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2015年ISPOR欧洲年会观感

newlight 2016-1-4 23:34

我参加了ISPOR第18届欧洲年会（2015年11月7 – 11日在米兰举行）。ISPOR每年在欧洲和北美各举办一次年会，每两年分别在亚太和拉美举行一次地区年会。其中欧洲年会的规模最大，今年共有超过5000名代表参加，共展示了超过2450幅学术海报，举办了近100个大会演讲、专题研讨、研究报告，以及超过30个会前培训课程等。欧洲年会的参加者众多，覆盖的议题非常广，因此很难归纳出一个明确的会议主题来，但是，根据对会议的主题报告会、专题研讨以及学术海报的观察，我注意到几个趋势：监管政策鼓励RWE 这几年来“实效证据”（Real-World Evidence，我看到RWE通常被译成“真实世界的证据”，觉得不是很好的翻译，建议采用“实效证据”，与此相关的Real-World Data可翻译成“实效数据”）发展很快，药品监管部门和卫生技术评估部门的政策将对“实效证据”起推动作用。近年来欧洲药监局（EMA）采用推广“自适性路径”（Adaptive Pathway，这是另一个可供讨论的翻译）的概念，即在药品审批时，采取多个步骤分布进行，先根据随机临床试验（RCT）结果进行初评，如初评结果较好，则允许药品先在较小规模的患者群中使用，可以采用限定患者群，或是限定有开药权的医生或医疗机构等办法。与此同时开始搜集实效证据，其结果可用来对初评结论进行修改，也可以用在卫生技术评估上。东欧国家HTA系统在卫生技术评估上，东欧国家正在逐步建立自己的系统。近年来的ISPOR欧洲年会上，东欧国家HTA的讲座和海报越来越多。今年在米兰海报规模最大的似乎是匈牙利。这些地区的HTA基础薄弱，市场准入缺乏规范，支付系统不健全，1990年代社会转型后政府在医疗上投入较少。建立一个有效的HTA制度，对这些地区来说，是一个漫长而充满挑战的过程，例如罗马尼亚为建立一个初步的HTA规范就用了约20年时间。罗马尼亚HTA采用的是一个综合评分的体系，参考周围国家的HTA结果，比如药品如果已被法国和德国定为疗效有提高，各给15分，英国NICE推荐，给15份；厂商提供本地数据，给45分，等等。对HTA评估能力薄弱的地区，是一个简单粗暴但是比较实际的办法。关注东欧的发展，既可以学习借鉴，也可以为进入这个市场做好准备。关注罕见病近年来ISPOR年会对罕见病和孤儿药的关注，反映在有关罕见病的专题研讨和学术海报数量的增加。对罕见病的研究，目前大部分集中在如何制定特殊的市场准入政策和HTA过程、如何进行成本效益和生活质量研究上，对特定罕见病的卫生经济学研究还比较少。到底该如何对待孤儿药的高成本，目前并不共识。在我去听的一场研讨上，NICE卫生技术评介中心技术评估部主任Meindert Boysen表示，真正的罕见病，以欧洲国家的平均人口数量，大概每个国家都没有多少个患者，用他的话说，“所有人”，包括医生、患者代表、支付方、厂商“一个屋子就都坐下了，完全可以坐在一起，直到商讨出一个方案来”。仿制药近年来，对仿制药的卫生经济学研究逐渐增多，但在总体上依然占研讨内容和海报的很低比率。本次年会有近20幅有关仿制药的学术海报，与去年相似。相关研究基本上有两大类型：第一是在特定疾病上，比较原研药与仿制药的成本效益比；第二是对使用仿制药政策的研究，包括仿制药的参考定价机制、医师对仿制药使用的态度等。原文发表在循证医疗传播笔记

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中国的医患关系的危机（３）

fs007 2010-7-14 01:18

当饶医生与赵老师的事闹得沸沸扬扬时，网友多对赵老师有非议，认为其人格低下，实情究竟如何，大抵是仁者见仁，智者见智的事。但由此事大可观中国医生现在的境况，中国的医生已经沦落到了作人小蜜与二奶的地步，实在是可悲可叹。很难想象，地位如二奶般的医生会潜心向学与提供不落后于时代的医疗服务。穷则思变，穷山恶水出刁民，俄国医生的境遇就是医生待遇不公时极端行为的体现，所谓富贵不能屈，安贫乐业的道德高姿态，都是骗人的东东，只有衣食无忧的人，才会发出粪土当年万户候的豪言的。陶渊民之不为五斗米折腰，那是因为五斗米太少，不是他有多么清高。即使是印度，巴基斯坦，新加坡，巴西那些国家，其医生的待遇远超过中国，无论是绝对收入，还是相对收入，它们都面临医生的大量流失，印度更是被称为世界医生的供给地。在一篇对众多移民医生的调查报告中， 90% 以上的医生认为收入是他们移民到外国工作的原因， 80% 以上的医生认为改善工作环境会吸引医生回流。回国与众多同学相会，在教学医院的收入比非教学医院高不假，但两鬓白发，未老先衰，几乎与在国外操劳的我不相上下了，而数年前下岗的同学，自开诊所，反而容光焕发，别人要打的，他驾着自已的小车晃荡。医学博大精深，就专业知识而言，开小车的同学绝不会把他同其他同学相比，更不能与教学医院的同学相比，想当初下岗之时，是何等的悲伤，现在又何尝不是庆幸。医生患贫，也患不均，中国的医生要改善境遇，不需要罢工，主动下岗便是！而事实上越早下岗的医生，越是富得流油！一次回国被邀请参观一家正在转民营的医院，其老板以前就是一位医生，因收入低下及与科内人事斗争占到下风而愤然辞职，他转而投机于药品与医疗器械买卖，现在他要让众多的医生为他打工，也一出以前受欺的恶气。中国 2001 年医药卫生高校毕业生 6 2638 人， 2002 年 7 9500 人， 2003 年 11 1356 人， 2004 年 15 4187 人， 2005 年 20 2577 人，且不表这不可思议的增长率，单是这白花花的数字应当让人欢呼雀跃的了。算上中专毕业人数，中国卫生体系在 2001 年净增 20 多万毕业生， 2002 年是 22 万多毕业生， 2003 年 41 万多毕业生， 2004 年是 49 万多毕业生，而 2005 年是 53 万多毕业生。由于在 2002 年统计方式发生了变化，我们从 2003 年开始算， 2003 年中国卫生技术人员净增 3 6692 人，全医疗卫生体系净增 3 6707 人， 2004 年卫生技术人员净增 8 6437 人，卫生体系总数净增 8 1803 人， 2005 年卫生技术人员净增 6 7279 人，总数净增 7 0262 人。我们的教育系统撑死了扩召，在 2005 年产出 53 万，却只是让整个卫生系统添加了不到 7 万人，人到哪里去了？根据卫生部在 1997 年所做的一次大型统计，在综合性医院卫生技术人员在 45~54 岁年龄段的人占总人数的 12% ，在乡村卫生院该年龄段的人占 17% ，假如在这个十年段内年龄平均分布（即使不平均分布， 1997 到 2005 年也接近中位年龄数），那么估算的达退休年龄的人应在 1.2% 到 1.7% 之间，我们取尽可能高的值 1.7% ， 2003 年卫生技术人员的退休人数是 7 2000 人（精确到千位），全系统是 8 8000 人， 2004 年分别是 7 3000 与 8 9000 人， 2005 年分别是 7 4000 与 9 1000 人。也就是说， 53 万的毕业生只让卫生系统增加了 14 万人，流失了 39 万！在 2004 年流失 34 万，在 2003 年是 30 万。流失的人大约是两种情况，中国高校撑死了扩召，中国回到了大炼钢铁的时代，毕业生不合格，但 70% 的不合格率未免太高了。我有一堂弟，在医学院校毕业，现在在搞房地产（还是打工身份，不是老板），收入嘛，我想要是他真的当医生，开私人诊所，或许有现在的三分之一到一半，到大医院，或许有现在收入的 1/5 到 1/4 。人们批评医生不敬业，以致于要血光相见，那是因为健康实在是太过于重要，哪有比误人性命更恶劣的呢。但谈敬业精神，医生或许并不比误人子弟的老师差，或者强过缺少法制精神的警察。某日偶然看到东方卫视的一个采访，一个中国靓妹（大概是导游罢）为奥运作准备，她说，在中国人面前胡说八道都可以，但面对外国人，那我就代表了一个国家这是什么样的职业精神？政府官员也说要把陋习留在国内，中国人怎么老是看自己就低人一等？在这种文化背景下，中国医生专业服务水平有亏欠，并非出奇之事，但麻烦在于，医生敬业精神差了，发生在自己身上，就承担不起，对医生有较高的要求，责任与义务要相当，医生应当享有远高出社会平均水平的待遇。中国医生练武自卫，显得没有血性，要是有血性，他们应该回到他们的母校，揪出以前的外语老师狠揍，中国的外语老师大部分尽管外语知识丰厚，却不会讲外语，教出来的学生，实在是没几个象样的。要是中国医生外语过关，不出三年，在中国找不出几个象样的医生，那时世界医生的供给地又要给中国摘取了，而中国医生的境遇将会得到极大提高。提高医生收入绝对不是换救中国医疗体系的唯一举措，但却是关键所在。什么样的收入才算合理呢？中国医生的合理收入取决于社会对医生服务的定位，如果中国人想要世界的一流服务，中国医生的收入就不能差于美国医生太多，否则，优秀的医生都跑国外去了。制约中国医生不往国外跑的，是语言，而中国医生如果要习得现代医学的精粹，恐怕语言能力是不能差的，但一旦医生跨过语言关，又会失去优秀医生，所以，中国针对优秀医生的定位应当对外国的医生有吸引力。根据中国的现实情况，我们可以依照美国医生的收入标准制定出中国医生的目标定位，制定的依据如下：具有全国以及世界性影响的专家医生，他们可以自由地在世界各地流动，会拥有美国及其它发达国家的执照，他们都属于专业医生，在某些方面有特长，在市场上有天然的垄断技术。他们的收入应达到美国同类医生的收入的 75 ％。具有地区级影响，对医学界培养专业人才有巨大贡献，在医疗市场上起主导作用的专家医生，他们具有随意阅读英文专业文献的能力，有能力进行适当准备就取得外国执照，他们大多在医学院校担任教授职务。他们的收入应达到美国同类医生的 40 ％。在局部市场起主导与培训作用的资深医生，但由于语言的局限，他们只能在国内跟同行竞争，缺乏国际竞争力，因此，他们要受国内经济条件限制，但他们能在市场中实现自己的最大经济潜力。他们的收入标准无法跟国外比较，但会依据国外标准进行适当调节，以适应不同专业之间的差异。他们的收入平均标准，要达到中国医生平均期望最大水平（前述的 1 5000 美元）的 4-6 倍，也就是 7 5000 美元（约 50 万人民币），外加各种福利。中国市场的普通医生应当把目标定位在平均期望最大水平，即 1 5000 美元，计 11 万人民币，不外加福利，如果福利水平为 20 ％，中国医生平均工资要有 9 万人民币，这些医生包括在农村工作的乡村医生。在中国的体制中，这些医生应当有主治医生或者助理主治医生的资格，有行医执照。对于在训医生，即处于住院医生阶段的尚未有独立执业能力的医生，他们的收入需要足够满足他们的生活，这之中包括一套起码一居室的住房租金，普通白领的日常生活需求，足够的费用保证学习培训需要。住院医生已经可以提供具有市场价值的医学服务，因此他们的收入水准应当达到普通医生的 40-50 ％，中国培训中的住院医生的目标收入是 4 万人民币，外加 10 ％的福利。在生活费用高的地区，要适当增加，在生活费用低的地区，可适当减少。中国的实习医生不同于国外，他们为患者提供了有市场价值的服务，他们应当享受到不低于住院医生 25 ％的收入。中国的实习医生应当有年薪不低于 1 万人民币的收入，可外加或者不外加福利。其收入应当受当地生活费用水准变化。根据美国医生合伙经营管理协会（ MGMA ）与美国医学院协会（AAMC，采用教授薪水）针对医生收入的调查资料，估算与汇编如下：表 1. 　中国医生年收入目标定位表（不包括福利，单位：万元人民币）专业普通医生刚开业高资历地区 / 省专家全国性专家通科儿科 9 7 12 53 100 内科 9 7 12 61 113 家庭医生 8 6 10 专科妇产科 14 11 18 76 142 急救科 12 9 16 63 119 放射科 21 16 27 86 161 病理科 27 21 35 61 113 神经科 12 9 16 57 106 外科 16 12 21 99 186 麻醉科 17 13 22 80 150 心科 19 14 25 75 141 精神科 10 8 13 60 112 肿瘤科 19 14 25 80 149 泌尿科 19 14 25 83 155 皮肤科 93 173 平均收入 9 7 12 年资 == 1 2 3 4 住院医生 4 3.5 3.8 4.1 4.4 实习医生 1 1 1 1 1 注：由于中国病理医生缺乏及其对医院质量管理与医生成长的绝对重要性，在普通病理科医生在估算值基础上乘 1.5 。我这份估算表格估计会引来不少人的愤怒与攻击，认为源出无稽，随意性太高。但事实上是，即使是在目前中国的体制下，医生通过各种手段敛财，很多人的收入距离上述目标收入并非太远，医生的敛财手段造成了大量的医学资源浪费，也为大量的寄生在医疗行业的附属行业人员带来了丰厚的收益，比如药贩子与器械贩子。而各地医院根深蒂固的腐败也浪费着大量的卫生资源，比如医院管理人员热衷于修建房子，从中提取高额回扣。认为中国不能为医生提供上述收入纯属臆辩，跟上述理性探讨不可同日而语。只有上述理论水平的收入，才能在未来有限的时间内改变中国医生的质量现状，才能保障人民的身体健康，充分享受到现代医学的益处。如果你为上述目标惊诧，那么你将永远处于惊诧之中，因为在合理的医学体系中，医生的收入还将进一步增加。我提出医生的合理收入水平，绝不是要医生拿着这一清单向聘用单位要求更高的薪水，而是为了教育社会民众与医疗机构的管理者，你们设计的工资制度是多么的不合理，如果整个社会只知道唱道德的高调，管理者只顾自己贪腐而不顾民生医生，你们就失去了向医生行业要求合格的现代医生的资格。在我们要求医生符合现代医学规范的同时，向医生的目标收入定位迈进吧。在卫生经济学中，医生的收入最终取决于市场需求与供应，本应由市场来决定，一如我用国外收入标准来估算中国收入一样。但遗憾的是，中国改革开放几十年来，医疗卫生服务仍然采用的是高度的计划经济体制，无从按市场的角度调节医生的供求，也无法按市场需求来计算医生收入。但如果中国医改要成功，必然要走市场化的道路，医生的收入自然会落入市场调节的框架。中国要有好的医疗服务，彻底解决医患关系问题，大力提高医生的经济与社会地位乃是必修功课。中国医改成功的关键之一，就是让医生合法地获取这些收入，把动歪脑经、为衣食住行而忧愁的时间花在学习业务、培养能力与技术上。

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我的颈椎病

sstone2009 2009-10-11 15:00

八号从上海到商丘，动车的舒适、快速没有让我摆脱疾病的侵袭。我晕晕地一路睡到商丘，下车后，就感到头晕。起初没有在意，以为疲劳了而已，过多的睡眠也可以让人感到异常的疲乏。第二天早上，头晕没有减轻，而且头转动后会加重，还有些恶心。去医院要了潘生丁口服，也没有好转。以前也有过这样的情况，就在博士论文完成后那天晚上，就出现过类似症状，服用了潘生丁后很快就好了，有位医生朋友告诉我，可能是疲劳后的椎动脉痉挛。这次的情况不禁让我怀疑是颈椎病了。最近看书比较多，又有几次长途汽车旅行（三四个小时以上），可能行还是比较大的。休息了一下午，还是不见好。晚上，弄来了个颈托。第二天，感觉明显好了。我这样的病情，MRI检查大概不会有明显的阳性表现，即使是所有的检查都明确定为椎动脉型颈椎病，治疗也无外乎类似的非手术治疗，也没有特效药，倒是以后在日常生活中要注意起来。如果我不是医生，我就会上医院，做许多检查，吞服许多药。一番折腾估计要花几千元才能解决，而且还会背负上沉重的心理负担。如果所有这样的病人都是医生，那么就可以节约多少精力、多少医疗资源、多少财富？如果有好事的卫生经济学家来算一算这笔帐，将是十分有意义的。但显然，不可能只有医生才会得颈椎病，那该怎么办呢？也许，医疗改革应该考虑这个问题。实际上，有许多办法可以解决或者部分解决这个问题，比如家庭医生，比如医疗常识普及

个人分类: 医疗实践|3277 次阅读|0 个评论

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