桔子帮小帮主 发表于2008-05-8 星期四 8:10 分类: 医学 , 生物 | | 重现历史：陌生疾病的突袭 1981 年，美国疾病控制中心发表了一份报告，报道在几个城市男同性恋中发现的一系列无药可治的卡波希氏肉瘤及卡氏肺孢子虫肺炎的恶性病例。这些病例的出现令人们如此莫名其妙而又措手不及，记者曾这样记录下药剂师 Sandra Ford 的困惑：一位医生用一种非常少见的药给一名二十几岁的男同性恋肺炎患者进行治疗。两周后，医生向我申请更多药物。这太奇怪了从来没有病人需要这么大剂量，他们除非病死了，否则通常都会在 10 天内康复。 医生对这些突然来袭的疾病产生了种种猜测，有人说它是由一种疱疹病毒所致，有人说是由于吸毒过量或者免疫系统超负荷运转，《纽约时报》上甚至刊出该疾病对非同性恋者或女性没有明显威胁的论断。但是几乎所有假说都在几个星期内变得一文不值。此后，受害人群扩展到非同性恋、女性、欧洲人 连一岁多大的婴儿也难逃疾病的魔爪。人们逐渐认识到没有人能对它免疫，恐慌自然与日俱增：一些年轻人跑到医院抱怨自己淋巴腺肿大；也不断有家长从住院处将他们的子女抢救出来。 在学术界，一年时间就在不断的假设、争论和推翻中过去了，尽管病因仍然没有头绪，陌生疾病至少有了个被科学家共同承认的名字。它既不是同性恋癌症（ Gay Cancer ）、 与同性恋有关的免疫系统疾病（ Gay-Related Immune Deficiency ），也不是群体获得性免疫系统失调（ Community-Acquired Immune Dysfunction ），而最终被确定为获得性免疫缺陷综合征（ A cquired I mmuno d eficiency S yndrome ， AIDS ）可传染的、造成免疫系统崩溃的、一系列症状的综合，我们现在将它音译为艾滋病。 小小病毒，大威力 经过五年侦查，人们终于抓住了造成这场混乱的元凶人免疫缺损病毒（ H uman I mmunodeficiency V irus ），即 HIV 。它们从扎根于中西部非洲的猿猴免疫缺损病毒（ S imian I mmunodeficiency V irus ， SIV ）进化而来，是一种结构远远比我们的细胞简单的小生物。一整颗 HIV 病毒只有 120 纳米那么宽（即 0.0000000012 米 ），相当于红血细胞的六十分之一；蛋白外壳里边包裹的遗传信息量只有人的一百万分之一，并且与我们不同的是，它们所有基因都由 RNA 而非 DNA 编写。 钻到里边细看。一颗 HIV 一共有九个基因，可以造出可怜巴巴的十五个蛋白，却能摧毁整个人体免疫系统，使它们成为现今最令科学家挠头的微生物之一。那么，它们执行宏大功能的信息究竟节约在哪里了呢？ HIV 病毒的精明之处就在于，自打它们的遗传物质钻进人的免疫细胞，这些 RNA 分子便仿照自己的模样，用我们的建筑材料造出一条 DNA ；这些 DNA 又太像人的遗传物质，以至于人细胞误认为这些病毒 DNA 是我们自己造的。 HIV 浑水摸鱼的好日子开始了它们不用多费心，人的细胞工厂已全面启动，按照病毒 DNA 的指令大量造出 HIV 的基因和供 HIV 蛋白酶剪裁的蛋白元件，再协助它们组装、出厂，以使我们免疫系统的更多细胞上当受骗。无辜的免疫系统就在不知不觉中变成了 HIV 病毒的据点，直被毁坏到全面瘫痪，人体就成了不设防的城市，变得对任何病原体不堪一击了。波士顿布莱根妇女医院遗传学家 Elledge 有一个精妙的比喻：有的病毒背着自己的房子到处跑，有的偷偷钻进其他人的房子然后占领它， HIV 病毒就属于这一类，它们想生存下去便要依赖许许多多主人房间里的设施。 很不幸，原本充当人体卫士的免疫系统细胞正好被 HIV 选中做了主人。 从未停歇的斗争 HIV 病毒的结构及遗传信息单纯得一目了然，然而在人细胞中引发的后果却如此复杂而难以控制。自从记录到第一例艾滋病起，人类打击 HIV 病毒的努力便一天也没有停止，科学家们对那仅有的 15 个蛋白可谓机关算尽。二十多年来，已有数十种直接攻击 HIV 蛋白的药物先后被研制出来，终于发展出后来著名的鸡尾酒疗法。 十几年前它刚刚出现的时候，许多中国人听说后第一反应可能是：鸡尾酒长什么样子？今天，鸡尾酒疗法对于医学界来说仍然是一个比较年轻的概念，并且，尽管其原理就是将许多药物混合在一起形成多重防线，但是这款酒的组分却还在不断变化。 在拆分这些组分前，先让我们回到 1996 年的美国威斯康星，拜访一下 Beth Bye 女士，因为她的重生，正标志了鸡尾酒疗法的顺利诞生。 Bye 女士其实并没有死过，但是那时她的艾滋病病情已经发展到晚期，尽管尝试了一切可能的方法，然而身体却仍垮得不成样子，并出现了痴呆和眼盲等严重症状。她觉得自己已经走在黄泉路上。就在葬礼准备停当的等死期间，命运突然给她来了个急刹车，说：你还不到死的时候！医生想到给她尝试一种 1995 年刚发明的新类型药物，外加已经使用的另外两种药，构成一款三色鸡尾酒。不出两个月， Bye 女士体内的 HIV 病毒便减少到了极低的水平，免疫系统也从病毒手中起死回生，她可以实现不久前还是奢望的愿望，可以与她的狗在阳光下散步，并重返了讲台。 究竟鸡尾酒中什么成分起到了如此神奇的效果呢？ 希望你还记得前边所说， HIV 病毒的基因由 RNA 编写，在病毒进入细胞之后变出一条相仿的 DNA HIV 病毒由于这一独特的逆转录步骤而被称为逆转录病毒，因此，强力对抗 HIV 的鸡尾酒疗法便被称为高效抗逆转录病毒疗法。 AZT 是最早的成员。它是一种核苷类似物抗逆转录酶抑制剂（ NARTI ），名字虽长，但你只要明白，它就是一个卧底，装作 DNA 构建材料的模样，锁住病毒的逆转录酶，因而就不会有病毒 DNA 被合成出来。 第二种为非核苷类似物抗逆转录酶抑制剂（ NNRTI ）上一种加个非字，意思是长得不像 DNA 构建材料的卧底，如 Viramune （ Nevirapine ）。 第三类如 Saquinavir ，便是使 Bye 女士病情时来运转的蛋白酶抑制剂（ PI ），它们让病毒蛋白原料没法剪裁出厂。 首先加入两味 NARTI ，然后从 NNRTI 或 PI 中任选一种注入，有时还加入更多经过近十年努力，人们调出了这款三色甚至多色鸡尾酒。 拥有这么多选择，人们对 HIV 病毒的围剿仍然不敢松懈。至今，已出现了阻止病毒进入细胞或者不让病毒 DNA 加塞儿到人基因之间的药物。 对抗病毒另辟蹊径 鸡尾酒疗法使人类对抗 HIV 病毒的战局出现了转机：美国于 1996 年实现了自流行以来艾滋病死亡人数的第一次减少，艾滋病人发病后的存活时间也从几个月延长到了几年。 然而人们仍然不能舒展紧锁的眉头。撇开鸡尾酒带来的各种副作用不说，抗药性也是紧随而来的另一问题。原来， HIV 病毒在复制自己的过程中相当的没头没脑、错漏百出（生物学家称此过程为突变），以至于没有任何两颗 HIV 病毒的基因组是完全相同的。这种出错水平换在人类身上肯定吃不消，而 HIV 却因祸得福由于经常变来变去，而且一繁殖就是一大批，哪怕只有几颗病毒变得让药物认不出，这些看似面生的敌人也可以立刻星火燎原。如此一来，药物就变得无地放矢，这便是 HIV 对任何瞄准自己蛋白的药物终将产生抗性的原因。科学家对美国接受该项疗法的病人进行了统计，发现到 2004 年，他们中一半人身体内的 HIV 病毒已经至少对组合中的一种成分具有了抗性。因此，鸡尾酒虽然防线重重，但被病毒突变所攻破的隐患仍时刻存在。 为了克服 HIV 对药物的免疫，医生在首次为病人治疗时会先留着几手，首先给病人用某一种鸡尾酒组合，在发现 HIV 有复兴苗头的时候再赶紧改变配方。可悲的是，抗药性一旦出现，往往来势不可阻挡，通常只有第一或者第二套组合是最有用的。人们把那之后的治疗都称为抢救疗法（ Salvage therapy ）它意味着这种方法也几乎走入死胡同了。 除了这款最著名的鸡尾酒疗法，在艾滋病流行的近三十年里，人们还对 HIV 病毒尝试过疫苗，对病人尝试过包括中草药、按摩、心理治疗在内的种种疗法。总之，原理明确的、不明确的，多管齐下。但是，所有这些替代疗法都忽好忽坏，没有一种是明确有效的。 难道人类注定制不服变幻莫测的 HIV 病毒吗？ 让我们暂时将目光从 HIV 身上移开。你可能听说过在癌症治疗领域非常热门的血管生成抑制剂。与以往直攻癌细胞不同的是，这种抑制剂以退为进，扼断癌症组织的血液供应，使得它们缺氧（养）而死。那么，我们能不能用同样的战术饿死 HIV 病毒呢？最近，人们终于在这条路上看到了曙光。 三个月前，《科学》杂志报道了这样一项研究：美国哈佛大学医学院的科学家们利用 RNA 干涉技术使一系列人细胞蛋白短路失灵，培养出 21121 种缺陷型人细胞，每种只少一个蛋白。然后，他们再让 HIV 病毒感染这些的细胞。他们的逻辑是，如果 HIV 病毒不能在某一种细胞中繁殖，那么就说明这种细胞所缺乏的蛋白恰恰是 HIV 复制所需要的。经过这样的筛选， 273 个人类蛋白被显示为病毒所必需，其中绝大多数，人们以前想都没有想过会和 HIV 病毒的繁殖有任何关系。 这 273 种 HIV 病毒生存所必需的人类蛋白被统称为 HIV 依赖因子（ HIV dependency factors, HDFs ）。可以看出 HIV 病毒有多么狡猾，它们为自己的复制只支付 15 个蛋白，却盗用了我们细胞中近三百个蛋白和整个新陈代谢机器！研究人员发现，这些被检测命中的病毒依赖因子恰好在免疫系统细胞中含量很高，怪不得免疫系统细胞偏偏是 HIV 病毒的最爱。 前边提到，任何针对 HIV 自身蛋白的药物都无法摆脱产生抗药性的命运； HIV 病毒占我们细胞这么多便宜，不禁令人恼火；不过也正是这种广泛的依赖性，让我们在饿死 HIV 病毒的战斗中大有文章可做。如果科学家能够使 HIV 依赖因子失灵，那么任凭病毒再怎么突变也无法从这种药物眼下蒙混过关，因为这些药产生抗药性只能指望人自己基因那些罕见的突变。于是，抗药性几乎不可能出现。 研究人员之一 Brass 态度非常积极地表示： HIV 只有 15 个自己的蛋白，所以它们极大地依赖于人的细胞机器。病毒每次利用我们的蛋白，其实就是给了我们破坏这个相互作用、打击 HIV 的机会，这太令人兴奋了。另一位作者 Elledge 也说：我们已经达到一个系统性了解 HIV 的层次，这可以启发新类型医疗方法的发明。比如我们可以调整细胞与病毒相互作用过程中的几个环节，使得这些调整既不影响人细胞本身的功能，又限制 HIV 的复制。自然，人类在这个方向上要格外慎重，因为这种药物的靶向毕竟是我们的细胞经过百万年进化而来的蛋白伙伴。想将此项研究的结果最终转变为击败 HIV 病毒的药物仍任重道远，但我们毕竟看到一扇完全不同的门已经打开了。 不遥远的杀手 看着这篇文章，你可能惊叹 HIV 深奥，也可能觉得无聊；你可能很难想象这帮小小病毒究竟从哪个黑暗的角落怎样地逼近你；你可能意识不到，现在平均每一千个地球人就有五个携带 HIV 病毒，在你读完这篇文章的十分钟内，全球就有 40 人死于它的毒手 然而，艾滋病病人失去的往往不仅是健康和生命，许多人还失去了平等与尊重。 1985 年，十三岁的美国少年 Ryan White 由于输血感染了 HIV 病毒，随即被逐出校门，在他尝试返校时，却遭到了无数人的疏远甚至谩骂。单薄的男孩儿将余下五年生命全部用来与偏见抗衡。在他去世后几个月，美国终于出台了以他名字命名的《 Ryan White 保健法》，保护在他之后不幸被 HIV 感染的人们及他们的家庭。而 Ryan White ，也化作了那个著名的画报男孩儿，永远伸开双臂向人们告知艾滋病患者的无辜与无助。 直到今天，尽管科学告诉我们普通的接触不会传染 HIV ，但不管在发展中国家还是发达国家，流言蜚语甚至冷嘲热讽都使许多艾滋病人在寻求帮助的路上退而不前。面对 HIV 病毒，或者有一天会莫名降临的其他什么疾病，所有人都一样脆弱。感染者只是无辜的牺牲品，而我们能够活过整个生命的 25000 天却是一件多么值得感恩的事情。 附： 科学家利用 RNA 干涉技术使细胞中的蛋白短路失灵 RNA 干涉是最早由 Andrew Fire 和 Craig Mello 在线虫中发现的一种自然现象，二人因此获得了 2006 年诺贝尔生理及医学奖。简单说来，在动物细胞里，遗传信息藏在 DNA 中，然而 DNA 和行使功能的蛋白质之间在多数情况下各说各话，语言不通。 DNA 如同密码，先要被翻译成 RNA ，这个 RNA 作为信使，会将 DNA 的指令转告给原料，让它们组装成蛋白质。在此过程中，如果细胞中存在一些特殊的小干涉 RNA （ Small Interference RNA ），它们便会缠住充当翻译官的信使 RNA 并与它们同归于尽，从而使信使没法指导蛋白质合成。对于一条特定的信使 RNA ，只有能与其配对的小干涉 RNA 才能起到破坏的效果，因此人们可以设计特殊的小干涉 RNA ，专门对付一条 RNA ，从而使细胞只失去那一种蛋白质。哈佛大学医学院的 Abraham Brass 等人就建立了一个巨大的小干涉 RNA 库。他们把来自人体的细胞放进许许多多小坑里，然后一个萝卜一个坑地把小干涉 RNA 加进去（即每个坑只有一种小干涉 RNA ，每个坑里的细胞只失去一种蛋白质）。一共有 21121 个小坑，所以一共破坏了 21121 种蛋白质，每个坑里的细胞只缺一种。这个数量是相当伟大的，因为根据基因组工程的统计，人类总共只有 20000-25000 种编码了蛋白的基因，即几乎每一种蛋白都被逐一破坏了。 中国艾滋病现状 截止 2007 年 10 月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 223501 例，其中艾滋病人 62838 例，死亡报告 22205 例。中国卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合对 2007 年中国艾滋病疫情进行了估计，结果显示：截止 2007 年底，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约 70 万（ 55 万 -85 万人），全人群感染率为 0.05% （ 0.04%-0.07% ）。其中艾滋病病人 8.5 万（ 8 万 -9 万人）；当年新发艾滋病病毒感染者 5 万（ 4 万 -6 万人），当年因艾滋病死亡 2 万（ 1.5 万 -2.5 万人）。全国累计报告的艾滋病病毒感染者以 20-39 岁年龄组为主，占报告总数的 70.0% ；艾滋病病人以 20-49 岁年龄组为主，占报告总数的 69.9% ；艾滋病死亡以 20-49 岁年龄组为主，占报告总数的 72.0% 。 《中国艾滋病防治联合评估报告（ 2007 ）》 标签： 五香松仁 , 医学 , 生物 , 艾滋病
桔子帮小帮主 发表于2008-07-8 星期二 7:07 分类: 健康 , 医学 | | 一、爸爸 爸爸是个会生活的人，什么都好奇，什么都干得津津有味。他夏天在高尔夫球场上闯荡，冬天驰骋雪场，夜里凿过冰窟窿钓鱼，天不亮的清晨就以擦车为乐 四年前离开北京，在机场我哭得惊天地泣鬼神，爸爸一拍我肩膀说：走吧。我只当是对我所迷恋的过去的一个诀别。走了才明白，那个时刻，却是意识到父母老去由不得我控制的开始。之后七次回家共一百三十天，其间见证了爸爸第一次把玩老花镜，见到他第一颗假牙突兀地支在水杯里，第一次看他吞下高血压药片，第一次听他说机会留给年轻人你老爸明年就五十了。这句话犹似在耳，然而，十年就这么过去了。 前年回家，爸爸下楼时很反常地往电梯走，我撒欢地奔下楼，冲他得意狂笑，说：你坐电梯好慢啊！爸爸说：别人告诉我下楼梯其实对膝盖损伤挺大。我听了，话就都梗在嗓子里。那年，爸爸开始膝盖疼。这是我第一次听说退行性关节炎（ Osteoarthritis ）。 二、人体的失误设计 膝盖是人体承重最大的关节之一，这是我们抛弃水的浮力登上陆地，以及直立行走的代价。有一种假说，称在进化上最新改变过的身体构造是安全系数最低的结构，这可能是膝盖如此脆弱的原因。 退行性关节炎是关节炎中最常见的一种。 Osteoarthritis 这个词由希腊语 osteo （骨骼的）、 arthro （关节），和 itis （发炎）组合而来，尽管它其实并不涉及多少炎症。英语又谓之退行性（ degenerative arthritis ），顾名思义，关节软骨经长年累月磨损，人的新陈代谢能力却日渐低下，导致软骨和滑膜液入不敷出，难怪英语中还将之形象地称为磨损和撕裂（ wear and tear ）的关节炎。起到缓冲作用的软骨垫子和润滑液失去了，骨骼相互摩擦时便只能干磨，就会发炎；同时，关节拼命弥补损失，软骨、骨骼、滑膜、韧带和肌肉细胞都活化和更新起来。通常情况下弥补救援是得力的，但有时这个修复损伤的美好愿望竟被演绎为过犹不及，以至骨骼边缘增生出新骨骼骨赘甚至骨刺，原本灵活的关节就变得愈发僵硬甚至疼痛。所以，虽谓之退行性，实则退行加增生。之后，人的活动受限，局部肌肉会更加萎缩，韧带和关节软骨更没有弹性。值得一提的是，在亚洲人里相对少见，但其实退行性关节炎也包括髋关节，它是人体另一脆弱之所在。 早年，人们只关注疼痛症状并将它作为诊断标准，后来科学家发现， X 光可以检测到由于发炎和增生而导致的关节间隙变窄（如图），在人群中，这种结构变化比症状的出现更为普遍，于是 X 光检测便成为是否患有退行性关节炎的另一标准。据统计， 65 岁以上的人中 80% 人的骨关节存在能被 X 光检测出的退行性关节炎症状。 二、我能怎么办 以前每次回家前，我都会问爸爸要我带什么，他的答案一直是中国什么都有，什么也不用。去年临走，爸爸问我美国有没有治退行性关节炎的保健品。那天我把药店某种 葡萄糖胺 + 软骨素 +MSM 拿光了。我在黑黑的街上走，心里很迷惘。 插说一句妈妈，她苗条美貌，身体健康（ 60% 人的退行性关节炎和遗传有关，即不是所有人都会得），却总能做出让人哭笑不得的事情，我数次回家，花样翻新地给二人带礼物，结果妈没有一次正眼瞧过她那份，总是要把爸的分了一半去，包括我给爸爸的治关节炎保健品。我嗔怪他说，你就不能给自己多留点么？爸总很满足地笑说没关系，然后立刻就把话题转走了。于是，要保证爸爸，措施是双份 葡萄糖胺（ Glucosamine ），其分子结构是葡萄糖和谷氨酸的结合，是制造粘多糖的前体，也就是软骨形成和修复的重要原料。人体产生葡萄糖胺的速度会随年龄增长而减慢，这是关节软骨再生减慢的原因之一。从前氢氧化形式的和硫酸盐形式的都曾被试验于退行性关节炎治疗，现在人们普遍认为后者更佳。在实验室中，葡萄糖胺是从虾、蟹等海洋生物的壳里提取的。软骨素（ Chondroitin ），在软骨中可以保持住水分子，组织有了水，就有了弹性。另外，人们相信它们能促进蛋白聚糖这种软骨原料的合成，并阻止软骨被一些蛋白酶分解。二甲基砜（ Methylsulfonylmethane ， MSM ），研究不如前二者深入，被认为有消炎作用。 就像其他众多流行病学普查一样，科学家几乎能对任何一次葡萄糖胺试验挑出设计上的毛病，即使不考虑那些带有倾向性的、刻意夸大疗效的案例，许多试验仍然对照不严格、历时不够久、并非双盲（指试验期间病人和医生都不知道服用的是安慰剂还是试验品），或对中途退出的病人缺乏科学考量人们对自己的未来充满了美好愿望和渴求，对常见但是难于治疗的疾病总是勃勃野心超过科学证据。即使忽略这些试验疏漏，结果仍不乐观： 2001 年业内最受尊敬的药物咨询杂志《医学通讯》表示对葡萄糖胺疗效持保留意见； 2006 年《新英格兰》杂志称任何葡萄糖胺保健品对关节炎症状都没有效果，却鼓励人们进行 3 个月的尝试治疗； 2006 年，美国国家健康学会（ NIH ）对 1583 名病人进行调查，未发现葡萄糖胺 + 软骨素组合比安慰剂有任何优势，然而其他医学人员马上指出该试验只针对了疼痛轻微的一类患者，且试验中人们对安慰剂的反应也诡异，最明显的漏洞是，他们甚至没有使用已得到广泛承认的硫酸盐葡萄糖胺，却使用了早已被摒弃的氢氧化葡萄糖胺；接着，有人对疼痛程度由中等到剧烈的人做了统计，数据显示葡萄糖胺组合对该人群确有去痛效果； 2007 年，《药物与衰老》杂志刊文，措辞保守，称葡萄糖胺和软骨素结合可以缓解疼痛症状的事实仍存在争议，可能可以修复结构损伤，减缓病症恶化；各个结果如此大相径庭，后来好不容易 NIH 有一篇荟萃分析（ Meta-analysis ），却把近三十年、历时 4 个星期至 3 年不等、口服和注射葡萄糖胺的研究混成一锅粥于是我们就不奇怪，为什么三十年来，医生都只能无奈地给出模棱两可和不痛不痒的建议；葡萄糖胺 + 软骨素组合在美国也只能和众多中药一起，始终如一地躺在保健品架子上。 毕竟曙光是看到了，然而潜在的副作用又让人放心不下。部分研究显示，长期服用治疗剂量的葡萄糖胺可能导致嗜睡、头痛、失眠和消化系统疾病；在少数人中，葡萄糖胺组合提高了血压和心率；另一项顾虑是该化合物也许会加重糖尿病人本来就有的血糖和胰岛素问题。 然而，不管科班研究结果如何，在我自己对爸爸进行的试验中，试验对象说有效。哪怕是安慰剂我也不管了。也许对于很大一部分患者来说，情况都是这样吧。 这时想起大学时的体育老师要我们提醒长辈，适当做下蹲运动，因为人老先老腿，说的该是膝盖的意思。可是羞于表达感情的我，不想让爸爸认为我对他的衰老有所觉察的我，却从不能说出这些话来。 生命在于运动仍是硬道理。要加强局部的肌肉锻炼，因为肌肉强壮便可以分担膝盖的压力；要做走路、游泳等有氧运动，它们加快血液循环，加快代谢，便可以加速软骨再生（爸爸，你就不要再打网球了吧）；运动前要做准备活动，因为关节和半月板损伤是退行性关节炎的重要诱因。不要长时间蹲着，这时膝关节承重比直立大很多，爸爸自己也说下蹲久了膝盖会疼；不要长时间站立或坐着，让膝盖持续受某个方向的力；这次回家，爸爸，我不想让你拎我的大箱子。 前几天，爸爸上线说：臭臭不要累着了。一年 365 天，他这句话至少要说 200 遍。我即草草应付一句，并说：那你也不要上班了。谁料爸爸一听，非常高兴：恩，好，我明年就不上了。回家做农民，种绿色蔬菜给你吃！爸爸该是相信他仍是我的终极保护者，而女儿我终究还是需要很长时间来接受爸爸也会变老的事实吧。 1. Richy F. et al.. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: A comprehensive meta-analysis. 2. Clegg DO et al.. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis . New England Journal of Medicine 354:795-808, 2006. 3. Update on glucosamine for osteoarthritis. Medical Letter 43:111-112, 2001. 4. Hochberg MC. Nutritional supplements for knee osteoarthritisStill no resolution. New England Journal of medicine 354:848-850, 2006. 5. Biggee B, Blinn CM, Nuite M, Sibert JE, Mc Alindon TE. Effects of oral glucosamine sulphate on serum glucose and insulin during an oral glucose tolerance test of subjects with osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007, 66 (2): 260-262. 6. Bruyere O., Reginster J.Y. Glucosamine and chondroitin sulfate as therapeutic agents for knee and hip osteoarthritis. Drugs Aging, 2007; 24 (7): 573-580 葡萄糖胺作用机理文献，略 标签： 健康 , 医学
小红猪小分队 发表于2008-08-21 星期四 10:27 分类: 健康 , 医学 , 小红猪翻译小分队 | | 包皮环切术的真专家和假内行之间展开唇枪舌战。薇薇安 马克斯进行深度调查。 署名人：薇薇安 马克斯，格拉汉 劳顿； 译：BY 【 科学松鼠会 之 小红猪小分队 出品，非商业转载请注明出处】 设想一下，存在某种快捷简单的外科手术，实验结果表明，它能给你新出生的孩子终生 HIV 防御能力，也许还能抵挡各色性传播疾病，甚至癌症。这手术只有轻微的疼痛，少量的流血，偶尔会出岔子，但出现严重反作用的风险微乎其微。你是否会选择它？我猜你多半会。可是，等你发现其他实验的结果认为这项手术的益处很有问题，而且它还牵涉到切掉你孩子阴茎的一部分，这时候你又做何种感想呢？ 简单来说，这正是新生男孩父母所面临的两难问题。据风头越来越劲的男性包皮环切术鼓吹者说，切掉一截包皮是有史以来最有效的公众卫生手段之一，应该像疫苗接种一样成为常规。反对者则说，且慢。反对者坚称环切术并无医学上的好处，而且还要毁坏男人的性生活。类似的争论持续了几十年，但近期就环切术在阻止 HIV 传播中扮演的角色方面的发现，让包皮或是没有包皮又回到了公众卫生的议事日程中。 据伦敦卫生学和热带医学学院（ London School of Hygiene Tropical Medicine ）的海伦 维斯（ Helen Weiss ）说，全世界有大约百分之三十的男人做过环切术，因而环切术很可能是地球上最普遍的外科手术。大多数环切术的原因是文化和信仰，不过在医学领域内推广此项手术以提高卫生和防止感染也已有时日。 环切术鼓吹者的最新发现是防止 HIV 感染。二十世纪八十年代中期，美国泌尿学家阿隆 芬克（ Aaron Fink ）注意到非洲 AIDS 患者中有很大一部分没有做过环切术（ The New England Journal of Medicine , vol 315, p 1167 ）。在接下来的几年中，成堆的实测证据表明，做过环切术的男人倾向于较低的 HIV 阳性概率，到两千年的时候，这项结果得到了广泛的接受（ AIDS , vol 14, p 2361 ）。 不过，我们所需要的是大量随机临床实验结果，以此证明环切术能保护男人对抗病毒。这方面的首个研究于二零零二年开始产出数据，实验地点为橙子农场（ Orange Fame ）南非靠近约翰内斯堡的大型城镇。照计划实验要进行三年之久，但被提前结束，因为半途分析表明环切术将 HIV 感染率降低了百分之六十这样的结果让实验的领导者，法国国立健康与医药研究院（ INSERM ）的贝尔特朗 奥夫列特（ Bertran Auvert ）把环切术比作效率极高的疫苗（ PLoS Medicine , vol 2, p e298 ）。 另外两次规模更大的实验，一次在肯尼亚的奇苏穆（ Kisumu ），另一次在乌干达的拉凯（ Rakai ），也都由于压倒性的正面结果而提前中止。这两项研究在《柳叶刀》杂志上登出时（ vol 369, p 643, and p 657 ），与之相配的编者按称之为 HIV 预防的新时代（ The Lancet , vol 369, p 615 ）。奥夫列特的计算认为，二零零六年到二零一六年之间，环切术在非洲撒哈拉以南地区内可以预防三百八十万起感染和五十万起死亡，到二零二六年可累计防止五百八十万起死亡（ PLoS Medicine , vol 3, p e262 ）。 环切术主要保护异性间性交中的男子，同时也惠及女性。美国国家过敏与传染病研究院（ US National Institute of Allergy and Infectious Diseases ）的安东尼 佛西（ Anthony Fauci ）他帮助奇苏穆和拉凯的实验筹集资金对此发表评论道，初期的好处是男性 HIV 感染者的减少，但环切术也能让那些 HIV 主要通过异性间性交传播的地区内的女性感染者减少。 说到这里，环切术究竟是如何抵御 HIV 的呢？据澳大利亚悉尼大学（ University of Sydney ）的分子生物学家，同时也是环切术的主要支持者，布莱恩 莫里斯（ Brian Morris ）解释，包皮内衬正是我们的弱点。病毒难以攻破包皮外表面的角质化皮肤和阴茎本身，但包皮内表面缺少角蛋白，并且堆积有大量 Lngerhans 这样被 HIV 当作进入点的的免疫细胞。这让包皮内衬变得非常，非常易受攻击，莫里斯如是说。 HIV 长驱直入。 非洲实验鼓励了世界卫生组织（ World Health Organization ）和联合国 HIV/AIDS 联合计划（ Joint United Nations Programme on HIV/AIDS ， UNAIDS ）进行规划，帮助非洲国家在成年男性中开展或是推广环切术不过他们也特别提请注意，环切术并不能让男性免疫，伴侣间依然应该进行安全性行为。这是进行预防的大好时机，特别是对于高 HIV 流行性的某些非洲地区而言，哈佛公众卫生学院（ Harvard School of Public Health ）的流行病学家，美国国际发展处（ US Agency for International Development ， USAID ）的前全球 HIV 顾问，丹尼尔 豪普林（ Daniel Halperin ）说。叫我说，这是二十年来最伟大的医学发现，旧金山市健康部门主持性传播疾病预防和控制事务的杰弗里 克劳思纳这样说。 然而，就环切术所涉及的各种事情而言，它们或许都没有初看时那般确定让我们先从实验本身说起。许多批评者认定实验的设计和执行导致了不确定性，环切术在真实世界中的有效性或许根本比不上基于实验结果的预测（ Future HIV Therapy , vol 2, p 193 ）。举例来说，众所周知，由于结果太好而过早结束的临床实验往往对有效性估计过高（ The Lancet , vol 368, p 1236 ）。很多研究者认为，如果实验做满三年而且一直继续下去的话，更多接受过环切术的男人可能被病毒感染。 法国巴黎巴斯德研究院（ Pasteur Institute ）的米切尔 加鲁涅认为，与此类似的各种因素使得环切术和疫苗之间的类比有着高度误导大众的可能性。十八个月内，百分之六十的减少，这和疫苗提供的近乎于百分之百的抵御能力迥然不同，更说不上在一生的性行为中保护男性个体（ PLoS Medicine , vol 3, p e78 ）。他还就对于研究结果的一般化提出异议，指出在某些国家首当其冲的是喀麦隆、莱索托和马拉维，事实恰恰相反（ African Journal of AIDS Research , vol 7, p 1 ）。 除此之外，对于环切术是否能够保护女性也颇有争议。在今年早些时候的一场重要 AIDS 研讨会上，马里兰州巴尔的摩市的约翰 霍普金斯大学（ Johns Hopkins University ）的小组报告，已经接受过环切术的男性，如果他们呈 HIV 阳性，那么其伴侣受感染的几率较高。据小组领导者玛丽亚 瓦沃（ Maria Wawer ）认为个中原因是一些伴侣在环切术伤口愈合之前，过早进行了性生活，这使得女性暴露在含病毒的血液之中。 当然了，环切术无法保护 HIV 阳性的男性，但如若环切术成为主流，这些男性恐怕也会去做环切手术：或许因为他们不知道已经已受感染，或许因为没有经过环切的阴茎将成为 HIV 阳性的标志。 另外一件要害怕的事情是，环切术可能会鼓励高危性行为，因为男性或会产生错误的安全感，甚至觉得自己拥有免疫力，可以停止使用安全套。奥夫列特的小组估计此项作用将使环切术的有效性从百分之六十降至百分之五十（ PLoS Medicine , vol 3, p e517 ）。另一模型的结果是，如果百分之四十接受过环切术的男性明显加强高危性行为频率的话，那么环切术的正面效果将被彻底抹杀（ International Journal of Epidemiology , DOI: 10.1093/ije/dyn038 ）。话虽如此，一项在肯尼亚进行的真实世界研究表明，新近接受过环切术的男性并没有更多进行高危性行为，例如不使用安全套（ Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes , vol 44, p 66 ）。 非洲进行环切术的争论持续之时，在西方世界又展开了第二场辩论。如果环切术在非洲成为了对抗 AIDS 的有效武器，那么是否应该在其他各处推而广之？ 双方都缺乏有足够说服力的证据。豪普林说，流行病学意义上的极大地域差异意味着无法直接将非洲的发现应用于其他地区。 举例来说，在非洲撒哈拉以南地区， HIV 传播的主要途径是异性间的性行为；但是在发达国家中，主要传播途径是男性间的同性性行为、卖淫和注射毒品。这让仅能保护异性间性行为中男性的措施的公众卫生价值变得疑问重重。更有甚者， HIV 在西方的流行程度远逊非洲，支配性的亚种是 HIV B ，而非 A 、 C 和 D 这些因素对环切术的效力有着未知的影响。关于西方 HIV 和环切术的观察研究为数不多，结果也莫衷一是（ PLoS Medicine , vol 4, p e223 ）。 去年，美国疾病控制与预防中心（ Centers for Disease Control and Prevention ， CDC ）对 HIV 的各个方面进行了论证，结论是没有足够理由在美国全境推广此项手术，但高危男性或可选择进行环切术。纽约市的健康管理部门也在考虑是否需要提倡环切术。 不过， HIV 还不是鼓吹者认为男孩应该进行常规性环切术的唯一原因。他们指出，大量且持续增加的证据群尽管多数尚存争议，而且没有任何一项源自随机受控实验说明，环切术能预防许多其他健康问题，这些问题从轻度泌尿系统感染到癌症林林总总，不一而足。 比方说，一些研究表明，接受过环切术的男孩罹患泌尿系统和肾脏感染的几率较低。其他研究发现未接受环切术的男人患性传播疾病的风险更高，这些疾病包括衣原体感染、生殖器疣、疱疹、淋病、梅毒和软下疳。环切术还能预防包皮过长包皮太紧，导致勃起和排尿疼痛；包皮过长也是阴茎癌的重要致病因素。环切术还能提供对于人乳头状瘤病毒（ HPV ）的防御能力，人乳头状瘤病毒也是阴茎癌的重要原因。一项最近的研究表明，未接受过环切术的男性罹患阴茎癌的可能性要高二十倍（ Journal of the American Academy of Dermatology , vol 54, p 369 ）。一些研究甚至证明，未接受过环切术的男性有着较高的性机能紊乱的比例。 总而言之，莫里斯说，每三名未接受过环切术的男性中就有一位迟早需要医疗介入，来解决通过环切术能够预防的问题。对各个年龄的人都有好处，他说。如果你没有接受过环切术，那么你就有了很大的公众卫生问题（ BioEssays , vol 29, p 1147 ）。也有惠及女性的健康益处。未接受过环切术的男性的女性性伙伴的子宫颈癌患病率略高，原因或许也是 HPV ，同时疱疹和衣原体感染的发生几率也较高。 好虽好，但医学权威依然不愿推广环切术。美国儿科学院（ American Academy of Pediatrics ）正在关注 HIV 相关的数据，但其当前的态度是，环切术的潜在益处还不足以让它成为常规手术。与此同时，英国医学联合会（ British Medical Association ）认为环切术的医学证据模棱两可。其他发达国家的权威也持有类似的态度。 如此谨慎态度的一大原因是手术并发症的风险。并发症多数都很轻微，例如流血、疼痛和麻醉的副作用。但并发症偶尔也会很严重：据记载有严重感染、外伤，甚至死亡的病例。并发症的原因无法枚举，这主要因为实施环切术的手术环境实在太不相同。 CDC 说，美国境内，百分之零点二到百分之二的环切术伴随有并发症，绝大多数都很轻微。 此种不确定性让环切术的相关成本和收益难以估算。举例来说，莫里斯认为对一千个男孩实施环切术就可预防一起阴茎癌，但别的研究却认为这个数字接近于三十万。 支持环切术的阵营近来风生水起，不过反对环切术的团体也有如雨后春笋，他们认为所谓的益处被过度放大，而风险则被过度低估。某些人认为对无自主能力的儿童进行环切术侵犯了他的人权。华盛顿州西雅图市，反对环切术医生会（ Doctors Opposing Circumcision ）的乔治 丹尼斯顿（ George Denniston ）说环切术是在男子身体重要部分进行的伤害性切除。 环切术支持者说，反对者的基石与其说是科学，不如说是迷信。圣迭戈加州大学（ University of California ）的性医学系系主任，欧文 戈德斯坦因（ Irwin Goldstein ）说，我觉得除了情感因素之外，根本没有证据能让人们说我们造成了伤害。 辩论牵涉到性爱时，往往变得喧闹无序，科学性上也混沌不清。据支持者说，环切术对男子性生活毫无影响，还能提升伴侣的感受。反对者的意见则彻底相反，他们说包皮是阴茎上的高度敏感部位，对于正常的性功能和行乐而言必不可少。说到这儿，科学也变得口齿不清。某些研究说接受过环切术的男性对于抚爱的感受性有所降低（ BJU International , vol 99, p 864 ）。不过，更多的研究，其中包括威廉 马斯特斯和维吉尼亚 约翰逊在其一九六六年经典著作《人类性反应》中所做的，认为阴茎感受性方面并无差别。近期的范例可见《性医学杂志》， vol 4, p 667 。 走出实验室，说法也一样互不相让。多数源自非科学性调查的信息倾向于证明论者成见。比方说，在一九八八年，环切术倡导者詹姆斯 巴吉尔（ James Badger ）说，在接受环切术前后都有过性行为的男子认为，接受之后的质量更高，而女人也认为接受过环切术的阴茎更有吸引力。可是，由环切术批评者克里斯藤 奥哈拉发现，女性压倒性地更喜欢纯天然的交媾（ BJU International, vol 83, p s79 ）。 性方面争论的最近一把柴由乌干达的环切术实验添加。约翰 霍普金斯大学的罗纳德 格雷（ Ronald Gray ）带领的小组比较了由超过两千名男性构成的两个组：一个组中的男性在两年研究期的开始做了环切手术，另外一个组中的男性则一直不做手术。当男人们被问及性欲、功能和满意度时，研究者发现并无明显差异（ BJU International , vol 101, p 65 ）。 我认为，我们需要更多关于环切术对阴茎感受性的影响的直接数据，印第安纳州布鲁明顿市，金赛研究院（ Kinsey Institute ）的埃里克 简森（ Erik Janssen ）说。是否能认为补充形式的性刺激更具快感？我觉得这个课题上没有做过真正好的研究；要是有人肯出资，我愿意做这个课题。 就现在而言，围绕环切术的争论还在持续升温，双方各有偏见和混淆。我们最需要的是来自随机受控实验的确切数据。科学家心胸开阔，莫里斯说。咱们十年以后再看，要是有证据说环切术并无必要，我保证欣然收手。 薇薇安 马克斯是居住于纽约的作者。 原文 见此 标签： 医学 , 翻译
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