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[转载]辨证论治临床疗效评价的新思路、新方法与新策略
fqng1008 2020-7-4 16:52
来源：中医杂志， 2020 ， 61(2 ） 作者：刘保延，何丽云，周雪忠，张润顺 (1.中国中医科学院；2.中国中医学院中医临床基础医学研究所；3.北京交通大学计算机与信息技术学院；4.中国中医科学院广安门医院） 辨证论治是遵循中医学发展规律、实现 “ 天人合德 ” 理念的原创诊疗方法，距今已有近两千年的历史，目前仍然是中医诊疗疾病的主体方法。辨证论治过程中，每一次复诊均会通过望、闻、问、切四诊合参对上次治疗的效果做出判断，以此作为 “ 效不更方 ” 或 “ 无效更方 ” 的重要依据，但这种对效果的评判始终只是停留在医者本人针对患者个体的层面。直到 20 世纪八九十年代临床流行病学、循证医学被相继引入我国以后，中医、中西医结合的有识之士开始借鉴现代临床评价思路和方法进行了大量的尝试，但符合辨证论治特点的评价方法尚未形成，辨证论治疗效缺乏高质量证据的问题仍在长期制约着中医优势特色的发挥。 辨证论治临床疗效评价，是指用科学合理的方法，对医者辨证论治患者群体的效果做出客观的评价，目的是为医者思路的调整、方案的优化与改进，以及疗效的提升提供支撑，同时也为辨证论治推广应用提供高质量的临床证据。辨证论治大致可分为个体化干预 ( 使用饮片、汤剂）与专病专方干预 ( 协定处方、院内机制、中成药等）两种形式。中医个体化干预是临床使用的主要方法，表现为同一医者根据同一患者不同诊次的临床表现与证候演变而调整方案，进行有针对性的治疗；也可以是不同医生对同一疾病患者辨证论治，采用各自不同的诊疗方案。个体化干预是辨证论治突出的特色优势，也是中医需要坚守的发展方向。 “ 专病专方 ” 形式是在辨证论治过程中，随着经验积累和提炼，所形成的针对某种疾病、某一症状等较稳定患病群体的相对 “ 固定干预 ” 。实践证明， “ 专病专方 ” 是个体化干预的重要补充，但代替不了个体化干预形式。辨证论治临床评价瓶颈主要是指对个体化干预的评价。 临床流行病学的临床医学科研设计、衡量、评价 (DME ）方法是将流行病学与统计学相结合，是从群体的层面，采用量化的科学方法对临床疾病进行研究的现代临床研究方法学，是公认的创造临床最佳研究成果的有力工具。其对干预类研究均是针对选定标准的患病群体 (patient/population ），采用固定干预 (intervention ），通过对照 (comparisons ）与临床结局 (outcome ）治疗前后的变化，来评判干预的疗效，在评价过程中为了避免系统性偏倚，要将医者等人为干扰因素消除到最小，以便评价结果能够真实、可靠地反映干预本身的效果。 DME 方法被引入我国以后， 1982 年我国出现了首个针对证候方药的随机对照试验，开启了采用 DME 方法开展辨证论治疗效评价的先河。几十年来，有关中医临床试验的报告已有几千篇，基本采用的是 “ 固定干预 ” 针对 “ 标准证候 ” 的疗效评价思路与方法。如根据疾病统一的病机选定一个固定方药针对一个规范、标准证候进行干预，临证时再适当随症加减，对其进行疗效评价；或根据疾病的标准证型选定相应的固定方药，分层分组进行疗效评价，这些方法由于缺乏公认且难以把握的 “ 标准证候 ” ，以及 “ 固定干预 ” 扭曲了个体化的特点，而且研究质量难以保证等问题，尚未成为被广泛接受的评价方法。此外，辨证论治前瞻性队列、适应性设计、个体随机对照等思路和方法虽已被提出，考虑了辨证论治个体化的特点，但尚未见有实操性案例的报告。目前大数据时代真实世界临床研究方法已经开始应用于临床评价的实践，遵循规律，解放思想，另辟蹊径，开创辨证论治临床疗效评价的新思路、新策略，选择新方法，走出符合中医特点的发展道路正当其时。 1 辨证论治的疗效并非单纯由方药、针灸等干预措施所产生 中医学是有关 “ 人 ” 的健康医学体系，中医学和整个中国古代科学一样，以现象层面即事物的自然整体层面为认识的重点，形成了一条独特的认识路线，以静观和意象方法获得了关于天地万物自然整体状态的规律，并按照这样的规律实践，建立了人与人、人与万物共存、共荣、共享的体系。辨证论治正是这一体系的具体体现，其包括辨证、论治与反馈调整三个阶段。辨证是医者在中医理论指导下，通过望、闻、问、切获取患者临床表现，并经四诊合参，在对中医病因、病位、病机和病势等分析理解的基础上，做出疾病证候诊断的过程；论治是医者根据辨证结果，结合自己的临床经验，形成治则治法和治疗方案的过程；反馈调整则是根据患者治疗后的反映，对诊断、治疗方案进行适当调整，最终达到防治疾病目的的过程 ( 见图 1 ）。 辨证论治是一个医者主导、医患互动，以疗效为导向，证、治、效紧密相关的整体、动态、个体化、复杂的干预过程。从治疗效果看，虽然离不开方药、针灸、按摩等干预措施的作用，但实质是医者将 “ 干预措施 ” 与患者 “ 状态 ” 有机结合所产生的综合效果。由于药物有四气五味、升降沉浮、七情和合的区分，穴位有归经、分布等不同，而患者的健康状态又与自然、社会、家庭以及心理环境紧密相关，而不同医生遵照和对中医理论的理解有别，各自的临床经验有异，将 “ 干预措施 ” 与患者状态匹配的结果因人而异且相差很大。同时在医患交互过程中，不同医者与不同患者交互的模式也不相同，每个医者都有各自的方式，而这些都会对辨证论治的疗效产生影响。可见辨证论治效果体现的是医者驾驭 “ 干预措施 ”、医患交互等综合能力和水平。对于这样一种以医者为核心的辨证论治，如果只针对固定干预 “ 方药 ”“ 针灸 ” 等干预措施而单纯评价其作用效果，一则作为其支撑的 “ 证候标准 ” 难以达到共识，即使制定了 “ 证候标准 ” 但临床实际中也难以应用；二则固定干预并不能客观反映 “ 人与人 ”“ 人与物 ” 共存共荣的效果。这与现代医学疾病对抗模式是完全不同的，现代医学中干预措施是标准化的简单干预，针对一个标准化诊断的同质人群，评价疗效只需要评价某种干预方法对某种疾病是否有效，在评价中医生、患者人为的、非特异性的因素均是被控制、消除的主要内容。因此，必须从评价简单、固定干预措施的传统套路中解脱出来，回归到辨证论治的本原和特点，来评价在辨证论治过程中驾驭干预措施的医者 ———“ 人 ” 的疗效，为辨证论治疗效的不断提升和优化奠定基础。 2 体育竞赛评价 “ 人 ” 驾驭 “ 物 ” 效果的启迪 体育运动早在人类社会文明的初期就已经出现，是一种特定心身活动形式，已经有数千年的历史。体育运动是人的自然需要和本能冲动，是一种寻求生存平衡、身体强大和生命意义的自然表达，是人类生存和发展的必需，也是最为真实的情感体验。体育比赛是对运动员身体本能、对驾驭器物能力和水平进行评估的过程。比赛中裁判员通过评估的标准 ( 指标）对运动员遵循规定规则所进行运动的能力和水平进行评价。要求运动员在比赛过程中不仅要遵守运动规则，还要遵从道德规范。体育比赛显示的不是器械本身的作用，而是运动员驾驭器械的能力和水平，是 “ 人与物 ” 共融的效果。例如，篮球比赛中篮球是运动场上运动员公用的器物，比赛不是评估篮球本身的作用，而是评估运动员个人驾驭篮球与运动员群体相互协同实现进球目标的能力和水平。比赛制定了一整套合理、公认的规则和指标体系，有严谨的专业化裁判队伍，有公平公正的流程和管理，以保障比赛的结果真实可靠。比赛的类别是领域类与区域层次类相结合，而运动员或代表队的水平，是由不同层次的比赛记录来体现的。高层次比赛的参加者是通过低层次的比赛而逐级选拔产生，区域的运动水平往往是由代表队的水平来体现。随着大数据、人工智能以及互联网等广泛的应用，体育比赛记录、显示、组织、实施的方式及机制日新月异，但这些现代科技只是让体育运动的特色更加突出，而并没有改变体育运动本身的特点。 3 评价 “ 医者 ” 驾驭 “ 干预措施 ” 能力与水平的辨证论治疗效评价新思路 辨证论治的过程类似于体育运动，医者是运动员，干预措施 ——— 方药、针灸等相当于运动员手中的篮球、足球、乒乓球等，尽管干预措施是直观影响治疗效果和预后的主体，但实际效果产生是医者驾驭这些干预措施，以及医患交互的综合作用。借鉴体育竞赛以评价运动员驾驭运动器物能力和水平的思路方法，评价医者辨证论治某病的效果而非单纯评价干预措施的作用，评价结果推荐的不是一种固定方药或针灸等外治方法，而是一个或一群治疗某种疾病疗效较优、把握度较高的医者。通过对医者疗效的评价，同时可对医者诊疗的特点、优势分析总结，成为医者间相互学习、以疗效为导向不断提升自我辨证论治能力和水平的原始动力。还可以对医者诊治某种疾病的 “ 专病专方 ” 进行整理挖掘，为更多来源于临床的院内制剂以及中药新药的研发提供支撑。对于中医治疗某类疾病的效果，也可以效仿体育比赛的方法，以经过层层筛选的 “ 代表队 ” 来体现中医不同层次治疗某种疾病的能力和水平，而不是用参与此类疾病治疗的所有医者的平均治疗效果来体现。由于辨证论治是证、治、效紧密相关的过程，蕴含着中医对健康、疾病、养生观等认知以及有效干预措施的思路和途径等丰富的内涵，有显著疗效的 “ 代表队 ” 成员的理念、经验也将成为中医理论完善的源泉和依据，这也是克服目前中医理论与实践脱节、走出 “ 纸上谈兵 ” 困境最有效的解决办法。 疗效评价是不同医学间统一的度量衡系统，应该是一杆 “ 公平秤 ” 。中医药与现代医学以及其他医学间干预效果的比较，是临床研究的重要领域，对于同一种疾病 ( 影响预后的特异性因素）可以采取统一疾病诊断、纳入、排除标准，来保证在疾病层面患病群体是同质的，并根据研究目的统一并共识疗效评价指标和测量方法等；而对于证候诊断 ( 主要是影响预后的非特异性因素）则不制定统一的诊断标准，由医生自己来确定，作为其干预的依据。最终显示的是两种干预 ( 中医是某个医生、现代医学是某个干预药物等）对某种疾病的治疗效果 (effectiveness ）而非效益 (efficiency ），这种比较可为中西医优势互补奠定基础。 4 “ 先人后药 ”“ 两法并举 ” 的辨证论治疗效评价新策略 大量临床实践证明，专病专方是辨证论治经验积累和升华的必然产物，是个体化诊疗方式的重要补充，也是名老中医临床研究成果的结晶。对于辨证论治疗效评价，在评价医者的同时，可以利用临床真实世界数据，去发现医者的专病专方，对于已经明确、相对固定的专病专方，则采用常规的方法对其疗效进行评价，最终确定其净效应以及在真实世界中的临床意义。我们将这一策略称为 “ 先人后药 ”“ 两法并举 ” 。先采用真实世界的临床研究方法，通过比较找出治疗某一疾病比较有明显效果的 “ 人 ”——— 医者，其后再对医者有效的干预措施进行深入细致的研究，明确其核心的处方、加减变化的规律以及针对的人群，形成相对固定的方药或方穴与刺灸方法。在此基础上，再采用 “ 理想世界 ” 的方法，在严格控制条件下开展随机对照研究，来确定固定干预的净效应， “ 两法并举 ” 走出适合中医特点的临床疗效评价之路。 5 结合中医临床特点与 DME 、循证医学理念建立辨证论治疗效评价新方法 用评价 “ 人 ” 来评价辨证论治疗效不只是评价思路的转变，更重要的是一种研究范式的转换，同时也是大数据时代研究者世界观、价值观以及方法论的一场革命性变化。评价具体方药等固定干预净效应的方法，是一种抽样、精确、小数据的方法，是小数据时代简单范式的体现，而评价医者辨证论治的疗效将主要采取全样本、混杂、大数据真实世界临床研究方法，这是一种大数据时代的复杂范式。任何一个临床研究过程都是一个数据产生、收集、融合、存储、管理、分析、利用的过程。在传统临床研究中，由于要将复杂问题简单化，尽量排除研究者、研究环境对研究对象的干扰，根据研究目的，采用结构化的临床观察表，收集研究目的规定的、有限的、与结局密切相关的数据，形成可分析利用的最小数据集，以便用精确的数据判断干预与结局间的因果关系。但辨证论治的临床过程，医生面对的是患者而非受试者，主体与客体、客体与环境不可能分离，每位医者的学术观点、遵从的中医理论以及临床经验等都不可能通过所谓的证候标准来统一，医者的角度不同，对同一疾病抓取的临床表现不尽相同，医生各自的理、法、方、药是自洽的，但医者间可能是不同的，所以只能采用真实世界的数据来进行研究。而真实世界的临床数据，是将临床诊疗过程中医患互动的信息、干预后效应信息，进行如实、规范、完整、及时地记录，进而形成可分析利用的数据。对复杂临床数据进行预处理、建立数据仓库、建立临床数据多维检索查询系统、数据挖掘分析平台、知识图谱展示平台等，都是真实世界临床评价研究所必须的。而我们十多年来研发的中医临床科研信息共享系统正是实现以上研究的有力支撑和技术平台。 传统的临床干预性研究中对照、随机、重复的原则是保障不同干预组间可比性的基础，对于 “ 人 ” 的评价同样适用。我们可以根据临床具体条件，采用解释性或实用性随机对照、队列研究、病例对照、巢式病例对照研究、伞式研究、蓝式研究等设计，尽可能使评价对象间差异最小化，使医者辨证论治疗效的差异不是来自患者本身的差异，而是医者的干预。辨证论治以医者为评价对象的疗效评价，其数据是临床实践中的真实世界数据，但并不影响不同研究设计的应用，随机对照试验仍然是真实世界临床研究的金标准。对于此类的研究我们已经以原发性失眠等为例，开展了一系列的临床研究，建立分析挖掘新知识的模型和相关平台，积极探索了从评价医者入手，开展的前瞻性队列研究、随机对照研究以及安慰剂对照研究等，初步显示此类研究是可行的，是可以达到评价辨证论治疗效以及发现不同医者诊疗特点、核心处方的目的。对于辨证论治疗效评价中 “ 人 ” 驾驭干预措施能力和水平的评价方法、组织模式、运行机制等，体育竞赛中许多成功的经验是值得我们进一步深入学习、借鉴的。 6 结语 辨证论治是中医原创的诊疗方法，尽管其规范用语只有 60 多年，但此种方法从张仲景开始已经使用了近两千年，目前仍然是临床的主体，也是中医需要坚守的特色优势。既往评价干预措施本身疗效的方法，由于扭曲了辨证论治，并不能客观地反映辨证论治的能力和水平。本文提出借鉴体育竞赛的理念和方法，利用真实世界的数据，以评价主导辨证论治的医者及其代表队的疗效，来反映辨证论治的疗效，将能直接促进辨证论治的方案优化，提升辨证论治的疗效，同时为患者找到合适的医生，让医生去诊疗适宜的患者奠定基础；为专病专方的发现和深入研究提供数据支撑。此外，这一方法也为从临床实践凝练中医理论，丰富和发展中医理论找到具体载体奠定了基础。尽管我们已经按照此思路和方法做了一些探索性研究，但具体的方法还需要在实践中不断创立和完善。相信随着互联网、人工智能、 5G 技术等不断完善，随着辨证论治效果评价新方法的建立和应用，以高技术为支撑的辨证论治新热潮必将形成，并突破瓶颈，释放潜能，使中医的优势特色在健康中国建设中发挥出更大作用。
个人分类: 思考中医|2069 次阅读|0 个评论
[转载]刘清泉：基于中医疫病学理论谈新发流感的辨证论治
fqng1008 2020-3-1 09:10
导读 作者刘清泉，为首都医科大学附属北京中医医院院长，也是此次新冠肺炎第一个进入疫区的高级中医专家，为最初的几版中医诊治方案的形成做出了巨大贡献，对于疑难危重症及传染病有着深刻及独到的见解。此文为其在温病学高级研修班的讲座整理，摘自《中医急诊临床三十年》 .中国中医药出版社出版。 引言 当年我当学生的时候呢，对温病学也是非常喜欢从背诵《温病条辨》到背诵《温热论》，再到背诵《瘟疫论》，都在背这些书。感觉有很多好的东西，似乎满怀信心地学了，就可以去看病了，就可以做医生了。然而到临床以后有一种感觉，学生时代学得非常多，一到临床上呢能用的不多，感觉所学的温病理论与临床实际有一种距离。随着时间的推移，在临床中遇到的病人多了，接手治疗的也多了，对于临床渐渐有了一些想法。急诊处理的病情就是比较急点，作为一名急诊医生，我在此谈谈疫病的治疗。 中医治疗发热性疾病的现状 咱们在临床上看病，更多的时候是基于内科学的一些思路去做。来了一个发烧的患者，比如感冒，考虑外感发热更多一些，因为这样考虑起来很简单也很容易去治。咱们用中医的发热理论一谈，老百姓也就很清楚了。这个人是一个风热，这个人是一个风寒，包括咱们科普上也天天在讲风寒、风热。有时候我在想，咱们在学校里学的温病的病名、伤寒的病名，似乎很少有人谈及，除非我们读古代的或近代的某些医案时，才可能看到风温的诊断、春温的诊断。那么这种病是不是没有了？为什么咱们在临床上很少把病人诊断为春温、暑温、风温、秋燥？我们没有这样的诊断了。到底是这个病没了，还是咱们作为医生对于这个病的诊断不清楚呢？我想，是咱们把当时学的温病学的相关理论给丢掉了。 西医呢，来了这样一个发热病人，他们先诊断是细菌是病毒，还是别的什么原因。若是病毒引起，还要再细分是哪类病毒，是流感病毒还是腺病毒还是别的什么病毒，西医诊断很清楚。到咱们中医这儿，就是大道至简，一统天下，风寒风热好像能解决所有发热问题。事实上我们用风寒风热来指导治疗，很多病不一定有效。所以人家说中医没有效，中医不会看病。年轻的医生初到临床，也用这些看病，也没有效。 这就出现了一个理论和临床如何对接的问题。我考虑这些现象产生的原因，是我们在传承温病的理论、热病的理论、伤寒的理论方面出了一些问题。我们把很多传统的病名、病机给忘掉了，只是用内科学的思路分析当今存在的一些发热性疾病，我们陷入了一个困境。我在想，为什么张仲景的年代用六经辨证，到《瘟疫论》的时代变了，到叶天士、吴鞠通又变了，都有变化。轮到我们当今的大夫来看病，来个发烧就要看看是里证还是表证，是表证就分风寒还是风热如果就是这么简单的话，那中医也太好学了。 我治疗疫病的一些体会 疫病的理论，咱们现在可能忘了，先说说病名诊断。这两年我跟流感打交道多一点，跟病毒打交道多一点，我隐约感觉到我们古代所说的风温、春温、秋燥、暑温，很可能就是某一个病毒或某一个病毒群的感染。不然的话，它不可能在某个季节发病特别多，实际上就是病毒不一样而产生的问题。在 2010年前后，我感觉最明显的一个变化，是在2009年 12 月份的时候有一个流感小爆发，就是 H3N2 ，病人的临床特点也非常清楚，来了就是发热、恶寒、浑身疼。那么咱们看，就是一个风寒发热，风寒引起的问题。过了几天，到了 2010 年 1 月 5 号以后，突然发现来就诊的流感病人发生了一个变化，出现高热，点都不怕冷，没有恶寒的表现。 因为在这以前经历过 H1N1，我感觉导致流感的病毒肯定变化了。果然，之前即 2009 年 12 月份的流感中， H3N2 这个病毒在所有流感里面占 70% 多， H1N1 仅占 23% 。就在几天的工夫里， H1N1 的比例由 2.3% 上升到 23% ，由 23% 上升到 60% 多，直至 70% 多。病种发生了变化，临床特征也变了，一个发热、身痛、恶寒，一个发热、身痛、不恶寒，前一波病人是伤寒，后一波病人是什么呢？是温病，两个不一样了。 张仲景讲伤寒和温病的区别是什么？温病就是 “发热而渴不恶寒”嘛，这在太阳篇里讲得很清楚。而伤寒是什么呢，“或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”嘛。这两个病，西医看都是流感，但咱们中医单纯从风寒风热来论这个病，似乎不太一样，因为它们两个确确实实从病因的角度，一个伤寒，一个温病，两个是不一样的。那么到底是春温，还是冬温，还是风温，还是秋燥？我感觉，古人给我们的病名是有深意的，可能不同的病名就对应着不同的病原微生物。 H1N1 、 H3N2 和今年的乙型流感对比，又不一样，不是单纯的寒或温。所以温病学在明清时候，分析和分类方法那么多，我个人感觉非常有道理。 现在的部分中医大夫，在传承古人疾病病名诊断的过程中出现了问题。我们应该回头看看张仲景的《伤寒论》、吴鞠通的《温病条辨》等，看看他们是怎么处理这个问题的。我感觉，咱们对于中医基本的东西，传承得还是不够。过于简单地去看待当今的疾病，导致中医疗效的下降。治疗呢也变得非常单一，实际上中医治疗的方式方法是很丰富的，如果单一化了，想提高疗效是很困难的。 建立中医传染病专科的设想 我感觉咱们温病学、伤寒学应该跟临床结合到一块去，应该在医院有这么一个相应的专科，才能够发挥其应有的作用。咱们公认的那些伤寒大家、温病大家，在当年都是临床大家，都是在看病的。温病和伤寒可能更偏重于传染病的一些理论，所以我感觉传染病也好，温病也好，伤寒也好，可以拢到起去，形成一个更好的专科，这是咱们目前应该思考的一个问题当然，在医院里面，我们设立有急诊科、感染科去做这项工作去，但是从实际情况看，大部分的工作是由传染病医院完成的，可是在传染病医院缺乏优秀的中医大夫，中医大夫想进去难度又很大，这是最麻烦的，目前普遍存在这个情况。中医院若要开设传染病这种专科就需要政府给予很多必要的支持。我相信，从伤寒、温病入手对传染病进行研究，一定会取得更好的成果两年我从急诊急救到传染病的会诊救治中，感觉还是有很多值得去做的事情。中医对于传染病的认识实际上是有很多东西值得咱们重新去理解和消化。疫病理论包括温病也包括伤寒，因为伤寒也是传染病嘛，《伤寒论》序里说得很清楚，如果不是传染病，张仲景的家人怎么会死那么快、那么多，只是这个传染病跟清朝的略有差异而已。中医几千年来的发展可以说与传染病息息相关，离开了传染病中医的发展可能没有现在这么大，张仲景的《伤寒论》实际上也是讲传染病。中医发展得最好最昌盛的时期在明清，从吴又可到叶天士再到吴鞠通，也是讲传染病。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，都是咱们中医发展中的里程碑，都是基于传染病的，传染病在中医的发展中起到了非常大的推动作用。 从 2001年开始，传染病每年一波，前两年是甲流，今年一开始是乙流，接着是腺病毒，腺病毒多少年没有了，今年它又来了，反复向人类进攻。病毒的不断变异、反复出现实际上是为中医提供了发展的机会，可以说是中医发展的又一个春天。从明清时期到现在一百多年了，又出现了这样难得的机遇，祝愿在座的诸位早日成为当代的叶天士、吴鞠通。 寒邪所致疫病 再说 H3N2，以六经辨证，其性质是寒邪，是传染病，即寒邪导致的疫病，为什么这么理解？六经辨证的治疗里张仲景很少涉及营血分，营血分没有“寒”。有人说阳明病就是温病，但阳明病也没有涉及营血分，从六经辨证来看，寒邪所致的疫病更多的是少阳病，后期出现厥脱症。而三阴病的治疗，也是中医的优势，很多人都说是阳气虚，用附子用得很多，扶阳派这些理论，到底对还是不对，就有很多争论。 当今有很多问题是治疗引起的，是与西医西药的广泛应用密切相关的。为什么这么说呢？中医不能关门去想象，我中医如何如何，现在西医西药在咱们国家占主导位置，虽说提倡中西并重，但事实是西医独大。若要中西并重，应该是西医院有十家，中医院也要有十家，西医有多少大学，中医也要有多少大学，事实上没有。北京的三级甲等医院有 66家，只有 7 家是中医院，这个比例有多大？如果有 100 家中医院和 100 家西医院，我们再来看中西医谁更好。政府在决策和执行时有一些分歧在这里。 还有咱们中医自身发展也存在问题。比如发热的治疗，感染性疾病，西医就是输液，用抗生素。今天上午看了一个小孩，春节后出现呕吐、咳嗽，到现在几乎天天用抗生素，结果还是咳嗽，还是反复发烧，抗生素已经用了几个月。这些治疗方法的使用会对中医的证候造成很多影响，中医不能不考虑这些因素，更不能忽视，否则病因病机的分析就会出现问题。输了那么多液干吗去了？它要么伤阳气，要么郁热了，腿肿了。西医里面经常见，现在叫做毛细血管渗漏综合征，因为输液多了伤了阳气，气化不行了。这时就该咱们考虑如何使用《内经》《伤寒论》的理论去解决了。现在温病治疗中很少出现热入营血的情况，这与西医使用抗生素有关。 在我国还有个问题，就是滥用中成药，家家户户都有清开灵口服液、板蓝根冲剂、感冒冲剂等发烧都吃，吃得对不对不知道。抗生素使用不合理，中成药使用不合理，两个不合理加一块问题是很大的。我们中医不能忽视西医治疗的特点，西医也不能忽视中医中药在老百姓心中的地位。中成药或者抗生素的滥用，这是当今发热性疾病、感染性疾病治疗过程中不能不考虑的问题。尤其 H1N1病毒流行那年，我们看看卫生部从全国的西医院调来的 1000 个病例里面，都在治疗发热的同时用了中药，什么莲花清瘟、双黄连等。如果你忽略了这些中成药的作用，就会对治疗有很大影响。咱们对于伤寒的治疗要注重扶阳气，这些中成药的使用可能对病机的转变起了很大的作用。患病初期我们一定要将温病和伤寒分开，其病因可能很像，但是治疗截然不同。卫气营血就是一个由表到里的传变，六经辨证也是由表到里，病因不同，导致治疗的点不同。 内伤基础上的疫病 还有一种温病或者确切地说叫疫病，古人都谈过，李东垣《内外伤辨惑论》里谈了很多，这就是发生在内伤基础上的疫病。目前这类病很多，占的比例也很大。新中国成立前国人的平均年龄是 46岁左右，新中国成立后逐步增加至现在的 73 岁左右，这是社会主义的个成绩，但这些人中大都有慢性病（即内伤）。在内伤基础上的传染病的治疗是我们应该思考的问题，有糖尿病、高血压等慢性病的病人多了，当有传染病来的时候，这些病人死亡率高，尤其是老年人。前几天王辰教授在呼吸论坛大会讨论时说，目前患肺炎死亡的病人里大都是老年人。为什么呢？因为老年人大都有慢性病，内伤的问题你不能不去考虑。我们回头看看李东垣为我们留下了什么，《内外伤辨惑论》里的补中益气汤、清暑益气汤等，这些方子都是针对内伤基础上得了疫病、传染病、发热性疾病的，有时间不妨回顾一下《内外伤辨惑论》《脾胃论》等，有很多值得我们去思考和学习的内容。 夹杂湿浊之气的疫病 瘟疫夹杂浊气的，可以不寒也不温，也可以有寒又有温。夹杂湿浊的疫病，吴又可在《瘟疫论》里谈得比较多，这类疫病一旦发生，传变快，死亡也快。在早期这类疫病跟经典的温病伤寒不一样，所以吴又可针对夹杂湿浊这一特点治以达原饮。吴又可最大的发明就是达原饮和邪伏膜原理论。这类疫病如果出现邪气入里化热、伤正，其治疗仍然离不开白虎汤和承气汤。很多疫病的基础就是阳明病阶段，古人是这样来说的。阳明病就是病比较重的一个阶段，把阳明气分处理好，病人的死亡率就会下降。 我国现代著名中西医结合感染病大家 ——北京友谊医院的王宝恩教授，主要研究肝病、重症传染病、重症感染性疾病三个领域。他对于重症感染性疾病的治疗，抓住通腑泄热这一要点，实际上就是抓住了中医所说的阳明病阶段，阳明病的问题解决了，死亡率随之下降。对于感染性疾病导致的多器官功能衰竭，抓住通腑就能降低死亡率，这是王宝恩教授的宝贵经验，也是近几年我参与他们的研究后得出的体会。王宝恩教授及其团队更多的是研究西医所说的“胃肠黏膜屏障”，这与中医所说的阳明病有很大的相关性。王教授的这些硏究对咱们如何将中医经典里面的理论与现代疾病结合提供了一个借鉴。 吴又可的《瘟疫论》用的是表里传变，分为九种传变方法，这是他对于中医学的贡献。他当时觉得包括六经辨证在内的许多学说不足以解决所遇到的所有临床问题，所以深入疫区去实践、去思考，形成个新的传变理论，给咱们治疗疫病提供了一个新的思路。对于新发传染病我们怎么处理？首先要思考如何辨证施治，使用什么理论去指导临床。当然，温病最经典的理论还是卫气营血和三焦辨证，但吴又可的邪伏膜原和邪气九传也给我们提供了新的思维方法。 论温热之邪所致的疫病 温热邪气所致的瘟疫，起病就表现为伤阴入营血。 300年前病人只能喝汤药，病重又喝不进去，很快阴液大伤，从现代西医角度来看存在着严重的脱水，然后进入 DIC ，出现凝血功能紊乱状态，从中医看就是卫气营血的传变。叶天士是卫气营血理论的发明者，他当时是真的都看到了，卫气营血证都在临床遇到了。 20 世纪 60 、 70 年代还有很多营血证，但自从有了输液，营血证少了很多，液体一输进去就麻烦了，对疾病的传变产生了很大影响。古人的经典理论我们不但要学透学好，还要结合现在的临床实际情况。现在的医学发展和医疗现状是我们不能忽视的，如果忽视了，就会使治疗产生偏颇。 当年有位记者问我，你对于李可用这么多附子如何评价？我说很简单，李老先生的治疗方法是在特定的生活环境、特定的医疗条件下形成的，这种方法治好了很多人。在贫困偏僻的山区没什么先进的治疗手段和方法，只有靠这种方法来尽可能挽救病人的生命。如果要将李老先生的经验推广普及，我认为是需要斟酌的。对一个事物的认识，我们一定要充分考虑当时的环境及其他相关因素，而不是说拿来就用，这样才妥当。前几天我看赵绍琴老的一本书，他把卫气营血应用于很多内科病的治疗，比如慢性肾炎，赵老在治疗中常提到热入营血，但这个 “热入营血”跟急性传染性疾病的热入营血不一样，一定要把既定原理结合当时的环境和患病群体去使用，否则就会出现一些问题。 我认为吴鞠通对于阳明病、中焦病的治疗是高过张仲景的。张仲景治疗阳明病有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤，在此基础上吴鞠通有宣白承气汤、增液承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等，使得阳明病的治疗方法更加丰富。王宝恩教授是西医出身，他用厚朴三物汤治愈了很多病人，他觉得这个方子非常好便经常用，其实阳明病治疗里面中医还有很多好方法值得咱们去思考。 “辛凉”是温病学的重大发明。对于“辛凉”，我认为没有辛凉解表药，也没有辛凉解表剂，只有辛凉解表法。辛凉解表是什么？就是清热解毒药合理地配上辛温解表药，银翘散就是。很多年轻医生看到辛凉平剂中用了辛温的药物，去掉吧，于是只剩下清热解毒药。那么是不是可以把中药教材中的辛凉解表药拿掉呢？解表药应该是辛温透达的，本草古医籍里只有解表药，没有辛温解表、辛凉解表之说，本草古医籍如《本草纲目》等是按果实、矿石等分类的，近代才以功能来分类。 叶天士、吴鞠通的卫气营血、三焦辨证给我们提供了很好的思路如果是温热病照着这个思路走就可以；伤寒照着《伤寒论》的六经辨证的思路走就可以；如果夹杂内伤的就需要考虑内伤的原因；如果有浊气，传染很快的，一定要考虑是不是邪伏膜原，邪伏膜原与张仲景《伤寒论》少阳篇有一定的关系。 从病因论治与从病机论治 温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也 ”。叶天士是著名的伤寒大家，那个年代，对于不同性质病邪所致的疾病，其治法是不同的。伤寒与温病的病因不一样，治法就发生变化。对于外感病，我至今的体会是：与从病因治疗比较，从病机治疗更重要。 在 H1N1 流行的时候，我的硏究生用麻黄汤治疗了 100 例有流感表现的病人，不管是 HN1 还是 H3N2 ，病人既有发热不恶寒的，也有恶寒的。实际上这 100 例中一部分是伤寒一部分是温病，但最终退烧效果一样。我体会如果是表证，银翘散是透的，麻黄汤也是透的，把邪透出去就行了，你抓住病机和病位就够了。为什么对于感冒，不管是风寒风热，白加黑都有效？其实就是针对病邪的部位，将清解的药和治疗卡他症状的药掺合在一起。临床治疗外感病，不论风寒还是风热不论使用六经辨证还是卫气营血辨证，只要病在表或在卫分，重视的都是透邪外出。有时我们自觉不自觉地将简单的问题复杂化，这一点值得引起我们注意。 吴鞠通说太阴风温初期应当用桂枝汤，这一点对还是不对，经过这些年的观察我觉得是对的。吴鞠通不是针对邪气的性质，而是把握住透邪外出这一点，营卫调好了邪气就出去了，汗出邪一退，病也就好了。吴鞠通也好，叶天土也好，他们对于仲景学说的继承非常地道，他们对于经方的使用非常精深。对于伤寒与温病这两个学科没什么可说的，高级的问题是在阳明期，阳明多气多血，热邪容易进入气血，寒邪容易入里化热伤阴。当今临床西医西药影响了疾病的传变，比如输液、激素、抗生素、营养支持等的使用。把这些考虑进去以后不论对于伤寒还是温病，或者笼统地说对于外感病的治疗，都会有个更深入的认识。无论是使用六经辨证还是使用卫气营血辨证，都可以在 —个平台上去做，都可以拢到一块去治。 如何以中医之道驭西医之术 我这十几年一直在治疗重症细菌感染，感觉在早期基本是两个问题。一个是病在气分和少阳经的问题，二者应合方一起治；另外一个就是病邪伤阴。 ICU中我现在基本能做到让病人不伤阴，在疾病的治疗中病人很少出现舌绛或者舌光无苔，这就是现代支持治疗所起的作用。但是I CU 中出现伤阳耗气和厥脱休克的病人多了，表现为突然手脚凉，整个循环出现冋题，这便是营血出了问题，阳气伤了，气不摄血了。 I CU 中我们爱用人参补气，回阳气、增元阳，增加人的气化作用。液体输进去之后，需要阳气气化把液体变成阴，如果输完液体以后病人出现水肿了，可能是这个人的气化不好。我过去用四皮饮、真武汤、疏凿饮子、麻黄汤等来治疗这种水肿，疗效并不满意，最后是通过益气、温阳、助气化来解决的。如果用一定要早用，尽可能避免病人出现这种情况。我去外院会诊时，经常是病人已经出现这种负面情况了，非常难治。西医对于重症细菌感染的治疗方法，有一种叫早期液体复苏，就是大量补液，但是补液的量不好掌握，容易出现问题我治过一位 70 多岁的老先生，是中风后遗症的病人，病情是糖尿病合并肺炎感染，还出现了休克。第一天液体输了 1 万多毫升，病人状态很好，没有出现问题，第二天输了 8 千多，第三天输了 7 千多，感染逐步得到控制，但是没有注意及时减补液量，第四天又输了 7 千多，结果病人出现了心衰，也就是中医所说的虚脱。当时参附和生脉注射液用得少，清热解毒、宣肺化痰的药用得多。现在回过头想一想，其实前面的治疗也许不需要中医中药去清热化痰，西医西药就能很好地控制感染，解除痰热，中医中药只要关注保护阳气、助气化就行了。临床时中西医是可以进行合理分工和优势互补的。输液可以当做中医的补阴疗法，抗生素可以当做特效的清热解毒剂。西医补液时如果补液量不够则不能纠正休克，补得太多又会出现心衰，反反复复容易导致病人死亡。在补液时配合使用中药以后，可以让药液补得少了，而且能更充分地发挥药液应有的作用。 我想若是当年有这些补液手段，吴鞠通也一定会用。现在我们终于有了这些技术和手段，一定要充分利用，为我中医所用。从某个角度看，西医是具有中医属性的。我们不妨用中医的临床思维来分析一下。比如呼吸机，我认为是温阳的、救逆的，有时比独参汤、参附汤更有效。临床中我发现，如果是痰热腑实出现 ARDS的病人必须上呼吸机，及时上呼吸机可以延长生命，生存力大增；如果是邪热内闭的病人上了呼吸机病情反而会加重，肚子越来越胀，肠鸣呜音越来越低。对于后一种情况中医有对应的解决办法，但如果拖延到肠梗阻阶段就无计可施了。当上呼吸机的病人表现为热实内结时，应早期给他用承气汤通腑泄热，让他跟呼吸机合拍。西医的方法是用镇静剂把病人镇静住，用肌松剂给病人松解，这些治疗实际上都是在泻阳气，没有阳气了，病人和呼吸机虽然合拍了，但以后脱机恢复起来很麻烦。 我在北京医院看过一个病人，高热、神昏、便秘，上呼吸机一个月了还撤不下来。我发现病人舌燥、脉细，说明补液补得不够，出现了腑气内结伤阴，进一步就会热入营血，于是开了 5 剂药，治用犀角地黄汤加宣白承气汤；又因病人腑实、神昏，嘱服安宫牛黄丸一天 2 丸。用药后病人高热、神昏、腹胀逐步都解除了。剩下的就是如何脱机的问题了。呼吸靠宗气，宗气来源于脾胃之气和自然之气，生成之后聚于胸中，司呼吸以贯心脉。呼吸机补足氧气（即自然界漬气）要想脱机，就得补充宗气的另一个来源脾胃之气，方用补中益气汤， 3个星期之后病人终于脱机了。这个病人到底是中医治愈的，还是西医治愈的？很难说清。如果没有呼吸机病人早就死了，如果没有中医中药病人又无法脱离呼吸机，最终预后也不佳。对于呼吸机我们要善于归纳它的中医属性，要把呼吸机当做人参、附子来用，并且要有意识地防止人参和附子的不良反应，最后还要能按照中医的理论把呼吸机给撤掉。 我曾在东直门医院 ICU里做过基于中西医理论脱机的项目。东直门医院I CU 有两个特点，第一是病人基本没有呼吸机依赖的，很少有上了呼吸机一两个月撤不下来；第二是出现细菌耐药的病人较少。这样的治疗结果是中医的还是西医的？我想是中医的，因为是用中医的指导思想去治的。我认为西医的治疗方法是具有中医寒热温凉等属性的，我们要学会接纳和吸收，以中医的理论去指导使用，为我所用而不是拒之门外，这样才能提高中医的疗效。如果病人是阳脱的，那么就应该上呼吸机，之后配合中医中药很快又能脱机了。不但是仪器，西药也是如此，分析、思考后再拿来用古人认识问题是非常到位的，我们现在面临的问题是如何把古人的东西传承下去并且充分加以利用。如果一个病人来就诊，我们能够诊出是春温还是暑温还是秋燥，那你的中医水平就到位了，就像赵绍琴老、任应秋老他们那一代人了，他们能按照中医的病名去诊断。中医的病名不能丢，这一点过去我不太理解，西医的病名很明确，为什么要用中医的？很多老先生一直强调中医病名这些问题，经过这些年的临床我发现，中医病名不仅一个不能丢，而且要认真整理出来古代的这些病名到底是怎么回事？诊断标准是什么？我们应该好好思考一下。 对于重症的治疗，吴鞠通其实在书中讲得非常清楚。刘景源教授研究 H1N1重症流感引起的肺炎的时候，发现其临床症状与《温病条辨》里的记载是十分相似的。太阴经温病上逆，只要一咯血，吐粉红色血水，病情就加重了，病人基本活不成，吴鞠通当时认为是死不治给出的参考方是犀角地黄汤合银翘散。现在我们怎么办？上呼吸机先把生命保住然后再治。生命支持是门技术，你可以认为它是西医的，你也可以把它变成中医的。有人说我强词夺理，我不否认，但我是用中医的理论去分析、去使用的。 什么是中医？就是在中医理论指导下的一种临床实践活动。如果脱离了中医理论的指导就不是中医。什么是中药？也是在中医理论指导下所用的药物，如果没有中医理论的指导就不是中药。三七皂苷是西药，确切说是植物药，其作用是改善微循环，它的寒热补泻属性是什么呢？银杏叶是中药，银杏叶中提取的东西是寒、是热、是补、是泻？归经属性是什么？如果说它能改善血管功能，这是西医的理论。这些提取物目前来看不是中药，最多算植物药。西医是提取出中药的有效成分做成了西药。我常说，临床工作时中西医不要排斥，中医要学会使用西医的治疗手段、方法及药物等，前提是在中医理论的指导下。中医有丰富的理论资源，无论未来医学如何发展，我们定要坚持以中医理论为指导。如果把中医、西医的长处融会贯通，是否能够形成既有别于传统中医，又有别于西医的 “中国医学”呢？ 创立新的疫病治疗体系 吴鞠通在《温病条辨》 11条 1 里讲到病毒性肺炎、重症肺炎的些特点，其中 “面反黑者”的这个“黑”字，我联想到 1918 年西班牙大流感的时候，很多病人都是面黑而死，其实就是 DIC 出血引起的，吴鞠通很早就注意到这个特点。由于条件所限，古时的重症传染病病人大都治不好。如今中医治疗配合西医的 I CU 、 C CU ，实现了中西医同步治疗，这些病人的治疗得到了很大改善。如何以中医理论来指导使用西医相关技术和方法，形成全新的中医辨证论治体系和病机演变体系，是我们要思考的问题。 对于当代温病的发病情况，我提过寒邪所致的疫病和内伤基础上的疫病的说法。有关这方面的认识目前还不多，是值得我们去思考的。其治疗，比如内伤基础上传染病的传变，补中益气汤和清暑益气汤是否能解决所有问题？是否有更好的方法？如果疫邪夹杂着湿浊，我们可以考虑用吴又可的理论和方法；如果病邪是以温热邪气为主的，我们可以考虑用叶天士的理论和方法。同时，我们一定要考虑到现状。有些医生总是避而不谈现状，整个医疗的现状是什么样一定要分析，否则会有一些偏颇。学用任何一个新方，一定要分析此方当时是治疗什么病的。我跟学生们探讨过一个问题，既然有了四君子汤合四物汤为什么还有八珍汤、人参养荣汤、归脾汤？是不是我会用八珍汤了，所有气血双补的方法就都会了？我们要研究方证对应，更要研究方病对应。我在读方书时有一个很深的体会，某个方子的出现一定是针对某个病而且有其明确使用标准的。尤其是专病专方的出现，更能说明这一点。通过硏读镇肝熄风汤和建瓴汤，我们不难发现张锡纯当时治疗眩晕病是分期的。我们对古人医疗知识的探索和理解还远远不够。通过研究古中医治疗疫病的经验，我们对于当代传染病的治疗会有更深的体会。继承是基础，之后才是创新。 古人对于急性传染病、疫病的治疗经验非常丰富，我们完全可以拿来应对当今很多传染病，但是对于治疗慢性传染病的经验相对欠缺。对于某些病中医是否能治，还需要参照传染病的相关理论去思考、去实践，像赵绍琴老活用卫气营血理论治疗肾小球肾炎那样。通过学习以后，我们对于流感的治疗也说明了这个问题。 在甲型 H1N1流行期间，我们当时不知道这个病的临床特征是什么，也不知道致病的邪气是什么。我们要首先弄清楚其临床特征，从特征入手推断其病邪的性质，到底是属于温病？还是伤寒？还是别的什么。望、闻、问、切这个基本手段不能丢，一定要重视舌象、脉象。我们当时作了调查，病人不分时间、不分地域，大都表现出发热而渴不恶寒的特征。由此判断 H1N1 是温病，不能按照伤寒来治，是温热毒邪致病。病人早期的表现是咽痛、咽痒、轻度咳嗽，用银翘散、桑菊饮去清利。病情重的病人表现为髙热、咳嗽、痰黏、口渴喜饮、目赤（白睛主肺，说明肺热）。抓住恶寒口渴这些症状，我们就可以基本鉴别是伤寒还是温病。 有句话说，有一分恶寒必有一分表证，如果在伤寒里，确实是这样，但是这句话对于温病意义不大。 “或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧，名日伤寒”，这是伤寒的特征。只要有伤寒在太阳经流连不解，只要有恶寒不解，它就是表证，张仲景反复谈过这个问题，桂枝汤、麻黄汤就是解表的，针对的是病位。邪热闭肺者（轻症）表现为高热咳嗽，治以麻杏石甘汤；邪热壅肺者（重症）要泻肺，治以麻杏石甘汤合柴胡剂，虽然牵扯到太阳和少阳，但仍然是气分病变，还是要疏理少阳、泻肺清气分的。其实邪热闭肺的时候病情已经非常重，如果条件允许可以早些上呼吸机，否则病情很可能加重，甚至导致死亡。在甲流期间我还发现—个时间特点，正如张仲景、吴鞠通提到的，病的时间不一样，变化也不一样，一般发病三天出现壅肺，五天出现闭肺，咯血、咳嗽特别剧烈。危重症时如《温病条辨》第 11 条说的，出现血上逆了，咯粉红色泡沫痰了，即古人所说的死不治，现在可以用一些西医的技术手段保住命，但是能否救活还要看中西医的合作力度。泻肺时一定要用参保护正气，原因有二，一是病邪伤正，二是考虑西医的治疗对人体阳气的伤害。人参也好西洋参也好，生晒参也好，一定要加参保护正气。如果出现脱证，定要用人参，以人参、附子为主，而且人参一定要大剂量， 30g 、 40g 是不能解决问题的。由于现代医学的出现，一定要六经辨证和卫气营血辨证相结合，当然这是特指重症治疗时应采取的方法每一次传染病流行其实都为中医提供了很好的发展机会。这个时候我们中医是大有作为的，首要的就是让世人认可中医的疗效。对于流感，西医过去不看好中医，认为中医做不了什么。但是 H1N1 以后的两年里，西医的看法在逐步改变，开始意识到中医是有效的。甲流流行期间我们做了关于 H1N1 轻症的药物筛选和临床研究工作，是由朝阳医院和东直门医院联合完成的。当时我们对于这次流感是完全没有概念的，完全是摸着石头过河，从头到尾用一个方子解决了问题。为什么中医历来强调辨证论治，而此时一个方子就能解决问题？因为 H1N1 是一个病毒，都是中青年人得病，病因相同，证候相同，治法相同，用药相同。对于传染病以一方治疗是可行的。记得 1918 年西班牙大流感，当传到上海时却影响很小，治疗用的什么方？吴鞠通的银翘散。当时的药店都备有银翘散，一包一包的，谁来了给谁中医中药可以治疗流感，而且很有效，至于为何有效，如何治愈的，目前尚缺乏这方面的研究。 2011 年卫生部编制《中国流感指南》时，周平安教授和我应邀前往。当时由钟南山钟院士牵头，他说了几点原则，比如中药饮片和中成药可以写进去，但是中药注射液不可以。 2011年版《中国流感指南》是新中国成立以后发布的第一个流感指南，而且是中医直接参与的。以前我国医学界编写各种指南时，中医很少能参与进去。 小结 在临床这些年，我一直认为一个诊断明确的病，其治疗一定没有多大变化，除非你的诊断不准确。比如头痛，血瘀头痛也好，肝阳头痛也好，治疗是没有太大变化的，但如果只知道是头痛，一定是有变化的，因为靶点不够明确，治疗也就不会有效。我一直在想，风温、春温、暑温 ……这些与当今的不同流感病毒之间到底是什么关系？温病里有诸多的治疗体系，诸多的方药，这一切是不是与病毒不一样有关？这些年我一直在做这件事，想把这些梳理出来，比如，由 CDC 在流感患者来了以后判断是什么病毒，我们来判断是中医的什么病，病因是什么，治疗方药是什么，我们做这个探讨，到最后 H1N1 是中医的什么， H3N2 是中医的什么， H5N1 、腺病毒、乙流感，还有其他的病毒感染都是什么。 很多内科的疑难杂病很可能就是由于某些病毒感染导致的，从温病理论入手来探讨，收获的可能不只是疗效，对中医理论的提高也可能会有很大帮助。刚大学毕业时，我觉得学了温病没什么用，说实话在 2009年以前我是不会使用银翘散的，直到看到 H1N1 病例后，我知道这就是银翘散证，用银翘散是可以治疗的。这是对于病、方、证的理解不到位，看到这个病了也不认识。 很高兴能够和大家交流，谢谢！
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新冠状病毒肺炎的辨证论治
fqng1008 2020-2-14 15:27
与中医药诊疗模式相关，新型冠状病毒肺炎的辨证论治始终占据至高无上的地位，但尽管如此中医界对于本病的辨证论治仍然是言人人殊，各自为战。不仅各学派不同，官方与民间不同，甚至一个医生本人也采取不同的辨证模式。 一、官方文件 （一）国家卫健委、国家中医药管理局《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》 1. 医学观察期 （ 1 ）临床表现 1 ： 乏力伴胃肠不适；推荐中成药 ： 藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。 （ 2 ）临床表现 2 ： 乏力伴发热；推荐中成药 ： 金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。 2. 临床治疗期 （ 1 ）初期 ： 寒湿郁肺。 临床表现 ： 恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。 推荐处方 ： 苍术 15g ，陈皮 10g ，厚朴 10g ，藿香 10g ，草果 6g ，生麻黄 6g ，羌活 10g ，生姜 10g ，槟榔 10g 。 （ 2 ）中期 ： 疫毒闭肺。 临床表现 ： 身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方 ： 杏仁 10g ，生石膏 30g ，瓜蒌 30g ，生大黄 6g （后下），生炙麻黄各 6g ，葶苈子 10g ，桃仁 10g ，草果 10g ，槟榔 10g ，苍术 10g 。 推荐中成药 ： 喜炎平注射液、血必净注射液。 （ 3 ）重症期 ： 内闭外脱。 临床表现 ： 呼吸困难，动辄气喘或需辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方 ： 人参 15g ，黑顺片 10g （先煎），山茱萸 15g ，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。 推荐中成药 ： 血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。 （ 4 ）恢复期 ： 肺脾气虚。 临床表现 ： 气短，倦怠乏力，纳差呕恶，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方 ： 法半夏 9g ，陈皮 10g ，党参 15g ，炙黄芪 30g ，茯苓 15g ，藿香 10g ，砂仁 6g （后下）。 （二） 《北京市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行第 二 版）》 1. 成人 （ 1 ）疫毒袭肺证（普通型） 症状 ： 初期发热或无发热，恶风寒，咳嗽，有痰或少痰，头身重痛，气短，口干，脘痞，或有便溏。舌苔白或黄或腻，脉滑数。 治法 ： 清肺透邪，益气化浊。 具体组方：黄芩 15g ，知母 10g ，炙麻黄 10g ，白蔻 6g （打），杏仁 9g （炒），生薏苡仁 30g ，桑白皮 15g ，苍术 10g ， 生 黄芪 1 0g ，葶苈子 15g 。 加减 ： 发热重，加 生石膏 30g （先下）， 青蒿 15g 、柴胡 15g ；咽痛，加银花 15g 、连翘 15g 、桔梗 9 g ；苔腻，加藿香 10g 、佩兰 10g ，陈皮 10g ；腹泻者，去知母，加黄连 9g 。 参考中成药 ： 口服金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、双黄连口服液（颗粒）、清开灵胶囊等。 （ 2 ） 疫毒壅肺证（重 型 ） 症状 ： 高热，咳嗽，少痰，胸闷胸痛气促，身痛，口干不欲饮，脘腹胀满，恶心呕吐，便秘或便溏不爽，气短，乏力。舌红或绛、苔黄腻，脉滑数。 治法 ： 清热化痰，保肺平喘。 具体组方 ： 生石膏 45g （先 下 ），炙麻黄 10g ，杏仁 10g ，银花 15g ，炒知母 10g ，水牛角片 30g ，浙贝母 10g ，瓜蒌 30g ，生大黄 10g （后下），厚朴 15g ，地龙 20g ，葶苈子 20g ，赤芍 20g ，生黄芪 30g 。 加减 ： 烦躁舌绛口干者，加生地 30g 、丹皮 15g ；气短乏力明显者，加西洋参 10g ；便溏不爽者，加槟榔 10g 。 参考中成药 ： ① 静脉滴注 ： 痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注射液等； ② 口服 ： 新雪颗粒、紫雪丹、金花清感颗粒、连花清瘟颗粒（胶囊）等。 （ 3 ） 疫毒闭肺证（危重型） 症状 ： 呼吸困难，胸闷或胸痛，喘息气促，干咳，少痰，乏力，语声低微，躁扰不安，甚则神昏谵语，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗红苔黄腻，脉沉细欲绝。 治法 ： 化浊开闭，益气敛阴。 具体组方 ： 全瓜蒌 30 ，郁金 10g ，葶苈子 30g ，丹参 30g ，地龙 15g ，蚕砂 15g ，苍术 15g ，猪苓 30g ，生大黄 10g （后下），枳实 15g ，炒山栀 15g ，生晒参 30g 。 加减 ： 气短疲乏喘重者，加山萸肉 30g ；口唇发绀，加三七 3g （冲）、马鞭草 30g ；冷汗淋漓，加炮附子 10g （先煎）。 参考中成药 ： ① 静脉滴注 ： 参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必净注射液等； ② 口服 ： 安宫牛黄丸或苏合香丸等。 （ 4 ） 气阴两虚证（恢复期） 症状 ： 气短，动则气喘，或咳嗽，神疲倦怠，自汗，心悸，纳呆，口干咽燥，舌红少津或舌嫩红，舌苔黄或稍腻。 治法 ： 益气养阴。 具体组方 ： 沙参 15g ，麦冬 15g ，生黄芪 15g ，神曲 20g ，赤芍 15g ，桑白皮 15g ，地骨皮 15g ，枳壳 10g ，青蒿 15g ，生地 15g 。 加减 ： 气短气喘，加五味子 10g ；心烦失眠，加炒枣仁 15g 。 参考中成药 ： 口服生脉饮等。 2. 儿童 （ 1 ） 热毒藴肺证 症状 ： 初起恶寒，发热，咳嗽，咽喉干痛，恶心呕吐，纳差，便秘，舌尖偏红，苔白厚，脉浮数，指纹红。 治法 ： 清热解毒 化湿宣肺 。 具体组方： 炙麻黄 4g ， 生石膏 20g ， 知母 9g 杏仁 10g 生薏仁 10g 芦根 10g 桔梗 6g 桑白皮 10g 银花 10g 。 （ 2 ） 疫毒闭肺证 症状： 高热，咳嗽，气粗，痰黄，可伴便秘，口渴咽干，舌质红，舌苔黄，脉浮滑数，指纹紫。 治法： 化浊开闭 养阴清热 。 具体组方： 炙麻黄 4g 生石膏 20g 知母 9g 杏仁 10g 生薏仁 10g 全瓜篓 10g 熟大黄 5g 桑白皮 10g 葶苈子 6g 水牛角片 10g 地龙 10g 人参 6g 。 （三） 《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》 1. 医学观察期 （ 1 ）临床表现 1 ： 乏力伴胃肠不适。推荐中成药 ： 藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。 （ 2 ） 临床表现 2 ： 乏力伴发热。推荐中成药 ： 金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。 2. 临床治疗期 （ 1 ） 湿毒郁肺型 临床表现 ： 恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。 推荐处方 ： 苍术 15g ，陈皮 10g ，厚朴 10g ，藿香 10g ，草果 6g ，生麻黄 6g ，羌活 10g ，生姜 10g ，槟榔 10g 。有呕恶者，加黄连 3g 、苏叶 6g 。 （ 2 ）热毒闭肺型 临床表现 ： 身热不扬或往来寒热，咳嗽少痰，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气短，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方 ： 杏仁 10g ，生石膏 30g ，瓜蒌 30g ，生大黄 6g （后下），生炙麻黄各 6g ，葶苈子 10g ，桃仁 10g ，草果 6g ，槟榔 10g ，苍术 10g ，姜黄 9g ，僵蚕 9g 。 推荐中成药 ： 喜炎平注射液、血必净注射液、痰热清注射液。 （ 3 ） 内闭外脱型 临床表现 ： 呼吸困难，动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔黄腻后燥，脉浮大无根。 推荐处方 ： 人参 15g ，黑顺片 10g （先煎），山茱萸 15g ，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。 推荐中成药 ： 血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。 （ 4 ）恢复期 1 ）肺脾气虚型 临床表现 ： 气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方 ： 法半夏 9g ，陈皮 10g ，党参 15g ，炙黄芪 30g ，茯苓 15g ，藿香 10g ，砂仁 6g （后下）。 2 ）气阴两虚型 临床表现 ： 咳嗽，无痰或少痰或咯痰不爽，气短乏力，动则加重，口干口渴，或盗汗或自汗，手足心热，舌体瘦小，质红或淡，苔薄少或花剥，脉沉细或细数。 推荐处方 ： 南沙参 15g ，人参 9g （党参 9g ，太子参 15g ，白参 9g ，西洋参 9g ），天冬 9g ，麦冬 9g ，淡竹叶 9g ，桑叶 9g ，蝉衣 6g ，地骨皮 9g ，炒苍术 15g ，炒谷芽 15g 。 （四） 《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》 （ 1 ）早期 1 ）湿邪郁肺，枢机不利 临床表现 ： 低热或不发热，微恶寒，头身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泄，舌淡红，苔白腻，脉浮略数。 治法 ： 化湿解毒，宣肺透邪。 方药 ： 藿朴夏苓汤合小柴胡汤加减。藿香 10g （后下），厚朴 10g ，法夏 10g ，茯苓 15g ，柴胡 15g ，黄芩 10g ，党参 10g ，杏仁 10g ，薏苡仁 20g ，猪苓 10g ，泽泻 10g ，白蔻仁 10g （后下），淡豆豉 10g ，通草 10g ，生姜 5g ，大枣 5g 。 加减 ： 头胀痛者，加蔓荆子、白芷、薄荷；咳嗽明显者，加蜜枇杷叶、紫苏子；痰多者，加瓜蒌、浙贝；咽喉肿痛者，加玄参、僵蚕、射干。 2 ）邪热壅肺，肺失宣降 临床表现 ： 发热或高热，咳嗽，痰黄或稠，乏力，头痛，全身酸痛，口干口苦，心烦，尿赤便秘，舌红，苔黄或黄腻、不润，脉滑数。 治法 ： 清热解毒，宣肺透邪。 方药 ： 麻杏石甘汤合达原饮加减。炙麻黄 8g ，杏仁 10g ，生石膏 30g ，甘草 5g ，槟榔 10g ，厚朴 10g ，草果 10g ，知母 10g ，白芍 10g ，黄芩 15g 。 加减 ： 大便黏滞不爽者，可合升降散；痰热重，痰黄稠量多者，加桑白皮、川贝、鱼腥草、金荞麦；身热烦躁者，加知母、丹皮、山栀子；气短乏力，口渴较甚者，可用西洋参炖服。 （ 2 ）中期 1 ）邪热闭肺，腑气不通 临床表现 ： 发热，咳嗽，痰多黄稠，胸闷，气喘，口渴，口气臭秽，腹胀便秘，舌暗红，苔厚黄浊，脉滑数或沉紧。 治法 ： 清热宣肺，通腹泻热。 方药 ： 宣白承气汤、黄连解毒汤合解毒活血汤加减。生麻黄 8g ，杏仁 12g ，生石膏 30g ，生大黄 10g ，瓜蒌仁 30g ，桃仁 10g ，赤芍 15g ，葶苈子 20g ，黄连 3g ，黄芩 10g ，桑白皮 10g ，重楼 10g ，丹皮 15g ，郁金 15g ，石菖蒲 15g ，生地 15g ，玄参 15g 。 加减 ： 大便秘结较甚，加生芒硝、虎杖；咳黄稠浓痰，加瓜蒌皮、鱼腥草；邪热伤津，加南沙参、石斛、知母或西洋参炖服。 2 ）湿热蕴毒，肺气闭塞 临床表现 ： 发热，或身热不扬，汗出不畅，喘息气促，干咳或呛咳，或伴有咽痛，胸闷脘痞，口干饮水不多，口苦或口中黏腻，大便黏滞，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。 治法 ： 清热化湿，宣肺解毒。 方药 ： 麻杏石甘汤、甘露消毒丹合升降散加减。生麻黄 8g ，杏仁 12g ，生石膏 30g ，生甘草 10g ，滑石 30g ，茵陈 20g ，黄芩 15g ，白蔻仁 10g （后下），藿香 15g ，法夏 15g ，苍术 15g ，葶苈子 20g ，连翘 15g ，白僵蚕 5g ，蝉蜕 5g ，姜黄 10g ，生大黄 5g ，重楼 10g ，丹皮 15g ，赤芍 15g ，郁金 15g ，石菖蒲 15g ，生地 15g ，玄参 15g 。 加减 ： 热偏盛，加黄连、鱼腥草；湿偏重，加茯苓、佩兰；湿热俱盛，加黄连、布渣叶、薏苡仁；肝胆湿热者，可选龙胆泻肝汤加减。 （ 3 ）极期 临床表现 ： 内闭外脱，高热烦躁，咳嗽气促，鼻翼扇动，喉中痰鸣，憋气窘迫，语声断续，花斑疹点，甚则神昏，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝。 治法 ： 益气回阳固脱。 方药 ： 参附汤加味。红参 10g ，炮附子 10g （先煎），山萸肉 30g ，麦冬 20g ，三七 10g 。 加减 ： 高热惊厥、神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪散；痰迷心窍者，可冲服苏合香丸。 （ 4 ）恢复期 1 ）气阴两伤，余邪未尽 临床表现 ： 已无发热或时有低热，乏力，心慌，口干，自汗出，腹胀，大便不调。舌淡红，苔白或苔少，脉虚数。 治法 ： 益气养阴祛邪。 方药 ： 二陈汤合王氏清暑益气汤加减。西洋参 20g ，石斛 10g ，麦冬 10g ，知母 10g ，淡竹叶 10g ，黄连 3g ，甘草 6g ，茯苓 15g ，法半夏 10g ，橘红 10g ，陈皮 10g ，炒麦芽 30g 。 加减 ： 咳嗽明显者，北杏、前胡；湿浊明显者，可选用砂仁、苍术、厚朴；阴虚发热者，加青蒿、地骨皮、十大功劳叶；口干渴甚者，加玄参、天冬；痰中带血者，加丹皮、山栀子、藕节炭。 2 ）肺脾两虚 临床表现 ： 困倦乏力明显，心慌心悸，口干，自汗出，纳差，腹胀，大便偏溏，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。 治法 ： 健脾益气祛痰。 方药 ： 参苓白术散加减。生晒参 10g （另炖），炒白术 15g ，茯苓 15g ，白扁豆 30g ，砂仁 6g （打碎，后下），莲子 30g ，炙甘草 6g ，桔梗 10g ，山药 15g ，薏苡仁 30g ，炒麦芽 30g ，神曲 10g 。 加减 ： 纳差明显者，加炒谷麦芽、焦山楂；湿浊缠绵者，可选用苍术、石菖蒲、白蔻仁；汗出多者，加麻黄根、白芍；口干渴甚者，加玄参、天冬；伴有血脱者，加生晒参、阿胶；心慌心悸明显者，加丹参、远志。 （五） 《湖北省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》 1 . 治疗原则 ： 清热解毒，化湿祛浊。 2 . 分证论治 （ 1 ） 轻症 —— 热毒袭肺证 主症 ： 发热，恶寒，咽干痛，干咳少痰，四肢肌肉酸痛，乏力，头痛。 舌脉 ： 舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 治法 ： 疏风解表，清热解毒。 基本方药 ： 银翘散合清瘟败毒饮。 （ 2 ） 轻症 —— 湿毒阻遏证 主症 ： 干咳少痰，咳声声重，胸闷，伴有倦怠纳呆，大便溏。 舌脉 ： 舌淡红，苔白腻，脉滑。 治法 ： 解毒化湿，透邪外达。 基本方药 ： 三仁汤合升降散或藿朴夏苓汤。 （ 3 ） 重症 —— 湿毒蕴结证 主症 ： 高热不退，咳嗽，或有黄痰，胸闷，呼吸气促，腹胀纳差，大便溏。 舌脉 ： 舌红苔腻，边有齿痕，脉濡或滑数。 治法 ： 清热解毒，燥湿化浊。 基本方药 ： 甘露消毒丹合达原饮。 （ 4 ） 重症 —— 热毒炽盛证 主症 ： 壮热，咳嗽，痰黄稠，胸闷，呼吸气促，口渴烦躁，小便赤黄。 舌脉 ： 舌绛红，苔黄或燥，脉数。 治法 ： 清热凉血，泻火解毒。 基本方药 ： 白虎汤合清营汤合清瘟败毒饮（人参败毒散）。 （六） 《陕西省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》 1. 轻症 （ 1 ）寒湿束表，热郁津伤 主症 ： 发热初期，干咳，低热或高热，乏力，胃脘痞满，或恶寒，或头痛，或呕恶，或咽干咽痛，口微干。 舌脉 ： 舌质淡红，苔薄白略腻，脉浮紧或浮缓。 治法 ： 解表化湿，宣肺透热。 推荐处方 ： 甘露消毒丹合藿香正气散加减。藿香（后下）、苏叶、桔梗、薄荷（后下）、连翘、芦根、滑石（布包煎）、炒白术、茯苓、陈皮、厚朴、生甘草。 或选用麻杏苡甘汤合升降散加减。 （ 2 ） 热毒袭肺 主症 ： 发热头痛，热势较高，口干咳嗽，咽痛目赤，口渴喜饮，小便短赤。 舌脉 ： 舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法 ： 辛凉透表，清热解毒。 推荐处方 ： 银翘散合麻杏甘石汤加减。连翘、金银花、桔梗、薄荷（后下）、牛蒡子、竹叶、芦根、淡豆豉、麻黄、生石膏（先煎）、杏仁、柴胡、蝉蜕、生甘草。 （ 3 ） 外寒内热 主症 ： 高热烦躁，恶寒怕风，身痛无汗，咽痛口干，咯黄黏痰或咳痰不利，大便秘结。 舌脉 ： 舌质红，苔白而少津，脉滑数。 治法 ： 发汗解表，清肺化痰。 推荐处方 ： 大青龙汤合千金苇茎汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、生石膏（先煎）、芦根、冬瓜仁、桃仁、生姜、生薏苡仁、大枣、生甘草。 2. 重症 （ 1 ） 热毒壅肺 主症 ： 高热不退，咳嗽明显，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。 舌脉 ： 舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。 治法 ： 清热宣肺，通腑泄热。 推荐处方 ： 麻杏甘石汤合宣白承气汤加减。生石膏（先煎）、杏仁、生大黄（后下）、全瓜蒌、炙麻黄、知母、黄芪、芦根、生甘草。 （ 2 ）内闭外脱 主症 ： 神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血痰，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。 舌脉 ： 舌红绛或暗淡，脉沉细数。 治法 ： 益气固脱，清热解毒。 推荐处方 ： 参附汤加减。生晒参（先煎另炖）、制附片（先煎）、天冬、麦冬、生大黄（后下）、金银花、水牛角（先煎）、山萸肉、五味子、芦根、生甘草。 （七） 《甘肃省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》 1 . 温邪犯肺 临床表现 ： 低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，头痛，倦怠乏力，肌肤困痛，胸闷，脘痞，或呕恶，或便溏。舌质淡红，苔白或薄黄腻，脉浮数。 治法 ： 宣肺散邪，清热祛湿。 推荐处方 ： 麻杏薏甘汤合升降散或达原饮；或羌活胜湿汤加减。炙麻黄、杏仁、草果、姜厚朴、槟榔、蝉蜕、连翘、羌活、苍术、桔梗、酒大黄。 3. 温热壅肺 临床表现 ： 发热，口渴，不欲饮，胸闷喘息，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。 治法 ： 宣肺透邪，清热解毒。 推荐处方 ： 麻杏石甘汤合银翘散加减。炙麻黄、杏仁、石膏、金银花、连翘、黄芩、郁金、浙贝、赤芍、胆南星。 4. 温毒闭肺 临床表现 ： 高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷喘促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法 ： 宣肺通腑，泄热解毒。 推荐处方 ： 宣白承气汤合黄连解毒汤，可配合犀角地黄汤加减。杏仁、生石膏、胆南星、酒大黄、炙麻黄、葶苈子、水牛角、桃仁、赤芍、生甘草。 5. 内闭外脱 临床表现 ： 神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治法 ： 开闭固脱，解毒救逆。 推荐处方 ： 四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪丹。人参、附子、山萸肉、天竺黄煎汤合安宫牛黄丸或紫雪丹鼻饲。 （八） 《江西省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》 1 . 湿毒郁肺，枢机不利 临床表现 ： 低热或不出现发热，干咳，少痰，咽干，咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。 治法 ： 宣肺透邪，解毒祛湿。 推荐处方 ： 麻杏苡甘汤加味。麻黄、杏仁、薏苡仁、生甘草、柴胡、黄芩、连翘、贯众、大青叶、牛蒡子、苍术、草果。 加减 ： 便秘，加重牛蒡子、杏仁用量；发热重者，加滑石、羚羊角粉；咳嗽明显，加矮地茶。 2. 热毒夹湿，肺失宣降 临床表现 ： 发热，口渴，不欲饮，胸闷，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏，舌边尖红，苔黄，脉濡数。 治法 ： 宣肺泻热，解毒祛湿。 推荐处方 ： 麻杏石甘汤加味。麻黄、杏仁、石膏、生甘草、金银花、连翘、大青叶、黄芩、浙贝、苍术、滑石、藿香。 加减 ： 咽喉红肿者，加银翘马勃散。 3. 热毒闭肺，腑气不通 临床表现 ： 高热不退，咳嗽痰少，胸闷气促，或伴咯血，痰中带血，多有黄痰，腹胀便秘，舌质红，多有黄痰，脉数。 治法 ： 清热泻肺，解毒通腑。 推荐处方 ： 宣白承气汤加味。杏仁、生石膏、瓜蒌、大黄、葶苈子、贯众、大青叶、桃仁、白茅根、芦根、生甘草。 加减 ： 高热不退，加安宫牛黄丸或羚羊角粉（冲）；便秘，加枳壳、厚朴。 4. 内闭外脱 临床表现 ： 神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气，舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治法 ： 开闭固脱，解毒救逆。 推荐处方 ： 四逆加人参汤（参附汤）、安宫牛黄丸、紫雪散。人参、附子、山茱萸，送服安宫牛黄丸或紫雪散。 （九） 《吉林省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》 1 . 湿邪郁肺 临床表现 ： 低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。 治法 ： 化湿解毒，宣肺透邪。 推荐处方 ： 麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。麻黄 5 ～ 10g ，杏仁 5 ～ 10g ，草果 5 ～ 10g ，槟榔 5 ～ 10g ，蝉蜕 6 ～ 12g ，连翘 10 ～ 12g ，苍术 10 ～ 20g ，黄芩 10 ～ 15g ，生薏苡仁 10 ～ 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 2 . 邪热袭肺 临床表现 ： 发热，口渴，不欲饮，胸闷，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔黄，脉浮数。 治法 ： 清热解毒，宣肺透邪。 推荐处方 ： 麻杏石甘汤、小柴胡汤加厚朴、茯苓、薏苡仁。麻黄 5 ～ 10g ，杏仁 5 ～ 10g ，生石膏 30 ～ 50g ，连翘 10 ～ 20g ，黄芩 5 ～ 10g ，柴胡 10 ～ 15g ，生薏苡仁 10 ～ 15g ，厚朴 5 ～ 10g ，茯苓 10 ～ 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 3 . 湿热蕴毒，肺气闭塞 临床表现 ： 发热，或身热不扬，汗出不畅，喘息气促，干咳或呛咳，或伴有咽痛，胸闷脘痞，口干饮水不多，口苦或口中黏腻，大便黏滞。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。 治法 ： 清热化湿，宣肺解毒。 推荐处方 ： 麻杏石甘汤、甘露消毒丹合升降散。麻黄 5 ～ 10g ，杏仁 5 ～ 10g ，生石膏 30 ～ 50g ，滑石 10 ～ 20g ，茵陈 10 ～ 30g ，黄芩 10 ～ 15g ，白蔻仁 5 ～ 10g （后下），藿香 10 ～ 15g ，苍术 10 ～ 15g ，葶苈子 10 ～ 20g ，连翘 10 ～ 15g ，白僵蚕 5 ～ 10g ，蝉蜕 6 ～ 12g ，姜黄 5 ～ 10g ，赤芍 10 ～ 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 加减 ： 热偏盛，加黄连、鱼腥草；湿偏重，加茯苓、佩兰；湿热俱盛，加黄连、生薏苡仁；肝胆湿热者，可选龙胆泻肝汤。 4 . 邪毒闭肺 临床表现 ： 高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法 ： 宣肺解毒，通腹泻热。 推荐处方 ： 宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。杏仁 5 ～ 10g ，生石膏 30 ～ 50g ，瓜蒌 10 ～ 15g ，大黄 3 ～ 5g ，麻黄 5 ～ 10g ，葶苈子 10 ～ 20g ，桃仁 5 ～ 10g ，赤芍 10 ～ 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 5 . 内闭外脱 临床表现 ： 神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫暗，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治法 ： 开闭固脱，解毒救逆。 推荐处方 ： 四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。人参 5 ～ 10g ，附子 6 ～ 10g （先煎），山茱萸 20 ～ 25g ，送服安宫牛黄丸或紫雪散。 （十） 《黑龙江省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（第二版）》 1 . 湿温郁肺证 临床表现 ： 低热或无发热，咳嗽，咯痰，咽痛，倦怠乏力，或胸闷、脘痞、腹胀，或呕恶，纳少，便溏，舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉浮缓。 治疗原则 ： 化湿解毒，宣肺透邪。 建议方药 ： 三仁汤合藿朴夏苓汤加减。杏仁 10g ，白豆蔻 15g ，姜半夏 15g ，陈皮 10g ，茯苓 15g ，生薏苡仁 20g ，通草 15g ，藿香 15g ，厚朴 15g ，白术 15g ，土茯苓 20g ，竹叶 15g ，芦根 15g ，生姜 10g ，甘草 10g 。 2 . 痰热壅肺证 临床表现 ： 高热，咳嗽，咯黄痰，咽痛，严重伴喘，胸闷痛，汗出，口渴，手足逆冷，舌质淡红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。 治疗原则 ： 清肺解毒泻热，化痰止咳平喘。 建议方药 ： 麻杏石甘汤合清气化痰汤加减。麻黄 9g ，杏仁 10g ，生石膏 30 ～ 50g ，甘草 10g ，浙贝母 15g ，瓜蒌 15g ，黄芩 15g ，桔梗 15g ，枳壳 15g ，茯苓 20g ，葶苈子 15g ，鱼腥草 30g ，白术 15g ，苍术 15g ，陈皮 10g ，清半夏 10g 。大便秘结者，加生大黄。 中药制剂推荐 ： 痰热清注射液、热毒宁注射液、复方金银花颗粒、金石清瘟解毒口服液（黑龙江省中医药科学院制）、双黄连口服液、复方芩兰口服液、银连清瘟解毒口服液（黑龙江省中医药科学院制）等。 3 . 邪毒闭肺证 临床表现 ： 发热，入夜尤甚，喘促，呼吸困难，咳嗽，咯黄痰或铁锈色泡沫痰，胸胁痛，口唇发绀，舌质淡紫或降紫，苔黄腻，脉弦滑数。 治疗原则 ： 清气凉血解毒，活血化瘀通络。 建议方药 ： 清瘟败毒饮合解毒活血汤加减。水牛角 30g ，生地 15g ，黄芩 15g ，丹皮 15g ，生石膏 30 ～ 50g ，栀子 10g ，玄参 15g ，浙贝母 15g ，连翘 15g ，知母 15g ，桔梗 15g ，丹参 15g ，桃仁 15g ，地龙 15g ，川芎 15g ，太子参 15g ，甘草 10g 。 4 . 邪毒蒙窍证 临床表现 ： 发热，神昏谵语，烦躁不安，胸腹灼热，手足逆冷，喘促。舌质紫绛，苔黄而燥，脉浮。 治疗原则 ： 清热解毒，豁痰开窍。 建议方药 ： 紫雪丹或至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸酌情选用。 出现内闭外脱之证时，中药制剂可选用参附注射液、生脉注射液等。 5 . 余邪未尽，气阴两伤证 临床表现 ： 汗出热退，或低热，干咳，少痰或无痰，口干，口渴，舌质红，苔黄燥或少苔，脉浮数或虚数。 治疗原则 ： 清热生津，益气养阴。 建议方药 ： 竹叶石膏汤合清燥救肺汤等加减。竹叶 15g ，石膏 20g ，太子参 15g ，麦冬 20g ，半夏 10g ，枇杷叶 15g ，玉竹 15g ，玄参 15g ，杏仁 10g ，甘草 10g 。 （十一） 《四川省新型冠状病毒感染的肺炎中医药干预建议处方（试行第一版）》 1 . 急性期 ： 可根据病因偏重分型如下。 （ 1 ） 风热夹湿证 临床表现 ： 发热，不恶寒，口渴，不欲饮，咽干咽痛，干咳少痰，口淡无味，不思饮食，胸闷，脘腹痞满，或呕恶，倦怠乏力，大便质稀软不爽，舌质淡红，苔白腻，脉濡数。 治法 ： 辛凉解表，芳香化湿。 处方 ： 银翘散、藿朴夏苓汤合方加减。金银花 30g ，连翘 30g ，荆芥 15g ，牛蒡子 15g ，薄荷 15g ，桔梗 30g ，杏仁 15g ，广藿香 15g ，厚朴 15g ，茯苓 30g ，法半夏 15g ，豆蔻 15g ，薏苡仁 30g ，白扁豆 30g ，焦山楂 30g ，建曲 15g ，芦根 30g 。 （ 2 ） 风寒夹湿证 临床表现 ： 发热，微恶寒，头身疼痛，干咳无痰，口淡无味，不思饮食，胸闷，脘腹痞满，倦怠乏力，大便质稀软不爽，舌淡，苔白腻，脉濡。 治法 ： 辛温解表，芳香化浊。 处方 ： 荆防败毒散、藿朴夏苓汤合方加减。荆芥 15g ，防风 15g ，川芎 15g ，白芷 15g ，薄荷 15g ，桔梗 30g ，广藿香 15g ，紫苏叶 15g ，厚朴 15g ，炒白术 30g ，法半夏 15g ，建曲 15g ，薏苡仁 30g ，茯苓 30g ，豆蔻 15g ，杏仁 15g ，焦山楂 30g ，白扁豆 30g ，芦根 30g 。 （ 3 ） 湿邪郁肺证 临床表现 ： 低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。 治法 ： 化湿解毒，宣肺透邪。 处方 ： 麻杏苡甘汤、升降散、达原饮。蜜麻黄 10g ，杏仁 15g ，草果 10 ～ 20g ，槟榔 10 ～ 15g ，蝉蜕 5 ～ 10g ，连翘 10 ～ 30g ，苍术 10 ～ 15g ，桔梗 20 ～ 30g ，黄芩 15g ，牛蒡子 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 （ 4 ） 湿热蕴肺证 临床表现 ： 发热，渴不喜饮，胸闷倦怠，头身困重，痰不易咯出，口淡无味，不欲饮食，大便不爽，舌红，苔白黄腻或黄腻，脉濡数。 治法 ： 清热宣肺，芳香化湿。 处方 ： 清气化痰汤合藿朴夏苓汤加减。陈皮 10 ～ 15g ，杏仁 10 ～ 15g ，黄芩 10 ～ 15g ，瓜蒌皮 10 ～ 15g ，茯苓 15 ～ 30g ，藿香 15g ，厚朴 10 ～ 20g ，青蒿 20 ～ 30g ，芦根 20 ～ 30g ，金银花 15 ～ 30g ，太子参 30g ，生甘草 5 ～ 10g 。 （ 5 ） 邪热壅肺证 临床表现 ： 发热，口渴，不欲饮，胸闷，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔黄，脉浮数。 治法 ： 清热解毒，宣肺透邪。 处方 ： 麻杏石甘汤、银翘散。蜜麻黄 10g ，杏仁 10 ～ 15g ，石膏 20 ～ 30g ，桑白皮 15g ，金银花 20 ～ 30g ，连翘 20 ～ 30g ，黄芩 15g ，浙贝母 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 （ 6 ） 邪毒闭肺证 临床表现 ： 高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法 ： 宣肺解毒，通腑泻热。 处方 ： 宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。杏仁 15g ，石膏 20 ～ 30g ，瓜蒌皮 15g ，大黄 5g ，蜜麻黄 10g ，葶苈子 15 ～ 20g ，桃仁 10g ，赤芍 15g ，生甘草 5 ～ 10g 。 （ 7 ） 内闭外脱证 临床表现 ： 神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治法 ： 开闭固脱，解毒救逆。 处方 ： 四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。生晒参 20 ～ 30g ，制附片（先煎去麻） 30 ～ 60g ，山茱萸 15 ～ 20g ，送服安宫牛黄丸或紫雪散。阳气暴脱者，可加参附注射液静脉滴注。 2 . 恢复期 ： 余邪未尽、气阴两虚证。 临床表现 ： 心烦口渴，少气懒言，痰少，或干呕咳逆，或鼻咽干燥，口淡食少，舌红少苔，脉细或细数。 治法 ： 益气养阴，健脾除湿。 处方 ： 竹叶石膏汤合四君子汤加减。竹叶 15g ，石膏 15 ～ 20g ，太子参 20 ～ 30g ，麦冬 10 ～ 15g ，半夏 10g ，白术 15 ～ 20g ，茯苓 15 ～ 20g ，炙甘草 5 ～ 10g 。 （十二） 《贵州省病毒性肺炎中医药防治参考方案》 1 . 风热犯肺证 主症 ： 发病初期，发热或未发热，乏力咽痛，轻咳少痰，无汗。 舌脉 ： 舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。 治法 ： 疏散风热，清瘟解毒。 基本方药 ： ① 银翘败毒散 ： 金银花 9g ，马勃 4.5g ，葛根 6g ，牛蒡子 4.5g ，蝉蜕 3g ，连翘 6g ，石膏 15g ，僵蚕 6g ，板蓝根 4.5g ； ② 连翘败毒散 ： 荆芥（后下） 10g ，防风 15g ，柴胡 10g ，前胡 12g ，炒黄芩 10g ，桔梗 12g ，牛蒡子 12g ，银花 15g ，大贝母 15g ，连翘 15g ，枳壳 10g ，茯苓 20g ，川芎 10g ，甘草 6g 。 2 . 热毒袭肺证 主症 ： 高热，咽痛，咳嗽，痰黏咯痰不爽，口渴喜饮，咽部充血，目赤。 舌脉 ： 舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法 ： 清热解毒，宣肺止咳。 基本方药 ： 麻杏银翘散。麻黄 6g ，杏仁 12g ，甘草 6g ，生石膏 30 ～ 40g （先煎），连翘 15g ，金银花 15g ，桔梗 12g ，前胡 12g ，法竹叶 12g ，桑白皮 15g ，芦根 20g 。 3 . 毒热壅肺证 主症 ： 身热，呼吸气促，口唇发绀，少痰或痰中带血，或伴心悸。 舌脉 ： 舌质红绛或暗紫，苔薄黄或腻，脉细数。 治法 ： 宣肺解毒，解热祛湿。 基本方药 ： 麻黄连翘赤小豆汤。麻黄 6g ，连翘 12g ，杏仁 12g ，赤小豆 30g ，桔梗 12g ，前胡 12g ，桑白皮 15g ，葛根 15g ，炒黄芩 10g ，大贝母 15g ，甘草 6g 。 4 . 毒热内陷、内闭外脱证 主症 ： 神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血痰，四肢厥冷，汗出，尿少。 舌脉 ： 舌红绛或暗淡，脉沉细数。 治法 ： 益气固脱，镇静安神。 基本方药 ： 参麦龙牡汤。人参 15g ，麦冬 12g ，生龙骨 25g ，生牡蛎 25g 。 5. 恢复期 ： 余邪未尽、气阴两虚证。 主症 ： 低热，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，口干便结。 舌脉 ： 舌质嫩红，舌苔少而欠津，脉细数。 治法 ： 养阴清热。 基本方药 ： 沙参麦冬汤。沙参 15g ，玉竹 10g ，生甘草 6g ，冬桑叶 10g ，麦冬 15g ，生扁豆 10g ，花粉 10g 。 （十三） 《云南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》 1 . 湿邪郁肺 临床表现 ： 低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。 治法 ： 化湿解毒，宣肺透邪。 推荐处方 ： 麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。 基本方药 ： 麻黄、杏仁、草果、槟榔、蝉蜕、连翘、苍术、桔梗、黄芩、牛蒡子、生甘草。 2 . 邪热壅肺 临床表现 ： 发热，口渴，不欲饮，胸闷，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏，舌边尖红，苔黄，脉浮数。 治法 ： 清热解毒，宣肺透邪。 推荐处方 ： 麻杏石甘汤、银翘散。 基本方药 ： 麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、金银花、连翘、黄芩、浙贝母、生甘草。 3 . 邪毒闭肺 临床表现 ： 高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法 ： 宣肺解毒，通腑泻热。 推荐处方 ： 宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。 基本方药 ： 杏仁、生石膏、瓜蒌、大黄、麻黄、葶苈子、桃仁、赤芍、生甘草。 4 . 内闭外脱 临床表现 ： 神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要呼吸机辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治法 ： 开闭固脱，解毒救逆。 推荐处方 ： 四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。 基本方药 ： 人参、附子、山茱萸，送服安宫牛黄丸或紫雪散。 （十四） 《 河北省 新型冠状病毒感染的肺炎中医防治方案（试行 第三版 ）》 1. 湿 浊 郁肺 临床表现：发热或往来寒热，干咳，少痰，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。 治法：祛湿化浊，清肺透邪 。 推荐处方：麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄汤加减；可选服连花清瘟胶囊（颗粒）或藿香正气软胶囊（丸、水、口服液）。 麻黄 9g ，炙甘草 6g ，杏仁 9g ，生石膏 15-30g （先煎），桂枝 9g ，泽泻 9g ，猪苓 9g ，白术 9g ，茯苓 15g ，柴胡 16g ，黄芩 6g ，姜半夏 9g ，生姜 9g ，紫苑 9g ，冬花 9g ，射干 9g ，细辛 6g ，山药 12g ，枳实 6g ，陈皮 6g ，藿香 9g 。 2. 浊毒闭肺 临床表现：身热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法：宣肺解毒，通腑泄浊 。 推荐处方：宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤加减，送服连花清瘟胶囊或清开灵软胶囊；可选用清 开灵注射液、血必净注射液。 杏仁 9g ，生石膏 30g ，瓜蒌 15g ，大黄 6g ，炙麻黄 9g ，葶苈子 15g ，桃仁 10g ，赤芍 15g ，生甘草 9g ，花粉 15g ，麦冬 20g 。 4. 内闭外脱 临床表现：神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治法：开闭固脱，解毒救逆 。 推荐处方：四逆加人参汤、安宫牛黄丸、苏合香丸；参附注射液、血必净注射液。人参 15g 炮附子 15g 山 茱萸 20g 送服安宫牛黄丸或苏合香丸。 5. 气阴两伤 临床表现：无发热或时有低热，乏力，心慌，口干，自汗出，腹胀，大便不调。舌淡红，苔白或苔少，脉虚数。 治法：益气养阴，健脾化浊 。 推荐处方：王氏清暑益气汤合二陈汤加减 。西洋参 15g ，白术 15g ，石斛 10g ，麦冬 15g ，知母 9g ，淡竹叶 10g ，黄连 6g ，甘草 6g ，茯苓 15g ，法半夏 9g ，橘红 10g ，陈皮 15g 。 （十五） 《 吉林省 新型冠状病毒感染的肺炎中医 药 治 疗 方案（试行 第一版 ）》 1. 湿邪郁肺 临床表现：低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。 治法：化湿解毒，宣肺透邪。 推荐处方：麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。 麻黄 5-10g 、杏仁 5-10g 、 草果 5-10g 、 槟榔 5-10g 、蝉蜕 6-12g 、 连翘 10-20g 、苍术 10-20g 、黄芩 10-15g 、生薏苡仁 10-15g 、生甘草 5-10g 。 2. 邪热袭肺 临床表现：发热，口渴，不欲饮，胸闷、咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔黄，脉浮数。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 推荐处方：麻杏石甘汤、小柴胡汤加厚朴、茯苓、薏苡仁。麻黄 5-10g 、杏仁 5-10g 、 生石膏 30-50g 、 连翘 10-20g 、黄芩 5-10g 、柴胡 10-15g 、生薏苡仁 10-15g 、厚朴 5-10g 、 茯苓 10-15g 、生甘草 5-10g 。 3. 湿热蕴毒、肺气闭塞 临床表现：发热，或身热不扬，汗出不畅，喘息气促，干咳或呛咳，或伴有咽痛，胸闷脘痞，口干饮水不多，口苦或口中黏腻，大便粘滞。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，宣肺解毒。 推荐处方：麻杏石甘汤，甘露消毒丹合升降散。麻黄 5-10g 、 杏仁 5-10g 、 生石膏 30-50g 、滑石 10-20g 、茵陈 10-30g 、黄芩 10-15g 、白蔻仁 5-10g （后下）、藿香 10-15g 、苍术 10-15g 、葶苈子 10-20g 、连翘 10-15g 、白僵蚕 5-10g 、 蝉蜕 6-12g 、姜黄 5-10g 、赤芍 10-15g 、生甘草 5-10g 。 加减：热偏盛可加黄连、鱼腥草；湿偏重加茯苓、佩兰；湿热俱盛，加黄连、生薏苡仁；肝胆湿热者，可选龙胆泻肝汤加减。 4. 邪毒闭肺 临床表现：高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法：宣肺解毒，通腑泻热。 推荐处方：宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。杏仁 5-10g 、生石膏 30-50g 、瓜蒌 10-15g 、大黄 3-5g 、麻黄 5-10g 、葶苈子 10-20g 、桃仁 5-10g 、赤芍 10-15g 、生甘草 5-10g 。 5. 内闭外脱 临床表现：神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。 治 法：开闭固脱，解毒救逆。 推荐处方：四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。人参 5-10g 、附子 6-10g （先煎）、山茱萸 20-25g 、送服安宫牛黄丸或紫雪散。 （十六）湖南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案 (试行第三版) 1 . 初热期 （ 1 ） 温邪犯肺型 临床表现：发热微恶寒，干咳，少痰，咽干咽痛，乏力。舌质红，苔薄白，脉浮。 治法：宣肺透邪。 推荐处方：桑菊饮、银翘散。 基本方药：桑叶、菊花、桔梗、苦杏仁、连翘、芦根、甘草、薄荷、金银花、淡竹叶、荆芥、淡豆豉。 加减：若见口苦、呕逆等症，为邪犯少阳，用小柴胡汤合桑菊饮。 （ 2 ） 咳嗽微喘型 临床表现：咳嗽，或兼气喘，胸闷，咯痰不爽，或咽痒，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮滑。 治法：宣肺止咳。 推荐处方：桑贝止嗽散 。 基本方药：桑白皮、浙贝母、百部、紫菀、白前、桔梗、荆芥、陈皮、苦杏仁、甘草。 加减：若见舌苔黄滑或黄腻，咯吐浓痰者，为痰热阻于胸膈，合用小陷胸汤。 （ 3 ） 邪犯胃肠型 临床表现：纳差，大便溏，恶心欲呕，或腹胀，疲乏。舌苔薄黄或黄腻，脉濡数。 治法：清热化浊，理气运脾 。 推荐处方：王氏连朴饮、藿朴夏苓汤 。 基本方药：黄连、厚朴、法半夏、藿香、茯苓、猪苓、滑石、白蔻仁、苦杏仁、薏苡仁、通草、泽泻。 2. 重症期 （ 1 ） 邪热壅肺型 临床表现：发热，咳嗽，气喘，口渴，胸闷，咯吐黄痰。舌红，苔黄，脉滑数。 治法：宣泄肺热。 推荐处方：麻杏石甘汤、桑贝散。 基本方药：麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、浙贝母、生甘草。 注意事项：须喘促、高热并见方可使用 （ 2 ） 疫毒闭肺型 临床表现：高热不退，咳嗽咯吐黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法：清肺通腑解毒。 推荐处方：宣白承气汤合桑贝散 。 基本方药：杳仁、生石膏、瓜萎、大黄、桑白皮、浙贝母。 注意事项：须大便秘结者方可使用。 3. 危重期 （ 1 ） 内闭外脱 临床表现：发热神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质红绛，苔黄或燥，脉数或芤或促。 治法：开闭固脱，解毒救逆。 推荐处方：生脉散、三石汤、安官牛黄丸。 基本方药：西洋参、麦冬、五味子、寒水石、滑石、生石膏、苦杏仁、金银花、通草、竹茹。 注意事项：出现神昏者送服安官牛黄丸。 （ 2 ） 阴竭阳脱 临床表现：手足厥冷，出冷汗，体温不升反降，精神萎靡或神识淡漠，舌紫或黯，脉微细。 推荐处方：参附龙牡汤 。 基本方药：人参、黑附片、煅龙骨、煅牡蛎。 注意事项：体温不升反降者方可使用 。 4. 恢复期 （ 1 ） 肺胃阴虚型 临床表现：口干，食少，神疲乏力。舌红少苔，脉细。 推荐处方：沙参麦冬汤 。 基本方药：沙参、麦冬、扃豆、桑叶、玉竹、天花粉、甘草。 （ 2 ） 脾肺气虚型 临床表现：神疲乏力，不欲饮食。舌淡红，苔薄白，脉细。 推荐处方：黄芪六君子汤 。 基本方药：黄芪、党参、茯苓、白术、法半夏、陈皮、甘草 。 （十七）海南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案 ( 公众版 试行第三版 ) 1. 医学观察期 乏力伴胃肠不适，推荐基本用药藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。 乏力伴发热 , 推荐基本用药，连花清瘟胶囊（片）、抗病毒口服液。 2. 临床治疗期（轻症） （ 1 ） 热毒袭肺证 主症：发热，恶寒，咽干痛，干咳少痰，四肢肌肉酸痛，乏力，头痛。 舌脉：舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 治法：疏风解表，清热解。 基本方药：银翘散合清瘟败毒饮。中成药：连花清瘟颗粒、蒲地蓝消炎片（液）。 （ 2 ） 湿毒阻肺证 主症：干咳少痰，咳声声重，胸闷，伴有疲倦纳呆，大便溏。 舌脉：舌淡红、苔白腻、脉滑。治法：解毒化湿，透邪外达。 基本方药：藿朴夏苓汤合麻杏苡甘汤。中成药：清开灵口服液、通宣理肺丸。 3. 临床治疗期（重型和危重型） 治疗依照国家第四版方案的原则辨证施治。 （十八）宁夏回族自治区新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案 (试行) 1. 医学观察期 （ 1 ） 临床表现：乏力伴胃肠不适。 推荐处方：生黄芪 30 克，炒白术 15 克，茯苓 15 克，防风 10 克，紫苏叶 9 克，陈皮 10 克，藿香 10 克，佩兰 10 克，炒神曲 10 克，炙甘草 6 克。 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。 （ 2 ） 临床表现：乏力伴发热。 推荐处方：生黄芪 20 克，党参 15 克，炒白术 15 克，茯苓 15 克，陈皮 10 克，柴胡 10 克，金银花 15 克，防风 10 克，当归 15 克，白芍 15 克，川芎 10 克，炒杏仁 10 克，麦冬 15 克，炙甘草 10 克。 推荐中成药：金花清感颗粒，莲花清瘟胶囊（颗粒），疏风解毒胶囊（颗粒），防风通圣丸（颗粒）。 2. 临床治疗期 （ 1 ） 初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。 推荐处方：炒苍术 15g ，陈皮 10g ，姜厚朴 10g ，藿香 10g ，草果 6g ，生麻黄 6g ，羌活 10g ，生姜 10g ，炒槟榔 10g 。 （ 2 ） 中期：疫毒闭肺。 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g ，生石膏 30g ，瓜萎 30g ，生大黄 6g （后下），生炙麻黄各 6g ，葶苈子 10g ，炒桃仁 10g ，草果 6g ，炒槟榔 10g ，炒苍术 10g 。 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂。 （ 3 ） 重症期：内闭外脱。 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g ，黑顺片 10g （先煎），山茱萸 15g, 送服苏合香丸或安宫牛黄丸。 推荐中成药：血必净注射液，参附注射液，生脉注射液。 （ 4 ） 恢复期：肺脾气虚。 临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻，脉细弱无力。 推荐处方：姜半夏 9g ，陈皮 10g ，党参 15g ，炙黄芪 30g ，茯苓 15g ，藿香 10g ，砂仁 6g （后下）。 二、专家诊疗方案 本病的专家诊疗方案，网上已经目接不暇，五花八门。今略举一二如下： 王玉光、刘清泉等人亦是采取分期和病机辨证相结合的方法，将该病分为四期：早期（湿毒郁肺，枢机不利）、进展期（湿毒化热，肺壅腑实，毒损肺络）、极期（危重期）（内闭外脱）、恢复期（邪去正虚）。早期予以达原饮，神术散，升阳益胃汤；进展期予宣白承气汤，解毒活血汤，升降散；极期（危重症）予参附四逆汤，温病 “三宝”，苏合香丸。恢复期予五叶芦根汤。 熊继柏是分期、分型辨证相结合：第一期初热期分了三型，第一个证型是温邪犯肺，予桑菊饮和银翘散，若口苦，呕逆又恶寒发热，可加小柴胡汤。第二个证型咳嗽微喘，予桑贝止嗽散；若舌苔黄腻，胸闷，吐黄浊痰，予小陷胸汤。第三个证型是邪犯胃肠型，藿朴夏苓汤合王氏连朴饮。第二期第一个型是邪壅肺胃型，予麻杏石甘汤；第二个型是疫毒闭肺型，以便秘和腹胀作为重要特征，予以宣白承气汤。第三期是危重期 1 （内闭外脱型），热邪深重和肺部气津虚脱。予生脉散和三石汤。危重期 2 （阴竭阳脱型），予以参附龙牡汤（尚有热邪和津脱为主不能用）。第四期是恢复期，分为津亏和气虚两种。津亏予沙参麦冬汤，气虚予六君子汤加黄芪。 吕英，江远将该病分为四期五型：（ 1 ）初期：湿燥郁肺，方药：温湿郁火方：柴胡 10g ，黄芩 10g ，金银花 10g ，蝉蜕 15g ，滑石 10g ，甘草 10g ，酒大黄 5g ，赤芍 10g ，太子参 10g ，炒僵蚕 5g ，白芍 10g ，生地黄 30g ，皂角刺 10g ；（ 2 ）中期：疫毒闭肺，方药：宣白承气汤 + 金银丹；（ 3 ）重症期：内闭外脱，方药：凉开三宝：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹；破格救心汤 + 白芍、生地；（ 4 ）恢复期：气阴两伤予王氏清暑益气汤，肺脾气虚予乾坤大挪移或守正方。
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感悟中医备忘录（42）
fqng1008 2019-4-16 22:40
丛远新 ：链接 “20%中国人死于吃错饭” 聂广 ： 丛，有些道理，但也有点危言耸听。 王维武 ： 原文在此，危言耸听的成份居多。 丛远新 ： @聂广(深圳三院) @关河梦  李明远 ： 链接 “关于针灸治疗疼痛...” 王维武 ： 辨证论治的误区 关于辨证论治和专方专药，一直都有争论。遵从辨证论治的人奉辨治为圭阜，认为没有证的辨识就一定取不得好的疗效。可是临床上， “偏方一味，气死名医”的事情时有发生。你明明觉得自己辩证很准确很精彩，偏偏取不得好的疗效，改换思路，直接用某个偏方，完全无辩证，却效如桴鼓。如何理解这一现象？ 这里有几个方面的问题值得思考。第一、 “证”是不是恒定不变的？我们大学教材里写得明白：“证是疾病在一定阶段的病位、病性、病势、病理等的概括。”这里“一定阶段 ” 非常重要。说明证是可变的，同一个疾病，在不同阶段，其证型可以完全不同，而且未必有连贯性。那么问题就来了：我们在用药的过程中，会不会今天才用上药，明天变为另一个证型？而我们一开药一般就是 7剂，甚或14剂、30剂，在此过程中，用一个基于老的辨证的方子来治疗新的证型，真的合适吗？我们在临床过程中，经常发现本次辨证与上次辨证有比较大的出入。患者的脉、舌象都有很大的不同。因此所谓“辨证论治”，是辨的今天的证，却治疗包括今天在内的一段时间的病，显然在逻辑上是难以自洽的。然而我们又确实见到这种治疗的有效性，这一现象怎么解释呢？第二、“证”是不是都是可辨的？我们也见到一些无证可辨的患者。例如慢乙肝（HBV）病毒携带者，可无任何症状或体征，仅仅在体检时发现。对于此种患者，由于并无证可辨，又当如何“辨证用药”？第三、“用药”能否保证都是对证的？这里举一个例子，仙鹤草(Agrimony)在西方的传统草药应用中，是作为治疗肾结石及膀胱疾患的一种药物（见如下图）。而在东方医学中，则是将之作为一种常用的止血剂。同样是传统医学，在东西方之间有着巨大的差异。无论是功能应用还是性味归经都截然不同，所以，我们能说某种草药的性味功效是绝对的吗？都被挖掘出来了吗？如果没有，凭什么在此基础之上建立辨证论治的体系？ 同样一个草药，在中国和外国的药典里面描述其功能主治时，几乎都是针对某个具体的病，而非针对某个 “证”。这样就形成了一个悖论：如果说草药的应用有其“证”的局限性，那么就应该在本草著作中标明适用于某某“证”而非适用于某某“病”，可是现实的情况却恰恰相反，近年青蒿素、黄连素等中药提取物的发现和广泛应用，更加说明草药的应用不应该受到“证”的局限。 第四、病情复杂的疾病往往是寒热虚实错杂的，这个符合中医药理论。因为我们中医讲 “邪之所凑，其气必虚”，那么对于一个疾病来说，它的发生往往是外邪和正气相互作用的结果，单纯实或单纯虚的情况反而是少之又少。慢性疾病寒热错杂的情况也非常常见。例如，有些慢性胃肠疾病的患者症状为畏寒，但是他的舌苔却是黄厚的。这个时候会导致辨证十分混乱，甚至自相矛盾。感冒了，当然是“邪之所凑，其气必虚”，可是先贤又谆谆告诫慎用䃼法，以防补而敛邪。然而，补不应是增强正气以帮助祛邪吗？敛邪又从何讲起？ 综上，将 “辨证论治”作为中医药的核心和灵魂，显然并不完全合理。这样做的一个坏处是容易忽视散落在民间的大量的偏方验方，它们有着很宝贵的实际价值，但是由于它针对的是某个病，而非证，往往被一些学院派所忽视，它们的价值被严重低估。 事实上，我们已经开发出来的中成药有很多是没有辨证或者无证可辨的。例如治疗咽喉炎的西瓜霜润喉片、退热的柴胡注射液。如果说辨证论治是一个真命题，那为什么这些中成药却可以不用辩证却仍然取得效果？反过来说，我们也不能将一些药物不能取得效果归责于没有辨证论治，因为到目前为止，包括西药在内，还没有哪一种药能够对某病取得百分之百的效果。青蒿素治疗疟疾，治愈率高、不会产生耐药性，看起来是一种 “神药”，但是也没有达到百分之百的治愈率。那么那个百分之几的没有治好的，难道说是由于辩证不准确？当然不是。 一个简单的设想，就是对辨证论治进行验证。将疾病分为两个队列，一个是辨证论治组，一个是专方专药组，治疗一段时间后做有效性评估。如果统计结果没有显著性意义，那就说明辨证论治的不可靠。而这个不可靠可能包括很多方面。例如辨证分型的错误、药不对证，甚至于说明整个辨证论治就是个伪命题。尤其是如果专方专药的效果好过辨证论治的话，更能说明此问题。 陈宁 ： 辨证论治要辨的是什么证 ？ 这个问题要先弄清楚。 聂广 ： @关河梦  陈宁 ： 中成药严格来说是不符合辨证论治的思想，是西药的观点。青蒿素的提出不代表中医理论，它更偏于经验。中药讲究药性和归经。 聂广 ： 链接 “拿脉趣话”。 刘为立 ： 链接 “对脉诊，我想说” 聂广： @中医刘为立  刘为立 ： 广哥，这是 2012年我发于黄煌经方论坛的一个帖子。当时论坛里对“脉诊”争论不休（有些业内人士，认为拿脉可以拿出第几节腰椎间盘突出。拿出胆结石并且大小尺寸都可以，拿出那个地方长肿瘤有多大 ...... ）。我忍不住写了这段话。 聂广 ： 很公允，很赞成。 @中医刘为立 刘为立 ：   反正我个人就是这个观点 聂广 ： 我也是 。 中医肖相如 ： @中医刘为立 @聂广(深圳三院)  聂广 ： @中医肖相如  中医肖相如 ： 真正的医生都严禁神化脉诊！ 链接 “肖相如：用3个病例为你讲述‘脉诊的意义’”；“戳穿医学的谎言——悬丝诊脉的真相 ” 刘为立 ： @中医肖相如  聂广 ： @中医肖相如  陈辉：链接 “中医药科技期刊有了自己的......”；“ BMJ 中文版《循证医学专刊》现已出版 ”。 丛远新 ： 悬丝诊脉这事儿应该是有的，因为这皇帝老儿是什么愚昧的事都干得出来的。要说靠悬丝诊脉来诊断疾病，那肯定是骗皇帝老儿那傻子的。 @中医肖相如  中医肖相如 ： @丛  李明远 ： 看来皇帝也需要一根稻草！ 刘为立 ： 给大家看一个故事吧。这可是正宗出版的专业科技图书哦 。 聂广 ： 为立弟，真是个传奇故事。 刘为立 ： @聂广(深圳三院) 1988年的书。还是正规的科技出版社出的专业书籍 聂广 ： 我们内部的混乱可见一斑。把传说当事实，以讹传讹。 @readnet  王维武 ： 关于脉诊 关于中医的脉诊，有人吹得神乎其神，有人却弃之如履，更多的人是陷于混乱当中。那么脉诊到底能否诊病，以及能在多大程度上、在什么层次上反映疾病的什么情况？ 首先，我们以最常见的寸口脉法为例，提出以下几个主要的问题。 1.脉象除了反映内脏病变，能否反映形骸肢节等外在的病变？如果不能反映，那我们为什么把它吹得神乎其神；如果能反映，那么为什么在历代的脉学著作中鲜少论及？2.传统的左手心肝肾、右手肺脾命门的划分是否恰当？这里面命门是一个非常抽象的概念，与传统十二经对不上，其部位至今有争议。与“脏”相对应的“腑”，分布在寸口什么地方也众说纷纭。例如大肠，有认为在右寸外，有认为在右寸下，也有认为在右寸上的。但我们在描述“寸脉浮”时，则断言邪在肺，这时大肠跑哪里去了？3.中医文献中，除了寸口脉法，还有“人迎寸囗结合脉法”，此法尤用于针灸的诊治，但与传统寸口脉法的脏腑对应迥异，例如“脉口一盛，病在足厥阴，厥阴一盛而躁，在手心主…”寸关尺又作为一个整体了。如何解释这一现象？4.医者主观感受、病家情绪、外在气温等各种因素都可能影响对脉的判断，导致脉诊的客观化几无可能。对于一个难以重复的东西，我们通过何种方法来证真或者证伪？换言之，我们说人家不对，是伪科学，那么我们怎么样举泟，通过什么样的方法来凿穿人家的谎言？如果我们认为非常可靠，当然也得拿出可靠的证据来。 下面结合我这些年临证的体会，陆续谈一些我的思考。因为时间不连贯，可能说得断断续续，还请见谅。也希望抛砖引玉，听诸位大家对以上几个问题如何理解？ 陈宁 ： @关河梦 ， 脉诊主要针对脏腑系统。不是万能的。 刘为立 ： @关河梦  王维武 ： 首先，脉象是否如 @陈宁（南京林业大学）所说，只能反映脏腑的病变？我们知道人身内外是一个整体的，“有诸内必形诸外”，身体内在的脏腑通过皮肉经脉骨等有形组织和无形的经络系统与外在的躯干肢体无时不刻发生着联系。也就是说，脏腑和形骸肢节不是separated，而是tightly related的。尤其是脏腑系统是一个“功能化”系统而非实质的解剖学系统时，就更不能将两者完全割裂开来。例如我们的肺系还包括鼻窍在内，所以脉象如果能够反映肺脏的状态，按理就可以反映鼻窍的状态。这个在古典文献中并非完全找不到记载，例如《脉经•分别三关境界脉候所主第三》就曰：“寸主射上焦，出头及皮毛竟手；关主射中焦，腹及腰；尺主射下焦，少腹至足。”这里的头及皮毛和手、腰腹、少腹至足就是指人体外在的形骸肢节而言。换言之，脉象如果能反映功能态的脏腑，就应该能反映解剖态的形骸肢节。只是两者一个为模糊态，难以证伪；另一个为精确态，容易证伪。对于长期浸淫在“形而上者谓之道，形而下者谓之器”这样一个文化环境中的儒医们来说，讨论“道”似更容易带来欣悦与成就感，这大概是他们少谈及形骸肢节的原因之一。 然而，从医学的角度来说，形骸肢节是无法回避的问题。一个人得了腕管综合征（ Carpal Tunnel Syndrome），明显是正中神经受压的症状，非要将之往脏腑上套就有点可笑，腕管手之三阴三阳都经过，你说是哪经哪脏受影响呢？此时还很有可能出现我前面所说的“无证可辨”的窘境。所以此时中医如果通过脉诊不能辨出，那么怎么能够说明你的脉诊的合理性呢？你说可以辨脏腑，可是脏腑此时无证可辨啊，你说患者没病吗？现实的情况却是患者suffering from this ailment，你不承认不行。那么，问题就来了：象这种情况中医的脉诊到底辨得出来还是辨不出来？ 如果按王叔和的说法，寸脉射上焦，与头部、皮毛及手相关联，那么应该是可以摸得出来的。可是小小方寸之地，要对应这么多的器官 /组织，又有什么样的对应规律呢？这里我讲讲自己的切身体会。我曾经在北欧最大的健康展会上，成功地诊出了患者右颈部、左腿下部、背部……等不同部位可能存在的ailments，结果患者成群结队而来。我说得较为艺术，说是“the energy stagnated in this part”。患者很兴奋，说果然是那里有问题，当然，具体是什么问题，我并没有通过脉诊辨出。但是反言之，脉诊辨部位并非完全不可靠。辨识的规律大抵如下：将两手的寸口脉合并，左与左应，右与右应，上与上应，下与下应，外与外应，内与内应，前与前应，后与后应。也就是说，两寸口脉合并后，将之想象成一个“完整的全息化人体”即可。这个完整的人体在功能及解剖上是一个全息的、可辨识的、高度合一的系统。如果脉象的异动偏内，那么多提示脏腑病变，偏外多提示形骸肢节的病变。如果偏表而覆盖整个内外区域，则提示皮毛的病变，再深一点则为肌肉的病变。坐骨神经痛的患者多在一侧的尺部偏外侧出现异动脉——此时可将患者想象成一个打坐的人，他的腰腿部与下焦的脏腑系统实则是重叠的，因此如果尺部沉弱在内侧，则多提示肾虚，在外侧则与相应侧的腰腿部有关。这里面还有很多的规律有待继续摸索。我不敢说寸口脉一定可以诊得非常精确。例如有一次我明显感觉患者左寸上外后侧弱，我问他是否有左项部病变，此君在惊奇之余，说其实是右侧项部有问题。因此脉诊与形体的对应还有很多精微之处值得深入探讨。从现代医学的角度来说，脉搏的异动反映人体的变化是毫无疑问的。但反过来，人体的变化能否都能反映在脉搏上，则取决于人体变化时是否引起血流动力学、血液流变学的变化、其变化规律如何。我们无法做活体解剖，观察在疾病状态下，局部（未必是病灶）血流的变化，因此难以否定某一局部血流的变化实则可以影射全身的变化。这个有待将来科学的发展来揭秘。 综上，对于第一条，寸口脉能否既反映脏腑病变，又反映形骸肢节的病变，我个人偏向于说 yes。但仅仅是个人的经验，远远不足以做为证据，还有待于将来科学发展的深入验证。 聂广 ： @关河梦 李明远 ： @关河梦 ， 关于您提及的第一个问题 “脉象除了反映内脏病变，能否反映形骸肢节等外在的病变？”根据我的认识，这是可能的。即脉象不仅可反映内脏病变，也可能反映形骸肢节等外在的病变。当然，我不是医生，更没有临床经验。但从血液在人体内的循环、输送的角度，依据流体力学可获得上述认知，其原因如下： 1.人体的血液循环系统是一个整体，或完整的系统，血液在人体不同部位（如脏器、肢体、头颅等）血管中的流动，其流量、压力甚至组成（如氧、蛋白质、糖等的含量）在神经的统一调控下运行。对于一个健康的人体，人体各个部位（从宏观到微观）血液的流量、压力或组成波动范围较小，整个系统平稳运行（人体处于正常的平衡状态）。但是，当某一脏器或肢体出了问题，若导致血液流量增大或减小，血压上升或降低，均会导致整个系统血液流量和压力的较大幅度的波动。这种波动经过一段时间后，会形成一个“新的平衡状态”，但与“人体处于正常的平衡状态”的健康状态相比，这个“新的平衡状态”可认为是一个“病态”。由于心脏对血液的泵出是“脉动”状态，而且血管是富有弹性的“柔性管道”。因此，当人体处于“病态”时，其“脉象”与“健康”状态下人体的“脉象”具有一定的差别。这个差别应该是“脉诊”的依据之一。从理论上讲，不管是脏器或肢体出现了问题，都会引起“脉象”的变化。或者说，“脉象”既可以反映脏腑的问题，也应该反映肢体的问题（比如，糖尿病导致下肢静脉曲张，使血压升高，势必引起心脏的搏动频率或力度的增加，而引起“脉象”的变化）。当然，如何区分其中的差别，或能否“诊断”出是脏器的问题，还是肢体的问题，这需要临床经验，或医生对“脉象”的认知和感觉。 2.关于医生对“脉象”的感觉，其最基本的因素之一应该是医生对“脉象”感觉的精度或灵敏度。显然，这因人而异，并且差别较大。根据我自己进行“岩心驱油”实验（用水或化学剂将岩心中的原油驱替出来的实验）的体验。在二十年前，由于压力表、流量表的精度（灵敏度）较低，我们只能目测“驱油”效果。但目前随着压力表、流量表的精度（灵敏度）提高了2-3个数量级，我们可依据压力、流量波动的幅度、频率等数据，判断出原油、化学剂或水在岩心中的流动状态，并将原油、化学剂或水与岩心孔隙表面之间的分子间作用力相关联。因此，可以说，作为一个对“脉象”感觉的灵敏度较高、对“脉象”理解比较透彻、具有丰富临床经验的医生，通过“脉诊”可以辅助诊断人体不同脏器或肢体的“病变”，这有千百年的临床实证和基于“流体力学”的理论基础。 3.有一个问题我也十分困惑，中医是如何通过“细微的脉象差别”诊断、区分人体不同脏器或肢体的“病变”的。如果仅仅从“流体力学”、“血液流变学”和“血管的弹性”等去理解“脉象”与不同脏器或肢体的“病变”，只能得到一些基本的认识或粗糙的理解，而对于寸、关、尺的“细微脉象”与“病变”的关系（如果存在的话）是完全不可思议、无法理解的。在此方面，寸、关、尺各个部位的神经与对应“脏器”或肢体的神经是否有关联，或是否相互作用（或者说，是否可将寸、关、尺的各个部位作为对应脏器的“传感器”，向医生传递信号），也许是一个可以探讨的问题。但新的问题是“神经是如何精微的调控人体的生理活动”（如血压和血液流量）还不清楚，我们的认识还极其有限。 王维武 ： @李明远 深有见地尤其是对于“病脉”与正常脉在流体力学方面的解释，让人豁然开朗。有一个小问题：这个“病脉”是指的整体上的变化。具体到某一个局部，又是如何变化的，有没有规律？例如我们说在一个密闭、非平滑、管径粗细可随时变化的管道系统内，这种流体力学的变化主要与什么因素相关？在某一段管道内，如果已知其管径、流速等，能否有其力学变化的计算公式？在古代，有“三部九候”取脉法，取人迎（相当于颈动脉）、寸口（相当于桡动脉）、趺阳（相当于足背动脉）来候脉，后来则“独取寸口”。但是至今仍然有针灸流派根据人迎与寸口脉象粗细的对比来决定取哪一经为治的。可见在这个密闭系统内，各管道之间的压力或某点的应力确有差异。 李明远 ： @ 关河梦，首先关于“在一个密闭、非平滑、管径粗细可随时变化的管道系统内，这种流体力学的变化主要与什么因素相关？在某一段管道内，如果已知其管径、流速等，能否有其力学变化的计算公式？”两个问题，如果管道壁是刚性的（如钢管、硬塑料管等，其弹性可忽略不计的情况下），输送流体的压力与被输送流体的流量或流速、粘度及流变性（牛顿流体或非牛顿流体）、管径、温度等因素有关。在“流体力学”中有“经典的流体计算公式”可用。对于血管，由于血管弹性较大，可以变形，如果借用“经典的流体计算公式”，需进行修正，或根据实验确定。实际上，“经典的流体计算公式”也是一个“经验公式”，根据实验建立的，不是由数学推导建立的理论计算公式。 关于“这个‘病脉’是指的整体上的变化。具体到某一个局部，又是如何变化的，有没有规律？”如果依据“流体力学”，这个“病脉”应与“整体上的变化”（这里主要与心脏出口大动脉的血压、心脏的搏动频率、力度等）有关。由于寸口距离心脏相对较近，靠近体表，手对血液循环的影响较小，可能对“脉象”的变化反映的更“细微”，且便于摸触，基于长期的经验，而“选择”了寸口。实际上，人迎距离心脏更近，但颈动脉较粗，动脉管壁较厚，强度较大，弹性较弱，对心脏出口大动脉的血压、心脏的搏动频率、力度等的反映较“粗糙”。同时受到脑对血液循环的影响较大，而不如桡动脉“脉象”的变化反映“细微”，并且，不便于摸触，而被放弃。但常规体检则选择“颈动脉”，可能是便于对血管内“斑块”或“沉积层”厚度和血液流速等的测定。 关于不同脏器或肢体产生病变，对心脏出口大动脉的血压、心脏的搏动频率、力度等的影响是否有较明显的差别，或者说，寸口的“细微脉象”变化与对应脏器、肢体“病变”是否具有确定的关系，从临床上看，应该有，否则就不能解释中医“脉诊”的作用。但从“流体力学”、“血液流变学”和“血管的弹性”角度，确实无法理解。当然，也许这些“科学”或检测仪器还不够精细，不如医生手指“敏感”。 另外，从理论上讲，在人体不同部位（宏观和微观上）血管中（不论粗细）各个点上的血压必须存在差异（压差），否则，血液就不能流动。 陈宁：血管内流动只是人体可见部分。引起寸口的脉动不全是血管的跳动，含有生物波的运动。
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《范式变迁——现代医学与传统医学的分野与交汇》札记（23）
fqng1008 2019-2-20 16:58
二十三、肖相如论中医（3） （十一）方证是《伤寒论》的核心 《伤寒论》凭什么流传千古？ 张仲景对医学最重要的贡献是什么？ 《伤寒论》被奉为经典，张仲景被尊为医圣，经方的热潮一浪高过一浪，毫无疑问的，张仲景对中医学做出了巨大的贡献，受到了学术界永恒的尊重和景仰。张仲景凭什么可以享此殊荣呢？ 现在主流的观点认为，整体观念和辨证论治是中医学的特征，张仲景的《伤寒论》确立了辨证论治的原则。 学术界一直而且一致认为，《伤寒论》的主要贡献就是确立了辨证论治的原则，各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。 但是《伤寒论》的实际内容并不支持这一以全国高等中医院校的教材为代表的主流观点，这是令人震惊的结论。 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13） 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42） 伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57） 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54） 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15） 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） …… 流传千古的《伤寒论》主要由这样的条文组成。 从条文中我们能读出什么来？ 有六经辨证吗？没有！ 有辨证论治吗？没有！ 需要四诊合参吗？不需要！ 需要三因制宜吗？不需要！ 需要整体观念吗？不需要！ 证是越多越全越好吗？不是！ 有组方理论吗？没有！ 有理、法、方、药吗？不全！ …… 条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，没有现在主流的中医所要求的要素，有的只是证和方。 绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。如果严格按顺序而言，应该叫证方。现在习惯叫方证，顺序有变，内容不少，亦无不可。 这些条文的主要内容是证和方，讨论的是证和方的适用程度。 对一个方而言，有的证是“主之”，有的证是“宜”，有的证是“可与”，有的证是“不可与”。这就是《伤寒论》条文的主要模式。这种模式和辨证论治并不相同。 以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。显然，讨论的主要是方证。 因此，《伤寒论》的核心就是方证。 （十二）“特异性方证”是医学的最高境界 1. 方对证的适用程度不同 从桂枝汤证的部分条文可以看出，方对证的适用程度并不一样，根据《伤寒论》的原文，可做如下区分。 （1）“特异性方证”等级：主之 这是桂枝汤适应证中的最高等级，方和证之间具有特异性的关联，用桂枝汤具有药到病除的特效。原文第12条、第13条属于特异性方证等级。 （2）一般适用等级：宜 “宜”的一般适用等级不如“主之”的“特异性方证”等级那么好，就是有效率和有效程度都比“特异性方证”等级差一点，但也只有这种选择是最好的。原文第42条、第57条、第53条、第54条等，属于一般适用等级。 （3）可能适用等级：与或可与 “与或可与”的可能适用等级比“宜”的一般适用等级又差一点，就是有效率和有效程度都比一般适用等级又差一点，但也只有这种选择是最好的。原文第15条、第25条等，属于一般适用等级。 （4）不适宜等级：不可与 不适合用桂枝汤，也可以理解为桂枝汤的禁忌证。原文第16条后半段、第17条、第19条等，属于不适用等级。 （5）无方可用等级：观其脉证，知犯何逆，随证治之 如果这个证连可能适用等级的方都没有的时候，才需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”而张仲景提出的这一原则被认为是辨证论治的理论渊源。也是《伤寒论》确立了辨证论治原则的主要根据。 2. “特异性方证”的临床价值 “特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。《伤寒论》中主之的方证绝大部分属于“特异性方证”。 证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。“特异性方证”，是证和方之间关联程度最高的级别，也是医学所能达到的最好疗效，即药到病除，亦即特效。 《伤寒论》的核心是方证，但方证之间的关联程度并不一样，有主之、宜、可与、不可与的区分。区分的根据是某证用某方后疗效的好坏和副作用的有无或多少。 其中，只有“主之”的方证之间关联程度最高，可以达到药到病除的特效，属于“特异性方证”，所以，“特异性方证”是方证中的精华。 总结一下：方证是《伤寒论》的核心；“特异性方证”是方证中的精华，是医学的最高境界。 3. “特异性方证”的构成 “特异性证”，由特异性要素或者特异性的组合构成，针对特异性的方。 （1）特异性要素 如“往来寒热”，就是小柴胡汤证的特异性要素，见到“往来寒热”，就是小柴胡汤主之。 （2）特异性组合 如恶寒、发热、汗出，就是桂枝汤证的特异性组合，见到这一组合，就是桂枝汤主之；恶寒、发热、无汗，就是麻黄汤证的特异性组合，见到这一组合，就是麻黄汤主之。 “呕而发热”，就是小柴胡汤证的特异性组合，凡是“呕”和“发热”并见，就是小柴胡汤主之。 4. 怎么确定“特异性方证”？ （1）怎么才能找到“特异性方证”？ 那就要背熟《伤寒论》。凡是“主之”的方证大部分是“特异性方证”。对临床而言，这显然不够，那就透彻地研究《伤寒论》，自己再摸索。 吉林的一位慢性肾衰患者，感染发烧，西医治疗半月不能退烧，听病友说我能治疗这种发烧，其子专程来北京找我，授其小柴胡汤原方，其子因怕耽误时间，用手机发回吉林，服1剂烧退。 慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。 （2）慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之？ 小柴胡汤是少阳病的主方，《伤寒论》中的少阳病又是什么呢？ 我认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。 少阳病最具有特征性的表现是往来寒热，现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现，其实半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出来的一个错误概念。 张仲景在第96条提出了少阳病的主证往来寒热，接着在第97条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。 血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲祛邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，就形成了特有的临床表现往来寒热。 除了往来寒热，在《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。 第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”，弦属少阳，细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤，热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。 （3）《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？ 在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条，其中有8条提到了发热：往来寒热（第96条）、呕而发热（第379条）、身热恶风（第99条）、头痛发热（第265条）、差后发热（第394条）、发潮热（第229条）、热入血室（第144条）、黄疸发潮热（231）。 由此可见，小柴胡汤是退烧的方。 是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是！ 如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。 少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。 少阳是喜呕的，第96条提到的少阳主证除了往来寒热，还有心烦喜呕，第149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”，第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。 少阳的腑是胆，邪入少阳影响胆的功能，胆病会及胃，因为胆为木，胃为土，木克土。《灵枢.四时气》说：“邪在胆，逆在胃”，如果呕吐与发烧并见，说明这个发烧是少阳的发烧，也是小柴胡汤的主治范围。 （4）慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。 有了上面的基础，“慢性肾衰合并发烧者小柴胡汤主之”就变得理所当然。 慢性肾衰是慢性病、大病、久病，正气虚弱是肯定的，如果发烧就是正气虚弱的发烧，这是小柴胡汤的适应证； 慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒，尿毒症毒素刺激胃粘膜，绝大多数的病人都会出现呕吐，有的甚至贯穿于疾病的始终，如果发烧，就是呕而发热了，这也是小柴胡汤的适应证。 因此，就有了“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”的结论；慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。 5. “特异性方证”的拓展 《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是“特异性方证”。 张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的“特异性方证”，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。 也就是说，张仲景对医学最杰出的贡献是“特异性方证”，没有人在这个领域超越张仲景。 医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。“特异性方证”就是找到了与证对应的特异性的方。 “特异性方证”的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使“特异性方证”具备了精准、快捷、高效的优势。 学习《伤寒论》学什么？学张仲景已经确立的“特异性方证”，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。还以小柴胡汤为例。 张仲景已经确立的“特异方证”有：往来寒热者，小柴胡汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之。 根据张仲景的理论稍加拓展的“特异方证”有：正气不足的发热，小柴胡汤主之。 根据我自己的研究领域肾病稍有拓展的有：慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之；慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。 如果一个方能够升华成“特异性方证”，一个医生有能力将一个方升华成“特异性方证”，运用的时候辨证的过程就可以省略了。 名医为什么看病又快又好，就是因为他们掌握了“特异性方证”。能不能掌握张仲景已经确立的“特异性方证”，有没有能力将经方名方升华成“特异性方证”，是衡量一个医生水平的重要标准。 如果一个医生掌握了五十个“特异性方证”，治疗的病人中有三分之一运用的是“特异性方证”，在人们的心目中，这个医生一定是神医。 显然，“特异性方证”，才是医学的最高境界！ （十三）“辨证论治”是无方可用的无奈之举 在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在无方可用时才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如第16条：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可 与之也。常须识此，勿令误也。 现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。 所以，“特异性方证”是医学的最高境界，辨证论治是退而求其次的方法。其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。 比较一下，“特异性方证”和“辨证论治”。 《中医内科学》中“寒邪侵表”辨证论治： 症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利，舌苔薄白，脉浮紧。 病机：寒邪伤表，肺卫不宣。 治法：辛温发汗，散寒解表。 方药：麻黄汤加减。 《伤寒论》中的特异性方证： 第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 从上面的比较可以看出，辨证论治一共有证、理、法、方、药五个步骤，而“特异性方证”只有证和方两步。 虽然“特异性方证”大部分可以用辨证论治进行分析，但因为方证之间的关系已经确定，这个过程可以省略，这也正是“特异性方证”的优势所在。其实，辨证论治最终的落脚点也只是方和证。 根据辨证论治，方和证都可以有不同的组合，但却只有“特异性方证”的用法最简单，疗效最肯定。 如《伤寒论》第35条，对于本条的证，根据辨证论治，确定治法是辛温发汗散寒，属于这一治法的方还有葱豉汤、九味羌活汤、荆防败毒散等，甚至还可以自己组方，显然只有麻黄汤疗效最好。 此外，有的证用辨证论治不能确定治疗，只能用方证。 如半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证型来，治疗过程不能完成。 大陷胸汤证用辨证论治也不能辨出水和热来，得不出辨证论治所要求的证来。 《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用辨证论治来完成。 即便是辨证论治的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方。 这是因为辨证论治只是一个具有普遍适用性的原则，有很大的灵活性，却没有必要的确定性；医生的水平也不可能完全一样，在辨证论治的操作过程中还会存在差异，这些都会影响最终的治疗结果。 对于同一个病人，不同的医生进行辨证论治会开出不同的方，显然，其中只有一个可能是最好的，甚至可能都不是最好的。而“特异性方证”则证和方相连，一般的医生也不会出现差异，可以确保疗效。 所以，凡是能用“特异性方证”的，决不用“辨证论治”。 这里决没有贬低“辨证论治”的意思，相反，在“特异性方证”不多的情况下，“辨证论治”水平的高低是决定疗效的主要因素。 在掌握已有的“特异性方证”的前提下，提高“辨证论治”的水平是提高疗效的主要途径，千万不能顾此失彼。 （十四）中医背离了仲景的正确方向 1. 中医的核心变成了“辨证论治” 我在《“特异性方证”是医学的最高境界》一文中已经证明：方证是《伤寒论》的核心；“特异性方证”是方证中的精华，是医学的最高境界，也是医学的终极目标；“辨证论治”是无方可用时的退而求其次的无奈之举。 但现在中医学术界一直而且一致认为，《伤寒论》是中医学的第一部临床医学专著，其主要贡献就是确立了“辨证论治”的原则。也就是说《伤寒论》的核心是“辨证论治”。 现行的各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。 其根据就是《伤寒论》第16条在讨论坏病的治疗方法时所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这一方法和现在所说的“辨证论治”很相似，所以，认为这是“辨证论治”的渊源。也因此，“辨证论治”变成了现在中医的核心。 如《中医基础理论》认为：中医学理论体系的主要特点，一是整体观念，二是“辨证论治”。【孙广仁、郑洪新主编，全国中医药行业高等教育十二五规划教材、全国高等中医药院校规划教材（第九版），中医基础理论，中国中医药出版社，2012年7月第3版，第9页】 《中医基础理论》教材是所有中医院校的学生必须学的教材，也是绝大部分自学中医的人都要学的教材，而且在所有的教材中都始终贯穿这一思想，“辨证论治”成了现在中医当然的核心。 张仲景《伤寒论》的核心是方证，现在中医的核心变成了“辨证论治”，显然，中医背离了仲景的方向。 2. “辨证论治”不是医学的目标 （1）“辨证论治”是无方可用时的无奈之举 “辨证论治”，也叫“辨证施治”。 辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。 在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在不能用方的时候，才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 如我在《“特异性方证”是医学的最高境界》中所列举的桂枝汤证。现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是“辨证论治”的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。 （2）“辨证论治”是原则不是肯定的疗效 “辨证论治”只是一种具有普遍适用性的原则，并不是肯定的疗效。 就是说什么病都可以进行“辨证论治”，但疗效怎么样并不肯定，即有的可能有效，有的可能无效。 为什么张仲景不是首先用“辨证论治”，而是在没有方可用的时候才用“辨证论治”？就是因为“辨证论治”只是一个具有普遍适用性的原则，并不是肯定的疗效。 “特异性方证”是肯定的疗效，是医学的最高境界。“辨证论治”是无方可用时退而求其次的方法，其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。 （3）不是所有的证都能“辨证论治” 有的证用“辨证论治”不能确定治疗，只能用方证。 半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证来，治疗过程不能完成。 大陷胸汤证用“辨证论治”也不能辨出水和热来，得不出“辨证论治”所要求的证来。 《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用“辨证论治”来完成。 《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”针对这条原文中的证，用“辨证论治”是不可能开出小建中汤来的。 （4）“辨证论治”的操作误差不可避免 即便是“辨证论治”的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方。 这是因为“辨证论治”只是一个具有普遍适用性的原则，有很大的灵活性，却没有必要的确定性；医生的水平也不可能完全一样，在“辨证论治”的操作过程中还会存在差异，这些都会影响最终的治疗结果。 对于同一个病人，不同的医生进行“辨证论治”会开出不同的方，显然，其中只有一个可能是最好的，甚至可能都不是最好的。 3. 方证被抛弃 张仲景的方证体系具有确定性、简单性和可重复性，这些应该是优点，而绝对不是缺点。而这些优点可能与西医比较相近而不被现在的中医重视。 现在的中医好像有意在突出灵活性（即不确定性）、复杂性（增加操作的难度）和不可重复性。给人的感觉是，中医就必须是复杂的，难以操作的，不可捉摸的，不可重复的，否则就不足以显示中医的水平。 因此中医就往更加复杂的方向靠近，并且有不断玄虚化、神秘化的趋势。 张仲景的确定的、简单的、可重复的、疗效肯定的方证体系，被各种复杂的神秘体系进行解释，如气化、运气、八卦，现在主流的规范体系就是对张仲景的方证进行“辨证论治”。 如对《伤寒论》中的第35条的麻黄汤证，本来有前面的证，直接用麻黄汤就可一服汗出病瘥。但现在却要将这一过程变成“辨证论治”的五个步骤，将确定性变成了不确定性，将肯定的疗效变成可能的疗效。 4. “特异性方证”被忽略 “特异性方证”所获得的药到病除的特效是医学追求的终极目标，所有的医学活动和努力都是为了达到这一目标，所有的医生都应该为达到这一目标而努力！ 但中医的现状却与此相反，“特异性方证”被忽略了！ “特异性方证”被忽略的主要原因可能是对经典的忽视。真正愿意读经典，有能力读经典的人并不多。 现在读经典的人也多是带着“辨证论治”的框框在读，我自己早期也是这样，把张仲景的“特异性方证”都读成了“辨证论治”。 另外一个原因可能是因为“特异性方证”的数量较少。到现在为止，绝大部分的治疗达不到“特异性方证”的境界，能够达到“特异性方证”的境界的少，因为少而直接被忽略了。 还有一个原因可能是因为“特异性方证”的用法太简单了，完全没有技术含量，似乎不能体现出中医的技术水平。 现在绝大多数的医生不知道有“特异性方证”的存在。对于张仲景已经为我们确定了的，经历了近2000年验证疗效肯定的“特异性方证”在中医界消失了。 无论什么原因，“特异性方证”都不应该被忽略。能够达到药到病除的“特异性方证”不能因为数量少而被忽略。因为少才显得更加弥足珍贵，好的东西从来都没有多过。 “特异性方证”的精准、快捷、高效，体现的不是没有水平，恰恰相反，没有深厚的医学理论功底，没有丰富的临床经验，没有艰苦卓绝的努力，不可能找到并确定一个“特异性方证”。 张仲景对医学的卓越贡献就是他在前人的基础上，凭借超凡的智慧，为我们留下了这么多的“特异性方证”。从我们对小柴胡汤证的分析可以看出，发现、确定一个“特异性方证”有多么复杂、多么困难！ 现在治疗疟疾可以直接用青蒿素，这个过程确实简单，确实没有技术含量。但是从发现到提取到能够用到临床的过程却漫长、复杂、充满艰辛。 以屠呦呦教授为代表的团队，历经几十年才做出了我们现在可以直接用的这个简单的方法，屠呦呦教授也因为这个我们可以简单的用的方法获得了诺奖。 虽然说这是西医针对病因寻找特效药的过程，但中医寻找针对证的特效方并不会比这个过程简单。 5. 中医变成了没有目标 医学的目的是什么？ 不就是治好病吗？！不就是希望每个病都有特效药吗？！ 如果每个病都有特效药，每个证都有特效方，能药到病除，医学才真正达到了目的。 医学的全部目的都是为了寻求针对病的特效药和针对证的特效方。并不是为了寻求像支持疗法、替代疗法、对症疗法、“辨证论治”等这样一些方法，这些方法是对那些尚无特效药的病、尚无特效方的证而采取的权宜之计。 如果对已经有特效药的病、已经有特效方的证，还要用这些权宜之计，那就是本末倒置了。 “特异性方证”是经过反复验证疗效肯定的治疗方法；“辨证论治”是在没有“特异性方证”可用的前提下才不得已而为之的方法，可能有效，也可能无效。 “特异性方证”是肯定的疗效，是鱼；“辨证论治”是可能有效的方法，是渔。“特异性方证”是已经形成的成果，“辨证论治”还只是方法。 有“特异性方证”还用“辨证论治”是一种倒退，是变肯定疗效为可能疗效、舍简就繁、放弃疗效而纯粹追求过程的盲目的行为！ 如果医学从张仲景的以追求“特异性方证”为目标的方证体系，变成了张仲景在无方可用的无奈之时才用的权宜之计“辨证论治”，则医学就失去了目标。 追求“特异性方证”，则可能随着时间的推移，“特异性方证”的不断增加，而不断接近所有的证都能药到病除的目标，最终征服所有疾病。 追求“辨证论治”，医学最终能得到的也只是一种具有普遍适用性的原则，医学能达到的境界永远都是可能有效，也可能无效。 6. 医学的正确方向 全面掌握已有的“特异性方证”，不断发掘新的“特异性方证”，努力提高“辨证论治”的水平。 医学的正确方向是，先学习掌握张仲景为我们提供的“特异性方证”。每个医生都应该在透彻理解《伤寒论》的基础上，根据张仲景的原意，结合自己的临床实践，不断的摸索、拓展“特异性方证”，尽量多的寻找、挖掘特异性方证。 如果在张仲景的基础上，每个医生在其一生中，能够摸索、总结出一两个“特异性方证”，经过若干代人的努力，就有可能对所有的证都找到特效方，都有“特异性方证”可用，人类就能达到征服所有疾病的终极目标。 在医学发展的过程中，对尚无“特异性方证”可用的则用“辨证论治”，并且要努力提高“辨证论治”的水平，因为“辨证论治”的水平决定这些尚无“特异性方证”可用的证的疗效。 再一次强调，中医不应该抛弃“特异性方证”！但是，强调“特异性方证”并不是抛弃“辨证论治”，而是正相反，必须努力提高“辨证论治”的水平。 （十五）方证是医学的落脚点 在医学中，无论引入多少理论，无论用什么方法，要治好病，必须落实到方证。 证是可以确定的，也是必须确定的。 证既然可以确定，就要努力寻找针对证的有特效的方，也就是“特异性方证”。 张仲景已经为我们找到了很多，后世的一些医家也找到了一些，说明针对证的特效方是可以找到的。对于那些还没有找到的，医学界要努力地去寻找。 证，是致病因素作用于人体后人体所产生的反应，也就是由此导致的人体状态的变化。证反应了所有致病因素对人体的影响，现在中医所强调的整体观念、三因制宜等，都已经在证中得到了体现，并不需要另加考虑。 如同样是感觉了寒邪，体质强壮的人就表现为太阳伤寒的麻黄汤证，脾胃虚弱的人就表现为太阳中风的桂枝汤证。 如第37条同样是太阳病十日已去，有的人表现为欲解，显然是正气强壮，抗病力强而自愈；有的人表现小柴胡汤证，就是少阳之气本弱的人；有的人表现为麻黄汤证仍在，是正气较强，病尚未向里传变。 第149条同样是太阳传至少阳误下以后，有人是柴胡证仍在，这是体质较强壮的人，没有因为误下而变化；有人是大陷胸汤证，则可能是胃阳旺盛，素有水饮内停者，因误下而化热入里，水热互结，形成了结胸；有的人表现为半夏泻心汤证，是素体脾胃虚弱，误下更伤脾胃，导致气机升降紊乱，壅塞于中，而成了痞证。 所以，证是中医的核心问题。证，就是各种致病因素作用于人体以后的综合表现。抓住了证，才算抓住了根本。医学的任务就是寻找解决证的特效方，就是寻找“特异性方证”。 后来的一些医生，不明白张仲景的方证体系和“特异性方证”，还自以为是地根据季节和方位对仲景的方进行加减，这种无知的做法还得到很多人的赞赏，认为是比仲景进步了。 如北宋的庞安时在《伤寒总病论》“叙论”中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，惟冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜加黄芩也。自夏至以后，桂枝内故须随证增加知母、大青、石膏、升麻等辈取汗也。” 难道证的寒热仅仅是因为季节和方位吗？难道夏季和南方就没有麻黄汤证吗？难道冬季和北方就没有白虎汤证吗？自然界的气候寒冷人体就一定要感受寒邪、表现为寒证吗？自然界的气候炎热人体就一定要感受热邪、表现为热证吗？ 较庞安时稍晚的朱肱在《类证活人书》中也有类似的说法：“自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两；夏至后，有桂枝证，可加知母一两、石膏二两，或加升麻半两。” 桂枝汤内加石膏、知母，那就是白虎汤的方义，难道夏至以后的桂枝汤证的病人就变成太阳阳明合病了？以此类推，冬至以后白虎汤证的病人，是不是应该加附子、干姜呢？ 这种自以为比张仲景高明的狂人并不少。正是因为这些无知而狂妄的人，张仲景的《伤寒论》被弄得面目全非，奇怪的是，他们却还受到很多人的追捧。 （十六）确定性是医学获得疗效的基础 医学必须追求确定性。没有确定性就不可能有肯定的疗效。张仲景时刻追求的都是确定性。 前面提到的桂枝汤证，凡是能确定的都不模棱两可，只有到了第16条的坏病时，没有确定的方可用才提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活原则。 “特异性方证”就是医学追求确定性的典范，除此以外，追求确定性的例子比比皆是。 1. 诊断 《伤寒论》第1条太阳病的提纲是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 其中“恶寒”就是太阳病的特异性的表现，太阳病就是表证，所以，凡是有“恶寒”的就是表证，其他的病有“恶寒”的都是表未解。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。（134） 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164） 阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（208） 从上述条文可见，恶寒和表证的关系是确定的。有恶寒就是有表证，治疗就是解表，再根据有无汗出，分别选用桂枝汤和麻黄汤，不会出现误治。 现在的教材中模糊了恶寒和表证 的关系，导致外感病初期的误治严重。 2. 鉴别诊断 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149） 同是小柴胡汤证误下以后出现了心下的症状，若心下满而硬痛者是结胸；但满而不痛者，则为痞。区分的非常明确。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154） 本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156） 同样是心下痞，如果脉关上浮的，是热痞，是大黄黄连泻心汤证。 因为关主中焦，浮为热盛，即胃中有热，胃热气滞。若其人渴而口燥，烦，小便不利的，这是五苓散证的特征，所以是 水痞 。区分也非常明确，毫不含糊。 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61） 病人的主证是烦躁不得眠。 是阴虚吗？阴虚所致心烦失眠在夜间，“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，排除了阴虚的可能； 少阳也会心烦喜呕，是少阳吗？“不呕”排除了少阳的可能； 阳明里热炽盛也会心烦失眠，是阳明吗？“不渴”排除了阳明的可能； 太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠，还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”，是太阳吗？“无表证”排除了太阳的可能； 有没有可能是阴寒内盛，虚阳外越的通脉四逆汤证呢？“脉沉微”而非“脉微欲绝”，“身无大热”，非“身反不恶寒，其人面色赤”，排除了通脉四逆汤证的可能。 本证乃下而复汗，肾阳急虚，昼日自然界阳气旺盛，虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争，而见昼夜烦躁不得眠；夜间自然界阴盛，虚阳不能与阴相争，而见夜而安静，但这种安静并非真正的安舒静卧，而是属于“但欲寐”之类，这是干姜附子汤证。 这条原文对烦躁不得眠的鉴别诊断是明确的，明确的前提是确定性。 3. 用药 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14） 太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。（31） 凡是项背强几几，就是加葛根，这也是确定的。 凡是气化不利水饮内停，就是用茯苓和桂枝的配伍，五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等都是，这就是确定的。 凡是水饮上逆的，都与心阳虚，不能镇摄水气有关，必须振奋心阳，用桂枝、甘草的配伍，苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤都有这一配伍。 水饮停蓄的部位不同，用药就有区分。五苓散证是水在下焦的膀胱，所以，除了茯苓以外，还用了猪苓、泽泻，重在利下焦膀胱的水；苓桂术甘汤证还与脾虚有关，所以还用了白术；苓桂甘枣汤证部位也偏下，所以重用茯苓；茯苓甘草汤证与胃阳虚有关，所以用了生姜。 白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤三个方者是治疗热利的。 黄芩白头翁汤证乃肝经湿热下迫大肠，所以用白头翁、秦皮厥清肝热，用黄连、黄柏清肠热；黄芩汤证乃少阳胆热，所以用黄芩、芍药清少阳胆热；葛根芩连汤证乃阳明肠热，故用葛根黄芩黄连清解阳明肠热。 以上这些都是清清楚楚，明明白白，确定无疑。医学必须有确定性，张仲景时刻都在追求确定性。 4. 张仲景的确定性经常被变得不确定 对黄连阿胶汤证，看看柯韵伯是怎样将确定的变成不确定的。 《伤寒论注》：鸡感巽化，得心之母气者也。黄禀南方火色，率芍药之酸，入心而敛神明；引芩连之苦，入心而清壮火；驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心，与之相溶而成胶，是火位之下，阴精承之。凡位以内为阴，外为阳。色以黑为阴，赤为阳。鸡黄赤而居内，驴皮黑而居外，法坎宫内阴外阳之象，因以制壮火之食气耳。 《伤寒附翼》：鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也；黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精，内合于心而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶；用以配鸡子之黄，合芩、连、芍药，是降火引元之剂矣。 本来清心火，滋肾阴，清楚明白，确凿无疑。加上五行八卦以后，变得云山雾绕，稀里糊涂。 仲景的书被解释成这样的例子不少吧？！
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《范式变迁——现代医学与传统医学的分野与交汇》札记（22）
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二十二、肖相如论中医（2） （六）辨证论治”不是中医的优势——“辨证论治”的操作不可能规范 今天来说一说，在实际的“辨证论治”的操作过程中，那么令人啼笑皆非的事情，这都是因为它的操作不可能规范！ 01 2017年有人做了一个小的试验，请龙华、曙光、岳阳等数家上海三甲医院的16位资深中医内科教授分别对同一位患者进行“望闻问切”四诊。 判断舌质淡红的专家有9位，诊断的一致性56%；判断脉沉的专家有9位，脉象信息判读一致性为56.2%。 结果很是尴尬，也令人震惊，但这就是中医的现状。 舌诊和脉诊是相对固定的临床表现，为什么上海三甲医院的资深医生都不能达成统一的意见呢？资深的医生尚且如此，更何况是比例占大多数的经验尚不丰富的医生呢？ 中医界有各种各样奇怪的现象，其中最特别的就是，对同一个病人，十个医生可能开出十张不同的处方，无论是著名的中医，还是一般的中医，都是如此。 有很多人以此为荣，美其名曰殊途同归，认为这正是中医的优势，认为十张不同的处方对同一个病人都会有效。 难道对同一个病人，可能有十种治法吗？甚至是无限种治法吗？ 退一万步说，即使是都有效，难道效果会是一样的吗？ 这个问题大家需要好好思考思考。 为什么会如此？ 就是因为“辨证论治”的每一个过程都没有规范，而且各个医生的水平也有差异。 02 “辨证论治”的“证”，最后到底是“病证”，是“证候”，还是“症状”？“证”是否包括病因病机？......这些都没有统一的、规范的认识。 对具体的“证”，也没有操作规范。 如热证，口干、舌质红、舌苔黄、面红、尿黄、便秘、发热、怕热等，这些都可以是热证的表现。 不过，其中哪些是热证的特异性表现，哪些是热证的常见表现，哪些是热证的伴随表现，究竟出现多少可以定义为热证，热证的程度差异在哪里等等，这些也都没有规范。 医生在进行“辨证论治”的“辨”时，他的背景知识有哪些？ 学过《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典没有？学的程度怎么样？医生的临床经验有多少、医生的悟性和思维能力怎么样、医生有没有哲学修养、医生的文化程度怎么样，等等。 这些都直接影响对所见到的“证”的辨认的准确性。 加上上面所说的“证”的不确定性，中医“辨证”能“辨”成什么样，就可想而知了。 至于对同一个病人，不同的医生会开出不同的处方，也就不奇怪了。 03 “辨证论治”的“治”，包括治法、方、药、针、灸、手法等等。 这些“治”和前面“辨”出来的“证”之间也没有确定的关系，同样具有很大的随意性。 比如，“论”出来的“治”是疏肝解郁，在这一治法下，可以选用的方就有四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等等，还有很多类似的中成药，还可以加减，还可以医生自己开一个处方。 显然，即使是前面的证，辨得很准确，不同的医生所“论”的“治”也不会是完全相同的。对同一个“证”，不同的“治”，效果当然也不可能完全相同。 “辨证论治”中，“论”的过程和“辨”的过程相似，和医生的关系很大。 对同一个“证”，不同的医生可能“论”出不同的“治”来，再加上如上所述的“治”本身的不确定性，不同的医生对同一个“证”的“治”肯定是不完全一样的，效果当然也不可能是完全一样的。 对同一个“证”，十个医生有十种治法，这十种治法不可能效果都是最好的，甚至有可能一个最好的都没有。 这就是中医的窘境。 （七）“辨证论治”不是中医的优势——只是中医的特色 为什么我如此执着地强调“辨证论治”只是特色，不是优势，就是因为现在的中医都陷到了“辨证论治”的概念里面，歌舞升平、不能自拔。这个很可怕。 如果把只能作为特色的“辨证论治”当成了中医的优势，甚至就和中医划等号了，就抛弃了中医本身的价值。 这个道理就像你去饭馆吃饭，一个饭馆为了和其他的饭馆有所区别，总会想办法推出一个或者几个特色菜，用来吸引顾客，显得与众不同，可是特色菜并不一定是最好吃的菜，可是，往往被贴上了特色菜的标签，它就显得美味多了。 这还不是严重的问题，严重的在于，当人们发现这家饭馆的特色菜都不怎么好吃，一般就很难再去相信他家其他的菜是好吃的了，于是，这家饭馆就被划进了黑名单。 现在的中医，被贴上了各种各样好听的、不好听的标签，或许就是陷入了相似的泥淖之地..... 中医所谓的“辨证论治”，主要是为了和西医进行区别。 西方科学文化强劲而快速地发展着，传播着，随着西学东渐的脚步，中国固有的文化和学科都受到了强烈的冲击。 在中国的医学，这一亩三分地上，西医的快速发展必然会从中医那里分来一杯羹的，并且显而易见，已经到了威胁中医的地步了。 很多人认为，既然有了西医，中医就没有必要了，于是，自从有了西医，从医者到患者到普通民众，取缔中医的想法和声音就从未断绝过。 这对中医来说，当然是万万不能接受的，但 中医要存在，就要找到存在的理由。 从学术层面来思考，中医和西医虽然都是医学，但是二者所用的方法却是完全不同的，中医用的是宏观、整体的方法，西医用的是微观、局部的方法， 中医治疗的对象单位是证，西医治疗的对象单位是病。 概括起来，中医是“辨证论治”，西医是“辨病论治”。二者各有特色，各有优缺点，不能互相替代，只能二者并存。这就为中医在西医进入中国之后仍然必须存在，找到了坚实的理论基础。 用“辨证论治”概括中医的特色是准确的，以此来区别于西医也是成功的。 据此，也可以认为， 在西医存在的前提下，将中医的特色概括为 “辨证论治”是必须的， 但是，我们需要明确的是，“辨证论治”只是中医的特色，而不是优势。 “辨证论治”只是中医从治疗对象单位，用来区别于西医的一种归类方法，也就是说，中医的治疗必须落实到证，如果仅仅有病，中医还不能治疗，而西医的以病为治疗单位 —— 这就是中西医的不同之处，但这并不等同于“辨证论治”就是中医的优势，更不能说“辨证论治”就是中医。 为什么“辨证论治”只是特色？ 因为，“辨证论治”只是一个具有普遍适用性的原则，就是什么病都可以“辨证论治”，但是，“辨证论治”有多少疗效，并不肯定。 比如，所有的疾病，包括肿瘤等难治病，中医也可以“辨证论治”，可以对病人进行治疗，但是并不能确定这种治疗有多少疗效。也就是说，只是可以进行治疗，但是不知道能治成什么样。 如果中医作为医学，只是能治疗，但是不知道有没有效果，何来什么优势可言？激进一些，这样的医学有什么存在的价值和意义呢？真是成也“辨证论治”，败也“辨证论治”呀！ 并且，有的证用“辨证论治”是不能确定治疗方法的，只能用方证。 如半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，仅根据“呕而肠鸣，心下痞”，肯定是辨不出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证来的，治疗过程也就不能完成。 大陷胸汤证用“辨证论治”也不能辨出水和热来，得不出辨证论治所要求的证来。 《金匮要略》中用小建中汤治虚劳，也不能用“辨证论治”来完成。 学院教育都是在开设完中基、中诊、中药、方剂之后，再学习《伤寒论》、《金匮要略》的，大家想想自己学习《伤寒杂病论》的过程，是不是觉得与之前所学格格不入？ 然后，上完经典之后，再学内、外、妇、儿，又觉得内、外、妇、儿与之前学的中基、中诊、中药、方剂同法炮制，便彻底地忘了《伤寒论》、《金匮要略》讲的是什么了。 《伤寒论》、《金匮要略》就像夹心饼干里的夹心一样，明明是中医最核心的部分，现在却成了可有可无的东西了。 对于上面我例举的几个方子，大家可以运用自己学过的“辨证论治”的相关知识，对着相关原文仔细地辨一辨、推一推，看看能不能成功地辨到仲景的方子上去，或是推出相应的证来，也好好体会一下，落实到临床上，我们该如何看病、用方。 （八）“辨证论治”不是中医的优势——黄帝没说过“辨证论治” “辨证论治”是来源于《黄帝内经》的，这是现在中医界的“共识”，不过，其实这个“共识”的根据并不充分。 1 《内经》中有“辨”这个字。 《灵枢·决气》曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。” 《灵枢·五阅五使》曰：“五官已辨，阙庭必张，乃立明堂。……五官不辨，阙庭不张，小其明堂……” 《灵枢·五色》曰：“五色之辨，奈何？黄帝曰：明堂骨高以起，平以直，……五官恶得无辨乎？雷公曰：其不辨者，可得闻乎？” 《内经》中有“辨”这个字，不过，可以看出，以上这些“辨”，它辨的绝对不是现在所说的“证”。 2 《内经》中有“证”这个字吗？ “证”字，在《内经》中有且仅有一次记载——《素问·至真要大论第七十四》：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。” 也就是说，“证有中外”是《内经》（包括《素问》八十一篇、《灵枢》八十一篇）原文中唯一的关于“证”的论述。 对“证有中外”这个短语，注家们的解释不尽相同。 王冰的注释为“藏位有高下，府气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，和其紧慢，令药气至病所为故，勿太过与不及也”，将“病有远近，证有中外”注释为“病证有表里”。 方药中与许家松所著的《黄帝内经·素问·运气七篇讲解》，将“证有中外，治有轻重”讲解为： “‘证’，指病证。‘中外’，此处指深浅，亦指表里。‘中’，指病深，病在里。‘外’，指病浅，病在表。‘轻重’，指处方的轻重。 全句意即病有浅有深，因此处方用药上也就有轻有重。病浅者处方用药宜轻，病深者处方用药宜重。” 大体意思就是认为“证有中外”指的是病有浅（病在表）、有深（病在里）之分。 看到这里，似乎《内经》中就有了“证”了，但是啊，现在比较一致的认识是，“运气七篇”是王冰在编次整理《黄帝内经·素问》时加入的，并非《内经》原有的。 如果是这样的话，《内经》便从未提到过“证”这个字。 再退一步讲，即便运气七篇不是王冰加入的，从《至真要大论》的原文、王冰的注、方药中和许家松的讲解来看，这个“证”字也不是现在所谓的“辨证论治”的“证”，因为可以明显地看出，《内经》中的这个“证”字，远远不能成为“中医治疗的最终目标”。 3 “证候”首见于杨上善的《黄帝内经太素》。 说完了《内经》中的“辨”、“证”，再来看看我们熟悉的“证候”是什么时候出现的。 “证候”最早见于隋·杨上善撰注《黄帝内经太素》的 “卷第十七证候之一”。 只是，很可惜，这个“证候”只是作为卷名出现，没有进一步的解释，并且在正文中也没有再出现过“证候”二字。 4 总结一下，《内经》中有“辨”是肯定的，《内经》中有没有“证”不大肯定。 《内经》没有“辨证”连用是肯定的，没有“辨证”的概念也是肯定的。 连“辨证”的概念都没有，也就不可能有“辨证论治”的概念，更不可以有1955年提出的“辨证论治”的概念。 已经可以确定，强调“辨证论治”的中医不是由《黄帝内经》伊始，因为，《黄帝内经》里的黄帝、歧伯等人显然是不会“辨证论治”的呀！ 既然，“辨证论治”不源于《内经》，那么，是不是跟我们的医圣张仲景有关呢？毕竟，仲景在中医发展史上的地位也是举足轻重的。 （九）“辨证论治”不是中医的优势——《伤寒杂病论》主要不是“辨证论治” 学术界一直，而且一致认为，《伤寒杂病论》是中医学的第一部临床医学专著，其主要贡献就是确立了“辨证论治”的原则。 历届、各版《伤寒论》教材，统一地将它的学术成就总结为两条：第一条是“创立了六经辨证的体系”，第二条是“确立了辨证论治的原则”。其根据有以下几点。 01 一是《伤寒论》第16条在讨论坏病的治疗时说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这一方法和现在所说的辨证论治很相似，于是，便认为这就是辨证论治的渊源。 但是，纵观《伤寒论》的实际内容，可以发现并不支持这一以全国高等中医院校的教材为代表的主流观点。 011 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13） 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42） 伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57） 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54） 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15） 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） …… 《伤寒论》主要是由这样的条文组成的。 从条文中我们能读出什么来？ 有六经辨证吗？ 有辨证论治吗？…… 012 在条文中，我们并不能找到所谓的六经辨证，或是辨证论治的特征，也没有现在主流的中医所要求的各类繁琐的要素， 有的只是证和方。 绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条，即方证。如果严格按顺序而言，应该叫证方。现在习惯叫方证，顺序有变，内容不少，亦无不可。 这些条文的主要内容是证和方， 讨论的是证和方的适用程度。 对一个方而言，有的证是“主之”，有的证是“宜”，有的证是“可与”，有的证是“不可与”。这就是《伤寒论》条文的主要模式，而这种模式和辨证论治不一样！ 如，上述举例的是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤“主之”，什么证“宜”桂枝汤，什么证“可与”桂枝汤，什么证“不可与”桂枝汤。 凡是有方可用的证，都会直接用方，实在无方可用时才考虑其去“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 即现在认为的辨证论治的最早根据 ——“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这句话，是 仲景在实在没有方可用 （既没有“主之”的方，也没有“宜”的方，甚至连“可与”的方都没有） 的情况下才会做出的无奈之举。 并且，与“观其脉证，知犯何逆，随证治之”意思相同的表述，在《伤寒论》中还出现过 —— 少阳病篇第267条：“若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病， 知犯何逆，以法治之 ”，是不是同样的感觉，熟悉的味道？ 因此，“方证”是《伤寒论》的核心，辨证论治是退而求其次的一种方法，其疗效的可靠性和操作性都不能与“方证”相提并论。 013 那么，问题就来了：我们为什么忽视了仲景千辛万苦总结好的方证，而大张旗鼓地学起了他的无奈之举呢？ 再回到主题，认为仲景 确立 了“辨证论治”的原则，是不是有些冤枉他呢？ 02 二是《伤寒论》的各篇都以“辨某某病脉证并治”为名，《金匮要略》论疾病的各篇也都以“某某病脉证并治”或“某某病脉证治”为名，认为这些篇名就是“辨证论治”。 但是，辨病脉证并治≠辨证论治，二者形似而实异。 021 “辨病脉证并治”和“辨证论治”看着挺像，实质上并不一样。 “辨病脉证并治”就是通过对病、脉的辨析，确定证，并进行治；治有方、针、炙等，但以方为主。 方所针对的证有主之、宜、可与、不可与的区分，没有可选用的方就“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 “辨证论治”，也叫“辨证施治”。 辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合， 辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。 论治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。 根据以上“辨证论治”的原则， 证确定以后，并不是给出具体的治，治是还需要论的，谁来论？每个医生自己来论，最终论出来的治是什么，每个医生可能不一样。 022 大家看出区别了吗？ 《伤寒论》中的“辨病脉证并治”和“辨证论治”对比， 前半部分虽然都是辨证，但其过程和目的均不相同。 有点意思，但是还是没看出区别来？没关系！鉴于大家对于“辨证论治”的过程已经很熟悉了，接下来就给大家演示一遍仲景的治病过程。 023 《伤寒论》辨的首先是有没有与方相适应的证。 比如第12条，“太阳”是病，“阳浮而阴弱”是脉，即浮缓脉，“中风”是证。 构成“中风”的要素有：“阳浮者热自发”、“翕翕发热”，即发热；“阴弱者汗自出”，即自汗；“啬啬恶寒，淅淅恶风”，即恶风寒；“鼻鸣干呕”是可见证，并非必须证。 发热、恶寒（风）、汗出，具备了桂枝汤证的特异性构成，可以确定为桂枝汤证。 而“辨证论治”辨证的目的是“根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。” 现在，我们尝试将《伤寒论》第12条的内容按这个要求来做，但发现并不能完成这个操作。为什么？ 因为张仲景对这个具体的病人，并没有用到所有的医学知识，比如四诊，四诊并不全呀！ 这说明，不是对所有病人、每一个具体的疾病，都必须将所有的医学知识都用到才能解决。 举一个简单的例子，协和医院有很多先进的检查仪器，可是，这并不意味着所有的病人都要将医院有的所有检查项目都经历一遍。 看病是怎样的？是根据每个病人病情的需要，选择性地让他去做相关检查。 这就是理论和实践的区别，理论必须学的越多越好，而实践是运用的越准确越好。 024 当“证”确定了之后，最最核心落实到病人身上的治疗，两者也是不同的。 《伤寒论》是“具体”的治，使用的主要是方，并且将方和证的对应关系确定下来，如见到第12条的太阳中风证，就是用桂枝汤，因此也可以叫桂枝汤证，其他的可依此类推。 如果方对证的疗效是肯定的，可以药到病除，这就是“特异性方证”，就可以肯定下来，也应该肯定下，所有的医生首先都要学习掌握这些疗效肯定的“特异性方证”，这一部分证的疗效就可以肯定了。 按照这种方式，所有的医生都要不断地努力寻找探索针对证的特效方，成熟一个就肯定一个，并固定下来，让所有的医生都能学、都能用。只有这样，中医的整体疗效才可能逐渐提高。 “辨证论治”，就是辨完了证，这个方是什么，没有固定的，是让每个医生根据自己的判断来选择一个自己觉得合适的方，有可能是经方，或时方，或是自拟方，都可以。 而每个医生的判断能力可能不一样，针对《伤寒论》第12条的证，如果学过《伤寒论》的医生有可能用桂枝汤，也可能不用，因为他还有自己的判断和选择；如果是没有学过《伤寒论》的更加有可能不选择桂枝汤， 这就会在无形中放弃了对证有肯定疗效的方，使中医本来可以肯定的疗效变得不肯定了。何必呢？ 03 另外，还有一个可能的根据是，“辨证”一词首见于《伤寒卒病论·序》。其谓“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉》、《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。” 只是，对于平、脉、辨、证这四个字的断句和含义，现行的各版本《伤寒论》中的原文也是莫衷一是。 （九）“辨证论治”不是中医的优势——“辨证论治”的诞生 中医是什么？ 中医的“特色”是什么？ 中医的“优势”是什么？ 绝大多数的人会脱口而出： 整体观念和辨证论治。 尤其是对于“辨证论治”这一名词，中医界犹如祥林嫂般，喃喃自语、念念不忘。 在很多人看来，“辨证论治”是中医与生俱来的，甚至给人的感觉是，没有“辨证论治”，就没有中医了。 其实，相较于中医本身而言，“辨证论治”的历史实在是短得很呀！ 那么，问题来了——如此“年轻”的“辨证论治”，难道可以代表中医的全部，或者能成为中医的“优势”吗？我想，答案显然是否定的。 关于“辨证论治”这一名词的历史，且听我慢慢道来。 1 “辨证论治”出现于1955年。 1955年2月，任应秋先生在《中医杂志》发表《伟大的祖国医学的成就》，认为“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。” 同年4月，任应秋先生又在《中医杂志》发表《中医的辨证论治体系》(《中医杂志》1955,(4)：25~27），对此进行了专门论述。 “辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇，无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。 但 中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准， 而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。” 1957年，秦伯未先生也在《江苏中医》上发表了《中医‘辨证论治’概说》（江苏中医,1957(1)：2~6），认为“ ‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验。 ” 1957年，吴德钊先生在《江苏中医》（江苏中医,1957(2)：2~9）发表《中医的“辨证论治”》。 1958年，朱式夷先生在《中医杂志》连载《中医辨证施治规律的探讨》（中医杂志，1958(3)：156-160、1958(4)：225-227）。 1959年，方药中先生在《江西中医》连载《中医辨证论治的基本规律》（江西中医药,1959(8)：39-41、1959(9)：37-40、1959(10)：41-44）。 2 辨证论治，从1960年开始被写进教材。 1960年，由上海中医学院内科教研组主编的第一版中医学院试用教材《中医内科学讲义》，将“辨证论治”作为中医学的基本特点写入教材（北京：人民卫生出版社,1960）。 1974年，第四版《中医学基础》教材也将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书。 “辨证论治是祖国医学的另一特点。 所谓‘辨证’，就是分析、辨别、认识疾病的证候。‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则......辨证论治过程，实际上就是认识疾病和解决疾病的过程。 辨证论治，之所以是祖国医学的一个特点，是因为它既不同于一般的‘对症治疗’，也不同于现代医学的‘辨病治疗’。 一个病的不同阶段，可以出现不同的证候；不同的疾病，在其发展过程中可能出现同样的证候。 因此，同一疾病的不同证候，治疗方法就不同，而不同疾病只要证候相同，运用同一治疗方法，可以取得良好的疗效。 由此可见，‘辨证’的‘证’是疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。” 1984年，由印会河主编的高等医学院校教材《中医基础理论》（第五版,上海科学技术出版社,1984年5月）中，也将“辨证论治”和“整体观念”并列，作为“中医学的基本特点”。 其谓：“ 辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。 证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。 由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确的揭示了疾病的本质。 所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。 论治，又称施治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。” 2012年，由孙广仁、郑洪新主编的全国高等中医药院校规划教材（第九版）的《中医基础理论》在其绪论中，也将“辨证论治”和“整体观念”并列为中医理论体系的主要特点。 其对“辨证论治”的概述为： 辨证论治，是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，并贯穿于预防与康复等医疗保健实践的过程。 中医学在认识疾病和处理疾病的过程中，既强调辨证论治，又讲究辨证与辨病相结合。 在具体论述“辨证论治”之前，先对病、证、症的概念进行了讨论。 其认为证的基本概念为： 证，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。 证是病机的外在反映；病机是证的内在本质。 由于病机的内涵中包括了病变的部位、原因、性质和邪正盛衰变化，故证能够揭示病变的机理和发展趋势，中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据。 如风寒感冒、肝阳上亢、心血亏虚、心脉痹阻等，都属证的概念。 证所反映的是疾病的阶段性本质，表明了证的时相性特征。 如肺痈(肺脓疡)在不同的病变阶段有不同的临床表现，出现不同的证，当采用相应的方法治疗。 证也反映疾病不同类型的本质，具有空间性特征。 如感冒病分为风寒、风热、风燥、暑湿等几种证，它们都可出现在疾病的某一阶段，一般不表示病变发展的时相性。 因此，在临床辨证过程中，应充分考虑到证的时相性和空间性特征。 定义了病、证、症的概念以后，认为“辨证论治”的基本概念为： 辨证论治，是运用中医学理论辨析相关临床资料以明确病变本质并确立证，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。 这是中医学诊治疾病的基本理论。 接着分述“辨证”的概念： 辨证是以中医学理论对四诊（望、闻、问、切）所得的资料进行综合分析，明确病变本质并确立为何种证的思维和实践过程。 由于证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，只能反映疾病某一阶段和某一类型的病变本质，故中医学在辨识证时，要求同时辨明疾病的病因、病位、病性及其发展变化趋向，即辨明疾病从发生到转归的总体病机。 “辨证”的具体内容分为：辨病因、辨病位、辨病性、辨病势。 最后对“辨证”进行总结：辨明疾病的病因、病位、病性及传变规律，便可认清疾病过程中某阶段或某类型的病机特点，从而对疾病、证作出诊断，为治疗提供依据。 对“论治”的分述为：又称施治，是根据辨证的结果确立相应的治疗原则和方法及方药，选择适当的治疗手段和措施来处理疾病的思维和实践过程。 论治过程一般分以下几个步骤： 因证立法： 即依据证而确立治则治法。证是辨证的结果，也是论治的依据。 只有确立疾病某阶段或某类型的证，才能针对该证的性质确定具体的治疗方法。如风寒表证，当用辛温解表法；风热表证，当用辛凉解表法。 随法选方： 即依据治则治法选择相应的处方。 治疗手段，包括药物疗法和非药物疗法。药物疗法又有内服和外用之分；非药物疗法很多，包括针灸、推拿等。 处方，是在选定治疗手段的基础上，依据治法的要求，确定具体的治疗方案。 如选用药物疗法，应开出符合治法要求的方剂及其药物组成，并注明剂量、制作方法、服用时间等。 若选用针灸疗法，应开出符合治法要求的穴位配方以及针灸手法、刺激量、刺激时间等。 据方施治： 即按照处方，对治疗方法予以实施。治疗实施一般应由医务人员执行，某些情况下可由医生指导患者自己执行。 对“辨证与论治的关系”表述为： 辨证与论治是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面。 辨证是认识疾病，确定证；论治是依据辨证的结果，确立治法和处方遣药。辨证是论治的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法，也是对辨证正确与否的检验。 因此，辨证论治是理论与实践相结合的体现，是理、法、方、药体系在临床上的具体应用，也是指导中医临床诊治的基本原则。 （以上内容见于：孙广仁、郑洪新主编，全国中医药行业高等教育‘十二五’规划教材、全国高等中医药院校规划教材（第九版），中医基础理论，中国中医药出版社，2012年7月第3版，第14页。） 03 看看“辨证论治”的提出和复杂的进化史，这个名词在不同阶段被赋予了各式各样的、越来越官方和“高大上”的内涵和外延，从一句话，变成一段话，再变成好几段话，再变成一篇话，渐渐地，它也就成了中医的基本特色。 各版的《中医基础理论》教材以及其他的教材，都将“辨证论治”和“整体观念”并列，作为中医的基本特色。 中医临床各科的教材，如《中医内科学》、《中医外科学》、《中医妇科学》、《中医儿科学》等，所有疾病的治疗都是“辨证论治”。 除教材以外，国家卫生行政管理部门有关中医的文件、中医的书籍和学术论文，讨论的也主要是“辨证论治”。 在中国，对中医特色和优势的定义，就是“整体观念”和“辨证论治”，这是高度一致的。 关于“中医是什么”这个问题， 建国以后进入中医行业的人， 被告知的、被教育的都是“整体观念”和“辨证论治”。 “辨证论治”因为1次提出，几次总结，N次发挥，妥妥地成了“中医”的代名词。 好了， “辨证论治”华丽的成长史为各位讲述完毕了。粗略地算一算，从1955年开始至今，“辨证论治”年过花甲——63岁，相较于中医，也算是“小鲜肉”级别的了。 今天讲年轻的“辨证论治”，明天给大家讲讲年近两千余岁的《黄帝内经》，看看黄帝、歧伯是否也会“辨证论治”！ （十）中医，临床“无症可辨”时怎么办？ 辨证论治是中医诊疗疾病的基本特点，而有的病人，临床无明显的症状可辨，常常无法判断病证的性质。 如有的病人，只说本人患有某种疾病，而从主观感觉和客观诊察上，辨不出疾病的虚、实、寒、热；也有的患者，只是通过某项检查证明有某种病证，而主观感觉上未发现异常。 像这类病人，临床要把握疾病的本质，得出正确的辨证结论和进行恰当的治疗，具有一定的困难。遇到这种情况怎么办？《素问·至真要大论》对治疗前的辨证，曾提出这样的要求： “谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。” 对这种没有外在表现的患者，关键在于“无者求之”，即要追寻它的病理迹象。 如何进行追寻呢？ 01img width=32 height=32 src=file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif ' class= data-ratio=0.25654450261780104 data-src=https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/zaxhN3l0bywQDh489M85F6ye4XqGibNZibSTUoPBEiasc3yibUMkTJp7ylJNRcGLBTsHPUvOu8qaIRDsdmQAJFgfFw/640?wx_fmt=png data-type=png data-w=1528 _width=80px crossorigin=anonymous data-fail=0 首先， 要从病史与疾病的因果关系中寻求线索。 过去病史与现在病史往往存在着直接关系，要正确认识现有病情，必须了解病变如何发展而来。 如检验发现患者有蛋白尿，若每于起床活动后尿蛋白逐渐出现，长时间站立、行走，尿蛋白的含量随之增多，平卧休息后，尿蛋白含量减少或消失， 则应考虑证属气虚不摄， 治疗用补中益气汤合水陆二仙丹，有相当好的效果。 如患者有风水病史，应考虑蛋白尿的出现与肺气不足、脾气不摄、肾气不固有关。 如患者张某，女，13岁，学生，检查有蛋白尿1年多，于1976年9月12日就诊。 患者于1年前患咽痛、感冒发热后，出现面目浮肿，伴有头痛、恶心、纳差、尿少、血尿、蛋白尿及管型，在某部队医院诊为急性肾炎，用青霉素及维生素C治疗3个月，症状消失而出院。以后曾因外感复发2次，均经治疗于3周内恢复，唯蛋白尿至今尚存。现除蛋白尿（＋）～（＋＋）外，临床无异常表现。 根据患者病史与疾病的因果关系，疾病初期为风邪外袭、肺气不宣、脾气不运、肾气开阖不利所致的体内水液满留，泛滥肌肤的风水病。 经住院治疗3个月后，病邪已除，正气基本恢复，临床表现痊愈，而 疾病过程中对肺气与肾气的耗伤，则从两次外感复发与蛋白尿的出现显示出来。 肾气不固是由于肾阴肾阳双方的不足，因为肾阴肾阳仍能保持低水平的相对平衡，所以患者在主观上并无阴虚则热，或阳虚则寒的症状，临床显示不出明显的虚象，只有通过实验检查显示出来。 据此，拟定补肾阴、益肾阳、化生肾气、固摄肾精的原则，组合了大补元煎、水陆二仙丹、黄芪大枣汤。 服用12剂，检查尿蛋白（＋），继服24剂，尿蛋白消失，3个月和半年后复查，尿蛋白仍为阴性。 02img width=32 height=32 src=file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif class= data-ratio=0.25654450261780104 data-src=https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/zaxhN3l0bywQDh489M85F6ye4XqGibNZibSTUoPBEiasc3yibUMkTJp7ylJNRcGLBTsHPUvOu8qaIRDsdmQAJFgfFw/640?wx_fmt=png data-type=png data-w=1528 _width=80px crossorigin=anonymous data-fail=0 从正常中辨异常，在治疗效应上验辨证。 所谓正常，往往是相对而言。 如有的病人心率每分钟八九十次就出现心悸、胸闷的感觉；亦有的血压在136/88mmHg就有头痛、头晕的表现。 因此，每当从患者的疾病中辨不出病变属性时，必须注意病证的常中之变。有些临床难以明辨的疾病，可以通过治疗效应验证是否正确。 如患者刘某，男，62岁，于1983年5月3日就诊。 3个月来经常心慌、胸痛，无明显诱因，平时无任何不适，脉缓（62次/分）。心电图示慢性冠状动脉供血不足；血压117/72mmHg。 用益气通阳活血化瘀法治疗1周，胸痛发作3次，较治疗前有所增加。 后来从病历发现，患者每当胸痛发作前后，出现心率增快，每分钟85次左右，脉象变数，血压升高（146/88 mmHg）。 从患者发病与未发病时的心率、脉象、血压的变化来看，均在正常范围，而心悸、胸痛的发作，大多在心率偏快、脉象偏数、血压偏高的时候。 据此推测，阴血不足、心肝阳亢是诱发心悸、胸痛的主要原因。 治法改用滋阴养血、清心安神，方用《寿世保元》养血清心汤，服用6剂，胸痛未再发作。因出现大便稀，每日2次，后改用三甲复脉汤，以滋阴潜阳，服用18剂，半年未再复发。 总之，疾病的过程是复杂的，表现形式是多样的， 无症状、无体征，不等于无病变。 只要临床善于思维，从常知变，从外知内，从疾病的因果关系和疾病的变化比较中，就能够作出较为切合实际的辨证和治疗。 注：本文选摘自《临床中医家周次清》，高洪春编，中国中医药出版社出版，2004年1月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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辨证论治与中医临床模式的推陈出新（一）
fqng1008 2019-1-18 16:19
当前有个说法：“西医治病，中医治生病的人。”那是扯淡，其实目的一样，都是促进生病的人恢复健康，或者减轻痛苦。至于治未病，那也是弄个新名词，“生意不好整柜台”。但是，中医怎样治“病”，或者说中医的临床模式如何更好地拥抱现代社会，确实值得总结和探索。 一、辨证论治 中医治病治什么？有人是“本”，是“因”，是“人”，是“病机”等等。但怎样求本、求人、求因、求病机呢？还是靠辨证。辨不出“证”，就无法施治。但这个“证”，却有多重意思。 1. 证的本意 《说文解字》的“證”与“证”是两个完全不同字：“證，告也。从言，登声。”“证，谏也。从言，正声。读若正月”。 清代人段玉裁在注解中说：“今俗以证为證验字”，人们后来确实已经二者不分。明代人王肯堂的《證治准绳》，清代人唐宗海的《血證论》即如此。因此，辨证论治的“证”字，原是“證”，本义是证据，据以验证之义。 当然，还有一个“症”与二者不同，内涵最小。 2. “证”的演变 下面，根据赵洪钧老师的考证，谈谈“证”概念的演变。 《内经》没有“辨证”或“辨证论治”术语。其中与论病有关的“证”字，见于《素问•至真要大论》：“病有远近，证有中外”。其义为证验，略如证候或症状。 《难经》第十六难专讲辨证，说：“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字，而用“别”字，而且只讲五脏病的内外证。那么，《难经》所说“证”，指什么呢？试看其论肾：“假令得肾脉，其外证面黑，善恐善欠；其内证齐下有动气，按之牢若痛；其病逆气，少腹急痛，泻利下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。” 对照其余四脏的内外证，外证指面色和表情，内证指切腹所见的动气和疼痛部位。可见指的是症状。 《伤寒论》出现以前，已有《平脉辨证》（见仲景自序）专书。“辨证”成为医家术语约从此始。 今《伤寒论》各篇，均冠以“辨XX病脉证并治”。所以说仲景首创辨证论治体系毫不勉强，仲景之书在唐代之前曾称作《张仲景辨伤寒》，因此仲景书就是辨病、辨脉、辨证、辨治体系。洪钧老师搜集了《伤寒论》中全部有“证”字的条文如下： “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。……”（16条） “证象阳旦…………病形象桂枝”（30条） “太阳病，桂枝证……”（34条） “太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（41条） “二阳并病………若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”（48条） “下之后，复发汗……无表证……”（61条） “中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”（74条） “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101条） “……柴胡证仍在者……（103条） “……此本柴胡证……”（104条） “……此非柴胡汤证……”（123条） “结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（132条） “结胸证悉具，烦躁者亦死。”（133条） “……外证未去者，柴胡汤主之。”（146条） “……假令纯阴结，不得复有外证……”（148条） “……柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。（149条） “太阳病，外证未除而数下之……”（163条） “病如桂枝证……”（165条） “问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”（182条） “伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻也。”（204条） “二阳并病，太阳证罢……”（220条） “阳明中风……脉但浮，无余证者，与麻黄汤……”（232条） “得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证……”（251条） “伤寒六七日……无表里证……”（252条） “病人无表里证……”（256条） “……柴胡汤证罢……”（267条） “少阴病……以二三日无证，故微发汗也。（302条） 他分析了这些“证”字，发现含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种证候。此外，不少证字也指证候，不必一一指出。但是，“桂枝证”的说法，已不是指单一的证候，而是指适合桂枝汤治疗的一组脉象证候组合。用当代术语说，这一组合代表了疾病的特定病理反应状态（“柴胡汤证罢”也一样）。但“有柴胡证，但见一证即是，不必悉具”。其中的两个证字应该不同。 仲景还有外证的说法，这是未清除的内难术语。表里证之说，已和内外证不同，特别是表证，已与太阳病等价。 仲景书中已有病证并提的趋势，如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”，则证可以代病了。 3. 证候与病证 隋代巢元方作《诸病源候论》，将证候并提成为一词，从此有了“证候” 之说。不过，巢氏所谓“候”，常非指单一症状，而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说：“夫人先瘀结在内，因伤寒病，若热博于久瘀，则发热如狂；若有寒，则小腹满，小便反利，此为血瘀。宜下之。其脉沉结者，血证谛也。”（4）此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程，最后得出“血（瘀）证”。 此后，病证并提，以证代病，也成为惯例。例如李东垣的《内外伤辨》。该书卷上目录为：辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。 又如徐灵胎的《杂病源》。目录为：阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。徐氏的《杂病证治》，书名即辨证论治之义。书中论每一病的次序是：内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。 4. 作为纲领的“证” 延至明代，出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。 先后指出“八纲”内容的明代医家，有楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广，他的“两纲、六变”说影响深远。他说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。”“六变者，表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”（5）此说至清代程钟龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨”（6），成为“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”等术语一样，为当代中医熟知。 今人称“八纲”为辨证的总纲，是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证纲领能离开“八纲”吗？ 有人对“八纲”曾略有发挥，说：“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细，加入组合的概念愈多。但无论怎样组合，中心词总是寒热虚实（气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的寒热虚实）。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。”（7） 鸿钧老师想把燥湿加入“八纲”，与寒热虚实并列，而从中剔出表里。这是他个人的想法。不过，非常契合临床实际。 5. 小结 鸿钧老师对“证”的概念做了全面考证之后，发现“证”的含义有四个：最浅层的“证”的概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病机的综合判断；纲领“证”是最基本的中医病性或病理概念；“证”还可以代替病。 但是，他还是倾向于按照形式逻辑的定义原则，在综合多种说法之后下了这样一个定义：证是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断，即病的即时状态，也可视为正邪斗争反应状态。 我想，他的一厢情愿一定不会得到我们的同行认可。因为即使我们的中医诊断学教材的定义，也被许多中医人诟病。我们的文化里没有形式逻辑，干嘛要弄一个西洋的东西作为准绳，以“可确定性”来束缚东方人的思维。中医特色、中国文化的特色就是“可此可彼”、“亦此亦彼”，为什么不成？ 因此，辨证论治确实是中医的临床思维模式，但这一模式下包括对“证”诸多不同理解：①根据某一症状进行治疗（民间疗法和对症处理）；②根据病因病机（六淫、七情、八纲、气血津液等）进行治疗；③根据一组相互关联症状体征进行治疗；④根据方证对应的相关经验（如经方派、时方派）进行治疗；⑤根据病期、病位进行治疗。 参考文献 （1）成肇智. 用“审机定治”取代“辨证论治”.山东中医药大学学报，1999，23（6）；410—411. （2）《素问•至真要大论》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；545。 （3）吴有性. 温疫论.第1版，北京：人民卫生出版社，1977；210。 （4）巢元方. 诸病源候论.第一版，北京：人民卫生出版社，1991；267. （5）张介宾.景岳全书•传忠录.第一版，上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，18—20. （6）程国彭.医学心悟.第一版,北京：中国中医药出版社，1996.12. （7）马堪温.赵洪钧.伤寒论新解.第一版,北京：中国中医药出版社,1996;370.
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[转载]赵洪钧：“证”概念的演变
fqng1008 2019-1-18 08:50
摘要 ： “证”概念的争论，源于其不断演变而多歧。《内经》中的“证”字义为证验。自《伤寒论》开始，“证”的内涵加深，外延也开始放大，有病证并提的趋势。此后，愈至晚近，中医愈重视辨证，“证”的概念也愈宽。舍去“证”的概念，不讲辨证论治，意味着中医自我否定。 明清以来，整理出了作为纲领的“证”。 “证”的含义有四个。 最浅层的“证”的概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病机的综合判断；纲领“证”是最基本的中医病性或病理概念；“证”还可以代替病。 近年来，关于“证”概念的争论特多，有关见解常常非常玄奥且众说不一，大有愈争愈晦之势。 大约因为“证”走入误区，近年有人提出，用“审机定治”取代“辨证论治”，言下之意是用“病机”取代“证” （ 1 ） 似乎“辨证论治”原来就是误区。 还有的人，不承认“辨证论治”是中医特色，说他们从来没有证的概念，看病时从来不讲什么辨证论治。假设如此，不但持续数十年的“证”实质研究要全盘否定，流行半个多世纪的中医辨证论治特色说也要彻底推翻。看来，很有必要自纯中医角度讨论一下“证”概念及其演变供各方面参考。 一、“证”的最浅层概念 为使问题简化，本文先从最容易取得共识或最容易说清的“证”说起。 试看当代《中医内科学》教材目录列有咳嗽、自汗、盗汗、心悸、不寐、呕吐、腹痛、泄泻、便秘等等，显然这些都是症状或病人的主诉。这无疑是最容易说清的或最浅层的“证”概念。就是说，疾病过程中，机体的一切机能和形态异常引起的自我感觉和他觉异常都可以称作“证”。统编《中医内科学》无疑代表着主流中医界的共识和权威。——黄字是对上文的进一步说明，若为节省篇幅而尽量简短，即删去。我们认为，对上述目录所列不必做什么玄奥的、学究式的解释。简言之，这些“证”就是症状。 可能有人说，上举目录所列不见“证”字，其实目录中还有哮证、喘证等。显然是因为哮、喘各一个字，才加上“证”字以便念起来顺口，而咳嗽、呕吐等都是两个字，习惯上不再加证字，实际上还是证。 看看《中医妇科学》和《中医儿科学》的目录，情况和《中医内科学》也差不多。 其实，把症状称作“证”和病一起来讨论是中医临床奠基作的传统。试看《金匮要略》的目录有：肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治、胸痹心痛短气病脉证并治、痰饮咳嗽病脉证并治、黄疸病脉证并治、惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证并治、呕吐哕下利病脉证并治。即便自纯中医角度看，以上所列也只有肺痿、肺痈、胸痹算是病，其余都是症状，也就是证。——可删。 二、《内经》和《难经》中的“证” 当代《中医内科学》目录中的“证”就是症状，不等于中医典籍中最早出现的“证”字，也是我们今天理解的症状。 今《内经》中，只有一个“证”字，见于“七篇大论”的《素问·至真要大论第七十四》。全句是：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。” （ 2 ） 文中气、病、证、治并举。王冰注此句就以表里证解“证有中外”。不过，今学界公认唐代之前的《内经》没有七篇大论，故可以说，唐代之前《内经》中没有“证”字。不过这不等于说那时的《内经》完全没有“证”概念。比如《素问••阴阳应象大论》说：“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。” （3 ） 其中就提到了血实、气虚，只是没有加上“证”字而已。 《难经》第十六难专讲辨证，说：“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字，而用“别”字，而且只讲五脏病的内外证。”“辨”和“别”义通，当代汉语常用“辨别”一词。 文中所说“证”，指什么呢？试看其论肾： “假令得肾脉，其外证面黑，善恐善欠；其内证齐下有动气，按之牢若痛；其病逆气，少腹急痛，泻利下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。” 对照其余四脏的内外证，外证指面色和表情。内证指切腹所见的动气和疼痛部位。总之仍指症状，但不是各病的全部症状，也不是病性判断，而是重在医生诊察（特别是切腹）所见。 三、仲景的“证”概念 《伤寒论》出现以前，已有《平脉辨证》（见仲景自序）专书。“辨证”成为中医术语约从此始。“证”也从此受到空前重视。 今《伤寒论》各篇，均冠以“辨 XX病脉证并治”。所以，说仲景首创辨证论治体系，毫不勉强。辨证论治的本意就是仲景的本意，即辨病、辨脉、辨证、辨治。把“辨治”改为“论治”，也很通。现在常用“辩论”一词。古时“辩”与“辨”可通用。 “证”在《伤寒论》中是何含义呢？请综看其中含有“证”字的条文。 “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。……”（ 16条） “证象阳旦……病形象桂枝”（ 30条） “太阳病，桂枝证……”（ 34条） “太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（ 41条） “二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”（ 48条） “下之后，复发汗……无表证……”（ 61条） “中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”（ 74条） “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（ 101条） “……柴胡证仍在者……（ 103条） “……此本柴胡证……”（ 104条） “……此非柴胡汤证……”（ 123条） “结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（ 132条） “结胸证悉具，烦躁者亦死。”（ 133条） “……外证未去者，柴胡汤主之。”（ 146条） “……假令纯阴结，不得复有外证……”（ 148条） “……柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。（ 149条） “太阳病，外证未除而数下之……”（ 163条） “病如桂枝证……”（ 165条） “问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”（ 182条） “伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻也。”（ 204条） “二阳并病，太阳证罢……”（ 220条） “阳明中风……脉但浮，无余证者，与麻黄汤……”（ 232条） “得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证……”（ 251条） “伤寒六七日……无表里证……”（ 252条） “病人无表里证……”（ 256条） “……柴胡汤证罢……”（ 267条） “少阴病……以二三日无证，故微发汗也。（ 302条） 笔者不避繁琐之嫌，将有“证”字的条文全部引出。 分析上述经文中的“证”字，含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种症状。此外，不少证字也指症状，不必一一指出。但是，桂枝证、柴胡证、桂枝证的说法，已不是指单一的症状，而是指适合桂枝汤等治疗的脉象证候群。用当代术语说，这种症候群代表了疾病的特定病理状态。“柴胡汤证罢”等说法，准此。“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。其中的两个证字应该不同。前者含义即如桂枝证之证。 仲景还有外证的说法，这是未清除的内难术语。表里证之说，已和内外证不同，特别是表证，已与太阳病等价。 仲景书中已有病证并提的趋势，如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”等，于是证可以代病，病证可以混用了。 再对看《金匮要略》也常常病证和症状并提，则不必讳言中医的病和证概念都不精确。特别是“证”的概念多歧。 《伤寒论》六经病纲领中，只有“阳明之为病，胃家实”是病性判断，其余都是列出一组脉象或症状。完全按《伤寒论》辨证，多数情况下只能死记硬背地有是证用是方。即知其然不知其所以然，不是对证和方有了理性认识。比如：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”很好遵循，却不能据以理解柴胡证的病机是什么？柴胡汤的药理、功用是什么？为什么但见一证便是？就是伤寒第一证——桂枝汤证也是到了宋代才有许叔微首次说：“脉浮而缓表中虚，有汗恶风腠理疏”，（见《伤寒百证歌·表里、寒热、虚实歌》）揭示桂枝汤证的本质是表（寒）虚。 不过《伤寒论》毕竟为辨证论治和证概念深化打下基础，中医辨证论治体系的进一步完善，乃至八纲这套重要“证”概念的提出，都和宋元明清直至近代医家不懈地研究《伤寒杂病论》分不开。 四、巢元方的“证”概念 隋代人巢元方作《诸病源候论》，后人证候并提成一词，应从此来。 巢氏所谓“候”，常非指单一症状，而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说：“夫人先瘀结在内，因伤寒病，若热博于久瘀，则发热如狂；若有寒，则小腹满，小便反利，此为血瘀。宜下之。其脉沉结者，血证谛也。” （4 ） 此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程，最后得出“血（瘀）证”。 所以，说“证”即“证候”，亦无不可。已有教材这样用。拙见以为，古人极少这样用，莫如尽量统一使用“证”字，以免术语混乱。 五、宋元以后的“证”概念 自仲景而下，特别是宋元以来，流传至今的方书，没有一家论病、论治不辨证，而且愈至晚近愈讲究辨证。 也许《肘后方》之类的土单验方集是例外。我不相信当代中医主张按图索骥，从《肘后方》那样的书中，任选一方治病而不治“证”。 其实，说明中医必须辨证才能论治，很容易。比如，辨不出寒热虚实，就得不出温清补泻治则；辨不出气滞血瘀，就得不出理气活血治法；辨不出表里，就得不出解表攻里治则。中医岂能不辨证！ 读者试随手取一本宋代以后的方书，稍事流览便知辨证之重要。笔者真的随手取了两本书。 其一为李东垣的《内外伤辨》，书名即辨证之义。该书卷上目录为：辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。 其二为徐灵胎的《杂病源》。目录为：阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。 单看以上目录，即知中医舍“辨证”便不能论治。“证”概念自然十分重要。 又无意中取出徐氏的《杂病证治》，书名就是辨证论治之义。其中论每一病的次序是：内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。 可见，若说中医不该辨证论治，而要审机论治，岂非要遍改或废掉大半古医书！再看徐氏论暑、湿、燥、火病竟直称暑证、湿证、燥证、火证。则病证通用矣。 由此可知，在证概念深化的同时，其外延也更加宽泛。于是病证二字可以混用，因而常常以证代病。于是中医称看病为“临证”；具体的病可称“汗证”（以自汗、盗汗为主证的疾病）；外感这样一大类病被称作“感证”；难治的病被称作疑难杂症（证）。此种放大“证”内涵的影响早已波及民间。笔者常遇见朋友或乡亲（自是年稍长、阅历稍多者，但不一定读过书）问：先生今天看了几个证儿？再过二十年，普通人大概不会再这样发问。近来那么多人争论“证”是什么，原因恐怕是人们不熟悉旧时中医怎样说话，又没有认真读些古书。至于那些说自己从来没有证的概念，也从不辨证论治的人，大概从未读过中医古书，也没有受过现代中医教育。换言之，他们完全不懂中医。本文不厌其烦地讨论“证”概念及其演变，也许对一些人认识“证”有所帮助。 六、纲领的“证”的提出 延至明代，出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中在“证”概念方面，对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。 先后指出“八纲”内容的明代医家有，楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广，他的“两纲、六变”说影响深远。他说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。”“六变者，表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。” （ 5 ） 此说至清代程钟龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨” （6） ，成为近代人祝味菊提出“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”一样，于上世纪五十年代至七十年代，由于政府提倡并广泛组织“西学中”，在中国医界大普及，至今为中医熟知。 今人称“八纲”为辨证的总纲，是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证方法能离开“八纲”吗？ 正如有人对发挥“八纲”说：“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细，加入组合的概念愈多。但无论怎样组合，中心词总是寒热虚实（气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的虚实）。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。” （ 7 ） 总之，作为纲领的“证”，又和“辨证论治”时辨出来的“证”概念不同了。 “证”概念容易把人引入误区，看来不很奇怪。 七、证概念的定义 怎样定义“证”概念呢？应表达如下： “证”的最浅层概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位和病性的综合判断；作为纲领的“证”，特别是阴阳虚实寒热，是最基本的中医病性或病理概念；“证”可以代替病。 读者很可能问：为什么前一个“证”当中没有病因判断？简单的回答是：中医施治的对象，常常不包括中医所说的病因。 “证”的后两种含义，基本上不见于西医理论。有人可能不赞成用“病理”二字。笔者认为，从最宽泛的意义上讲，用这个词，没有什么不妥。 或再问：作为纲领的“证”，是中医最基本的病性或病理概念。这不是还没有说清“证”的概念吗？是的。不过，进一步说清，只能是怎样自西医角度说明，阴阳表里、气滞血瘀、寒热虚实、燥湿、逆陷、厥脱、积聚等，是何种病理生理和病理解剖含义。这正是“证”实质研究的主要目的。 西学中研究“证”，无可非议。成绩满意与否，是具体思路与方法问题。不可因结果不理想，而否定此方向。中医讲发扬，也应该研究它们。发扬之前，最好先弄清前人关于“证”的本义。不然就会一误再误，愈争愈不明白。 参考文献 （ 1）成肇智. 用“审机定治”取代“辨证论治” .山东中医药大学学报，1999，23（6）；410—411. （ 2）《黄帝内经•素问》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；529. （ 3）《黄帝内经•素问》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；48. （ 4）巢元方. 诸病源候论 .第一版，北京：人民卫生出版社，1991；267. （ 5）张介宾.景岳全书•传忠录.第一版上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，1988；18 — 20. （ 6）程国彭.医学心悟.第一版, 北京：中国中医药出版社， 1996.12. （ 7）马堪温.赵洪钧.伤寒论新解.第一版, 北京：中国中医药出版社 ,1996.370.
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传染病辨证模式的梳理与构建
热度 1 fqng1008 2017-5-22 08:01
一、病名与分类 （一）感染病与传染病 在现代医学里，感染病与传染病是两个相互关联的类概念。所谓感染病，指的是所有病原体引起的疾病，传染病则是其中传染性较强，可引起宿主间相互传播的疾病。 最常见的传染病分类依据是病原学，当然还有根据传播途径、人体器官或系统、传染病管理等不同需要划分的。根据不同的病原体，传染病学将其分为七大类 ： 1 ．病毒性传染病：如病毒性肝炎、病毒感染性腹泻、脊髓灰质炎、流行性感冒病毒感染（流行性感冒、人感染高致病性禽流感、甲型 H1N1 流感）、麻疹、水痘和带状疱疹、流行性腮腺炎、肾综合征出血热、流行性乙型脑炎、登革热与登革出血热、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、狂犬病、艾滋病、传染性非典型肺炎、手足口病、新型布尼亚病毒感染 —— 发热伴血小板减少综合征等等。 2 ．立克次体病：如流行性与地方性斑疹伤寒、恙虫病、人无形体病等。 3 ．细菌性传染病：如伤寒与副伤寒、细菌性食物中毒、细菌感染性腹泻、霍乱、细菌性痢疾、布鲁菌病、鼠疫、炭疽、白喉、百日咳、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、结核病、人感染猪链球菌病、败血症等等。 4 ．深部真菌病：如新型隐球菌病、念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病等。 5 ．螺旋体病：如钩端螺旋体病、回归热、莱姆病等。 6 ．原虫病：如阿米巴病、疟疾、黑热病等。 7 ．蠕虫病：如日本血吸虫病、并殖吸虫病、华支睾吸虫病、姜片虫病、丝虫病、钩虫病、蛔虫病、蛲虫病、旋毛虫病、肠绦虫病、囊尾蚴病、棘球蚴病、蠕虫蚴移行症等等。 8 ．朊粒病。 （二）外感病与疫疠 祖国医学也有类似的概念，即外感病与疫疠。 中医 认为，引起疾病的原因不外乎三大类：一是外因，二是内因，三是不内外因。所谓外因，是指感受于外界（自然界）的某些致病因素（相当于病原体），即 “ 外邪 ” 。所有由外邪因引起的疾病称之为 “ 外感病 ” ，相当于感染病。在外感病里，具有传染性的一类疾病称之为 “ 疫疠 ” ，相当于传染病。 《诸病源候论》是我国最早的一部病因病机和证候学专著，构建了当时的外感病分类系统（表 1 ） ，除伤寒、时气、热病、温病外，还有疫疠、霍乱、痢疾、注病（结核）、黄病、疟疾、瘴气等急慢性 传染病 的描述，对后世医家影响较大。该书细致地观察和总结了传染病的临床特征如传播途径、流行性、季节性、地方性以及潜伏期（伏邪）、前驱期（表证）等等，但由于处在祖国医学体系形成之时，缺乏病原学和流行病学研究的支撑，所构建的外感病学仍然存在某些缺憾：①缺乏概念体系的严格定义，如伤寒、时气、热病、温病等互相重合；②疾病分类缺乏明确界限，外感病与内伤杂病常常混淆；③尚无外感病和疫疠的明确划分。 表1 《诸病源候论》构建的外感病四大体系 伤寒候 时气候 热病候 温病候 伤寒候 时气候 热病候 温病候 伤寒一日 时气一日 热病一日 温病一日 伤寒痉 伤寒二日 时气二日 热病二日 温病二日 伤寒结胸 伤寒三日 时气三日 热病三日 温病三日 伤寒五脏热 伤寒四日 时气四日 热病四日 温病四日 伤寒变成黄 时气变成黄 温病变成黄 伤寒五日 时气五日 热病五日 温病五日 伤寒心腹满痛 伤寒六日 时气六日 热病六日 温病六日 伤寒大小便不通 时气大小便不通 热病大小便不通 温病大小便不通 伤寒七日 时气七日 热病七日 温病七日 伤寒热毒脓血痢 时气脓血热利 热病下利 温病下利 伤寒八日 时气八日 热病八日 温病八日 伤寒上气咳嗽 伤寒九日以上 时气九日以上 热病九日以上 温病九日以上 伤寒吐血 时气血吐血 热病 温病吐血 伤寒咽喉痛 时气咽喉痛 热病咽喉疮 温病咽喉痛 伤寒阴阳毒 时气阴毒 伤寒斑疮 时气发斑 热病斑疮 温病发斑 坏伤寒 时气败 伤寒发痘疮 时气疱疮 疱疮热病 伤寒百合狐惑 伤寒谬语 时气狂言 温病狂言 伤寒病后诸证 伤寒病后虚羸 热病后沉滞 温病差后诸病 伤寒渴 时气渴 热病口干 温病渴 伤寒劳复食复 伤寒劳复食复 伤寒劳复 伤寒劳复食复 伤寒吐逆 时气干呕哕 热病呕哕 温病呕哕 伤寒令不相染 伤寒令不相染 伤寒令不相染 伤寒厥 伤寒阴阳易、交接劳复 时气阴阳易、交接劳复 温病阴阳易、交接劳复 外感病学体系里，比较成熟的是张仲景的《伤寒论》，以及明清时代的温病学派。张仲景把 “ 伤寒 ” 区分为 太阳 、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴等相互传变的六大症候群，温病学派将 “ 温病 ” 划分为 风 温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疫痢、疟疾、 霍乱 等病，包含新感、伏气、温疫三大学派。《伤寒论》以六经辨证论治 “ 伤寒 ” ，温病学派用卫气营血辨证和三焦辨证论治 “ 温病 ” ，二者分野于 “ 寒温之争 ” ，终结于 “ 寒温合一 ” 的构想 —— 一个迟迟无法兑现的统一的 “ 外感病学 ” 辨证论治体系。 二、病程与传变 为了把握各种传染病的总体演变规律，西医根据临床特征进行归纳，中医强调病位的深浅变化，作为病程区分的标志。 （一）西 医 传染病的重要临床特征是，由不同的病原体引起者，具有不同的临床表现。但按其发生、发展及转归可大致分为四期 ： 1 ．潜伏期：即是指病原体侵入人体起，至首发症状时间。不同传染病其潜伏期长短各异，短至数小时，长至数月乃至数年；同一种传染病，各病人之潜伏期长短也不尽相同。通常细菌潜伏期短于蠕虫病； 细菌性食物中毒 潜伏期短，短至数小时；狂犬病、获得性免疫缺陷综合征其潜伏期可达数年。 2 ．前驱期：是潜伏期末至发病期前，出现某些临床表现的一短暂时间，一般 1 至 2 天，呈现乏力、头痛、微热、皮疹等表现。多数传染病，看不到前驱期。 3 ．发病期（症状明显期）：是各传染病之特有症状和体征，随病日发展陆续出现的时期。症状由轻而重，由少而多，逐渐或迅速达高峰。随机体免疫力之产生与提高趋向恢复。 4 ．恢复期：病原体完全或基本消灭，免疫力提高，病变修复，临床症状陆续消失的时间。多为痊愈而终局，少数疾病可留有后遗症。 （二）中 医 古代医家很早就观察到外感病有一个发生发展的变化过程，提出了许多不同的传变学说： 1 ． “ 腠理 → 血脉 → 胃肠 → 骨髓 ” 模式： “ 扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰： ‘ 君有疾在腠理，不治将深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯谓左右曰： ‘ 医之好利也，欲以不疾者为功。 ’ 后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在血脉，不治恐深。 ’ 桓侯曰： ‘ 寡人无疾。 ’ 扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰： ‘ 君有疾在肠胃闲，不治将深。 ’ 桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰： ‘ 疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。 ’ 后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。 ” （见《史记 · 扁鹊仓公列传》） 2 ． “ 腠理 → 络脉 → 经脉 → 腑脏 ” 模式： “ 邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。 ” （见《素问 · 皮部论》） 3 ． “ 腠理 → 经络（阳明、太阳、少阳） → 腑脏 ” 模式： “ 腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经， …… 故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。 ” （见《灵枢 · 邪气脏腑病形》） 4 ． “ 皮毛 → 肌肤 → 经脉 → 六腑 → 五脏 ” 模式： “ 故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。 ” （见《素问 · 阴阳应象大论》） 5 ． “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴？ ” 模式： “ 伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。 …… 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。 …… 两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。 ” （见《素问 · 热论》） 6 ． “ 九传 ” 模式： “ 夫疫之传有九， …… 盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。 ” （见《瘟疫论 · 统论疫有九传治法》） 7 ． “ 卫 → 气 → 营 → 血 ” 模式： “ 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ” （见《温热论》） 8 ． “ 上焦 → 中焦 → 下焦 ” 模式： “ 温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 ” （见《温病条辨 · 中焦篇》） 三、辨病与辨证 （一）症、证、病的概念 在中医理论中， “ 症 ” 即单个症状、体征，如发热、口渴、尿黄、舌苔黄、脉数等； “ 证 ” 即证候，是对疾病一定阶段病变本质的概括，证候反映了个体在疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本质，是辨证的结果和论治（处方用药）的依据； “ 病 ” 即疾病，是机体在致病因素的作用下，邪正相争的病变过程的概括，即具有特定病因病机、临床特征、演变规律的完整病理过程 。 （二）中医辨证与辨病相结合 回顾中医外感病辨证与辨病相结合的临床模式，比较经典的是：在 “ 寒温合一 ” 辨证体系尚未获得共识之前，外感病学体系仍然因袭既往， “ 伤寒 ” 按六经辨证论治， 风 温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疫痢、疟疾、 霍乱 等各种温病以卫气营血和三焦辨证论治。 还有其他一些，虽然论证了外感病的各种传变方式，多无切实可行的辨证论治体系，即使吴又可《瘟疫论》中有 “ 统论疫有九传治法 ” ，仍未获得学界认可。 （三）中医辨证与西医辨病相结合 鉴于以上，应运而生的是倡导 “ 中医辨证与西医辨病相结合 ” 。姜春华教授提出，西医喜欢寻找有效药物，努力于 “ 为病寻药 ” ；中医强调辨证论治而不喜欢一病一方。他认为两者不能偏废，以西医的病名为纲，结合中医辨证论治，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等。 1973 年，沈自尹院士在姜春华教授学术观点的基础上，提出《 “ 辨病与辨证相结合 ” 是中西医结合的初步途径》 ，很快引起了学术界的重视。此后，这一模式迅速推广开来，而且开展了临床和基础两个方面 “ 中西医结合 ” 研究，探讨 “ 证候 ” 的规范化和客观化（证本质）。 但经过多年临床应用后，姜春华教授发现一个问题，即用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成 “ 公式化 ” 。例如这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。 四、分型辨证与分期辨证 在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等 。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为 “ 阶段论 ” （或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为 “ 随机论 ” （或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说法。 （一）分型辨证的缺陷 自从 “ 中医辨证与西医辨病相结合 ” 获得中西医结合临床医学家广泛认可以来，随后在标准化的浪潮中一花独放，很快在内外妇儿各科获得统治地位。如今，我们的教科书几乎都成了千篇一律的分型辨证。但是，这种以八纲辨证与脏腑辨证为主体的 “ 分型辨证 ” 模式，在临床应用尤其是传染病诊疗过程中，逐渐暴露出内在局限性 ： 1 ．违背古代训示：自古以来，在中医临床中一直有 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为：①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取 “ 分型辨证 ” 的策略，但是明显违背了古训，有 “ 胡子眉毛一把抓 ” 的笼统性缺陷，会丢掉外感病一些自身的特色，影响辨证论治的精髓。 2 ．抛弃病程研究：在标准化过程中对各科疾病都采取 “ 分型辨证 ” 的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值， 三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合 “ 伏气温病 ” 的辨证规律。 3 ．忽视病机分析：采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，辨证论治是实际上的对症处理 ；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少 “ 瘀血阻络 ” 的临床表现，即 “ 肝络瘀阻 ” 是其本质特征，而所谓其他分型实际上是 “ 肝络瘀阻证 ” 的兼夹证，是 “ 主 ” 与 “ 次 ” 的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型 ；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的 “ 分型辨证 ” 方案的根本原因在于，我们局限于应用 “ 中医辨病与辨证相结合 ” 的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治 ，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。 4 ．淡化理论思维：在分型辨证实施了 20 多年以后，它内在的 “ 去理论化 ” 的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。 把中医辨证论治弄成了症状体征的排列组合，虽然操作方便已成僵化模式。 因此， “ 分型辨证 ” 是 “ 中医辨证与西医辨病相结合 ” 的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，我们深入分析与评价 “ 分型辨证 ” 在传染病辨证体系应用过程中的功过得失，会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病 “ 辨病与辨证相结合 ” 的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？ （二）传统分期辨证的不足 身为伤寒学家的姜春华教授及其学生沈自尹院士，为什么没有选择六经辨证或卫气营血辨证、三焦辨证与西医辨病相结合？尽管与 1962 年 “ 中医理论体系核心 ” 问题的大讨论后， “ 脏腑学说是中医理论体系的核心 ” 在 “ 西学中 ” 队伍中被广泛接受外，传统分期辨证的内在局限性仍然起了决定性作用 。 1 ．疾病分类不够确切：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；② “ 温病学 ” 虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。 2 ．临床特征把握不足：在明确疾病分类的前提下，分型（个体差异）、分期（病程演变）和分级是感染病最重要的临床特征。由于古代医家缺乏临床研究与基础研究的明确分工，以及医师个体化从业的方式、缺乏数理统计和临床流行病学的介入的资料搜集方法等原因，难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究。因此，既不能把握每一种感染病（外感病）的分型、分期和分级，也无法归纳所有外感病总体临床特征。 3 ．辨证模型模糊粗糙：一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。由于缺乏以上研究，古代医家只能凭借医家的个体感悟，临时套用 “ 六经 ” 、 “ 卫气营血 ” 、 “ 三焦 ” 等模糊概念作为辨证模型，应用起来不得不忙碌于临床 “ 变数 ” 的处理。 4 ．临床应对的 “ 变数 ” 处理：在 “ 六经辨证 ” 中，除关于 “ 六经 ” 概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把 “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 称之为 “ 循经传 ” ，把不以此序的传经称之为 “ 越经传 ” （ “ 越经传 ” 中的表里两经相传者为 “ 表里传 ” ），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于 “ 伤寒日传一经 ” 之说，有人指出《伤寒论》自身的修正： “ 伤寒一日有传经者 ” ， “ 伤寒二三日也有不传经者 ” 。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定 “ 要判断是否传经，欲传何经，要点在 ‘ 观其脉证 ’ ，有该经证，即知邪已传该经。 ” 为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不 “ 观其脉证，知犯何逆 ” ？就是因为 “ 六经传变 ” 仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。 在 “ 卫气营血辨证 ” 中，尽管有 “ 顺传 ” 、 “ 逆传 ” 、 “ 合病 ” 、 “ 并病 ” 等对常规的 “ 卫气营血传变 ” 修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。 不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的 “ 常 ” 与 “ 变 ” ，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。 5 ．标准化研究无法进行：作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如 “ 六经 ” 的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。 五、约定性与真理性 作为一种诊疗规范，辨证论治应该具备两种基本属性 ：约定性和真理性。约定性是指规范必须提出一套符合逻辑性的诊疗方案，以便临床应用；真理性是指规范所确定的概念的名实关系必须合乎事物的客观规律。现今而言，规范约的定性首先要合乎逻辑自洽性的要求，规范的真理性则保证其具有实际意义。 约定性是规范的必备的、初步的基本属性。例如 “ 伤寒 ” ，《素问 · 热论》设定它的传变程序是 “ 伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之， …… 故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆， …… 故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之， …… 故腹满而嗌干。五日少阴受之， …… 故口燥舌干而渴。六日厥阴受之， …… 故烦满而囊缩 ” 。 真理性是规范的非必备的、高级的基本属性。张仲景的《伤寒论》引进了这种约定，但在临床实践过程中发现，绝大多数 “ 伤寒 ” 并非如此规整，甚至连 “ 太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ” 的秩序也常常打乱。于是提出了 “ 伤寒一日有传经者 ” ， “ 伤寒二三日也有不传经者 ” 的修正意见，并且有了 “ 循经传 ” 、 “ 越经传 ” 以及本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证等方面的探讨与规定。 由此可见，约定性是规范的必备的、初步的基本属性，规范只要具备约定性就可成立。真理性是规范的非必备的、高级的基本属性，它保证规范具有实际意义。那么，分型辨证的情形如何呢？ （一）从伤寒论、温病学到分型辨证 就约定性而言，《素问 · 热论》设定了 “ 伤寒 ” 的传变程序，《伤寒论》根据临床实践进行补充和修订，创造了六经辨证体系，从而完成了该规范约定性与真理性的循环。之后的温病学派，在 “ 寒温之争 ” 中脱颖而出，自立门户，创建了卫气营血辨证和三焦辨证体系（前者适用于温热病，后者适用于湿热病），并成功地应用于临床获得进一步校正。此后的 “ 寒温合流 ” 兴起，大家都觉得应该合二为一，但关键是究竟采用哪一种辨证论治体系的问题，争论了一百多年仍然无法达到共识，许多后来者又提出各种各样的新方案，因为缺少规范的规范，最后还是各行其是， “ 寒温合流 ” 永远在路上。 那么，分型辨证呢？它的范围远远超过了 “ 寒温合流 ” ，用一种辨证体系囊括内外妇儿各科，而且是西医辨病前提下的中医辨证。至于做法，是各种辨证体系， “ 一个也不能少 ” 。这样，对得起古人却对不起今人，结果 “ 证候规范化 ” 研究 “ 永远在路上 ” 。 （二） “ 兼容 ” 与 “ 死机 ” “ 兼容 ” 与 “ 死机 ” 是计算机行业的两个术语，我们借用它来剖析当今辨证论治的困惑。 兼容性 （ compatibility ）是指硬件之间、软件之间或是软硬件组合系统之间的相互协调工作的程度。在软件行业，如果一种软件能稳定地工作在若干个操作系统之中，就说明它对于各系统有良好的兼容性。在 多任务操作系统 中，如果几个同时运行的软件能够稳定地工作，不频繁崩溃、死机，可以说它们之间兼容性良好，反之则不好。或几个软件之间无需复杂的转换，即能方便地共享相互间的数据，也称为兼容。 死机指 系统 无法从一个错误中恢复过来，或系统 硬件 层面出问题，以致系统长时间无响应，而不得不重启动系统的现象。它属于电脑运作的一种正常现象，最著名的当属 微软公司 出品的 Windows 操作系统的 “ 蓝屏 ” 了。对于普通的用户来说，它已经成为一个解不开、挣不脱的烦恼。每当在计算机开机时、或启动操作系统时、或使用一些 应用程序 时、或正准备退出操作系统时， “ 蓝屏 ” 这一头 “ 猛兽 ” 随时都有可能迎面扑来干扰你的正常工作。 如果我们把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、六淫辨证、气血津液辩证、脏腑辨证、经络辨证等等各种 “ 软件 ” 放在一个系统里工作，它们的兼容性如何？会不会死机？ （三）规范化困境 在分型辨证体系里，虽然教科书或诊疗规范中把一种疾病（西医辨病）分为 3-6 型，但临床上统计起来，每种疾病常常会出现二三十型，甚至四五十型，原因何在？ 1 ．标准取舍庞杂：现有的分型辨证，基本上涵括了脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证 、六淫辨证 等等，看起来能够兼容，但标准越多，随意性越大，每个临床医生都可以按照自己的意愿取舍，往往造成 “ 死机 ” 现象。 2 ．分类层次混乱：例如八纲辨证，我们可以把一种疾病分为虚证和实证，表证和里证，寒证和热证，阴证和阳证。进一步组合，出现了表虚证和表实证，里虚证和里实证。再结合脏腑，又有了五脏六腑的虚实、表里之证。再结合气血津液、阴阳，又有了各脏腑的气血津液、阴阳虚实之证。再结合六淫，又有了各脏腑感受不同邪气之分。这样一来，随着排列组合的加，可取舍范围可以无穷大了。 3 ．本质界限缺乏：目前的分型实际上是一种理想化的主观规定，看起来界限分明，实际上脱离临床现实。临床上存在某种单一证型吗？其实答案并不确定。在 传染病诊疗中，尤其是重症患者，大多数患者本虚标实、病因夹杂，很难通过某一证型截然分开。这是因为目前的 证型划分缺乏本质界限，不仅随意性大，而且可操作性差。关键是各种辨证方案在取舍过程中并非能够很好地兼容。 事实上，规范化的重要任务之一就是减少随意性，目前的混乱状态恰恰是规范化过程中值得克服的主要弊端。 （四）客观化困境 研究中，基于如此亟待规范化的分型辨证，其 “ 证候客观化 ” （证本质）研究长期陷入困境也是必然的。因此，我们总是千方百计地寻找客观公认的证候学诊断指标，但总是出现离散率高的数据。 对于这样的辨证论治，姜春华教授早就发现其弊端： “ 单用几十个框框作为辨证论治，则反而失掉辨证论治的精神。 ”“ 当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。 ” 表明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征，而临床上仍然需要探讨新的思路和方法。 六、规范与规范的规范 与任何规范或标准一样，辨证论治的诊疗规范的约定性并非随意而为。尤其在现代，它要求合乎逻辑自洽性，即包括思维对象、概念、判断、分类等的统一性，不自相矛盾，不违背逻辑原则。这也是为什么证候规范化迟迟得不到长足进步的一个原因，因为古人的约定各行其是，缺乏一个约定的约定，或者是制定规范的规范。 辨证论治体系应该依照什么原则确定？各自的内涵与外延如何？采取什么依据分类？可能需要请出 “ 奥卡姆剃刀 ” ，而不能不讲原则地兼蓄并融。 （一）与现代诊疗实际接轨 鉴于现代传染病诊疗早已超出中医药独立干预的时代，新的辨证模式则必须考虑：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④传染病医师（包括西医院校医疗系的毕业生）接受的简单性和可操作性（体现着两种医学临床和理论融合的程度）。 （二）与中医理论思维接轨 在西医对传染病临床研究的基础上，体现出中医药的理论思维，而不是如 “ 辨证分型 ” 的实用主义以及 “ 去理论化 ” 倾向，不分外感、内伤，所有的疾病（内外妇儿各科）都千篇一律、大同小异的几个分型，变来变去也不用什么道理可讲，更谈不上足够的理论阐述。 （三） 与疾病临床特征接轨 各种传染病或感染病都有其典型的临床特征，在发病类型、演变过程、病情轻重等方面既有共同的普遍规律，又有特殊的临床表现，存在着共性与个性、普遍性与特殊性的对立统一，根据临床表现的差异，可以将出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等等进行相应的归类，使其更接近于临床实际。 （四） 与西医干预过程接轨 中医辨证治疗的对象往往并非未经干预的单纯患者，例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等等，病原学治疗是非常重要的前提。临床上，我们不仅首先要建议患者进行病原学治疗，因此也必须考虑病原学治疗前后的证候变化规律，以便形成相应的治疗措施。经历过病原学治疗、对症处理和支持疗法等疗法干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？我们应该拿出大规模证候学调查之后的相关数据，从而制定符合临床实际的辨证模式和论治方案，否则就无法满足现代临床需要。 七、分期辨证模式与应用 （一）基于证候学调查的新的辨证论治模式 鉴于以上，我们提出了一种新的 “ 分期辨证 ” 模式，并进行了临床流行病学调查。目前已经完成甲流、手足口病、肺结核、慢乙肝、慢重肝、肝硬化等病的初步工作，发表了相关论文 ，虽然每个病种样本量不大（ 302-2024 例）。基本思路是：①根据不同疾病类型的具体实际，确定其病程（分期），调查不同时期的症状体征发生频率；②采用证素分析（证素频率），确定其不同病期的主要病机、次要病机；③确定不同病期的基本证候和兼夹证候；④同时，按分型辨证的程序设置对照组，以观察两种辨证方法的得失优劣。当然，进一步的研究还包括治疗，如何确定主方及其加减应用？ （二）手足口病的应用研究 下面是对手足口病进行分期辨证研究的技术路线图（图 1 ），我们希望在文献学研究、专家调查和临床证候学调查基础上构建所有的传染病辨证模式。 根据上述研究思路，在证候学调查的基础上，得出手足口病不同阶段各种症状体征的发生频率（由此可以看出主证与兼证情况）以及各阶段的主要病机和次要病机（图 2 ）。 那么，手足口病分期辨证模式大致内容如下： 1 ．表证期 临床表现：以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02% ）、口咽痛（ 65.33% ）、精神差或疲乏（ 57.72% ）为主要表现；其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30% ）、恶风寒（ 4.22% ）等等。 主要病机：温邪犯表，络脉受损。 次要病机：正气亏虚。 论治模式：主方加减。推荐治法为清透湿热，推荐主方为甘露消毒丹加减：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根。 2 ．里证期 临床表现：主要为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 89.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ）等；其次可出现呕吐（ 43.03% ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41% ）和大便溏稀（ 14.05% ）等等。 主要病机：邪热内陷，引动肝风。 次要病机：气机逆乱、正气虚衰。 论治模式：主方加减。推荐治法为解毒清热、熄风定惊；推荐主方为羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。 3 ．坏证期 临床表现：主要为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ）等；其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）。 主要病机：邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱）。 次要病机：气机逆乱。 论治模式：主方加减。推荐治法为回阳救逆；推荐主方为参附汤加味：人参、炮附子、山萸肉。 4 ．恢复期 临床表现：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 基本病机：气阴两虚。 论治模式：主方加减。推荐治法：益气养阴，化湿通络；推荐主方为生脉散加味：人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草。 （三） HBV 相关慢加急性肝衰竭的分期 最近，我们正在编写“ HBV 相关慢加急性肝衰竭的中西医结合诊疗共识”，基于以往研究基础上 ，提出了一个新的分期方案。 在此分期基础上，采用图 1 的技术路线，进一步进行证候学调查和证素分析，根据症状学频率获得疾病各期的主要证候和、次要证候（或兼夹证候），以及主要病机和次要病机（或兼夹病机），从而指导临床治疗（采取主方加减策略）。 参考文献 1 杨绍基，任红 . 传染病学 . 人民卫生出版社， 2008 ，第 7 版：目录 1-3 2 赵洪钧 . 中西医比较热病史 . 河北中医学院， 1985：57 3 曹武奎等 . 中西医结合实用传染病学 . 天津科学技术出版社， 2008 ，第 1 版： 61 4 沈自尹 . “辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径 . 新医药杂志， 1973 ， 5 聂广 . 中西医诊断的模型差异 . 医学与哲学， 1990 ， 10 （ 3 ）： 8-10 6 聂广 . 证的探索 . 中医研究， 1990 ， 3 （ 2 ）： 6-9 7 聂 广 . 辨病与辨证的模型差异及其互补 . 医学与哲学， 1992 ， 12 （ 7 ）： 6-8 8 中华医学会，中国中西医结合学会 . 中国中西医结合学科史 . 中国科学技术出版社，北京，第 1 版， 2010.4 ： 167-168 9 中华中医药学会内科分会 . 病毒性肝炎中医辨证标准 . 中华中医药学会第 11 届肝胆病学术会议论文集， 2004 ， 5 ： 188-190 10 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 . 肝硬化中西医结合诊治方案（草案）诊断 . 中国中西医结合杂志， 2004 ， 24 （ 10 ）： 869-871 11 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 . 肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案） . 中国中西医结合杂志， 1994 ， 14 （ 4 ）： 237-239 12 聂广，余绍勇，江福生等 . 重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 . 中国中西医结合急救杂志， 2001 ， 8 （ 3 ）： 172-176 13 聂凡，周大桥，聂广 . 从个体化技艺到标准化技术：传染病辨证模式的过去、现在与未来 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 8 ）： 588-594. 14 陳小野 . 证候规范化的约定解与真理解 . 医学与哲学， 1994 ，（ 5 ）： 40 15 聂广，林巧 . 人禽流感中医病因病机的探讨 . 世界中医药， 2008 ， 3 （ 3 ）： 131-133 16 刘红，夏章，聂广等 . 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 2 ）： 109-113 17 黄练秋，刘映霞，聂广等 . 472 例新型甲型 H1N1 流感的分期辨证与病因病机规律探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， 21 （ 2 ）： 72-76 18 洪可，聂凡，聂广等 . 2024 例手足口病患者分期辨证和病因病机的研究 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 5 ）： 19 聂广，洪可，聂凡 . 手足口病 “ 皮肤-经脉-脏腑”传 变假说 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 5 ）： 354-357 20 李静，聂广，余卫业等 . 抗痨药干预过程的肺结核分期辨证的探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 3 ）： 174-177 21 聂广，李静 . 肺痨纳入外感病辨证体系的探讨 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 442-445 22 夏章，李秀惠，聂广等 . 新型甲型 H1N1 流感的分期辨证模式研究 . 湖北中医杂志， 2010 ，（ 8 ）： 31-33 23 袁虹，夏章，聂广等 . 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究 . 中西医结合肝病杂志， 2010 ， 20 （ 5 ）： 277-280 24 袁虹，曹廷智，聂广等 . 302 例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学探讨 . 中西医结合肝病杂志， 2009 ， 19 （ 6 ）： 346-349 25 洪可，朱清静，聂凡，等 . 2115 例手足口病患者病因病机和分期辨证的研究 . 南京中医药大学学报， 2012 ， 28 （ 5 ）： 429-433 26 Nie Fan ， Ke Hong ， Guang Nie ， etal. The comparative study on Two models of Syndrome Differentiation of the Hand ， Foot and Mouth Disease ： An investigation Analysis of the Signs and Symptoms on 2325 cases. Infection International （ Electronic Edition ）， 2014 ， 3 （ 1 ）： 22-30 27 聂广，李秀惠 . 传染病辨证体系研究 . 人民卫生出版社， 2017 （ 2015 年 8 月交稿，待出版） 28 聂广 . 重型肝炎的分型、分期与分级 . 中西医结合肝病杂志， 2011 ， 21 （ 1 ）： 55-57 29 李秀惠，聂广主编 . 手足口病中西医基础与临床 . 人民卫生出版社， 2014 ： 179-227
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砒霜和雄黄的现代故事（五）
热度 2 fqng1008 2013-1-19 16:58
砒霜和雄黄的现代故事（五）
六、“复方道路”与低水平重复 刚刚看到新公布的 2012 年我国科学技术“三大奖”获奖信息 ， 41 项 自然科学奖 二等奖 （一等奖缺） 中，医药学占 3 项，其中中医药2 项 ， “ 中药复杂体系活性成分系统分析方法及其在质量标准中的应用研究 ”、“ 小檗碱纠正高血脂的分子机理 、 化学基础及临床特 点 ”， 西医 1项 “ TGF-β/Smad 信号通路维持组织稳态的生理功能和机制 ”； 国家技术发明二等奖 医药学 6项奖项中，中医药1项 “ 细胞膜色谱技术及其在中药筛选中的应用 ”；144 项 科学技术 进 步 二等 奖 项目中 ，医药学占 23项，其中中医药8项 ， 即“ 抗关节炎中药制剂质量控制与药效评价方法的创新及产品研发 ”、“ 补肾活血理论在治疗帕金森病中的应用 ”、“ 经穴效应特异性循证评价及生物学基础研究 ”、“ 肺病咳喘异病同治方法的研究与应用 ”、“ 老年社区获得性肺炎证治规律与疗效评价研究及应用 ”、“ 补肾化痰法治疗阿尔茨海默病及其应用技术 ”、“ 榄香烯脂质体系列靶向抗癌天然药物产业化技术及其应用 ”、“ 病证结合动物模型的制备方法与应用 ” 等 。 科技进步奖8 项 中医药成果中，起码有4 项研究属于“复方道路”的研究模式（应该说这些研究从科学性方面是沾了中医理论模糊性的“光”。记得上次参加中国中西医结合学会科学技术奖终审会，会长陈凯先院士讲到科技界对于国家“三大奖”的总体看法，自然科学奖、发明奖都比较认可，但对于科技进步奖尤其是一些二等奖项目就不免有滥竽充数的情况，可能今后会大幅度缩减。也许，我在这里把“复方道路”与低水平重复挂钩有点自说自话自以为是，或有“酸葡萄”之嫌，但我仍然坚持发表自己的看法供大家批评教正。 1. 大量自拟方半途而废 以慢性肝炎为例，近50年文献报道的自拟复方数以千计（虽然没有完整统计，但我们在多部专著中编写过、检索过），绝大多数“专病专方”都是昙花一现，无疾而终，少数脱颖而出者成为新药，但在临床上应用寥寥，基本上没有大的突破 。 我甚至认为，这种不经过实验研究就直接进入临床应用（仅仅根据中医理论拟方，而不能确定是否有效）的方式有悖于伦理学原则 。 我国的中医药研究与日本、韩国不同，大量自拟方层出不穷（可以说是各自为政，互不买账，看起来都有原创性，实际上是低水平重复），而别人往往是经方，重复研究者较多，也深入一些例如“小柴胡汤”，日本做了很多与肝病相关的研究，发了不少影响因子较高的论文。尽管如此，我不认为那些东西具有很高的科学性，特别是某些临床方面的设计并不严谨，数据并不可靠。我的一位研究生同学在美国代理日本的“小柴胡汤”已近十年，他们专门在美国编写出版了一部关于小柴胡汤的研究专著（印数很少，价格很贵），其中包括减少肝癌发生的长期随访等等 。 记得当年三类新药（复方）风起云涌、铺天盖地的时候，药监局很快开始控制，认为是低水平重复，提倡多搞一类药、二类药，可能也是这个经历让我产生了“复方道路”与低水平重复的联想 。 2. 成功的复方研究沦为自我诠释 行文至此 ，我不得不对好朋友说三道四了，并致 十分的歉意 。 大家有目共睹，扶正化瘀胶囊（片）是目前抗纤维化治疗方面工作最为细致，研究最为系统的复方中药。记得当年获得科技部支持走向美国进行临床试验的时候，我很担心如果疗效不明显可能连国内的市场都会受到影响，但他们信心百倍。事实上，在美国的试验一开始就不顺利，翻译了那么厚厚的临床前实验资料，最后别人一句话就让我们重新再来：该方对肝纤维化的每一个环节都有作用，那么这个药效学数据就有问题。也许，这就是美国思维与中国思维的差异，中国人认为这是是特色，是多成分、多靶位、多途径、多层次效应，但你在美国必须服从美国的游戏规则 。 实验重复了，临床设计又得服从美国规则，别人提炼的科学问题或治疗对象是“无法进行或失去了抗病毒治疗机会的丙型肝炎患者”。目前，临床试验基本完成，结果即将解盲，但是我们的担心出现了：抗肝纤维化毕竟是该病治疗的辅助方法，缺乏病原学治疗的丙型肝炎患者能够获得好的效果吗 ？ 回到“十二五”重大专项 ， 扶正化瘀胶囊（片）是临床前期研究工作最充分的复方，而且他们千辛万苦争取到抗肝纤维化方面在“十二五”慢性乙型肝炎治疗中立项，结果被告知推迟启动，而让给各方面研究工作薄弱得多的“复方鳖甲软肝片”和“安络化纤丸”先行，就像当年他们建议国家自然科学基金重大项目立项后也被别人顶替一样（我常常明显地感觉，上海方面的研究工作扎实一些，而北京方面的攻关能力更胜一筹，无论是获奖项目还是资助申报项目）。 2011年11月美国II期临床进展报告会 扶正化瘀胶囊（片或方）做了哪些扎实的工作呢？概括地说，包括抗肝纤维化四大作用机制：（ 1）减轻肝细胞损伤：抗肝细胞脂质过氧化损伤，减轻肝细胞凋亡；（2）抑制星状细胞活化：抑制活化星状细胞的细胞增殖与胶原生成，抑制枯否细胞的旁分泌，抑制纤维粘连蛋白/整合素信号途径，抑制活化星状细胞的自分泌；（3）减轻肝窦毛细血管化，重塑肝脏基质结构：抑制肝脏胶原的病理增生，调节肝脏胶原的降解；（4）降低门脉压力，抑制肝内血管新生。或者说作用于肝纤维化病理过程的十个环节（见图）。此外，据我说知还在该复方各种药物的配伍效应做了不少工作（类似于陈竺夫妇对复方黄黛片的研究）。如此大量的工作，实实在在是几代人努力的结果，但是临床讲究实效，讲究量效关系与副作用之间的平衡。就我看来，研究者只是在早期的药效学研究中探讨了复方和单味药不同剂量与疗效的相关性，其后就完全是认定了疗效之后的机制探讨（自我诠释），似乎再也不对进一步提高疗效感兴趣了。我想，这主要源于“复方道路”的局限性，而对进一步的分离有效成分的忽视。当然，发现有效成分并不是一件简单的事情，我也深知他们曾经已经在“丹酚酸B”上做了不少工作，甚至到已经完成临床前研究进入二期临床的时候而不得不放弃的深刻教训。但能够在临床前确定明确的治疗靶位、筛选疗效突出的药物及选择疗效和副反应相对平衡剂量，毕竟是药物研究的可靠途径。 3. 辨证分型的尴尬 尽管有些老中医对辨证分型很反感，认为其背离了辨证论治的方向或初衷，但目前仍然是它的一统天下。就连过去的“三类新药”（即复方）开发也要辨病结合分型，即一定要标明该方剂适合于某病种的某一证型，否则难以通过答辩和进入二期临床 。 这是个如何提炼科学问题、明确治疗对象的思路和方向问题，也是个是否突出中医特色的立场问题 。 我曾经在有关博文（已经正式发表）中谈到 “ 分型辨证 ” 是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物 ， 也是标准化过程中的仓促选择，它 的局限性（见“ 两种手足口病辨证模式的对比研究 ”、“ 从个体化技艺到标准化技术：传染病辨证模式的过去、现在与未来 ”、“ 对手足口病病因病机及传变规律的认识 ”、“ 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨 ”、“ 慢性乙型重型肝炎分期论治的辨证模式研究 ”、“ 308例新型甲型H1N1流感的分期辨证模式研究 ”等博文）表现在： 违背古代 “ 外感宗六 经 （ 含卫气营血、三焦辨证等 ）， 杂病宗脏腑（辨证） ” 的 训示 ； 抛弃病程研究 ； 忽视病机分析； 淡化理论思维 。 在分型辨证实施了 20 多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核 。 一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型 ？ 二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情 。 三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系 。 而且，时代发展到今天，辨证论治作为古代临床医学的标志性成就已经整体落后于现代技术，其“黑箱方法”的盲目性和选方用药的随意性，已经不能为现代临床研究的精确化、精细化提供技术支撑，甚至往往成为进一步提高临床疗效 的 篱藩。这个结论可能有些武断，缺乏有力证据，但抛砖引玉以活跃思维，并能带动大家的讨论或批评，应该有益于中医药事业的振兴和发展 。 4. 再谈科学问题提炼 确立科学问题是现代研究的起点，一个重要的现实是中医药研究应该如何提炼科学问题？回到病毒性肝炎重大项目上来，比如慢性乙型肝炎病毒携带者的关键问题是打破免疫耐受还是结合证候学调查确立分型论治？又如慢性乙型肝炎的治疗应以抗病毒与免疫调节相辅相成，但目前抗病毒治疗是一条硬腿，而免疫调节是一条软腿，我们应该着眼于免疫调节还是分型论治？技术研究的目的是解决疗效提高的问题而并非坚持特色，是要解决目前需要解决的关键问题而不是突出特色。尽管有些关键问题不是一下子就能解决，可能长期得不到解决但不是我们随便忽悠一个东西就能够解决的 。 试想，如果当年王振义关注的科研方向不是诱导分化治疗“急早幼”，全反式维甲酸能够为APL病人带来福音吗？如果陈竺夫妇不是针对维甲酸治疗APL的耐药问题，三氧化二砷能够会引起国际血液病专家的重视吗？如果张亭栋不是采取拆方道路而是继续辨证分型论治，继续采用“癌灵1号”治疗各种肿瘤，其“急早幼”治疗的突出效果会呈现在世人面前吗？无论什么病种，采取千篇一律的分型论治难道就是我们能够提炼出来都最佳科研方向，会不会陷入某种思维怪圈？ 当然，这方面还需要进一步累积资料，反复论证，请网友多提供宝贵意见，特留待讨论 。 5. 中药研究三步曲 刚才读到李连达院士的博文“ 重读48年前文章的体会” ，他提出中药研究的三部曲，第一步是：证实该方（或制剂）是否安全有效？可用于临床？第二步是研究什么成分有效？第三步是研究为什么有效（作用机制）？ 全方研究是第一步研究，确认该药是否安全有效？通过系统药理、毒理及初步临床观察，初步确定是否可用于临床，值得进一步研究，再进行后续研究。拆方研究是第二、三步研究，研究其有效成分及作用机制，在全方研究之后再进行拆方对各单味药、各组分、各成分进行研究。在研究有效成分的同时，对各单味药、组分、成分及不同配伍的药理作用及作用机理进行研究。 拆方研究后可能有4 种结果：①说明全方各有效成分及作用机理，但不改变原方。②研究全方的有效成分及作用机理后，将各单味药或提取组分或成分，重组复方，成为精制中药复方制剂。③在大量研究基础上，简化方药及成分，形成新的小复方，药少力专，提高疗效。④在大量研究基础上，证实单味药或单一组分（成分）可发挥全方的治疗作用，将中药复方改造成单一的组分或成分，成为化学药（西药）。 不愧为中药药理学方面的院士，尽管他没有直接说三类新药是低水平重复，但第二、三步研究仅仅说明作用机制远远不够，能够通过 提取组分或成分，重组小复方或单一组分才是进一步提高疗效的深入研究，才能在药效学研究方面不断向前，增强竞争能力。
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淡化“辨证论治”，把中医从辨证特色论中解救出来！
热度 1 luowenxin 2012-7-18 12:08
淡化“辨证论治”,把中医从特色论中解放出来 ----------“辨证论治”特色论是中医“西化”的产物 “辨证论治”不是中医的传统，也不是祖国医学留下来的遗产。更谈不上是所谓“中医特色“。“辨证论治”是现代中医研究的产物。 1. “辨证论治”的起源 古代中医经典中并没有“辨证论治”。明清时，张介宾在《景岳全书。传忠录》中首称之为“诊病施治”，明代周之干在 《慎斋遗书》 卷一中首次用专门章节讲述“辨证施治”。清乾隆后期、道光年间，章虚谷在 《医门棒喝》 中首概之为“辨证论治”。建国前，极少有著作系统论述“辨证论治”。 中华人民共和国成立后的五、六十年代，辨证论治的研究、应用极少。 2. 辨证论治及其特色论的提出与普及 周之干首提的“辨证”与现在所倡导的“辨证”的意义完全不同。《慎斋遗书》卷二中说：“盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失。惟见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣。” 辨证的初提者认为，证只是与症、征的概念一样，不是“所以然”，更不是病的本质。是一种临床表现。 2.1. 辨证论治及其特色论的提出 为了证明，中医不仅仅是对症处理，许多中医界人物，提出了很多见解。 1954年，朱颜先生在《中华医史杂志》上撰文“中国古典症候治疗的一般规律”，一般认为，这是建国后，首次提出“证候治疗”。 1955年，任应秋先生发表了题为“中医辨证论治的体系”的文章，他指出“辨证论治是中医临床上不可缺少的基本知识……中医的证候决不同于西医的症状，殊非诊断治疗上的关键。”有人认为，辨证论治，由任应秋先生首次提出。 1957年，秦伯未先生撰文“中医辨证论治概说”，较全面阐述和介绍了辨证论治，认为“辨证论治”是一个体系，是在中医理论指导下，产生的一种方法，离开了中医基本理论便没有方法来进行……“辨证论治”是中医的诊疗规律，主要在于理论与实际的结合。有人认为，秦伯未先生首次系统论述“辨证论治”。所以“辨证论治”应归功于秦氏。 1960年，秦先生再次撰文，“论中医的辨证论治”。由于秦氏在全国中医界的学术地位很高，所以这些观点引起了广泛重视。 1962年，岳美中先生阐述“辨证论治实质探讨”，姜春华、孙弼纲、刘振邦、马龙伯等也纷纷发表文章，探讨辨证论治的提法。“辨证论治”得到广泛讨论和应用。从而奠定了“辨证论治”在现代中医中的地位。中医辨证论治诊疗体系逐步建立。 2.2. 辨证治的普及 伴随着中医院校的组建和统编教材的编写，中医基础理论方面的认识越来越统一，于是学术界对中医基础理论的研究进入了比较繁荣的发展阶段，“辨证论治”术语的含义与概念逐渐明确，并且作为中医的“经典”，被广泛接受和传播。 随着中医界引入“辨证论治”的概念，理论和实践，基础和临床的争论从来没有停息。如果当初没有西学中派或中学西派提出“辨证论治”的概念,大概不会有现在所谓”证”及“辨证论治”概念的争论。 辨证论治 的普及，两代中医人的更替， 以至后来演变成为中医的特色和核心。 辨论论治，实际上是中医“西化”，或者说是中西结合,或是中医现代化的产物。 2.3.“辨证论治”代替“诊断治疗” 受现代医学的影响，也为了保持中医特色，新的高等中医院校教科书，直接用“辨证论治”代替了现代医学的“诊断”和“治疗”。本来，诊断和治疗，一般的医学教科书、指南，手册等都是分开论述。中医的教材编写者，为了突出辨证论治的特殊性，用辨证，代替诊断，看似一个简单的代换，把“史书上有记载的症状”、“舌苔外貌”、人为感知的桡动脉搏动特点等三项指标所总结出来的“证”，替代诊断，但却丢掉了一个，对临床表现分析，相关的传统的体检和先进的医学检测等关键的医学综合思维。特别是丢掉了本来是可以顺利引进中医系统的“体检”项。 体检本来是中医的弱项。古人认为，人体本来是受之于天，或受之于父母的，摸不得。连御医也不行。谁敢摸太后股动脉？谁敢摸公主的白肚皮，除非不要命了。中医古典中，记载的体征本来就少（仔细考正，还不真少），可我们现在的中医却还弃之不用。所以，我们培养出来的学生，发热头痛时，只想到感冒分四型，从来不做脑膜刺激征的体检；腹痛时，只想到胃脘痛，从来不叩肝浊音界；更不用说黄疸时，只知有阳黄，阴黄，要不要检查一下肝大不大，要不要查肝功能，肝B超。因为这些都是“西医”的东西，弃之不用是很在道理的。 中医古典中，既没有“辨证论治”的条目，也没有“诊断”与“治疗”分开论述的条目。为了与现代医学接轨，也为了“中医”有别于“西医”，中医的研究者们粗暴地将现代医学的诊治条目，直接移植到中医高等教育的教科书，形成了现在这种不伦不类的“证”、“治”不分，诊治混杂，条理不明的“辨证论治”章节。以至于现在中医院校毕业学生，都形成了“证”一经辨出，处方也随之开出的这种不求甚解的习性。 2.4.中医核心问题的转移 针对上个世纪五十年代初出现的否定中医的思潮， 五十年代末，国家出台了一系列保护中医药的政策。自上而下，号召并组织西医系统的医务人员学习中医，强调中西医结合,中西医之间开始全面交流。 由于时代的限制，当时中医的核心及应该继承的传统并没有总结性结论。为了反击这些否定中医药的思潮，一些首先接触现代医学的中医人和一部分较熟悉中医的现代医学的学者意识到，保护中医的最有效的办法，就是提出中医的特殊性、中医的实用性和重要性。 根据这种思维，有人总结出，中医的辨证论治的观点，不久，“辨证论治”成为了讨论的热点，很快又就出现了“辨证论治”中医特色说。中医研究， 中医遗产全面继承研究，很快变成了“中医特色”研究，中医特色研究又演变成“中医辨证论治”研究。 很多人认为，最早撰文介绍 “辨证论治”是中医普遍应用的诊疗规律的是秦氏，“从认识证候到给予适当的治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验。” 一般认为，西学中学者中，最先提出特色（特点）说的是孙氏。“辨证论治是中医诊断学和治疗学的基本原则。以证为对象进行治疗，反应了中医在诊断和治疗学上的特点；现代医学则是以病（病源）为对象进行治疗的，也可以说是‘辨病论治’。中西医在诊断和治疗学体系上存在着重要的差别。” 近来还有人说“辨证论治是中医传统理论的精华”。其实，辨证论治本身不是理论，也不是什么传统的精华。它只是一种对理论的运用方法，是一种诊断方式。 传统的中医要求，中医病案包括理、法、方、药四部分，辨证论治需要运用全部中医理论，是中医理、法、方、药的一种简单、有效的方式。就现在看来，这种对所谓的理、法、方、药总结的“辨证论治”，过于简化了中医传统，也是限制中医发展的最大障碍。 五、六十年代时，社会进步太快，中医人突然接触大量的现代医学知识，好多人不知所从，也一下接受不了那么多的医学疾病，所以，有人提出了“证”需要认真“分辨”。但是，常常在辨去辨来的过程中，把自己也辨糊涂了。多数时候是自己认为把“辨证”理清了,“论治”却相隔十万八千里， 为了与西医区别,，“辨证论治”成为了的热点，“辨证论治”成为中医特色和优势。 中医的学说、理论很多，学派林立，绝大多数杂乱无章地存在于浩瀚的中医古代医典中。每种学派，都有一套理论。有的壁垒森严，有的众采百家。中医的理论家们，最初自己也说不清什么是证，什么是辨证论治，证的定义也不明确。 因为证的认识不明，常常对疾病认识不清，分不清各种证、病和证候的区别。 西学中的学者们认识也很肤浅，也不知道中医的诊疗核心是什么，最早有经验说，秘方说，经络说，后来有阴阳平衡说，五行演化说、推演说等。 那时，中医界很担心人们的误会。 “中医辨证是不是光靠症状？这是一般所想提出的问题。”所以，着力说明具体的辨证论治方法和过程。现在看来，最初中医的担心，不是没有道理的。 有人认为，一开始西医不了解辨证论治，中医不能用西医容易接受的术语和理论阐明辨证论治，又不愿意说辨病为中医所短，有意无意地忽略了中医诊断过程中的辨病内涵。 随着老一辈中医人的消亡，也由于“辨证论治”特色说提出者的教学、教材优势，特色说越来越普及。且逐渐被广大中医工作者所接受 。“辨证论治”特色论很快普及并得到确认。辨证论治演化为中医诊疗的唯一方式。复杂的中医研究，被转移到简化的所谓“辨证论治”的研究。重点的转移，使我们丧失了对中医的整体把握，丧失了中医的精髓，更重要的是丧失了我们应该发扬、继承的中医核心。 把我们的中医研究，引向了简单化、公式化，难以进步、难与现代医学接轨的歪路。 其实，在传统的中医人面前，辨证论治如简化的“二十四式太极拳”，只是一种简化、普及中医的方式。 不是传统中医人倡导的专业方式。更不应该是中医高等学府里几乎是唯一讲述的重点内容。 3. 中医经典中证的含义 中医经典中，病和证常常同时存在，并没有严格界限，也没有明显区别，更没有强调辨证论治。常常是一句一证，一病一方，或是一证一方，甚至以方命名证，更多的是一征一方。条理清楚，无需分辨。 如伤寒论中：“ 太阳病 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 太阳中风　太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。 太阳伤寒　太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 太阳风温　太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮。” 从“伤寒论”中，古人的讲述清清楚楚，实在看不出多少需要现代人去分辨的东西。 又如伤寒七十二证候，几乎都是一句一证： “论伤寒七十二证候 循衣摸床（仲景云。伤寒吐下后不解。不大便五六日至十余日。发潮热。不识人。循衣妄撮。微喘。直视。脉弦者生。涩者死。仲景云。小便利者可治。） 瞪目直视（仲景云。直视摇头。此为心绝。又云。狂言反目直视。肾绝也。） 汗出如油（仲景云。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。此为命绝也。） 两手撮空（仲景云。吐下不解。大便不利。潮热。摸床撮空。皆宜大承气。服后脉弦者生。涩者死。） 喑哑不言（痓病者。如发痫之状。喑哑不言。） 舌卷囊缩（仲景云。厥阴受病。则舌卷。烦满。而囊缩。扁鹊云。舌卷囊缩者。必死。） 鼻中煤烟（宋迪阴证诀云。阴毒渐深。则鼻中黑如煤烟。） 指甲黑青（宋迪阴证诀云。阴毒甚。则指甲黑青。扁鹊云。手足爪甲下肉黑者死。） 　　目盲见鬼（难经云。脱阳者见鬼。脱阴者目盲。） 　　．．．．．． 　　以上七十二证.或必死.或可治.浅深虽不同.要之对证用药.斯过半矣.” 　　前称“证候”，后称为“证”，可见祖宗们的“证”，“证候”是不分的。 　《伤寒论》中， 常常用“方”来命名证，如桂枝证，柴胡证等。 读惯了古典医书或古典原著的中医人，喜欢寻章摘句。开口便是“太阳病，太阳之为病”云云，哪听得惯什么“辨证”。因而所谓的“辨证派”，常常受到实力派中医和临床经验派老中医的嘲笑。经典掌握不了，糊里糊涂的，当然要去“分辨”。 在我的记忆里，祖辈们常常把那些摇头晃脑讲“辨证论治”的黄口小儿当笑柄。 吴谦在《医宗金鉴》总括里面所说，“首六经，次合病并病，次差后劳复食复阴阳易，次坏病痉湿暍霍乱，次可汗不可汗，可吐不可吐，可下不可下，次平脉辨脉法，此一书之次第也，首纲领，次具证，次出方，次因误致变，次因逆成坏，此一篇之次第也，首经文，次注释，次集注，次方药，次方解集解，其经文有缺误者，则加辨论于经文之下，以按字冒之，其与本条互相互发明，而非专论本条者，加辨论于本注之后，亦以按字冒之，此逐条之次第也，俾后学了然心目，易于融会贯通，金匮要略，序法仿此。” “首经文”，次合病并病，条理清楚，阐述经典。只需背诵，只能背诵，用不着后人去“辨别”什么。中医古典中的“辨”，其实，多用于古书记载的正误，或纠正错误的“条辨”。 陈士铎 的“辨证录”等，甚至把“证”各“脉”分开来看。 4. “证”及“辨证”含义的转移 　　为了片面强调“证”或“辨证”，中医经典中的病、证的界限，被现代中医人绞得模糊不清。 4.1. .“证”的定义错误 中医界对证的认识极其混乱。就一般定义来说，现在的中医教科书，特别是近几版的中医教科书的编写者认为 ，“证”反映疾病的本质。证候为证的外候，即所谓证的外在表现。 更严重的是，几十年来所教出来的学生们，也这样认为，并且毫不怀疑地认为，中医经典中也是这样定义的。 例如，感冒病人中医认为有风寒证、风热证的不同。所谓“风寒证”是以病人出现恶寒、发热、无汗、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮紧，或鼻塞流清涕，咳嗽等所谓外候症状体征的概括。目前的中医认为， 它表示疾病的本质为风寒证。 在这一阶段的病因是感受风寒之邪，病位在表，病性属寒，邪正力量的对比处于邪盛正未衰的局面等。与其说证是实质，不如说证是一种认识，证候是客观表现。 “证”就是证据，而我们中医人把它定义为“实质”或“本质”。这就混淆了中文中“证”的基本定义。 “伤寒七十二证”中的七十二证，没有一个“证”具有现代中医人所说的“证”的含义。我们是不是先要否定古人认为的“证”，再来重新定义现代中医人讲究的“实质证”呢？ 其实，现在的中医教材编写者，远不如老祖宗的水平（辨证施治的首倡者认为，证不是所以然，也即不是实质）。 我们再把“证”与“证候”的实质剖开来看。 中医证候不外三个方面：１．症状，如咳嗽。２．舌苔或面色，如舌苔黄腻。3．脉象，如沉细。 中医的改革者们认为，从这三个方面的所谓证候，就能得出疾病的实质，即得出所谓的“证”，从而定义“证”是实质，“证候”是“证”的外候，即“证”的外部表现。 仅凭部分临床症状，加上舌苔、脉像等少数几种所谓证候，就很得出疾病的的实质吗？如果疾病的实质仅根据这么几条原则就能得出，这么容易掌握，古人留下的那么多经典医著，岂不是多余的。如果疾病的实质这么容易得出，现代医学的那些手段真的是多余的。 我们仍以所谓“风寒证”为例，病人出现恶寒、发热、无汗、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮紧，或鼻塞流清涕，咳嗽等所谓外候症状体征，目前的中医认为， 它表示疾病的本质为风寒证。也就是说，我们可以把它当作普通感冒服用中药治疗。绝大多数情况，并不会出现什么问题。但如果患者不是患感冒，而是脑炎，脑膜炎，或是出血热，甚至是某些烈性传染病，我们的中医实质是不是也认为是风寒证，与普通感冒一样，既不隔离，也不监护，仅仅“异病同治”，同等对待呢？古人这样认为，这样处理，我们无可非议。而现代社会，从事医学的人，也这样处理，问题就大了。人们并不认为你是中医，应该犯这样的错，可以原谅。 4.2.病、症、证、征本来是很清楚的概念，被中医人自己绞得糊里糊涂。 对现代医学来讲，症、病、证、征区别的很清楚的，我们中医人也十分讲究，但从来就没搞清楚过。全国统编教材的第1、2、3、4、5版，从来都是病、证不分，各系统疾病讲述时，只好用“病证”来代替。 病，指疾病。定义清楚。连病人都很清楚，“我来找医生看病的！”没有人说是找医生看“证”的。我们中医人强调，中医主要是看“证”。 症，指疾病的症状。呕吐、咳嗽、腹泻、悬停（胸水）、臌胀（腹水）、黄疸、便秘，本来是症状，我们的教科书却非要不加区分，非要用“病证”来替代。老师讲不明白，学生听起来也糊涂。一代一代传下去，结果搞得我们中医药大学毕业的学生都是不加区分，也从来不思考这些问题。 4．3． “证”和“证候”的定义错误，导致辨证施治的方向错误。 就当时看来，辨证论治特色论者的看法没有明显错误。但是，从历史的角度看，特色论意味着要把“辨证论治”当作整理和发扬中医的重点或方向，本来应该对她做一番深入的理论探讨。由于当时的医学发展水平较低和中西医结合或汇通的程度较差等原因，学者们匆匆往“中医整体观”和“辨病与辨证临床结合”的方向走，遗留了一些重要的理论问题。现在有必要加深认识。 从本质上看，遗留问题主要还是怎样认识“病”、“症”和“证”，“病”和“证”的联系，“病”和“证”的层次关系“证”与“症”的区别。而且应该先从中医角度说清“证”。 对古人来讲，“证”的辨别，确定了疾病的部位、性质和邪正盛衰。以此来施治，尚情有可原，也无疑是正确的，肯定不会有比此更好的方法了。而且是古代西方医学远远不及的。但是，科学技术十分发达的今天，古人的辨证显出了许多局限性。 反过来，把出现恶寒、发热、无汗、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮紧，或鼻塞流清涕，咳嗽等所谓外候症状体征的病例，如果都确定为“风寒证”，那就会犯大错误，以此施治也会延误患者病情。因为脑炎，脑膜炎，甚至于肝炎、出血热早期也会出现此类证候。我们是不是要把普通感冒，脑炎，脑膜炎，出血热的此类“证候”都定为实质“风寒证”呢？如果这样的证候都定为“风寒证”的“实质”，那麻烦可就大了。人家会说，中医是把感冒，脑炎，脑膜炎，出血热当一个所谓“实质”治疗的“庸医”（实际上，几乎所有的教科书教我们的就是当一个“证”或病治疗）。 同样，所谓实质是“肝胆湿热”证的疾病，现代科学发现，可以是肝炎，可以是胆囊炎，也可以是肝癌。三种疾病的疗效、转归、预后都极不相同。如果只停留现有的辨证上，采用“同证同治”的辨证施治法则，使用同样的方剂，将会造成很大错误，给患者造成极大痛苦。 认为“证”是实质，使我们认为，已经掌握了认识疾病的根本，失去了进一步研究、探讨深层次疾病本质的动力。甚至连老祖宗的经典都不必深究了。 实际上，“证”为疾病实质的认识，是在疾病的认识上,犯了方向上的错误。 所以，中医的“证”，要赋予新的含义。 5. 辨证论治特色论 遗 留的问题 5.1. 辨证论治的局限性越来越被临床医务工作者所觉察，辨病论治问题被提出。 临床工作中,许多学生发现了一系列 辨证论治的问题.如: 同病同证时论治问题不大,异病同证时怎么处理?有病无证怎么施治?其实,疾病早期,大量的病人是无证可辨的.特别是医学事业非常发达的今天.等到有证再治,是对病人的犯罪. 尽管辨证论治的倡导者们反复强调，“辨证论治”与对症处理不同。但多数人认为，因为找不出证的实质，辨证论治与对证处理或对症处理，说不出太大差别。 　　5.2. 辨证不能替代诊断 　　 现代中医人 把辨证当成了认识疾病、诊断疾病的唯一的，或者说是主要的工具。认为中医就是辨证，讲疾病的诊断或者治病，是“西医”的事。 　　如果只讲辨证，胆石症、肝炎、肝癌就会当一个证来处理。胃炎，胃溃疡，胃癌，胃穿孔就会用一个法，一个方。 越是所谓学院派老中医，越容易犯这样的常识性错误。 对证的认识水平也是良莠不齐，多数中医人认为，中医的精髓是辨证，中医讲究辨证，中医就是辨证。证相同，理、法、方、药相同。治则相同，处方当然也大致相同。基于这种认识，中医在处理疾病时，往往会犯很大错误。 实际上，中医的高等教科书，历来就是把“辨证论治”当作诊断和治疗。换句话说，历来的中医高等教育都是把症状、舌苔、脉搏表现一样的胆石症，肝炎、肝癌，当作同一证，同一方来治疗的。连所谓“江湖中医”都知道，无论辨为何“证”，只要“诊断”了肝癌，在肝癌的治疗中要加抗癌的中草药。我们的最高学府的教科书，却因为辨不出“证”来，不符合“辨证”的原则，废弃了中医的这些进步。 就是因为只有辨证的观点，没有诊断的观念，我们培养出来的学生，发热头痛时，从来不做脑膜刺激征的体检，脑膜炎当感冒或太阳病理所当然（再说中医也没有脑膜炎）；腹痛时，从来不叩肝浊音界，胃穿孔当胃脘痛吃药，不吃到休克不罢休（手术时发现，穿孔有大拇指粗的孔洞，很在道理的是，我是中医，怎么知道孔有多大）；更不用说黄疸时，要不要体检检一下肝大不大，要不要查肝功能，肝B超。因为这些都是“西医”诊断必不可少的东西，我们中医讲究辨证，这些“西医”的玩艺儿，当然可弃之不用。 所谓辨证，根本分不清 胆石症、肝炎、肝癌， 只有使用诊断的概念，才能分清 胃炎，胃溃疡，胃癌，胃穿孔。 而且，只有使用诊断，接受、使用这些所谓西医名词，中医才能避免误诊误治，中医才能进步。 5.3. 现代医学的诊断，标准严格，条理清楚。治疗原则、措施详细。都是值得借鉴的地方。 中医的诊断，演变成“辨证”；中医的治疗，演变成“施治”。诊断和治疗两个章节，往往放在一块，用“辨证施治”总条目来代替。胡子头发一把抓，诊断没说清，治疗更是条理混乱，一个“施治”，不断重复所谓“病机”、“病理”、“辨证”，把个“施治”弄得四不像，还不如中医经典中的条理清楚。高等教育的教材尤其如此。 　　5.4．只讲辨证，是中医人犯错误、产生医疗纠纷的根源 XXX中医院(三级医院)的一位病人在医院就诊了二年；一直找老专家看病。专家的诊断从“胃气痛”、“肝胆湿热”“肝气虚”“肝阴虚”“阴阳两虚”，到最后的“黄疸”“臌胀”，二年一次肝功能都没查，一次B超也没做，更不用说CT或MRI了。就是没有肝癌的诊断。等到换个年青医院诊治，发现是肝癌的时候，已经是晚期了。病人把医院门封了，提出赔赏要求：二年前就在这儿看病，为什么不早点诊断。本可早治，效果肯定不一样。教授的理由更多：中医里没有肝癌的诊断。 XXX中医院（三甲）把乳腺纤维瘤当普通乳腺病吃了二年中药，最后恶变了才去手术，医疗事故鉴定为误诊。这样的事故普遍存在，而且越来越多，医疗条件较好的三级中医院也不能幸免。 中医经典里没有肝癌，中医教科书里不教授肝癌（新版中医学仅用小体字粗略介绍，教学大纲里不作要求），中医临床证候国家标准里没肝癌。普通肝癌病人来就诊时，中医先生们多按“辨证施治”，或者中医诊断的证候标准来处理，肯定没有现代医学的肝癌诊断，仅有“肝气虚”，“肝阴虚”，“肝胆湿热”等中医证候诊断。 这样的中医“辨证施治”不仅影响治疗方式，疗效也受很大影响，严重损害了患者利益。这样的处理方式，不仅现代医学不接受，法律更不接受，就我们普通老百姓也不认同。 由于理论问题没解决，经过多年的定性或定量化规范后的一系列中医证候诊断标准在学术界并未达成共识，标准一直得不到统一，更难得到推广。就面象对象和人工神经网络的观点看来，目前所有这些标准，对临床没有太大的指导作用，反而模糊了临床中医师的眼睛。 按国家中医证候标准诊断，好多病例都要引起医疗纠纷，按现代医学标准诊断就不符合国家中医证候标准。 当我们普通老百姓都接受了现代医学“病”的概念，我们的中医先生们还不肯接受，这就形成了一个很大的法律问题。 中医诊断疾病的特色有许多，辨证只是其中一种。虽然现在的辨证，有脸谱化、狭隘化的倾向，但因研究充分，采用广泛，仍然是中医应该继承的特色。 我们承认，＂辨证论治＂是在实践中形成的，特别是二十世纪五、六十年代中学西的学者提出辨证特色说后，中医辨证的方法，得到了很大发展。同时， 也越来越显示出辨证的局限性。 5.5.　中医高等学府出来的学生，只求辨证，只会辨证，也只学了辨证，对科学、医学、疾病的认识太少。 中医高等教育以辨证论治为核心。中医基础理论中，花大量篇幅，讲解本应在哲学里就已经学得很好的“辨证”。所谓辨阴阳，辨五行，辨寒热，卫气营血辨证等等。中医诊断学里的篇幅更多。现在的大学生，进校时的物理、化学、生物水平都相当高了．我们的教科书击需要把学生的认识水平拉回到十八世纪，按二百年前思维来学习。就教科书中的没有尺度，没有指标的所谓“气”、“寒”、“热”、“津液”等的概念，还要翻来复去的分辨，远远不能满足学生的求知欲。而我们的教育者，仿佛要老师、学生的思想回到五百年前，再来讲解中医。 高等学府出来的中医师，现代医学知识只学860个学时(一般医学院校本科学生2400~2600个学时)，古代哲学知识讲求太多，医学、科学知识太少（详见作者文章“中医危机”）。在毕业实习的时，几乎不能系统讲述一个病。进入临床时，几乎要全部重新学习。 5.6． 强调辨证，忽视了病的诊断。 有不少中医人看出了辨证的局限性，有人提出辨证与辨病相结合，并补充说：“中医虽然也讲究辨病，虽然通过辨证也联系到病因病原，但不同于西医的辨病论治。反之，西医虽然也在一定程度上重视纠正全身的机能状况，但其诊断关键和治疗中心究属还是着重在消除致病因子。所以用辨证论治和辨病论治来概括中西医诊断和治疗体系的不同，一般来说是有其代表性的。” 当时有人对上述看法提出商榷，认为：“不能用‘辨病论治’和‘辨证论治’来区别中西医之间的差异。”他们认为，西药对病、中药对证再加上对症治疗的“高级复合治疗”只不过是中西医疗法的结合。 “辨证与辨病相结合”的思路越来越被广泛接受。这一思路一直持续到今天。问题是，如果总是用辨的思路，或者辨证的思维方式来看待病的话，疾疾的诊断标准是不是可以不要?或者根本不需建立诊断标准。建立了诊断标准的疾病还要强调“辨”吗？ 还就当时的背景和认识水平来看，上述辨证、辨病的看法并无明显错误，但对现在中医的发展，不能不说是一种误导。就现在的面向对象的观点看来，“证”和“病”，是对疾病不同层次的认识。脏腑的“证”是三级类，“病”是四级类。“证”本身也分级可分为三级。 辨证论治为中医特色（最初用特点一词），多数人对此毫无异议。现在的中医人过于强调整体观和辨证论治，把所谓整体观和辨证论治当成诊疗过程的唯一思路和特色，把祖先遗留下来的具有丰富内涵的中医宝藏，简单化为与临床脱节的教条。 现在中医的所谓理论派，掌握不了中医精华，不从临床实际工作出发，不能从事临床工作，不能不说是与这种误入歧途的现代中医院校的培养方式具有莫大的关系。 到目前为止，辨证论治仍被视为中医的主要特色。 特色说的出现有特殊的背景。特色从一开始就暗示她的完美优势，因而没有给批评和讨论留下余地。也没有对她的发展创造条件，中医人普遍感到满足，实际上留下相当多的问题。 有时甚至是难以弥补的损失和错误。 5.７． 辨证论治之路越走越窄. 为了加快中医的发展，向“西医”学习，中医的许多文书，都套用了现代医学的模式。目前市面上的几乎所有的中医著作都把医学上的“诊断”和“治疗”两个大的项目，换成了“辨证论治”。三级中医院的所有的病历记录也要求专门有“辨证论治”这一项。 看似普通正常的代换，引出的临床问题不计其数： （1）中医高等教育与临床完全脱节，几十年培养不出几个好中医师的主要原因，是用“证”的教育，替代了医学教育。使学生对医学的认识过于简单。学校里学习时，“病证”掌握得烂熟，信心满满。一进临床，两眼一抹黑，一个实质也抓不到，一个本质也看不清。 （２）现代医学的疾病太多， 医学越来越发达，标准化后的所谓“证”太少，在现代医学中所占的比例越来越小； （３）“证”与现代医学的“疾病”没有一一对映的关系，大量的现代医学知识不能被现有的中医所利用。 （４）医典中的“证”与“病”不能互相替代，只强调“证”而忽视“病”，舍弃了大部分中医宝贵经验，违背了中医基本原则。 （５）随着现代科的发展,疾病的早期诊断，早期治疗越来越多，无“证”的疾病越来越受到重视，片面强调辨证论治，违背了“上医治未病”的原则。 （６） 对所谓“证”的过份强调，忽视了对中医“病”的深层次研究。 （７） “‘证’是的疾病的实质”的定义，模糊了中医人的眼睛，使中医人丧失了对“证”的实质，做进一步研究的能力。 (８) 仅按国家中医证候标准诊断，好多病例都要引起医疗纠纷，按现代医学标准诊断就不符合国家中医证候标准。反之，符合现代医学标准的诊断治疗，可完全将国家中医证候标准弃之不用。 (９) 辨证被泛化。现在的三级中医院，连护理部都要求“辨证施护”。几乎所有的护理文书的“辨证施护”，都写成了对症处理。呕吐怎么施护?发热怎么施护?大便不通怎么施护?所有的施护文书都是一团糟.面且越来越糟。本来证、症、征的区别就不大，现代中医从来就没彻底的搞清楚，反而要求小护士们应用于正规的护理文书中，被现在的半通不通的人们这一搅和，更是把个本来有些道理的“辨证”搞得稀烂。 5.８. 辨证论治，偏离了中医精华研究的主线。改变了中医继承或传承的方向。 其实，中医古典中，大量的财富还是“病”。伤寒七十二证，绝大多数均为条理清楚的“病”和“症”，常常是一句一证，一病一方，或是一证一方，更多的是一征一方。甚至有的用“方”来命名证。这是中医最宝贵、最有生命力，最值得我们去研究，探索的内容。 这些宝贵的经典中，几乎没有一个现在意义上的所谓“证”，也根本不需要“辨”去“辨”来。 中医古典中存在着大量对“病”的发生，发展，转归，治疗方案的描述。“辨证论治”特色论使我们忽略了这些宝藏，关闭了中医通向微观世界，进一步认识“病”的大门，捡了“证”的芝麻，丢了“病”的西瓜。 现在的教科书，以症状或辨证论治为主线，改变了中医古典的编辑体例和主线，也不符合现代医学的要求。 5.９．辨证论治,把简单问题复杂化 按照面向对象的观点，中医认识世界，或者说中医认识疾病，分四个层次。阴阳、五行为第一层次，卫气营血，五脏六腑等为第二层次，风寒暑湿燥火，十二经，奇经八脉等，为第三层次。第四层次可分为症状和疾病两大类。膨胀咳嗽为症状，破伤风、乳岩为疾病。所谓中医“证”，约有十个，即普通、气虚、阳虚、血虚、阴虚、热火毒、湿、血瘀、燥、气郁等（参见作者文章 《中医十证及其演化》）。 。再复杂的“证”，实际上也只是这十个证，加上四个层次的认识。或者十个证加上症状或疾病，就构成了现在许许多多、难理清的中医“证”。 理清了十证，了解了十证的现代定义，现代医学的从业者们，就打开了通向中医的大门。疾病“诊断”加上“十证”，就构成了中医的“证”。所谓的“西医”们辨证，比传统中医辨证容易的多，轻松的多，也准确的多。 5.10.证候理论，为中医设置了难以逾越的障碍，是中医现阶段停滞不前的祸首。 尽管有人说，“辨证论治”不是中医理论。把中医基础理论打开来看，通篇都是由证候理论建立起来的“阴阳辨证”、“八纲辨证”、“外感六淫辨证”、“六经辨证”、“脏腑辨证”、“经络辨证”“三焦辨证”等。在基础阶段，学生学习了几年的辨证后，思想已经被大大束缚了。本来学完高中的理科生，生物已经学得非常好了。开始接触中医时，还不断有人问：“邪气”应该看得见，为什么不分一下类，用我们已经学过知识，非要使用现在看起来有些糊涂的概念。进入高年级后，相反没人问这些问题了。连“病”的概念都很摸糊，满脑子都是“证”。 中医药管理局的所有文件，都明铭文规定，中医科研，中医教学，中医临床都要符合现在的以证候理论建立起来的所谓“中医基础理论”。换句话说，现在的中医中药，是以“辨证”“论治”为核心。所有科研拨款，杂志上发表的论文，非“辨证论治”莫属。甚至“基因”、“凋亡”、“受体”的研究，也要加上“证”的标签。古典中大量记载的“病”，不知所踪。 因为所有的中医研究成果，都需符合证候理论，或者说是要符合“辨证论治”理论。所以我国所有的中医研究成果，都不能直接应用、指导现在中医的诊断、治疗。临床几乎不用中医的研究成果，只是把它当作一种摆设。 ６．中医的“证”，要赋予新的含义。 “证”不是疾病的本质。 它只是粗略地反应了病变的大致部位和粗略的性质。我认为， 证是经过系统化的临床表现，是对疾病多层次认识中的重要一环，是系列化的临床综合症(证)。 证在中医中有着特殊的定义。按照面向对象的观点， 中医现在认为的证，大体上有四个层次，即按继承关系，划分为一个父类，三个子类。从这个意义上讲，“中医就是辨证，中医讲究辨病，或中医就是辨证与辨病相结合”这三种观点都是片面的。 面向对象的现论很好地为中医学解决了这些问题(参考作者文单 《面向对象的中医基础理论》)． 阴阳理论为中医理论的第一层次，因此，阴阳辨证为第一级辨证。卫气营血，气血精液为第二级辨证。脏腑辨证可归为三级辨证。通常意义上的辨证，到第三级就中止了，也没人去思考，会不会还有第四级。症状、疾病的认识为第四级。向下还可分为细分。中医的精髓，中医的宝藏，大量的文献记载，其实都在第四级。讲究辨证的人们，其实丢掉了中医最宝贵的内容。 现代医学的疾病诊断可引入第四级。中医先生们在诊断时，应力求到第四级。只有这样做才能避免误诊误治。 最新研究结果表明，在生理、病理、临床上有实质意义的证主要有十个（普通、气虚、阳虚、血虚、阴虚、热火毒、湿、血瘀、燥、气郁）。（参见作者文章 《中医十证及其演化》）。 以中医十证为基础，可派生演化为许多所谓“证”。十证的认识，颠覆了整个辨证论治体系，也解决了这些分辨不清的是是非非。
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读饶毅“中药的科学研究丰碑”有感
热度 6 fqng1008 2011-9-1 12:35
最近，饶毅发表了博文“ 中药的科学研究丰碑 ”，我这个与中药密切相关的中医人也弄得颇有点自豪的感觉，尽管这些“有希望拿诺贝尔奖”的项目不是我们长期坚持的传统中医药理论和思路而有点“弃医就药”味道。 是的，我们曾经多次强调中医药的整体价值，尤其是辨证论治，即使退一步说也得是复方治疗的才好。 但是，现实是不留情面的，循证医学也毫不客气，就像我们国家多少年来一直翘首以盼的诺贝尔奖，结果得来奖的却是心头之患。 记得那次在长春的 国家 中医药 管理局 重点专科会议上， 医政司司长 许志 仁 当着1000多名专家讲解自己的苦衷：他到卫生部总是抬不起头，别人说他中医药是“鸡叫天也亮，鸡不叫天也亮”，苦口婆心地要我们给他拿数据，哪怕是症状改善方面的。作为中医药的“专家”之一，我实在是无地自容，也赌气地说“再也不参加他主持的会议”，因为他确实官气十足地也没有把我们这些专家当回事。当然，我也不知道是因为专家无用才导致官家的自以为是，还是因为官家的自以为是才导致专家的无用？ 谁都知道，临床医学强调疗效，“疗效才是硬道理”。不过，现代科学的有效原则十分苛刻，不是过去那些江湖医生忽悠病人的“信则灵”，而是要你拿数据说话。而且，这数据可不是你为了晋升编几篇文章发表那样的东西（因为这个原因导致中国科学在国际上的信誉非常低下），它有一套严格的程序进行把握。我曾经常常认为，任何疗效都存在“量效关系”，如果我们的复方连有效成分都没有弄清楚你怎么可能去通过提高血药浓度而提高疗效呢（辨证论治就更加不着边际）？但是，我仍然期望我的这个想法是个极端的错误，而盼望循证医学能够验证复方中药的多向整体调节作用，并得到国际学术界的承认。当然，循证理论不可能裁决一切临床医学，我也期望通过其他的检验方法得出中医疗法效果确切的结论。 我期待着...... 附科学网： 欢迎参加“葛兰素史克科学创新日”活动 葛兰素史克（ GSK ） 中国研发中心于 2007 年成立，专注于神经系统疾病的药物研究。为促进本土科学研究的繁荣发展 ， GSK 推出一年一度的“葛兰素史克科学创新日”活动，以表彰中国及新加坡地区的科学家们对生命科学及相关技术发展的突出贡献。为促进神经科学前沿研究和技术革新，为提高生命科学的教育水平，创建良好的研究环境及条件 ， GSK 特设了以下奖项 ： l 生命科学杰出成就奖。该奖旨在表彰对生物医药研究领域的突破性成就做出重要贡献，并对中国及新加坡地区的生命科学发展起重要影响和推动作用的科学家 。 l 神经科学卓越奖。该奖旨在奖励神经科学领域杰出的科学家。奖项候选人须在中国或新加坡地区完成其研究工作，并对神经科学领域产生了重大影响 。 l 明日之星奖。该奖是为了表彰在中国和新加坡地区对生命科学与技术发展做出重要成绩的年轻科学家 。 经过由九位国际知名科学家组成的评选委员会的仔细遴选，本届获奖人已经诞生。 2011 年生命科学杰出成就奖的殊荣将分别颁发给中国中医研究院屠呦呦研究员和哈尔滨医科大学第一附属医院张亭栋教授。为了表彰他们在中药研究中按照现代科学标准，发现和证明其化学成分的突破性发现 。 2011 年神经科学卓越奖的得主是浙江大学的段树民教授，以表彰他对胶质细胞在突触水平调节神经元活动的研究 。 有关他们的详细介绍和贡献，以及 15 位“明日之星”获奖名单请登录 GSK Day 科学网官方网站 http://www.sciencenet.cn/kxwad/gsk/index.html . 2011 年 9 月 19 日 “ 北京大学 － GSK 中国研发中心生命科学创新日”将在北京大学生命科学学院举行，多位重要生命科学家将出席创新日活动，同时将展出获奖人的工作海报。欢迎您登录以上网站报名并获取活动日资讯 。
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科网群英烩 张焱 —— 张三火 最像中医的医生
热度 5 readnet 2011-6-16 00:11
王号 最像中医的医生——张三火老师印象 看张老师的博文，写得都很平淡，既没有高深的理论，也没有疑难杂症的治疗经过和案例。 文如其人 ，张老师自己说，她在门诊上也是这个样子，平平淡淡，个人介绍上也没什么特色，如专治疑难杂症，或“肿瘤专家”、“胃病专家”“肺病专家”“儿科专家”等等。所以，有些患者一看介绍，心里就打嘀咕了，这位医生行不行啊，可能就要绕着走了。 张老师出版的 《 黄帝内经中的长寿养生之道 》， 内容非常丰富，让我第一次发现内经中竟然藏着这么多与长寿有关的内容。 但 这本书更像一本学术著作，而不像一本通俗的流行著作。我曾经说，张老师若能用更煽情的文字来写，销售量肯定大增。张老师说，如果那样的话，就不是我了。 现在回头想想，那些煽情的中医普及书籍，虽然更通俗易懂，但也把中医的辩证论治给丢掉了 。很可能在全国挂起一阵某某方子养生热，但也容易遗患无穷。比如，曾经风靡大江南北的 山药薏米芡实粥不是万能药 ，而且很多人吃了以后还有副作用——千万不要相信中药没有副作用的虚假宣传哦。喝水也会有副作用的。 老师说：“这也是我为什么从来不说谁吃什么好的原因”。 第一次 领教张老师的手艺。去年秋天，我女儿 脚痒难忍 ，日夜抓挠，涂药，泡洗，用了很多方法能不管用。看着孩子难受的样子，我十分着急，就在网上发了个帖子。张老师回了一句话，我就请张老师开个方子。张老师有仔细地询问了一下孩子的情况，开了个很简单的药方。没想到， 当晚就见效了——大大减轻，孩子能睡个安稳觉了。3服药喝完，彻底治愈了。嘿，谁说中医慢呢？ 这个脚痒，去医院西医开的几个药膏都没见笑哦。 第二次 领教张老师的手艺。我自己 牙龈爱出血 ，一刷牙就容易出，有时厉害些，有时好一些。西医也说90%的人都这样，不算病。但张老师知道后说，本来就瘦，天天失血，更容易伤阴，还是给调理一下吧。我第一次知道，这个小毛病竟然还可以调理好。 没想到，吃了两三个方子后，还真的不出血了 。遗憾的是，过了一个春节，又犯了，呵呵，这个毛病与身体健康状态是联系在一起的。事情繁琐，也没好意思再请方子了。张老师还用丸药帮我调理了脾胃，效果较好。 第三次 领教张老师的手艺。春天，女儿 感冒流鼻涕 ，没太在意，打算让她自己恢复。结果拖了很久，也没好，每天都有浓黄的鼻涕流出来。有一天，班主任老实说，你孩子的鼻涕也该看看医生了吧。哈哈，我这在想起该给他吃点中药了。又请了三服药，还没喝完就止住了。 孩子高兴地说，以后有病还是请张老师开药吧，不要掖着藏着了 。 有人也许会问了，上海那么多好医生，为啥舍近求远，不在本地看呢？还能把脉啥的。嘿嘿，俺也这么 想了很多年了，从普通门诊、专家门诊都特需门诊，大专家也看了不少，可惜，没见啥效果 。有一次，我老婆还差点被一个假中医专家给吓死，至今想起，还心有余辜啊。被逼无奈，自己看了很多中医书，可惜中医难懂，至今还稀里糊涂，出手张口就错。 若说 张老师用药有啥特点，还真不好说，用药都很平淡，没有猛药、贵药，如附子、人参等等。但就是见效，而且张老师用药，见好就收，不主张长期大量用药 ，这与大量开药，开贵药，让病人常年吃药的专家们截然不同。但是， 仔细想想，这还真是内经所倡导的中医治病思想 。 并 不是所有的中医都像个中医，但张老师是最像中医的医生 。 张焱的博客 全部博文 | 张焱讲养生 | 教与学 | 临证心悟 | 中医研讨 | 生活观察 | 征集书名 已有 1382 次阅读 2008-8-27 09:25 | 个人分类: 教与学 | 关键词:书名，中医养生 我在编写《内经与养生》一书过程中，对《内经》中所涉及的养生学论述有了全面的了解和更进一步的认识。结合当今实际，这些养生观点更具有珍贵的指导价值。所以，初步打算编写一部适合于指导现代人养生的书，把《内经》中的理论，用通俗的语言描述出来。目前，已着手准备编写。苦于书名难以确定，特此发贴征集一下，希望大家开动脑筋，集思广益，助我一臂之力哟！ ——这是我在自己专业的论坛“轩岐在线”（ http://125.32.126.150/bbs/ ）上发的帖子，当时收到了一些书名，非常感谢大家的支持！ 后来，我把书名暂定为《内经养生观》。现在，这本书有望被权威版社选中出版，可是编辑觉得书名有些学术化，因为本书要面向大众读者，普及中医养生知识是我的愿望和责任。所以，还要发出这个征集书名的请求， 请所有的朋友帮助我，因为我更相信大家的智慧！ （以下是本书的目录，仅供参考） 第一章 《内经》中的养生水平到底有多高？ l 真人的养生水平 l 至人的境界 l 圣人的作用 l 贤人的标准 l 养生的意义 第二章 实现“ 天人相应”究竟有多难？ l 必须掌握适时养生的原则 l 认真遵循顺时养生的规律 l 怎样维护生态平衡 l 全面了解地域环境 l 掌握气候变化规律 第三章 因人而异的养生学思想 l 男女性别不同，养生各有侧重 l 年龄时段不同，养生要点各异 l 不同体质人群，养生方法有别 第四章 全方位提出防病抗衰的保健原则及方法 l 正确运用养生保健方法 l 强筋壮骨，顺时避邪 1、 导引按摩 2、 五脏六腑的保健 3、 五体及官窍的保健 4、 面部的护理 l 怎样吃出健康 1、 五味入养五脏 2、 五味偏嗜致病 3、 谨和五味——食饮有节，合理膳食 l 生活起居需要注意什么 l 避免过劳伤身 l 减少嗜欲，节制声色 l 内养精神以维护心理健康的重要性 1、 保持恬淡虚无的平静心态 2、 培养宁静志远的人生信念 3、 建立心安不惧的坦然正气 4、 追求德全不危的康乐人生 第五章 社会人文因素对人类养生的影响 l 社会因素对养生质量的影响 l 人文因素与养生 l 道德修养与养生 l 民俗习惯与养生 第六章 保全形神的防病养生观 l 治未病思想 l 人类早衰的原因 1、 以酒为浆 2、 以妄为常 3、 嗜欲过度 4、 生病起于过用 《黄帝内经》是一部什么书 已有 1153 次阅读 2010-9-8 19:56 | 个人分类: 教与学 | 系统分类: 科普集锦 | 关键词:《黄帝内经》，中医，经典，医家之宗 《黄帝内经》，简称 《内经》， 是我国现存最早的一部医学经典著作，它集中反映了我国古代的医学成就，创立了中医学的理论体系，奠定了中医学的发展基础，是中国医学发展史上影响最大的医学典籍。 正因为《内经》的成编，确立了中医学的理论体系，为中国数千年来的医学发展奠定了坚实的基础，所以被后世医家尊为“医家之宗”。 《现代中医药应用与研究大系·医经》（第一卷），主编是陈农（上海中医药大学教授）这样评价： “《黄帝内经》是世界上现存最早、最完整的一部医学著作。该书以阴阳五行学说为线索，贯穿全书所有的内容，具有独特的医学理论体系。” 《 黄帝内经 在世界医学史上的地位》一书的作者——陈全功说： “《黄帝内经》为什么能经历三千年的沧桑风雨而不凋落，而是越来越显示出其无比强大的生命力？原因很多，但是最根本的一条就是：《黄帝内经》揭示了自然界事物产生、发展、变化的客观规律，老老实实按照这些规律去观察、研究人体生命运动，去探讨生命运动的奥秘，因此它总结出了一整套深刻反映客观物质世界的唯物辩证思想理论体系。…… 举世无双的《黄帝内经》是一部伟大的哲学著作和医学科学巨著。……这么一部唯物辩证哲学与人体生命科学交相辉映的不朽杰作，理所当然应该在世界医学史上享有更崇高的地位。” 全书分为《素问》和《灵枢》两部分，各9卷，８１篇，共计18卷，１６２篇。 （一）《内经》是一部医学基础理论书 《内经》比较全面地阐述了中医学理论体系的系统结构，反映出中医学的理论原则和学术思想，为中医学的发展奠定了基础，中医学发展史上所出现的许多著名医学家和不少医学流派，从其学术思想和继承性来说，基本上都是从《内经》理论体系的基础上发展起来的，所以它是中医学最基本的基础理论课程。是学习中医必读的经典之一。 《内经》的理论之创见和完整性，在当时是无可比拟的，直到现在，中医方面带有根本性的医学观点，基本上还未超出《内经》的范畴。 西南师范大学出版社 1993 年出版的《黄帝内经》（附白话全译），编者在前言中写到：“书中贯彻始终的生命观念，迄今仍比现代西方医学高明。” 李惠治（“发展祖国医学的若干基础问题”，北京中医， 1 ： 44 ， 1987 。）讲得好：“……为要了解一门学问，首先就要学习它的语言，就像不懂计算机语言的人无法理解计算机一样，不懂中医的语言又怎能真正掌握它呢？因此，一切想要研究中国医学精粹与发展前途的人，务必先掌握中医的基本理论，而后则不难认识其价值。 ……不但要专心致志、虚怀若谷地学习中医教材和一些入门书籍，而且要阅读原著。”（何足道《中医存亡论》 ） （二）《内经》又是一部临床医书： 书中叙述了多种疾病，对其病因病机、治则以及自然环境对疾病及人体的影响等，均有分析与认识，是世界医学文献中极其珍贵的部分。 据余瀛鳌重订的《内经类证》分析统计，《内经》中所有病证可分为 44 类， 311 种病候，包括内、妇、儿、伤、针灸、推拿各科。具体的治疗措施中，《内经》载方 13 首，已有方名及组成。且有针具及各种针刺补泻手法，以及按摩、导引、精神疗法等各种治法。 《黄帝医术临证切要》作者王洪图教授（北京医药大学）在著作中论述了《内经》与临床之间的密切关系。提出了重要观点： 1、 《内经》指导临床实践——学以致用 2 、通过实践理解《内经》——理论升华 3、不断学习新知识——开拓视野 （三）《内经》还是一部百科全书： 《内经》还具有百科全书的特点，足以体现那个时代的科学水平。我们可以从中了解我国古代哲学、汉语、数学与人文、天文、气象学、历法学、生物学、心理学、乐理以及方法论等多方面内容。 正如明·李中梓在《医宗必读》中所论及：“上穷天纪，下极地理，远取诸物，近取诸身，更相问难，阐发玄微，垂不朽之弘慈，开生民之寿域。” 何足道（常德市第四人民医院副主任医师）著《中医存亡论》称：“《内经》集古代东方文化中优秀的哲学、天文、地理、气象、伦理、文学、医学等各种相关知识于一体，是中医体系奠基之作。” 傅景华说：“传统的东方文化是中医学术的渊源。” 李良松著《中国传统文化与医学》，阐明中国传统文化与医学之间的互相密切关系。 雷顺群等著《内经多学科研究》，结合十九种现代科学研究，对中医进行研究。 《黄帝内经》到底是一部什么书？ 我要告诉大家：《黄帝内经》不仅是一部教人怎样治病的医书，更是一部教人怎样不得病的宝典！ 其实， 要想学明白中医，要求学习中医者应该做到“文、医、史、哲四位一体”，这是中医人才的知识结构。如果中国古代的文史哲知识匮乏，想学习中医是很难的，连书本上的字面意思都不能真正理解，更谈不上理解复杂高深的医理了。 寻找一个能看病的中医需要多少年？ 2008-8-22 21:29 今天出诊回来，心情久久不能平静。上午，在我所诊治的患者中，有两位患者的情形，深深刺痛我的心！ 一位是我的学生介绍来的一个男生，因为事先他在电话里说了一下这孩子的情况，大致是：一个男孩子，一米六八，体重七十六斤（38公斤），严重营养不良。虽然，心中有了个印象，但见到这个孩子时，我还是非常吃惊！他叫志龙，我说：你真是个瘦龙啊！ 志龙是由他的父母及我的学生共三个人陪伴，来诊室看病的。在我到之前就已经等在那里了。诊室里还有两个利用假期见习的学生——“仁者”和萌萌。一见到我，萌萌就急着说：“老师，你猜他有多大年纪了？”我笑笑，没有回答，尽量保持不动声色以掩饰内心的惊讶。当志龙坐在我的面前，由我察色按脉、问诊，面对这个与我的儿子同龄的孩子，心中一阵阵酸楚——他原本应该同我的儿子一样健康强壮的（我儿子一米八，72公斤）。志龙虚弱苍白瘦小的脸上满是疲惫，他是刚从大学军训上请假过来的，他坚强地硬撑着参加军训。坐在这儿，还要用肘支撑头部，不然就想趴在桌子上了。这孩子刚出生时六斤重，一切正常。可是因为母乳不足，他又死活不吃牛奶及奶粉等代乳品，所以总是吃不饱，他的父母就想办法喂他一些能吃的。我了解那个年代，米粉什么的还很少，他们就左喂右喂最终把孩子的脾胃给弄坏了，经常腹泻，而且长期食欲不振甚至厌食。由于营养不良、身体虚弱，经常生病，得过心肌炎、支气管哮喘。小时候，经常找附属医院的儿科专家刘坚教授，后来人家退休了，再就没找到能给他治病的中医。孩子就带着这样的身体，读过初中、高中，上了大学。我检查志龙的胸廓，那是我所见过最狭小的，根根细肋显见，他的脊柱严重侧弯变形，四肢肌肉极度消瘦，脖子很长，喉结突显，连气管的环型都能看到……。我在辨证诊断时给他写出四种病证，论治从调理脾胃入手，养胃阴为主。他的父母反复说：“孩子这样，都是我们的错。不过， 我们也一直在找中医，可是找不到真正能治病的啊！” 以前经常听患者说找中医如何难，尤其是找像我这样的真正中医更难等类话语，并不太在意，今天却是着实触动了心灵深处 。我痛心的是，原本志龙不应该是这样的 。若是当年遇到我，我可以在他母乳不够吃时给他的母亲催乳下乳；可以在他第一次伤脾胃时给他及时调治；可以在他一岁以后给他健脾开胃、让他吃饭香甜；可以在他体弱多病时给他扶持正气、增强免疫力；可以在他中考、高考时给他健康指导，帮他填精补肾、强壮筋骨…… 难道找一个我这样的中医需要20年？ 这是一个孩子多么重要的成长时段啊，造成的损失无法弥补！ 唯尽心力，期望能够多挽回一些 。 其后陪女儿前来诊病的武女士，56岁。本 没想自己看病，因为已经不把自己的病当回事了 。她在看我诊治她女儿病的全过程后，觉得自己的病也有了希望。她让 我看了舌象，那是严重的剥脱苔，舌体胖大隐青，舌苔前半部白厚腻后半部剥脱！切脉：两寸滑象，关尺皆弱。询问症状，述说 自从42岁开始出现更年期综合症至今已有十四年，百药尽尝，时轻时重，痛苦不堪，许多医生给她开一些治疗更年期综合症的中成药，还有的让她吃龟板之类的补药，却反而加重病情，直至失去治疗信心，只好让时间来减缓病情……。 又一例， 找了十四年！ 其实， 她的病证是由于肝郁日久化火，并严重损伤了胃阴所导致，治疗只需清肝火养胃阴就行 了。武女士感慨的说：“中医难学啊！” 是啊， 中医精深，所以难学也难成。 清代名医叶天士对子孙们说：“医学亦（特）难也 。 必天资敏悟，又破万卷书，而后方可济世救人。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。” 真心期待“仁者”和萌萌能够潜心读书，用功习医，学业有成！ IP: 202.86.190.* 举报 訪客 2010-7-17 23:27 本來我一直认为,医者最重要的是医德,原來是錯的,是医德医术並存,我一直沒想到這回事,我一直在想,我久病成医,將來肯定有医者父母心的医德,但是看了你這文章,我明白了真正成医除了医德还要"破万卷书"...不是单純天資敏悟就可以了, 枉我生活一直鋒芒畢露,卻沒想到要刻苦潛修... 博主回复：勤勉很重要，不然的话，徒有仁心没有仁术，也是救不了病人的。 IP: 202.86.190.* 举报 訪客 2010-7-17 20:14 “医学亦（特）难也。必天资敏悟，又破万卷书，而后方可济世救人。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。” 看到博主你這句話,我激動了,我患了16年的慢性濕疹,一直尋不到治本方法,卻想考進北中醫大學學習醫術自醫。本來很沒希望,感覺讀完出來是糊口也是問題,看到你這句話,我想我能了.... 博主回复：一定能的！ 不是医术不行，而是医者不行。 没有一定的功夫，什么事也解决不了。 掌握皮毛，只能应对平常小病而已，况其中还有一些可以不治自愈的呢。 IP: 119.166.89.* 举报 方圆之地 2009-12-26 23:11 我们必须客观的评价中医，西医和中医相比都有其各自的优点，就看如何发挥了。但中医的地位在国际上还是不行，主要原因是它比较宏观，缺乏有效的数据证据，好像难以信服，外国人和西医人士就只认死理，如果能把中医再系统化，规范化，而不是过多地依赖经验，可能会更服人。更易推广。个人想法，如不妥请见谅。 博主回复：中医不能像西医那样用同一标准去衡量，成为西医不能认可中医的一个大问题，也是障碍中医前行的主因。但是，中医诞生的时候，是在中国古代科技背景下，它深深地根植于中国古代的文、史、哲基础上，与当时的天文、地理、气象、文化、技术、自然科学等领域紧密联系，现在人却要将其连根拔起，直接移植到现在的时代背景中来，本来就元气大伤，又要想当然的左改右删，最后已经是奄奄一息了。今天我看了一个29岁的女子，面色苍白，身体瘦弱，偏食、食欲不振，少气乏力，一派气血虚的表现，她说：前几天检查没发现贫血呀！其实，中医发现气血虚的时候就会及时调治了，人已经有许多症状表现出来了，可是血象还在正常范围。如果真的哪天发现血象都异常了，那在中医看来病情已经更加深重了。量和质之间的差别，才算表现出来了。定量并不能及早发现疾病，使疾病得到及时治疗。但愿现在的定量水平再提高一些，使中医发现的那些异常也能得到证实，为什么一个劲儿的强求中医适应现在的指标，而不能更加完善现在的一些定量指标呢。有些所谓的正常值的范围跨度非常大，难道男女老少、肥瘦强弱、白黑黄色人种之间都不会存在差异吗？感觉还是比较模糊一些。而真正的中医总是因时因地因人考虑问题，分析病机，指导治疗和养生的。 IP: 119.166.89.* 举报 方圆之地 2009-12-26 23:03 中医很多，把每个病人都看好的少，把每种病看好的更少。中药效果慢，说这话的人是对中医不了解。我觉得中药效果在某些病上效果很快，而且很容易调理过头。中医我觉得要是找准了治疗，效果很好。但找准太难啦。 博主回复：嗯,你说的很在行哦! IP: 221.8.15.* 举报 中医 2009-9-15 20:42 一逆尚引日，再逆促命期 IP: 125.32.126.* 举报 邪医 2008-10-16 09:58 现世中医因种种原因学到的和悟到的很是局限。 通常有一个弊病。认死理。 因而造成中医看病成了缘分的匹配。 原本医生的思维应是根据患者的病情而变换的，但现在的情况是，医生的思维是固定的，万病同治。继而造成了找中医难，找与自己有缘的中医更难的情况。 （本人并无冒犯中医的意思，只是借此说说自己谬论而已。如有冒犯，请多包含） 博主回复：而现在的中医自身不自强、不努力，不学无术者大有人在的情况，应当是问题存在的根源。 IP: 58.46.144.* 举报 零星小雨 2008-10-15 17:14 想不到会这么快收到博主的回复,心理真的很高兴.我先说说一些其它情况:在97年10月学校体检时他的视力左右眼都是1.0,但也就是在这次体检中他被查出有沙眼,医生开了眼药水进行治疗.随后不久,有一次他在家上电脑我发现他看电脑比以前近了,就带他上医院做了检查,视力只有0.4和0.5了,眼压高时达到时30多.我们这边的医生说医生说他是先天性的开角性青光眼,随即我带他去了湖南的长沙湘雅\广洲的眼科医院检查(都是西医)得到是结论是高眼压症.据他自已说也没有十分明显的胀痛感觉,有时感觉胀痛.他不太喜欢看太小的字.有时眼内无故充血有血丝,过段时间又好了.去年7月放假后他去外地旅游了一段时间,回来测眼压正常(也隔了一段时间没用药.但过了几个月又反弹,眼压有22左右.现在一直在用降压药. 博主回复：哦，难为这孩子了，病了这么久了。我还要需要了解其它方面的事情，因为中医是整体观念，不会只着眼于眼睛这一个方面，还要求因的。我的QQ：248417985，邮箱是：zyanzi596@163.com 方便的话，还要更详细的说明。 IP: 58.46.144.* 举报 零星小雨 2008-10-15 17:12 想不到会这么快收到博主的回复,心理真的很高兴.我先说说一些其它情况:在97年10月学校体检时他的视力左右眼都是1.0,但也就是在这次体检中他被查出有沙眼,医生开了眼药水进行治疗.随后不久,有一次他在家上电脑我发现他看电脑比以前近了,就带他上医院做了检查,视力只有0.4和0.5了,眼压高时达到时30多.我们这边的医生说医生说他是先天性的开角性青光眼,随即我带他去了湖南的长沙湘雅\广洲的眼科医院检查(都是西医)得到是结论是高眼压症.据他自已说也没有十分明显的胀痛感觉,有时感觉胀痛.他不太喜欢看太小的字.有时眼内无故充血有血丝,过段时间又好了.去年7月放假后他去外地旅游了一段时间,回来测眼压正常(也隔了一段时间没用药.但过了几个月又反弹,眼压有22左右.现在一直在用降压药. IP: 58.46.144.* 举报 零星小雨 2008-10-15 11:32 张医生,看了你的文章感觉你是一位能看病的好中医.也是我一直想要寻找的.我想咨询一个问题:小孩眼压高能用中医进行调理吗?小孩今年15了,发现孩子眼压高快两年了,一直采用西医治着,(滴眼药)西医说他是高眼压症.盼回复! 博主回复：当然能调理了！他近视眼吗？还有什么症状呀？经常眼睛胀痛吗？ 中医需要详细了解病情，通过辨证，才能治疗。 IP: 59.60.10.* 举报 稻草人 2008-10-9 10:26 疯狂爱上内经啊，博主仁心医术，可惜好的中医真的不好找，西医已经只知道头痛医头了，除了不断的CT ，抽血，开药，他们已经不知道如何医人了。 想见博主。。。。 博主回复：呵呵，感叹中医之难得，西医之恐怖! 现代医学是很发达，但是，破坏性的手术治疗和损害性的诊查方法，还有昂贵的医疗费用，都是人们不愿意接受的。最可怕的还是那种把人体化整为零的观念。 举报 张三火 2008-9-22 20:47 今天，志龙又来复诊了。他现在已经三周没有腹泻了，大便一天一次，食欲有所增加，人也精神一些了，脸上有了光泽，用他的话说：“有劲儿了。”最令人高兴的是他的体重长了五斤！我和他的家长，都感觉很欣慰。 举报 iceinriver 2008-9-22 19:44 小女明年中考，168/45kg，经常感冒，能否给与个把建议？ 博主回复：这孩子有些瘦弱.经常感冒应该是卫气虚所致.可以到药店买“玉屏风散”服用。尤其是当气候异常变化时，更要注意增减衣物，尽量不要着凉。 举报 chensuiyang 2008-8-27 11:25 "母乳不足，他又死活不吃牛奶及奶粉等代乳品，所以总是吃不饱"，这是不是病根？吃五谷，治百病。连五谷都不吃，自然连饿病都治不了，人还是要得一点病才好，例如馋病。 志龙可怜。 博主回复：那个时候他还很小，吃不了五谷呢。只是他的母乳不足，应该想办法补充代乳品，最起码要保证孩子每天成长的需要。 馋病也不好治哦，许多的病都是因为嘴馋导致的呢，病从口入，可不仅仅是指细菌从口而入，而是指许多疾病是由吃喝而造成的。不可贪吃贪喝哦！呵呵 IP: 219.239.98.* 举报 曹 2008-8-23 17:19 的父母反复说：“孩子这样，都是我们的错。不过，我们也一直在找中医，可是找不到真正能治病的啊！” _____________________________________ 为何不找西医呢? 博主回复：这些年找不到可信任的中医，当然都是找西医看的病哦！ IP: 137.189.221.* 举报 呵呵 2008-8-23 14:09 楼主又来宣传伪科学了。 他的父母反复说：“孩子这样，都是我们的错。不过，我们也一直在找中医，可是找不到真正能治病的啊！” 就是这20年的中医把他治成这样的。 博主回复：他小时候只是找刘坚教授看中医，后来刘教授退休了，就没找中医啊，基本上都是找西医治的病。 IP: 125.70.254.* 举报 cd 2008-8-22 22:57 中医都是全能的。 举报 王铮 2008-8-22 22:00 中医的问题就是如何规范的传承，到目前为止中医还是经验科学，没有分解到技术上，这是学好中医的困难。如我爷爷曾祖父去世后没有人带她，他识药，会看舌象，就是不会把脉，结果继承不了。 博主回复：中医虽然是一种医技，但是背后有精深的理论支撑，而这些理论都深藏在古典医籍之中，这应该是现代人接受中医的最大障碍吧！光凭技术和经验是不行的，面临的疾病有可能是从来没有见到过的。所以，真正的中医，还是依靠系统的理论作为指导，这也是继承中医的根本所在。经验只能借鉴一下，不能照搬，临床上没有完全一样的病。即使同是感冒还要分风寒、风热等，还要因时因地因人而治宜。 举报 刘玉平 2008-8-22 21:51 邓公说：黑猫白猫，逮着老鼠就是好猫。 要实事求是地看待中医！ IP: 129.234.184.* 举报 无名 2008-8-22 21:36 赞一个！ 白领人群看过来 已有 85 次阅读 2011-6-16 19:55 | 个人分类: 张焱讲养生 | 系统分类: 科研笔记 | 关键词:白领人群,养生 (博主说明:这是给白领人群准备的养生提纲,欢迎大家提出宝贵意见哦,呵呵!先谢谢了! ) 给白领人群讲养生（提纲） 一、 白领人群的健康危机 （一） 长期紧张焦虑，造成身心疲惫 1、 竞争时代，工作学习压力大 2、 处心积虑，长时间用脑过度 3、 患得患失，精神过于紧张 （二） 工作过于忙碌，严重影响人的自然生命节律 1、 经常熬夜加班，工作起来不分昼夜 2、 长期身处办公室内的恒温环境，远离大自然 （三） 缺乏运动，危害白领的身体健康 1 、少动久坐会损伤肌肉，使人倦怠乏力、肌肉松弛 2 、嗜睡多卧伤气，使人气短懒言、抗病力弱 （四） 白领人群健康出现危机的信号——健康测试 （五） 中医认为亚健康状态也是属于疾病状态——有效防治亚健康 二、白领人群的养生要点 （一）把自己还原成自然人，不再做工作狂 （二）了解自己的血肉之躯，谨防生命透支 （三）愉悦心情，让快乐成为一种能力 （四）合理膳食，注重营养均衡 1 、重视一日三餐的质量和数量 2 、科学对待饮水及各种饮品 3 、怎样才能吃出健康 （五）将健身运动进行到底 1 、适当的肢体运动是亚健康的克星 2 、选择有氧运动，保持住青春鲜活魅力 3 、掌握简易自我按摩方法，调息通络 三、白领人群的脏腑维护 （一）保护心脏功能最为重要 1 、为何三十岁的人却是六十岁的心脏？ 2 、你的心是你生命的根（心是生命之本，是五脏六腑的主宰） 3 、谨防劳伤心神 （二）肾是智能和体能的发源地 1 、肾精决定着人的生、长、壮、老生命过程 2 、肾气盛衰与生殖机能密切相关 3 、肾气强弱与衰老之间的关系 4 、肾虚的表现 （三）肝，决定着人体的耐受能力 （四）脾胃是气血生化的源泉 （五）肺是气之本 四、白领人群的养生智慧 （一）生活规律，起居有常 1 、按时作息 2 、保证充足的睡眠 （二）劳逸结合，防止劳伤 1 、五劳所伤 2 、过劳死 3 、过逸也伤人 （三）内养精神，调适情志 1 、放松心情，摆脱焦虑 2 、安居乐业，处世不惊 3 、随遇而安，适应环境 4 、心胸开阔，宁静致远 （四）改善周边条件，优化工作环境 1 、防辐射 2 、防噪音 3 、改善室内空气条件 （五）纠正不良的生活习惯 1 、吸烟的危害 2 、喝酒的危害 3 、大吃大喝的危害 五、白领人群如何保护头面部器官 1 、头是精明之府，是智慧的源泉 2 、眼睛是心灵之窗，汇聚五脏六腑的精气 3 、面部色泽可反映出脏腑经脉气血的盛衰 4 、发由精血所生，是健康的标志 5 、鼻为肺之窍，是呼吸通畅的保障 6 、守口如瓶，唇齿相依 7 、耳是肾窍，耳聪则肾气充 六、白领人群如何保养形体 1 、颈部的保养——谨防颈椎病 2 、胸背部的维护——保护心肺功能 3 、腰部的保养——预防腰肌劳损 4 、加强四肢运动功能的维护——预防肥胖症、肌肉萎缩
个人分类: 科网群英烩|5584 次阅读|16 个评论
最像中医的医生——张三火老师印象
热度 14 sheep021 2011-6-14 21:58
看张老师的博文，写得都很平淡，既没有高深的理论，也没有疑难杂症的治疗经过和案例。 文如其人，张老师自己说，她在门诊上也是这个样子，平平淡淡，个人介绍上也没什么特色，如专治疑难杂症，或“肿瘤专家”、“胃病专家”“肺病专家”“儿科专家”等等。所以，有些患者一看介绍，心里就打嘀咕了，这位医生行不行啊，可能就要绕着走了。 张老师出版的《黄帝内经中的长寿养生之道》，内容非常丰富，让我第一次发现内经中竟然藏着这么多与长寿有关的内容。但这本书更像一本学术著作，而不像一本通俗的流行著作。我曾经说，张老师若能用更煽情的文字来写，销售量肯定大增。张老师说，如果那样的话，就不是我了。 现在回头想想，那些煽情的中医普及书籍，虽然更通俗易懂，但也把中医的辩证论治给丢掉了。很可能在全国挂起一阵某某方子养生热，但也容易遗患无穷。比如，曾经风靡大江南北的 山药薏米芡实粥不是万能药 ，而且很多人吃了以后还有副作用——千万不要相信中药没有副作用的虚假宣传哦。喝水也会有副作用的。 老师说：“这也是我为什么从来不说谁吃什么好的原因”。 第一次领教张老师的手艺。去年秋天，我女儿脚痒难忍，日夜抓挠，涂药，泡洗，用了很多方法能不管用。看着孩子难受的样子，我十分着急，就在网上发了个帖子。张老师回了一句话，我就请张老师开个方子。张老师有仔细地询问了一下孩子的情况，开了个很简单的药方。没想到，当晚就见效了——大大减轻，孩子能睡个安稳觉了。3服药喝完，彻底治愈了。嘿，谁说中医慢呢？ 这个脚痒，去医院西医开的几个药膏都没见笑哦。 第二次领教张老师的手艺。我自己牙龈爱出血，一刷牙就容易出，有时厉害些，有时好一些。西医也说90%的人都这样，不算病。但张老师知道后说，本来就瘦，天天失血，更容易伤阴，还是给调理一下吧。我第一次知道，这个小毛病竟然还可以调理好。没想到，吃了两三个方子后，还真的不出血了。遗憾的是，过了一个春节，又犯了，呵呵，这个毛病与身体健康状态是联系在一起的。事情繁琐，也没好意思再请方子了。张老师还用丸药帮我调理了脾胃，效果较好。 第三次领教张老师的手艺。春天，女儿感冒流鼻涕，没太在意，打算让她自己恢复。结果拖了很久，也没好，每天都有浓黄的鼻涕流出来。有一天，班主任老实说，你孩子的鼻涕也该看看医生了吧。哈哈，我这在想起该给他吃点中药了。又请了三服药，还没喝完就止住了。孩子高兴地说，以后有病还是请张老师开药吧，不要掖着藏着了。 有人也许会问了，上海那么多好医生，为啥舍近求远，不在本地看呢？还能把脉啥的。嘿嘿，俺也这么想了很多年了，从普通门诊、专家门诊都特需门诊，大专家也看了不少，可惜，没见啥效果。有一次，我老婆还差点被一个假中医专家给吓死，至今想起，还心有余辜啊。被逼无奈，自己看了很多中医书，可惜中医难懂，至今还稀里糊涂，出手张口就错。 若说张老师用药有啥特点，还真不好说，用药都很平淡，没有猛药、贵药，如附子、人参等等。但就是见效，而且张老师用药，见好就收，不主张长期大量用药，这与大量开药，开贵药，让病人常年吃药的专家们截然不同。但是，仔细想想，这还真是内经所倡导的中医治病思想。 并不是所有的中医都像个中医，但张老师是最像中医的医生。 -------------------------------------------------------------------------------- 转载张老师一篇博文。这是从陈辉博客里抓回来的【 科网群英烩 张焱 —— 张三火 最像中医的医生 】，原文我似乎还没看过。 寻找一个能看病的中医需要多少年？ 已有 2338 次阅读 2008-8-22 21:29 | 个人分类: 临证心悟 | 系统分类: 生活其它 | 关键词:找中医难 今天出诊回来，心情久久不能平静。上午，在我所诊治的患者中，有两位患者的情形，深深刺痛我的心！ 一位是我的学生介绍来的一个男生，因为事先他在电话里说了一下这孩子的情况，大致是：一个男孩子，一米六八，体重七十六斤（38公斤），严重营养不良。虽然，心中有了个印象，但见到这个孩子时，我还是非常吃惊！他叫志龙，我说：你真是个瘦龙啊！ 志龙是由他的父母及我的学生共三个人陪伴，来诊室看病的。在我到之前就已经等在那里了。诊室里还有两个利用假期见习的学生——“仁者”和萌萌。一见到我，萌萌就急着说：“老师，你猜他有多大年纪了？”我笑笑，没有回答，尽量保持不动声色以掩饰内心的惊讶。当志龙坐在我的面前，由我察色按脉、问诊，面对这个与我的儿子同龄的孩子，心中一阵阵酸楚——他原本应该同我的儿子一样健康强壮的（我儿子一米八，72公斤）。志龙虚弱苍白瘦小的脸上满是疲惫，他是刚从大学军训上请假过来的，他坚强地硬撑着参加军训。坐在这儿，还要用肘支撑头部，不然就想趴在桌子上了。这孩子刚出生时六斤重，一切正常。可是因为母乳不足，他又死活不吃牛奶及奶粉等代乳品，所以总是吃不饱，他的父母就想办法喂他一些能吃的。我了解那个年代，米粉什么的还很少，他们就左喂右喂最终把孩子的脾胃给弄坏了，经常腹泻，而且长期食欲不振甚至厌食。由于营养不良、身体虚弱，经常生病，得过心肌炎、支气管哮喘。小时候，经常找附属医院的儿科专家刘坚教授，后来人家退休了，再就没找到能给他治病的中医。孩子就带着这样的身体，读过初中、高中，上了大学。我检查志龙的胸廓，那是我所见过最狭小的，根根细肋显见，他的脊柱严重侧弯变形，四肢肌肉极度消瘦，脖子很长，喉结突显，连气管的环型都能看到……。我在辨证诊断时给他写出四种病证，论治从调理脾胃入手，养胃阴为主。他的父母反复说：“孩子这样，都是我们的错。不过，我们也一直在找中医，可是找不到真正能治病的啊！” 以前经常听患者说找中医如何难，尤其是找像我这样的真正中医更难等类话语，并不太在意，今天却是着实触动了心灵深处。 我痛心的是，原本志龙不应该是这样的。若是当年遇到我，我可以在他母乳不够吃时给他的母亲催乳下乳；可以在他第一次伤脾胃时给他及时调治；可以在他一岁以后给他健脾开胃、让他吃饭香甜；可以在他体弱多病时给他扶持正气、增强免疫力；可以在他中考、高考时给他健康指导，帮他填精补肾、强壮筋骨…… 难道找一个我这样的中医需要20年？这是一个孩子多么重要的成长时段啊，造成的损失无法弥补！ 唯尽心力，期望能够多挽回一些。 其后陪女儿前来诊病的武女士，56岁。本没想自己看病，因为已经不把自己的病当回事了。她在看我诊治她女儿病的全过程后，觉得自己的病也有了希望。她让我看了舌象，那是严重的剥脱苔，舌体胖大隐青，舌苔前半部白厚腻后半部剥脱！切脉：两寸滑象，关尺皆弱。询问症状，述说自从42岁开始出现更年期综合症至今已有十四年，百药尽尝，时轻时重，痛苦不堪，许多医生给她开一些治疗更年期综合症的中成药，还有的让她吃龟板之类的补药，却反而加重病情，直至失去治疗信心，只好让时间来减缓病情……。又一例，找了十四年！其实，她的病证是由于肝郁日久化火，并严重损伤了胃阴所导致，治疗只需清肝火养胃阴就行了。武女士感慨的说：“中医难学啊！” 是啊， 中医精深，所以难学也难成。 清代名医叶天士对子孙们说：“医学亦（特）难也。必天资敏悟，又破万卷书，而后方可济世救人。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。” 真心期待“仁者”和萌萌能够潜心读书，用功习医，学业有成！ 相关链接 ： 解剖一只麻雀：一样的脚痒，不一样的中药
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病毒性肝炎：辨证与辨病相结合的再思考
fqng1008 2010-11-30 09:30
中午去重庆开会。把最近准备编写《肝炎证治学》的第二章目录重新拟了一下： 众所周知，辨病与辨证相结合是中西医结合临床医学的基本模式【1】。通俗地讲，这一模式的具体实现就是在西医诊断的前提下，采用中医分型辨证。然而，值得进一步思考的是：（1）分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势？（2）分型辨证是否存在某些难以克服的理论困惑？（3）能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？这里，我们结合病毒性肝炎的临床实际进行初步探讨。 一、证候模型：阶段论与随机论 二、菽麦不辨：笼统的外感病传变模式 三、实用理性：标准化浪潮下的分型辨证 四、毒损肝络：肝炎证治的理论重构 五、新的尝试：值得考虑的分期辨证
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集对分析中医学应用研究全文浏览
gongshiliang 2010-8-22 18:41
慢性皮肤溃疡中医辨证论治规律数学建模探析 【作者】 李斌 (1); 李福伦 (1); 赵克勤 (2) 【单位】( 1) 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 ; (2) 浙江省诸暨联系数学研究所 【摘要】 针对慢性皮肤溃疡的中医辨证论治不确定性,把集对分析中不确定性系统理论引入中医辨证施治研究;提出慢性皮肤溃疡病理机制是相对确定的热、瘀、虚病理因素与不确定干扰因子共同作用致病假说学术论点,并对这些病理因素和干扰因子及相互作用给予定量刻划,进而建立慢性皮肤溃疡中医辨证施治数学模型,系统深入研究慢性皮肤溃疡的中医辨证施治规律,验证前述致病假说,对慢性皮肤溃疡创面的热、瘀、虚与不确定性干扰因子的相互作用作同异反分析和定量刻划,建立起诊疗方案库和疗效评价体系与评价标准,该种方法是对慢性皮肤溃疡中医辨证施治规律的一种创新研究,对研究其它疾病的中医辨证施治规律也有参考意义。 【刊文】 《 中国中西医结合皮肤性病学杂志》2010年第9卷第1期第4~7页。 【导引】 . 孟庆刚,王连心,赵世初,鲁兆麟,戴汝为,王永炎. 浅谈集对分析在证候规范化研究中的应用 . 北京中医药大学学报. 2005.(4) . 李福伦,李斌,王振宜,范斌,徐文彬,金伟,徐蓉,王一飞,肖秀丽. 活血化瘀方对糖尿病模型新生肉芽组织中TGF-1 mRNA和TGF-3mRNA的动态影响 . 北京中医药大学学报. 2007.(6) . 李福伦,李斌,王振宜,范斌,徐文彬,徐蓉. 祛瘀生肌法对大鼠糖尿病创面新生肉芽组织中Bax和Bcl-2的影响 . 中西医结合学报. 2007.(6) . 李斌,李福伦,王振宜,徐文彬,金伟,肖秀丽. 生肌化瘀方及其拆方对实验性创面新生肉芽组织中MMP-1的影响 . 中国中医基础医学杂志. 2007.(5) 【备注】 本文系应钟大夫留言要求，从《中国知网》下载后上传。感谢关注！ 【全文浏览】》》》》 (其他集对分析中医学应用论文请到集对分析栏目浏览全文) 慢性皮肤溃疡中医辨证论治规律数学建模探析
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口疮反复发作十年
sangjuyin 2009-12-9 16:35
女患， 47 岁， 2009-12-8 初诊 节气：大雪 第 2 天 主诉：反复口疮 10 年（每月都要发作一两次） 现病史： 现症： 入睡难，晨 8 点、晚 8 点汗出；烘热汗出；口干；口臭；手干粗糙；便干；嗜酸；心慌；时腿抽筋； 月经史：今年 9 月起停经 个人史 / 家族史：否认家族糖尿病史 体格检查： 望诊： 舌象：红暗 尖边红 齿痕 舌腰胃浅裂 舌下瘀 （补充：当时所见舌苔白腻，据患者自诉平素舌苔很厚，每天都要刮舌苔） 脉象：左，沉细弦劲； 右，沉弦劲； 手心热汗； 西医检查： 辨证：阴虚湿热 中医诊断： 西医诊断： 治法： 处方： 生脉 + 地骨皮饮 + 沙参 15g 麦冬 10g 五味子 10g 黄芩 10g 黄连 5g 丹皮 10g 地骨皮 10g 生地 20g 川芎 10g 当归 10g 生蒲黄 10g 白芍 20g 白芨 10g 法夏 10g 生龙牡各 30g （先煎） 茯苓 20g 14 付 水煎服 医嘱： 医案学习及拓展 ： 1.本例患者的出汗有很明显的时间性，晨八点与晚八点刚好是胃与心包当令，刚好验证了杨维杰在《董氏奇穴针灸学》所说的的胃与心包通（脏腑别通，及脏腑气化相通） 2.：①本例祝师药方分析：生脉用沙参加重滋阴力量，地骨皮饮凉血滋阴补血； 黄连、黄芩清热燥湿； 生蒲黄化瘀敛疮，白芨质黏而涩，入血分以泄热，生肌逐腐，收敛止血； 法夏、茯苓、生龙牡安神。 ② 阴虚兼湿热型口疮，余师倡用甘露饮：二冬、二地、石斛、甘草滋养胃肾之阴，黄芩、茵陈清热利湿，枳壳宣畅气机，尤妙在重用枇杷叶宣肃肺气（肺主气，气化则湿热亦化）。参见 http://www.ccwtm.com/zxlt/bbs/viewthread.php?tid=1145extra=page%3D1 ③蒲辅舟老先生认为封髓丹能补土伏火，可移治土虚而浮火上炎的复发性口疮 3.复发性口疮还有以下几型： ①三焦实火兼湿热者，治宜泻火解毒，清热利湿，可用黄连解毒汤合五味消毒饮加减 ②肝脾不和夹郁热者，治宜疏肝扶脾，开郁泻火，可用丹栀逍遥散加减。 ③还有偶尔一见的虚寒性口疮，其特征是：疮面及周围黏膜色偏淡或灰白，服凉药反而加重。 若伴神倦乏力，自汗懒言，纳差便稀等，便是脾虚气陷，火不安位而上冲，治宜补脾升现泻阴火，可用补中益气汤合封髓丹（焦黄柏只用3g）； 若伴形寒肢冷，腹痛便溏，便是脾肾阳虚，阴寒内盛，逼阳上浮。治宜温补脾肾，破阴回阳，轻则桂附理中汤，重则通脉四逆汤。 ④若口疮斑块基底坚韧而硬，症情较顽，已非一般草木药所能胜任，可取虫类药。根据古人怪病皆生于痰，顽症都苦在瘀的说法，方选三甲散加减以攻坚破瘀。参见 http://www.ccwtm.com/zxlt/bbs/viewthread.php?tid=99extra=page%3D1 4.谨守病机，各司其属。 参考文献：《施今墨对药》《我与先师的临证思辨中医师承实录》
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不执死方治活人
sheep021 2009-8-27 12:26
读 《蒲辅周先生论医妙语》 http://www.ccwtm.com/zxlt/bbs/viewthread.php?tid=383 有感： 1. 辨证论治的真谛是什么? 是一人一方，病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。 评论：不是中医没有标准，而是此标准非彼标准，《黄帝内经》，《难经》，《伤寒杂病论》、《神农本草经》等都是中医的标准，舍此而求他，也无异于舍本而逐末。 2.希冀吃药来 健康 长寿，无异于痴人说梦。 治病 用药无非是借药性之偏，来纠正机体的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。 评论：与现代医学的以药养病，动不动就要求患者终生用药来说，中医或可以使人脱离药海，走向健康。 3 孙思邈说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。罗天益说，医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其他，蒲老坚信唯物论辩证法，不向机械唯物论投降，蒲老也这么教他的学生。学生们总怕蒲老保守，不给他们秘方、验方，蒲老说：我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查书嘛，我教你们的是辨证论治。 评论：医之病，病在不思。我们去医院看病时，医生总会开出一堆化验单、检查单，病人如果质疑说：我明明没这个病，干嘛要做这个检查？，医生会说：这是排除法，排除一下。如果让机器检查，代替医生诊断，其实就是不思。如果机器就是标准，还不如不要标准
个人分类: 感悟中医|564 次阅读|2 个评论
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