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第二节《伤寒论》的辨证论治体系（一）: fqng1008 2014-2-17 09:16; 一、《伤寒论》成书背景（一）东汉末年建安大疫公元 3 世纪初，古都洛阳的郊外，举目四望，到处是一片荒凉的景象。曾几何时，作为东汉王朝的都城，这里还是人烟密集，商旅如云。但在此时，这里却人迹罕至，杂草丛生。面对这种凄惨的场景，一代枭雄曹操在路过这里时，不禁黯然伤神，提笔写下了后来流传千古的诗句，其中写道“白骨露于野，千里无鸡鸣。生民百遗一，念之断人肠”。的确，这正是当年东汉王朝的真实写照。那么，是什么原因导致曾繁盛一时的王朝如此衰败呢？熟悉中国历史的人通常会首先想到这一时代所发生的频繁战乱。的确，东汉末年的军阀争战确实造成了对王朝的极大破坏。然而作为一种历史事实，这一时期还有另外一个更可怕的“杀手”——瘟疫（史称“建安大疫”），也直接造成了许多地方“白骨露于野，千里无鸡鸣”的局面。 1. 东汉末年疫情古代中国历史上曾出现过三次特大规模的瘟疫流行。一次是东汉末年的“建安大疫”，另外两次分别是公元 12 — 13 世纪的大瘟疫以及 17 世纪中叶的大瘟疫。据后世历史学家统计，从公元 119 年至 217 年这百年间，就曾有几十次大瘟疫。而在东汉末期的数十年间，大瘟疫更是连绵不断，其死亡人数之多，简直无从统计。东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。在瘟疫流行期间，家破人亡者比比皆是，后果十分悲惨。在曾经繁华的中原地区，一度出现了 “家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”（曹植《说疫气》）的惨状。而当时著名的医学家张仲景，也曾悲痛地回忆道，他的家族本来人口众多，达两百余人口，但在不到十年的瘟疫流行期间，竟有三分之二的人口死去了，而其中又有七成是死于伤寒。在东汉王朝的首都洛阳地区，瘟疫竟夺去了一大半人的生命。再加上当时这里不断发生战乱，中原地区陷入极为恐怖的状态。在瘟疫的打击下，一般的老百姓由于条件落后而大量死亡。另一方面，即使那些一向养尊处的上层人士也难逃厄运。在这方面，著名的“建安七子”就是很好的例子。所谓“建安七子”，是指东汉末建安时期除曹氏父子之外的七位著名诗人，他们是：孔融、陈琳、王粲、徐干、阮瑀、应玚、刘桢。当曹丕还未称帝时，与“建安七子”中的好几位诗人建立了深厚的友情。不幸的是，在建安二十二年中原地区的大瘟疫中，著名的“建安七子”中竟有五人染病而死，他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢和王粲。《三国志•魏志•王粲传》说：“（阮）瑀以（建安）十七年卒，干、琳、玚、桢二十二年卒。这段话明确说“建安七子”中的徐干、陈琳、应玚、刘桢均死于同一场大瘟疫。而且“（王粲）建安二十一年从征吴。二十二年春，道病卒。”（上引书第 599 页）眼看着好友一个个死去，曹丕后来沉痛地回忆道：“昔年疾疫，亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝，痛可言邪! ……谓百年已分，长共相保，何图数年之间，零落略尽，言之伤心”。此外，当时许多著名的上层人士，如著名的“竹林七贤”、王弼、何晏等人，基本上都是英年早逝。尤其是在建安九年至二十四年（公元 204-219 年），被人们称为“伤寒”的大瘟疫达到了高峰，给人口稠密、经济发达的中原地区带来了巨大的灾难。实际上，在东汉王朝灭亡以后，到三国和晋朝，它又持续了很长时间。稍后的另一位历史学家裴松之就曾说，这场瘟疫“自中原酷乱，至于建安，数十年间生民殆尽。比至小康，皆百死之余耳”。而据《晋书》的记载，甚至在咸宁元年（公元 275 年）十二月，都还时有发生，“是月大疫，洛阳死者大半”。从建安十三年（ 208 年）赤壁之战后，曹操南进军队因疫病流行而出师不利的事迹频频见诸史籍记载。建安十三年（ 208 ）十二月，曹操军队赤壁失利后，军人不适应气候，“于是大疫，吏士多死者，乃引军还”。（《魏书·武帝纪》）裴松之认为赤壁之败，“实由疾疫大兴，以损淩厉之锋”（《魏书·贾诩传》裴注）。而与此同时，孙吴的军队又乘机进攻合肥，曹操派遣将军张喜率领千余骑兵和汝南地区的军队前往解围，亦“颇复疾疫”（《魏书·蒋济传》）。曹操在次年七月就曾感叹道：“自顷已来，军数征行，或遇疫气，吏士死亡不归，家室怨旷，百姓流离，而仁者岂乐之哉？不得已也。”（《魏书·武帝纪》）建安二十二年（ 217 年），司马朗与夏侯惇、臧霸等征讨吴，“到居巢，军士大疫，朗躬巡视，致医药。遇疾卒”。司马朗在临死前对将士说：“遭此疫疠，既不能自救，辜负国恩。”（《魏书·司马朗传》裴注引《魏书》）很显然，江淮一带气候不但造成军队内疫病流行，而且还使主将司马懿的大哥司马朗也染病而死。而东吴的鲁肃也病逝于这一年，年仅 46 岁。在经历了长期的大规模瘟疫后，中国的人口大量死亡。尽管在古代并没有明确的相关记载，一些人口统计数据也很不准确，但我们仍可从一些史书留下的数字体会到瘟疫的威力。根据古代较为权威的官方记载，瘟疫爆发前的汉桓帝永寿三年（公元 157 年）时，全国人口为 5650 万，而在经历了大规模的瘟疫，仅仅 80 年后的晋武帝太康元年（公元 280 ）时，全国人口仅存 1600 余万，竟然锐减达四分之三。而在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。虽然当时的战争和灾荒也是造成人口减少的重要原因，但瘟疫所带来的这种损失也是触目惊心的。在瘟疫最剧烈的中原地区，到三国末年，其人口仅及汉代的十分之一。毫无疑问，东汉末年是中国历史上最多灾多难的一个时代。政治腐败、军阀混战、灾荒频仍，再加上闻所未闻的大瘟疫，使得整个中原地区出现了大面积荒无人烟的情形。过去曾经繁荣昌盛的城市遭到彻底破坏，土地荒芜，百姓流离失所，商品交换也陷入停滞。正是面对这种悲惨的景象，一向关心国计民生的政治家曹操才伤感地写下那首著名的《蒿里行》。“建安七子”之一的王粲“七哀”就曾写道：“出门无所见，白骨蔽平原……南登灞陵岸，回首望长安。悟彼下泉人，喟然伤心肝，形象地反映出当时中国的社会悲哀，以及对死亡的伤感。潘岳《关中诗》第 15 首云：“斯民如何，荼毒于秦。师旅既加，疫疠淫行，荆棘成榛。绛阳之粟，浮于渭滨。”就是对战争造成疫病流行的描写。 2. 仲景时代的气候特点曹操试图吞并天下的时间，恰好是全球变冷的一段时间。比如山西地带的寒食节，被曹操所禁断，其理由是天气寒冷，人民冷食对健康有害，所以曹操颁布了著名的《明罚令》：“闻太原、上党、西河、雁门，冬至后百五日皆绝火寒食，云为介之推。子胥沉江，吴人未有绝水之事，至于子推独为寒食，岂不偏乎？且北方泛寒之地，老少羸弱，将有不堪之患。令到，人不得寒食。若儿者，家长半岁刑，主吏百日刑，令长夺一月俸。” 著名气象学家竺可桢曾研究了中国近 5000 年来的气候变化，据其发表在《考古学报》 1972 年第 1 期 21 页上的论文可知：“ 到东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，国都洛阳晚春还降霜雪， …… 直到三国时代，曹操（公元 155-220 ）在铜雀台（今河南临漳西南）种桔，已经不能结实了，气候已比司马迁时寒冷。曹操儿子曹丕在公元 225 年，到淮河广陵（今淮阴）视察十多万士兵演习。由于严寒，淮河忽然结冰，演习不得不停止。这是我们所知道的第一次有记载的淮河结冰，那时气候比现在寒冷。”《后汉书·五行志》亦记载“献帝初平四年（ 193 ）六月，寒风如冬时”。气候明显变化，导致“ 阴阳失位，寒暑错时，是故生疫”。这是东汉后期疫情剧增的重要原因，也提示该时期的疫病流行与气候寒冷关系密切，再加上汉柬三国时期的战乱，疫情一旦发生，便蔓延难息。从史料看，建安年间造成高死亡率的瘟疫大流行至少有 4 次：建安前期（ 196-205 ）、建安十三年（ 208 ）、二十二年（ 217 ）、二十四年（ 219 ）。在这种气候与社会背景下，患者往往以感受风寒为诱因，以风寒束表的发热恶寒、头身强痛为首发症状，仲景便归之为“伤寒”。（二）“伤寒”是什么病东汉末年的这次大瘟疫，当时人通称其为“伤寒”，正如仲景《伤寒论·序》所云： “余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”那么，根据现代医学认识，“伤寒”是一种什么病？ 1. 流感说检索文献，执“流感说”的有赖文、王三虎、丁婉珍、李文旭、黄元金等学者，有以下论点：（ 1 ）流行特征： ① 大规模传播；②病情初起、发展、危重阶段，都与伤寒病十分相似，病初起以发热、恶风寒、头项强痛为主症，流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、天花、猩红热常有斑疹、痘疹等明显体征，鼠疫的流行常先有（或伴有）大量死鼠的异常现象及鼠疫的特异性症状，霍乱、伤寒（现代医学病名）等初起即以严重吐泻为主症，与伤寒病以或吐或下利为病情发展的某一阶段时可能出现的症状明显不同； ③ 流感发病多见于寒冷的月份，夏季维持在较低水平，《伤寒例第一》称“冬时严寒，触冒之者乃名伤寒”又说“其伤下四时之气皆能为病。” （ 2 ）死亡率：流感的死亡率与其亚型变化相关， 1918 年的流感大流行，美国的死亡率在 10-11 月达每千人 60 ～ 65 人，全世界死亡的总人数达 2 千万。可见，建安年间社会和经济落后，民生凋弊，有更高的死亡率是完全可能的。（ 3 ）临床表现：流感一般在发病时即出现全身中毒现象，呼吸道粘膜的卡他现象出现较晚或不出现。太阳病提纲是“脉浮头项强痛而恶寒”，太阳病表虚证和表实证分别表现的发热汗出、干呕和发热无汗、呕逆、体痛，正好概括初起的中毒表现。相继出现卡他现象，太阳表虚证的鼻鸣、表实证的喘，小青龙汤证的咳嗽口渴，麻杏石甘汤证的咳嗽气喘口渴。对于精神状态也有描述，如大青龙汤证的烦躁，桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤的惊狂、卧起不安，炙甘草汤证的心动悸。病毒侵害神经系统，在精神方面可出现多种症状，如倦怠、冷淡、嗜眠、烦躁、失眠，甚至谵语、神智不清等。流感的热型，常见的为弛张热，偶尔可见间歇热。呈弛张热大多在起病不久，其时畏冷寒战已消失，反觉烦热，而且有多汗的现象，这时的征象显示阳明经证。发热期间常见食欲消失、便秘、腹痛等消化道症状。苏联学者 HeuaeBa 于 1938 年流行性感冒流行时以研究所得的资料，曾说明多数情况下有食欲降低与便秘，上述便是伤寒的阳明腑证。流行性感冒出现间歇热，畏冷与发热反复相续，这便是寒热往来的少阳证。因为神经系统、消化系统的改变更趋严重，所以有神情默默、心烦目眩、口苦咽干喜呕、胸闷苦满的症候。三阴之中重在少阴，正好符合流感严重时的归转，由于血管神经中毒，可引起毛细血管及交感神经机能的抑制，严重时会导致血压下降，以及心脏机能性衰弱，甚至引起死亡。少阴病关于预后的条文更说明这一点：“少阴病恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治”；“少阴病六七日，息高者死。”。（ 4 ）分型：伤寒六经病症状可大致归纳为四类，一是以发热（或壮热、或寒热往来）、头身强痛、恶风寒（或但恶热）等为主的全身症状；二是：汉殴喘、胸胁苦满、手足厥逆等为主的呼吸循环系统症状；三是以呕吐不利、腹满腹痛、不欲食等为主的消化系统症状；四是以谵语、遗尿、但欲寐、口不仁、烦躁等为主的神经系统症状。患者得病后，随其正气的强弱、体质的寒热、感邪的轻重、治疗的当否、有无宿疾等不同情况而出现不传经而愈、或传经（顺经传、隔经传、表里传）、或直中、或合病并病、或坏病而加重、乃至危殆等不同转归。现代医学把流感分为四型，初起以畏寒高热、剧烈头痛和周身酸痛为常见症状，若无继发感染和并发症，则为单纯型流感，一般发热 2-3 日可渐愈；若发生混合感染和并发症，可发展成支气管或细支气管型、肺炎型和其他型（胃肠型、脑炎型、中毒型等），各型症状及病情变化与伤寒六经病证状及传变很相似。（ 5 ）演变规律：流行性感冒的临床过程吻合于六经传变，但“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，其临床表现不象外感热病的传变结果。厥阴病的主证是顺逆和吐蛔。外感热病，热深厥亦深，而体内热盛每刺激蛔虫，致乱串而吐出，是为三阳所见，置于六经之末，以为提纲，命曰厥阴病，既放错位置，也过分强调它的重要性。倘若三阴删其上下，作四经辨证，而不言伤寒，只做流行性感冒的辨证纲领，既切合实际，又不违经旨。不过病传少阴已属危笃，流感病情转危大致为并发症所致，如严重的病毒性或细菌性肺炎、中毒性休克综合征等。其病至此，单一纯中医药施治在医疗现实中几不可见，因此，流行性感冒的中医学辨证，一般只有太阳、阳明、少阳，可谓三阳辨证，六经仅截其半。对于流行性感冒来说，营血证候鲜见，卫气尽管包罗三阳，也嫌不够恰切，不如三阳证候更能概括流行性感冒临床的层次。不过，温病学善用寒凉，步步顾及液津，对于其治疗有重要意义。 2. 出血热说付滨等于 2007 年在《河南中医》第5期发表的“从疾病演变史谈“伤寒”原义”中提出，克罗米亚-刚果出血热（ CCHF ）可以较为完整地解释《伤寒杂病论》中所描述的临床表现。（ 1 ）潜伏期： CCHF 潜伏期短，起病急骤。宋刻本《伤寒论序》曰：“以为百病之急，无急于伤寒。”康平本中“伤寒杂病论”为《伤寒卒病论》，而“卒病”当为急性发病。（ 2 ）出血前期：持续稳定 1~7 d ，平均 3 d ，恰好相当于三阳阶段。出血前期的特点为急骤发热，寒战，严重头痛，头晕，畏光，背痛，腹痛，与“伤寒”发病特点及临床表现相一致，随病程进展，出现阳明经四大症“高热、大烦渴、大汗出、脉洪大” ，可理解为 CCHF 高热的持续阶段。此期患者面红、球结膜水肿，如“其人面少赤” ， “面色反有热色者”，“面色缘缘正赤者”，“面合色赤”等，“目中不了了”的描述。此外， CCHF 还有一些常见症状如恶心、呕吐、腹泻及伴随的食欲下降等，桂枝汤证及麻黄汤证中就有“鼻鸣干呕”和“呕逆”的描述，“伤寒四五日，腹中痛，若转趋气下至少腹者，此欲自利也。”“下利欲饮水者，以有热故也， …… ”以及“太阳少阳并病 …… 下利不止，水浆不下 …… ”。此期 CCHF 部分患者可表现出精神症状，如“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者， …… ”说明发病六七天后，发病症状持续存在且出现狂烦躁扰精神异常之状。还有“独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等等。数日之后， CCHF 的精神亢进转为喜睡、抑郁，此时“三阳症”转化为“三阴症” ，由发热、躁动转为畏寒、倦怠。所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，“藏无结阳证，不往来寒热，其人反静 …… ” ，是病情进一步进展所致。若病情进一步恶化，则表现为阴血自溢，脉道失充，四肢逆冷，气息衰微，阴阳离绝，亦是 CCHF 病程中的出血、休克之前兆。 CCHF 大约 50% 的患者会出现肝脏肿大。“心下痛，按之石硬者 …… ”心下即剑突下，剑突下的脏器是肝脏，按之石硬是肝脏肿大的表现。同时又有“无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者” ， “身目为黄” ，以上均是黄疸的描述。（ 3 ）出血期：伤寒病数日后出现“三阴证” ，特别是少阴和厥阴证期为伤寒的危重极期，亦是自然病程转机之时，或愈或亡。太阳经病已传经或未传经只要在发病六七天后都可以见到各种出血症状的记述。原文“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，而小腹自利者，下血乃愈。”“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”描述了阴道出血或便血。见于口鼻目窍出血者，如“伤寒不解大便六七日，…… 若头痛者，必衄” ， “因火而动，必咽燥，吐血。”“口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者”。值得指出的是，《伤寒论》在众多出血征象中，惟独少了皮肤出血，而在《千金方》中记载了东汉华佗关于伤寒的描述：“其热微者赤斑出。此候五死一生，剧者黑斑出者，此候十死一生” ，说明当时“伤寒”有包括发斑在内的各种出血征象。出血后的转归有： ①自愈，进入恢复期（差后调理）； ②病情加重，进入伤寒的危重极期（少阴或厥阴），相当于休克的表现。如“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥” ，与 CCHF 热退后表现为休克的病情相符。关于厥冷（休克）的描述还有多条，如“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。” （ 4 ）恢复期：恢复期开始于发病 15 ～ 20 d 后，特征性表现包括虚弱、脉弱、神智改变、多神经炎、脱发等。伤寒病之后亦表现为乏力、少气、欲吐、喜睡、纳少等，如原文“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒也，当以丸药温之，宜理中丸。”“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之”“大病已解，而日暮微烦者，以病新差，人强与谷，脾胃之气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”“伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。” 克罗米亚-刚果出血热为什么会在中原流行？他们认为，西域之“伤寒”东传内地的途径有以下几种可能：① 匈奴战败，汉人扩大了疆域，使西域纳入汉朝版图。战争期间，汉人不断取胜，获得大量战利品（人、牛、羊等）并被源源不断地输入中原，病原体被带回了内地；②东汉以降，中国东部的气候逐渐转向寒冷，造成牧区人畜大量冻死，迫使他们逐渐向南方地区迁徙；③据《说疫气》记述： “罹此者悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人耳”，穷苦之人经常户外工作易被蜱叮咬，唐·杨上善在《黄帝内经太素》中对伤寒阐释“斯之热病，本因受寒、伤多”，“伤多”可能意味着叮咬之伤； ④ 据现代考古结果提示，居延汉简纪年简出现“伤寒”的记载，有五位病员在几天内相继患类似病症，发病时间为初夏，并非冬季，与 CCHF 的流行季节相符； ⑤ 据《资治通鉴》记载，东汉桓帝延熹五年春三月，当皇甫规讨伐羌人时，就曾出现“军中大疫，死者十之三四”的现象。 3. 鼠疫说戚学文认为，现代医学将鼠疫分为腺型、肺型、败血症型、扁桃体型、肠炎型、痈型、脑膜炎型等，《伤寒论》则有“太阳病脉证并治”、“阳明病脉证并治”、“少阳病脉证并治”、“太阴病脉证并治”、“少阴病脉证并治”和“厥阴病脉证并治” 等 6 大证型，在发病上有传经、直中、合病、并病及坏病等论述，二者在分类方面均很详细。（ 1 ）腺型：以全身淋巴结及周围组织受损、出血、坏死为特征。起病急，热度迅速升高达 39 ～ 40 ℃以上，伴有寒战或寒意，极度疲乏，剧烈头痛及四肢酸痛，表情惊惶，颜面和眼结膜高度充血，步态蹒跚似酒醉状，烦躁不安，谵妄，恶心呕吐，肝脾肿大，呼吸脉率增快，尿量减少，血压下降和各处出血等。仲景虽对淋巴结及周围组织损伤、出血、坏死等病理变化尚无认识，但对其临床表现、辨证论治、理法方药、饮食调护等，却记述详尽。对起病急，热度速升，伴寒战或寒意、极度疲乏、剧烈头痛、四肢酸痛等描述：第 1 条“太阳之为病，头项强痛（剧烈头痛）而恶寒（寒战）”；第 13 条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风（寒意），桂枝汤主之”；第 35 条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”；第 281 条“少阴之为病，脉微细，但欲寐（极度疲乏）也”；第 305 条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。对谵语、表情惊惶、步态蹒跚似酒醉状、烦躁不安的描述：第 212 条“伤寒……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发谵语者，大承气汤主之”；第 82 条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地（步态蹒跚似酒醉状）者，真武汤主之。” 对颜面和眼结膜高度充血、恶心呕吐的描述：如第 206 条“阳明病，面合色赤”；第 264 条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；第 273 条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”；第 378 条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”等。对呼吸脉率增快，尿量减少，血压下降的描述：第 299 条“少阴病，六七日，息高者，死”；第 349 条 “伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”；第 20 条“太阳婉……小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。对肝脾肿大及各处出血的描述：第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满……与小柴胡汤”；第 202 条“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”；第 114 条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血”。（ 2 ）肺型：除毒血症外，以咳嗽、气急发绀、胸痛、咯泡沫血性痰为主要表现，可继发败血症等。第 18 条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”；第 166 条 “病如桂枝汤证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。（ 3 ）败血症型：主要有谵语或昏迷，肝脾肿大，中毒性心肌炎或心衰，中毒性肠麻痹，休克及弥漫性血管内凝血等。其对谵语神昏、肝脾肿大的描述已见于上文。对中毒性心肌炎或心衰的描述：第 64 条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”；第 117 条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。对中毒性肠麻痹的描述：第 137 条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。对休克的描述：第 343 条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”；第 350 条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”；第 353 条“大汗出，热不去，内拘急，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；第 351 条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。对弥漫性血管内凝血的描述：第 294 条“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，名下厥上竭，为难治”。（ 4 ）扁桃体型：以扁桃体充血、水肿并伴颈淋巴结肿大为特征。第 311 条“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤”；第 312 条“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。（ 5 ）肠炎型：以呕吐、腹痛、腹泻或排牯液血佳便为特征。第 307 条“少阴病，二三日至互五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”；第 371 条“热利下重者，白头翁汤主之”。（ 6 ）痈型：在皮肤侵入处有痈形成，表面复有黑色痂皮，易发生坏死而成溃疡、炭疽，痈的周围有暗红色浸润，局部淋巴结肿大。第 85 条“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”。（ 7 ）脑膜炎型：一般继发于其他类型而有败血症者，常在病程数日后出现脑膜刺激征。第 14 条“太阳病，强背强几几（颈部抵抗感），反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；第 31 条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。鼠疫各型通过恰当治疗，只要能度过第1周，多数患者的全身症状会逐渐消失，出血停止，加强饮食调理即可康复。《伤寒论》所述预后与鼠疫的预后颇多一致，第 8 条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。而且，还记述了六经病的“欲解时”（详第 9 条、 193 条、 272 条、 275 条、 291 条、 328 条），论述了“欲愈候”，如第 58 条、 270 条、 278 条、 288 条等。少数鼠疫患者因病重或失治误治等，往往会因败血症、心衰、休克及弥漫性血管内凝血而死亡，《伤寒论》则有“不治”、“难治”、“死”等多处论述，如 178 条、 210 条、 246 条、 133 条等。（三）首推流感的三大原因 1. 常见病还是 “非常之疾”？把伤寒当做克罗米亚-刚果出血热或鼠疫的学者，有一个理由是《伤寒论 · 序》说过“卒然遭邪风之气，婴非常之疾”，从而认为“伤寒”是一种不常见的病。其实，这可能恰恰是误区，《伤寒论》之所以能够有效地指导临床，只有总结于一种常见病才好理解。有史以来，感冒是人类最常见的疾病，几乎人人都难以幸免，而且每人一年都要得上好几回。据加拿大职业卫生与安全中心等机构统计，成年人每年平均会有 2-3 次感冒，而小孩则有 5-7 次，多者几乎月月感冒。感冒在英文中称为“ Common Cold ”，直译成中文就是“常见冷”。这一说法来自于感冒的症状跟人处于寒冷状态时相似，许多人认为它就是寒气及体的后果。另一个与感冒分不开的疾病是流感（ Influenza ），该词起源于意大利语，意思是影响，原来指异常星相的影响，后来也跟寒冷联系在一起，病名改称 influenza del freddo ，即感冷，“冷的影响”。感冒一词的意思是冒风感寒，“冒”者，浅也，“感”者，受也，感冒就是人体受寒气入侵浅表所发生的疾病。在人们认识不到感冒的真正病因时，他们只能猜想“风邪寒气”入体导致。这大致还是对的，因为寒冷刺激导致抵抗力下降，各种病原得以致病。感冒如此常见，而且古代医家无法分辨它和人体发生其它一些更为严重的疾病之间的关系，因此误以为它与各种严重的疾病一脉相承，这可能就是《内经·热论》构建“六经分证”判断“伤寒”病程的原因。鉴于感冒的常见性，《内经》的作者不自觉地将其扩大化，从把各种都热病归之为“伤寒”（《素问·热论》称“人之伤于寒也，则为病热”），张仲景心领神会，撰《伤寒论》几乎把寒冷当作百病基础，这可能就是其中的历史渊源。 2. 伤寒与流感的季节性特征古代医家把感冒跟寒凉联系在一起，原因之一就是感冒发生的季节性，它在冬季更常见，在夏季则减少，高峰季节的发生率可以数倍于低潮季节。因此，我们不难理解为什么《黄帝内经》会把夏季发生的疾病归罪于冬季寒冷侵袭而藏于身这种说法。图 2-1 是英国学者针对英国在 1970-1980 年代发生的感冒的季节性分布的总结。图2-1 英国1970-1989年感冒发生率的季节性分布这种分布规律是全球性的。在南半球，其冬夏时节与北半球相反，感冒（包括流感）的季节分布同样地在呈冬高夏低的趋势，而在热带地区，这种趋势就不那么明显。图 2-2 是英国学者对全球 A 型流感爆发的统计，在南半球，爆发的高峰集中在七月，而北半球则在一月。图2 -2 A型流感在全球的季节性爆发分布（1964-1975）当然，并非所有能引起感冒的病毒都呈典型的感冒季节分布。比如最常见的鼻病毒，尽管它也能引起秋季爆发，但它的主要活动时间是春夏两季，每年的高峰爆发时间在五六月间；副流感病毒，其最常见的 3 型爆发高峰在 5-7 月，而另外不那么常见的 1 型与 2 型则在 9-11 月；引起手足口病以及感冒的肠病毒则主要是在 5-6 月爆发。各种常见引起感冒或者上感的病原的季节性分布见图 2-3 。图2-3 上感常见病原的季节性分布对于流感病毒的这种季节流行特点，有人曾给出过各种解释，诸如冬季人们总是更多地呆在室内；学童们过完暑假都返校集中上课；日照偏少削弱人的免疫系统等，但都因缺少说服力而未获得公认。一般而言，流感病毒的活动在 5 ℃ -20 ℃ 之间，流感病毒更易扩散，而 30 ℃ 以上就难以传播了。实际上，流感病毒的存活力既取决于温度，也取决于湿度。当相对湿度低至 20%-30% 时，流感病毒可迅速传播，而接近 80% 时就能阻止其传播。有人发现室内相对湿度较高就能使流感病毒灭活，而将其置于相对湿度 23% 或以下的室内，仍有 70%-77% 的病毒颗粒保持感染力，当相对湿度升至 43% 左右时，只有 14% 的病毒颗粒能感染细胞。虽然以上结论可以解释为什么流感病毒在温带地区的冬季流行，但却无法解释为什么流感病毒也在热带地区的雨季流行。原来，流感病毒存活力还取决于温湿度对带毒者排出痰液的影响。痰液中携带的流感病毒在相对湿度接近 100% 或低于 50% 的环境中都能保持最高活力。有人将甲型流感病毒置于模拟痰液中，发现低湿度下痰液完全挥发，病毒在干燥环境中生存良好。中等湿度下痰液部分挥发但不完全，使病毒暴露在高盐及高蛋白痰液中而失活，而在高湿度下，痰液不挥发，盐及蛋白浓度不变，病毒存活力也不会降低。见《中国科学报》“前沿拾趣”栏目 2013 年 10 月 9 日第 5899 期 3. 流感的综合症候群事实上，感冒是一种病毒性疾病，其分布如表 2-1 。表 2-1 感冒的病毒性病原分布病毒中文英文致病比例发现确认鼻病毒 Rhinovirus 30-50% 1956 冠状病毒 Coronavirus 10-15% 1965 流感病毒 Influenza virus 5-15% 1933 呼吸道合胞病毒 Respiratory syncytial virus 5% 1956 副流感病毒 Parainfluenza virus 5% 1959 腺病毒 Adenovirus 5% 1953 肠病毒 Enterovirus 5% 1955 偏肺病毒 Metapneumovirus 未知 2001 未知病毒 20-30% 未来注：源于 T.Heikkinen A.Jrvinen Lancet 2003 ； 361 ： 51-59 如上表，感冒是数种病毒感染的集合（即使流感病毒也有很多亚型），虽然都叫做感冒，但病因不同，发生发展也未必一样，但其治疗与预后有极大的共同性。感冒在医生那里常常诊断为上呼吸道感染（简称上感），虽然听起来更为正式，却并不完全准确。上呼吸道的感染不仅包括这些常见的感冒病毒，还包括其它的致病细菌与病毒，上感是一个比感冒更大的框，感冒只是其中的一类疾病。从历史发展的眼光来看，感冒在古代的确就是上感，从症状学上鉴定出来的感冒要包括那些细菌性的上呼吸道感染，比如溶血性链球菌引起的猩红热与喉炎等等，这些细菌感染的病情发展也跟感冒相似，对于古代医家来说，将它们跟感冒区分开来既无理论价值，也无实际效用。古人认为感冒如果不及时治疗，会导致更为严重的疾病并非没有道理，以引起感冒的肠病毒为例，轻者只有感冒症状，重者可以引起脑炎、脑膜炎、心肌炎等严重疾病。研究者一度将肠病毒的伊科病毒命名为细胞毒性孤儿病毒（ ECHO 是这一命名的简称），以期望找到相应病病毒的典型临床表现后重新归类，但最终因它们缺乏典型临床表现而归为一类。对于细菌性的上感而言，比如猩红热，如果续发菌血症，可以到达内脏各个器官产生严重的并发症，可以危及生命。这似乎进一步表明，为什么有人认为《伤寒论》中的伤寒是广义的，即一切外感病的总称。因为感冒源于多种病毒感染，且并发症、合并症众多，在那样的年代，能够处理好感冒尤其是大流行时期的危重型感冒，确实可以基本应对各种传染病。（四）流感有寒温之别有时候，医学规律也许隐藏在历史的表象之后。我们设想一下，假若《伤寒论》揭示的是流行性感冒的证治规律，而《温热论》的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”也阐述的是流行性感冒的话，那么为什么二位大师却一“寒”一“热”从两个不同的角度来辨证论治同一种疾病，并采用截然相反的理法方药？ 1. 《伤寒论》与《小品方》诊疗伤寒之异《伤寒论》诊疗伤寒以从风寒束表的发热、恶风寒、头身强痛为典型症状开始的，治以辛温。六经传变诸症中，除阳明实热和少阴热化外，方治亦主要以辛温和温热为大法。但自仲景之后二百年的南朝刘宋陈延之《小品方》，对天行伤寒的认识和方治却有明显不同。《小品方》（辑佚本）卷六共辑有“治冬月伤寒诸方” 28 首，其中见于仲景的伤寒方仅一首“白虎加人参汤”。 28 方中以辛温药为主的仅 5 方， 5 方中无一用附子，而多以黄芩、连翘、石膏、麦冬、鳖甲等清热养阴药为主组方。尤其值得注意的是，《小品方》治伤寒诸方所主治之证，提及热毒、阳毒有 6 次，提及斑疹 2 次，这是仲景六经病所未见者。此外，在 28 首方中，仅一方说明“治春夏天行伤寒，以茅根为主药；一方言“治伤寒热毒”，“兼治天行”，重用漏芦、连翘、黄芩、大黄，兼用麻黄。与此形成对比的是，同卷“治春夏温热病诸方”共辑有 8 方，其中 5 方标明治天行瘟疫（内有3方说明发病季节是春夏、夏月），症状多以头痛壮热、四肢烦痛，发斑出疹、渴饮为主。以上是否表明，南北朝时期，伤寒的好发季节已从仲景时期的冬季转为春夏？其主要病种从仲景所常见的以寒邪犯表或直中为特征的寒疫，变异为以壮热、烦渴、出斑疹、身烦痛为主要特征的温疫？其治疗亦从仲景时期的以辛温为主变为辛凉，尤其是寒凉为主，仲景伤寒方大都不被采用。或许正因为伤寒在六朝已不是主要病种，故而陈延之予《小品方》中极力阐析伤寒与时行瘟疫的区别，《伤寒论》在南北朝开始受冷落，到了隋唐时期（正值我国气候史上的温暖期），《小品方》被官府定为学医必读之书，而孙思邈则有“江南诸师秘仲景要方不传”之叹。 2. 寒疫与温疫之别道光十至十三年（ 1830~1833 ），我国发生流感大流行，并蔓延全球。从中医文献记载看，这次流感性属温热。如李文荣（乾隆至道光年间江苏丹徒人）《知医必辨》曰：“道光十二年大行瘟疫，得病即壮热非常，神糊妄语，甚则发狂、稍暇燥药，立见致命，服犀角地黄汤则愈。此温症也，阳毒也。”陆以恬（浙江桐乡人）《冷庐杂识》亦有类似记载：“道光癸巳（ 1833 ）仲秋，三弟以灏年十五，患伏暑，初见发热恶寒头痛，延同里某医治之，某医素奉盛名，诊视匆遽，误为感寒，用桂枝、葛根、防风等药二剂，而神昏肢冷。余时方自郡城归，更延茅平斋治之，以为热邪入里，用生地、元参、银花、连翘、竹叶等味，竟不能痊。人皆归咎于茅，而不知实误于某也。” 与此相反， 1957 年的流感世界大流行，我国大部分地区被波及，中医药界对该次流感的治疗经验是“宜用辛温”，多以仲景方取效。明清文献亦有寒疫的记载，如清徐延祚《医粹精言》卷四引《崇祯甲戌篇》：“大兵之后，人民流离，元气馁弱，忽值大寒暴雪，寒疫之病日见其多，类皆面赤发热，口渴神离，因以参附而奏效者，指不胜屈。”从所记病因、症状和方治疗效看，此次疫情亦有可能是寒性流感。建安伤寒、崇祯甲戌年（ 1634 ）寒疫以及 1957 年的寒性流感均发生在寒冷气候条件下，须治以辛温、温热。而十九世纪上半叶气候较温暖，中医文献所载大多为温热病， 1830-1833 年的流感亦属温热性质，须治以辛凉、寒凉。流感的寒温与气候及病毒株型的关系有待探讨，但流感有寒性与温性之别似乎可以肯定，建安年间发生的流感无疑主要是寒性流感。何廉臣等的校勘《通俗伤寒论》：“春应温而反寒，夏应热而反凉，感此非时之寒为寒疫；秋应凉而反热，冬应寒而反温，感此非时之暖为温疫。此皆四时之常疫也，通称时疫。近世寒疫少，温疫多。医者尤宜注意。前哲吴坤安曰：‘治时疫，当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因症制宜，不可执泥。如久旱天时多燥，温疫流行，宜清火解毒，忌用燥剂。久雨天时多湿，民多寒疫，或兼吐泻，宜燥湿散寒，忌用润剂。此治时疫之正法也’”。; 个人分类: 比较医学|4479 次阅读|0 个评论

米烈汉：米伯让先生对《伤寒论》研究的贡献: kexuechuanbo 2013-9-30 15:44; 米伯让先生对_伤寒论_研究的贡献_米烈汉.pdf; 个人分类: 科学史论文|3530 次阅读|0 个评论

中医，人体反应学？: 热度 4 x0xu0008 2013-3-31 23:06; 断断续续研读中医经典快一年了：最初诵读《皇帝内经》，然后浏览张锡纯的《医学衷中参西录》，后来听郝万山讲授《伤寒论》。个人认为，中医和西医最大的区别在于：中医是以症状（ symptom ）为核心的经验医学；西医是以疾病（ Disease ）为核心的实证医学。这个判断能解释中西医差别的很多方面。侧重点。西医以疾病为核心，所以侧重点是疾病；中医以症状为核心，侧重的是病人，具体讲就是人体本身在不同情况下的反应。诊断方法。西医是针对疾病，所以诊断方法以病原为主，比如确定病原体，确定肿瘤 marker 等；中医以病人的反应为主，所以通过望闻问切，观察病人的气色，状态，心理和脉搏，这些东西都是病人机体对病原的生理反应。治疗策略。对于西医而言，首要的任务是确定疾病，疾病的具体类型，然后根据这些分析确定治疗手段。以传染性疾病疟疾为例，西医先要确定是那种疟原虫引发的疾病，然后采用针对这种疟原虫有效的抗疟药。再比如乳腺癌，首先要确定是哪个阶段，哪种类型的乳腺癌，然后根据具体的阶段，具体的类型来选择治疗手段。是这种以疾病为核心的治疗策略，发展的极致就是个性化治疗（ Personalizedmedicine ），也就是找到这种疾病的独一无二的特征，然后选择性的进行治疗。相比之下，以症状为核心的中医，常常不考虑病因，而更侧重症状，认为症状缓解或者消失，就算治疗成功，症状加剧，就是治疗的失败。这两种不同的治疗导向在临床上的一个差别就是：有些传染病被西医手段有效控制之后，病原已经消失，可是症状还是存在，病人依然感觉不适，这就是机体的反应还没有恢复。治疗手段。西医的手段，比如手术，放射性（癌症），等等，都是直接针对病原的。而中医的针灸，按摩，都是针对机体的反应的。而这些手段比如针灸，很显然对病原没有直接的作用。动物模型。西医的理论基础可以由动物模型来揭示，因为动物和人在很多病原上是相同的，比如人畜共同感染的一些流感病毒，其病原病理是一致的；中医没有动物模型，主要是因为人和动物对疾病的反应差别很大，甚至人与人之间的差异也非常大，因此，只能根据经验积累，而不可能采用动物模型。中西医的利弊。西医的利就不提了，西医对人类健康的积极意义是不用置疑的，可是瑕不掩瑜，谈点西医的弊端：抗药性问题。抗癌药，抗传染病药物常常遭遇瓶颈。针对肺癌的 EGFR 抑制剂在很多病人中无效，有效的病人在使用抑制剂后，很快就会产生抗药性。抗疟疾药青蒿素一度非常有效，现在则慢慢失效。其它临床常用的抗生素的抗药性问题早已不是什么秘密了。抗药性产生的最根本原因，就是这些疾病的病原，或者是微生物，或者是癌细胞，它们会发生进化，在药物的筛选压力下，适者生存，总会有强者脱颖而出，这被称为克隆进化（ ClonalEvolution ）。因此，西药越来越多， FDA 每年都批准很多新药。中医中药很少有抗药性的问题，这是因为中医中药针对的是人体对疾病的反应而不是疾病本身。尽管疾病，病原体千变万化，无穷无尽，可是人体的反应机制则相对简单。中医中药验方针对这些反应，所以能长盛不衰。常用的重要方剂都有上千年的历史，桂枝汤，小柴胡汤，白虎汤，现在在中医临床还很常见。西药与中药的问题。西药，大都是知道明确成分甚至结构的单体药物。即使是复方，对药物成分也非常清楚。这是因为针对这些药物常常是筛选出来的。从复杂的成分中选择最有效的成分。这种策略的优点是：可以对药物进行修饰，产生更多的药物；也可以根据药物结构进行人工合成新的药物。中药是针对人体反应的，常常是来自经验积累的天然产物和复方。从这个判断也可以推测，从中药中筛选有效组分，其实是不大容易成功的。筛选本身就是用西医的疾病导向体系，而不是中医的人体反应体系作为判断。关于临床疗效和统计学分析。有人说现有的中药没有一种在临床上被大样本统计分析所证实。这是对的。因为针对症状的中医中药，症状本身就不像疾病那样有明显的数理指标，而更多的参杂个人感受。但是需要强调的是，大量的西药，包括已经广泛使用的西药，也有被大样本统计分析所否定的情况。西医和中医的发展问题。个人认为，西医肯定是人类战胜疾病的主导，并做出主要贡献，这也符合现在临床发展的趋势。中医作为一种人体反应的经验医学，迟早会变成一种医疗保健的辅助手段，更加侧重于预防和调理。中西医无法融合也不应该融合，让它们在各自的领域发挥各自的贡献，那就是鸟飞鱼跃，各有自己的舞台。参考《内经 • 素问》《伤寒论》，《金匮要略》张仲景《伤寒论教学片》郝万山《医学衷中参西录》张锡纯; 个人分类: 科研产业|3829 次阅读|5 个评论

感冒，百病之始: 热度 2 forrestlin 2013-2-25 22:56; 听过一个说法：如果医生把感冒都治好了，天下将无病可治。起初，如下士闻道，大笑之。慢慢地，仔细想想，可能这就是真理。现代医学，感冒是治不好的，这是事实，而其他各种各样的病名却越来越多，但是，没有多少人反省这个问题。为什么？因为virus和bacteria就如同野草一样，野火烧不尽，春风吹又生。但是，你见到沙漠里还能长草吗？不能吧。什么改变了？环境。观天之象，执天之行，尽已。应该怎么治疗感冒？改变人身体本身的内环境，当环境不适合细菌和病毒生存了，感冒自然就好了。而这，不战而屈人之兵，不是很好吗？而中医治病的思想就是以改变身体内环境为主。对于治疗感冒，古代圣贤流传的《伤寒论》，点破了，就是一本治疗各种各样感冒的书，同时，也是治百病的书。最后，提醒大家，感冒，风寒之始，百病之始。平时，尽量避免受风，受寒，那么，百病，何惧？; 个人分类: TCM|2499 次阅读|2 个评论

六瓣梅花，再度盛开——梅花本中医古籍再版了: 热度 2 sheep021 2012-12-6 14:27; 学习中医的过程中，总听说医书的版本选择问题，说到内经，大多推荐人民卫生出版社的梅花本，可惜这个版本早就绝版了，弄得大家心里痒痒，不知道传说中的梅花本到底长什么样子。今天偶然发现，人民卫生出版社终于开窍了，又把这一套古籍再版了。美中不足的是，此次再版，把一些繁体字换成了简体字。对于古籍，这未必是件好事儿。 “梅花版古籍丛书”是人民卫生出版社1963年出版的，共6本。由于版本精良，校勘准确，句读清晰，成为几代中医人学习古籍的范本，在社会上影响很大，包括：素问灵枢金匮要略方论注解伤寒论时病论温病条辨学习中医，如果能把这6本书融会贯通，也就足以自成一家，登峰造极了金匮要略方论 13.70 17.00 黄帝内经素问 23.00 30.00 时病论 13.60 17.00 灵枢经 13.70 17.00 温病条辨 16.00 20.00; 个人分类: 感悟中医|3818 次阅读|2 个评论

聂凡：大青龙汤证发微: fqng1008 2012-9-11 23:24; 摘要：《伤寒论》有关大青龙汤的条文，历来是众多医家争论的焦点之一。问题主要体现在“对烦躁”理解的分歧，“太阳中风”和“伤寒”表述的争议，及大青龙汤峻汗的争议。笔者将借此文，重新厘清这些问题，在一定意义上揭开大青龙汤的“面纱”。关键词：烦躁，太阳中风，伤寒，大青龙汤，峻汗《伤寒论》 38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤, 此为逆也。《伤寒论》39条：伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（附：大青龙汤方：麻黄六两，去节，桂枝二两，去皮，甘草二两, 炙杏仁四十枚, 去皮尖，生姜三两, 切大枣十枚, 擘，石膏如鸡子大, 碎）这两条条文，一直以来，是众多医家争论的焦点之一。问题主要体现在：（1）对烦躁的理解。（2）有关“太阳中风”和“伤寒”的争论。（3）大青龙汤是否峻汗之剂。笔者将对这三个问题分别论述如下： 1. 对“烦躁”的理解关于大青龙汤证之烦躁，无论伤寒医家或研究者，多倾向于“风寒表实，阳气闭郁，汗不出所致”。如伤寒著名医家聂惠民。伤寒大家刘渡舟老先生更是直接表明“大青龙汤，用以治疗‘不汗出而烦躁’的表实内热证”。也有学者如孔令启认为，大青龙汤证只重表寒郁闭，不涉及内热。大青龙汤证之烦躁究竟何解？我们不妨再次回到原文，细细品味。乍一看，烦躁确系紧跟不汗出之后。但麻黄汤证也不出汗，为何不出现烦躁的表现呢？若从整条着手，不难发现“太阳中风”，“脉浮紧”，“发热恶寒”，“身疼痛”和“不汗出而烦躁”只是一组并列的中医临床症状表现的陈述，“烦躁”证和它们不具因果关系。就好像我们今天的中医门诊，在问诊和切诊之后，将相关临床信息写在门诊病历上。从条文自身来看，“发热，不汗出，身疼痛”是典型的麻黄汤证，张仲景在这里用的却是大青龙汤。从条文上分析，二者虽都有发热，身疼痛，无汗的临床表现，但麻黄汤从“恶风”出发，大青龙汤则明确提到恶寒。鉴于二汤共同的临床表现，烦躁首先既是一个症状表现，又是一种强调，强调大青龙汤证患者恶寒的严重程度。其次，由于出发点不同，即使相同的临床表现，其表达程度亦是不同的。归根结底，烦躁系表寒郁闭，卫气不得通畅所致。但能否因此就说没有内热呢？烦躁不正是内火不得发越，被表寒闭锁，郁于其中吗？尽管大青龙汤中石膏量逊于麻黄，既用之，就是疏通内郁之热结的明证。一句话，烦躁和其余大青龙汤证表现不是因果关系，而是对患者恶寒严重程度的强调，且与内热挂钩。 2. “太阳中风”和“伤寒” 《伤寒论》38条以“太阳中风”开头，39条以“伤寒”启首。有关此二者之论，纷纭未决。成无己没有谈论，惟直陈脉象，谓“中风见寒脉”，“伤寒见风脉”。方有执认为，中风麻黄汤，伤寒桂枝汤，风寒俱中大青龙汤，实与本论无益。吴谦以为，太阳中风乃中风之病兼伤寒之脉。柯琴以为，太阳中风汗不出脉紧者，系中于凛冽之阴风。尤在泾避开“中风”和“伤寒”之论，然从治法的角度认为太阳中风乃中风而见表实。吴、柯、尤三人无论从脉象，风之阴阳还是治法出发，皆认为38条乃以中风统领，为表实症，对于伤寒则无论述。李成立认为，太阳中风以外感风邪为主，鉴于病人体质差异，表实者无热、无汗，兼见里热；表虚者发热，汗出。他还认为，病人感邪后的反应既与一般的太阳中风证不同，也与太阳伤寒证有异。且39条言证之变，亦是机体感邪反应之差异。王醊恩等认为，太阳中风是指太阳中风之汗出。结果由于寒邪郁表，汗出不来。根据《金匮要略》“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”； 39条是水气病，系汗出遇风寒，闭郁肌表而成（太阳伤寒）。陶汗华认为为中风与伤寒实际是机体感受外邪后所产生脉证变化的一种属性概括。前者“动者属阳，属中风”，后者“静者属阴，属伤寒”。聂惠民认为，第38条中风概括风寒之邪而言，39条论太阳伤寒反映的是表邪闭郁，出现寒欲变热之征兆。笔者不揣冒昧，认为“太阳中风”条和“伤寒”条，既要结合相关条文，又不能拘束。《伤寒论》定义太阳中风为桂枝汤证，为发热，汗出恶风，脉缓；太阳伤寒定义为或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧。大青龙汤证之太阳中风，并无太多涵义，仅指邪犯太阳，感受风邪，实质上是对症状表现的一种概括。后世医家如丁甘仁在《丁甘仁医案卷一·伤寒》中曾有“外邪袭于太阳，湿滞内阻中焦”的议论。至于感受风邪，为何会出现发热，恶寒，是否与体质差异有关，值得商榷。但是，这个问题无深究的必要。一来张仲景没有详细记录，二来感受风邪，发热恶寒，并不奇怪。人对身体稍不留神，或劳累，或受风不注意保护自己，都会出现。治病必求于本。这是中医治病的核心精神。因此，太阳中风并不值得探讨，关键是大青龙汤证患者恶寒表现非常突出。如果非要从太阳中风的角度出发，可以理解为患者主述以感受风邪为主，因为居于条文之首。但脉象浮紧，又有发热恶寒的表现。所以不能拘泥于“太阳中风”证的定义。若对照麻黄汤证条文，就会发现麻黄汤证也有太阳中风（恶风）的表现，但在条文中，只是不居首位，而以发热，疼痛突出。再细看，张仲景论述麻黄汤证，说的是“太阳病” ，而在大青龙汤证，则是“太阳中风”，这种表述上的差异，无疑已道明了一切。上述医家着意对太阳中风进行解释，或将中风勉强解释为风寒，未免辜负了张仲景的用心。至于太阳伤寒，亦是一种明白的中医症状的陈述，没有太多可深究的地方。 3. 大青龙汤非峻汗之剂历代医家公认大青龙汤乃伤寒论方中发汗最重的方子。孔令启和王醊恩等皆附和之，直指大青龙为峻汗之剂。徐传庚更是通过麻黄汤与大青龙汤的比较，认定此观点。陶汉华虽无明确表示，也认为大青龙汤发汗力量强于麻黄汤。《伤寒论》38条说“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚。恶风烦躁，不得眠也。”有人即以此为“大青龙峻汗”的证据之一。但细看此条文。却发现此处所写乃服大青龙后患者病情出现的转机（一服汗者）和过服大青龙后出现的副作用（汗多亡阳，恶风烦躁）。副作用恰从反面证明，服大青龙不是为发汗而发汗，而是为散邪。如果把它等同于峻汗，只是强调它的副作用，却不能识辨大青龙汤的真面目了。再探大青龙的方子，麻黄用至六两，桂枝才用二两。而麻黄汤麻黄桂枝等量，皆为三两。即使把麻黄汤看成发表汗之剂，大青龙着意抬高麻黄的地位，而贬低桂枝，这里面难道没有文章吗？张仲景对药物的配伍一向严谨非常，若麻黄桂枝等量是发汗，麻黄量远大于桂枝亦是发汗，只是发汗程度更重，这样的配伍恐怕有失“医圣”的美名。更何况麻黄汤也不是为发汗而设，而是为太阳病伤寒之喘而立，不然杏仁不会用到七十枚。赵守真在《治验回忆录》中谈到，然非大量麻黄，不能开闭结。再回到38条原文笔者关于烦躁的论述。表寒郁闭而至烦躁的程度，不用重剂麻黄，能开闭结之表寒，促内热之郁结消吗？张山雷甚至认为，惟麻黄轻清上浮．专主肺郁，宣泄气机，是治疗外感第一要药。虽日解表，实为开肺，虽日散寒，实为泄邪．风寒得之外散，即温热亦无不赖以宣通。而欲以为专主表寒之猛剂，误矣!根据张山雷先生所论，大青龙汤中桂枝以二两之微，辅麻黄六两之宏，惟辅助麻黄宣通温热耳！至于说宣通到出汗的地步，和战汗是一个意思，是一种病情向愈的佳兆。也有人说麻黄量大于石膏是用来发汗，譬如黄煌教授。如果从大青龙汤的角度出发，晚辈更倾向于张保伟的观点：麻黄大于石膏，重在发散郁热。麻黄宣通，在量上为大青龙之君，在作用上却为石膏解病人之烦躁开绿色通道。寒郁得开，烦焉不除？ 4.39 条非大青龙汤证之变李成立在《大青龙汤证之思考》中写到，38条言证之常，39条言证之变。原因是，39条前提是承接38条，其临床表现必然是以38条所述为前提的。很可惜，他忽略了《金匮要略·水气病脉证并治第十四》对风水也有类似的描述：太阳病，脉浮紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴。汗出即愈，此为风水。唯一不同的地方，39条明确写到“无少阴证者”。这句话意在强调亡阳不可服用大青龙。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》明言：少阴病脉细沉数，病为在里，不可发汗。少阴病脉微，不可发汗，亡阳故也。与38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，“若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”条文的义理是一致的。因此，39条并非言证之变，而是异病同治。张仲景若真言证之变，会有明确表述，譬如桂枝龙骨牡蛎汤证条文：火逆，下之，因烧针烦躁者。综上所述，笔者认为对大青龙汤证的解读，一定要忠实于原文，不可妄文生义。参考文献 1. 张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005. 2. 聂惠民. 《伤寒论》方药解析大青龙汤证. 中国中医药报，2004-7-22. 3. 刘渡舟. 伤寒论通俗讲话［M］. 上海：上海科学技术出版社， 1980 .36 . 4. 孔令启.大青龙汤方证新识.国医论坛.1998,13（4）：6-6. 5. 成无已. 注解伤寒论［M］. 北京:人民卫生出版社，1963:70-71. 6. 方有执. 伤寒论条辨［M］. 北京:人民卫生出版社，1957:62. 7. 李成立.大青龙汤证之思考.天津中医药大学学报 2006,25（2）：66-68. 8. 柯琴.伤寒来苏集［M］.上海:上海科学技术出版社，1986:40. 9. 尤在泾. 伤寒贯珠集 . 上海: 上海科学技术出版社, 1959: 22. 10. 王醊恩，杨毅.大青龙汤新释.光明中医 2010,25（8）：1337-1338. 11. 陶汉华. 关于大青龙汤几个问题的探析. 山东中医药大学学报. 2007,31（3）：186-187. 12. 丁甘仁编著，中医临床必读重书—丁甘仁医案，北京：人民卫生出版社，2007. 13. 徐传庚.再谈大青龙汤.甘肃中医.2009,22(2):9-10. 14. 赵守真编著.现代著名老中医名著重刊丛书(第一版)—治验回忆录，北京：人民卫生出版社，2008. 15. 黄煌.张仲景50 味药证［M］.北京：人民卫生出版社，2007. 16. 张保伟.《伤寒杂病论》中麻黄石膏用量比与其作用关系探讨.河南中医. 2003，23（1）：7-8. 17. 张仲景.金匮要略［M］.北京：中医古籍出版社，2003.; 个人分类: 思考中医|4850 次阅读|0 个评论

聂凡：追问《伤寒论》相关逻辑研究文献的意义: fqng1008 2012-9-9 07:24; 摘要：本文的目的是通过对相关文献的追问，进行《伤寒论》内在逻辑体系的方法论研究，并为从思维能力和认识高度上俯视它打下基础。本文拟从物理、逻辑演绎的尝试，定量、量化思维、实证，文本阅读的尝试三个方面分别阐述及评价相关研究文献的价值和意义。关键词：伤寒论逻辑演绎量化思维科学实证文本阅读《伤寒杂病论》不仅是当时有关传染病和杂病相关的论著，更是在精神上摆脱阴阳五行和五运六气绝对化影响，思维上强调体系化和范式化的杰出医学著作。如同罗马人盖伦之后一千年中欧洲没有创造性的贡献一样，张仲景之后，很少有能从精神和思维上全面突破的医学著作了，更多的只是医学技巧的完善。是什么原因导致了这种奇怪的医学现象呢？从逻辑学的角度，对疾病的外在表现作为一种存在的事实，因为缺乏更好的或进一步成熟的逻辑演绎方式，使得张仲景在中国的文化土壤上，只能成为两千年来被崇拜的“医圣”。最近四十年，从逻辑层面研究《伤寒论》的文献越来越多。这四十年，有积极的思维探索，有值得商榷的观点，有不合实际的设想，也有满足于现状的消极。下面，作者将选取有代表性的立场，从三个方面分别论述。 1 物理、逻辑演绎的尝试 1.1 周建英周建英提出从“熵流学说看仲景治疗观”。作者认为，生命体内的嫡值(ds)由两部分所构成,即ds=dis+des (其中dis是人体内部本身的不可逆过程所产生的嫡,其值始终为正；des是由于人体与外界交换物质和能量所引起的嫡流,即向环境输出嫡,因之为负值)。若某种原因导致总嫡值锐增,超过一定的闭值,即可能破坏机体高度有序性使生理机能陷于紊乱,从而引起病变的发生。如果从治疗的角度，熵流学说确能阐释仲景的治疗观，但我们能否扩大此学说在《伤寒论》中的应用范围呢？比如，通过熵值界定“三阴三阳”的临界值，运用熵流学说诠释《伤寒论》中有关本证、兼证、变证和类似证的条文。甚至，通过熵流学说来体现《伤寒论》的三阴三阳辨证体系。也许，真正将物理学概念的“熵”融入到《伤寒论》的条文中，还有一段很长的路要走，甚至可能是失败的。但周氏通过动态的角度来看待方与证的关系，则在某种意义上跳出《伤寒论》注释的窠臼，从而提供“动态”的解读《伤寒论》的思维视角。 1.2 贾春华贾春华在《〈伤寒论〉反事实条件句分析》一文中认为，反事实条件句也称虚拟条件句，又可以称之为反事实蕴涵。即这种条件句的前件不一定是事实，但可反映前件与后件的关系。反事实条件句在《伤寒论》中多以若、假令、设表示。而对于《伤寒论》中出现的反事实条件句，加强前件律、传递律和易位律等经典逻辑定律可能失效。此观点容易陷入为逻辑而逻辑的思维死角，从而忽略《伤寒杂病论》自身逻辑体系的研究。贾氏的观点亦反证，单个的逻辑定律无法准确阐述《伤寒杂病论》内在的逻辑演绎。同时，这篇文章向我们提出了一个值得探讨的问题：如何巧妙运用现代的逻辑演绎方式去“打开”隐藏于《伤寒杂病论》内部世界逻辑性意义的锁。这不仅是把西方思维的帽子直接戴在中国语言的头上。毕竟，中医语言和日常生活用语（逻辑学家通俗诠释自己想法的常用方法）存在很大差别。遗憾的是，贾春华先生没有就此问题展开论述，又从新的角度出发，譬如负概念、“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 。然而，它们都缺乏更加详细的，系统的论述，只能成为“摇篮里的火光”。从积极的一面，则是贾先生思维轨迹的展示，如同哲学家探索终极的意义，贾先生亦在追求那把打开原文的“锁”。在另一篇文章《〈伤寒论〉方证理论体系框架》中，贾先生也许是受到清代名医徐大椿的影响，果断的抛弃了以前的尝试，将方证理论体系通过逻辑演绎贯穿于《伤寒论》，以单一方证、类方证和合方证构成方证体系。这无疑是接近原文的又一种尝试。不足的是，其临床诊疗思路图和方证研究方法依然停留在理论阶段。众所周知，方证的研究必须以（无论动物或临床）实验为论证依据。否则，只能是空谈。通篇而论，贾先生尽管走出了为逻辑而逻辑的思维怪圈，却又走入了另一个怪圈，为方证而方证。研究方证固然是务实的，但对条文与条文之间（包括方证相关和非方证相关）的关系重视不足，无法客观演绎和评价《伤寒论》内在的逻辑体系。 1.3 孔繁鑫孔繁鑫在《从太阳病篇看〈伤寒论〉的逻辑思维形式》一文中，认为太阳病篇178条原文，第1条～11条为总论，后文根据总论展开论述的麻黄汤证、桂枝汤证，再到汗法为太阳表证之正治法以及汗不如法、误治、误下引发的诸多变化；从太阳之表到转向少阳之半表半里，阳明之白虎汤证，以及后文的蓄血证、结胸证、痞证等更加复杂的兼变证，无一不体现了“由总到分”的逻辑结构。孔的“提纲挈领”的论述有助于我们把握《伤寒论》的思维框架，但无法概括《伤寒杂病论》的全貌，譬如，太阴病篇出现太阳病篇的桂枝汤证，阳明病篇出现少阳病篇的小柴胡汤，太阳病篇的麻黄汤证。这样的例子在《伤寒论》中不胜枚举。如何合理的诠释它们之间的相互关系将成为作者亟需解决的问题。此外，即使在太阳病篇，作者只是以粗线条的思维方式勾勒了其全貌，对于证与证之间的相互关系始终没有放在一个更好的理论框架内去解读。无论如何，孔氏的方法为我们把握《伤寒论》提供了不同于“熵流学说”的解读方式。 1.4 杨武金杨武金试图用墨家“三物逻辑”（故、理、类）来打开《伤寒论》的大门，但无疑把《伤寒论》的条文看的太简单了。比如，桂枝汤证之“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”和桂枝加葛根汤之“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”作者认为，太阳病患者在增加了“项背强几几”这个条件后，方子中就需要加入葛根。前提增加，则结论增加。结论随着前提的变化而变化，体现出逻辑推理的单调性变化。果真如此，如何解释条文“太阳病，项背强几几、无汗恶风者，葛根汤主之”和“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”的存在？而且，桂枝加葛根汤与葛根汤药物组成完全一样。唯一不同的，是煎服方法。由此可见，墨家的“三物逻辑”是不足的。 1.5 苏芮苏芮在《〈伤寒论〉研究中逻辑推理的应用》中运用复合命题中的联言命题、选言命题和条件命题剖析《伤寒论》的思维逻辑，尤其是结合（古人的）注释，探讨伤寒论文字背后的逻辑意蕴，这无疑是一种接近原文的有效途径。问题是，古人的注释可否尽信？遇到注解有分歧的条文该如何？例如，大青龙汤38条关于“烦躁”的论述，作者在必要条件假言命题段引用万全的观点“识证之妙，在不汗出而烦躁五字，若无烦躁，乃麻黄汤证也”。实际上，麻黄汤和大青龙汤的区别不在于是否“不汗出而烦躁”，因为麻黄汤证亦表现为“发热，不汗出”。另外，非黑即白的逻辑思维也不适合《伤寒论》。仍然在3.2必要条件假言命题段，以《伤寒论》119条为例，引用柯琴的注解，认为，阳明病，因为无汗，小便不利，才见发黄；否则，汗出，小便利，所以不发黄。先不说作者少提了“心中懊恼”，就以作者的逻辑思维而论，无疑有过度发挥的嫌疑。张仲景在这里强调发黄前会出现哪些有特点的征兆，而且原文“必发黄”是不能按照现代汉语解释为100%一定发黄，而是可能性很大。言下之意，“无汗，小便不利，心中懊恼”也会出现别的临床表现的可能。尽管此文有诸多不足，但是能想到借助古人注释来诠释现代意义的《伤寒论》，这本身就是一种思维的突破。这篇文章还告诉我们：从逻辑学角度考察《伤寒论》，首先必须读透《伤寒论》的文本。可惜，在从古到今的研究者中，读透者，几乎没有。据《伤寒论新解》一书描述，专门研究《伤寒论》三十多年的徐大椿却认为仲景之书只是当时的临床记录，并非有意完善什么理论体系。但这不意味着现在、将来不可能。赵洪钧先生在《伤寒论新解》一书中，认为“决定一个人思维能力的因素还不是学习逻辑学，而是看他的天赋和积极思维”。笔者以为还应加上积极的医学实践（紧密结合对《伤寒论》条文的阅读与思索是前提）。虽然天赋是个人因素，但积极的思维，结合积极的实践，无疑可以弥补天赋的不足。这“积极”二字，一定能实现读透《伤寒论》文本的目标。 1.6 孟庆云孟庆云在《从控制论模糊识别探讨〈伤寒论〉六经含义》一文中认为：六经为六种模糊聚类分析，每一条经都是模糊识别，六经病是热性病过程中模糊聚类的群。笔者以为模糊识别的说法似乎不太适合探讨《伤寒论》。孟先生以“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧着，名为伤寒。”为例说明“或已发热，或未发热”乃模糊识别。所谓模糊识别，比如，小王长的很高。这个例子即没有告诉我们到底有多高，也没有告诉我们以什么作为衡量标准，但这个例子强调小王的“高”。可是，《伤寒论》作者的侧重点在于“恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”的出现，而非 “或已发热，或未发热”。而“或已”“或未”句只是一种或然概念的表达，赵洪钧先生在《伤寒论新解》一书中，即以同一个例子说明古人在做尽量精确化的努力，并认为这是有关太阳伤寒的最大似然模型或条件概律模型。笔者更倾向于赵先生的解释。 2.0 定量、量化思维、实证 2.1 杨培坤杨培坤认为，《伤寒论》中症状与病，症状与证，以及证与病的关系与集合论中从属关系、包含关系意义相同。笔者并不认为这种类比能带来多少有价值的东西，而且似乎是一种倒退。清代名医徐大椿就已将113方按12类划分，并各附有关条文进行解释。他虽不知集合论及其从属和包含关系，但已通过实际的工作实践了这种从属关系和包含关系的认识。 2.2 赵洪钧赵洪钧先生在《伤寒论新解》一书中，不仅仅将数学思维停留在想法的阶段，更做出了具体的推论：将阴和阳界定在﹝-1,1﹞的区间范围内，0表示死亡或变化停止。关于各经逻辑值的取舍，则按照多值逻辑的取值规则：六值逻辑应将取值范围均分为五段，加端点为六值。但生命现象不允许取两极端值，故将-1至+1区间区分为七段，加端点为八值。于是六经逻辑值便由小到大：太阴=-5/7，少阴=-3/7，厥阴=-1/7，太阳=5/7，阳明=3/7，少阳=1/7。赵先生“等分取值”的方式虽然精致，但若将《伤寒论》中涉及到的所有症、证（且不论方）全部囊括到﹝-1,1﹞的区间范围内，无疑是一项复杂的数学工程。而且，《伤寒论》非数学著作。 2.3 杨麦青杨麦青在《〈伤寒论〉科学实证与哲学思辨的终结》一文中，认为“《伤寒论》中一些基本概念的阐释,应尊重仲景原意依原论剖析,扬弃来自后世医家的哲学思辨,代之以科学论证,将有益于中医学基础理论的科学化进程”。笔者亦认同，古代医家通过脏腑、经络、气化来研究《伤寒论》的方法应该抛弃。但杨麦青氏认为，原文质朴无华，条文精炼，概念含义确切，层次清晰。具体医学概念界定清楚，无歧义性。言下之意，《伤寒论》完美无缺，无需斟酌。从临床的角度，也许没错。从逻辑层面，不得不打个问号。果真如此，王叔和何必整理《伤寒论》，柯韵伯编《伤寒论注》，徐大椿写《伤寒论类方》呢？足见《伤寒论》系统化、体系化工作之重要。此外，根据杨麦青氏对科学实证的表达，有值得商榷的地方。毕竟临床和动物实验是两个概念。比如，杨氏在文中引用梅国强先生制成有关太阴阳虚转向少阴阳虚的实验模型的范例中，证实桂附理中汤的疗效显著。然而，临床面临的情况有时远比实验复杂，甚至不可控制。杨麦青先生在自己编著的《〈伤寒论〉现代临床研究》一书中，已明确列举了一些用方无效的案例。比如，一位流行性出血热患者入院后用西药治疗不效，病情逐渐加重，加投中药，11月8日呃逆，咳血，尿闭。脉搏68次/分，呼吸36次/分，血压130/80mmHg。嗜睡，皮肤见大片瘀斑，面部及周身浮肿，四肢逆冷，口唇发绀，颈静脉怒张，两肺满布湿罗音。心音低弱、律齐，脉沉，肝肋下3cm。经强心利尿、放血，服真武汤等治疗无效死亡。杨麦青认为病在厥阴，属真武汤证范畴。结果却是无效死亡。这其中要总结的教训固然很多，譬如，对病情的解读不透彻：为何用西药治疗不效，病情加重；加投中药，病情继续加重。用了什么中药和西药（不详）。当病人出现呃逆，咳血，尿闭时，对患者病情此时的判断（不知）。再比如，辨证不精细。这样危重的病人，舌象、趺阳脉均不见查，脉象描述也很简单，脉沉。尽管书中成功运用《伤寒论》方者不下千例，但多为热证或症状典型可直接套用《伤寒论》条文者；尽管用真武汤治愈的类似患者亦有一些，却不能全中。此外，杨先生在讨论部分未从中医角度出发，是以“微循环障碍导致灌流不足”的西医思维进行分析。或许杨氏力图避开形象思维，走向西医的逻辑化、准确化。笔者不禁想问：若再遇同样情况患者，该如何应对呢？这一案例不仅告诉我们临床远比动物实验情况复杂，也向我们透露了这样的信息：经验是把双刃剑：虽然可为我们点燃明灯，却无法概括所有个体临床表现的差异。此外，用西医思维方式来反思中医论治的失效，不得不令人困惑。通过此例，我们不得不思索：中医科学实证化的道路怎么走？依据笔者浅见：中医科学实证化的道路取决于对人这个特殊的生命体的研究水平和认识高度。正所谓“形诸于外而感之于内”，《伤寒论》对“诸于外”之形，临床表现，研究得相当透彻；“感之于内”，发作的机理，很模糊。《〈伤寒论〉现代临床研究》也试图从现代的视角进行解读，可一方面与《伤寒论》的结合还不够紧密，另一方面，这种解读是否科学值得商榷。即使假说也需要临床验证。现代的基因工程，生命科学，蛋白质组学等蓬勃发展的科学领域，都在努力解读人生命的奥秘，更勿论未来可能产生的其它新兴科学领域。笔者以为，通过它们及实验水平的不断提高，《伤寒论》的实证化必将是一片“希望的田野”。回到杨麦青氏这篇文章，尽管有这样或那样的不足，却坚定了中医科学实证化的道路，从实验的角度为《伤寒论》内在逻辑体系的诠释提供了基石。 2.4 龙新生、熊曼琪有人研究原文应用时间数字表述病势进退，虽有其意义，但刻意强调，无异刻舟求剑。何况，探究时间在现代疾病中的表达岂不更有价值？龙新生和熊曼琪先生竟把这种简单的数字有意上升到现代数学的高度，令笔者惊讶。龙、熊二位先生有关数学研究的设想与实际情况还有一定距离。比如，判断病势进退，可用适当数学方法使症状、体征等各方面、层次各自量化，再进行聚类分析，建立模糊隶属函数。再根据具体情况，修正数学方法及相关指标，臻于完善。笔者以为，从医生的角度，医院有生化检查定期鉴定病人病情，有现代诊断技术CT、MRI诊断病人体内隐匿杀手，有心电监护随时监控病人生命体征。数学分析、聚类分析是否有其意义？而且，一个医生在临床上时间愈长，对病势进退把握愈准（经验的丰富及活跃的临床思维是前提）。于其把工作做的如此复杂，倒不如积极的，有意识的去训练这种判断力。笔者甚至以为，中医诊断比西医诊断高明的地方恰在于量化诊断，而非数字化诊断。 2.5 鲜光亚鲜光亚在《〈伤寒论〉量值辨证探讨》根据《伤寒论》的文字描述，提出阴阳量值辨证、主症量值辨证、相关症状量值辨证和症状量值比较辨证。并认为加强对中医四诊信息客观化、定量化、现代化方法研究,在注重中医学自身特点和规量值辨证研究的基础上，推进量值辨证学的发展。鲜氏提出的概念很诱人，但文中的表述却与作者所提的量值辨证有不一致之处。比如，作者认为，以寒热而论，太阳证侯“恶寒发热”，少阳证候“往来寒热”，,阳明证候“不恶寒反恶热”,反映出伤寒三阳证候不同量值的阳盛状况。作者所引用的文字表述并非三阳证侯寒热不同量值的表达，而是寒热类型的表达，一如西医对热型的分类：间歇热，弛张热，不规则热等。从临床出发，若将量值辨证换成量化辨证，笔者以为能更准确的反映临床实际。比如，脉诊强调三菽、六菽、九菽的力量，舌诊看舌苔的颜色，厚薄，部位、色泽，舌质的老嫩、颜色、形状、大小等等。从这个角度，作者所论述的内涵，并不新颖，依然未逃脱“辨证论治”的思维框架。但从紧密结合《伤寒论》条文出发，又将有助于诠释《伤寒论》内在的逻辑体系。 3.0 文本阅读的尝试 3.1 陈瑞春陈瑞春认为，《伤寒杂病论》善于运用逻辑方法，包括比较法、分类法、分析法、综合法、推理法。作者看似在走逻辑思维的路线，实际上是通过形象思维的探讨，去更好认识张仲景“辨证论治”的特色，从而把握临床。作者虽然不能从逻辑思维的高度去俯视《伤寒杂病论》，却也从“务实”的角度告诉了我们研究张仲景思维特点的现实意义。从时间上来讲，虽然此文和上世纪中期对《伤寒论》研究思维的空前活跃相比，顿失颜色。但从文献整理的角度来讲，依然有着陈瑞春这篇文章所应有的时代意义。他还在《试论〈伤寒论〉中辨证法思想》一文中，从寒热的转化，病机的转变，方药的进退来说明量变到质变这一唯物主义的辨证法思想。 3.2 杂说单书健的《试论〈伤寒论〉中的辨证逻辑思维方法》与陈瑞春的认识是一样的。23年后在《上海中医药学报》发表的《〈伤寒论〉中相关证分析思维与反测证候》没有超过单书健的认识水平，依然是从《伤寒论》条文阅读的角度出发，而非剖析《伤寒论》。像这样的文章很多，比如，杨振华的《浅析〈伤寒论〉中常用的逻辑方法》，朱红梅的《〈伤寒论〉的辨证思维方法初探》，王荣、胡晓阳的《浅析〈伤寒论〉的辨证思维方式》，陈宝明的《〈伤寒论〉六经证治思维逻辑方法初探》，还有很多。固然，从文本阅读无疑加深了我们对《伤寒论》的理解，并深化了对中医临床的认识。但从逻辑演绎的层面，它意味着我们的思维水平将永远停留在由已知走向已知，非已知走向未知。很明显，这不是我们想要的。23年来对《伤寒论》的阅读，并没有产生太多有价值的启示。它告诉我们：如果我们只是一味置身于《伤寒论》中，如何能够俯视它？法国后期现象学家莫里斯·梅洛-庞蒂就说过类似的话：科学操纵事务，而拒绝置身于其中。综上所述，打开《伤寒论》内在逻辑体系的锁是通过科学实证和逻辑演绎两种方式来完成。科学实证要借助和生命相关的世界新兴科学领域的发展及实验室水平的提高。逻辑演绎则是通过读透文本，找出条文与条文之间的，方与方之间的隶属关系，从而以体系化的方式使《伤寒论》以更清晰的面目展现在世人面前。没有追问，就没有思索。笔者希望借助本文加快《伤寒论》逻辑体系研究的进程，为全面突破张仲景的思维能力和认识高度打下基础。参考文献 1. 周建英. 从熵流学说看张仲景的治疗观. 国医论坛，1992 ，7（1）：1-2. 2. 贾春华. 《伤寒论》反事实条件句分析；中国中医药报；2007年 3. 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Merleau-Ponty, Maurice. “Eyes and Mind,” trans. Carleton Dallery, in The Primacy of Perception and Other Essays, ed. James M. edie. Evan-ston: Northwestern University Press, 1964. 228pp.; 个人分类: 思考中医|4568 次阅读|0 个评论

[转载]大长今的医道: rbhuang5907 2012-8-13 12:13; 【棒棒医生的这篇文章写得好，转载于此】大长今的医道 http://blog.sina.com.cn/s/blog_48f8a5230102e6ko.html 看《大长今》如看《红楼梦》，不同的人看到不同的东西。中医粉们哀叹中医在中国的衰落，却在《大长今》里得到完美再现。棒棒的看法完全不同，在《大长今》精美的传统包装下，有锐利的现代视角，《大长今》的医学思想远非传统医学所能包含。一、实践的思想。中医尽管也是源自实践，但自古来缺乏实践思想，这看来是矛盾的，却是事实。《伤寒论》是张仲景“勤求古训，用思精”写出来的。《针灸甲乙经》是未治疗过一个病人的“书淫”皇甫谧整合《针经》、《素问》和《明堂孔穴针灸治要》三部书而写成的。《本草纲目》更是李时珍抄自八百余种古书而成（“渔猎群书，搜罗百氏。凡子史经传，声韵家圃，医卜星相，乐府诸家......岁历三十稔，书考八百余家，稿凡三易……上自坟典，下及传奇，凡有相关，靡不备采。”）现代中医则等而下之，无论什么新情况，都爱从老祖宗的书中寻找现成答案。比如“非典”，全世界的医学家、实验室通力合作费了九牛二虎之力，才找到了真正的病因“变种冠状病毒”；中医则毫不费力的无比简单的说不过是“疫病”“春瘟”等等。艾滋病的“鸡尾酒疗法”被中医泰斗邓铁涛以极其轻松的口气说“就是我们商代的水平”。然而，大长今不是这样的。她不是从经典中，或所谓“四诊合参”“辨证施治”或权威那里寻找答案，她用的是“观察和实践”。京城附近出现大规模的“疫病”，长今从疾病的传播特征不符“疫病”而产生怀疑，最后通过一环套一环的实地调查，发现真正的原因是“蔬菜中毒”，“四诊合参”是得不到这样的真相的。皇帝的“伤寒”是主治医官们望闻问切，参考经典，反复研究的定论，这是中医的方法；而大长今却通过研究皇帝的病簿日志，饮食起居，研究其饮用水、温泉水和奶牛，最后得出病因是硫磺中毒。这种辨病求因的方法，完全是现代医学的方法。对于“痘疮”，大长今通过严格的“观察医学”的研究，发现了疾病的自限特征，医生不必过于干预，顺其自然，“wait and see”，等待其自愈即可，这个发现很了不起。大长今绝不迷信经典或权威（如张仲景对狐惑症的描述），她更相信自己的“观察和实践”。形成对比的是邓铁涛泰斗的昏话：“中医不怕流感，早在1700年前的汉代张仲景已留给我们有效的学术与经验……上世纪60年代流感流行就被‘达原饮’一个方子制止了。” 大长今也曾刻苦学习经典，背得比谁都熟。她的老师申主簿教导她，知识会产生“傲慢”，要以谦逊的态度对待医学，严格忠实的观察比聪明智慧更重要。经过申主簿的严格训练，大长今才脱胎换骨，真正进入现代医学的境界：一切从实践出发，不迷信任何经典，以患者而不是以经典为师；以严格的医学观察代替思辨；以辨病求因代替辩证论治；以更广阔的流行病学的视野补充狭隘的四诊合参；以不断的创新代替死气沉沉的继承。西医自希波克拉底以来就把对于病人的观察置于首位。至维萨里，更是抛开一切经典，只相信自己的解剖。哈维的《心血循环论》不是以经诠经而是实验的结果。可以这么说，西医的一切伟大成就均来自科学实践而不是经典，这种实践与生产实践相别，叫做科学实验。大长今里已经具有这种思想。这一切当然都是具有现代医学思想的编剧们赋予历史大长今的新东西，大陆“神医”电视剧的编剧们津津乐道于喜来乐用大葱捅耳朵眼救活病人之类的荒谬神迹，其科学精神较之韩剧，可谓望尘莫及。二、仅仅有爱心还不是最高的医术当长今把患有尚不明原因也无有效疗法的痘疮的乞丐的儿子抱在怀里安抚，令人不禁联想到循证医学的创始人Cochrane在二战时把痛得哭天叫地又无止痛药的受伤战士抱在怀里而神奇止痛的故事。二位大医均以实际行动说明“爱心”本身就是一种医术，长今的老师申主簿称之为“母爱般的医术”。医学是一门尚很不完善的科学，有很多疾病的原因和有效治疗方法都还没有找到，故现代医学有“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”的说法。然而，仅仅有爱心，还不是最好的医术，《大长今》里对此有深刻的认识。长今在治疗皇上的过程中，因皇上突然失明而被拘，性命即将不保，走投无路把宝全部压在长今身上的皇后对长今说了这一段话：“如果我相信你之前所说的话，我就必须将所有一切寄托在你身上，还要赌上皇后的位置，我相信你的心，而且我也相信你的话。不过，你的心或你的话，并不代表你的才能跟实力，因此我认为，一个善良却没有实力的人，跟一个有实力却狠毒的人，都是一样可以危害人的，差别只在于前者不是有意，后者却是故意的，虽然不是你的本意，但是万一你实力不够，我将遭受莫大的伤害，现在我还要相信你吗? 我要这么做吗?” 我每看一遍《大长今》，每看到这一场景，都被这一段话所震动，轰轰作响于耳中，三日不绝，“现在我还要相信你吗? 我要这么做吗?”我觉得这是对所有医生的拷问！施行医术的人，仅仅有爱心是不够的，还必须有坚强的实力！三、谦逊和恐惧感长今成长的过程中遇到了很多名师，典医监医学教授申益必教会长今面对病人要有恐惧感和谦逊态度。在长今成为医女的第一堂课上，申主簿就口出惊人之语：“到目前为止，你们所学的都是垃圾，忘记你们所学过的，让自己成为一张白纸......这里不是让你们成为医女的地方，而是要淘汰你们的地方。” 　　长今的功课修业以一般判断是非常优秀的，但是申主簿不仅苛叱她成为医女前就给人治病是“根本就没有做大夫的基本品行”。更在药材区分考试中长今辨别无误时给了个“不通”。长今非常委屈，坚持认为自己的辨别都正确无误。申主簿说出如下一番话：“因为你没有身为大夫的恐惧感，我认为恐惧感是大夫应该具备的，万一行医失误，会导致多大的后果，你却一点都不恐惧......”这一段话含义深刻，但长今并没有真正领会。后来在实习课中，长今花了几秒钟就诊断好病人的脉搏，自信的判断了病因。而信非却说要花十天时间才能有正确的判断。申主簿就给了她们十天时间。在这十天中，长今照顾病患的过程中，忽然发现自己上一次的诊断是草率的。她仔细查看了信非的询问笔记，终于找到了病患真正的病因。长今终于领悟到申主簿批评她不具备做医生的基本品质，因为她太自信了。聪明人容易自信，在长今还是御膳房宫女时，她的师父韩尚宫为了让她意识到盲目自信和急功近利的危害，也曾不惜赶她出宫。她终于反省道：“是我太过自信了，依靠浅薄的知识，以轻薄的心态对待病患，没有看清病患，无视病患的情况。”申主簿再给一次药材区分考试的机会，如果再出错，将从医女训练中淘汰。在这次考试中，长今回答怎么区分药材和毒材的答案是：“药材和毒材是没有办法区分清楚的，根据病情差异用来治病的就是药材，万一诊断错误，使用不当，就是毒材。”申主簿再次强调：“大夫绝不能无知，也不能有任何失误，尤其我更无法容忍自满的态度，还有自以为什么都懂的人，自满会让你仓促断定病情，大夫的决定会左右一个人的性命。没有名医，要做一个对病患完全清楚的大夫，要做一个对人谦虚，完全清楚了解人类的大夫，要做一个对自然谦虚，完全清楚自然的大夫，这就是谦虚的态度。” 越是聪明的人越难以改变根本，并不是聪明人就能成为好医生。谦逊和恐惧感实际上就是现代循证医学的精髓。循证医学创始人之一加拿大McMaster大学的Dr.David L.Sackett对循证医学(evidence-Based Medicine,EBM)的定义是:“慎重、准确和明智地应用现有最佳研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”把“慎重”置于第一位，意思是，任何治疗方法，不论其历史多么悠久，来源多么经典，都需要严格的临床试验的证据。个人的学识、经验和悟性都不足以为可靠证据，对此要有谦逊的态度和恐惧感，这是大长今给我的启示。四、医者的诚心小长今进宫后成为韩尚宫的内弟子，韩尚宫布置的第一个课题是让她倒水来喝。小长今分别倒来了热水、冷水、漂着柳叶的水，韩尚宫却一次次让她重新去倒，后来在韩尚宫的启发下，长今终于明白，在倒水之前还要问一问喝水的人“是不是下腹疼痛呢？”“今天大解过了吗？”“是不是喉咙不舒服呢？”，问清楚了韩尚宫喉咙痛后，长今倒来加了盐巴的热水，并说明“我在热水当中，加了一点点盐巴。请您不要一口气喝掉，要像喝茶一样慢慢吞下去。”韩尚宫教导说：“是啊，就是要仔细的问清楚，这就是我要你倒水给我的用意。在煮食物之前，要先清楚吃的人的身体状况及喜好，还有能不能接受，把状况弄清楚，想清楚之后再煮。这就是我说的，煮食物的人应该有的心情。”这是准备食物的人应该有的诚心！施行医术也完全一样！当我们给病人处方时，是否具备了长今“倒水”时的诚心呢？诚心也需要长期的修炼。长今在后来的御膳竞赛做“做百姓没吃过的食物”中，聪明的想到用秘方驼酪来缩短熬炖牛骨汤的时间，因而输给了崔尚宫用鱼鳃和梅子腌制的美食。韩尚宫严厉批评长今：“一心只想赢得比赛。舍弃对待食物的基本态度”，长今具有的“画出味道的才气”也就“变成了毒药”，使她“舍弃了诚意跟真心”。为让长今彻悟，韩尚宫不惜把她赶出宫去。在宫外照顾离世前的褓姆尚宫，为了满足她最后的愿望“吃一口今夏米”（一种尚未成熟需蒸过后再晒干，味道特别好的米）。长今再次不顾管士大叔的话“至少要晒个四天以上，味道才会好。”用一种聪明的比较快的方法烘干，褓姆尚宫吃过后却很失望。而管士老老实实晒好的米，才是褓姆尚宫记忆中又有嚼劲又香甜的“今夏米”。长今这时才悟到韩尚宫的深意所在：根本就没有秘方！“在阳光下晒干，再收起来，再晒再收，诚意和时间，这就是秘方。” 医学发展到今天，对任何投机取巧的秘方偏方不屑一顾，这些有效性和安全性建立在荒诞传说和无耻吹嘘上的秘方是没有医学价值的。最好的治疗方法写在不断更新的教科书（不包括中医教科书）和循证指南里，这些证据是经过诚意和时间无法取巧的检验得来的。后来，在派往准备大明使臣膳食时，韩尚宫得知正使大人患有消渴症，毅然将山珍海味换成清淡饮食。这种诚心不被理解，韩尚宫被抓。朝廷官员要长今换一桌能让正使大人心胸开怀的山珍海味。这时长今坚决说：“不可以！”她冒着杀头的危险陈述，做饮食的人绝对不可以端有害人体的饮食菜肴！她宁可舍弃展现料理手艺的机会，也要费尽心思帮正使大人准备有益的菜肴。正使大人虽是肉食者，倒也不是个鄙夫，他给长今五天时间，若身体没有进步，将可能要长今的命。在之后的五天里，长今融入了诚意的才华才发挥了真正的作用。身体状况好转的正使问长今为什么会这么固执，长今回答：“奴婢只是遵从韩尚宫娘娘的教导，无论在什么状况下，千万不可以呈对吃的人有害的饮食，这就是做食物的人该有的坚持。” 那么，医生该有的坚持又是什么呢？我仿佛听到大长今的声音：无论在什么状况下，都不可以处方疗效和安全性都没有确凿证据的药物！这就是行医者该有的坚持！也是医者的诚意之所在！; 2996 次阅读|0 个评论

对《伤寒论》的浅见: 热度 3 huaxia2011 2012-7-15 12:34; 中医界人士常说：“一家有一家伤寒，一人有一人仲景”。说明对仲景与《伤寒论》的理解没有定论。陆士谔提出要以仲景的眼光去读《伤寒论》，要以仲景的立场去运用《伤寒论》。这是一种非常有创意的观点，和阿尔杜塞在《保卫马克思》中提出的以马克思的哲学思想来阅读马克思的资本论的观点是一致的。陆士谔的提法使人们找到了阅读《伤寒论》的钥匙。临床医生阅读《伤寒论》的目的主要是为了提高疗效，正像古人说的：要把《伤寒论》当做病案来分析，同时在临床上要把每一个病案当做《伤寒论》来解读。这句话朴实无华，揭示了在一个文本阅读的空间中，人怎样才能触及临床实在的面庞；在临床具体的病案面前，人怎样才能寻找仲景当时的身影。这样，则在阅读与临床、抽象与具体、文本与病人的巨大反差中给人架起一座理解的桥梁。这诸多问题都需要我们去挖掘去表达，并理性地展示出来。当然，这里还有一个熟练运用的问题。陆渊雷认为，理解《伤寒论》懂其原理的人未必能够熟练运用；能够熟练运用的人，又未必理解《伤寒论》懂得《伤寒论》的原理。我们更应该警惕前者，一刻也不能离开临床实践。因为临床医生就像舞台上的演员一样，一日不练口生，二日不练手生。任何伟大的思想都有他的主旨和灵魂，《伤寒论》也是如此，《伤寒论》的灵魂就是方证辩证，或者叫“方证主义”。何为“方证”？证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。方就是药方，“方证”可以理解为药方对应的证。中医学大师邓铁涛对方证解读的非常精彩： “证变则方亦随之变，证不变则效不更方。当然若对慢性病，服药时间较长，根据患者的证情，加减一二味，亦每每有好处，但治疗之大原则未变。”现代研究对方证对应的认识有：方证相应指的就是一个方剂的功效和方剂内的药味及其配伍关系与其所对应的“证”之间存在着高度的统一性和针对性，亦即解决问题的方法“方”与矛盾问题“证”之间的高度一致性。方证对应是方剂与主证相对应；方证对应指证不变方亦不变，方随证变，随证加减；方证对应是方证间病势、病位、病情、病性相对应；方证对应是一个动态对应；方证对应中方剂是有证而为，无证而不为；方证对应可以是一方多证。《伤寒论》虽然传承自《神农本草经》、《伊尹汤液经》，但它以更周密、更深入、更构造性地展开，所以仍属于一种创造性文本。《伤寒论》实际上是把张仲景独创性思想——方证辨证是如何展开的？---- 作了跨时空的发挥和深入的论证。它把视野扩展到了人类疾病的整体，以全新的角度鸟瞰人类疾病存在、演化和诊治的秘密。全书以此为主线，进行了纵向和横向的时空分析。它以六（经）病及其演变为经纬，以风寒袭人致病，作用于不同体质而引出临床不同诊治为例，一一道来。它同时对比了外感病和内妇等科疾病，反复讨论了“方证辨证”的可行性。论叙具体，文理严谨，行文规范，遣词造句，精练含蓄，前后照应，互文见义；既大刀阔斧又细腻非凡，从而赋有极大的论叙魅力。可以说《伤寒论》就像一把钥匙，掌握了它，才能开启生命医学中那一扇不轻易开启的大门。张仲景除了临床专业的经验外，还有他的生活经验、社会经验。所谓经验，牵涉到的都是一种较长时期的积累。社会生活经验是你在所处特定的历史环境和当时的社会生活中，通过你的眼睛、耳朵、鼻子所感受到的那些，是与你周围的人们共同分享的，甚至无须特别用语言来加以沟通，是人们之间的密码和暗号。然而此类经验是外人看不出来，里面人说不出来的那些东西，很难找到恰当的形式来加以表达。如果此类经验永远找不到形式，便可能永远不存在。仲景的伟大就在于他能从病人与疾病认知的整体水平出发，找到所有疾病发生、发展、变化、转归的一般规律与诊治方法。我们面对《伤寒论》的时候就像面对生命、面对疾病、面对一群活灵活现的病人与他们的苦痛。所以《伤寒论》的价值在于它创造了一个诊治方法而不在于去解释这个诊治方法。由“方证辩证”可以认识到中医学思维的精华，用现代学术语言来概括的话这种思维叫“野性思维”或者叫“直觉”。方证辨证的合理性就在于它是运用人类与生俱来的野性思维来诊治疾病的。野性思维与我们现代思维一样，包括三大内容：记忆、理解与发现。不过它是人类的原始逻辑在无意识之中进行的理性活动。然而野性思维强于知觉与想象，善于直观地捕捉到事物的本质，但是它缺乏分析、归纳、综合的抽象思维的能力。分析、归纳、综合的抽象思维的发展往往以自身知觉的日益迟钝、麻木为代价，所以努力保持自身知觉的敏感性对经方医生来说就显得分外重要，有一段关于知觉的话使人永记难忘：“每当我的感觉迟钝，临床思维陷入模式化时，我就想起日本汉方家泽泻久进的教导：具有敏锐的感觉是成为高明医生的重要条件，而嘲笑感觉的认识，就是在嘲笑人类”。野性思维不是“本能”，它人类的无意识理性，是每一个人都具有的思维能力，只不过在日常生活中被习惯的有意识理性所遮蔽住了。只有在儿童学习语言的过程中，才被明显地表现了出来。每一个人都知道，儿童学习语言与成人学习语言的成效与速度是不好比较的，其中的原因就在于他们运用的思维方式大不一样。一个是运用无意识理性去接受，另一个要更多地运用有意识理性去学习。我在学习外语的时候，经常听到老师强调的“要运用外语思维去学习外语”，这句话中的外语思维就是学习者与生俱来的野性思维。不知道是哪位哲人说的：当医生面对绝症其实就像艺术家,全凭直觉和悟性，全无道理可讲。这句话非常有道理。我向来认为那些动不动就要求治疗方法过度标准化、统一化的人是医学界的外行，至少这种人没干过临床。 ‘野性思维’一说，其来源是法兰西科学院院士，国际著名人类学家，克洛德列维斯特劳斯的著作《野性思维》。1935年至1939年，斯特劳斯与其妻子到巴西给印第安原住民和其他土著人中进行了更多系统性的实地考察工作后，发现土著人有特殊的思维方式。他把这种思维称之为‘野性思维’。他认为未开化人类的野性思维，具有具体性与整体性思维的特点。野性思维与开化人的抽象性思维一样，都是有秩序的。野性思维也能够对经验进行极其详细的总结归类。所以这两种思维的区别与不同，不是分属野蛮与文明或是初级与高级这两种等级不同的思维方式，而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展、各司不同文化职能、互相补充互相渗透的思维方式。野性思维，它是人类文化的源头。斯特劳斯认为原始人的“野性思维”是人类与生俱来的。它超越生物活动的本能，寻求有意义的文化性生活实践。他是人类心灵本身自然的存在物，无所谓改进与提高，只有作用方式的不同和活动领域的扩展。斯特劳斯认为“野性思维”虽然是一种早熟的文化，但它并未过时，而且永远也不会过时。它仍然给我们启迪，其地位与作用是不可低估的。斯特劳斯认为“野性思维”具有具体性、非时间性、类比性、按两元对立的逻辑进行操作的四个基本特点。我们对照方证的特点，发现方证是一种看得见摸得着的，临床运用具有高效的“具体性科学”；方证具有‘共时性’的特点，通过这一个横断的剖面，准确地抓住了人体本能排异抗病的需求，并运用经反复验证的方药来因势利导地辅助人体抗病；方证辨证是一种类比性的思维活动，类比性的思维活动不同于因果性思维活动，它只求知其然，而不求所以然；方证的“证”由两个方面组成：病人之证与方药之证，两者合二为一，就象一个钱币的正反两面，所以符合野性思维的两元对立的逻辑。列维斯特劳斯对“野性思维”的研究对我们认识“方证辨证”的合理性有一定的导向作用。使我们联想到“方证”，这种看得见摸得着的“具体性科学”，完全有可能形成在中国远古蛮荒时代先人野性思维中。他们通过知觉与想象的平面而捕捉到一种抗病方法。这种方法能够帮助人类发现有助于人体本能排异、调节与补充功能的方药。古代是一个科学和哲学不分家的年代，《内经》诸多作者的基本的智力活动都可以归结到探寻某个超越的秩序，它关心隐藏在事物表面之下的生命秩序和结构，追求天、地、人之间的奥秘和规律。所有这些问题和答案今天看起来既天真又深刻。而在《伤寒论》中思维方式发生了革命性转变，天人合一、五运六气等理论被临证体验、现场观察取而代之，因而研究健病之变、诊治方法的途径和视角也发生了根本改变-------以更多的经验观察大部分地代替了形而上的思辨。“经验”乃是人类另外一种探索真理、到达真理的方式，张仲景的《伤寒论》是将经验观察和理性精神结合起来的完美典范。这里要知道，《内经》和《伤寒论》其实是中医的两个主义。经方与时方之争起于唐宋，盛于明清。其争论的内容每朝每代各有不同。近代以来争论的核心是辨别病证的方法。经方派追溯仲景余绪，以方证对应、药证对应为辨证方法，称之为经方医学，哲学上归属于唯物论的范畴；时方派尊奉内经要旨，以病因病机等理法审别为辨证方法，称之为医经医学，哲学上归属于阴阳论即辨证法的范畴。在‘经方医学’越是不发达的年代，医经医学有可能越是发达，形成一种完全是不平衡的局面，更多出现的是替代性的局面。近半个世纪以来，经方与时方之争基本上停止，统一于医经医学的思想理念和辨证思维。中医界在寻求无害的、阻力最小的精神出口，从而减轻学派争论的压力。这样以来，与医经医学自觉地处于历史意识之中不同，经方医学不得不处于历史的潜意识当中。中医界反对阴阳五行的学术见解都被冠以思想上反对辨证法（这里和某些提出“废医论”的中医外行说的不是一件事），反对系统论。显然因为存在这样的逻辑联系，才导致了中医师普遍思想上的束缚。人们不仅需要在行为上小心翼翼，而且在脑海中也不要信马由缰。当中医师长时间不能表达自己的真实想法，那么他们就会不知道到底自己的真实想法是什么，就会模煳自己的想法和别人想法的界限，模煳了事实与观念之间的界限，造成思想混乱。张仲景在《伤寒论》中通过条文排序分篇记叙的形式把自己在临床实践中的顿悟与经验；在私下沉思时已经掌握的真知灼见全盘告诉后人。他重视症状、体征的原始形态，重视在一组症候群中区别它们的原始差异。他自有一套办法，把一种更为复杂、精巧的尺度带进经方医学之中，使之呈现一种宏大的景观，避免了诊治过程中的粗鄙化、简单化。整部《伤寒论》是由许多相关的条文有序迭加的结果，其间某些个别条文，都处于前后条文的关系当中，其意义在于在上下文中如何积累和传递信息，而不是单独存在的。他知道如何把握条文的分寸，什么时候该写什么话；什么时候不该写；或只能写出部分。该省略的一概省略，该沉默的时候决不多说一句话。既要避免太笼统，也要避免太具体，前者会让人们感觉不知所云，后者会引起不必要的麻烦和争执。有的条文从一个更为隐晦的地方进行深入挖掘，揭示那些尚未挑明的事情的真相，而不是直奔事情的核心等等。本来《伤寒论》的阐释意味着对话、给予、沟通、付出，意味着人同此心、心同此理的文明生成。但是中国历代医家大都以《内经》的理论来阐释《伤寒论》。正如陆渊雷《伤寒论今释》叙例中所说的“金元以后医家，困守《内经》，莫能自拔，单词只义，奉为金科，驰骛空言，不言实效。”所以读这些《伤寒论》阐释本，反而会使你越读越煳涂。会出现仁者见仁，智者见智，可谓“一人一仲景，一本一伤寒”的现象。即使是大冢敬节（日本汉方医学家）的《伤寒论解说》也不能免俗。只有在诵读《伤寒论》原文的过程中，所获得的那种思想上医学上深呼吸的感觉，是别人所不能代替的。《伤寒论》的文本是固定的、已完成的。然而，临床实践是开放的，未完成的。谁也不能预料病症未来怎样变化；病症也不可能按照谁事先所预料的那样地展开。临床实践的这种开放的、未完成的性质，要求我们能够正视临床上存在着潜在的层面；正视那些尚未打开的、尚未被看见的、但是构成临床实践的隐蔽性的东西；更需要发现和发掘出它们，寻找出最佳的诊治方案。人们回过头来仔细琢磨，不难发现，《伤寒论》使用的术语大多是单纯陈述临床诊治的事实，较少用于有关事实的解释与推理。即是说，你一旦使用这些词汇，你就不知不觉地已经进入了经方医学体系预设的前提和假设中了。仲景描述性的论叙，尽量把问题从各个方面展现出来，而不是沿着一条线做出一种推论。从病症的空间性与时间性作为研究的对象更适合揭示问题中交织、断裂的那些微妙之处。仲景能够成功地将这种直观、本真的经验神奇地表达出来，在某种意义上讲，这就是他寻找到的最准确的表达形式。通过《伤寒论》的原文，让后学者听到他的声音，这不仅仅需要学识上的渊博与深刻，而且需要一种特别的敏感与原创能力。用理性的语言刻划出中医诊治系统非理性图像，这也许是张仲景的历史性的贡献。整体性一般伴随着模煳性，因为纯粹性、明晰性和确定性是要以完整性为代价的。这是一个悖论，张仲景撰写《伤寒论》时面临一个两难的选择。《伤寒论》为了总体把握疾病的一般规律，就不去管一些不可捉摸的、比较琐碎的东西了，所以条文排序结构所衍生的一种模煳性、暧昧性、晦涩性和歧义性就在所难免。问题在于仲景那时找不到一种使之理性化的渠道，也就是说，形不成一套使‘方证辨证’堂而皇之系统化的说法。《伤寒论》条文中看到的病证和实际的临床病证有什么关系呢？前者不过是一种对于后者的比划比划罢了，看上去像，其实还是有很大距离的，若隐若现的。张仲景不能，其实也无法用某一种尺度来衡量所有的病人，把临床病人脉证中一部分症状体征划分进来，而把另外一部分症状体征剔除出去。他只能提出规律性、纲领性、导向性、典型性的论叙，之于具体的诊治就需要临床医生自己去领悟、去体会、去细化了。所以，我们要自觉地清算那种依样画葫芦的懒汉思想，以及非此即彼的僵化的思维模式。《伤寒论》是有限的，不是一种可以任意被规定的东西，尤其不是一种可以按图索骥的百科全书。不要把‘勤求古训，博采群方’的张仲景，奉为摩西般的先知。需要我们站在今天的角度对《伤寒论》作出重新挖掘和理解，也就是说，需要经方研究者本人在《伤寒论》与现代中医之间造成一个新的空间，新的叙述，而不是将《伤寒论》原封不动地放在那里。譬如汤本求真尊奉《伤寒论》并不意味着他紧跟在《伤寒论》后面亦步亦趋。他能融会贯通，他能独立思考，他更能大量地融入新知，所以后来大脚步行走在日本汉方医学道路上的是他自己的血肉身躯和脚步，而不是张仲景的影子。运用方证辨证而获得成功的病例，往往是一种“事实上的应该”,而不仅仅是“逻辑的必然”。所以留在医者身上的经验积累可以衍生出理性的智慧。中国有一个成语叫熟能生巧，可见熟练的经验也可以产生出精确的判断。人们都有这样的体会，有时候一个难以言说的直觉也会帮助你掌握某一个被隐藏的奥秘。中医师除了从自身广袤丰富的临床体会中，还能从别的什么地方获得有关诊治的经验呢？对于我们来说，重要的不仅仅“是什么”，而是去“做什么”；“是什么”只是一种状态，而只有去“做什么”才能提供一种说服力。《伤寒论》那些是不言自明的方证，其中决定性的力量，并不是来自“不言自明”的条文，而是来自“我认为”。“我认为”它不是自以为是的自我言说，而是要经过打磨和历练才会在尝试中寻找到自己的声音。临床实践告诉我，每当我们用仲景的“方证辨证”治好一个病人时，我们就觉得对《伤寒论》就增多一层的理解；与此同时， “我认为”也会相应地提高一点点。就象黑格尔讲的那个往水里扔石子的小男孩一样，从小石子激起了一圈圈的涟漪里，感到了自己力量在延伸，眼睛的视力也在增强，心灵的感受力也在萌生，体内的活力、弹性和韵律也在悄悄生长。也就是说，扔石子这么一个动作，其结果不仅是看得见的一个水圈，而且还有小男孩从中创造出来的新的自我。这个内在的收获是虽然肉眼看不见，但却是实实在在可以感觉到的。只要医者注意到病人各自诊治前后的病情变化，并对其中的细微差异引起高度重视，医者原本的眼光趣味、观察力和敏感性就会得到相应的提高。这一点，我们在自己的临床实践中，在每一个无名无声但知冷知热的普通病人身上，都会得到反复的证验. 实践之所以高于理论，因为理论只是话语，是等待着被人理解的文本，是没有实现的意志。实践则是理解的过程，是实行中的意志。所以医学家也认为，临床实践永远是理论和学问的老祖宗。然而值得警惕的是中医师的个人经验与学问的积累不都是正面的，它同时也会产生一些负面的效果。这些东西会使中医师丧失了直接去感觉、判断外在的鲜活的临床病人的能力，甚至丧失了这方面的兴致，变成一个倚老卖老江郎才尽的“老中医”。所以中医师永远要保持对临床的执着的热情，对病人高度的负责，时时自觉地进行知识更新，才会使自己的个人经验与学问不会很快地蜕变老化。强调经方医学的独立性，是一个对于经方医学自身合理性的诉求；这项诉求的深远意义并不在宣布经方医学与外部世界脱节，而是声明任何经方医学之外的力量都不可能给经方医学提供任何现成的答桉。有没有经过这个合理性论证是非常不一样的，因为我们需要经方医学站在自身的立场上去思考人体生命医学的诸多问题，而不是站在其他医学的立场去要求经方医学。当然，很可能经过自我论证之后，经方医学仍然也融入其他医学的观点，但这回是出于经方医学的自愿，出于经方医学本身活力的考虑，而非一个高高在上的、不容置疑的力量的强迫。作为一种学派，不管是经方医学还医经医学，对我来说，还包含这样的意思：它是一种有自身历史的领域；有在长时间积累起来的丰富经验；有这个领域之内的人们所要面对的难题。在这个意义上，经方医学是一道门槛，需要经过长时期恰当的训练，才能得其门而入。大冢敬节从二十九岁（1929年）开始阅读《伤寒论》,一生对《伤寒论》的研究从未间断。他的宗旨是：研究汉方医学始于《伤寒论》，并终于《伤寒论》。理法辨证和方证辨证最根本的区别在于它们追求的方向不一样。方证辨证是追求“知其然”；理法辨证是追求“知其所以然”。所谓“知其然”的方证辨证，是一种我们通过学习和模彷而获得的有疗效的辨证模式。这些模式发生的原因和机制人们至今可能还盲然无知，它们不是通常意义上的“知识”，但我们能利用自己的感官意识到它们，并使自己的辨证方法与其相适应。就此而言，它又确实是我们理解病人病症的理性知识的一部分。这种使我们适应而采纳“知其然”的方证辨证，同我们知道自己的行为会有何种结果“为什么”的知识-----“知其所以然” 的理法辨证极为不同，在很大程度上我们把这种“知其然”的方证辨证，视为经方医学。“知其然”之类知识的性质是处在人类的动物本能和理性之间——它超越并制约着我们的本能，但又不是来自理性。在人们一般想法中，“本能与理性之间”应当空无一物。“不是本能，就是理性，二者必居其一”，心理学上这种本能与理性二分法，使人们忽略了二者之间的那一片极其重要的领域。那是文明积淀传承下来的非理性非本能的结果。直言不讳地说吧，历史以诡异的方式将中华民族的经方医学移植在大和民族医生的身上，移植在一个和我们文字、习俗、文化、制度等有很大差异的国度中。阴错阳差，中医经方的方证辨证在日本却得到长足地发展。日本汉方家把庞杂的中医理论进行了“削尽陈繁留清瘦”的扬弃，竟然尽显其仲景思想的本色之美。章太炎先生有‘吾道东矣’一语，暗指这一令人难以启齿的历史事实。目前对我们来说，学习和研究日本汉方是在寻找一个失去的视野。200多年来日本汉方界经历了一次又一次的颠踬、错误和失败，积累了运用《伤寒杂病论》方药的超乎寻常的丰富经验。这些经验的确使人瞠目凝神，不胜感慨。因此学习日本汉方既是当务之急，更是长远之思。当然，学习日本汉方应该有更冷静的思考、更清醒的认识，表现出更多的理性、更多的智慧。不是照搬照抄，不是机械地运用或拙劣地模彷，更不是故弄玄虚，卖弄和唬人，而是将其作为一种基本的理论素养，有了这种素养，然后脚踏实地地观察、研究我们自己的临床对象，不断提高临床疗效，做出更高水平的研究成果。总之，要以开放、理解、接纳与包容的心态来看待世界，广泛地接纳日本汉方医学的优秀成果。我所说的“方证主义”恰恰是日本汉医学大家吉益东洞（1702-1773）提出的。张仲景倡导方证辨证的理念，具有无时空之分的普适性。但它在自己的故国一直处于隐匿的位置。当代经方医学更是陷入到一种艰难的处境，它和现实发生了矛盾和脱节。现在，许多临床中医师对方证辨证都是非常陌生的，更使它的生存缺乏氛围和土壤。这是一条很令人痛心的历史下滑线，假如仲景地下有知，不知会作出什么反应呢？中医发展的历史已经告诉我们，中医临床一旦切断了和张仲景倡导的方证辨证的联系，就要付出昂贵的代价。幸好，在临床中方证辨证的疗效反复得到证明。可见它的深处尚积淀着历史的自觉意识，这一令人可喜的意识，一定有一天能重新承载过去、接通未来，具有无限的发展空间。中医经方医学最好降低对中医理性追求的热情，全力遵循方证辨证规则下的诊治，接受这些方证辨证规则下出现的东西，不论其是理性、还是非理性。; 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其实，熊胆可用可不用: 热度 9 xupeiyang 2012-2-17 20:27; 在中医的《黄帝内经》、《伤寒论》等四大中医经典中，没有一个药方提到了熊胆，这就表明，熊胆可用可不用。至少有54种草药具有与熊胆相似的功效，包括：常春藤、蒲公英、菊花、鼠尾草、大黄等。这些草药作为熊胆替代品，既便宜又有效。; 个人分类: 中医药学|3126 次阅读|12 个评论

中医药学生的培养之路: 热度 3 wuqiang198 2011-10-14 23:24; 今天看到一个论坛的帖子，我也深有同感，本人也是读中医药出身的，但是也是很多古老的方子和伤寒论都没有搞清楚的。算是贻误人无数，还好选基础研究为好，临床还是要有深度的，不过尝试未尝不可呢？本人毕业于最早设立临床中药学科的++中医药大学，是该专业本硕连读招生的第三届，也是封山之作。现就本人了解的该学科人才培养小发议论如下。中医药大学对该专业的人才培养定位：“医药兼通”，是最核心的四个字。本人也就是冲着这四个字来的这个专业。七年学下来感觉这四个字是“假作真时真亦假，真作假时假还真”。首先是“真”，从课程设置上基本上做到了医药兼通，即“中医五年制+中药四年制”的基本课程设置，基本上涵盖了中医药的各个主要学科，既学习了中医的四大经典、内外妇儿，也学习了西医的解剖、生病药理、诊断内科，还学习了中药的生药鉴定、炮制药剂，亦涵盖了中药化学、仪器分析、制剂分析等现代中药的东西，确实做到了“医药兼通”。其次便是“假”，首先声明这里的假不是说作假，或者说欺人害人，而是说未达理想目标即称之为假。最大的假即是人才培养结果的偏颇：临床中药学最终人才培养结果是培养出一批在临床上进行药学观察、研究的临床中药师，但可悲的是，这个专业共开设三届，唯独培养出来一个临床中药师的半成品，其余人等均以培养失败告终，之所以说培养失败是因为未达培养目的，要么沦为医药代表、要么做了中医大夫、要么做了药厂的研究人员、要么做了药品注册员，反正是没有再成为临床药师的了。问题出在哪？个人认为，主要有两个大的客观因素。其一，国内对临床中药学的认知本就不清楚，整个中医药界对临床中药学工作的开展就没有一个清晰的思路，大家都不知道临床中药学该干什么，不该干什么，该怎么在中医临床中发挥其作用，只是一个探索，一个照抄照搬西医临床药师的职能定位和培养模式而成，没有很好的评估临床中药学发展的外部环境和内部条件，稀里糊涂的就被扶上了马，这种弄法焉能不误。其二院校人才培养方式的失误。这种失误是在其后效应阶段出现的，也就是说，这种失误最早是在+中医的第一届本硕连读临床中药学学生到了2007年该进行研究生分方向培养的时候才出现的。我相信在那时候大学的校领导们也应该是被挤兑坏了，整天愁的要命。为什么敢这么说呢？根源就在“医药兼通”四个字与现实培养的冲突上。如+中医传统的几个七年制专业，中医临床、中西医结合、中医针灸等，都有明确的发展方向，如临床的就找个中医科室的大夫做导师，跟着上临床就是了；同理中西医结合跟中医针灸也能找到婆家，但惟独这个临床中药七年制就犯了难。在它的挂靠学院中药学院里，没有真正意义上的临床中药导师。学院的老师们要么就是做中药化学实验，整日围着高效液相色谱柱子转，等着发现新的化合物以求名垂千古；要么就是围着大耗子、小耗子们转，等着看看某个药品的药效和药代动力学，药理毒理观察；要么整天琢磨着把六味地黄丸改成六味地黄滴丸以强奸老祖宗的经方然后生出个怪胎申报新药来博取功名利禄；要么就是优哉游哉地上课、下课做一个本本分分的教书匠。大家谁也不能导这个临床中药学的航，没有GPS啊... 放眼望去，临床中药学的学生举目无亲。而在医院里呢，医师们不知道临床中药学人才怎么培养，药师们整天忙得低头抓药还抓不过来，哪还还有工夫思考什么临床中药学人才的培养啊，即使有那么个把俩的药房顶尖人物感受到临床中药学人才培养的需求，也只是一己之见，不能影响整个稀里糊涂的大氛围，更何况人家还没有导师资格呢。大学的领导们心里急得团团转，左右为难之下，只好一推二五六，把这些学生们像泼脏水里的孩子一样，哗啦一下子全撒开了，大家就在中药学院里自己没头苍蝇似的瞎撞吧，爱找谁找谁，只要双方你情我愿，最后能逮到一个就行，结果，大家就要么去抱柱子，要么去抱耗子去了，整个临床中药学的架子就轰然倒塌，大家做鸟兽散，这个时候大学才不管你专业不专业的呢，只要到时候把毕业证顺利卖给你就一切OK，对得起你这七年了。呜呼哀哉，我们就这样毕业了，然后四散奔逃，四处流窜。大学实在撑不住了，只好停了这个专业的招生，大家都明白，如此下去，***是难免的事啊。这就是我所经历的+中医三届临床中药学的人才培养。那么，这个人才培养方向的失败在哪呢？我觉得根源在以下两个方面。 1、学生们的不知道。这是个大麻烦，学生们竟然不知自己的专业将来培养自己干什么使。恐怕到七年时间过半的时候大家也不知道临床中药学是干什么吃的，专业设置教育竟然一点都没有，大家整天就是乖乖地上课、做作业、考试、放假，然后再回校上课，轮回下去，独独不知道自己将来是干什么吃的。因此5年下来，你会发现，大家要么坚决的说，我一点也不喜欢化学、一点也不喜欢小耗子、一点也不喜欢做实验，我就要做一个地地道道的中医；要么说我对那些阴阳五行一点也不感冒，我也不相信中医能把细菌杀灭，更不相信那些课堂上的大忽悠们，我要去做实验，发现新药，弄那些看得见摸得着的东西，结果独独没有人说我要做个临床中药师，对临床中药学科进行开拓研究，原因很简单，大家都不知道临床中药学是个啥么概念，于是乎大家就若空气视之了。 2、院校教育与医疗需求的脱轨。本人有幸与北京几所大型中医院的药房和临床专家们同席参会，旁听诸君之言，感慨良多。某药房主任说，我对中医药大学的实习学生的考察就一个办法，抽两张方子，其一问，你看方子有没有什么问题，学生们往往思忖半天，无言以对，药房主任说，孩子啊，这里面有好几个十八反啊，你咋就看不出来呢，然后就对某中医药大学摇头，第二张方子，你看看这个方子是以什么为基础方变化的啊，病人服药后会可能有哪些不适啊？学生思忖半天，仍是无言，药房主任说，娃啊，这是附子理中啊，治疗胃寒的，因为有附子，所以要注意看处方剂量是不是过大，附子中的乌头原碱是有毒成分，过量的第一反应即是口、唇、咽喉的发麻、发木，这些都是要提醒患者的，你怎就一点概念都没有呢。这就是我们中医药大学培养的学生现状，这并不是学生的错，是课程设置出了问题，我们培养出来的学生在实践的药学工作中根本没法用，怎算合格呢？主任们对临床中药学有着迫切的希望，他们希望能有人指引他们的西医临床大夫们合理地使用中成药，他们也希望他们的中药和中成药的临床药代有所观察和评价，他们也希望自己使用的中药饮片、中成药、中药注射剂能得到及时有效长期的安全性评价，这正是临床中药学人才的工作所在，但是可惜的很，他们无奈的说，中医药大学要么培养出来的就是会看病、扎针的大夫们，要么就是满脑子柱子和耗子的实验员，独独出不来既懂中医、又懂中药、既懂西医、也懂西药的中医药人才，万般无奈之下，他们只好从自己的临床大夫中抽出人来进行药学进修来承担临床中药学的部分任务。这就是症结所在。问题出在哪?人才培养的环境错了，学院教育没能与医院教育结合起来，把学生们圈养着，怎能有合适的人才出现呢？临床中药学，时代急需；临床中药学，培养模式也亟待改革；临床中药学需要名副其实，我们真诚呼唤合格的临床中药人才早日出现。希望我们的中医药大学认真检讨自己的临床中药学人才培养...; 个人分类: 生活点滴|1268 次阅读|2 个评论

[转载]国医大师裘沛然教授死后才能公布的真心话: 热度 4 wliming 2011-8-16 13:44; 上海中医药大学终身教授、国医大师裘沛然对中医的看法：一是《内经》不如《伤寒论》实用，这大约是有碍两个教研室的面子；二是中医靠政策，中医界发表的论文、成果“大都是虚的”；三是解释了中医疗效差的原因，即“今药非古药”、“今人非古人”、“今病非古病”。首先是《黄帝内经》。他常说，《黄帝内经》算不上经典，长期以来被捧得过高，尤其被一个作家，解读成上下两集的“巨著”后，它的地位更“虚胖”，像“圣经”一样，其实它也就是当年的“诸子”书之一，反映了两千年前，国人对人体疾病的认识，真知灼见固多，谬误偏见也有，何必对它顶礼膜拜呢。比如《内经》说，天有日月，人有双目，一阴一阳。荒唐。还说，天有群星，人有列齿，天人对应，星齿感应。挨得上边吗？所以，真正的好书，还是《伤寒论》。其次是中医疗效。千言万语，惟疗效是硬道理，我们曾问他，怎么解释很多病，中药服下去，就是不死不活呢？裘老听了微笑，说，我有“三非”答你疑问。一非，今药非古药。中药的药效，讲究“地道”，大黄，肯定是四川的最好，山药，当然是河南温县的最好。可现在的药材，到处乱种，热带的，到东北拉暖棚也种，还大量地、偷偷地使用化肥，以缩短它们的生长期，你说这东西的有效成分会达标吗？疗效会好吗？二非，今人非古人。抗生素发明以来，已影响了四代人类，体质已经今非昔比，用药还按“老规矩”，怎么会有疗效？三非，今病非古病，人类社会现代化进程以来，病种病类（包括病毒）变化已大相径庭，你辨病下药还是“按既定方针办”，怎么会有疗效？记得他当年这番话直说得我们目瞪口呆：这就是说，像神农一样重新尝百草、像李时珍那样重新斟酌剂量的时代又要开始了？他笑而不答，说，现在的中医，说穿了，都靠国家政策支持，国家每年投入那么多，但你不进反退，叫人怎么说呢，而政策是要变的，“基本国策”尚且要变，万一变了，你怎么办？我们说，几十年来，中医界发了多少论文，报告了多少成果，难道…… 摘自聂广的博客。; 个人分类: 社会|1257 次阅读|6 个评论

倪海厦治疗“渐冻人”（ALS）医案一则: sheep021 2011-2-28 16:52; 晴，女，白人，1960年生，她于今年二月二日被宣告得到ALS，自述从去年八月开始身体就不对了，右腿无法行走，无力，抽筋，双手臂也逐渐开始无力向上举，无法控制手的动作，后项强痛，背痛，极度倦怠，问诊得知，失眠，大便尚正常，小便中黄色，胃口好，有口渴，现在喜欢喝温水，半年前还喜欢喝冰水，睡觉时身体很冷，月经准时，手脚极度冰冷，手是自手指到手肘冰冷，双脚是自脚指到膝下冰冷。这种病在台湾称为渐冻人，在美国我们叫做--路佳瑞氏症--，这是一位美国家喻户晓的棒球明星，他因为这种病而死亡，所以现在就用他的名字来称呼这种不治之症，我以前有治过这种病人，但是病人都是半途而废，无法做一个完整的疗程。其脉象为细小无力，四肢厥逆，倦怠无力，其症为里寒无疑，而她初诊时是脉症相合，这是好消息，按照伤寒论原则，只要脉症相合就易治，脉与症相反就很难治，此人初诊时是通脉四逆汤证，大家现在学过伤寒论了，应该可以做出正确的辨症，她的四逆症就如同伤寒论中形容的四逆现象，于是我给予第一方治疗这少阴症之四逆，因为伤寒论已经发行，所以我可以公布处方，让有买DVD的学员也可以学到实际临床案例的经方之运用，第一次方剂内容是 : 生附子三钱(另用棉布包)干姜二钱炙甘草三钱茯苓五钱白朮三钱牛膝三钱桂枝四钱白芍四钱当归二钱细辛二钱补骨脂三钱泽泻四钱用九碗水煮成三碗，早晚餐前各一碗。(读者请注意，我即使公布处方，你们遇到温病派中医时也没有用，因为他们还是不会使用。) 方义是利用茯苓四逆汤将里寒自小便去除，结合当归四逆汤来将恢复的里阳向下肢导去，牛膝来健膝并且活血化瘀，同时附子去寒，桂枝去风，白朮去湿，因此同时可以帮病人去除风寒湿三痹，因此这个处方药不多，但是却可以互相支持，第一诊只给药，不做针灸，因为病人气虚，同时我也需要知道方剂的剂量轻重如何拿捏较精准，毕竟每个人都不一样，中医的难处就在此，既要诊断正确，又要处方正确，还要剂量到位，如此才能真正的帮助到病人，这就是经方家信守的定律。二诊于四月四日，她从青年节开始吃上方，吃到儿童节来看我，一见面她先告诉我她煮错药了，我一听之下吓一大跳，我问她 : 她回答说前三付药是九碗水煮成了二碗，吃完后，后二付是九碗水煮成四碗，所以刚好赶上今天来诊就吃完了，我听到后真是又好笑又好气，此人服药不是太过就是不及，真是要命，我再问她 : 她说 : 我问 : 她回答说 : 真是吓我一跳，此人误打误撞之下，居然没有过量吃到生附子，我再摸脉，脉形仍然细小无力，这就是说里寒还有，并未除尽，但是因为体力恢复许多，今日可以用针来加强治疗效果，于是我帮她针阳陵泉，承山，曲池，阴谷，委中，天柱，大抒等穴，同时增加处方剂量，改方为 :生附子四钱其它不变，再给五付药，吃一周，并且要求她于后天再来做针灸。四月六日再来针灸时，她告诉我上次针灸后全身似乎突然松绑了，肌肉不抽筋，双肩很舒适，后项痛好了，走路较容易控制方向，体力继续增加中，睡眠非常之好，已经不再失眠，四肢逆冷的现象持续在消失之中，她很兴奋。今天是四月十一日来复诊，脉象仍然细小无力，除此之外一切都进步很多，她告诉我 : ，这种病对西医而言，根本就是束手无策，只能眼睁睁的看着病人死去，但是他们绝对不会建议病人找中医来治，只因为怕丢脸，所以宁可看着病人死去，也不要病人找中医治疗，真是不要脸到极点，这个案例只要精通伤寒论，就可以找出治病的方法，此病人经过经方治疗，短短二周时间，就进步超过一半以上，如果经方不能用，为何病人好转如此之快，温病派中医该醒过来了，多研究经方吧。相关链接：渐冻人是不是被自己的坏习惯冻死的？——渐冻人病因探讨评：这一医案验证了本博的推测：渐冻人是被自己的不良习惯冻死的。这个患者同样有喜欢喝冷水的习惯。而且“症为里寒无疑”。至于是不是每个病人都能这么轻松治愈，不仅要看医生的水平，而且也要看患者的体质和病情。无论如何，这个里寒之病，适合用四逆类方子治疗。见效多少就看造化了。提醒一句：没事不要天天冷饮、冷水狂喝。喝完了还不运动。; 个人分类: 奇闻怪病|349 次阅读|0 个评论

疫苗简介：伤寒疫苗: fs007 2011-1-13 07:32; 寻正『返回疫苗专辑主页面』伤寒杆菌经粪口传播，主要影响卫生与生活条件差的人群。在历史上，伤寒感染具有高度的致命性，死亡率可高达30-50%甚至更高，中国名著《伤寒论》对伤寒毫无帮助甚至会加重病情，伤寒的杀伤力在于腹泻、高热大汗引起的严重脱水，适当的口服补液治疗可以预防绝大部分的死亡，可惜这一点要到20世纪现代医学阶段才搞清楚。抗生素的应用使得伤寒疫苗价值大减，只有出差到不发达地区面临伤寒威协的人才推荐接种，或者带上备用的口服抗生素也行。伤寒疫苗生两种，一种注射的是灭活疫苗，另一种口服的是减毒活疫苗。注射疫苗一剂即可，如果长期面临伤寒威协，每两年再加强一次；口服疫苗要吃四次，每2天一剂，然后需要的话，每5年加强一剂。注射疫苗两岁以下儿童禁用，而口服疫苗六岁以下禁用。『返回疫苗专辑主页面』; 个人分类: 疫苗专辑|5017 次阅读|0 个评论

从《伤寒论》到“温病学”: fqng1008 2010-11-5 00:42; 一、古方今病，不相能也，突破了法宗仲景，方祖伤寒的桎梏自董仲舒倡导独尊儒学，罢黜百家，学术界就形成儒家贤人作风和学而不述，信而好古的一统天下，迷信经典，崇拜祖先，脱离实际，闭门读书。温病学家则与众不同，吴又可针对临床医疗的实际问题，深入现场，实地考察，从第一手资料着手，归纳总结，提出著名的戾气学说，认为，杂气为病最多，然举世皆误认为六气，既已错认病原，未免误投他药。他还把矛头指向经典，吴氏尖锐地指出，那些无辜者不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于圣经之遗亡也。并得出结论：守古法不合今病。以今病简古书，原无明论。二、注重观察，坚持临证，摆脱了循经注典的陈腐学风长期以来，传统的经学式研究蔓延到医学界，学者们致力于对经典著作的考证校注，咬文嚼字，寻章摘句，相互传抄，随文衍释，空发议论，大家争相注解《伤寒论》把医学研究变成了经典研究，正如费孝通教授所云：他们看见了经典著作就崇拜，觉得引几句别人的结论就可以解决问题，即使象张景岳、陈修园等人，旁征博引，著作浩瀚，却厚古非今，助长了避实就虚、信而好古的风气。吴又可对于那些专工祖述、执辞害义、偷名盗誉、贻祸后世之辈深恶痛绝，并给予猛烈抨击。吴氏明确指出，不思现前事理，徒记纸上文辞，以为依经傍注，坦然用之无疑，因此误人甚众。在温病学家中，叶天士仅仅著述几万字的《温热论》，大量功夫用于治病救人；三、勤求古训，博采众方，传承了张仲景创立新说的务实精神叶天士根据临床实际，结合各家理论，创建了卫气营血辨证，为新感温病提供了辩证模式；吴鞠通著《温病条辩》，不仅创立了三焦辨证，还增添了大量的实用方剂。四、创立学派，各谱新篇，丰富和发展了中医的外感病学说 1．以吴又可为首的温疫学派：《温疫论》之前，近世称疫者众，温疫多于伤寒百倍已呼声很高，吴氏静心穷理，悟出热病即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。力倡异气所感，其传有九，此治疫紧要关节。其后，《疫疹一得》、《广温疫论》、《松峰说疫》、《疫摇摆草》、《治疫全书》等无不宗又可而广其说，温疫学派应运而生。 2．以叶天士为首的温热学派：叶天士创卫气营血辨证及其治疗大法，薛生白总结湿温病的因机证治，吴鞠通补充三焦辨证和系统的方药，四时温病及其辨治遂成体系。 3．以柳宝怡为首的伏气温病学派：伏气温病是狭义温病概念的体现，但由于新感学说的冲击，变异后的伏气温病从伏寒之说发展为六淫、疫房皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证侯、治疗进行了广泛的探讨。因其与医疗实践密切结合，伏气温病学派随之形成。此外，近代温病学家还有一些十分重要的专著，如霍乱专著《霍乱论》，猩红热专著《疫痧草》、《疫喉浅论》、《痧喉论》等，白喉专著《白喉阐微》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等，天花及麻疹的专著《痘疹论》、《小儿痘疹方论》、《痘疹心法》等，鼠疫专著有《鼠疫约编》等等，这些著作成为当时防治各种传染病的参考准绳。; 个人分类: 思考中医|4519 次阅读|2 个评论

从“伤寒病”到《伤寒学》: fqng1008 2010-11-4 05:30; 记得当年我们上学的时候，学的是《伤寒论》，那天拿到儿子的课本一看已经改名为《伤寒学》，不禁慨然感悟到中医学的与时俱进。为什么称《伤寒学》？教材列举了四大依据：（1）具有不可替代的研究领域，独特的研究内容，比如像《红楼梦学》；（2）较长的历史渊源与学术发展史；（3）具有一定的研究人员与研究文献，形成了学术流派；（4）在较大的研究领域内具有重要的研究地位。大致一看，果然道理十足，但是仔细一想，这是否就是进步呢？东汉的那一个寒冷时期，加之战乱频繁，导致传染病流行民不聊生，人们很自然地把瘟疫发生的原因归结于寒邪。肯定地说，在那样的年代里寒冷确实夺走了许多人的生命，张仲景的贡献是在寒邪致病的基础上经历了一门传染病学，或称之为外感病学，从而为中医的临床医学体系开创了先河。张仲景及其《伤寒论》的传播得益于王叔和、孙思邈等的编纂和推崇。此后，成无己用《内经》诸说以注释，韩祗和从脉证分辨，朱肱比较证候，许叔微体验方证，庞安常力护阳气，郭雍集世说以补亡。明代以后，伤寒学派遂分为三：方有执、喻嘉言、程郊倩等为错简重订派；张卿子、张志聪、陈念祖等维护旧论派；柯韵伯、徐大椿从方证立论，尤在泾、钱虚白从治法立论，陈念祖、鲍兴言从六经立论，汪琥从经络立论，共为辨证论治派。回顾这样一个学术发展的脉络，我们会惊奇地发现：不知不觉地，后世医家逐渐异化了研究对象，张仲景研究的是外感病（传染病），我们研究的却是《伤寒论》。的确，伤寒学是兴旺发达地掀起了热潮（据不完全统计，迄今为止有关《伤寒论》的研究著作 3000册以上，1950年以来的论文17000篇以上，而且这些论文、专著绝大多数产生于现代），中医传染病学倒是急流勇退地冷到了冰点（2003年传染性非典型肺炎流行前，除病毒性肝炎等少数几个病种外，中医已经退出了绝大多数传染病治疗，在传染病医院、结核病医院和综合医院的传染科的中医不仅少得可怜，而且已经沦为西医西药工作者，即使得到非常重视的今天其发展势头也不容乐观）。当把一门临床医学异化为文献学的时候，难道我们不是在开历史的倒车？当我们的大学老师把《伤寒学》讲得天花乱坠、津津有味的时候，他是否还得考虑我们的毕业生能否进入传染病临床，用中医药的知识面对患者的病情？也许，这不是一个简单的问题，但是一个值得思考的问题。; 个人分类: 思考中医|4184 次阅读|0 个评论

六经的“实质”与对《伤寒论》研究的反思: fqng1008 2010-1-21 08:03; 六经是《伤寒论》中最基本的概念。自宋朱肱在其《类证活人书》中首次将《伤寒论》三阴三阳称为六经以来，有关六经的涵义及其实质一直是各学者聚讼的焦点，众说纷纭，莫衷一是。一、人体组织体系 1．经络说最具代表性的当为宋朱肱《活人书》，谓：治伤寒先识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，并绘制足六经经络图。金元时期的成无已在《注解伤寒论》中也持此观点。他们认为《伤寒论》的六经病证就是经络的病变。 2．脏腑说明朝李时珍在《本草纲目》中说：麻黄汤虽为太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也，桂枝汤虽为太阳解肌轻剂，实为理肺救肺之药也。清初高学山在《伤寒尚论辨似》中说：足太阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太阴阳气之公署。他在《太阳经总说》中又说：按太阳本气，从肾中之真阳，温胃储胸，乘肺德而外托子周身，以御冬令寒气。至肾阳之分贯子他脏腑者，各另开门，而自出其经络，与太阳之表气相会，以分御三时不正之气。要皆从太阳之化而俱谓之日卫气者，护卫之义也。其阴则从胃府之津液，化赤为血，又尽血中之精华，与气俱行，而贯子经脉之内，故不日血而日营者，盖经营子血中，环周而不休也。鲁氏继承了李时珍的脏腑说观点，认为六经病的病理变化是肺、心、胃、胆、脾、肝、肾等7个脏腑为基础的，而除此之外的病变都是延伸的。梁启军认为，六经概念的最核心部分，是体现人体免疫态势趋向的，与太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的核心器官与其相关空间（正气祛邪外出一离开实体组织的趋向空间），包括体外、呼吸道及肺腔、膀胱腔（太阳对应空间），胃腔及上消化道、大肠内腔（阳明对应空间），胆腔及其他细小组织内部腔隙（少阳阳对应空间），小肠内腔（太阴对应空间），心腔、血管和肾腔（少阴对应空间），肝外（相对实体脏器）；器官的形质是疾病所罹部位，器官的相关空间是正气祛邪欲出之处。这也是《伤寒论》只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经的原因，因为它们都是建立在确切的组织器官及相关腔隙基础之上的。对人体自体宏观免疫规律（态势）及其组织器官、组织器官腔隙解剖基础的科学认识是理解六经辨证和整个中医治疗科学性的关键。因势利导、扶正祛邪是张仲景《伤寒论》临床治疗思想的灵魂。 3．脏腑经络说吴氏通过《伤寒论》与《灵抠经脉》篇原文进行对比分析后认为：六经就是十二经络及所属脏腑，其中包含了表里、阴阳、气化、层次、阶段等因素。并认为关于六经实质的各种观点皆可统一于此。 4．六区地面说柯韵伯批评叔和不知仲景之六经，是经界之经而非经络之经，妄引《内经热病论》（按：当作《热论》）作《序例》以冠仲景之书，而混其六经之症治，在《伤寒论翼六经正义第二》中说：夫仲景之六经是分六区地面，所赅者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。凡风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包，故以伤寒、杂病合为一书，而总名《伤寒杂病论》。所以，六经提纲各立一局，不为经络所拘，弗为风寒划定也。提出腰以上为三阳地面，三阳主外而本乎里，腰以下是三阴地面，三阴主里而不及外。尤在泾在《伤寒贯珠集》中也说：人身十二经络，本相联贯，而各有畔界。是以邪气之中，必有所见之证与所见之脉。柯、尤二氏的观点是从外部横向、大面积地看待六经病证的。 5．六经形层说程郊倩在《伤寒论后条辨》中说：经，犹言界也。经界既正，则彼此辄可分疆。经，犹言常也。经常既定，则徒更辄可穷变。六经署而表里分，阴阳划矣。凡虚实寒温之来，虽不一其病，务使经署分明，则统辖在我，不难从经气浅而浅之，深而深之，亦不难从经气浅而深之，深而浅之可也。程氏的观点是从外部纵向、小面积地看待每一经病证，由六区地而说演化成六经形层说。 6. 藏象模型说田文主任医师研究《伤寒论》临床时间特点指出：《伤寒论》治病用药、诊病防病均注重时间性。全书397条，与时间有关的就有一百余条，其核心为六经辨证，六经的实质是古人认识到的人体生理病理时间节律。许济泽先生曾经提出六经是藏象的观点，非如此就不能解释古人六经钤百病的观点。孙小平等根据藏象内环境学说，认定六经实际上是一种藏象模型，是在某种程度上与五脏模型有区别的藏象模型。提出六经五藏藏象模型是中医藏象模型中最完善的一个，比五藏藏象模型和六经藏象模型更完善。六经五藏藏象模型认为：营气分为五藏，卫气分为六经，营卫合和共为六经五藏藏象模型。二、病理机制体系 1．气化说六经气化学说是我国古代治《伤寒论》之学的一个重要学派，系统形成于清代，这个学派的代表则有张隐庵、陈修园等人。金元时期的刘完素、张子和等对《伤寒论》六经与六气的关系早有论述。至明张景岳研究运气时，提出了人身脏腑经络与天之六气标本中气的关系，这给清代《伤寒论》气化学说的研究，奠定了理论基础。所以陈修园在《伤寒论浅注》中说：六气本标中气不明，不可以读伤寒论。这不仅把经络、脏腑的病变包括在内，而且将六经病证提高到天人相应的高度，使经络、脏腑经络等观点更深化了一步。清代的张志聪、张令韶运用标本中气理论全面诠释《伤寒论》，形成了较为系统的六经气化学说。以六气为本，六经分主六气，以此来揭示六经病的病理特性，并为确立治疗大法提供依据。后经陈修园、黄元御、陆九芝等医家完善补充，六经气化学说渐臻成熟。认为人类生活在大自然之中，其经络、脏腑、气血等无不受自然界的影响。而人类的经络、脏腑的功能活动则以气化的形式进行着，气化活动能够适应自然界的变化则无病，不能适应则发病，其病变的表现就是六经病证。郝印卿认为：解释《伤寒论》六经，应将脏腑、经络、气化三者有机地结合，其中脏腑、经络是物质基础，气化是脏腑、经络生理功能和病理变化的概括。 2．邪正斗争说祝味菊在《伤寒质难》中说：太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也，阳明之为病，元气愤张，机能旺盛而抵抗太过也，少阳之为病，机能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力不能长相济也，太阴少阴之为病，正气怯懦，全部或局部之抵抗不足也，厥阴之为病，正气相搏，存亡危急之秋，体工最后之抵抗也。把六经病的发病归结子正气抗邪能力的五种不同程度。 3．阴阳胜复说时振声认为：六经辨证是从大量的临床实践中，以阴阳相互消长来说明急性热性病的动态变化，同时贯穿于整个急性热性病的全过程。不应单独局限在某个脏腑，或某条经络的损害上来看问题，否则就不能全面地反映出急性热性病的辨证规律。伤寒六经的主要证候是阴阳消长胜复的具体表现，用阴阳胜复来解释伤寒六经辨证是从整体出发，从动态变化看问题，比较符合外感病是全身性疾病，外感病有阶段性这两个特点。 4．病理层次说郭氏认为：六经是患病肌体阴阳失调后，依据其阴阳失调的程度（即期阳量的大小）而划分的六大病理层次，这六大病理层次里面又可分为若干较小的病理层次，将这种小的病理层次的反应和针对其治疗的方药联系起来就构成了汤证。 5．神经系统兴奋抑制说王氏根据巴甫洛夫学说．认为身体内外受到邪气的刺激，神经系统兴奋和抑制太过，就会出现病理变化，《伤寒论》六经，就是这种神经兴奋、抑制的病理变化不同类型的代称。 6．病理神经动态说朱氏认为：《伤寒论》六经代表着疾病寒型矛盾运动的不同病理神经动态。太阳属初感期，呼吸系型，机体抑制期；阳明属机体兴奋期，以胃肠系兴奋型为主导；少阳属机能紊乱期，消化紊乱型为主导，机体由兴奋向抑制过渡；太阴属机能抑制期，以消化抑制型为主导；少阴属机能衰竭期，循环系或心型；厥阴属中枢衰退期，脑型。日本牧角和宏也从病态论的角度概括六经。 7．疾病规律说孙泽先认为：《伤寒论》六经不是六个独立的病，也不是六个孤立的证候群，它是疾病变化之中具有不同性质的六个环节，这六个环节分别标志着正邪力量对比的全部过程，从而概括出疾病发生发展的一般规律。 8．全息说齐凤军认为，以太阳病证、阳明病证、少阳病证形成阳性全息相关系统，以太阴病证、少阴病证、厥阴病证就形成阴性全息系统。三阳病证系统以六腑病变为基础，多属阳证、热证、实证；三阴病证系统以五脏病变为基础，多属阴正、寒证、虚证。于是，六经辨证将经络、五脏六腑病变全息集成。 9．营卫论徐培平等认为，外感病的发病传变的实质是营卫失调。六经病是对六经调节表里内外营卫出人分布的开、阉、枢功能失常，邪与营卫相争，脏腑气血津液功能紊乱所产生的一系列证候的归纳和总结，同时也反映了外感病由浅人深、由表及里，邪正相争，虚实转化的病理过程。 10．炎症反应综合征郭任等通过对伤寒六经病变本质特点的分析，认为伤寒六经病变之实质即为六类综合征，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的实质分别即毒血症等、菌血症等、全身炎症反应综合征（SIRS）、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。李丽娜等也提出，伤寒六经病证描述的是由全身炎症反应综合征、急性肺损伤到多脏器功能障碍综合征的进展规律。三阳病尤其是太阳病是疾病初期，被认为处于感染而致全身炎症反应，尚未对脏器造成器质性损害的阶段。而进入三阴病，尤其是少阴病以后，则有明显的脏器受损的表现，出现但欲寐（嗜睡）或烦躁不安、脉微欲绝、四肢厥逆、息高、下利、动血等症状，这是一个典型的休克中后期表现。三、临床表现体系 1．证候群说自陆渊雷在《伤寒论今释》中提出证候群说之后，不少医家均推崇其说，如任应秋认为：三阴三阳是6个不同类型的证候群，随患者肌体的不同面出现，亦随着肌体对疾病不同的适应力而随时演变着，不能孤立地看待它。杨氏、仝氏、梁氏均认为六经病就是6类症候群。 2．六病说赵锡武认为六经当为六病，《伤寒论》只有太阳病、阳明病之称，并无太阳经、阳明经之说，而病与经是本质绝不相等的两个概念，前者是病理概念，后者为生理概念，《伤寒论》六经（六病）是为划分证候而设，无病刚六病不复存在。六病的阴阳是用以说明疾病的属性，它是由病势、病位、病体决定的，包括表里、寒热、虚实的内容。翁氏也认为，六经辨证实质上是定位、定性辨证，是六病。经络的病象只出现子循行部位及其所属的脏腑，六病的表现则是全身的。 3．阶段时期说章次公认为：《伤寒论》六经代表着外感疾病发展变化的不同阶段。黄文东认为：太阳病为前驱期症状，阳明、少阳病为进行期症状，太阴、少阴病为病重期症状，厥阴病为危险期症状。四、辨证纲领体系 1．八纲说明朝方隅在《医林绳墨卷一伤寒又论》中说：抑尝考之仲景治伤寒著三百九十七法，一百一十三方，观其问难，明分经络施治之序，缓急之宜，无不反复辨论，首尾贯赅，如日月之并明，山石之不移也。虽后世千方万论，终难违越矩度。然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热八者而已。若能究其的，则三百九十七法，撩然手胸中也。这种八纲说将伤寒病归入了八纲辨证的范畴。 2 ．辨证纲领说《伤寒论选读》综合、归纳六经学说诸家观点，从辨证论治角度，对《伤寒论》六经作了高度概括，认为《伤寒论》六经作为辨证论治的纲领，六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、邪正消长及立法处方等问题。林涛则进一步论证了这一观点。 3．六经辨证体系说杨育周在其近著《伤寒六经病变》中提出了六经辨证体系说。这个学说综合了形态学、生理病理学、症候诊断学的概念，提出六经是以脏腑、经络为中心于人体部位的划分，由于这些部位与脏腑及脏腑气化功能所涉及的组织、器官的不同，在外邪侵入后，邪正交争的状况各有自己的特点，为临床的诊断和治疗提供了依据。部位的划分因深浅层次的不同，病邪侵入后亦自然具有深浅的差异。深浅的差异与生理病理有关。阳明与太阴同居中土，为三阴之表，厥阴为少阳表里之脏，为阳热内布外达的枢纽，少阴为人体一身阳热之本原，是邪正相争生死存亡的最后关头，所以六经排列的顺序应该是太阳、少阳，阳明、太阴、厥阴、少阴。六经不仅涉及因风寒而弓f起的病证的辨证问题，而且也涉及到八纲、脏腑经络、气血津液等的辨证问题。因此，杨氏认为伤寒论的六经辨证不仅是辨证纲领，而且更应该是辨证体系。历来伤寒学家强调伤寒之法可以推而治杂病，六经岂独伤寒之一病为然哉，病病皆然也。山西老中医李可常用六经辨证治疗内科急危重症疑难病，他体会到伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。 4．高度综合体说有学者认为：六经是人体在致病六因的作用下引起的三阴三阳之相关的脏腑、气化、经脉以及津、精、气血、阴阳失调的综合体现，包括了表里、寒热、虚实、经络、脏腑、营卫气血、邪正消长等，成为一种多种概念的高度综合体。 5．理想模型说瞿氏认为：《伤寒论》杰经分证实质，就是外感热病的六个理想模型，它反映了疾病不同阶段的主要矛盾和主要特征。 6．时空说岳美中认为：伤寒六经在生理和病理上都是时间和空间的综合概括，六经各有一定的病和当令之时，值其欲解时可不施治。近年来有人提出《伤寒论》三阴三阳是时位概念，就是一个时位辨证，对六经欲解时进行了解读，三阴三阳位序与六经开、阖、枢关系。《伤寒论》所承载的六经辨证论治体系，为中医药对外感病的辨治提供了理论和方法，仲景这种合阴阳脏腑经络气血等为一体，融时空变化为一炉的辨证思维，为后世各种辨证方法的创立奠定了基础。 7．数学集合论说杨氏通过对《伤寒论》各种病理信息的探讨，发现数学上的集合论的各种关系，特别是它的求井、求交的两种运算，与祖国医学的整体观念和辨证论治的特点不谋而合，认为《伤寒论》蕴藏着集合论的数学思想。 8．模糊聚类说孟氏认为：六经为六种模糊聚类分析，每一条经都是模糊识别，六经病是热性病过程中模糊聚类的群。 9．关系说田福玲从系统论出发，认为六经是人体内的六大关系，是六大本源性的关系（如太阳经中，膀胱、太阳经络、体表之间气、血、津升降出入，周流不息所形成的那种功能关系，而上述实体由这种功能关系化生，实体只不过是体现者而已），但是六经在描述上却带有强烈的病位即实体色彩，这是因为人体的功能、属性、行为不仅体现了本源性的关系，也体现了由实体所衍生出的关系。但显而易见的是，本源性的关系是首要的，是第一位的，实体派生出的关系是次要的，居第二位。没有必要因为其中夹杂着（这种夹杂是不可避免的，因为人体本身就是一个复杂的整体）由实体衍生出的关系，就否认六经本质上是本源性的关系。从另一个角度说，实体亦是由本源性的关系产生的，实体的关系不过是本源性关系进一步的派生物。关系是万物的终极原因，它决定了万物的产生、发展以及灭亡。六大关系衍生出实体，人体的各种功能、属性、行为就是本源性关系和实体关系综合成的外在体系。梁华龙也提出，六经辨证的实质六因素分析，即病因、病性、病位、病时、病势、正邪盛衰等因素的辨析。 10．层次说梁华龙提出了六经层次学说。认为从生理言，六经的循行部位有前后、内外的层次；从发病而言，有表里、浅深的层次；从病证而言，有轻重缓急的层次；从治疗而言有寒热、补泻的层次。虽言病在某经．也仍有部位探浅之别；太阳经证与腑证相较，则经证为表、为外，而太阳又为三阳之表，三阳又为三阴之表，三阴之中，太阴又为之表，这都是在同一基准下相较而言的。五、几点反思以上，我们列举了古今对六经实质的探讨，分类并不明晰。但是可以看出，张仲景明显与众不同。 1．研究对象不同医学研究的对象是什么？毫无疑问，是人体，是疾病。张仲景《伤寒论自序》写道：余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。可见，他研究的是伤寒病，无论他当时对于伤寒病的理解是否正确。但是，我们的研究对象却从病人变成了书本，却变成了张仲景和《伤寒论》。据统计，仅《伤寒论》一书考证发挥专著已逾千家，文章涉及者不计其数，不仅有关六经实质的考证如此之多，就连张仲景《伤寒论自序》的真伪问题也聚讼纷纭，不一而是。 2．研究宗旨不同张仲景虽然勤求古训，但其独创性是毫无疑问的。后世医家却在君子有三畏的启迪下，法宗仲景，方祖伤寒，不但自己述而不作，信而好古，还还怒斥别人数典忘祖、逆经叛道。于是，因循守旧，固步自封，不求言之有物，但求言之有据，以经典的是非为是非认为，以忠于古人为自得，以阐发圣人为荣耀。 3．研究方法不同《湖南通志名宦者》记载：张机，长沙太守。时大疫流行，机精解医药，民赖全活者甚众。可见，医生必须面向临床，从现实中获得真知。但是，明清以来，考校风气风气盛行，这是封建统治高压政策的必然结果。影响到医学界，束发就学，皓首穷经者比比皆是，不思现前事理，徒记纸上文辞，埋头于经典著作的校勘、训诂、辩伪和辑佚，为了考证而考证，为了著述而著述，对一些虚无缥缈东西大做文章，争来吵去，莫衷一是。 4．研究结果不同不言而喻，张仲景的《伤寒论》以数万言之文，影响了祖国医学一千多年的临床实践。而研究《伤寒论》的著作汗牛充栋，结果让《伤寒论》成为祖国医学永远也无法跨越的高峰，尽管医药卫生的变化已经翻天覆地，临床实践的积累已经不能同日而语。看到以上对六经实质研究的丰硕成果，我不禁对自己的工作也为之汗颜，我们是不是在恶搞张仲景？但是我又想，如果祖国医学多了几个象张仲景这样的医学家，它还是这样的特色吗？参考文献 1 鲁福安. 从《伤寒论》六经主证的病理基础看六经与脏腑经络间的关系. 中医杂志，1981，（4）：6 2 梁启军. 六经的解剖基础. 甘肃中医，2009，22（3）：1-3 3 吴润秋. 《伤寒论》三阴三阳之我见. 中医杂志，1981，（6）：3 4 杨金萍 . 柯琴六经辨证精义阐微 . 江苏中医药， 2004 ， 25 （ 3 ）： 51-53 5 朱鹏飞. 六经实质研究的再认识. 天津中医学院学报. 1994，（2）：4-6，14 6 邹勇，刘济跃，顾友谊．田文主任医师对五运六气认识简析．中医药学刊，2004（1）：30 7 孙小平，林字春，赵宏杰，张学斌. 六经五藏藏象模型初探. 长春中医药大学学报，2009，25（2）：163-164 8 梁华龙. 六经气化学说形成及评价. 河南中医，1998，18（1）：11-13 9 郝印卿. 论伤寒六经是脏腑经络气化的有机结合. 中医杂志，1982，（3）：4 10 时振声. 《伤寒论》的六经与经病. 河南中医，1981，（4）：1 11 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《伤寒论》整体框架图示: sheep021 2009-10-12 10:53; 一部伤寒论，如内容六瓣之一橘。荣卫如橘皮，脏腑如六瓣，少阳经如橘络也。彭子益《圆运动的古中医学》; 个人分类: 感悟中医|1093 次阅读|0 个评论

今天开始背诵《伤寒论》: sangjuyin 2009-9-22 16:34; 做个记录：今天开始背诵中医经典《伤寒论》，争取2个月背下来; 个人分类: 中医科普|708 次阅读|2 个评论

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