科学网—标签 - 乙型肝炎

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热度 1 fqng1008 2012-3-28 09:22

内毒素在乙型肝炎急、慢性肝衰竭病情演变过程中的作用及机理 ——附 946 例患者动态资料分析（ 1 ）预后：内毒素与慢加急性、慢性肝衰竭预后的相关性。（ 2 ）分期分度：内毒素与慢加急性、慢性肝衰竭患者分期预后的相关性。（ 3 ）并发症：内毒素与慢加急性、慢性肝衰竭患者不同并发症的相关性。（ 4 ）内毒素与慢加急性、慢性肝衰竭患者不同检测指标的相关性（ TBil ， PT...... ）。表 1 946 例患者入组时（ 0 周）内毒素水平与预后的关系存活病例死亡病例 n LogLPS （ EU/ml ） n LogLPS （ EU/ml ）慢加急早期慢加急中期慢加急晚期慢性肝衰竭表 2 946 例患者内毒素水平与 TBil 的关系慢加急慢性肝衰竭 n LogLPS （ EU/ml ） n LogLPS （ EU/ml ） TBil 200μmol TBil 200-400μmol TBil 400μmol 表 3 946 例患者内毒素水平与 PTA 的关系慢加急慢性肝衰竭 n LogLPS （ EU/ml ） n LogLPS （ EU/ml ） PTA 30%-40% PTA 20%-30% PTA 2 0% 表 4 不同阶段胆红素检测结果与 PTA 、 LogLPS 水平的关联性 TBil （ μmol ） PTA （ % ） LogLPS （ EU/ml ）飙升期慢加急平台期恢复期终末期飙升期慢性肝衰竭平台期恢复期终末期表 5 946 例患者内毒素水平与各种并发症的关系慢加急慢性肝衰竭 n LogLPS （ EU/ml ） n LogLPS （ EU/ml ）原发性腹膜炎其他感染肝性脑病出血肝肾综合征水电解质紊乱 2 个以上并发症无并发症表 6 946 例患者内毒素水平与各种感染的关系慢加急慢性肝衰竭 n LogLPS （ EU/ml ） n LogLPS （ EU/ml ）原发性腹膜炎肠道感染呼吸道感染泌尿系感染胆系感染其他感染多重感染无感染表 7 377 例患者内毒素水平的动态检测结果比较慢加急慢性肝衰竭 n LogLPS （ EU/ml ） n LogLPS （ EU/ml ）入组 0 周入组 4 周入组 8 周入组 12 周

个人分类: 肝病手记|3038 次阅读|2 个评论

中西医结合是防治乙型肝炎基本大法

热度 1 xuxiangtian 2012-2-25 21:40

　　今年3月18日是我国第十二个全国爱肝日。今年的宣传主题是“中西结合，共抗乙肝”。　　病毒性肝炎是我国的常见传染病，列入我国法定传染病的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。另外还有庚型肝炎等。　　病毒性肝炎中乙型肝炎发病率最高，它不仅直接影响人类的健康，甚至还危及人的生命安全。其所造成的直接和间接的经济损失也很大，严重地影响了生产、工作和学习。可见，乙型肝炎对人民的健康与国家经济建设的影响和危害极大，必须积极地进行防治。　　防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针，加强领导，深入宣传，发动群众，搞好爱国卫生运动，采取综合性防治措施。对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理，防止流行，提高疗效。要做好易感人群的保护，减少发病。　　1. 乙型病毒性肝炎概述　　乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种传染病。该型肝炎发展中国家发病率高，据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占1.2亿。多数无症状，其中1/3出现肝损害引起的肝炎临床症状。　　目前乙肝病毒呈全球性扩散分布，全球60亿人口中有20亿人曾感染HBV，占总人口的1/3，慢性HBV感染者有3.85亿人，占总人口的6%，其中亚洲占2/3，中国占1/3。在慢性乙肝患者中，每年有9%以上进展为肝硬化，有5%以上进展为肝癌。2010年《慢性乙肝防治指南》新版指南补充了我国自主研究的乙肝流行病学数据：我国现有的慢性乙肝病毒感染者约9300万人，其中慢性乙肝患者约2000万人。　　乙型肝炎主要是通过输血及血制品、不洁注射及围产期母婴垂直传播感染的。据血清流行病学调查，我国人群的乙肝表面抗原(HBsAg)携带率为10%，约1.2亿人，其中1/4的人最终将发展为慢性肝病，包括慢性肝炎、肝硬化和肝重症。　　我国现有慢肝患者1200万，每年死于肝病者约30万，其中半数为肝重症。尤其严重的是携带乙肝表面抗原的孕妇，其中约40%可直接通过母婴垂直传播使婴儿感染。新生儿感染乙肝病毒(HBV)后，约80%～90%可成为慢性乙肝病毒携带者。也就是说，每年约有80万～100万新生儿成为乙肝病毒携带者，而其中的一部分婴儿于成年后可能发展为肝硬化或肝重症，直接影响下一代的健康。　　2.各型乙型肝炎的治疗　　应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是：抗病毒、对症、预防性治疗为主，适当休息、合理营养。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药宜简不宜繁。　　(1)急性肝炎的治疗　　早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。　　饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者，应用葡萄糖液、维生素C、水飞蓟素、甘草甜素等保肝降酶。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。　　(2)慢性肝炎的治疗　　主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗及心理治疗等综合治疗。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性，可按情况选用下列方法：　　1)抗病毒治疗　　对慢性HBV感染，病毒复制指标持续阳性者，抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物，效果都不十分满意。应用后可暂时抑制HBV复制，停药后这种抑制作用消失，使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢，需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限，且仅当病毒复制活跃时才能显效，故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药，以提高疗效。　　a.干扰素(Interferons,IFN)是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物。其作用机制为：①阻断病毒繁殖和复制，主要通过抗病毒蛋白(AVP)，导致mRNA裂解，阻止HBV复制;②诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。目前临床主要采用基因工程干扰素，包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b。①重组干扰素α-2b(干扰能，Intron A)：每次300万U，肌肉注射，每日1次连用1周后改为隔日1次，疗程3～6月。HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30～70%，抑制HBV复制效果肯定。但绝大多数仍HBeAg持续阳性，可能与HBV-DNA整合有关。②α1型基因工程干扰素(干扰灵)：每次200万～600万U，肌肉注射，每日1次，疗程2个月，近期HBeAg转阴率55%。③聚乙二醇干扰素alfa：由于一周一次给药，给药次数大大减少，方便了病人用药，相对于普通干扰素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇干扰素又称为长效干扰素。现临床以应用多年。　　干扰素的疗效，各家报告不一，HBeAg阴转率一般在40%～50%。为了提高疗效，有用皮质激素撤除后再用干扰素，但需注意病情较重的慢活肝忌用，否则可使病情恶化。对认为由前C基因突变的HBV感染者，即抗-HBe阳性、HBV-DNA阳性的慢性肝炎，采用大剂量干扰素，疗效不理想。β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN。　　影响干扰素疗效的因素：①慢活肝优于慢迁肝;②女性较男性疗效好;③ALT增高者疗效优于ALT正常者;④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效价低者疗效较好;⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好;⑥剂量与疗程，大剂量与长疗程者似较好。　　副作用与疗程长短、剂量大小有关。最常见是“流感样症候群”，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。但继续应用或减量后常逐渐减轻。多为一过性发热，常见于首剂，未发现和疗效的关系。也可引起白细胞减少、血小板减少等，停药后常自然恢复，不能影响治疗。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效。　　b. 拉米夫定国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平;HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%;治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。　　c.阿德福韦酯国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%;治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。　　阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效。　　d.恩替卡韦一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清转换率相似(21%和18%)。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%。　　长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%～3.3%。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似。　　e.替比夫定一项为期2年的全球多中心临床试验表明， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率(22.5%)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线HBV DNA109拷贝/mL 及ALT³2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。　　f.替诺福韦酯 TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。　　在一项随机双盲对照临床试验中，TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA400 拷贝/mL者分别为76%和13%，的性eALT复常率分别为68%和54%;对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA400 拷贝/mL者分别为93%和63%;该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异。　　2)胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10～20mg，肌肉注射或静脉滴注，疗程2～3月。　　3)保护肝细胞药物　　a.水飞蓟素类药物由水飞蓟草种子提取的黄体甙，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次，疗程3月。　　b.甘草甜素类药物自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒性肝损害有效，对肝炎治疗，以降酶作用较好，停药后有反跳。现有同类产品甘利欣、甘美、注射液等。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程1～2月，注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。　　另外，谷胱甘肽、齐墩果酸、联苯双酯等也有降酶作用。　　(3)重型肝炎的治疗　　原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例，有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。　　1)一般支持疗法患者也决定卧床休息，实施重病监护，密切观察病情，防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%—25%葡萄糖溶液。每日热量2000kcal左右，液体量1500—2000ml。补充足量维生素B、C、及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。注意维持电解质及酸碱平衡。禁用对肝、肾有损害的药物。　　2)促进肝细胞再生 a胰高血糖素—胰岛素(G—I)疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，缓慢静脉滴注，1次/d，疗程14d。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。b肝细胞生长因子(HGF)：临床上应用的HGF主要来自动物(猪、牛等)恩的乳肝或胎肝，为小分子肽类物质。静脉滴注160—200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。　　3)并发症的防治　　a.肝性脑病：低蛋白饮食;保持大便通畅，可口服乳果糖;诺诺氟沙星抑制肠道细菌等措施氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定降血月氨等假性神经递质，从而促进苏醒。静脉滴注0.2—0.6g/d。维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。出现脑水肿表现者可用20%甘露醇或呋塞米(速尿)快速滴注，必要时可两者合用，但须注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。　　b.上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁(ranitidne)、法莫替丁、西米替丁，有消化道溃疡者可用奥美拉唑;补充维生素K、C;输注凝血酶原复物、新鲜血液和血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低门静脉压力，如心得安等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺或云南白药，应用垂体后叶素，Reptilase，生长抑素，安络血。必要时在内镜下直接止血(血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等)。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗，出血抢救时应消除患者紧张情绪，必要时用地西泮，并给氧。出血是其他严重并发症常见诱因，治疗出血时应同时预防其他并发症的发生。　　c.继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类，或喹诺酮类，腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟，亚胺培南，或联合用药。但要警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。　　d.肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不适宜透析治疗。　　4)人工肝支持系统非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又恢复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。由于肝细胞培养不遗，生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型人工肝，其效果及安全性有待评估。　　5)肝移植已在我国许多家医疗单位开展，并已取得可惜的成效，为重型肝炎终末期患者带来希望。核苷类似物抗病毒药的应用，可明显降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达30%—40%。由于肝移植价格昂贵，获供肝困难，排异反应，继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用　　(4)淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松40—60mg/d口服和静脉滴注地塞米松10—20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步见谅减量。清热利湿类中药如茵陈、栀子、大黄等辨证论治对此型肝炎疗效较好。　　(5)肝炎肝硬化可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，中西医结合执行治疗。有脾功能亢进和门脉高压明显可选用手术或介入治疗。　　(6)慢性乙型肝炎病毒携带者可照常工作，如肝脏无病理变化，肝功能正常，无临床无症状可暂不治疗。但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和作相应治疗。总之，乙型肝炎抗病毒治疗，经药物研究指出，其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)，而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用，故停药后cccDNA重新成为病毒复制中转录的模板，病毒复制。近来肝炎的生物靶向治疗有报道，反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因，这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望。所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法，中西药物综合治疗。　　3.乙型肝炎辩证论治　　中医认为，乙型肝炎的发生主要与肝脾肾功能失调相关，其病机特点是正虚邪实、虚实挟杂、邪毒内伏、病势迁延。中医中药治疗乙型肝炎常获得满意疗效。临床一般分为四型辩证论治。　　(1)湿热瘀毒型：主要表现为目黄尿黄、厌食、心烦失眠、小便黄少、右胁疼痛、舌质红，苔黄或腻、脉弦滑或濡。治疗方法以利湿解毒，佐以化瘀。药用茵陈、八月扎、菌灵芝、白英各30克，丹参、赤芍、半枝莲、百花蛇舌草各24克，山药、茯苓各18克，苍术、炙蜂房各6克。水煎服，每天一剂，30天一疗程，连服2～3个疗程。也可选用其它方剂。　　(2)肝郁气滞型：主要表现为胁腹胀闷、隐痛绵绵、心烦失眠、嗳气频作，呕恶少食，舌质淡红，苔薄黄，脉弦涩。治疗方法以疏肝解郁、健脾祛湿、解毒化瘀。药用柴胡10克，郁金15克，八月扎、菌灵芝、白英各24克，丹参、赤芍、生枣仁、半枝莲、百花蛇舌草各18克，炒白术、山药、茯苓各15克，竹茹、炙蜂房6克，水煎服，每天一剂，30天一疗程，连服2～3个疗程。也可选用其它方剂。　　(3)肝肾阴虚型：主要表现为咽干口燥、五心烦热、胁痛隐隐、眩晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔，脉弦细。治疗方法以滋肾柔肝、解毒化瘀，药用八月扎、白英、菌灵芝、虎杖、五味子、白芍各24克，丹参、炒山楂各18克，炙蜂房6克，煎药取汁300毫升，每天分三次饮用，每次100毫升，送服六味地黄丸10～15克，30天一疗程，连服2～3个疗程。也可选用其它方剂。　　(4)脾肾阳虚型：主要表现为畏寒怕冷、面色不华，胁痛隐隐、尿黄尿频或见浮肿，舌质淡，苔白、脉沉细或滑。治疗方法以补肾健脾、解毒化瘀。药用八月扎、白英、菌灵芝、虎杖、五味子、赤芍各24克，炒山楂18克，炙蜂房6克。煎服取汁300毫升，每天分三次饮用，每次100毫升，送服金匮肾气丸10～15克，30天一疗程，连服2～3个疗程。也可选用其它方剂。　　4.2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》发布　　2010年12月10日，在首都北京人民大会堂重庆厅，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会，组织召开了《慢性乙型肝炎防治指南》2010版新闻发布会。　　中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布了2010年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》，对2005年国内首个《慢性乙肝防治指南》进行全面更新。　　新版指南继续强调抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键，只要有适应症且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗，并补充了我国新增的已经批准用于治疗慢性乙肝的抗病毒药物。　　中国工程院院士庄辉指出，由于乙肝抗病毒治疗药物有限、治疗不够规范、患者依从性差、医保覆盖率低、患者平均收入低(80%的月收入在3000元以下)等原因，使得国内患者长期抗病毒治疗比例很低，仅为24%。因此，新版指南首次纳入优化治疗策略，强调根据适应症优选病人、根据治疗监测结果调整方案、根据耐药情况及时联合用药等，这对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效和降低医疗费用很重要。　　http://www.chinesehepatology.net.cn/admin/show.asp?id=641) 　　5.乙型肝炎的预防　　应采取以疫苗接种和切断传播途径为重点的综合性措施。　　(1)乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用　　目前临床上应用的乙肝疫苗主要有以下几种：　　1)血源性乙肝疫苗：此疫苗是用无症状的HBsAg携带者的血液制成，故称血源性乙肝疫苗。它的制备步骤大致是：采用高滴度HBsAg阳性携带者血液，分离出血浆并除去其中有感染的HBV颗粒后，再将HBsAg予以浓缩与纯化，充分灭活，以消灭其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白，然后添加佐剂及防腐剂而成。为确保疫苗的安全，每一阶段均取样做无菌试验、热源试验及动物安全试验等，以检查疫苗中有无其他病原体及血液中的抗原物质。此种疫苗的免疫原性与安全性均已获得解决，但尚有一些缺点：① 为防止可能存在的某些病原体在制备过程中逃避灭活，采用了严格、复杂且费时的物理与化学方法纯化HBsAg抗原与灭活措施，使制备成本提高而疫苗产量不高;②随着乙肝疫苗长期而广泛的使用，无症状HBsAg携带的数目势必逐渐减少，最终将难以再用他们的血液制备疫苗。　　2)基因工程疫苗：利用基因工程研制重组DNA乙肝疫苗，曾先后研制过大肠杆菌系统、啤酒酵母细胞系统、哺乳动物细胞系统和牛痘病毒系统的重组乙肝疫苗。目前多用酵母基因的重组疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫应答特点与血源性乙肝疫苗基本相似，且多无严重的不良反应。尽管它含酵母蛋白不超过1%，但对其产生变态反应的担忧尚未完全排除。　　3)含前S蛋白的乙肝疫苗：目前临床上应用的血源性疫苗与基因工程疫苗，均只含HBsAg蛋白，当证实S蛋白能增强HBsAg的免疫应答后，又注意到单纯只含HBsAg蛋白的疫苗对血液透析病人与新生儿免疫效果较差时，遂生产出添加前S蛋白的酵母源性重组乙肝疫苗，它确能明显地增强免疫应答。在目前HBsAg携带者广泛存在，传染源管理十分困难的情况下，控制和预防乙型肝炎，关键性措施是用乙肝疫苗预防。　　我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫，此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应证：①HBsAg阳性，特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;②乙肝高发区3岁以下幼儿;③医务人员，接触血液的人员;④多次接受输血及血制品的患者;⑤HBsAg阳性者家庭成员，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。　　a.接种乙肝疫苗因人而异我国应用的免疫剂量和程序;①HBsAg阳性孕妇的新生儿用30μg免疫3针;②HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30μg，第2、3针各为10μg;③高危人群，如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20μg免疫3针;④其他一般易感人群(包括儿童、成人)10μg免疫3针。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生儿第1针应在出生后24小时内接种，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。　　目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性，同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染，如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等)，一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5-0.7ml/kg。目前国内生产的HBIG，其抗-HBs含量为每毫升60～160IU(多数100IU)，因此用量为0.075～0.2ml/kg(依含量不同而定)。剂量以能使体内抗-HBs达100mIU/ml以上为度(有保护作用)。注射HBIG后，要接种乙肝疫苗3针，第1针30μg，第2、3针各10μg，按0、1、6月程序接种。　　乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜。乙肝疫苗副作用很轻，多为局部疼痛，偶有红肿或硬结，可有发热、疲乏者。38℃者1.8%，罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)。关于加强注射问题，意见不一致。由于接种3针后抗体可维持3～5年，若测定抗-HBs≤10mIU/ml，加强1次(10或20μg)，遇有下列情况应予加强免疫：如高危人群，包括医务人员，特别是血透析工作者;经常接受血制品者;配偶中一方为HBcAg阳性者，包括已注射过疫苗的另一方。　　b.乙肝疫苗可与其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫，未见明显互相干扰作用。接种乙肝疫苗后，有5%～15%接种者无应答，不产生抗-HBs。是当前研究的一个热点。免疫无应答主要是于HBsAg孕妇的新生儿中。孕妇血清HBV-DNA含量高，是导致免疫失败的主因。也有认为无应答者已有HBV的感染。是否与HBV突变株有关，有待研究。　　(2)切断传播途径　　重点在于防止通过血液和体液传播。措施为：①注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min;②预防接种或注射药物要1人1针1筒，使用1次性注射器;③严格筛选和管理供血员，采用敏感的检测方法;④严格掌握输血和血制品。　　(顾传香医师参考徐向田主编《病毒性肝炎中西医防治学》等整理) 　　(3) 预防控制乙肝健康教育　　乙肝在中国广泛流行，严重危害人民的健康，给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担，给社会发展带来不容忽视的影响，是中国现阶段最为突出的公共卫生问题之一。卫生部组织专家根据乙肝防治宣传教育实际工作的需要，编写了《预防控制乙肝宣传教育知识要点》。卫生部称目前医学尚未攻克广告宣传的乙肝转阴、根治等难题。　　《预防控制乙肝宣传教育知识要点》(十项要点)包括：　　1)乙肝是一种危害大的严重传染病，但可以通过接种乙肝疫苗和其它措施预防。　　2)乙肝通过血液、母婴和性接触三种途径传播。日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒。　　3)新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键。新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗。　　4)新生儿乙肝疫苗接种已经纳入国家免疫规划管理，免费接种。　　5)推广新生儿以外重点高危人群接种乙肝疫苗。　　6)避免不必要的注射、输血和使用血液制品，使用安全自毁型注射器或经过严格消毒的器具，杜绝医源性传播。　　7)乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别。由于乙肝传播途径的特殊性，乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群和环境构成威胁，可以正常学习、就业和生活。　　8)目前，乙肝病毒感染尚无理想的特异性治疗药物，医学科技领域亦尚未攻克有些媒体广告宣传的“转阴”“根治”等难题。　　9)乙肝病毒携带者应定期接受医学观察和随访。乙肝患者要规范治疗、定期检查。　　10)乙肝威胁着每一个人和每一个家庭，影响着社会的发展和稳定。预防乙肝是全社会的责任。　　应发挥中西医各自长处, 通过中西医比较学, 开拓慢性乙型肝炎治疗的新思路、新方法。　　应遵循中医治未病思想和西医三级预防理念，按照“未病先防、已病防变、已愈防复”理论。运用中西医结合基本大法，防治结合，三级防治，努力降低乙肝流行和发病率，减轻乙肝复发率，减少乙肝并发症出现率。　　参考文献　　中华医学会肝病分会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志.2005;(6):381. 　　徐向田, 邹鲁贤.主编. 病毒性肝炎综合防治，第一版，天津科技出版社1992：122-152. 　　毛乾国，骆抗先，傅群芳，等. 干扰素α对慢性乙型肝炎e抗原阴性患者的疗效及影响因素. 中华肝脏病杂志, 2004, 12:582-584. 　　姚光弼、崔振宇、姚集鲁等，国产拉米夫定治疗2200例慢性乙型肝炎的Ⅳ期临床试验。中华肝脏杂志，2003，11(2);103-108 　　李俊德.中医"治未病"的科学内涵和精髓.世界中西医结合杂志，　2007,2(3):125-126. 　　发挥中西医长处, 通过中西医比较学, 开拓慢性乙型肝炎治疗的新思维.江西中医学院学报2011.22(4):12. 　　徐向田李玉英.主编.病毒性肝炎中西医防治学.天津科学技术出版社.2009:1-388. 　　徐向田主编.乙型肝炎防治理论与实践.第四军医大学出板社2012.1-256. 　　(2012-02-24 徐向田撰稿) 　　作者简介：　　徐向田(Xu Xiang tian)教授，现任山东医专传染病教研室主任、教授，山东医专肝病研究所所长，山东临沂肝胆病医院院长，山东临沂科林医学研究院新药研发中心主任，中华医学会山东肝病学会委员，临沂市肝病学会副主任委员。　　研究项目和获奖：徐向田教授执教30余年，在从事医教研工作中完成科技成果12项，“华蟾素抗乙肝病毒研究”获山东省科技进步三等奖。“安体维康治疗乙型肝炎研究”获山东省科技进步二等奖。治疗肝病和艾滋病中药获三项国家发明专利。承担国家科技部创新基金项目一项。华蟾益肝胶囊已获国药临床批号。　　专著和论文：徐向田教授主编《病毒性肝炎综合防治》1.2版、《疾病原理学》、《现代疾病诊疗学》、《病毒性肝炎中西医防治学》、《乙型肝炎防治理论与实践》专著六部，在国内外发表学术论文62篇。　　教学院校：山东医学高等专科学校传染病学教研室地址：山东省临沂市聚才六路. 电话：0539-8012529.邮编：276000 Email：xiangtianxu@126.com 　　科研机构：山东医专肝病研究所兰山区清河北路438号邮编：276004 电话：0539-8307778 手机15153938819 Email： sdyzgbs@126.com 　　临床教学医院：山东临沂肝胆病医院：兰山区清河北路438号邮编：276004 电话：0539-8303626 HTTP://www.gandan120.cn Email:gandanyiyuan@126.com

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阻断HBV母婴传播的相关争议与证据

热度 1 fqng1008 2011-9-6 16:36

一、关于妊娠晚期注射HBIG 在我国，有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射，认为可以降低HBV母婴传播危险。但是，反对者认为：（1）这些相关文献均是来自我国的研究，而且这些研究并非随机对照研究；（2）世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防HBV的母婴传播。反对者的意见是：妊娠妇女接受HBIG注射是否真的可中和病毒？这是否会导致HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，那么目前的乙肝疫苗是否就可能无法成功预防HBV感染？目前尚无充分证据来回答上述问题，因此不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。二、关于抗病毒治疗 1. HBV母婴传播阻断失败者均为高病毒载量瑞士学者于2010年发表的多中心研究显示，2005-2006年期间，在141名母亲HBsAg 阳性、接受联合免疫的新生儿中，母婴传播阻断率为100%。第四军医大学学者今年发表的研究显示，在214例HBsAg阳性的妊娠妇女中，HBIG联合乙肝疫苗注射的HBV母婴传播阻断失败率为4.7%（10/214 例），在阻断失败组中，母亲均为HBV DNA高载量。美国学者报告，如果不对新生儿进行联合免疫阻断，90%的HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿可感染HBV。联合免疫的母婴传播阻断失败率3%～7%，失败的主要原因是妊娠妇女高病毒载量（＞ 10 8 copies/ml）。澳大利亚学者进行的一项全国性前瞻性研究，纳入313例HBsAg阳性妊娠妇女，其中213 例（68%）HBV DNA 阳性，92 例（29%）HBeAg阳性。结果显示，138 名由HBV DNA阳性母亲分娩的婴儿在出生后9个月接受HBV DNA检测，仅4名婴儿HBsAg与HBV DNA 均阳性。导致母婴传播阻断失败的主要原因是发生了病毒对疫苗和HBIG的免疫逃逸。但在母亲HBV DNA＜ 10 8 copies/ml组中，母婴传播阻断成功率为100%。 2. 高病毒载量的妊娠妇女进行抗病毒治疗我国学者进行的一项多中心、随机、安慰剂对照研究纳入150例高病毒载量的妊娠妇女（HBV DNA 10 9 copies/ml），其中56 例妊娠妇女在妊娠26～30周开始口服LAM，59 例不接受抗病毒治疗（对照组）。这些妇女所分娩的新生儿均接受HBIG 和乙肝疫苗注射。结果显示，抗病毒治疗组所分娩的婴儿在出生后52周，其HBsAg阳性率、HBsAb 阳性率及HBV DNA阳性率分别为18%和84%和20%，对照组分别为39%、46%和61%。但是，该研究脱落的病例太多，治疗组脱落率为13%，对照组为31%，研究的证据级别受到影响。荷兰学者报告，HBV DNA＞1.2 × 10 9 copies/ml的妊娠妇女在妊娠最后1个月口服LAM，母婴传播阻断失败率为12.5%（1/8例），未接受抗病毒治疗组则为28%（7/25例）。但研究样本量较小。去年的一项荟萃分析（纳入37项随机对照研究、共5900名新生儿）显示，联合免疫的母婴传播阻断成功率＞90%，高病毒载量妊娠妇女口服抗病毒药物安全、有效。 3. 共识对于高HBV DNA 载量妊娠妇女，可在妊娠晚期进行抗病毒，但治疗获益与风险的证据还远远不足。有人认为，还是要根据妊娠妇女病毒载量来决定妊娠晚期是否进行抗病毒治疗，对于开始治疗的病毒载量阈值，与妊娠妇女之前的分娩是否发生过HBV母婴传播相关。如果之前分娩的婴儿病毒检测阳性，开始抗病毒治疗的阈值应低一些（HBV DNA 10 6 copies/ml）；如果之前分娩的婴儿病毒阴性，则可将抗病毒治疗的HBV DNA阈值定为 10 8 copies/ml 。三、关于母乳喂养 1. 争议有研究显示，对于乙肝e 抗原（HBeAg）阳性的母亲，多数母乳中可以检测到乙肝病毒（HBV）DNA。在理论上，母乳中的病毒可能通过婴儿破损的口腔或消化道黏膜进入体内，从而可能引起婴儿发生HBV感染。因此，有学者认为母乳有危险，反对母乳喂养。但是，也有不少临床研究显示，即使母乳中可以查到HBV DNA，但实际上也并未引起新生儿的HBV 感染，因而主张可以进行母乳喂养。 2. 共识无论母亲是HBeAg阳性还是阴性，只要新生儿在出生后12小时内接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就可接受母乳喂养。理由是：（1）我国2010年指南明确推荐；（2）近期上海复旦大学学者郑英杰等完成的一项荟萃分析显示，母亲是HBV感染者，无论其传染性如何，均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养（详见2011年7月21日《中国医学论坛停用抗病毒药物后会导报》A2版）。四、关于剖宫产预防围产期的HBV母婴传播我国学者在301 例HBsAg阳性妊娠妇女进行了研究。在该研究中，所有婴儿均接受规范的联合免疫。结果显示，经阴道分娩、使用产钳或真空吸引或剖宫产对婴儿HBV感染危险的影响无差异。一项对随机对照研究进行的荟萃分析显示，与经阴道分娩组相比，择期剖宫产可降低HBV母婴传播发生率（28%对10.5%），但差异无显著性。共识：目前，国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。

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有关乙型肝炎自然史的几个问题

热度 2 fqng1008 2011-8-14 15:13

1. 成人感染HBV 90%可以自愈，3岁以下感染则95%成为长期携带。前者解释是免疫清除，后者解释为免疫耐受（识别障碍， HBeAg 屏蔽）和病毒整合。但是，根据 HBcAg肝细胞分布状态而言，核型者为耐受，无法清除，胞浆型和混合型为炎症活动，有可能自然清除或通过药物达到疗效，是否与病毒颗粒结合于（或处于）肝细胞的部位与数量有关？ 2. DHBV垂直传播多为长期携带，而 1日龄（或 7日龄）接种鸭病毒载量逐渐下降（逐渐清除）DHBV是因为免疫耐受吗（禽类免疫缺陷）？DHBV自然清除并非炎症活动的结果，难道不同转归在于不同方式的感染导致DHBV结合肝细胞的不同部位（核或胞浆）？ 3. 根据目前HBV复制周期模型，HBV DNA在肝细胞核内复制，到胞浆里组装，然后排出到血液循环系统。另一模型表明，不同疾病时期的 HBcAg（病毒颗粒）在肝细胞内或在细胞核内，或在胞浆内，或为混合状态。两种模型是否存在矛盾？如何统一协调或需要构筑新的模型？鉴于以上，似乎乙型肝炎自然史方面还有很多问题需要重新审视，尤其是HBV自然清除的机制以及与治疗的相关性。

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[转载]防止乙肝的数学模型

lysyxcs 2011-8-10 12:51

目前，我国有9300万名乙型肝炎病毒携带者，乙肝患者数量则高达2000万人，乙肝在亚洲地区的感染率也达到了10%。乙肝不仅给人们带来病痛，也引发歧视等社会问题。作为国家医药卫生体制改革重大公共卫生项目，2009年4月，我国正式启动了覆盖所有15岁以下人群的乙肝疫苗补种项目。面对1.7亿人的庞大接种人群，成本和效益之间的博弈显得尤为关键。现在，一个新的数学模型支持了中国疾控中心这项决策。美国斯坦福大学的运筹学家DavidW.Hutton和MargaretL.Brandeau，以及该校医学院亚洲肝病中心和外科学系的SamuelK.So评估了数个具有潜力的乙肝筛查、接种及治疗干预项目，力图找到最具成本效益的方法，让每一分钱都花在刀刃上。研究人员针对中国乙肝疫苗补种项目进行了成本效益分析，他们发现，对那些与乙肝感染者有密切接触的人群进行疫苗接种是十分具有成本效益的做法。根据这一模型，中国乙肝疫苗补种项目能够预防近800万例急性感染、40万例慢性感染及近7万例死亡。项目所需要的乙肝疫苗将耗费5400万美元，但却能为接种儿童节约14亿美元。在美国，慢性疾病患者的整体治疗成本是初期筛查成本的100多倍。这项研究提供了令人信服的证据，在此基础上形成了2011年“健康和人类服务行动计划”，致力于控制病毒肝炎的隐形传播，为美国居民推荐慢性乙肝感染的常规筛查措施。这篇题为《用正确的运筹学做好事：支持具有成本效益的乙肝干预措施》的研究论文发表在运筹学和管理学研究协会旗下的期刊《界面》上。“在医药领域，决策者越来越多地追寻有效性和成本效益的证据来支持他们的决定。”亚洲肝病中心全球健康协调员AlenaGroopman评论称，“研究者所做的建模工作具有特别重要的意义，它能够加速政策变革，改善与乙肝病毒相关的健康问题。”

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乙型肝炎自然史：肝细胞内HBcAg漂移假说

fqng1008 2011-8-9 14:45

我院自上世纪90年代以来，做了近3000例肝穿刺检查，作为回顾性分析，何清等研究了HBcAg肝细胞分布状态与病毒感染类型、病毒载量、炎症水平、治疗应答（干扰素治疗转氨酶轻度增高患者）的相关性，发表了6篇文章，初步发现HBcAg在肝细胞由核内向胞浆漂移是病毒自然清除的重要原因（漂移学说？）。为了进一步证实该假说并阐明其机制，考虑从如下实验着手进行研究。 1. DHBV感染鸭肝细胞DHBcAg分布状态与细胞周期、病毒感染类型、病毒载量、炎症水平、治疗应答的相关性（DHBV感染鸭肝细胞DHBcAg分布状态与自然清除的相关性） 2. DHBV不同感染状态家鸭 DHBcAg 肝细胞分布的对比研究张奉学（13682273004）的研究提示：成年鸭（黑水鸭）自然感染率36%，垂直传播病毒载量波动不降；1日龄接种鸭病毒载量逐渐下降。鸭乙肝模型病理损害轻，抗病毒治疗效果好，但容易反弹。那么，为什么人工感染与垂直传播的预后大不相同（前者逐渐清除，后者长期携带）？鸭感染模型本身炎症反应较轻，造成不同预后的原因是免疫清除还是病毒感染的部位（假设人工感染以DHBcAg肝细胞分布的浆膜型为主）？（1）1日龄接种鸭的动态观察 7日→1月→3月→6月（2）自然感染鸭的动态观察 1月→3月→6月→1年→2年（3）治疗鸭的动态观察 7日→1月→3月→6月 3. HBcAg肝细胞分布状态预测轻度ALT增高慢乙肝患者抗病毒疗效建议书由于大量医学统计学的临床应用，我们常常把慢乙肝的疗效当成概率事件。实际上，对于具体的患者，“有效”或“无效”是个“必然性事件”。因此，当事物的内在规律被揭示以后，看似的概率事件也就成了必然性事件。 2009年，Liaw Chu在Lancet 发表文章，探讨了慢性HBV感染自然史，增加了模式图中HBcAg在肝内的分布指标。即免疫耐受期，HBcAg在肝内的分布为细胞核，免疫清除期为细胞核/细胞质，非活动携带期为阴性。这是一个值得关注的事件，因为其所依据的文献仅仅来自于几十例的肝组织病理结果，要进一步证实还得积累病例资料，并扩大到动物试验。（1）发病类型：HBeAg（+），HBcAg（-）（2）治疗药物：恩替卡韦，长效干扰素（3）治疗时间：半年，1年（4）年龄分布：＜30岁，≥30岁（5）病毒载量：≥10 7 ，＜10 7 （6）肝脏炎症：≥G2，＜G2 目前的论文存在方法学缺陷：穿刺部位是否可靠？检测方法是否稳定？判断标准是否规范？

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[转载]丘疹容易与哪些疾病混淆

chinaneonate 2011-8-8 21:36

丘疹容易与哪些症状混淆？　　一、感染性炎症性丘疹　　（一）病毒感染的丘疹　　1．麻疹系麻疹病毒感染，多见5岁以下儿童，于发热后第4天发疹。皮损特点为玫瑰色斑丘疹（详见2节斑疹）. 　　2．风疹为风疹病毒感染，多见于幼儿，发疹前1－2d有轻度发热伴颈部耳后淋巴结肿大。为淡红色斑疹或丘疹（见第2节斑疹）　　3．幼儿急疹为柯萨奇 BO病毒感染，多见6个月一2岁的婴幼儿。损为玫瑰色斑丘疹（详见第 2节斑疹）　　4．埃可病毒疹为埃可病毒感染，多见于儿童。常在发热后2－5发疹，皮损为紫红色斑丘疹。胯及咽部可有红黄色丘疹（见第2节I斑疹）。　　5．婴儿丘疹。性肢端皮炎一般认为系乙型肝炎病毒经皮肤轮膜原发肝炎病毒经皮肤黏膜炎原发性感染。多发于幼儿。无明显的前区症状突然发疹。无针头至绿豆大扁平充实性丘疹，暗红色，初发于手足背 3~4d内依次扩展到股部、臀部、四肢及面部，躯干发疹较少。可伴有全身淋巴结肿大及急性大再疽性肝炎，病程 2－8周。　　（6）寻常疣系人类乳头瘤病毒（HPV）1、2、4型感染。初起为针头大丘疹，渐增大至豆粒或更大，圆形或不规则形，表面粗糙角化明显呈乳头样增生，触之坚硬，1个数至数十个，好发于手部或足部。足跖部皮损称路疣。　　7.扁平疣为HPVI、3、5、8、9型弓起。皮损米粒至豆粒大扁平丘疹；淡红色、浅褐色或正常肤色。好发于面部、手背或前臂。微痒或不痒，病程慢性或皮损突然消退。　　8．尖锐湿疣系HPVJ1型感染。初起为红色小丘疹，渐增大增多，表面湿润柔软凹凸不平呈乳头状、章样或菜花样。好发于外生殖器及会阴、肛周，亦可发生于尿道、宫颈、脐窝或口唇部。常通过性接触或间接传染引起。　　9．疣状表皮发育不良系HPV3、58、9、10、12型引起。多自幼年友病或任何年龄。为粟粒至黄豆大扁平丘疹，圆形或多形，暗紫红色或浅褐色。丘疹密集对称分布，好发于面、颈、躯干及四肢，病程慢性。　　10．传染性软疣系软疣病毒引起，多见于儿童及青年人。初起为米粒大半球形丘疹，渐至豆粒大表面蜡样光泽，中心凹陷如脐窝，顶端挑破可挤出白色乳酪样物质林为软化小体，损害数目不等。好发于躯干、四肢，可由接触。　　11．水痘、带状疤疹由水痘-带状地疹病毒引起。初起为斑疹，很快变为丘疹，最后发展成水疮《详见第四节水疱》。　　12．鲍温样丘疹病可能系HPV1、16型感感染。好发于青壮年外生殖器及肛周的皮肤黏膜。皮损为红褐色单个或多个丘疹，圆形或不不规则形．＃径 2－10 mm，表面光亮或轻度角化的呈疣状，排列线状或群集，微痒或完目宽征状。　　（二）细菌感染的丘疹　　1．毛囊炎多为金黄色葡萄球菌感染引起的红色炎性丘疹。表现为针头或粟粒大，顶尖有黄色小脓头，自觉疼痛。好发于面、颈、胸背。　　2.须疮一种发生于胡须部位的毛囊炎。发生于上唇与鼻之间和额部。为毛囊炎性丘疹中央有须毛贯穿，有微痒或灼热疼痛感。可发展成毛囊性小脓疱。　　3．疖系葡萄球菌感染引起的深毛囊炎和毛囊周围炎。好发于面部及颈部、管部。初为毛囊性红色炎性丘疹，继而增大至豆大或更大的炎件小结节。局部红肿热痛，顶端化脓呈黄色。　4．疣状皮肤结核为结核杆菌感染皮肤。初起时为豆粒大暗红色丘疹，以后增大成结节，质硬并继续向周围扩大形成角化性斑块，呈疣状。　　5．丘疹坏死性结核疹由结核杆菌经血行播散至皮肤引起之皮损。多分布四肢伸侧为绿豆至黄豆大硬性丘疹，暗红或紫红色，中心有坏死，形成小溃疡愈后遗留萎缩性癫痕。　　6．腹股沟内芽肿系肉芽肿性克雷伯菌感染，常通过性接触传染。损害常发生在外生殖器、会阴、肛周和腹股沟。初起为坚硬的丘核或结节，破溃的形成粉红色溃疡，流出浆性脓液有恶臭味。边缘有乳头瘤样增生，无自觉症状，淋巴结不肿大，病久形成瘦管，肥厚性癫痕及色素脱炎。　　7．软下疳为杜克嗜血杆菌感染，通过性交传染。潜伏期2－5d，在外生殖器部出现1个红色丘疹，继而变成脓疮形成溃疡，边缘不齐自觉疼痛。周围可发生卫星状小溃疡。　　（三）螺旋体感染的丘疹　　1．硬下瘠为梅毒螺旋体感染皮肤后第一个发疹，皮损自黄豆至 1cm大紫铜色坚实的无症状的丘疹或硬结，多发于外生殖器，约经4周可不治而愈。　　 2．期梅毒疹皮损形态多种多样，如银屑病样丘疹、苔薛状丘疹、鸡眼状丘疹及玫瑰样斑丘疹。其特点为对称性无症状的皮损且伴有手掌及是两的皮损，梅毒血清试验阳性。　　 3．雅司为雅司螺旋体感染的丘疹。在原发感染的部位发生扁平或半球状丘疹，增大后表面有脓性分泌物。二期雅司发疹可表现散在性对称分布的黄豆或蚕豆大扁平丘疹，初为表面平滑以后有分泌物形成黄色痴。　　（四）真菌感染的丘疹　　1．手、足癣由表皮癣菌引起，亦可因念珠菌及酵母样菌引起。好发于指（趾）及指（趾）间或手掌心及足蹈。尤其手癣多为单侧，皮损为针头至粟粒大丘疹、丘疤疹。亦有角化脱屑，糜烂浸渍，临床可分为水疮型、擦烂型及鳞屑角化型。自觉僵痒，真菌检查阳性。　 2．体、股癣主要以表皮癣菌如红色毛癣菌，为青样毛癣菌、羊毛状小抱子菌及絮状表皮癣菌引起。原发皮损为丘疹或丘疱疹，渐向周围扩展融合形成环状，呈中心炎症减轻，周边隆起界限清楚，真菌检查阳性。　 3．癣菌疹是由原发真菌感染灶（足癣）释放出的抗原引起远隔部位抗原抗体反应性皮损。在手掌或手指侧缘出现丘疹或小水疤。苔薛样丘疹型的皮损表现为针头大丘疹，斑丘疹或毛囊性丘疹，成群发生呈苔药样。好发于肩背部亦可见于四肢或周身。　 4．着色真菌病为深部真菌病由裴氏着色真菌、紧密着色真菌、皮炎着色真菌或分枝抱子菌引起。表现为从原发感染处皮肤局部红斑丘疹，逐渐增大变为结节，融合成斑块或疣状或脓癌性皮损。真菌检查及组织病理可助诊断。　（五）寄生虫及昆虫感染的丘疹　1．钩虫皮炎系钩虫幼虫侵人皮肤约数分钟局部即有刺痒灼热感，l~2h出现斑丘疹、丘疹、丘疱疹或风团奇痒，无继发感染可在1周左右消退。　2．毛囊虫皮炎是由蠕形螨寄生在毛囊或皮脂腺内引起的慢性炎症。皮疹多发于青年人面部。初起为红斑渐为毛囊性红色丘疹。似酒’渣鼻样或痤疮样皮损但无黑头粉刺，亦可发生脓疤性丘疹。　 3．谷痒症亦称“大麦痒”“稻草痒”。系由接触螨类引起，多见于接触谷物的人。皮肤被螨虫咬伤发生蜃痒性丘疹，亦可发生丘疱疹。　4．疥疮系由疥螨引起。临床为针头至粟粒大红色丘疹、丘疱疹可形成隧道样皮损。多发于手指缝、前臂屈侧、下腹部及大腿内侧。发生于阴茎阴囊的皮损为红色结节。夜间痒重，有传染史。　 5．虱病是由虱子寄生人体，叮咬吸血引起丘疹。自觉症痒，常在衣服缝隙中找到虱子。　 6．臭虫、跑蚤、蚊子叮咬在被叮咬部位发生红斑丘疹或丘癌疹胖奇痒。　二、非感染性炎性丘疹　（一）变态反应性丘疹　1．接触性皮炎是皮肤或较膜接触某种物质后，在接触的部位发生皮损。可表现为红斑。丘疹、水疮或大疤。临床分为原发刺激性和变态反应性。前者为接触物对皮肤有很强的刺激性，任何人接触后均可发生。后者为接触物基本上无刺激性，只有少数人接触该物质致敏后再次接触时发生皮损，此种过敏现象为第IV型迟发性变态反应。　 2．湿疹是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。其特点是表现为皮损多形性，分布对称性，可反复发生，剧烈僵痒。急性湿疹时丘疹、丘疱疹是其主要的表现。　 3．异位性皮炎病因较复杂，一般认为与多种因子有关。遗传因素是本病的主要因素。患者常有先天性过敏体质，婴幼儿发病较多，其主要表现为红斑丘疹。本病在不同的年龄分为三个阶段。婴儿期好发于头面部，亦可发展到躯干、四肢，表现在红斑上密集的针头大丘疹。丘疱疹、水癌和渗液。干燥型的皮疹为密集的小丘疹，表面干燥伴有鳞屑。儿童期约占80％在5岁前发病，根据皮疹形态分为湿疹型和痒疹型。前者为针头大丘疹，丘疱疹或小水疤，可融合成片，好发于肘窝在窝部；后者为全测发粟粒至绿豆大丘疹，肤色或棕色，丘疹干燥表面粗糙覆以薄痴，抓痕或血痴，僵痒剧烈。成人期皮疹为红斑丘疹，融合后呈片状浸润肥厚而呈苔薛样变。　4．药疹是因药物通过各种途径进人人体引起皮肤、新膜反应出现的皮疹。药疹的皮损多种多样，临床表现多种类型。麻疹样药疹为广泛的对称分布的米粒呈豆粒大红色丘疹，可相互融合，丘疹为稀疏散在和密集融合同时存在，病痒较重，是药疹最为常见的一种类型。近年来以氨苦青霉素引起的较多。多形红斑型药疹，特点为绿豆至蚕豆大圆形水肿性红斑丘疹，中央有水癌或呈紫红色，多对称性发于四肢。　　疥疮样型药疹，表现为毛囊性丘疹类似痤疮，常因碘、填制剂、皮质类固醇引起。紫癫型或血管炎型药疹，表现为针头、豆粒或更大的紫癫，隆起皮面，中心可发生坏死。　　5．丘疹性等麻疹一般认为由蚊虫叮咬的引起迟发性过敏反应，或食物、药物等引起的过敏反应。见于婴幼儿及儿童发病较多。皮疹为四肢或躯干散在或群集的红色风团样斑丘疹。绿豆至花生米大，略带纺锤形，有的中心可发生小水癌，新旧皮疹常同时存在。自觉癫痒，皮疹反复发生。　　（二）丘疹鳞属性皮肤病的丘疹　　1．银屑病病因未明。皮损初起时为炎性红色丘疹，粟粒至豆粒大，以后渐扩大融合成斑块，表面覆盖着银白色鳞屑，刮掉鳞屑出现一层发亮的膜称“薄膜现象”，再刮则出现点状出血是本病的特征。　2．副银屑病点滴型副银屑病较为常见，皮损分布躯干与四肢，但不发生于头面。皮损为豆粒大小的红斑丘疹，病程缓慢，无点状出血现象。痘癌样型副银屑病较为少见，为针头至豆粒大圆形丘疹，丘疱疹，中心易发生坏死。　3．扁平苔薛皮损为扁平丘疹，紫红色，粟粒至豆粒大，多角形，边界清楚。瘦痒明显，皮损亦可融合成小斑片。　4．硬化性萎缩性苔薛皮损为瓷白色扁平丘疹，表面有小的黑头粉刺样毛囊角质栓，周围绕以红晕。丘疹开始为豆粒大，圆形或不规则形，有的中心凹陷，触诊较硬。　5．毛发红糠疹可分先天性或后天获得性，前者常为儿童后者见于成人。好发于手指l－2指关节背侧为其特点。四肢伸侧、躯干。面部亦可累及。皮损为毛囊性角化性丘疹和鳞屑性淡红色斑块。　 6．金黄色苔薛病因不明临床少见，成人与儿童均可发病。皮损为铁锈色粟粒大扁平丘．疹，群集呈苔薛样变。病理变化为真皮上部有一广阔正常的结缔组织区，其下有带状浸润，主要为淋巴细胞及少量组织细胞。　7．光泽苦薛病因不清，儿童至老年人切可发病，皮损为针头至粟粒大丘疹，圆形或多角形，呈半球状隆起或锥形或扁平。可为正常肤色、淡e色或淡红色，坚实表面发亮，散在不融合，好发于阴茎、龟头、腹部、前臂等处。病理变化，每个丘疹损害处的真皮乳头部局限性球形单核细胞浸润，两侧的表皮突延伸呈怀抱状。　（三）神经因素引起的丘疹　　1．神经性皮炎开始患部皮肤癌痒，搔抓后出现粟粒至豆粒大丘疹，圆形或多角形，后渐增多融合呈苔薛化，好发于颈部、肘部、能部等部位。　　2．痒疹是一组急性或慢性炎性丘疹性皮肤病。急性单纯性痒疹，常见中年女性，为突然发生的绿豆至黄豆大扁平丘疹，初为淡红色继而变为暗红色，散在性分布。寻常性痒疹，丘疹较小，多伴有风团消失较快，以后呈坚实的丘疹为主。好发于四肢或躯干。　3．结节性痒疹一般与蚊虫叮咬有关。初起为红色丘疹，后变为半球形结节，豆粒大触之坚硬，表面角化粗糙，红褐色，奇痒，搔抓引起抓痕及结痴。好发于四肢伸侧，尤以小腿伸侧多见。　　4．妊娠痒疹见于孕妇尤以妊娠两次以上的孕妇，为淡红或正常肤色的丘疹，绿豆大，散在分布对称性，好发于躯干、上臂及股部，癌痒剧烈，夜间为甚。　　（四）血管炎性皮肤病的丘疹　1．过敏性紫疫是一种浅表性细小血管炎，皮损为小而分散．的淤点稍高出皮面，呈斑丘疹好发于四肢伸侧对称性。尤以双足踝部及下腿为好发部位。　 2．变应性皮肤血管炎皮损为多形性，可为红斑、丘疹、风团及紫癫，但特征性皮损是紫癫性斑丘疹，可发生血癌或坏死。好发于下肢及踝部。病理变化为真皮毛细血管及小血管内皮细胞肿胀、闭塞，管壁有纤维蛋白变性及坏死。血管壁周围有嗜中性粒细胞浸润和核碎裂。　　3．持久性隆起红斑皮损初发时为成群的小丘疹及小结节，以后扩大融合成特征性斑块，初为鲜红色，后为紫黄色，好发于四肢伸侧及手足等处。　　（五）物理因素引起的丘疹　1．红色粟粒疹又称济子，系高温湿度大皮肤上微球菌大量繁殖闭塞汗腺导管汗液循留。表现为针头大顶尖密集的丘疹或丘癌疹。　2．角化性血管瘤与寒冷冻伤有关，为紫红色血管性丘疹，常发于手足背部。　 3．多形性日光疹与日光照射有关。好发于暴露部位。皮损为红色斑丘疹，亦可发生水疮或结节。　 4．光线性类网织细胞增生症与日光敏感有关。皮损为粟粒或绿豆大鲜红色丘疹渐融合成斑块，好发于皮肤暴露部位。　（六）皮脂腺分泌因素引起的丘疹　1．脂溢性皮炎有认为与卵圆形糠批抱子菌感染有关。皮损初为毛囊周围红色小丘疹，逐渐丘疹相互融合成大小不等的红黄色斑片，上覆油腻性鳞屑。好发于头部、前额、眉部、鼻唇沟和鼻翼，亦可发生于腋窝、耻骨部及腹股沟等。　 2．痤疮系内分泌因素，皮脂作用及毛囊内微生物共同作用。多发生于青春期男女。好发于颜面如前额、颊和额部，亦可发生于上胸及背部，皮损为毛囊性红色丘疹，伴有白头或黑头粉刺，亦可表现为脓疮、结节或囊肿。　3．新生儿痤疮为出生后或2岁以内小儿面部出现黑头粉刺。初为毛囊性丘疹，亦可出现脓疮。常有明显的家族史。　4．酒渣鼻病因不十分明确，可与血管运动神经失调，过食辛辣，精神紧张等有关。亦有认为毛囊蠕形螨感染有关。多发于30－50岁中年人。皮损发生于面部中央，如鼻虫、鼻翼，亦可发生于颊、额和前额部。皮损为红斑、丘疹，亦可发生脓癌和结节。　5．口周皮炎多见于青年女性，皮损发生于口周围，但环绕唇红缘有一狭窄的“无皮损圈”。皮损为红色丘疹、斑丘疹或丘疗疹，群集性分布，间有少许脓疮，病程慢性。　三一炎症性丘疹　（一）代谢性皮肤病的丘疹　1．皮肤淀粉样变是由淀粉样蛋白物质沉积于皮肤，为粟粒大角化性半球形丘疹，互不融合触之坚硬。密集成片或排列呈串珠样，遭痒明显，常因搔抓出现抓痕结痴。　2．雅液水肿性苔薛又称水肿性就蛋白病。是以皮肤纤维母细胞增殖，酸性新多糖沉积，临床分为限局性或全身性，表现为苔薛样丘疹的皮肤病。　 3．类脂质渐进性坏死约三分之二的患者伴有糖尿病，皮损好发于小腿伸侧。初为暗红色硬性丘疹，后扩大融合成斑块，呈片状匐行性损害。　 4．黄瘤病与脂质代谢有关。常伴有血脂增高。皮损为黄色丘疹或小结节。半球形或扁平形，其特征是真皮内有团块样脂质泡沫细胞浸润。　　5．维生素A缺乏亦称赡皮病。皮损为粟粒大圆锥形毛囊角化性丘疹，中央有尖的角质刺，丘疹密集呈赡皮样。　　（二）遗传角化性因素引起的丘疹　 1．毛囊角化病是由表皮细胞角化不良，皮损为细小充实的毛囊性丘疹，渐增大呈疣状桔黄或污灰色，表面覆以油腻粘着性鳞屑或痴，可密集融合成斑块。　2．毛发角化病亦称毛周围角化病。为针头大肤色或淡红色毛囊丘疹，顶端有锥状角栓，合毛从中心穿出或蜒曲在内。丘疹密集分布于上臂外侧或大腿伸侧。　3．汗孔角化病为火山口形角化性丘疹，可扩大形成环形，中央微陷萎缩，霉虫消失，边缘呈堤状角化隆起。　　（三）皮肤肿瘤表现的丘疹　　1．色素痣又称癌细胞病。皮损为斑丘疹，丘疹呈乳头，疣壮，结节等，好发于面，颈及躯干等处。淡褐色或黑褐色。　　2．血管瘤为针头、粟粒，豆大或更大的高出皮面的丘疹样损害，红色或紫红色。　　3．汗管瘤好好于眼下，前额，为淡黄色表面蜡样光泽的丘疹，针头至粟粒大略扁平。　　4．粟丘疹为面部的白色包针头至粟粒大丘疹，好发于眼周皮肤，表面光滑，用针尖可挑出白色物质。　　5．脂溢性角化又称老年疣。好发于面部、手背、前臂等处，头褐色扁平丘疹或斑片。　　6．毛发上皮瘤又称囊样腺样上皮瘤，好发于面部，为肤色坚硬的丘疹，有透明感。　　7．结节性硬化又称皮脂腺瘤。为显性遗传，好发于下面部，为坚韧散在黄色的毛细管扩张性丘疹，伴有智力降下及癫痫。　　8．淋巴网状组织肿瘤，其皮损亦可表现为丘疹。如蕈样肉芽肿早期，皮损呈多形性，可为红斑、丘疹，风团等，淋巴瘤样丘疹病，亦可为淡红褐色的丘疹。　　很多皮肤病在发病过程中均可表现为丘疹，但其丘疹有一定的特征性。有的丘疹为疾病的主要症状；有的丘疹则演变成水疤脓疤。结节或斑块；有的丘疹可单独存在；有的丘疹可伴有其他皮肤损害；有的丘疹据其特点不难作出诊断；有的则须依靠病史、体格检查、实验室检查、组织病理等综合分析才能作出正确的诊断。　　一、病史　　包括年龄、性别、职业、籍贯等资料外，应根据丘疹发生的特点、部位，先后顺序、演变过程。病期长短、流行病学、有无全身症状及治疗经过等综合分析。如年龄因素，幼儿或儿童易患病毒感染的丘疹，如麻疹、风疹、幼儿急疹等。异位性湿疹、丘疹性等麻疹也易患于儿童。痤疮见于青春期男女，神经性皮炎以青壮年多见，脂溢性角化则多见于老年人。　　1．个人史与某些丘疹的发生有关。如梅毒性丘疹，常有不洁性接触史。　　2．既往史以前有无类似丘疹发生或有无药物过敏史。如银屑病　常反复发生；药疹在发疹前常有用药过敏史。家族史：有无同样患病者，如银屑病家族患病率较一般人群为高，毛囊角化病、毛发红糠疹均有家族发病史。　　二、体格检查　　丘疹可以是某种皮肤病的主要症状，也可以是全身性疾病的一种反映，必要时要做全身体格检查。　　丘疹的分布是局限性或全身泛发性，是对称还是单侧性，是沿神经分布还是血管淋巴管分布。如全身性丘疹见于系统性因素如麻疹样药疹，局限性丘疹则见于局部因素如毛囊炎、手癣；对称性丘疹见于湿疹，孤立的丘疹如寻常疣，群集的丘疹如汗管瘤，沿神经分布的见于带状癌疹早期的丘疹。　　丘疹的大小、数目、颜色、形状与诊断有关，如针尖大见于风疹、幼儿急诊，针头大见于扉子、汗疱疹，粟粒大见于扁平疣、毛囊炎、豆粒大见于寻常疣、银屑病。丘疹的数目如寻常疣仅有1个或数个丘疹，麻疹样药疹则泛发全身。路颜色各异，如红色为银屑病，黄色为黄色瘤。形态呈锥形见于毛囊炎、痤疮，扁平见于扁平疣、扁平苔舞、中央凹陷为传染性软疣，中心坏死见于丘疹坏死性结核疹，丘疤疹见于带状疤疹，表面乳头状见于寻常疣，表面有银白色鳞屑见于银屑病。　　丘疹的排列，如排列呈线状见于线状德，由同形反应发生的丘疹见于扁平苔惠、扁平疣，沿淋巴管呈线状分布的丘疹，结节见于抱子丝菌病用排列呈环状或彩虹状是多形性红斑的特征。　　丘疹的部位，如痤疮好发于面部和胸背部，扁平苔薛好发于面颊及手背。丘疹亦可发生于多处部位，某一部位又可为多种皮肤病的好发部位，根据丘疹的发生的部位常是某些皮肤病的好发部位，为诊断　　参考归纳如下：　　（1）头部丘疹见于：脂溢性皮炎、银屑病、头癣、毛囊炎、疖、疣等。　　（2）面部丘疹见于：痤疮、扁平疣石溢性皮炎、湿疹、色素德粟丘疹、多形性红斑、结节性硬化、毛发上皮瘤、颜面粟粒性狼疮、汗管瘤、睑黄疣、胶样粟丘疹、基底细胞上皮瘤月溢性角化等。　　（3）颈部丘疹见于：神经性皮炎、毛囊炎、疖、接触性皮炎、日光性苔薛、皮肤结核等。　　（4）躯干丘疹见于：银屑病、玫瑰糠疹、药疹、病毒疹、疾子、痤疮、传染性软疣、糠批抱子菌性毛囊炎、湿疹、疱疹样皮炎、带状疱疹等。　　（5）四肢丘疹见于：痒疹、皮肤淀粉样变、经性皮炎、湿疹、丘疹坏死性结核疹、扁平苔渡过敏性紫癫毛周角化症、银屑病、毛发红糠疹等。　　（6）手足部丘疹见于：湿疹产经性皮炎、手足癣、癣菌疹、疥疮、多形性红斑、扁平疣、寻常疣、扁平苔薛、毛发红糠疹、路疣等。　　（7）生殖器肛周丘疹见于：银屑病、扁平苔薛尖锐湿疣、梅毒、疥疮、阴虱、念球菌感染、鲍温样丘疹病、湿疹产经性皮炎、萎缩硬化性。　　三、实验室检查　　病毒感染的丘疹，血液白细胞总数偏低或正常。可查病原微生物DNA基因检测。细菌感染的丘疹伴有发热血液嗜中性粒细胞可升高。脓液培养细菌学阳性。真菌性丘疹直接镜，检或培养真菌阳性。梅毒性丘疹可测梅毒试验阳性。结核性丘疹可做结核菌素试验或培养。各种丘疹必要时均可取活体组织病理检查可助诊 (本内容健康族原文地址： http://zhengzhuang.jiankangzu.com/jianbie1033/ )

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合作愉快的起点

fqng1008 2011-7-29 23:47

大桥那里有一些宝贵的肝穿标本（463人份，其中约160份二次肝穿），而且所有的病毒学、免疫性指标检测试剂都是最好的，并有严格的操作规范，是他们在国家十一五传染病重大专项全国近20家单位合作获得的。何清近几年潜心研究肝组织免疫病理，发现HBcAg在肝细胞内的分布状态与病毒清除有密切关系，因为其能够反映肝脏炎症和病毒载量两方面的状况，比单纯的炎症分级对于预测临床疗效和自然转归有更好的价值，于是我们今天下午去中医院商量合作事宜。大桥很爽快，协商得非常顺利，马上就要搬运标本了，应该是一个愉快的开始。我曾经多次与人合作愉快告终的经验是合作前有一个公正的约定，各方利益得到照应，然后严格执行协议，尽量减少因为利益分配不公而导致的内耗，往往容易形成多赢局面。初步拟定的课题是关于ASc自然史方面的： HBcAg肝细胞内分布状态与ASc的转归——附450例患者随访1年结果 1. HBcAg分布状态与病毒清除的相关性； 2. HBcAg分布状态与肝脏炎症的相关性； 3. HBcAg分布状态与免疫学指标的相关性； 4. HBcAg分布状态与中医药干预的相关性。共同通信作者：周（专项负责人）、何（工作基础）；共同第一作者：乐（免疫病理）、凡（论文撰写）、童、贺（资料汇总）；其他作者：所有分中心负责人，按贡献度排序。此外，拟申报一个专利：判断HBcAg肝细胞内分布状态的图像分析方法专利人：乐、周、何

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甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的发生与危害今天是世界肝炎日

热度 1 xupeiyang 2011-7-28 08:24

乙型肝炎　　这是因为感染后，可以成为无症状病毒携带者。新生儿期及3岁以下的婴幼儿感染后大多数成为表面抗原或病毒携带者，这些携带者中的一部分能发展成急慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌。　　由于肝硬化和肝癌发展历程很长，大约需30-40年，故婴幼儿感染了乙型肝炎病毒并成为乙肝病毒携带者，发展成肝硬化和肝癌的可能性要大于成年人期乙型肝炎病毒感染。　　但这里不是说凡是感染过乙型肝炎病毒的人都会有不好的后果，而是指感染了乙型肝炎病毒，迁延不愈，血中总带有乙型肝炎表面抗原或乙型肝炎病毒的人及慢性乙型肝炎患者。这些人很难治愈，慢性乙型肝炎病人中25%前景不好，但有75%的人仍然有恢复的可能。甲型肝炎　　因饮水被污染或大量食用被甲肝病毒污染的贝类都可引起大流行。1988年在上海发生过因食用含有甲肝病毒的毛蚶，曾引起30 万人发病。战争期间的军队、平民，因卫生条件差也可引起大的流行。工厂流行要停产。学校流行要停课，增加了社会负担及恐慌。　　怎样预防甲型肝炎病毒？甲肝主要是通过消化道传染，与甲肝患者密切接触，共用餐具、茶杯、牙具等，吃了肝炎病毒污染的食品和水，都可以受到传染。如果水源被甲肝病人的大便和其他排泄物污染，往往可以引起甲爆发流行。　　如果不幸得了甲肝该如何治疗呢?请看甲型肝炎治疗原则：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。　　早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。　　饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。　　如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10% 氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。戊型肝炎　　因饮用水源被戊型肝炎病毒污染，造成数万乃至数十万人的大流行，如：印度、尼泊尔、缅甸、中国的新疆南部地区等，还有些因聚餐等活动引起的食源性局部小流行。孕妇患病后13%-39%病死，病死率高于甲型肝炎孕妇的病死率。丙型肝炎　　病毒至今尚未看到确切的病毒形态。它的传播方式和乙型肝炎一样，但因丙肝病毒在血中的浓度远低于乙型肝炎病毒，精液、唾液、阴道分泌物中虽也有病毒排出，但是数量不大，传染作用小。　　因此预防丙型肝炎主要是防止病从血入，现在中国的丙型肝炎试剂已达到国际先进水平。所以可使输血后丙型肝炎减少到l/6000/血单位。但必须经采血站进行检测和医院使用前用最好的丙型肝炎试剂再测，方可达此目的。职业献血员的血不能用，家属的血未经乙、丙肝血清感染指标的检测也不能用。防止病从血入就能有效的预防丙型肝炎。丙型肝炎病毒的致病性较弱，起病缓慢，50%以上可以演变成慢性肝炎。治疗起来很麻烦。丁型肝炎　　病毒是一缺陷病毒，因为它的外膜是乙型肝炎表面抗原，核心部分才是丁型肝炎病毒的成份。为此，丁型肝炎病毒除与乙型肝炎病毒共同或重叠感染外，不可能单独感染，但一旦乙型肝炎患者感染了丁型肝炎，尤其是慢性乙型肝炎病人感染了丁型肝炎病毒病情会加重。

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乙肝传播途径今天是世界肝炎日

热度 2 xupeiyang 2011-7-28 08:14

1 胎源型传播：如孕妇带病毒者通过产道对新生儿垂直传播；妊娠晚期发生肝炎的孕妇对胎儿感染等。 2 医源性传播：如医疗器械北乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播；用1个注射器对几个人预防注射时也是医源性传播的途径之一；血源透析患者是乙型肝炎传播的对象。 3 性接触传播：近年国外报道对性滥交、同性恋和异型恋的观察肯定：乙型肝炎的性传播是性伙伴感染的重要途径，这种传播也包括家庭夫妻间的传播。 4 昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及吸血昆虫，可能对乙型肝炎传播起一定作用。生活密切接触传播：与乙型肝炎患者或病毒携带者长期密切接触，唾液、尿、血液、胆及乳汁，均可污染器具、物品，经破损皮肤、粘膜而传播乙型肝炎。 5 经血传播：如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播。

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中国感染乙肝病毒人数世界第一近1亿患者

热度 1 xupeiyang 2011-7-27 21:16

中国是全世界感染乙肝病毒人数最多的国家，全世界3.5亿至4亿的慢性乙肝病毒携带者中有超过1/3的人在中国，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中约有2—3千万人为慢性乙肝患者。目前，中国每年约有50多万人死于慢性乙型肝炎导致的肝脏损害和肝癌。我国丙型肝炎病毒感染者数量达到４０００万，就医人数呈明显上升态势，成为威胁人们身体健康“沉默的杀手”。中国内地丙肝发病及死亡率急速上升，去年全国丙肝报告发病人数约 15万例，是2003年的7倍多，比2009年增长15%，相当于平均每3分钟就发现1例丙肝患者。这是中国工程院院士庄辉今天公布的最新信息。

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7.28 世界肝炎日全世界20亿人感染乙型肝炎病毒

热度 1 xupeiyang 2011-7-27 20:20

　 2010年世界卫生大会WHO与5月21日通过决议，决定将每年的7月28日定为“世界肝炎日”，以此来增加人们对于肝炎这一疾病所造成危害的认识，凝聚解决这一问题的共识。　　肝炎是肝脏的炎症，最常见的原因是病毒感染。病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁和戊型，虽然病毒种类不同，但都足以对人构成严重危害，其中乙型和丙型肝炎可以导致肝硬化和肝癌的发生，给全球带来严重的疾病负担。　　全世界约有20 亿人已感染乙型肝炎病毒，其中3.5 亿以上的人患有慢性感染，每年有50 至70 万人死于乙型肝炎病毒感染。约有1.3 至1.7 亿人为慢性丙型肝炎病毒感染，估计每年有35 万人因与丙型肝炎相关的肝脏疾病死亡。　　5月21日，世界卫生大会首次就病毒性肝炎通过一项决议，审视了疾病的现状，要求世卫组织制定一项有时间目标限定的全面战略，加强疾病监测、提高预防手段，扩大筛查范围并向感染者提供治疗，及向发展中国家提供切实的帮助。 “认识肝炎·科学防治” 　　为引起各界对于这一问题的关注，WHO决议将每年的7月28日定为“世界肝炎日”，而2011年是首个世界肝炎日

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慢乙肝患者抗病毒治疗期间的妊娠问题

热度 1 fqng1008 2011-6-13 12:59

正在抗病毒治疗中的慢性乙型肝炎患者，常常因为妊娠问题前来咨询，特将相关问题讨论如下。一、干扰素的安全性采用干扰素治疗的慢性病毒性肝炎应该明确：干扰素除抗 HBV 外，具有抑制细胞增殖的作用，临床还作为抗肿瘤的生物治疗。我们知道，胚胎是从一团细胞经过无数次的分裂、繁殖，发育成胎儿的，所以用这类药物治疗肝炎的青年男女不能怀孕，需要怀孕的患者需要停药 3 个月后才能受孕。二、核苷类药物的说明书规定一种规范的新药必须做过动物致畸试验，才能批准临床应用，所以进口药的说明书都标明对胚胎的影响，分为三级： A （安全）、 B（动物试验无胚胎毒性和致畸性，对人类未经研究）和 C（动物试验有胚胎毒性和致畸性）。根据这类药物的临床前试验，美国食品和药物监管局将恩替卡韦、阿德福韦和拉米夫定（后来有补充资料提示已经改为B类）归 C 类，对胚胎的安全性低；替比夫定和替诺福韦归 B 类，动物试验没有发现重要问题，但没有做过人类临床试验，不能保证安全。根据道德伦理对人类也不可能做临床试验，所以当前并没有 A 类的药物。因此，核苷类药物的说明书都写着服药期间不能妊娠。三、核苷类药物对胚胎影响的试验结果拉米夫定按体表面积成人量的 130 倍，用于小鼠并不影响受精卵植入、胚胎发育和生长；用每克体重2毫克的剂量喂小鼠并无基因毒性；微生物筛检试验不致畸，但对体外培养的人淋巴细胞有很弱的致畸性。替诺福韦以 18 倍剂量喂食新生和婴幼猕猴， 3 个月内无毒性，超过 4 个月生长受限、缺磷软骨病和肾小管功能异常，但停药后病变都能恢复。美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是 2.72% 。非洲抗免疫缺陷病毒（ HIV）妊娠登记处，也登记抗 HBV 药物的胎儿致畸性，孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率 2.9% 、替诺福韦是 2.3% ，中末期开始用两药的相应数据是 2.6% 和 1.5% ，与疾病控制中心的数据无显著差异。两个妊娠登记处都没有替比夫定对胎儿的数据。迄今国内外已有不少临床经验，尚无证据在妊娠期服用拉米夫定或替诺福韦有致畸性或对妊娠有不良反应。而且，国外文献报告现在有几十万人在用拉米夫定，其中有些服药的患者不小心意外怀孕，还没有看到新生儿畸形的报告。四、专科医生应该怎样告诉患者面对提问，我在临床上常常告诉患者：首先，应该遵守药物说明书的规定，服用核苷类药物应该停药半年（至少3个月）才考虑怀孕。如果年龄较大或意外怀孕者又不想终止妊娠者，需自己承担部分风险，虽然有一些临床数据表明拉米夫定、替比夫定和替诺福韦的致畸率可能非常低，但作为医师，不能违背药物说明书的规定。

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慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨

fqng1008 2011-2-7 17:44

目前，各种传染病的辨证模式基本上是采取“分型辨证”，我们根据“外感宗六经”的传统观念，结合慢性乙型肝炎的临床特点，选择400例患者进行证候学调查，并探讨其“分期辨证”模式。 1 资料与方法 1.1 一般资料对深圳市第三人民医院2008年1月~2010年12月住院的慢性乙型肝炎患者400例进行证候学调查，其中抗病毒治疗前患者100例（A组），男性69例，女性31例，平均年龄31.4±7.6岁；抗病毒治疗期患者200例，包括核苷类似物治疗100例（B组），干扰素治疗100例（C组），男性145例，女性55例，平均年龄36.7±7.9岁；抗病毒治疗结束患者100例（D组），男性70例，女性30例，平均年龄33.7±11.2岁。 1.2 诊断标准慢性乙型肝炎西医诊断标准：参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的“病毒性肝炎防治方案” ；慢性乙型肝炎中医诊断标准：参照1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的“病毒性肝炎中医辨证标准（试行）” 。 1.3 排除病例标准（1）孕妇及哺乳妇女；（2）自身免疫性肝病患者；（3）其它肝炎病毒感染；（4）合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1.4 临床信息的采集和整理我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（1）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括30个症状、体征；（2）肝络瘀阻，包括12个症状、体征；（3）阳气亏损，包括13个症状、体征；（4）阴血不足，包括12个症状、体征。观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等67个症状体征（见表1）。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似证素的特征（如五心烦热、盗汗、两目干涩，证素属阴虚，肢体困重、头重、便溏等，证素属湿）进行归类，并统计其频数。 1.5 统计评价方法采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据以 ±s表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 Χ 2检验。 2 结果 2.1 400例患者症状、体征的表达频数和聚类见表1-4。表1 100例抗病毒治疗前慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类症状和体征频数％症状和体征频数％症状和体征频数％（1）肢体困重 46 46.0 头重 7 7.0 发热 8 8.0 胸闷 22 22.0 脘痞 36 36.0 口干苦 35 35.0 皮肤痒 7 7.0 身黄 13 13.0 目黄 18 18.0 尿黄 39 39.0 便秘 22 22.0 便溏 26 26.0 腹泻 6 6.0 恶心呕吐 20 20.0 泛酸 10 10.0 口臭 26 26.0 嗳气 17 17.0 呃逆 2 2.0 两胁不适 39 39.0 急躁易怒 18 18.0 肋胀痛 14 14.0 抑郁 35 35.0 腹胀 34 34.0 脉弦 32 32.0 脉滑 20 20.0 脉数 16 16.0 苔黄腻 36 36.0 苔黄 35 35.0 苔白腻 14 14.0 舌色红 18 18.0 （2）胁肋刺痛 12 12.0 肝大 21 21.0 面色晦暗 4 4.0 蜘蛛痣 9 9.0 肝掌 12 12.0 齿龈衄 14 14.0 肌衄 3 3.0 鼻衄 2 2.0 月经不调 9 9.0 脉迟涩 2 2.0 舌色紫暗 5 5.0 舌色瘀斑 12 12.0 （3）畏寒肢冷 8 8.0 腰膝酸软 12 12.0 下肢浮肿 1 1.0 夜尿多 4 4.0 神疲乏力 50 50.0 自汗 2 2.0 纳谷不馨 30 30.0 面萎黄 6 6.0 气短 4 4.0 脉沉迟 2 2.0 舌色淡红 72 72.0 舌边有齿痕 26 26.0 舌苔薄白 28 28.0 （4）五心烦热 13 13.0 两目干涩 14 14.0 视物模糊 10 10.0 盗汗 7 7.0 耳鸣 4 4.0 多梦寐差 45 45.0 眩晕 6 6.0 脉细 30 30.0 舌瘦小 4 4.0 舌色绛 5 5.0 苔黄干 14 14.0 花剥苔 3 3.0 表2 100例核苷类似物治疗期间的慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类症状和体征频数％症状和体征频数％症状和体征频数％（1）肢体困重 22 22.0 头重 3 3.0 发热 0 0 胸闷 14 14.0 脘痞 25 25.0 口干苦 22 22.0 皮肤痒 3 3.0 身黄 3 3.0 目黄 3 3.0 尿黄 23 23.0 便秘 18 18.0 便溏 20 20.0 腹泻 4 4.0 恶心呕吐 8 8.0 泛酸 8 8.0 口臭 18 18.0 嗳气 6 6.0 呃逆 1 1.0 两胁不适 23 23.0 急躁易怒 7 7.0 肋胀痛 11 11.0 抑郁 13 13.0 腹胀 23 23.0 脉弦 36 36.0 脉滑 35 35.0 脉数 5 5.0 苔黄腻 25 25.0 苔黄 33 33.0 苔白腻 29 29.0 舌色红 20 20.0 （2）胁肋刺痛 5 5.0 肝大 10 10.0 面色晦暗 2 2.0 蜘蛛痣 7 7.0 肝掌 12 12.0 齿龈衄 10 10.0 肌衄 1 1.0 鼻衄 0 0 月经不调 5 5.0 脉迟涩 0 0 舌色紫暗 2 2.0 舌色瘀斑 3 3.0 （3）畏寒肢冷 5 5.0 腰膝酸软 6 6.0 下肢浮肿 0 0 夜尿多 4 4.0 神疲乏力 16 16.0 自汗 0 0 纳谷不馨 8 8.0 面萎黄 2 2.0 气短 0 0 脉沉迟 0 0 舌色淡红 75 75.0 舌边有齿痕 18 18.0 舌苔薄白 35 35.0 （4）五心烦热 8 8.0 两目干涩 9 9.0 视物模糊 5 5.0 盗汗 3 3.0 耳鸣 2 2.0 多梦寐差 32 32.0 眩晕 2 2.0 脉细 12 12.0 舌瘦小 0 0 舌色绛 5 5.0 苔黄干 5 5.0 花剥苔 0 0 表3 100例干扰素治疗期间的慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类症状和体征频数％症状和体征频数％症状和体征频数％（1）肢体困重 48 48.0 头重 39 39.0 发热 20 20.0 胸闷 29 29.0 脘痞 47 47.0 口干苦 51 51.0 皮肤痒 15 15.0 身黄 10 10.0 目黄 15 15.0 尿黄 39 39.0 便秘 25 25.0 便溏 28 28.0 腹泻 16 16.0 恶心呕吐 46 46.0 泛酸 12 12.0 口臭 37 37.0 嗳气 19 19.0 呃逆 6 6.0 两胁不适 49 49.0 急躁易怒 21 21.0 肋胀痛 43 43.0 抑郁 42 42.0 腹胀 38 38.0 脉弦 33 33.0 脉滑 18 18.0 脉数 23 23.0 苔黄腻 41 41.0 苔黄 30 30.0 苔白腻 12 12.0 舌色红 23 23.0 （2）胁肋刺痛 20 20.0 肝大 23 23.0 面色晦暗 2 2.0 蜘蛛痣 8 8.0 肝掌 13 13.0 齿龈衄 19 19.0 肌衄 3 3.0 鼻衄 5 5.0 月经不调 13 13.0 脉迟涩 2 2.0 舌色紫暗 5 5.0 舌色瘀斑 15 15.0 （3）畏寒肢冷 19 19.0 腰膝酸软 26 26.0 下肢浮肿 1 1.0 夜尿多 4 4.0 神疲乏力 78 78.0 自汗 8 8.0 纳谷不馨 39 39.0 面萎黄 8 8.0 气短 13 13.0 脉沉迟 2 2.0 舌色淡红 49 49.0 舌边有齿痕 29 29.0 舌苔薄白 10 10.0 （4）五心烦热 23 23.0 两目干涩 27 27.0 视物模糊 13 13.0 盗汗 9 9.0 耳鸣 4 4.0 多梦寐差 49 49.0 眩晕 13 13.0 脉细 26 26.0 舌瘦小 4 4.0 舌色绛 7 7.0 苔黄干 12 12.0 花剥苔 2 2.0 表4 100例抗病毒治疗后慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类由表1-表4表明：干扰素治疗的慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数明显高于核苷类似物治疗组以及抗病毒治疗后组，而比较相近甚至高于抗病毒治疗前组，可见慢性乙型病毒性肝炎在不同的时期其症候学表现不同，分期辨证更加符合临床实际。 2.2 400例患者的证素调查结果分析表5 400例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析表5可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。结果表明：抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现“正邪相争，气机紊乱”的病机特点，而且有脏气虚衰的表征；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现“正胜邪退，气机复常”的病机特征。 2.3400例患者不同组别的证型分布情况见表6。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的“病毒性肝炎中医辨证标准（试行）”，初步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，细分则疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主。目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系，病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少。表6 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 3 讨论在慢性乙型病毒性肝炎辨证治疗过程中，我们感受到有些患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现，某些脾肾阳虚或肝肾阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开。对于即此即彼的情形，我们只作唯一选择是不公正的，原因就在于“分型辨证”模式自身的矛盾性。事实上，绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力。而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论怎么解释？在表1-4中，我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（1）湿热邪毒；（2）肝络瘀阻；（3）阳气亏损；（4）阴血不足。其观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等67个症状体征。但是值得注意的是：（1）两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状，由于主观性强，往往受到暗示，或患者本身也不易确定（而且并非慢性乙型肝炎所特有，主要与心理因素相关）；（2）一些体征如蜘蛛痣、肝掌、脉滑等，可能与妇女生理周期有关，并非慢性乙型肝炎所特有；（3）一些症状如月经不调、耳鸣、盗汗等可能与其他疾病有关，两目干涩、视物不清等可能与用眼过度有关。由于选择病例不同，以上情况可能在一定程度上影响其统计数据。近几年，证素的研究已成为新的热点，多数学者归纳出的证素达30余种。慢性乙型肝炎的证素相对单纯一些，我们将其归纳为湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁。表5可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素内；（3）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分在阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。分析表1-6可见，慢性乙型病毒性肝炎在不同的时期其症候学表现有很大差别。抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床症状和体征多，且在实际临床上常有反复肝功异常，甚至血清胆红素的升高，可视为疾病活动期；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的的临床症状和体征明显减少，实际临床上常表现肝功正常，血清胆红素等生化指标正常，可视为病情稳定期。鉴于以上，我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期与稳定期。活动期的主要证候确定为“湿热中阻”，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等；稳定期的主要证候确定为“余邪未净”，兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。这一模式可能有以下优势：（1）符合“外感宗六经”的传统思路，重视了外感疾病发生发展的阶段性特征；（2）符合“与时俱进”精神，因为在慢性乙型肝炎的诊疗过程中，我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预的自然病程的患者，只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值；（3）符合操作技术的“简洁性”原则，虽然按照两期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及“主方加减”的治疗思路。尽管如此，我们仍然根据“分型辨证”的标准，统计了400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主，这进一步说明了“分期辨证”的合理性。很显然，在“分型辨证”的模式里，“瘀血阻络”、“脾肾阳虚”和“肝肾阴虚”均分布较少，只能按兼夹证处理比较合适。我们希望，通过进一步深入研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案。参考文献中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000；8（6）：324-329 中国中医药学会肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准（试行） . 中医杂志，1992，33（5）：397-398 朱文锋，甘慧娟. 证素内容的辨析 . 湖南中医药导报，2005，11（1）：11 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医病因病机演变规律研究. 中国中医药信息杂志，2007，14（12）：14-16 刘绍能. 慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨 . 中国中医药信息杂志，2001，8（8）：10 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医证素研究. 中西医结合肝病杂志，2008，18（6）：324-326

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谈谈口服抗乙肝病毒药物的副作用

热度 1 fqng1008 2010-8-18 17:02

按：医院的患者教育要我做个讲座，因为最近的《公告》弄得人心惶惶，就想到该讲讲这个题目。一、引子：患者的恐慌网友发文：大家如何看待各种抗病毒药物的副作用问题请教正在抗病毒的战友？！拉米的变异耐药性，阿德的伤肾性，恩替卡韦可能的致癌性！我已经到了需要治病阶段，但是被这些药物这样那样的副作用感到害怕，有正在进行抗病毒的战友吗？大家都进来说说吧，上那种药物好呢 ? 减少耐药性，恩替卡韦似乎是最好的选择，但是恩替可能的致癌性也让人害怕，并且这种副作用由于使用的时间短，还不知道会不会有！上拉米起效快，变异高；阿德起效慢，长期服用伤肾；恩替卡韦目前看疗效最好，但是使用时间短，其副作用还无法全面评估；不治疗病毒不断复制，肝硬化，肝癌，假如维护肝功能呢，呵呵，太一厢情愿了。恩替如果吃久了也致癌，那和肝癌还不是一样吗？都是死，还花钱死，不值得了。二、单玉泽事件 2001 年，浙江工程学院科研处工程师单玉泽死亡事件将葛兰素史克告上法庭。《杭州都市快报金周刊》患者哥哥的陈述：　　 1990 年前后，体检时查出 HBsAg 阳性。　　 1996 年前后，每天一副中药治疗。　　 1999 年 12 月 1 日，杭州市第六人民医院服用贺普丁（即拉米夫定）　　 2000 年三四月份， HBV DNA 转阴（从没有医生跟我们讲要定期检查，严密观察等，推荐吃药的医生说至少要吃一年）。　　 2000 年 9 月，浙医一院化验结果病毒指标阳转，出现黄疸。让住院但放不下工作。 10 月 30 日，住杭州市第六人民医院，停拉米夫定。住院期间，胆红素越来越高，白蛋白降低，出现腹水，牙龈经常出血。　　 2000 年 12 月 1 日，转杭州铁路中心医院，肝功能继续恶化，黄疸不退。 12 月 29 日，组织专家会诊，认为是停药所致，建议继续恢复拉米夫定。　　 2001 年 1 月 13 日，陪妻子坐车取单位发的大米和苹果，买手机，给儿子买玩具小枪。　　 2001 年 1 月 16 日晚，开始出现烦躁，计算能力下降， 17 号上午不认识人了。请另一位肝病专家会诊，建议赶快转到浙医一院。　　 1 月 18 日中午，转到浙医一院。主管医生说吃拉米夫定还应该定时化验。开始上网查询，拉米夫定临床应用指导意见在血小板低的情况下不应该吃，吃药后产生这样的情况应该停药，保肝处理。而弟弟的血小板一直偏低。　　 1 月 19 日中午，吃了一小碗炒面，下午两点开始恶心，随即吐血，插三腔二囊管抢救。　　 1 月 20 日 14 ： 00 ，抢救无效死亡。讨论：该患者可以诊断为乙型肝炎肝硬化，因为：（ 1 ）长期血小板低下；（ 2 ）住院时出现腹水，死于上消化道大出血，并插三腔二囊管抢救。以上病史说明，在拉米夫定应用早期，一般肝病医师经验不足，意见不一致，不恰当的停药是该患者死亡的重要原因。 2000 年 9 月第一次出现病毒指标阳转和黄疸应该是停药所致，而非病毒变异，后来一再停药导致病情反复，而死亡的直接原因是由于 1 月 19 日中午的炒面，引起食道或胃底曲张静脉破裂出血，抢救无效死亡。三、李立力事件与国家食品药品监督管理局的《通报》　　安徽 19 岁的李立力服用替比夫定（商品名素比伏） 1 年，因横纹肌溶解导致多脏器衰竭死亡。合肥市司法鉴定科学技术研究所最终结论：李立力死于服用替比夫定所致的肌损害。　　案件今年 3 月 9 日第一次开庭，此前，作为为李立力提供治疗的安徽医科大学第一附属医院，以庭外调解的方式，赔偿李立力家属 24 万元。　　引发该案件的主要原因是，医生缺乏与病人的沟通和对用药的指导，药监部门也缺乏与医院之间的沟通渠道。实际上，浙江省食品药品监督管理局 2008 年 10 月 21 日的一份内部文件显示，包括宁波宗瑞医院、解放军 113 医院、金华市中心医院等均有关于素比伏不良反应的报告。但浙江省内的此类信息与李立力所在的安徽省没有形成有效共享机制。事后，诺华公司强调，素比伏上市以来，说明书已经更新至第三个版本，关于素比伏可能造成的不良反应描述越来越详细、越来越易懂，不仅对于医生有警示作用，对于普通患者也便于理解。亡羊补牢：国家药品不良反应监测中心发布第 30 期药品不良反应信息通报，警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症。提醒广大医务工作者，警惕拉米夫定和替比夫定引起横纹肌溶解的风险。并提醒病人，必须在医师指导下严格按照说明书用药，用药后如出现不适，立即到医院就诊。比如大家熟知青霉素的不良反应，它也是可以致命的，但不会因此就不使用，而是要恰当地使用药物。四、公平评价抗乙肝核苷类药物的不良反应 1. 拉米夫定不良反应多发生于艾滋病治疗中《通报》中说： 1999 年在中国上市，目前有 3 个规格，商品名分别为贺普丁（ 100mg ，用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗）、益平维（ 150mg 、 300mg ，与其它抗逆转录病毒联合使用，用于治疗人类免疫缺陷病毒感染的成人和儿童）。也就是说，治疗乙肝的用量只有每天只有 100mg ，而治疗艾滋病每天需要服用 300mg ，是治疗乙肝的 3 倍。尤其是拉米夫定治疗艾滋病时需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。因此药监局所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有 3 例发生肌病和横纹肌溶解症和 3 例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。其他不良反应有锥体外系反应共 8 篇 20 例，血小板减少 2 例，急性胰腺炎 1 例，白血病 1 例，另外还有几例过敏反应、脱发等。拉米夫定于 1998 年被批准用于治疗慢性乙肝， 1999 年在我国上市，已经应用了 10 年之久，我国有 200 万人服用拉米夫定治疗。上市了这么久，应用患者广泛，这么少的不良反应报道，说明拉米夫定长期治疗是非常安全的，不良反应极为罕见。 2. 阿德福韦酯肾损害的发生率取决于使用剂量由于阿德福韦酯可以治疗对拉米夫定耐药的患者，且我国阿德福韦酯的价格比较便宜，因此使用阿德福韦酯的患者估计和拉米夫定差不多。临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量相关，每天 30mg 治疗 1 年有 8% 的患者发生肾损害，而剂量减少到每天 10mg 治疗 1 年肾损害的发生率为 0 ；连续治疗 5 年，肾损害的发生率为 3% ～ 8% ，而且停药或减量后都会好转。到目前为止全球只有 1 例肾移植的患者服用阿德福韦酯后发生急性肾小管坏死。阿德福韦酯的肾损害主要表现是血磷降低和血清肌酐升高，只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。 3. 恩替卡韦动物试验剂量是人类最高推荐剂量（ 1.0mg/ d）的几倍至几十倍 2005 年被批准用于治疗慢性乙肝，说明书中提到它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加。其实，动物试验所用的剂量是人类最高推荐剂量（ 1.0mg/ 每天）的几倍至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有 7-8 年了，没有发现肿瘤发生增加的情况。恩替卡韦上市了 5 年，已经有 125000 病人年在使用恩替卡韦治疗，但没有发现人类肿瘤增加的情况。 3 年前，美国 FDA 又联合包括我国在内的多国参加的临床试验，有 12000 位乙肝患者参加了这项试验，恩替卡韦与其他药物进行临床对照，专门观察肿瘤发生的情况，到目前也没有恩替卡韦与肿瘤的发生有关。检索国内外文献，只有德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后有 5 例发生乳酸酸中毒。我国只有 1 例恩替卡韦引起血小板减少性紫癜和 1 例恩替卡韦引起上肢周围神经损害的报道。 4. 替比夫定使用期间应定期监测 2006 年被批准用于治疗慢性乙肝， 2007 年在我国上市。到 2009 年，估计全球大约有 95231 病人年接受了替比夫定的治疗。替比夫定确实有引起肌病和可能性，临床研究中，治疗 2 年肌病的发生率为 0.3% ～ 0.88% ；治疗 4 年肌肉相关不良事件报告总数为 4% ，其中肌痛 3% ，肌炎 1% ，大多数患者在停药后都会好转。替比夫定上市后，我国发生了少数横纹肌溶解症的病例。为什么替比夫定上市后肌病的发生会比上市前的临床观察严重呢？在一种新药上市后，许多医生对它不够了解，在治疗过程中不像临床试验的患者那样进行严格的定期监测与随访，一些患者也自认为服药后肝功能正常，病毒复制阴性，就不定期到医院检查了，导致患者的肌病发生后没有及时发现而加重。另外，一些患者本身就存在潜在的肌病。我国一位患者服用替比夫定后发生横纹肌溶解症死亡，死亡后调查发现他在使用替比夫定治疗前就在周期性麻痹。许多药物（如他汀类的降血酯药）也可以引起肌病，甚至大量饮酒也可导致横纹肌溶解症。一些医生甚至为了加强抗病毒的效果把替比夫定和干扰素联合起来使用，干扰素不仅可增加替比夫定对肌肉的毒性，还会增加周围神经病的风险，周围神经病的发生率为 16.7% ，而单独使用替比夫定治疗，周围神经病的发生率只有 0.3% 。但是，替比夫定相关性肌病是完全可以预防的，在服用替比夫定期间，应该定期到医院去检查，最好每三个月就检查一次，每次除了检查肝功能和乙型肝炎病毒学指标外，还应该检查肌酸激酶（ CK ）。 CK 主要存在于心肌和骨骼肌中，亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。在正常人的血液中含量很少。但当肌肉和心脏受到损害时，它就从细胞中释放出来，使血中 CK 水平升高。如心肌梗死、肌炎、横纹肌溶解、甲状腺减退等疾病的患者血中的 CK 水平明显升高。在替比夫定治疗过程中出现 CK 升高不要慌张，可以先观察一下。在服用替比夫定期间 CK 升高大于正常值上限 7 倍以上是很常见的，大约为 12% ～ 14% ，但有 10% 以上都是一过性升高，在 3 个月内自动降到正常，只有 3% ～ 4% 的患者可能会发生肌病。因此，是否停药或换药主要是看有没有肌肉症状，如肌肉疼痛、肌肉无力等。如果若 CK 升高至正常值上限 5 倍以上、并同时伴有肌痛者，或没有肌肉症状但 CK 持续升高至正常值上限 5 倍以上 3 个月不能恢复或进行性升高者，立即停用替比夫定，改用或暂时换用其他有效的抗病毒药物治疗。除了 CK 升高以外，医生还会对病人进行全身肌肉的检查，检查肌力和肌肉压痛的情况，判断肌病的严重性，必要时还要进行肌电图和肌肉活组织病理学检查。轻症肌病一般停药后即可逐渐恢复，对停药后恢复较慢的患者可用辅酶 Q10 治疗。严重肌病需要立即住院治疗，以免发生严重并发症。 5. 总体评价四种治疗慢性乙型肝炎的核苷（酸）类似物中，拉米夫定和恩替卡韦不良反应最少，阿德福韦需要监测肾功能，替比夫定需要监测 CK ，但长期应用 95% 以上的人都是安全的，少数人只要定期到医院监测，也能完全避免不良反应的发生。对于药监局的《通报》应该全面理解，不要看到《通报》就盲目停药，停药后很可能导致肝病加重，随便停药带来的后果可能比不良反应发生的风险更大。目前的抗病毒治疗可有效地抑制乙肝病毒复制，促进肝功能恢复正常，改善肝纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生，改善乙肝患者的生活质量，这对慢性乙肝患者的好处明显高于那些少见甚至罕见不良反应的风险。

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王伯祥教授论治乙型肝炎的经验

fqng1008 2010-6-4 08:37

一、病起自湿热疫毒，病机乃肝郁气滞王老认为，乙型肝炎在我国流行已久，中医病因应责之于湿热疫毒，湿者有粘滞之状，热者为阳蒸之态，疫者乃传染之性，毒者寓隐、显之变。本病感而即发者，常随体质状态而演变不同，多数可随症状改善而逐渐痊愈。亦有急黄发于血分，热毒弥漫三焦而变证丛生，势迫而急，不可收拾。本病由胎毒而致者，常深伏体内，隐而不发，待劳倦、外感引动内邪，则可变为黄疸、积聚、臌胀。关于乙型肝炎的病机，王老注重一个郁字，认为肝为木脏，主生发，喜条达，若内外合邪，则肝失疏泄，气机紊乱，纳呆、腹胀、倦怠乏力，则为脾气不升；恶心、呕吐、嗳气、厌油，则为胃气不降；心烦、易怒，或郁闷、沮丧，则为肝气不舒，均由郁由滞而致。日久肝郁乃乘脾土，气滞而致血瘀，湿热为之熏蒸，邪毒为之嚣张，阳气为之亏损，阴液为之耗伤。因此，王老从70年代开始就系统地研究了肝郁证的本质和产生机理。二、临床按5型辨证，治则以6法分理在肝郁证研究的基础上，王老治疗乙型肝炎通常分为5型，即肝郁气滞、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁血瘀和肝肾阴虚。他提出辨病应结合辨证，但分型不宜过细过多，也不能太少太粗。分型太少无法应对多变之病机，分型太多则难以达到规范化诊疗。上述所列5种证型，是在长期临床过程中根据中医理论和本病最典型的临床表现综合而成，动可以寓变于常，静则能抓纲挚目，体现了他对乙肝的诊治重视肝郁的学术思想。在治疗上，他认为既要伏其所先，又要治其所遗，标本兼顾，攻补并施，常以六法应对之：一曰解毒，二曰祛湿，三曰导滞，四曰活血，五曰益气，六曰养阴。临证必法活方圆，因机而变，才能获良效。三、组方遵三大原则，用药重活血化瘀 1．根据现代药理作用选药组方清除病毒抗原，常用虎杖、蚤休、山豆根、苦味叶下珠、土茯苓、板蓝根、白花蛇舌草、仙鹤草等；利胆退黄，常用柴胡、黄芩、赤芍、大黄、郁金、丹参、金钱草、海金砂、龙胆草、青蒿、半边莲等；降低转氨酶，常用五味子、垂盆草、败酱草、田基黄、水飞蓟、葛根、蒲公英等；调整蛋白代谢，常以当归、生地、黄芪、白术、大枣、丹皮、刺五加、阿胶、炮穿山甲、紫河车、片姜黄等；抗肝纤维化，常以丹参、红花、桃仁、鳌甲、当归、川芎、冬虫夏草、莪术、防己等；抗脂肪肝，常用泽泻、山楂、荷叶等。 2．根据传统中医理论选药组方遵循中医久病必虚、久病及肾等理论，采用扶正补虚、补益肝肾等治则；遵循肝病实脾理论，采用健脾益气、培补中土等治则；遵循久病入络理论，采用养血活血、祛瘀通络等治则；遵循毒邪内陷理论，采用清热解毒、行气祛湿等治则。 3．根据辨证论治原则选药组方出现以肝区疼痛为主症者，多从湿热、肝郁和瘀血辨证论治，出现纳差、厌油、恶心、腹胀等消化系统为主症者，多从肝郁脾虚、脾虚湿盛或肝胃不和辨证论治，以失眠、烦躁等为主症者，常采用疏肝解郁、养心安神等治则，或配合外治；以低热、口苦等胆道功能障碍为主者，常采用清热利湿、解毒活血、行气通腑等治则。此外，王老根据前人经验，病初起在经在气，久病入络入血，认为乙型肝炎病情缠绵，病症复杂，多为邪毒深伏络脉，虽然有时单纯表现为气郁之征，治疗尚须搜剔于络。临床常用鳖甲、炮穿山甲、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、三棱、莪术、丹参等药，并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消滞诸法。他认为，慢性乙型肝炎全程均有血络瘀阻之征，仅轻重程度差别而已，活血通络可减轻肝脏瘀血状态，活跃肝脏微循环，促进肝脏胶原代谢和纤维吸收，减轻肝细胞变性和坏死，抑制炎症反应，调整机体免疫功能，解除胆汁瘀积，改善蛋白、脂肪代谢和肝组织病理等等。因而王老常以活血化瘀药物为先导，并针对病机选方用药，临床多有效验。四、病案举例某某，男，41岁。患乙型肝炎10余年，近5年每逢春季（2~5月）出现肝功能异常，ALT在1333~4117.49nmo1s -1 /L之间，SB在12~46mo1/L之间。1992年3月就诊。症见身目尿黄，肝区隐痛，纳差厌油，恶心乏力，脘痞腹胀，舌红、苔黄腻，脉弦滑。检查：ALT4117.49nmo1s -1 /L，SB46mo1/L，A/G 0.94，HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+）。治以清热利湿，活血祛瘀，处方：柴胡、黄芩、龙胆草、大黄、青皮、干地龙、白僵蚕、青篙各l0g，茵陈、丹参、葛根、赤芍、秦艽、虎杖各15g。服药半月，黄疸尽退，肝功能接近正常。改用健脾和胃，活血祛瘀中药巩固1月，ALT、SB恢复正常，A/G 1.2，HBsAg（-），抗HBs（+）。随访2年未见复发。发表于《新中医》， 1995 ，（ 5 ）： 3

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乙型肝炎与肝癌的性别因素研究的信息分析

xupeiyang 2010-5-21 12:35

http://www.gopubmed.org/web/gopubmed/WEB16OWEB10O0 454 documents semantically analyzed 1 2 Top Years Publications 2008 31 2009 23 2004 21 2005 20 2006 19 1998 19 2002 18 1996 17 2001 16 1991 16 1994 15 2003 14 2000 14 1993 14 1992 13 1983 13 2010 12 1999 12 1989 12 1986 12 1 2 1 2 3 Top Countries Publications USA 67 Japan 57 Italy 41 Taiwan 41 China 26 France 14 Spain 11 Hong Kong 9 South Korea 9 Canada 6 Australia 5 South Africa 5 Greece 5 Egypt 4 India 4 Sweden 4 Switzerland 3 New Zealand 3 Germany 2 Singapore 2 1 2 3 1 2 3 ... 8 Top Cities Publications Taipei 24 Tokyo 16 Kao-hsiung 14 Houston 12 Hong Kong 9 Bethesda 8 Shanghai 8 Milan 7 Boston 7 Barcelona 6 Seoul 6 Osaka 5 Jo'anna 5 Athens 5 Fukuoka 5 Rome 4 Sydney 4 Guangzhou 4 New York 4 Philadelphia 4 1 2 3 ... 8 1 2 3 ... 11 Top Journals Publications Hepatology 28 Int J Cancer 25 Cancer 20 J Hepatol 11 Am J Gastroenterol 9 J Gastroen Hepatol 9 Brit J Cancer 8 Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 8 Gastroenterology 7 J Med Virol 6 Int J Epidemiol 6 Cancer Cause Control 6 Hepato-gastroenterol 6 Cancer Res 6 J Natl Cancer I 6 Lancet 6 Gut 5 J Gastroenterol 5 Asian Pac J Cancer Prev 4 Cancer Epidem Biomar 4 1 2 3 ... 11 1 2 3 ... 87 Top Terms Publications Humans 441 Liver Neoplasms 418 Hepatitis B 411 Hepatitis 394 Carcinoma, Hepatocellular 383 Carcinoma 358 Viruses 321 Middle Aged 321 Adult 280 Patients 279 Hepatitis Viruses 268 Hepatitis B virus 246 Aged 236 Risk Factors 234 Herpesvirus 1, Cercopithecine 233 Sex Factors 225 Hepatitis B Surface Antigens 216 Fibrosis 191 Liver Cirrhosis 181 Hepatitis C 170 1 2 3 ... 87 1 2 3 ... 106 Top Authors Publications Chen C 14 Lue S 13 Chen D 9 Wang L 8 You S 8 Lin Z 8 Chang W 8 Kew M 7 London W 7 Jeng J 7 Trichopoulos D 7 Ho M 6 Johnson P 6 Chen P 5 El-Serag H 5 Sheu J 5 Bosch F 5 Tanaka H 5 Stroffolini T 5 Donato F 5 1 2 3 ... 106 最新研究报道《科学转化医学》：为何患乙肝的男性比女性更易得肝癌 5月19日是世界肝炎日，来自台湾成功大学，南加州大学等处的研究人员发现性激素在引起与乙型肝炎有关的肝癌中扮演着一个角色，这可能有助于解开一个几十年之久的谜团，即为什么罹患乙肝的男性会比女性更容易得肝癌。这一研究成果公布在《科学转化医学》（ Science Translational Medicine ）杂志上。肝脏是人体内最大的内脏，而肝癌是排第五的最常见癌症，它也是全球癌症死亡中排第三位的癌症。乙型肝炎感染（它在许多亚洲国家中流行，其中包括中国）与肝癌的关系是独特的，乙型肝炎肝癌占了全球肝癌病例中的大约一半。这项研究发现性激素在引起与乙型肝炎有关的肝癌中扮演着一个角色，用药物来破坏肿瘤的雄激素受体可能是与早期肝癌较量的一种新方法。研究人员发现之所以罹患乙型肝炎的男性要比女性更容易发展成为肝癌，原因在于该病毒的基因组中。该病毒的基因组中含有一个特别的可特异性地吸引雄性激素受体的DNA片断。肝细胞中的雄激素受体可与该片断结合并激发出对肝组织的一连串的损害。研究人员发现，通过将雄激素受体作为标靶（而不是将雄激素作为标靶），他们能够明显地抑制小鼠中的癌症生长。在该实验中，他们第一次用乙型肝炎病毒制造出了基因改变的小鼠，这些小鼠可在接触低剂量的某致癌物时产生肝肿瘤。之前研究人员发现，雄激素受体可被一种化合物摧毁，并从而抑制了肝肿瘤的生长。该治疗不会改变身体中总体雄激素的水平，而且在小鼠中没有明显的毒性效应；这些都提示，以雄激素受体作为标靶而不是以雄激素作为标靶的药物可能是治疗肝癌的一种有前途的疗法。慢性乙肝是一种由乙肝病毒导致的最常见的肝脏疾病。据估计，全球约有4亿人口被染上乙肝病毒，将近60%的肝癌与慢性乙肝和肝硬化有关。因为暴露于乙肝病毒后的临床结果有相当高的差异性，因此，鉴别出遗传变异和环境因素与乙肝病毒所导致疾病的进展的关系非常重要。更多阅读《科学转化医学》发表论文摘要（英文）

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中西医结合阻断乙型肝炎三步曲

fqng1008 2010-4-11 00:49

乙型肝炎（简称乙肝）三步曲，是指乙肝存在有慢性肝炎肝硬化肝癌的病程转化。临床流行病学的调查结果，绝大多数肝硬化是经过慢性乙型肝炎逐步发展而来。因此，阻断慢性肝炎向肝硬化、肝癌过渡，是乙肝治疗成功的重要标志。　　研究发现，乙肝演变成为肝硬化和肝癌，往往要经过十几年甚至几十年才能形成，这为中西医结合阻断性治疗提供的时间。我们认为，乙肝患者应该做到以下三点：　　一、定期检查　　目前，乙型肝炎缺乏特效治疗，但定期检查非常必要。一般说来，慢性携带者每3个月要查1次肝功能，每半年查1次两对半和B超、HBVDNA、甲胎蛋白和肝纤维化指标。活动性肝病患者更要根据病情需要，随时检查相关项目。　　二、积极治疗　　目前肝病治疗药物繁多，各种广告层出不穷。其实，肝病并无特效疗法，关键在于系统、正规地治疗。既要保证疗程，逐步撤药，又要根据病情、病程，采取长期的分阶段治疗。因此，中西医结合往往能取长补短，提高疗效。　　1.抗病毒治疗要把握时机：目前以干扰素和拉米夫定疗效较好，但需要机体具有免疫应答时才能发挥协助作用，即以转氨酶上升2-8倍作为病例选择标准。抗病毒治疗时，可以考虑配合免疫调节剂或中药辨证论治，以增强疗效。　　2.抗肝纤维化以中药为主：肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化过渡的桥梁。有专家认为，能够有效地治疗肝纤维化，就能够治愈大多数肝病。事实上，病原治疗和护肝虽然可以改善肝脏病理，却不能代替抗肝纤维化治疗。治疗应以中医药为主。　　3.综合防治肝癌前病变：一方面，炎症坏死是肝纤维化的启动因子，也是肝细胞突变的诱发因素；另一方面，有人认为肝硬化就是肝癌前病变。从中医理论看，无论肝纤维化、肝硬化还是肝癌，都是肝血淤阻，都应该以活血化淤为治疗大法，不同的是程度差异，而应用的药物有所区别，并根据情况佐以解毒、益气、祛湿、消导。临床和实验研究表明，绿茶、云芝多糖、甘草甜素、联苯双酯、富硒麦芽、莪术、丹参提取物、小柴胡汤等有阻断肝癌发生和防止细胞突变和增殖的作用。　　三、注意保养　　对于乙型肝炎，要三分治疗，七分保养。①病情活动期以卧床休息为主，稳定期则劳逸结合；②以清淡而富于营养的食物为主，忌酒；③保持精神和谐，避免情绪波动；④用药简单，避免接触和使用损肝药品和化学致癌剂。深圳晚报2002.3.15

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502例乙型肝炎肝硬化患者发生模式及相关因素分析

fqng1008 2010-3-26 07:28

病毒性肝炎患者有不同的转归，其中一部分将发展为肝炎后肝硬化。2002年全球的死亡率预测数据显示，92.9万人死于慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染所致的肝病，其中包括44.6万人死于肝硬化（HBV相关者23.5万，HCV相关者21.1万）。了解肝硬化发生发展的临床危险因素对临床实践具有重要的指导意义。为了探讨乙型肝炎肝硬化患者的发病模式及其主客观原因，现对我院2006年1月至2009年3月收治的502例乙型肝炎肝硬化患者的临床资料进行统计分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 502例患者均为在深圳市第三人民医院住院确诊为乙型肝炎肝硬化患者，其中男性409例，占81.47％；女性93例，占18.53%。年龄最大者为87岁，最小者为16岁。其中有明显家族史者166例，占33.07%。所有患者诊断均符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订的乙型肝炎肝硬化诊断标准。 1.2 研究方法对近3年我院收治的502例乙型肝炎肝硬化患者年龄、性别、职业、家族史、发病时间（第一次发现肝硬化时间以及第一次就诊时间）、病毒复制状态（HBeAg阳性，HBeAg阴性、HBV DNA阳性，HBeAg阴性、HBV DNA阴性）、发生模式（包括隐匿型，反复活动型，肝衰竭型）、发生原因（包括随访不及时，未抗病毒或抗病毒不规范）、主客观原因分析（包括经济条件差，保健知识缺乏，重视不够）等进行收集统计，作回顾性分析。 1.3 统计学处理全部资料量化后输入计算机，建立数据库，使用SPSS 11.0软件包进行统计分析。 2　结果 2.1 乙型肝炎肝硬化患者的年龄分布见表1，51岁 ~ 60岁年龄阶段的乙型肝炎肝硬化的分布频率最高，共133例，占26.49％；41岁 ~ 50岁年龄阶段分布频率次之，共121例，占24.10％；30岁以下，以及70岁以上分布频率最低，分别占8.17％和4.98％。说明住院患者以40 ~ 60岁人群居多，病情进展快者可在十几岁形成，能够生存60岁以上者较少。表1 502例乙型肝炎肝硬化患者的年龄分布年龄例数分布频率 16岁~30岁 41 8.17％ 31岁~40岁 119 23.71％ 41岁~50岁 121 24.1％ 51岁~60岁 133 26.49％ 61岁`70岁 63 12.54％ 71岁~87岁 25 4.98％ 2.2 乙型肝炎肝硬化患者的家族史与患者的性别、发病年龄的关系见表2，有家族史的肝硬化患者发病年龄为36.5912.10岁，与没有家族史的患者年龄（45.2412.96岁）有明显差异（ P ＜0.05），而性别、发病时间与有无家族史没有明显关系，二者比较无统计学意义（ P ＞0.05）。表2 502例乙型肝炎肝硬化患者的家族史与发病年龄、性别的关系家族史例数男性女性发病年龄（岁）发生时间（月）有 166（33.07％） 125（75.3％） 41（24.7％） 36.5912.104 19.3137.421 无 336（66.93％） 277（82.4％） 59（17.56％） 45.2412.96* 23.2234.93 与有家族史组比较，* P ＜0.05 2.3 乙型肝炎肝硬化患者的病毒复制状态见表3，502例乙型肝炎肝硬化患者中，HBeAg阳性者124例，占24.70%；HBeAg阴性、HBV DNA阳性者87例，占17.33%；HBeAg阴性、HBV DNA阴性者291例，占57.97%。表3 502例乙型肝炎肝硬化患者的发生模式的分布情况病毒复制状态例数分布频率 HBeAg阳性 124 24.70％ HBeAg阴性、HBV DNA阳性 87 17.33％ HBeAg阴性、HBV DNA阴性 291 57.97％ 2.4 乙型肝炎肝硬化患者的发生模式分析见表4，乙型肝炎肝硬化患者中隐匿型发病人数最多，共330例，占65.74％；反复活动型次之，共147例，占29.28％；肝衰竭型最低，共25例，占4.98％。表4 502例乙型肝炎肝硬化患者的发生模式的分布情况发生模式例数分布频率隐匿型 330 65.74％反复活动型 147 29.28％肝衰竭型 25 4.98％ 2.5 乙型肝炎肝硬化患者的发生原因调查见表5，502例乙型肝炎肝硬化患者中，因随访不及时导致肝硬化的发病人数最高，共337例，占67.13％；未予以抗病毒治疗的次之，共92例，占18.33％；抗病毒不规范最低，共73例，占14.54％。表5 502例乙型肝炎肝硬化患者的发生原因调查发生原因例数分布频率随访不及时 337 67.13％未抗病毒治疗 92 18.33％抗病毒不规范 73 14.54％ 2.6 乙型肝炎肝硬化患者的主客观原因调查见表6，502例乙型肝炎肝硬化患者的主客观原因分析中，患者保健知识缺乏所占比例最高，共368例，占73.31％；对病情重视不够、经济条件差等所占比例较少，前者68例，占13.54％；后者66例，占13.15％。表6 502例乙型肝炎肝硬化患者的主客观原因分析主客观原因例数分布频率经济条件差 66 13.15％保健知识缺乏 368 73.31％重视不够 68 13.54％ 3 讨论慢性HBV感染是严重影响我国人民健康的传染病，因其病情进展缓慢，临床症状不典型，很容易进展为肝硬化、肝细胞癌等终末期肝病。刘伟等统计了病毒性肝炎后肝硬化的病因，发现HBV占86.88％，远高于HCV（6.38％）和丁肝病毒（HDV，0.71％）。白宪光等研究表明，乙肝后肝硬化患者HBsAg、HBeAg及抗HBc均阳性者占59.0％，抗HBs阳性者1.5％，余为HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性，或HBsAg和抗HBc阳性。吴君等对乙型肝炎患者5年追踪随访发现，肝硬化的发生率为16.54％，HBeAg、抗HBe和HBV DNA持续阳性是肝硬化发生的危险因素，相对危险度（RR）分别为5.67、1.21和9.82。台湾的一项研究显示，随着血循环HBV病毒载量从低于310 5 拷贝/L至10 9 拷贝/L，肝硬化发生率从4.5％升至36.2％。本研究502例乙型肝炎肝硬化患者中，HBeAg阳性者124例，占24.70；HBeAg阴性、HBV DNA阳性者87例，占17.33；HBeAg阴性、HBV DNA阴性者291例，占57.97。与以上观察相比，病毒复制阴性者明显增高，可能与近年来抗病毒治疗的广泛开展及深圳地区经济状态较好有关。乙型肝炎的临床特点与肝硬化的发生有一定的关系。白宪光等对546例肝炎后肝硬化患者统计分析，将乙型肝炎肝硬化的发展模式归为4类：①反复发作型，即肝炎症状反复出现，肝功反复异常，占41.8%；②间歇型，即有明确肝炎病史，间歇数年后发展为肝硬化，占13.2%；③HBV携带型，即HBV标志物阳性，肝功正常，隐匿进展为肝硬化，占15.1%；④无症状型，即平素无症状，或血清标志物阴性，起病或体检即发现为肝硬化，占30.0%。我们将乙型肝炎肝硬化的发生模式归纳为3型，即隐匿型、反复活动型和肝衰竭型。从本组资料来看，乙型肝炎肝硬化患者中隐匿型发病人数最多（占65.74％），反复活动型占29.28%，肝衰竭型最低（4.98％）。为什么乙型肝炎肝硬化患者中隐匿型发病人数如此之多？502例乙型肝炎肝硬化患者中，因随访不及时导致者337例，占67.13％；未予以抗病毒治疗92例，占18.33％；抗病毒不规范73例，占14.54％。进一步从患者的主客观原因看，保健知识缺乏368例，占73.31％；对病情重视不够68例，占13.54%；经济条件差66例，占13.15％。可见，大多数患者可能因工作忙，保健知识缺乏，因肝病临床表现不突出而不重视，治疗依从性差等，导致了肝病潜在的向前发展，最终在不知不觉中导致肝硬化。乙型肝炎肝硬化的发生与患者的年龄、性别、家族史、饮酒史等有密切关系。白宪光等统计高峰年龄在31岁~60岁，占77.6％：25岁以下和65岁以上者发病较少，男女比例为4.31：1。吴君发现5年间1850例乙肝患者中有306例出现肝硬化（16.54％），男性发生率为20.61％，女性9.26％，男女之比为2.23：1，饮酒250mL/d以上是肝硬化发生的危险因素（RR值9.82）。但也有报道认为，患者的年龄、性别、酒精消耗等因素对肝纤维化的预测结果与组织学的相关性很弱（Kappa=0.13）。我们的调查表明，51岁 ~ 60岁年龄阶段的乙型肝炎肝硬化的分布频率最高（26.49％），41岁 ~ 50岁年龄阶段分布频率次之（24.10％）30岁以下，以及70岁以上分布频率最低，分别占8.17％和4.98％。有家族史的肝硬化患者发病年龄为36.5912.10岁，与没有家族史的患者年龄（45.2412.96岁）有明显差异（ P ＜0.05），而性别、发病时间与有无家族史没有明显关系（ P ＞0.05）。当然，对于家族史的调查可能存在一些偏差，因为有些病人的家族史并不明确。基于以上，我们对隐匿型肝硬化发病人群提出三点建议：①通过对肝炎后肝硬化临床危险因素的了解，更新现有的相关知识结构，对高危患者实施有效的提前干预，把乙型肝炎肝硬化的临床防治关口提前；②作为医务工作者，应该加强患者的健康教育，从患者的心理指导、饮食指导、作息指导、用药指导、行为指导等几个方面着手，提高规范抗病毒治疗的比例，避免盲目过多地使用护肝药物，劝其患者尽早戒酒，改变不良饮食习惯，端正心态等；③鉴于慢乙肝和肝硬化的临床诊断和病理诊断一致性较低，我们必须提倡HBV慢性感染的肝穿刺检查，尽早发现病情进展，阻止疾病进一步的恶化。参考文献 1 Perz JF，Armstrong GL，Farring LA，Hutin YJ，Bell BP. The contributions of Hepatitis B virus and Hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatal，2006，45：529-538 2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案 . 中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324~329. 3 刘伟，罗蝉．病理确诊肝硬化的临床高危因素调查．现代预防医学，2001，28：314-315 4 白宪光，张丽环，何文革，连建奇．546例肝炎后肝硬化患者的流行病学和临床特点．第四军医大学学报，2000，21：820-823 5 吴君，程明亮，丁一生，刘仁才，李佳，王万灵，胡莲．病毒性肝炎肝硬变危险因素的5年追踪调查．世界华人消化杂志，2000，8：1365-1367 6 Iloeje UH，Yang HI，Su J，Jen CL，You SL，Chen CJ．Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load．Gastroenterology．2006，130：678-686 7 Myers RP，Hilsden RJ，Lee SS．Historical features are poor predictors of 1iver fibrosis in Canadian patients with chronic hepatitisC．J Viral Hepat，2001，8：249-255 8 江晓平. 46例慢性HBV感染者临床与肝组织病理及免疫组化相关性分析. 安徽医药，2007，11（4）：342~343

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《中国学术期刊文摘》综述文摘选登

kejidaobao 2009-11-12 15:40

网络化控制系统故障检测技术的最新进展王永强（清华大学自动化系，北京 100084）伴随着控制系统的日益复杂化以及网络技术的飞速发展，网络化控制系统受到了人们越来越多的关注。而作为提高系统安全性和可靠性的一项重要技术，故障检测逐渐成为控制领域的研究热点之一。针对网络化控制系统中存在的各种典型问题，综述了相应故障检测技术的最新进展。《控制理论与应用》， 2009，26（4）：400-409 （文摘检索号：09210075）成体生殖干细胞研究进展王毓斌（上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科，上海市男科学研究所，上海 200001）胚胎干细胞（ESC）、胚胎生殖细胞（EGC）和胚胎癌细胞（ECC），是多潜能干细胞，具有分化为生殖细胞和配子的潜能。睾丸内精原干细胞是唯一的成体生殖干细胞（aGSC），具有分化为精子的单能性。近年来，发现一些非生殖系干细胞也可分化为生殖细胞。雌性动物出生后，体内仍存在生殖干细胞（GSC），睾丸内精原干细胞（SSC）可进一步分化为具有ESC性质的多潜能GSC。这些新发现更新了公认的传统观念。现就GSC研究的新进展作一综述，重点探讨不同成体GSC的来源、可塑性及其在医学上的应用前景。《医学研究生学报》， 2009，22（4）：438-442 （文摘检索号：09210053）丛枝菌根真菌影响蔬菜品质研究进展郭涛（西南大学资源环境学院，重庆 400716）丛枝菌根（Arbuscular mycorrhiza，AM）真菌是一类具有重要生态意义和农业意义的微生物，它与宿主植物形成共生体后，能够显著改善宿主植物的营养。近年来研究表明，丛枝菌根真菌侵染蔬菜作物后还能明显改善蔬菜品质，其作用受到共生体系的种类、土壤理化特性和农艺措施的影响，其机制主要是蔬菜作物接种菌根真菌后，菌根真菌能改善宿主植物的养分状况，改变宿主植物的碳营养状况，影响宿主植物的酶代谢，改变植物的激素代谢及菌根真菌本身的异源作用。《中国蔬菜》， 2009，（6）：1-6 （文摘检索号：09210035）铼-锇同位素定年方法及分析测试技术的进展杜安道（国家地质实验测试中心，北京 100037）铼-锇同位素定年已经成为矿床学乃至于地质学领域最重要的定年技术之一。简略地回顾了铼-锇同位素体系技术方法的发展过程；介绍了准确测定187Re衰变常数的发展历史，铼-锇同位素定年和同位素示踪的基本原理，铼与锇的基本化学性质、在自然界的分布、地球化学行为、赋存状态和样品采集应注意的问题。结合作者实验室10余年的铼-锇同位素体系分析经验，较系统地总结了常用的样品分解和化学分离方法；介绍了负离子热表面电离质谱和电感耦合等离子体质谱测定铼、锇同位素的方法原理、特点和应注意的技术细节，以及近年来用于准确测定锇稀释剂的锇标准参考物质的选择、化学组分测定和铼-锇标准参考物质的研究进展。《岩矿测试》， 2009，28（3）：288-304 （文摘检索号：09210008）多重分形滤波方法和地球化学信息提取技术研究与进展成秋明（中国地质大学地质过程与矿产资源国家重点实验室，武汉 430074）圈定地球化学异常是勘查地球化学和环境地球化学研究中的一项基础性工作。通过详细分析近30年来与地球科学密切相关的分形和多重分形等现代非线性理论和新方法的迅速发展和应用，特别是以解决地球化学复杂背景与叠加异常分解难题为例，介绍了广义自相似理论与分形滤波技术的发展和应用，相信在资源、环境、灾害的其他应用领域也将发挥重要影响。阐明了多重分形是更具普适性的地球化学元素分布模式，密度-面积分形模型是刻画地球化学异常的基础模型，并为多个空间开展分形滤波和分解地球化学复杂背景与叠加异常的理论基础。该方法的显著优势在于将地球化学场的各向异性、尺度不变性、广义自相似性等特征集于一体，具有压制变化性背景干扰，突出局部异常的能力，其中C-A和S-A业已广泛应用于矿产勘查靶区圈定和环境污染模式识别，形成了分解地球化学复杂背景和叠加异常的常用技术，在国内外多个成矿区带取得了显著的找矿效果。《地学前缘》， 2009，16（2）：185-198 （文摘检索号：09200036）乙型肝炎病毒进入肝细胞机制研究进展王学军（军事医学科学院放射与辐射医学研究所，北京 100850）乙型肝炎病毒（HBV）感染早期进入肝细胞机制研究一直是研究领域的热点和难点。简单易得的HBV体外感染细胞模型是HBV感染进入机制研究无法逾越的主要障碍。近年来，随着新型HBV体外感染细胞模型的建立和应用（HepRG细胞和树鼩原代肝细胞），HBV的进入机制研究取得了一系列重大发现。综述了近几年HBV进入肝细胞机制的最新研究进展，主要包括HBV表面蛋白进入相关结构域的鉴定，已发现的候选HBV进入相关分子和尚待解决的问题。《生物化学与生物物理进展》， 2009，36（5）：530-535 （文摘检索号：09210031）刊载于2009年第21期

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