紧张素转化酶（ACE2）为此次新型冠状病毒的受体 。胃肠道上皮细胞也有 ACE2 的表达，此次疫情部分患者确有腹泻、恶心等消化道症状 。更为重要的是，粪便中也检测到 2019-nCov 病毒。等等这些资料，提示粪口途径是此次新型冠状病毒肺炎的传播途径之一，胃肠道也是该病毒的侵袭部分或繁殖地方，因而清热攻下，使邪从肠道而出，也可能减轻体 内病毒感染是一种途径。虽然中西脏器概念意义不同，但对于肺中西认识大致相 同。而肺与大肠相表里，攻下泄热，也有助于肺气宣通，减轻肺部的炎症。 由此可见，在先秦两汉的内经、伤寒等学术积累上，结合临床实际尤其是瘟疫斗争实践形成的温病学理论，对于外感热病包括烈性传染病的因机证治有较为系统的论述，近年的传染病防治发挥了积极作用。在新冠病毒肺炎肆虐的今天，现代医学科技对其病毒生物学与核酸检测诊断等已有清晰认识与良好方法，对于氧疗等对症处理与抗感染等并发症处理也有较好措施，但是对于该病毒复制的抑制或清楚、对于相关肺炎及其纤维化的控制尚需要进一步探索提高。“入营犹可透热转气”，在重症前期若能有效结合中医药疗法，尤其是在温病学理论的指导下，合理使用清热解毒凉血通下法，使病邪早有出路，使的炎症延缓减轻，病情 稳定或逆转，或可提高患者临床疗效。 以上管窥之见，纯属闭门造车之个人学习心得。相信在众多一线中医专家的 不懈努力下，中西结合、优势互补，将不仅促进患者疾苦之解除，也将积累资料 数据，促进为中医外感热病理论的进一步发展。 主要参考文献 1 . 张伯礼 , 李振吉 主编 : 中中医药重大理论传承创新典藏 . 北京 , 中国中医出版社 , 2018. 2 仝小林，郭允 . 《伤寒论》之 “ 伤寒 ” 是一种传染病 . 中国中医药学报 , 2013-01-18. 3 仝小林、许树强 . 《 SARS 中医诊疗与研究》 , 河北教育出版社 , 2003. 4 E Bautista, T Chotpitayasunondh, Z Gao, et al. 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Lancet. 2020
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当前疫情防控阶段为什么体温高于37.3℃就要注意？
热度 4 wangdh 2020-2-3 15:41
当前疫情防控阶段为什么体温高于 37.3 ℃就要注意？ 王德华 新型冠状病毒肺炎突发，恰逢我国的传统节日春节，来势凶猛，其传播速度和广度都是令人担心的事情。全国启动重大公共突发卫生事件一级响应，各地迅速行动起来，在车站、机场、商城、居住小区、工作园区等人员流动多的地方都实行了监测体温等措施。为了加强疫情监控，对于有与湖北省人员接触或去湖北出差的人员，以及体温高于 37.3 ℃（也有规定 37.5 ℃）者，实行体温日报制度等措施。这个体温是身体哪个部位的温度呢？人类的正常体温是多少呢？ 为什么人类的正常体温是37C? 人们都知道人类的正常体温是 37 ℃ ， 这个数值来自于一位德国内科医师 Carl Reinhold August Wunderlich 。 1868 年， Wunderlich 报道了他对 25000 病人的上百万次腋部温度的测定结果，确定了健康成年人的平均体温是 37.0 ℃，也给出了体温范围是 36.2 ℃ -37.5 ℃）。这个建议被医学界采用并沿用至今。有报道 1974 年北京朝阳医院测定了 1030 名健康成年人的体温，测定结果（平均温度）是腋温 36.8 ℃，口腔 37.2 ℃，肛温（直肠温度） 37.5 ℃。身体的不同部位测得的结果有差异，肛温高于口腔温度，腋温低于口腔温度。 正常体温的范围： 所谓体温就是人体和动物身体的温度，是身体产生热量和散失热量这两个过程达到平衡时的一种状态表现。一般分为身体内部（深层）（体核温度， core temperature ）和身体表层（体表层温度， shell temperature ）。身体表层温度变化较大，体核温度相对稳定。一般说的体温是指身体深部的平均体温。 人类的正常体温范围一般在 36.3 ℃ -37.2 ℃。在临床上通常用口腔温度、直肠温度和腋窝温度来代表体温。口腔温度的正常值为 36.3 ℃ -37.2 ℃；腋部温度的正常值为 36 ℃ -37 ℃，肛门温度的正常值为 36.5 ℃ -37.7 ℃。 人的体温受物理活动、年龄、女性经期等因素的影响。由于代谢有昼夜节律性，体温也会有昼夜节律变化。白天的活动量增加，平均体温要高于晚上。由于神经系统的活动性，人类上午 3 ： 00-6 ： 00 的体温较高，下午 3 ： 00-6 ： 00 的体温较低。尽管每天体温有波动，但波动范围一般不超过 1 ℃。 体温有性别差异，一般成年女性的平均体温比男性要高 0.3 ℃。同时女性在月经期体温较低，排卵后体温升高 0.3 ℃ -0.5 ℃。 体温也有年龄差异，年轻人的体温要高于老年人，儿童的体温高于成年人。 研究表明，身体内脏器官的代谢速率（水平）是不同的，所以各内脏器官的温度也不相同，如大脑和肝脏的产热量相关较多，温度在 38 度左右，肾脏、直肠等器官的代谢水平相对低一些，温度也低一些。 所以，体温有个体差异，有性别差异，有年龄差异，随运动、食物、节律等因素的变化而变化。那么体温多高就算发烧呢？ 发热（或发烧， fever ）： 所谓发热（或发烧 fever ）是指由致热源引起机体的产热增加和（或）散热减少，导致体温升高而超过正常值。发烧是人体的一种应激反应，是人类在进化过程中获得的一种对抗病原微生物感染入侵的保护机制，对于维护身体的正常生理功能是有益的。但是体温过高，对于生理功能又是有害的。 在临床上，根据口腔温度判断和区分发热程度的高低，一般分为： 37.4 ℃ - 38 ℃属于低烧； 38.1 ℃ -39 ℃属于中等程度发烧， 39.1 ℃ - 41 ℃属于高烧； 41 ℃以上就属于超高烧了。大脑等组织对高温是非常敏感的，高烧和超高烧时要特别注意。 所以成年人如果口腔温度大于 37.3 ℃（或腋下温度大于 37 ℃，或直肠温度大于 37.6 ℃）就被认为是发烧（ 这是低烧！低烧！低烧！ ）了。体温高于 38 ℃就需要引起注意了。 由于技术的发展，现在有很多测量体温的方式，有玻璃水银温度计、数字式温度计和热红外温度计等，同时测定的部位不同，结果也会有些差异，在实际应用中这些因素都是需要注意的。测量体温，应用体温数据，既要做到科学性，也要做到不教条。
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[转载]杨华升等：姜良铎从“气不摄津”认识新型冠状病毒肺炎
fqng1008 2020-2-1 17:19
作者单位： 杨华升1汪晓军 1勾春燕1王兰2李丽1罗晓岚1李秀惠1* 指导：姜良铎2 。 1.首都医科大学附属北京佑安医院，北京市丰台区右安门外西头条8号，100069；2.北京中医药大学东直门医院， 北京市东城区海运仓5号 ， 100700 ； 基金项目：国家中医药管理局姜良铎名医传承工作室；北京市中医管理局姜良铎名医传承工作站；国家中医药管理局 第四批全国中医优秀 人才研修项目（国中医药办人教函 124）； * 通讯作者： lixiuhui@sohu.com 【名医简介】 姜良铎，北京中医药大学附属东直门医院教授、主任医师、博士研究生导师，首都医科 大学附属北京佑安医院客座教授。 全国老中医专家学术经验继承指导老师 ，首都国医名师。先后师从陕西名医张学文、郭谦亨教授，中国工程院院士董建华教授。 国家中医药管理局重点学科呼吸热病学科带头人 ， 中华中医药学会内科分会、急诊分会 、感染病分会 副主任委员， 在温病学方面有很深的研究和造诣。 对发热性疾病、病毒性 疾病 、 哮喘 、功能性胃肠疾病、 疑难杂症等 疾病有丰富诊疗经验且疗效显著 。 在 2003年 是北京地区防治 SARS中医药专家协作小组成员 ， 主持起草《中医药防治 SARS技术方案(修正案)》 及 《北京地区流感中医药预防技术方案 (草案)》。 介绍姜良铎教授对2019年新型冠状病毒（2019 novel corona virus,2019-nCoV） 肺炎中医病因病机及治法的认识。提出 “气不摄津”是其关键 病机，气不摄津则肺中阴液化为痰湿，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。病位在肺，治疗关键即顾护胸中大气，强调早予补气之品；湿邪化燥毒邪上受，不可按中焦湿热病施治；慎用下法，血分药不可用之过早；顾护心肺之阳，慎用辛温重剂；若不出现内闭外脱之危侯，湿热可分消走泄以缓图。 新型冠状病毒；气不摄津；名医经验；姜良铎 2020年1月29日上午，姜良铎教授到首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心，会诊了4例确诊为2019年新型冠状病毒（2019 novel corona virus,2019-nCoV） 肺炎患者。姜良铎教授结合患者四诊信息，并结合疫情爆发以来的各地诊治经验及研究成果，提出 “气不摄津”是其关键病机，同时提出中医诊治新型冠状病毒肺炎的一些认识。现总结如下。 1.“一病自成一气”，各有特点 传染病，在中医学称之为 “疫病”，每一种病都有其独特的病原体，不同的病原体造成不同的传染病，各自有不同的临床表现、发病过程。对于新发、突发传染病来说，西医最重要的是认识其病原体并进而开发出特异性的治疗药物和疫苗。对中医来说，最重要的是认清新发、突发传染病的病因病机。对病因病机的认识需要通过大量病例的临床观察，通过中医望闻问切四诊，获取患者的疾病特点，并且在大量的病例中寻找共性的规律，这就是病因病机。根据对病因病机的认识，开出对证的方药，还要通过临床疗效的反馈来检验对病因病机的认识，并不断修订。面对新发、突发传染病疫情，任何人不可能一下子就明辨其病因病机，需要在实践中检验。 吴又可在《瘟疫论》中提出 “一病自成一气” ，这是一个重要的观点。本次发生的新型冠状病毒肺炎，虽然其病原学与 2003年 严重急性呼吸综合征 （ S ARS ）在病原学上有高度的相似性，但临床表现也有很大的不同，与古代医籍中记载的疫病、温病找不到任何一个相同的疾病。从目前的大量病例资料分析，本次新型冠状病毒感染有几个特点： 1）很多患者无明显发热，甚至危重型患者也可以不发热；2）部分患者无典型肺炎症状，但影像学有肺炎改变；3）潜伏期较长，最长可达14天；4）大多数患者的舌苔比较厚腻，湿象明显；5）很多患者在发病过程中有典型或不典型的腹泻表现。综合以上证据从中医学角度分析，本次疫情目前已有专家认为属中医学“湿毒疫”范畴 ，目前中医学术界对于病机属 “湿”没有太大的争议，属寒属热尚无定论，似更偏热。 2. “气不摄津”，痰湿内阻，气阴外脱 《金匮要略 ·水气病脉证治》篇中曰 ： “阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散” ，反之，大气一虚，气不摄津。对于 “气不摄血”人尽皆知，然对于“气不摄津”则知之者少。气不摄津不唯出现虚证，更出现痰湿、痰热痹阻气机。姜老师认为，“气不摄津” 为自 2003年S ARS 以来，各种呼吸道急性传染病形成重症的一个共同病机，要减少危重症的发生，减少病死率，提高治愈率，必须对 “气不摄津”这一病机有充分的认识。气不摄津，则肺中阴液化为痰湿，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。因此，气不摄津是新型冠状病毒感染的一个关键病机和发展为重症的机转。通过对历次疫情的总结，姜老师发现“气不摄津”是一个共性的问题。肺脾气虚，不能摄津，会导致水液外渗，可快速导致肺实变，肺中如大水泛滥，势不可挡。若肺中阴津外渗必然化为痰湿，进一步阻遏气机，再兼热邪则为痰热上扰清窍，出现神昏。上焦清虚之处尽为有形之邪阻滞，喘憋肺痹。阴液外渗，气无所依，必然出现气阴大虚。因此，本病的重症必见内闭外脱之证。一方面气阴大虚，真气耗散；另一方面痰热互结，甚或兼瘀，很容易出现《温病条辨》所谓“吐粉红色血水者，死不治”的危侯，此时救治极难。 3.“虚则太阴”，病位在手太阴肺 薛生白《湿热论》曰： “湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴” 。中医温病学之 “湿温病”大多为中焦湿热病居多，古代文献中记载湿热犯肺者较少，这正是新型冠状病毒感染的特殊之处，也是本病的难治之处。既往所说之“太阴”多指足太阴脾，而新型冠状病毒感染之病位在手太阴肺。肺、脾同属太阴，然肺居膈上，为阳中之太阴；脾居膈下，为阴中之至阴。脾以升为主，肺以降为顺，二者有明显不同。 叶天士曰： “温邪上受，首先犯肺”，是对《伤寒论》寒伤皮毛发病的一大发展，也是温病与伤寒病机的最大不同点。新型冠状病毒感染起病较缓，部分病例热势不扬，舌苔多腻，大便多见溏泻，身体多有困重，故本病似可归为“湿疫” 。但同样遵循病由口鼻而入，首先犯肺的规律，患者无伤寒之太阳表证。从现代医学的传播途径和影像学来看，也符合 “首先犯肺”的规律。肺主气、司呼吸，主宣发肃降，主通调水道。新型冠状病毒感染的临床表现主要是肺的功能受损，治疗也应以恢复肺的各种机能为主，不能因其湿性而错认病位。若病位指向中焦足太阴脾，则方向有误。 脾喜温而肺恶火，此肺、脾之最大不同。 本病临床表现有乏力、四肢困重等表现，特别容易被认为湿邪困脾之证。但本病之乏力、困重表现非常严重，从现代医学角度，实际上是肺功能受损，机体极度缺氧的表现。肺主气、司呼吸，肺气受损，则会出现明显的乏力、困重表现，且较湿邪困脾证更严重。张锡纯力主 “胸中大气”之说，《医学衷中参西录》曰：“ 肺司呼吸，人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气 ” 。因此，新型冠状病毒感染治疗关键即顾护此胸中大气，不使呼吸功能丧失。 4.“肺主气”，亟当补气开肺 古人云 “治上焦如羽，非轻不举”，主要是指风热犯肺之轻症。姜老师认为，新型冠状病毒感染则切不可泥于“如羽”之训，气虚肺闭非大剂恐难奏功，若因循轻剂，则恐错失良机。张仲景治胸痹、咳嗽上气等病亦为治上焦，则很少应用轻剂。本病若出现气不摄津之重症，必须重剂力挽狂澜方可，如张锡纯之用大量黄芪以救大气下陷。 新型冠状病毒感染重症表现为大面积肺实变，氧合下降，全身缺氧明显。临床中发现很多患者虽然无明显症状，或仅发热，但影像学已出现较明显的肺炎改变，甚则大面积肺实变。患者对缺氧早期可以代偿而无明显症状，若出现明显喘憋时治疗已很困难，病变的发生机转主要考虑气不摄津，故肺部影像学必须作为辨证之重要依据。姜老师认为，在本病的治疗中应强调早予补气之品，人参、黄芪均可应用。黄芪补气较速，但易于化热，可按照张锡纯经验，少佐知母，知母可清肺热，对本病治疗亦对证。人参（生晒参、红参等）、西洋参亦宜早用，轻症用党参、北沙参，用生脉饮口服液亦可。气脱者尚需重用五味子、山萸肉等酸敛固脱。 5 . 顾护气阴，宣上、畅中、渗下分消走泄 治疗湿邪，中医以三焦分治、分消走泄为大法，即宣上、畅中、渗下，临证又需根据三焦湿邪之孰多孰少灵活处理。姜老师认为，宣上、畅中、渗下分消走泄必以顾护气阴为前提，不可只攻邪而不顾正气。肺主通调水道，复其正气亦为治湿之本。新型冠状病毒感染的治疗，固然以逐湿热为大法，但须念念不忘顾护正气，以防气不摄津、内闭外脱之危侯。须知 “大气一转其气乃散”，扶正即可逐邪，攻补之间有辨证关系。 5.1 麻杏苡甘汤为宣肺祛湿之主方 《金匮要略》曰： “ 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也 ， 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 ” 。 麻杏苡甘汤宣肺祛湿，与 新型冠状病毒感染 外感湿邪犯肺之病机相对，可作为早中期之主方。水热互结之证，利湿须防伤阴，可参猪苓汤之用阿胶。阿胶滋阴保肺，于肺阴受损者正是对证之品。按照董建华院士的经验，萆薢、蚕沙合用善开肺痹，有分清化浊的功效，用于湿热病治疗具有较好的疗效。 5.2 湿邪化燥毒邪上受，不可按中焦湿热病施治 湿邪夹温，或湿邪遇阳旺之体，很容易化燥伤阴，此为实。湿邪化燥、化热伤阴，可迅速入营血，甚则逆传心包；气不摄津导致气阴两虚、痰热痹阻而伤阴。心肺同居上焦，故较中焦湿热更易入营。总之，病在上焦为主，本病可出现热入营血、内闭外脱等危重症。姜老师认为，新型冠状病毒感染既不可完全按照中焦湿热病论治，亦不可套用风温、温热病治法，须随证治之，不可泥定成法。藿香正气散、甘露消毒丹、达原饮、升降散等名方均适合湿热疫病的治疗，对于轻症可以直接应用中成药。但本病病机颇为复杂，又易传变，必须抓住核心病机及传变规律，辨证论治、随证治之，在古方基础上化裁加减，方可切中病机，不可以按图索骥、泥于死方。治疗湿温疫毒之证，以苦温为主，多取气味俱厚之品，如达原饮之槟榔、厚朴、草果等；以苦温燥湿之品为主，苍术、厚朴理气燥湿解毒，为本病首选之药。 5.3 慎用下法，血分药不可用之过早 通腑泻下，釜底抽薪为温病常用治法，对于腑气不通、中焦热盛者犹为适宜，故有温病下不厌早之说。姜老师认为，新型冠状病毒感染虽属温病，但用下法须慎重。一则，湿温过用苦寒则伤阳气；二则，肺气不足之证颇多，早下误下又恐造成大气下陷。然而 并非本病不能应用大黄，而在于临证斟酌，权衡利弊。 叶天士《温热论》曰 “卫之后方言气，营之后方言血”，但并非说治疗温病一定要按照一定的程式化原则机械治疗，临证也有卫营同病、气营两燔及虚实夹杂等复杂情况，需要灵活掌握，兼顾多方面。但临证处方一定要在认清病位和主要矛盾的前提下立方，使方药有明确的指向性。处方不能追求面面俱到，如此处方则很可能抓不住重点。 按照传统对温病的认识，似乎病在气分就没有危险，只有热入营血或逆传心包才有危候死症。姜老师认为，在新型冠状病毒感染则不完全正确，如前所述，气不摄津可出现内闭外脱之证，不一定等到入营血。因此，如果完全没有入营入血之兆，亦无瘀血阻络之脉症，妄投凉血、活血等药，一则易伤正气，二则分散整个处方的方向性，不利于病情。安宫牛黄丸虽然可治重症，但亦不可投之过早，反伤正气。 新型冠状病毒感染一个特点在于容易出现肺实变之肺闭，为导致病情急转直下之转折点，临证治疗重点在于减少此种情况。姜老师认为，肺闭与肺痈的病因病机有所不同，其最凶险的结局是大面积肺炎、肺水肿、肺实变，临证不可按照肺痈的治法治则处理，但宣肺、开肺气在二者是相同的。千金苇茎汤虽亦可参，但芦根属轻清之品，用于风温夹湿之轻症尚可，若用于肺闭之重症则恐过轻不能奏效，鱼腥草、败酱草亦如此。薏苡仁、冬瓜子等药可以用于本病的治疗。薏苡仁利湿清热又能除痹，冬瓜子利湿清热兼能化痰，可以用于本病。 5.4 顾护心肺之阳，慎用辛温重剂 姜老师强调，治疗新型冠状病毒感染，需要注意心肺之阳气，若阳脱则死。治疗发热、咳嗽常用的小青龙汤等方以干姜、细辛、桂枝等辛温重剂为主，用于本病的咳嗽、气短、喘憋等需慎重。因过用辛温，可使湿邪化热，甚则动风。本病总属温病范畴，辛温重剂需慎用。 本病在发病过程中很容易出现大便溏泄，常为一过性。对于大便溏泄的辨证，需详细询问病史并四诊合参。大便溏泄未必一定是脾湿，也可能是肺热下泄。如《伤寒论》之协热利，不可动辄以健脾利湿之套方如胃苓汤等治疗，更不可轻用附子理中丸等热药。热重者以清肺为主，湿重者以渗下为主。若不出现内闭外脱之危侯，湿热可分消走泄以缓图。 6 小结 对于新型冠状病毒肺炎的中医治疗方法和病因病机认识还有一个不断发展完善的过程，需要在临床实践中去检验。姜老师认为， “气不摄津”是新型冠状病毒的关键病机和发展为重症的“机转”，强调治疗以早顾气阴为大原则，早用补气，警戒阴伤，若宗气不陷，营阴不竭则预后良好。虽曰“客邪贵乎早逐”，但在目前尚无特效药物的前提下，“扶正达邪”不容忽视。急性疫病的发展都有一个初、中、末的发展过程，分段治疗固然正确，但也一定要抓住病情进展为末期危重症的“机转”即关键节点而早期干预。 参考文献 国家卫生健康委员会. 关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知 .(2020-01-27) . http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/4294563ed35b43209b31739bd0785e67.shtml 吴又可.瘟疫论 //伤寒金匮温病名著集成.于伯海，主编.北京：华夏出版社，1997：668. 王玉光，齐文升，马家驹，等.新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎中医临床特征与辨证治疗初探 .中医杂志， http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html. 姜良铎. 论风热毒邪致病：甲型H1N1流感的中医病因病机探讨 // 经济发展方式转变与自主创新:第十二届中国科学技术协会年会论文集.中国科学技术协会学会.福州：中国科学技术协会学会，2010:1384-1387. 薛生白.湿热论 北京：人民卫生出版社，2007：47. 张锡纯.医学衷中参西录（合订本） .石家庄：河北人民出版社，1957:31. 苏宝刚.金匮要略讲义 .北京：学苑出版社，1995:29.
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[转载]王玉光等：新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎中医临床特征与辨证治疗初探
fqng1008 2020-1-31 20:22
作者：王玉光 1 ，齐文升 2 ，马家驹 1 ，阮连国 3 ，卢幼然 1 ，李旭成 4 ，赵昕 2 ，张忠德 5 ，刘清泉 1* 1. 首都医科大学附属北京中医医院，北京市东城区美术馆后街 23 号， 100010 ； 2. 中国中医科学院广安门医院； 3. 湖北省武汉市金银潭医院； 4. 湖北省武汉市中医院； 5. 广东省中医院 摘要 武汉新型冠状病毒（ 2019-nCoV）肺炎大部分患者以身热不扬、咳嗽、乏力、纳差、舌苔厚腻为主要症状，根据采集的四诊信息，审症求因，研判核心病机，认为 2019-nCoV 感染肺炎属于瘟疫范畴，主要病性为湿毒，可称之为湿毒疫。病位在肺脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。本病需要与当令的时行感冒、风温、冬温等病证相鉴别。根据疾病传变规律，可分四个阶段辨治：早期、进展期、极期（危重期）、恢复期。大部分病例以早期、进展期为主，为本病的顺传（正局），极度乏力、喘憋、咯血等症状提示病情将逆传加重，肺之化源绝而喘脱，为本病的逆传和变局。治则治法拟为辟秽化浊，以祛邪为第一要义，以分消湿热、宣畅气机为主，把住早期、进展期治疗是减少危重症、降低病死率的关键。 关键词 新型冠状病毒肺炎； 2019-nCoV；湿瘟疫；达原饮；升阳益胃汤；宣白承气汤；解毒活血汤 基金项目 国家科技重大专项 ( 2017ZX10305501) * 通讯作者 liuqingquan2003@126.com 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎病例。中国学者鉴定本病是由一种新型冠状病毒引起，即 2019 年新型冠状病毒（ 2019 novel corona virus, 2019-nCoV ）。疫情爆发后，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织中医专家深入临床一线。截至 2020 年 1 月 26 日 24 时，国家卫生健康委员会收到 30 个省（自治区、直辖市）累计报告确诊病例 2744 例，重症病例 461 例，累计死亡病例 80 例，疑似病例 5794 例 。据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》 ，常见的临床表现为发热、咳嗽、肌痛、乏力（疲劳），而上呼吸道的鼻塞、流涕相对少见，同时可有消化道症状。重症病例常伴有呼吸困难。 2020 年 1 月 24 日 Lancet 在线发表题为 “ Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China ”的研究论文，认为发病时的常见症状为发热（ 40/41 例， 98 ％），咳嗽（ 31/41 例， 76 ％）和肌痛或疲劳（ 18/41 ， 44 ％）。 40 例患者中有 22 例（ 55 ％）出现了呼吸困难 。 2020 年 1 月 21 日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局委派首都医科大学附属北京中医医院刘清泉教授、广安门医院齐文升教授等紧急奔赴武汉，深入临床一线，获取大量信息，会诊百余例患者，并与武汉当地专家研讨，初步制订了本病中医第一版证治方案，提交国家中医药管理局的专家组进行讨论，后纳入国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》中发布。随即我们作为国家中医药管理局高级专家组成员，奔赴武汉，通过观察百余例患者，初步提出本病的中医病因病机和治则治法，对具体选方用药进行思考，以期能够把握新冠状病毒肺炎的核心病机，准确用药，提升临床疗效，降低病死率，降低危重症发生率，提高治愈率，更好地发挥中医药的作用。 网络首发时间： 2020-01-29 16:23:11 网络首发地址： http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html 中医杂志 2020 年第 61 卷第 4 期 1. 2019-nCoV 感染的中医疾病属性归类 武汉地处江汉平原东部，江及其最大支流汉江在城中交汇，市内江河纵横、湖港交织，水域面积占全市总面积四分之一。从 2019 年 12 月份以来，武汉属于暖冬气候。时值冬至、三九之时，寒令当至而未至，应寒而未寒，反为热，同时阴霾冷雨缠绵近旬，不时之气留连持续。这种物候学的异常是本次武汉疫情发生的外因基础。 《温病条辨》记载，温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟，计有 9 种之多。吴鞠通自注曰： “温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”《黄帝内经》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”温病命名其实和季节密切相关，本次武汉市 2019-nCoV 感染具备流行性、传染性，属于急性传染病，故属于中医感受天地间的杂气 ——疫疠之邪的温疫范畴，以肺部为主要病位的传染病。前期搜集 200 余例患者的中医资料表明，本病的病因是以湿为基本属性的疫疠之气，从发病季节及病邪性质看，可归属于湿邪为主的疫疠范畴，可称之为 “湿毒疫”。 2. 湿毒疫邪是本病的主要病因 本次武汉 2019-nCoV 感染患者的早期的主要特点如下： 1 ）多伴发热。虽然患者以发热为主要症状，但大多身热不扬，多不伴恶寒，无壮热或烦热，也有部分病例不发热； 2 ）干咳，痰少，咽喉不利； 3 ）乏力、倦怠突出； 4 ）多伴消化道症状，食欲差，甚至出现一些恶心、大便溏泻等消化道症状； 5 ）口干，口苦，不欲饮； 6 ）舌质多暗或边尖稍红， 80% 的舌苔表现为厚腻。杂病重脉，温病重舌。以舌苔厚腻为典型表现，从上面症状学分析，审症求因，本病病因属性以 “湿”为主。湿邪的特点为易阻遏气机，易侵袭中焦脾胃，故湿邪多有脾胃消化系统症状表现。如薛生白在《湿热病篇》中所确立的湿热提纲为“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，则更加强调了湿邪阻遏中焦气机所致的“胸痞”一症。 中医病因学强调审证求因，综上判断，本次 2019-nCoV 感染，属于中医湿邪性质的疫疠范畴，其病因属性为 “湿毒之邪”。湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、传入阳明，形成阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是经武汉输入性病例，所以目前观察到病例的病因属性和病机特点大致相似。 3 . 核心病机及治疗原则 新型冠状病毒肺炎当属于 “湿毒疫”范畴，感受“湿毒之邪”致病，“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的病理核心。病位在肺，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。病程缠绵，湿邪缠绵，如油裹面，因此治疗需要始终围绕关注湿邪的论治。 肺为娇脏，早期宜化湿以防湿邪郁闭以后化热，进入阳明，腑实不通则会加重肺气郁闭。因为阳明属于胃肠，肺与大肠相表里，肺气不宣与腑实不降形成恶性循环。阳明腑实，邪气有所依附，湿热化毒，瘀闭肺络及心包，从而出现咳喘、呼吸困难、咯血。若不积极治疗，则极容易湿毒瘀闭气机，闭阻清窍，气机不达而热深厥深的休克状态，导致多器官功能障碍综合征（ MODS ），危重症患者，存在呼吸衰竭，处于脓毒症休克的状态，多需要呼吸机辅助通气，甚至应用 ECMO ，往往表现为胸腹灼热、手足逆冷，与湿毒瘀闭气机的病机是一致的。所以，早期正确、及时地化湿，通腑泄浊，是治疗本病的一个关键环节。 温疫治疗总以祛邪为第一要义，极其重视病因治疗，如吴氏《温疫论》主张 “大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。需要注意，本病属于“湿毒化热”为主，并非“热毒夹湿”，因此临床治疗侧重于祛湿，而非清热，如果冒然清热解毒，过早用寒凉药物，必然会导致湿邪加重，会出现“冰伏”，反而影响治疗效果。所以本病应在辨治规律基础上，注重湿邪的祛除，芳香化浊避秽，透表散邪，升降脾胃，以给邪以出路，是中医治疗的核心。因此治疗原则如下： 1 ）早治疗：早诊断，尽早使用中医药； 2 ）重祛邪：该病为湿毒疫疠之邪感之，明代吴又可强调 “逐邪为第一要义”，故宣肺祛湿透邪要贯穿治疗始终； 3 ）防传变：病机初见端倪即可采取措施，用药先于病机病势，以阻止传变，防范其他脏器的损伤。 4. 分期论治及辨证要点 审症求因，本次疫情湿毒为主要特点，经临床观察，以中医的症、舌、脉为主体，把握证候特征，初步可将本病分为四期论治，即早期、进展期、极期（危重期）、恢复期。拟定了基本的中医四期的辨治方案。 4.1 早期：湿毒郁肺，枢机不利 临床表现：发热常见，但以低热常见，大多身热不扬，多不伴恶寒，无壮热或烦热，也有部分病例不发热；干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠突出，多伴消化道症状，食欲差，甚至恶心、大便溏等，舌质多暗或边尖稍红， 80% 的患者舌苔表现为厚腻，脉濡数。 病机：湿毒郁肺，枢机不利。低热，乏力倦怠，纳呆，大便不畅，舌苔厚腻，脉濡，存在湿邪，湿毒郁肺，困阻气机，枢机不利。 治法：辟秽化浊、宣肺透邪。 推荐处方：达原饮，神术散，升阳益胃汤。 基本方药：槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、黄连、甘草、苍术、荆芥、半夏、防风、羌活、独活、橘皮、柴胡、茯苓、泽泻。 加减：便秘加枳壳；发热轻者加栀子、豆豉；发热重加升降散或紫雪散。 方解：达原饮出自吴又可《温疫论》，方药组成：槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草。槟榔、厚朴、草果三味辛温燥烈，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，促其传变。神术散出自《医方类聚》，方药组成：炒苍术、荆芥穗、藁本、干葛、麻黄、甘草各等分。本方解表达邪、宣肺祛湿。升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，方药组成：黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连。本方补脾胃升清阳兼以祛湿清热。 4.2 进展期：湿毒化热，肺壅腑实，毒损肺络 临床表现：高热，喘憋气促，动则气短，痰少或黄或白，或伴咯血，口渴不欲饮水，乏力倦怠加重。纳差，或伴腹胀、便秘，舌暗红或红，苔浊腻或黄腻，脉滑数。 病机：湿毒化热，肺壅腑实，毒损通络。湿毒化热入里，出现高热。毒损肺络，出现咳血。邪毒壅肺，肺气宣降失司故而喘憋气促，湿热困阻，故口渴而不欲饮水，湿邪易犯脾胃，出现纳差、倦怠乏力等症状。湿毒化热，可与肠道糟粕相结，从而大便秘结，舌红脉滑数。 治法：宣肺通腑、清热解毒、化瘀通络。 推荐处方：宣白承气汤，解毒活血汤，升降散。 基本方药：杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草。 加减：高热加紫雪散；喘重加葶苈子、麻黄；大便秘结者加芒硝。 方解：本期合并阳明腑实证，故积极攻下腑实有助于肺气宣降。宣白承气汤出自《温病条辨》，方药组成为生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮。本方为肺肠同治，宣肺通腑清热代表方。解毒活血汤出自王清任《医林改错》，方药组成：连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草，本方以桃红四物去川芎凉血活血，四逆散合连翘葛根清热解毒透邪。 4.3 极期（危重期）：内闭外脱 临床表现：高热，喘憋加重，气短持续，口唇紫绀，面色黯黑，极度乏力，烦躁，或伴手足灼热及手足逆冷，或伴少尿，甚则神昏，舌暗红，苔浊腻或黄腻，脉细数。本期多见氧合下降，肺部 CT 检查有大量的渗出，需吸氧或呼吸机支持。 病机：内闭外脱。本期以高热、喘憋、神昏为主症，心主神明，心包窍被邪热闭阻，烦躁，胸腹灼热，邪热内闭，气机无法外达则热深厥深，可以外在表现为休克的手足四逆表现。热邪迫肺故而呼吸喘促，已有脱象。内闭外脱，属危重症。 治法：开闭固脱、解毒救逆。 推荐处方：参附四逆汤，温病 “三宝”，苏合香丸。 基本方药：人参、附子、生大黄、赤芍、牡丹皮。 加减：热闭冲服安宫牛黄丸或紫雪散；阴闭冲服苏合香丸。 方解：吴鞠通自注：大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之，主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。整体而言，安宫牛黄丸长于清热解毒豁痰，紫雪长于熄风止痉，至宝丹长于芳香开窍、化浊辟秽。苏合香丸芳香开窍，行气温中，治疗寒闭的代表方，临床中若湿邪困阻心包窍，常用苏合香丸开窍。 4.4 恢复期：邪去正虚 临床表现：高热已退，可有低热，精神改善，纳差，胸闷，大便黏滞不爽，舌质暗，苔多腻，脉细数。 病机：邪去正虚。湿毒化热，经积极治疗，邪气虽去，但气阴两伤，同时余邪未解，蒙扰三焦，故而以肺、脾症状多见。 治法：清解余邪 推荐处方：五叶芦根汤。 基本方药：藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、冬瓜子、佩兰叶、枇杷叶、芦根。 加减：气虚加西洋参，寒湿明显加半夏、生姜。脾虚加白术、茯苓。 方解：五叶芦根汤出自薛生白《湿热病篇》，药物芳香化湿醒脾，同时轻清宣肺，利于肺脾功能的恢复，养阴益气而不碍湿邪。 5. 目前存在的问题 5.1 早期是否存在寒邪表证的讨论 关于早期是否存在寒邪表证目前存在争论。早期患者多具有发热、无汗、乏力等症状，同时伴有口干。上述症状容易被医家依据《伤寒论》太阳病具有 “发热、恶寒、身疼痛、不汗出”的症状，而误辨为感受风寒湿夹杂而侵袭人体卫表所表现的表证、太阳病，进而误用辛温解表发汗治疗。对此，历代前贤多有论述。吴又可在《温疫论》中指出“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛……虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”。吴又可明确指出温疫初起虽有明显恶寒、身痛，却非伤寒表证，不能解表。吴鞠通在《温病条辨》三仁汤条文中指出：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温”。 本次疫病初起，鼻塞流涕等表证相对少见，虽有发热、体痛，但多为低热，身热不扬，无明显恶寒表现。本病以湿邪致病为特点，起病缠绵，进展缓慢，不见其 “寒主收引”的特点，少见肌肉酸痛、关节疼痛及恶寒。由于湿邪阻滞气机、肺主一身之气，故气短、乏力、倦怠等症状常见。湿邪袭肺多为干咳，少痰。湿邪易困阻脾胃，多伴有纳呆、或腹胀、大便不畅。口不渴，或口渴不喜饮，且舌苔多厚腻。综上所述，我们认为早期仍以湿毒为主，邪气郁遏所致的气机不能外达，并非寒邪表证，考虑应遵吴又可思路，无表邪，邪不在表，故不能解表。早期应当透邪外达，却绝对不能解表发汗治疗，否则易加重热势使病情恶化。 5.2 关于本病的分期辨证论治 传染病与其他疾病相比较，临床突出的特点就是发病过程的阶段性，历代医家创造性地凝练形成了 “寒”为主的伤寒六经辨证，“温热”邪气的卫气营血辨证，“湿热”邪为主的三焦辨证等。经临床观察确诊病例 200 余例，我们认为本病初步可将本病分为四个阶段，早期、进展期、极期（危重期）、恢复期。其中早期大概 1~10 天，进展期 10~20 天，以高热喘憋为特点，极期（危重期） 20 天以上，危重症以内闭外脱为特点。 关于本病的传变，依据薛生白《湿热病篇》，本病存在正局（顺传）和变局（逆传）之分。湿性黏滞，病程缠绵，留恋在肺，在一经不移，在早期经治疗后，发热逐渐减轻、乏力缓解、咳嗽减少，为顺证，大部分患者在本期自愈或治愈。若病情在 10~14 天逐渐出现高热、喘憋气促加剧、咯血，此为湿毒化热，毒损肺络，由肺及胃腑，为逆证，将转化为危重症。 需要注意，临床观察到的病例因住院治疗而进行了输液治疗，一定程度上掩盖了湿邪化燥、伤阴的特点，并加重了湿邪，湿热壅肺、闭肺，内闭外脱，肺之化源绝，将进入极期，则为变局。 在疾病过程中，需要重视乏力倦怠、喘憋气促、咯血，若出现极度的乏力倦怠，即使没有出现胸闷喘憋，也需要高度重视。出现喘憋气促、咯血，均提示病情重，预后不良，需要进一步结合影像学资料、氧合情况判断病情及诊治。 5.3 进展期及极期的咯血并非热入营血 本病在进展期、极期时，部分病例存在咳血，本病为温病，故医家临床多用温病学说的卫气营血辨治理论指导。邪热入营入血后，迫血妄行可致出血。如叶天士所谓 “入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。但需要明确，本病的咳血并非热入营血。本病归属于湿瘟疫范畴，病性为湿毒化热，除外出血症状外，并无其他明显热入营血的指征，如“身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等”。并非热炽营血、迫血妄行，而是湿毒化热，湿邪困阻气机，热无出路，损伤肺络所致，仍以祛湿清热宣肺为主。 6. 小结 本病属于中医 “湿毒疫”范畴，感受的是天地间的杂气——疫疠之邪，而非伤寒、普通温病所感受的天地间之常气，如外感六淫等。从中医症候学上看来，湿毒为核心病机，湿毒蕴热、化热，进而肺肠同病，逆传心包而表现为危重症。因武汉及北方仍处于流感流行季，要与风温、春温、冬温进行鉴别。湿毒疫早期可有表证，但实无表邪，因此不当单纯辛温发汗解表，而重在透散邪气。进展期、极期的出血并非热入营血，而是湿毒伤络所致。危重症湿化热更多见，湿为主体，湿毒化热伤络，侵袭肺脾。成药如藿香正气、防风通圣亦可随证选用。 在近 30 年新发现的传染病中，已明确病原体的疾病有 60% 是由病毒引起的，其中呼吸道疾病有 50% 左右是由病毒引起的 。而目前针对于本次新型冠状病毒感染，抗病毒药物及激素治疗缺乏循证依据。因此，中医药参与呼吸系统传染病的治疗提供了机遇。在数千年中华文明史上，中医药学对于温疫诊治积累了丰富的临床经验。 总之，中医药参与本病的治疗，更加注重疾病的阶段性，治则治法需辟秽化浊，以祛邪为第一要义，以分解湿热、宣畅气机，重视早期的治疗，把住早期治疗是减少危重症、降低病死率的关键，同时避免轻症转为重症。针对于早期轻症病例，建议居家隔离治疗。针对重症的治疗，建议中西医结合，中医药的参与可有助于降低病死率、提高预后。 参考文献 国家卫生健康委员会．截至 1 月 26 日 24 时新型冠状病毒感染的肺炎疫情最新情况［ EB/OL ］． ． http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202001/3882fdcdbfdc4b4fa4e3a829b62d518e.shtml. 国家卫生健康委员会．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）［ EB/OL ］． ． http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/f492c9153ea9437bb587ce2ffcbee1fa/files/39e7578 d85964dbe81117736dd789d8f.pdf. HUANG Chaolin ， WANG Yeming ， LI Xingwang ， et al.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. 2020-01-24. dol: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30183-5. 何权灜．必须继续严密关注各种呼吸系统传染病流行趋势 ．中国呼吸与危重监护杂志， 2005 ， 4 （ 5 ）： 332-333 ．
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非常时期的春节纪实：来自“身边”的危险及关于病毒防护的一些思考
热度 1 cherrylu1960 2020-1-28 15:48
大年初四，为了赶在家门口的社区市场八点开门时能补充到新鲜蔬菜（昨日下午附近的几个市场都没有菜卖了，运输还是出了点问题，加上大家加大了储量和消耗，短期断货不可避免），起的比较早。买完菜后回到家里，老公就告诉我，我们住的小区可能已经有确诊病例了，开始不信，以为是谣言，因为物业和居委会并没有什么动静，小区出入相对宽松，昨晚还见到有送外卖的。 过了一会儿，住在不远处的朋友打来电话，也说了这个消息。想再找物业问问详细，电话已经打不通了。 原来一直以为新冠病毒肺炎离我们比较远，不必太恐慌，早上还和家人说，我们小区会不会有，会不会封闭？因为住的公务员多，平时出差也多，难免有到过武汉的。结果不幸可能言中，据说这个患者果然是十几号去过武汉出差的。希望是谣言或者疑似。 听到这类消息，开始心里一点不紧张是假的，看到相关消息，传言对面的小区也有一例，就感觉周边真的不安全，庆幸深圳的亲人取消了来京住在家里的行程，庆幸家里的储备还算充足，最近不用出门了。想想昨天和今天出门都戴了口罩，进门洗手，换衣服，消毒手机钥匙，应该问题不大，些许安慰。 最近一直关注相关的科学报道，科普信息多多，有的说的模棱两可，并不准确。学过微生物学，对病毒这玩意儿有些了解，也写过一些科普，但算不上专家。相信还是可以相对准确识别信息的可靠程度。目前公认的新型冠状病毒的传播途径除了通过飞沫传播，还可能通过接触传播。所以，很多人认为，只要没有近距离接触病人，应该是安全的。再说离开宿主，病毒会很快失去活性。 但比较麻烦的，单纯讨论新型冠状病毒在空气中，以及在离开活体的环境中能“存活”多久，似乎很难判断。病毒这东西，虽然没有完整的细胞结构，离开活体不能进行新陈代谢和繁殖，但它们会“假死”，会以“晶体”的形式保持核酸的完整性，等待机会，进入宿主体内，就可以恢复生机，致病。至于，这种新型冠状病毒适应环境的能力如何，能在多长时间内保持复活再感染的能力，还没有准确的说法吧。 这让我想起了所谓的朊病毒，它没有核酸，只有蛋白质，竟也能感染牛等，带来疯牛病。太平洋小岛某个土著部落的”库鲁病“，据说也与朊病毒有关。 关于病毒这种特殊的生物，它的潜伏规律，致病机理，也许我们还有许多未知。 每种病毒适应环境的能力都不一样，据说在北极冰层下还发现了病毒。很多病毒特别抗冻，这也是适应环境的结果。 所以，这样看来，凡是潜在的传播者接触过的物品、公共环境，都在一段时间会造成潜在的传播危险，我甚至想到了大门的按钮、电梯的按键，菜市场的门帘，细思极恐，不过，想想几率很小，还是不要那么恐慌吧。 爆出的华南海鲜环境样品中检出的新型冠状病毒，并非取自于活体动物，应该包括动物的血液、分泌物，接触的面板、容器等，没有活性的病毒晶体，但保留了完整的核酸，危险依旧。不知道环境中有多少这样的病毒晶体颗粒（其实就是生物大分子的复合体）。酒精消毒和高温对于彻底消灭它们复活一定是有效的。所以，勤洗手很重要，出门除了戴口罩，必要时也可以戴一次性手套。回家最好就换衣服，消毒手机钥匙等物品。家里有成箱的消毒湿巾，可以派上用场。 今天看到有群里发洗泡热水澡有利于消灭病毒，细想有一定道理，虽然不能完全杀灭，但起码缩短了病毒的存活时间，反正家人来自南方，也有这个习惯，不用多说了。多洗洗总没有害处。 低温和相对干燥的空气应该有利于病毒的潜伏。这也是近期在武汉病毒大爆发的一个重要原因。北京最近雾霾，湿度比较大，环境不好，所以还是有点麻烦。记得北京非典时，到了5月20号左右，气温明显升高，到30度，新增病例数明显下降，与环境变化不无关系。 今天总病例突破4500例，数字有点吓人，应该很多都是疑似病例转确诊的吧。轻症占多数，死亡率也不是很高。所以，不必太恐慌。还有就是目前没有发现明显的变异，也是个好消息。 掐指一算，从本月中旬大规模爆发，经过两个14天的隔离阻断，兴许到了2月中旬，疫情就能完全遏制呢。 疫情快点结束吧，真想暖和了，尽情出去玩。 看到科学网的老师们也行动起来，平时不怎么发博客的老师也在发有关疫情的分析和科普，挺好。 刚打通了物业电话，说还没有得到确认的消息。希望只是谣言。或者疑似被排除。这非常时期，真真假假的消息太多了。了解了一下，北京市卫健委不会委托各区县街道发布疫情数字，错怪街道和物业了。
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[转载]武汉肺炎的基本知识，帮你度过危险时刻
fqng1008 2020-1-27 13:21
作为曾经从事流行病学工作的一员，和武汉这座城市有着割不断的感情！我的同学，目前有很多人正在武汉一线，和这次爆发的病魔进行着战斗。为他们骄傲，并为他们祈祷，希望他们安然度过这次传染病的流行期。 看到微信群里很多不实的信息和传闻，笔者觉得，应该写一篇科普文章，对这次因为新冠状病毒导致的疾病大流行，作一些常识介绍。 文章采用问答形式，可以让普通读者容易理解 1，这次病毒和上次 SARS 病毒有何不同？ 这两次疾病的罪魁祸首，都是冠状病毒，但由于这次病毒的 RNA 序列同上次的不同，人类对这种变异的病毒没有抵抗力。 2，病毒是美国等西方发达国家实验室研制出来，专门针对中国人的生物武器吗？ 这是瞎扯！目前世界上还不具备这样的技术，未来是否具有，不敢肯定。因为，一种新病毒能够从实验室产生并分离出来，在自然界存活，感染某种动物宿主，再通过动物再感染到人，现在是科幻故事。 3，那么，这种病毒到底如何产生的呢？ 16 年前的 SARS 病毒，目前认为是来自果子狸和蝙蝠等野生动物，但始终没有最终结论，毕竟过去多年了。这次病毒来源，笔者看到有说从蛇身上分离到病毒，个人不发表看法。 完全的证据链应该是：从这些动物身上分离到的病毒，除了基因序列和人体上分离到的病毒序列完全相同，还要成功感染了敏感动物表现了类似症状，才可以下这样的结论。目前做不到这点，所有证据来自科学推理。 人体是个复杂的机体，动物宿主存在的病毒，能够真正感染到人，是需要有很多条件的。人体相关细胞需要有受体接受病毒，病毒还需要躲过人体免疫力的追杀，只有成功进入细胞进行大量繁殖，才会导致人体伤害。人类经过数千年演变，可以抵抗绝大部分常见的病毒了，病毒只有不断变异（如流感病毒），才能最终引发疾病的大流行。 4，武汉肺炎的流行，和 SARS 相同吗？ 由于致病病毒的相似性，可以毫不怀疑地说，这次疾病的流行，会和 SARS 有高度的相似性，所以，对 SARS 的研究，有助于本次对武汉肺炎的防治。 先看看这两次疾病的发生时间： SARS 首例病例诊断是 2002 年 12 月 15 日广东河源市，而武汉肺炎首例诊断是 2019 年 12 月 12 日； SARS 最初传染源被流行病专家归于野生动物，而武汉肺炎最初发生地来自有大量野生动物的海鲜市场，病源符合动物到人的感染途径； SARS 和武汉肺炎主要伤害器官是肺，病情变化都较快，一旦恶化，死亡原因也是呼吸衰竭。 SARS 和武汉肺炎有所不同：潜伏期 SARS 较短（ 2-7 天），武汉肺炎较长（新闻报道有 14 天潜伏期的），而潜伏期越长，预防的难度越大； 有一点欣慰的是：武汉肺炎因为有 SARS 的经验，人类干预的手段和时间，都较 SARS 为强。中国有关单位在最短的时间内检测出新冠状病毒的基因序列，为诊断和预防提供了极为宝贵的时间。 虽然武汉进行了 “封城”行为，但流行病的流行仍然有规律性。 SARS 流行高峰期在首例疾病发生后的 10-14 周，北京首例 SAS 病人发生在 1 月份，高峰期在 4 月份。就目前发生的情况来看，武汉肺炎的流行还属于初发阶段，未来几周产生更多病人应该是大概率事件。 5，病毒有哪些特性？如何做好个人预防？ 这类病毒怕热，天热会自动消失（假如您能窝在家熬到开春 5 月份不得病，那么，恭喜您，武汉肺炎不再肆虐了）；病毒体外生存能力不如细菌，通过空气传播只有近距离接触才可能发生（飞沫和粘液）；接触病人污染物会导致生病；病毒在酸性环境中存活时间更短。 根据病毒这些特性，预防可以做一些事情。 出门戴口罩，任何口罩都有效，但绝大部分口罩不会 100% 防病毒，不要被商家宣传广告误导。口罩宜选用一次性为好，以免沾染了病人污染物后会引起预防效果不佳。如果没有一次性的，戴了口罩回家后，用 75% 的酒精在口罩内外喷洒消毒一下。也可以将口罩放入 70 度的烤箱半个小时（口罩需耐高温）。棉纱口罩不作为首选，因为，其中没有过滤层。 冬季无法开窗通风，家里经常用醋熏一下，虽然帮助有限，但能有一点帮助也好。 不要在密闭空间和多人接触，所以，尽可能少坐地铁和公交，出门骑车或者开车最好，不要参加群体活动，尤其是在暖气房间很多人的活动，过年期间不要到处拜年了，也希望大家尽量婉拒亲友的拜年。 回家后第一时间洗手很重要，把外衣裤换掉放在专门的地方，下次出门再穿。 6，武汉肺炎如何治疗？ 目前对病毒没有较好的治疗手段，只能采取对症治疗。病毒主要靠自己的抵抗力去扛，由于其引起的炎症反应导致呼吸衰竭，就用激素来抑制炎性反应，而激素又抑制自己的抵抗力，反而难以抵抗病毒，这是个两难选择。加上这样治疗需要大剂量激素，会导致很严重的后果。病人命保住了，可能留下很多后遗症。 7，中医治疗武汉肺炎是否有效？ 没有证据证明有效！请相信科学，缺乏科学证据的说法或者理论，不应该进入防治武汉肺炎的决策之中。网络上有某些单位发出的中医治疗武汉肺炎 “偏方”，笔者不知道真假，但可以肯定一点，这类偏方没有任何科学证据证明有效！ 8，为什么有的人发病后病情变化很严重？ 由于人类没有这种病毒的防御力，一旦抵抗力下降或者敏感的病人，疾病进展非常快，这也是民众恐惧的主要原因。这只能祈祷了，任何人都不能保证自己不是敏感型的，至于宣传上说有的人很快治愈出院，那大部分不是医生的功劳，是他们的命好。这次美国华盛顿首例武汉肺炎病人，医生宣布两天后就可以出院，这不是治疗及时，而是这个病人命好。 9，如果目前阶段出现发烧咳嗽等症状，该怎么办？ 近阶段好好保重，好好休息营养，一旦发生普通感冒，由于是敏感时期，医生很可能把发热待查的人送到指定医院，而指定医院是高危地区，一般感冒到这些医院检查治疗，被武汉肺炎交叉感染的几率会大大增加！所以，千万别生病，生病也别在这个时候生。 有一个症状可供病人选择就诊参考：武汉肺炎会累及两侧肺，双肺感染，而一般感冒不会累及肺，细菌性肺炎大多累及一侧肺，病人除了咳嗽发烧外，如果在当地医院 X 光检测发现两侧肺都出现大面积阴影，请不要犹豫，赶紧到当地指定医院去确诊排除。 10，为什么这类疾病西方国家少见？ SARS和武汉肺炎是通过直接接触和密闭空气环境下传播的病毒传染病，这种疾病另外一个名称为：“扎堆病”。而西方人生活空间大，很少有多人在密闭空间接触的机会，加上西方人生活方式是工作 - 家庭，上下班大多开自己的车，任何人得病了（传染源），所能接触到的人群有限，导致空气为媒介的传染病影响范围小，一旦发现，疾控中心的人会采取很多措施，笔者这里就不介绍了。 上次 SARS对美国基本上没有影响，其中有一个最简单的办法：任何从中国来到美国的人，在家待 1-2 个星期，就是过了 SARS 的最长潜伏期再上班。在这段时间发病，传染源没有到处流动，很容易控制。这是为什么，美国只有零散的发生，最终不了了之，和所谓的人种关系不大。 空气媒介传染病流行有一个特点：季节性和局限性。由于得病人口的增多，人类或多或少会产生抗体，这类疾病很容易会突然消失。随着人类认识和现代科技的发展，这类病毒新疾病很快会研制出相关疫苗，也就是说，只要您躲过了流行高峰，未来这个病毒对您的影响几乎是微乎其微了，所以，不用怕！ 北京SARS流行病人分布图（图片来自科学论文，感谢原作者） 病人大多在 4环内，而郊区都是散发病人，这种“扎堆”现象极为明显。所以，富人们可以考虑这样逃避武汉肺炎，找个农舍居住，自给自足躲到来年春天（冬眠）。 11，武汉肺炎还有什么值得庆幸的事吗？ 有一个令人欣慰的现象是：没有防护措施接触到病人的人，大多数不会发病或者只会轻微有少许症状，绝大部分都不需要看医生就会自愈了。这也是和一个病人坐同班飞机长途飞行，被感染的人会是极少数。当然，如果碰上 “超级病人”（ SARS 就有过超级传染病人，但很少见），那是您没烧好香了。 12，武汉“封城”对武汉肺炎传播有效吗？ 肯定有帮助！空气媒介传播是 1 传 10 、 10 传百的呈几何级数流行的疾病，限制病人传染源的流动，是预防此类传染病的一个有效方法。当然，因为 “封城”导致的很多社会经济效益的负面影响，这是决策者考虑的事情了，笔者作为一个医学工作者，则不具备对此类事件投入和产出分析的能力了。 衷心祝福，武汉父老乡亲能够度过难关，春节安康！
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[转载]北京中医医院院长刘清泉武汉归来，健康报专访实录
fqng1008 2020-1-27 10:09
受国家中医药管理局、国家卫生健康委医政医管局联合指派，北京中医医院院长刘清泉与中国中医科学院广安门医院急诊科主任齐文升于 1月21日中午抵达武汉，作为第一批中医专家参与到抗击新型冠状病毒肺炎战役中。 目前两位专家已经返京。1月25中午，健康报记者王宁电话采访了刘清泉院长。 值得说明的是， 2003年北京爆发非典时，刘清泉医生第一个进入疫区。他带领医护人员抢救患者、自治自救并协同专家制订中西医结合治疗预案，最终为控制非典疫情蔓延做出巨大贡献。 以下内容根据刘清泉院长采访录音整理： 中医治疗方案如何形成的？ 中医诊疗疾病讲究 “望闻问切”，尤其是突发新发疾病更是如此，我们过去到现场认识病人的真实的临床表现，发病过程，收集相关信息，确立疾病的病因的属性病机的特点，根据病机具体分析，才能辨证论治。 1月21日中午到达武汉，在国家卫生健康委的协调下直接去了金银潭医院，住院病人比较多，也感觉到相关综合医院的应对还处于不是特别顺畅的状态。 在武汉金银潭医院，我们对患者发病情况、发病时的症状情况以及病情演变、舌苔和脉象的变化进行了详细的诊察。一下午，大致会诊了 60多位病人，包括住在ICU的危重症病人和普通病房的轻症患者。 基于此，我们随后与武汉市中医院，武汉市中西医结合医院及武汉金银潭医院中医科专家等组成的湖北省专家组的 6位专家，围绕新型冠状病毒肺炎的病因属性、病位、病机演变特点等进行探讨，还结合武汉协和医院中医科其他专家的治疗经验和意见，到晚上8:00多完成了一个基本框架，提交给国家中医药管理局，北京的专家组再进行讨论和分析制定了初步方案。这就是1月23日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》中的中医治疗方案的雏形。 同时，我们还对金银潭医院的患者进行了分类，按照轻重分类，研究了两个处方用于病人的治疗，并为医务人员开了一个具有提高自身正气的代茶饮处方，交予院方开始临床使用。 1月22日上午，我们到武汉市中医院会诊一例确诊的危重病患者，分析了中医药治疗的阶段效果，并为进一步抢救制定了中西医方案，查看了呼吸科住院的疑似病例，为疑似病例研究了治疗方案。当天下午，又分别到武汉市中西医结合医院和湖北省中医医院等查看患者，并指定了治疗方案，病人的基本状况与传染病医院是一致的。因为中医院在中药使用更为便捷，在我们来之前，患者用上了所在医院的院内制剂。从基本情况看，中药对于病人病情的稳定、退烧等还是有效果和优势的。 昨天，中国中医科学院广安门医院仝小林院士与中医科学院西苑医院呼吸科主任苗青、首都医科大学附属北京中医医院呼吸科主任王玉光已经奔赴武汉第一线。后续北京一些大的中医院还将派专家医疗队进行支援。接下来，中医治疗方案还将根据全国各地的发病情况进行调整。我认为，新型冠状病毒肺炎属于中医 “疫病”“湿瘟”的范畴，其病因属性为“湿毒之邪”致病，核心病机是不会变。 患者的表现及核心病机 通过问诊及当地专家介绍，患者有以发热前来就诊的，但体温不高，还有一部分患者没有发热症状，而更多的表现为乏力、倦怠、食欲不好，甚至出现一些恶心、胸闷、脘痞、大便溏泻等症状；绝大部分患者都有咽干、咽痛的表现，有些病人还伴随干咳无痰。这个过程一般持续 5~7天，期间患者不发热或仅有低热，体温多在37℃多一点，很少超过38.5℃。 如果这个时期，患者体温持续在 37℃~38℃，六七天以后，经过治疗，患者一般会逐渐会进入恢复期。但如果这个时期的两三天内，患者突然体温达到39℃以上，病情往往一下子就还会进入危重症状态，喘憋气急，氧合很差，肺部CT检查有大量的渗出。 新型冠状病毒肺炎的舌象，不管舌苔偏黄还是偏白，但总的呈厚腻苔。我们了解到武汉的气候状态，一个是阴雨，一个是湿冷。尽管较以往冬天，温度偏高一些，但没有阳光。结合患者的舌苔、脉象、症状，我们判断其病因属性以 “湿”为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是武汉输入性病例，所以病人的病因属性和病机特点不会有太大变化。 如果会有一些轻微的差异，要结合当地的特点 “因地制宜”，与热结合而成湿热，与寒结合形成寒湿，与燥结合而成燥湿……但总归 “湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。 所以，我们在制定方案的时候，就考虑早期如何化湿，以防湿邪郁闭以后化热，进入阳明，腑实不通，会加重肺气的郁闭。因为阳明属于胃肠，肺与大肠相表里，这样肺的症状就会更加严重。阳明腑实证重了以后，湿就极易化成湿毒，湿、热、毒、瘀合并，就容易出现热深厥深，导致多器官功能障碍综合征（ MODS）。 我们看到的一些用上了呼吸机、用上了 ECMO的危重患者，往往表现为胸腹灼热、手足逆冷，处于脓毒症休克的状态。所以，早期正确、及时地化湿，然后通腑泄浊，是治疗这个病的一个关键环节。根据上述原则，我们选用麻杏薏甘汤、升降散、达原饮、厚朴夏苓汤、藿香正气散、银翘散等方剂为基本方，拟定了基本的中医治疗方案。 在实际使用过程中，根据具体情况，医生适当调整一下药味和剂量，就可以达到较好的治疗效果。患者反应吃完药后，身体轻松了，乏力减轻了，胸憋减轻了，食欲也开始好转，体温开始逐渐下降。目前，也有针对重症患者的中医治疗方案，重症病人有的是以高热（邪毒闭肺）为主，有的人是以内闭外脱为主，应根据不同情况，辨证用药。 在回京前，我又随国家卫健委指派的相关专家去安徽省进行督察，在合肥传染医院查看了安徽的 3例病人，其证候与武汉的病人基本一致。我建议将安徽传染病医院收治的病人尽早加强中西医结合治疗，并结合患者情况根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》开了处方。 医生用药应该注意什么？ 近年来，不管是流感，还是其他原因引起的一些传染病， “湿邪”这么严重的特点，神术散、达原饮、藿香正气、甘露消毒丹等这一类方子更是很少用上。新型冠状病毒肺炎当属于“湿瘟”范畴，病程缠绵，它不像风热夹湿，热邪一除热自清，患者比较容易痊愈。湿邪缠绵，如油裹面，所以，中医同道在选方用药时尤其需要谨慎，将本病的“湿毒化热”与“热毒夹湿”区别开，不要出现方向上的错误，它们的用药思路截然不同。 新型冠状病毒肺炎是以 “湿毒”为主，并不是热毒夹湿。热毒夹湿证，用清热解毒加祛湿之法即可。热毒一清，湿自然就没了。对于湿毒化热、湿毒蕴热的情况下，如果贸然清热解毒，过早用上寒凉药物，必然会导致湿邪加重，会出现“冰伏”，反而影响治疗效果。所以，本病应该化湿为主，芳香化浊避秽，透表散邪，升降脾胃，这是我们治疗的核心。湿一化，郁热就散，毒也就没有了，症状自然就慢慢消失。 建议： 通过这几天的观察，我们认为，对于轻型的病人，没有明显的呼吸困难、憋气、喘急及氧合能力正常的情况下，症状温和且没有慢性疾病（如肺病、心脏疾病、肾功能衰竭、免疫性疾病）的病人，可考虑家中隔离，不要忙着去住院，吃上中药，注意休息，保证营养饮食，不需要恐慌。这既是对自己的一个很好的保护，同时也是对于家人和社会的一个保护。对于严重者，有严重慢性病的患者，尤其是氧合指数低于 93%，且持续时间较长，一定要去住院。
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非常时期的春节记实：略去的拜年聚会及其他
热度 2 cherrylu1960 2020-1-26 22:29
大年初二，北京空气质量变差，一天没有下楼，继续猫在家里。 好在过节囤积了不少食物，天天自己做着吃，只是吃了不出去活动，也真是有点影响消化。看看书，动动脑子，思考一些问题，写写博客，大致也能起到消食的作用吧。 本来今天约了北京的亲戚一起逛圆明园，然后一起吃个饭，想想还是取消吧，尽管北京的形势没有那么严重，暴露在空旷的地方染病的风险极低（毕竟离开了宿主，空气中病毒存活时间很短），但大家都认可待在家里最安全，也就随大溜了。 2020的开端太不寻常，本该欢度鼠年到来的日子，我们却经历了有生以来最“冷清最缺乏人情味”的大年。所不同的是网上热闹非凡。其实这些年尤其在大城市，传统的拜年习俗已经日渐衰落，各种风俗、各种繁复的礼节被更多的人看成是一种负担，串门拜年被看成是不得而为之的“例行公事”，特别是年轻人，喜欢自由宽松的生活，不喜欢被各种繁文缛节约束。 这个春节，几代人共同理直气壮地略去了这些“人情债”，不串门、不送礼、不聚会，倒是合了很多人的心愿，终于不用绞尽脑针找理由说“不”了。其实，我真的不喜欢热闹。不是缺乏人情味，性格就是这样，喜欢安静的生活。 这场惊动大江南北，改变了无数人的计划安排的非常应对，其实变化就发生在这三四天之内。老公在CA工作的亲戚大年三十晚上从北京赶回江苏老家，准备给他老爸过70大寿，小地方都非常重视这些事情的，老早就订好了寿宴的酒店。她跟我说，她家从来不讲究这些，也不过生日，只是当地人都兴这个，她爸欠了不少人情债，所以决定借着春节大办一下，结果应该是看到当地政府的通知，寿宴暂时取消了，她也今天就飞回北京了，扔下即将高考的儿子，这折腾一次，也是有点郁闷。 大年三十中午还看到江苏那边开启挨家轮流坐庄，请客吃饭的过年模式，晒吃晒喝，到初一上午没有实施的聚会就突然都取消了，行动真的迅速，据说当地连饭店都关张了，想聚都只能在家里了。年轻人不会做饭，纷纷点外卖快餐，比如肯德基麦当劳，有点惨。 全国三十个省市都启动了一级公共卫生一级响应，严防死守，防止疫情进一步扩大，尽管病毒的传播仍然处于失控状态，确诊人数迅速飙升到2000以上，但目前最有效的办法首推最大限度减少人员流动、切断传染途径了。 一下子受影响的人太多太多了。交通阻断造成不便就不用说了，少几次原本就没有多大必要的家庭聚餐也根本不算什么。最值得同情的是那些有家过不了的人。包括战斗在抗疫第一线的医务人员，还有被隔离在外的无辜受害者。当然，包括旅游业、餐饮业在内的经济损失不言而喻。 刚又翻阅了2003年SARS时详细的日记记录，北京这个当年的重灾区，从4.22开始每天100多例的确诊人数，不到20天的时间，数量减半，确诊人数迅速下降，一个月之后，新增病例下降到两位数甚至一位数，到5月底已经是零星发病了。6月初，开始出现连续几日为零的状况。到6月24日，北京解禁，世卫组织宣布将北京从疫区中删除。生活重新回到正常轨道。惊心动魄的两个月，17年前的情景历历在目，学校停课，中考推迟，商店营业时间变更…… 真心希望这场疫情快点结束。我想像病毒传染病这样的瘟疫，都有其相似的传播流行规律，病毒慢慢折腾够了，传染性致病性会减弱，人群也会产生抗体，有效免疫。何况面对这次疫情，方方面面反应迅速、措施到位，乐观估计，一个月内疫情缓解甚至基本结束战役，应该没有什么问题。 最后报告一下，首都北京一切正常，没有恐慌。街上很安静，社区也没啥动静。接到移动和联通的短信，很温馨。
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[转载]新型冠状病毒肺炎确诊571例 死亡17例
杨学祥 2020-1-23 10:42
新型冠状病毒肺炎确诊571例 死亡17例 新型冠状病毒肺炎确诊571例 死亡17例 缩小字体 放大字体 收藏 微博 微信 分享 14,454 　　原标题：国家卫健委：国内累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例571例 　　截至1月22日24时，国家卫健委收到国内25个省（区、市）累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例571例，其中重症95例，死亡17例（均来自湖北省）。 https://news.sina.com.cn/c/2020-01-23/doc-iihnzahk5904863.shtml
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[转载]全国新型冠状病毒肺炎确诊473例 9省今日新增病例
杨学祥 2020-1-23 05:19
全国新型冠状病毒肺炎确诊473例 9省今日新增病例 2020-01-22 20:07 央视网 标签: 结合国家卫健委和各地卫健委的通报数据，截至1月22日19时30分，央视新闻独家汇总各地新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例为473例。 其中，福建、安徽、澳门、辽宁、贵州、海南、山西、广西、宁夏等地今天新增首例确诊病例。 (原标题：我国新型冠状病毒肺炎已确诊473例) https://mini.eastday.com/a/200122200740653.html
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挡不住的传播：关于新型冠状病毒感染肺炎的舆情变化
热度 4 cherrylu1960 2020-1-20 17:10
深夜醒来，习惯性地看了一眼手机，新闻推送正式公布北京大兴确诊两例新型冠状病毒感染的肺炎患者，想起昨天下午深圳的亲人电话中说起这个，还不太相信，看来，社交网络高度发达的今天，来自民间各渠道的消息，往往早于官方的新闻报道。 伴随北京确诊病例浮出水面，相关的扩展消息相继曝光：武汉新增136例，广东确诊首例，上海、浙江、云南、广西等地相继出现确诊或可疑病例……从南到到北，病毒呈扩散爆发趋势。 最近的新闻事件不少，看似不大的事情被炒的沸沸扬扬，相关舆情很热闹。但关于这场瘟疫，在将近两个月的时间里似乎没有引起多少关注。也有阴谋论者爆出，有媒体利用无关紧要的小事儿，引导发酵、吸引关注，刻意掩盖传染病爆发这种重大事件。 其实，我到是认为，在新型肺炎这件事上，没有相关的流行病学数据支撑，自然引不起足够的重视，而准确数据的获得，需要技术支持，需要时间。 从按照病毒学界确认病源的“科赫原则”，一一确认，找到致病元凶，到生产出足够的能用于快速准确诊断的病毒核酸诊断试剂盒（这次华大又立功了），科学界和企业的动作还是比较快的，否则也不会有突然爆发式的诊断数据的出炉，新增报道病例还会上升，也许大多是前些天发病，现在才确诊。所以，对于爆出的病例数的增加，也要理性分析看待。 但直到今天，传染源头和病毒传播途径还没有搞清楚，在流感高发季节，我们不知道还有多少人出现相关症状没有及时就医，充当携带者，通过春节人口大流动将病毒扩散。即便是真的洪水猛兽来了，也只能积极应对。 各种猜测和谣言不可信，官方的报道一定有硬数据支撑的。17年前那场关于非典病原体是衣原体的草率报道，教训是深刻的。 朋友圈关于新型冠状病毒肺炎的报道和各种科普开始刷屏，终于渐渐盖过了那些无聊的八卦新闻。人类天生爱八卦，八卦也许有减压作用。但真正需要关心的还是与我们的健康和民生息息相关的各种事件。被不负责任的媒体牵着鼻子走的事情，还是不要那么多的好。 现在，对这场传染病的传播和爆发趋势，必须引起足够的重视。 今天20日，应该是个转折点。多条关于新型冠状病毒肺炎的消息出现在微博热搜，评论数量也是不断飙升。伴随这一轮传染病的爆发，关注度开始迅速上升，这不是坏事，至少信息应该是透明的，17年前那种谣言满天飞、信息混乱的局面应该不会再重演。 伴随真实透明的信息的传播，舆情发酵，理性的声音占据主导，并不会引发恐慌。纵观这两天针对这场新型冠状病毒引发的源自武汉的肺炎，各种科普信息来的及时，传播的有效。关于冠状病毒的一般性科普信息，够用，也不用我等再添砖加瓦。 一个人人是“媒体人”的时代，一个貌似“新闻最多，也是新闻最差的时代”，对有些事件，我们可能永远也搞不清真相，热闹过后，留下的是一地鸡毛，没有多少人会在想起，对社会的影响力也十分有限。但，类似非典的事件，人们不会忘记，也不应该忘记，它与我们的生命息息相关。 世界多变，自然环境遭到不断破坏，大自然也在不断向人类发起报复，类似高致病性的病毒变异一定会不断出现，尽管我们的卫生防御体系不断健全，能在很大程度上阻断传染病的传播，但，应对传染病的挑战，需要全社会共同行动。包括我们每一个人。所以，基于真实信息的舆论引导很重要，真心希望主流媒体和媒体人能更多肩负起社会责任。 马上就要过春节了，希望大家都平平安安，任何时候，健康都是第一位的。
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