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第四章 慢性病毒性肝炎
fqng1008 2019-7-18 09:34
“毒损肝络”假 说最先由 北京中医药大学2003级博士 生 孟捷 提出。他在 “ 药物性肝病与毒损肝络辨识 ”（《中医药学刊》 2005年第2期）一文中阐述了该假说的5个要素： ① 药毒侵 入 是直接致病因素 ； ② 病变部位在肝之络脉 ； ③ 脾胃虚弱是发病的内在因素 ； ④ 毒损肝络是病机关键 ； ⑤ 解毒通络是重要治则 。 随后， 姚乃礼教授 发表了 “ 慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨 ”，结合古今文献论述了 慢性乙型肝炎 的病机特点； 王亚平 发表了 “ 痰瘀 ‘ 伏毒 ’ 损伤肝络说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义 ”，认为痰瘀‘伏毒”为脂肪性肝炎的主要病因，“毒损肝络’广泛存在于脂肪性肝炎的病理损害过程中，解毒化痰通络法能有效改善其病理损害，在脂肪性肝炎的防治中有较高的实用价值； 于淼 等发表了 “ 2型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝络论治的理论初探 ”， 在中医文献研究、临床实践，并结合西医学研究进展的基础上提 出 “毒损肝络” 为 2型糖尿病、胰岛素抵抗 （ IR ） 的病理基础 ； 牛建昭 教授等发表了 “ 酒精性肝纤维化 ‘ 毒损肝络 ’病机假说的形成及临床意义 ” ， 结合西医学的技术手段和研究成果 ， 深化和发展传 统中医 “络病学”理论， 提出 了酒精性肝纤 维化 的 “毒损肝络” 病机假 说 。 在以上专家探索的前提下，笔者从以下几个方面进一步延伸 “毒损肝络”假 说的实际范围和应用价值，尤其是探讨分期辨证在慢性病毒性肝炎中的应用。 第一节 病邪 与 病位 一、毒与疫毒 毒的本义指毒草，故《说文解字》载： “ 毒，厚也，害人之草。 ” 在古代，毒被广泛地引申运用，或苦痛、或危害、或毒物等。 “ 毒 ” 在中医学中主要包括四方面内容： ①泛指药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性，如《素问 · 脏气法时论》载： “ 毒药攻邪，五谷为养五果为助 ” ； ②指病证，如疔毒、丹毒等；③指治法，如拔毒、解毒等；④指发病之因，即对机体产生毒性作用的各种致病因素，即毒邪。如《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》亦载：“邪气者，毒也。” 我们认为，肝脏是一个解毒的器官，各种毒素都要经过肝脏的处理，以转化和排泄。从 “察同”的角度看，所谓的肝炎病毒、细菌（伤寒、副伤寒等）寄生虫（血吸虫、血吸虫、疟原虫等）、化学毒物（酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等）都是中医“邪毒”的范围。不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，对肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出“乙肝病毒”应按中医“疫毒”论治，如 《诸病源候论》言： “因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。” 吴又可《温疫论》说： “疫邪传里，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金。” 清 代 沈金鳌 指出， “天行疫毒，以致发黄者……杀人最速。” 周仲瑛教授提出了 “伏毒”学说，认为伏毒是指毒邪具有潜藏人体、待时而发的病理特质，感邪之后未即发病，邪气伏藏，遇感而发，且发病迟早不一，一旦发病，既可表现为发病急骤，亦可见迁延难愈。 二、 络 脉 与肝络 络脉是经脉支横别出的分支 ， 《灵 枢 ·脉 度》 曰： “经脉为里 ， 支而横者为络 ” ， “络之别者为孙”。络脉又有支络、别络、 孙络、浮络 之分 ，从大到小，遍布周身内外，五脏六腑，五官九窍。 络脉犹如网络，纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外联肢节，具有贯通表里上下、环流气血津液、渗灌脏腑组织等生理功能，对于维持人体正常的生命活动具有重要意义。以往的研究成果表明： “络脉”是经络系统的子系统，使 气 血流注从经脉的线状扩展为面状弥散 ； 既是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能性网络，也是协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要结构。 从西医角度看， 肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应。门静脉是肝脏的功能血管 ， 入肝后不断分出侧支，将富含营养的血液输入肝血窦，肝血窦中的 血浆 与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉 ， 经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管 ， 入肝后反复分支形成小叶间动脉，部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦。肝细胞以中央 静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道，经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质，在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外。肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似之处 ，可以说是肝络的基本构成 。 《临证指南医案 ·积聚》指出“初为气结在经，久则血伤人络”，提出了积聚属络病，其病位为肝络。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，调畅气机，肝藏血，储藏血液，肝脏是气血运行的枢纽，而肝络连接内部表里， 是运行气血的途径，肝络又是气血汇聚之处，故毒邪致病侵袭人体，易 入 血分，循经 入 络，结聚于肝络，久则湿、热、毒、瘀凝滞积聚肝络，肝络受损，脏腑气血失调，造成严重的危害。 第二节 发病学特点 一、 “新感入络”与“伏气温病” 1. 慢性肝炎的伏气温病特点 搜索中医理论，对于血液传播性疾病如HBV感染、HIV感染、HCV感染、血吸虫病、疟疾等，与伏气温病学说有许多共同之处。 （ 1） 伏邪性质：关于 “伏邪”的成因，中医学有 伏寒化温说、伏暑晚发说、异气（杂气）说、六淫伏邪说、阴虚内热说 等五种学说。 结合慢性 HBV携带者的病因病机，多数医家认为元气不足是根本，即肾阴肾气不足，而这与“冬不藏精，春必病温”及“阴虚内热”的学说相一致。如果正气充足，湿热毒邪如何能深入营血和脏腑经络，缠绵难祛呢？笔者根据HBV感染的临床表现，以及大多数人的观点认为，慢性HBV携带的病邪性质属于“疫毒内伏”。 （ 2）发病特征：中医理论认为，伏气温病往往由新感引动，里病外发。例如俞根初提出“伏邪内发，新寒引来，有实有虚。实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分。”结合慢性HBV感染，其病情活动常常因为药物（免疫抑制剂、化疗药物等）、酒精、劳累、情绪所致；HIV感染出现临床症状，也往往由于机会性感染导致。 （ 3）致病特点：笔者根据中医理论，描绘了HBV感染的病机演变模式图（图4-1），将HBV携带阶段定义为“毒伏肝络”。但血液作为感邪门户，最初只能是新感，而中医理论只有“久病入络”之说，即 叶天士在《临证指南医案》中多次提及 的 “初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久、痛久则入血络” 等 。 笔者认为，中医理论不能仅仅拘于旧说，应随着医疗实践和知识更新而与时俱进。因此， HBV携带者的致病特点是“新感入络”， HIV感染、HCV感染、血吸虫病、疟疾等也属于此种类型。 图 4-1 HBV感染的病机演变模式图 （ 4） 伏邪部位：中医学对于伏气温病的伏邪部位，有王叔和的 “邪伏肌肤说”、巢元方的“邪伏肌骨说”、张景岳“寒毒藏于营卫之间说”、吴又可的“邪伏募原说”、柳宝诒的“邪伏少阴说”等。根据慢性HBV携带者的形成原因，邪伏少阴说与之相近。但慢乙肝携带者病变部位在肝，与邪伏少阴说不完全相符。还有人认为湿热之邪深伏血分，是慢乙肝携带状态的原因所在。换句话说，病邪伏匿深藏，部位在血分，而肝主藏血，因此可以推断病邪部位与肝之血分相关。李振伟虽未明确论述病邪部位，但亦认为病邪易深入营血和脏腑经络。经络是运行气血的地方，络脉又是经脉的细小分支，若络脉瘀阻，气血运行不畅，则病邪不能从人体祛逐外出，自然造成了慢乙肝携带的状态。李梦伊等人提出，病络是温病营血分证的主要病理基础，络脉是外感温热之邪深入营血的主要途径的观点。我们认为，湿热疫邪（HBV）自血脉 侵袭人体， 正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如果为稚阴稚阳之体，先天禀赋未 足 （肾气未充） ， 或后天失养， 正气亏虚 ，则形成 慢性 HBV感染 ，即所谓 “邪之所凑，其气必虚” 。 正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏 ， 正所谓 “最虚之处，便是容邪之处” 。 这幅来源于 2009年Lancet的模式图（图4-2，与原图相比， 增加了肝 细胞 内 HBcAg分布 特征的描述），可以帮我们建立一个有关慢性 HBV感染伏邪部位的假说。在Liaw和Chu描述的慢性HBV感染的自然史中，认为在 免疫耐受期， 肝细胞内 HBcAg 主要 分布 于 细胞核 ；在 免疫清除期为细胞核 /细胞质，非活动携带期为阴性。 这一观点源于 早期 的 一个 看法 ，认为是在 CHB炎性时肝细胞再生可能导致HBcAg由细胞核向细胞浆的shifting（漂移），与肝细胞的复制周期相关， 进一步可将其归纳为 “ 肝细胞内 HBcAg漂移假说 ” ：在 HBV感染生物学行为中，无论是垂直传播还是一过性感染，病毒的清除过程，都是HBcAg在肝细胞内逐渐由细胞核向细胞浆膜层漂移的过程。 图 4-2 慢性HBV感染的自然史 Liaw Chu Lancet 2009 2. “新感入络”与“伏气温病”的突破 通过慢性乙型肝炎的病因病机研究，它对传统的 “伏气温病”理论至少有以下突破： （ 1 ） 在感邪途径方面，提出了 “新感入络”的概念，认为乙肝病毒通过血液传播，侵入肝细胞复制和扩增，并潜伏体内候机而发，这一临床特点是对叶天士“久病入络”理论的突破，也是对卫气营血辨证辨证学说的突破。 （ 2） 在伏邪部位方面，提出了 “毒伏肝络”的观点，认为 肝 细胞 内 HBcAg分布 特征与 “毒伏肝络”的具体部位有一定相关性。对传统的 “邪伏肌肤说”“邪伏肌骨说”“寒毒藏于营卫之间说”“邪伏募原说”“邪伏少阴说” 有所突破，而且可以采用现代病理学技术检验证实，对过去的猜测性理论有了本质上的进步。 （ 3） 在病 理 机制方面，根据 姚乃礼教授 的 “ 毒损肝络 ”假说，在证候学调查基础上，提出了不同疾病阶段的病因病机特点和演变模式，较过去的六经传变、卫气营血传变、三焦传变等学说有了更加坚实的临床观察的和流行病学依据。 （ 4） 在 辨证模式方面，初步建立 “辨病征”（“表征”和“里征”）“辨病程”“辨病情”“辨兼夹”和“辨坏证”（5个终末期表现）的诊疗设想，填补了中医学“伏气温病”缺乏辨证体系的缺憾。 二、 “毒损肝络”与“瘀阻成积” 1.“‘积’是‘毒损肝络’的不良结局” 在HBV相关肝病中，“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的演变过程已经被临床和流行病学所证实。在中医学里，肝硬化和肝癌都是“ 积病 ”的范畴，但 从发展的观点看， 肝硬化和肝癌应该有进一步的区分，包括病因病机、临床表现和治法方药，两者之 “积”毕竟不同（图4-3，4-4）。 图 4-3 各种病因致肝纤维化的发生机制 Cressner Olav A ， et al . Comparative Hepatology ， 2007 ， 6 ： 7 2. “瘀为积之体， 虚 为积之根 ，毒为 积之 因 ” 刘平教授研究了对历代医家对 “虚劳”“积聚”的病因病机认识，提出了肝硬化的“虚损生积”学说。认为在“积”的发生发展过程中，毒是启动因子，即外在原因；虚是内在因子，即内在原因；瘀是枢纽因子，即“积”的本体。其内涵是指肝脏形质损伤，肝脾肾精气亏虚，瘀血日积月累而为癥瘕的本虚标实之证。 图 4 - 4 慢性病毒性肝炎致肝癌的发生机制 3.“无虚不成积，无瘀不成积，无损不成积” 在“积”的形成过程中，毒、瘀、虚三位一体，相互影响：络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虚致瘀；络瘀致虚、络瘀致损。 “ 毒损肝络 ”的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素， 毒邪入侵 是 始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态。其中， “毒”是启动因子，即“肝络之损”由“疫毒”启动；“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”（一是癌变，二是坏证之变）。“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节。这可能是由于“毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“气不虚不阻”，“至虚之处，便是留邪之地”，“络虚气聚”。 从西医学看，肝络之虚表现在 3个方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是 肝窦毛细血管化，致使肝窦内皮细胞去窗孔化及内皮下基底膜的形成，从而 阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍（络脉失养）而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤，导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质。 第三节 病机枢纽 如上所述， “ 疫毒 ” 致病， 损伤肝络，络脉受损则导致气血瘀阻（肝纤维化） ，而血瘀是其病理产物，邪毒内侵导致 肝络瘀阻 证的机制如下。 一、疫毒致瘀 1. 外来之毒致瘀 瘀可化毒，毒可致瘀。在疾病过程中，由邪毒（尤其是热毒）与瘀血相互搏结而形成毒瘀，是一种常见病理变化。邪毒导致瘀血的原因有： （ 1 ） 邪毒煎熬熏蒸，血液被煎炼成瘀 ： 王清任《医林改错》言： “ 温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必瘀。 ” （ 2 ） 邪毒伤络，血溢成瘀 ： 脉络为血流运行之道，邪毒损伤血络，血为热扰，不归经脉，妄行外溢而出血，妄行离经之血，必然为瘀。 （ 3 ）邪毒壅滞气机，血脉凝滞：如陈平伯云： “ 热毒内壅，络气阻遏。 ” （ 4 ）邪毒损脏，血行受阻：人体内血液的运行与脏腑的功能密切相关，如湿热邪毒侵犯肝脾两脏，肝为藏血之脏，邪毒伤肝，易入血分，瘀结肝脏；或脾主运化水湿，脾运障碍，则化生痰湿，影响气血运行，而成瘀血。如《张氏医通》言： “ 诸病虽多湿热，然经脉血瘀，无不瘀血阻滞也。 ” 2 ．内生之毒致瘀 内生之邪毒多因肺脾肾功能失调所致，其导致瘀血的原因有： （ 1 ）气虚致瘀：肝病之人，脾气虚而元气不足，无力推动血运，致使血行迟缓，而致血流凝滞或为瘀。如王清任《医林改错》言： “ 元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留成瘀。 ” （ 2 ）血虚致瘀：血液的运行要靠自身的充盈，才能畅流无阻，阴血亏少，脉无以充，而成瘀阻。如周学海所言： “ 血如象舟，津如象水。 ” （ 3 ）气滞致瘀：脾虚生湿，水湿停滞，中焦壅塞，气机不利，血液凝滞，归于肝脏而成瘀血，如《灵枢 · 五邪》言： “ 邪在肝，恶血在内。 ” （ 4 ）痰凝成瘀：邪毒久羁，化生痰湿，痰浊阻络，血行不畅，遂成瘀血，终致痰瘀胶结，蓄而不化。如龚信《古今医鉴》言： “ 胁痛者 …… 或痰积流注于血，与血相搏。 ” 二、 “毒损肝络” 的 基本病机 就 肝络瘀阻证的 发病原委而言，基本的病理变化为虚瘀毒作崇、阻滞于肝络，这其中络虚是其产生的内在因素， 毒邪入侵是 始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态（图 4 - 5 ）。 图 4 - 5 毒、瘀、虚在毒损肝 络 中的相互关系 1 ． “ 毒 ” 综上所述， “ 毒 ” 泛指对机体有不利影响的物质。在 肝络瘀 阻证中， “ 毒 ” 是其启动因子，即 “ 肝络之损 ” 由 “ 邪毒 ” 启动。 “ 肝络之损 ” 导致 “ 肝络之瘀 ” 和 “ 肝络之虚 ” ，引起 “ 肝络之变 ” （一是癌变，二是坏证之变）。中医学中有 “ 邪盛谓之毒 ” 的观点，内外之毒，存入体内，可损伤肝络，败坏形体，从而造成病势缠绵或变证多端。故其治以祛邪为要，排毒解毒，祛邪外出，给毒邪以出路，促使机体恢复生理平衡，邪去则正安。 2 ． “ 瘀 ” 其本质是 “ 血行失度 ” ，《证治准绳 ·杂病·蓄 血篇》中指出 “ 百病由污血者多 ” ，《临证指南医案》也有 “ 血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去 ”“ 内结成瘀 ” 以及 “ 久病在络，气血皆窒 ” 等论述。在 肝络瘀阻证中， “ 瘀 ” 是其 枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是 “ 肝炎 - 肝硬化 - 肝癌 ” 三步曲的关键环节。重 点 强调 “ 瘀滞 ” 的存在，表明其中医特色和鲜明的病理学和病理生理学意义。 “ 瘀 ” 可与 “ 毒 ” 互结为害，既可结聚成块，又可阻塞络道，是肝硬化、肝癌和各种严重并发症的要害病机。我们认为，治疗重在涤除瘀邪，疏通络道，瘀祛络通而病可向愈。 3 ． “ 虚 ” 清 代 韦 协梦在其《医论三十篇》中说 “ 气不虚不阻 ” ，叶氏亦云 “ 至虚之处，便是留邪之地 ”“ 络虚气聚 ” ，提示虚证的病机特点不仅是精气的虚少，其深层次的病机为 “ 无虚不成积 ” 。在 肝络瘀 阻证中， “ 虚 ” 是其内在（或伴随）因子，伴随着整个 肝络瘀 阻证的发生和发展。 由此，肝病反复，逐渐加重的根源是：邪毒入侵，损伤肝络，由气累血，因虚致瘀或伤络致瘀，络因瘀阻，瘀久更虚，形成恶性循环。 根据古今研究 ， 疫 毒 内侵，精气 虚 损， 瘀 血 阻 络，肝脏形质（ 络脉 ）结构改变， 是 其 基本病理变化，也是导致 肝络瘀阻证 的重要因素和病理机转。瘀、毒互结，痹阻络脉，虚实夹杂，由此而经久难愈， 终 成痼疾。 第四节 演变过程 以 HBV感染为例来分析“毒损肝 络 ”的病机演变过程（见图4-6，4-7）： 一、 毒 伏 肝络 期 邪 毒 自血脉 侵袭人体， 正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如稚阴稚阳之体，先天禀赋未 足， 或后天失养， 正气亏虚 ，则形成 慢性 HBV感染 ，即所 谓 “邪之所凑，其气必虚” 。 正虚络 脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏 ， 正所 谓 “最虚之处，便是容邪之处” 。 图 4 - 7 “毒损肝 络 ”的病机演变过程 导致慢性 HBV携带的一个重要因素是感染年龄（见图4-8）： 新生儿感染约 90%～95%成为慢性携带者 ， 儿童期 （ 3岁 ～ 12岁） 感染乙肝病毒后约 20% ， 成人约 10%发展为 慢性携带状态 。 为什么从新生儿到婴幼儿时期感染 HBV易于成为慢性HBV携带？ 结合中医理论，可能与该年龄段 “肾气未充”有关。 肾气包括寓于肾中的元阴、元阳， 它 禀于先天 ，依 赖后天水谷精微之气的不断充养，在小儿成长过程中逐渐充盛。《素问 · 上古天真论》说： “女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。” 这说明，人到七、八岁肾气方实， 齿更发长 。在此之前，可以说是 “ 脏腑娇嫩，形气未充 ”， 吴鞠通 将其 概括 为 “稚阳未充，稚阴未长”。 具体体现如下： 肾精未充， 则 婴幼儿二便不能自控或自控能力较弱等 ； 心气未充， 则 脉数 、 易惊吓，思维及行为的约束力较差；肝气未实，好动，易惊惕、抽风。 图 4-8 HBV 感染转归 二、毒损肝 络 期 1. 正气 旺盛 ，驱毒外出 若 邪 毒 （ HBV） 侵袭，正气未虚， 则 正邪交争，肝络受损而致胁痛、黄疸等病 证，不久即正气强盛， 驱毒外出， 症状体征消失，机体康复。 2. 正邪 互搏， 邪 盛正衰 若邪毒壅盛， 正气力争，两强相搏，正不胜 邪 ，则邪毒嚣张， 内闭心神 ，外 迫血 道；瘀 阻肝络 ，脏腑衰竭，则 变证丛生。 3. 正虚邪恋 ， 缠绵难愈 导致 “ 毒邪侵入 ”的原因，往往 由于失治误治、饮食不节、劳逸太过、七情所伤、复感外邪 等。一方面使急性病变迁延日久，成为慢性；另一方面是 打破正气与毒邪 的 “相对平衡状态”， 使 伏邪 更盛，正气益虚，或外邪触动内毒， 引起 正邪交争 ， 缠绵难愈 。作为 正邪交争 的战场， 正盛欲驱毒外出， 邪实则全面顽抗， 肝脏络脉 累累 受损 。 若正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，或治不得法，导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络，反复发作，病情缠绵，屡治难效 ，最终演变成积聚 。 当然， 正邪交争 的结果，还往往取决于正气的盛衰，或者最终战胜邪毒，邪祛而正安；或者正不胜 邪 ，脏腑衰竭，而 变证丛生。 三、 肝络 瘀 阻 期 疾病反复，缠绵失治或毒伏肝络日久，毒 损 瘀结 ， 壅阻络道， 形成典型的 肝络瘀阻 证。 有两种不同的演变过程：一是 正邪交争 ，病情反复发作的显性过程；一是 正虚邪恋 、 缠绵难愈 的隐性过程。同时，它也有两种不同的结局，关键取决于正气的盛衰：一是正盛 邪 衰， 虽然 毒瘀 尚存，机体仍然处于 “相对平衡状态” ，病情稳定，脏腑功能正常；一是 邪 盛正衰，由于 毒瘀久聚损络， 反复地 伤津耗气，损伤脏腑，败坏形体， 病情逐渐加重，最终导致 变证丛生 ，难以逆转。 四、毒瘀阻络（突变生癌）期 毒瘀久聚 肝 络 ，可以出现的严重后果是 突变生癌。它可发生于 “毒损肝 络 ”的不同时期， 但常常继发于 肝络 瘀 阻 之后， 是 正邪交争 的后果。由于 邪 盛正衰， 毒瘀互结 ，阻滞肝络，气血不通，日久生变，导致癌症。此时内外之毒，相互引动，一般 病情 进展较快，最终各种 变证 相继发生，出现终末期表现。 五、 变证丛生 期（毒瘀逆传） 1 . 瘀 积 不去，久可致水 津液是血的重要组成部分，渗入脉内则为血；血行脉内，渗于脉外则成津液。瘀血内阻，阻滞三焦，气机不畅，水道不通，又兼肝血瘀滞，血流不畅，血液渗于脉外而成津，留聚局部，则成水，而成臌胀、水肿等证。正如《血证论》言： “ 瘀血化水，亦发水肿。 ” 《黄帝内经》言： “ 血道不通，曰大不休，俯仰 不便，趋翔不能，此病荥然有水。 ”《格致余论·臌胀论》言：“清浊相混，隧道阻塞，气化浊血瘀郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰‘臌胀’是也。” 2 . 瘀阻脉道，血行脉外 血行脉内，脉道通畅，则无出血之患；瘀血阻滞脉道，血不循经，溢于脉外则见血证。邪毒内侵，肝血瘀滞，瘀血阻滞脉络，复因瘀血内阻，正气受找，脾气虚弱，邪毒郁久化热，则血不循常道，溢于脉外，而成出血，临床上可见呕血、黑便等证。如《明医掌指 ·黄疸》言：“瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也。” 3 . 瘀血阻络，邪毒内发 邪毒内侵留著，正气存内，而不致发病；瘀血阻滞，气血运行不畅，抗邪无力，则发病。瘀血内停，郁而化热，蓄而成毒，正气内虚，邪毒内陷，以致血肉腐败，熟腐成脓，热毒炽盛，深入营血，直犯神明，临床上可见腹痛、发热、厥证等症。 4 . 瘀血内闭，邪毒封肾 肾者水脏，主津液，以三焦为通道，气机调畅，水道通利，则肾的气化正常。肝血瘀滞，经隧阻塞，三焦水道不通，气机不畅，气化不行，则成尿闭之症。如《景岳全书》言： “凡癃闭之症……则或以败精，或在槁血阻塞水道而不通也。”《续名医类案·小便秘》言：“患小便淋沥不通，面青胁胀，诸药不应，此肝经滞而血伤。” 5 . 痰瘀交阻，蒙蔽清窍 痰浊内生，瘀血阻滞，痰瘀胶结，阻 闭 清窍，而致阴阳逆乱，神明被蒙，临床可见神昏等症。如《证治汇补 ·黄病》言：“瘀血发黄，喜忘如狂，溺清便黑……瘀热入心发黄。”《伤寒六书》言：“凡见眼闭目红，神昏短语 ，眩冒迷妄，烦躁漱水，惊狂谵语 …… 皆瘀血证也。 ” 《通俗伤寒论》言： “ 热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔。 ” 第五节 辨证要点 一、辨病征 我们在临床上体会， “表征”（ 外在资料 ）虽然是传统中医学的辨证依据，但 “表征”反映内在变化的贡献度远远不及“里征”（ 内在资料 ）。因为自然辨证法的一个根本观点就是：表象虽然能够反映本质，但是，它可能全面地反映本质，也可能片面地反映本质，甚至可能颠倒地反映本质。 在确立诊断的时候，我们以各个 “表征”和“里征”的贡献度为依据，制定一个崭新的 中西医结合诊疗标准，并进行较为严格的临床验证 。 例如，胁肋胀痛或刺痛、固定不移，或胁下有癥块，推之不移或有触痛，面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血，舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结代等为肝 络瘀阻 的主要表征，但是 它存在明显的局限： ① 虽有表征，并非瘀血，例如手赤痕和血痣 可出现于正常人、嗜酒者、强劳动者、月经或妊娠期妇女，见证者不一定有瘀血。 ② 虽有瘀血，并非阻于肝络，例 如 胁肋胀痛或刺痛、固定不移 ，可由 外伤所致者， 虽有瘀血，不在肝络，而在 胁下；或因 情志不舒，饮食不节， 导致气滞血瘀，也不在肝络 ，亦非邪毒所致 ；或 由于风湿或寒凝， 胁肋胀痛或刺痛 ，或游走，或 固定不移 ，常在表皮或在肋间，亦 未必在肝络 。又如舌质瘀紫、舌下络脉迂曲、脉迟涩或结代，虽然是典型的瘀血证表征，但病位未必在肝，且常常与心系病变的关系更为密切。 ③ 虽为肝 络瘀阻 ， 并非必然见证：例如手赤痕和血痣， 在肝 络瘀阻 期发生率不高，一般 10%左右，而且 与病情轻重不完全对等。 肝 络瘀阻 重的患者， 手赤痕和血痣 并不一定有（或）重； 手赤痕和血痣 有（或）重 的患者， 肝 络瘀阻 并不一定严重 。 ④ 虽有 肝 络瘀阻 ，并非单一证候：例如 腹壁 脉络怒张是典型的肝 络瘀阻 期表征，但由于病情严重，往往 兼夹其他证候。 我们提出 “里征”这一概念，并认为“里征”比“表征”具有更加确切和更加重要的临床意义。例如肝 络瘀阻 的 “里征”包括： ① 肝穿刺活组织 学 检查 ，以明确 肝细胞外基质沉积（异常增生）、 肝窦毛细血管化、再生结节 / 假小叶形成、 肝细胞异型增生（ LCD ）、癌结节形成、肝 /门静脉栓塞等； ② 超声波检查，以明确 肝脏切面形态失常、肝脏表面不光整、肝实质回声紊乱、肝内管道系统失常、脾脏肿大、门脉高压、肝静脉变细、肝动静脉短路形成、弥漫性结节型肝癌等； ③ 血清学 肝纤维化指标 检测，包括单胺氧化酶（ MAO ）、脯氨酸肽酶（ PLD ）、 Ⅲ型前胶原（ PC Ⅲ）、 Ⅳ 型胶原 （ Ⅳ- C） 、透明质酸（ HA）、层黏连蛋白（LN）等 ； ④ 胃镜检查， 包括食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等 ； ⑤ 腹腔镜检查， 可见肝脏表面有大小不等的结节状改变，表面不规则，经皮肝穿活检对肝硬化的准确率高于经皮肝穿，或 对 肝细胞癌，腹腔镜检查可见肝脏表面有不规则的肿块，质硬，并可见有否其他脏器及腹腔转移，直视下细针穿刺能够取得病理依据 ； ⑥ 血清蛋白电泳，慢性肝炎、肝硬化、肝癌均可见到白蛋白降低、 γ-球蛋白增高 ； ⑦ 凝血 功能检测，我们曾经探讨了 “ 邪毒致肝络瘀阻 ” 在重型肝炎的发生发展过程中 的意义，说明 重型肝炎 （急黄）的 肝络瘀阻是十分严重的，与肝硬化、肝癌（积聚）的表现有一致性 ； ⑧ CT和MRI检查 ， 可以 诊断早期肝硬化 （ 肝脏大小的变化、各叶大小比例轻度失调，脾脏稍肿大等 ）、 门脉高压 （ 可出现静脉曲张 ， 脾门附近出现粗大、迂曲的血管影像 ， 肝裂增宽和肝门移位 ）和 肝脏占位性病变； ⑨ 弹性超声技术 ， 可以 通过测 定肝脏组织的弹性度来判断肝纤维化程度。 二、辨病程 见图 4-9，根据 毒 伏 肝络 期、 毒损肝 络 期、 肝络 瘀 阻 期、毒 瘀阻络（突变生癌 ）期和 变证丛生 期等不同疾病阶段的病机和证候特点，以期理法方药的一致性。 图 4-9 HBV 感染的 临床分期 三、辨病情 采取 “拿来主义”，对 毒损肝 络 期 （慢性肝炎阶段）按照西医轻、中、重的划分，对于 肝 络瘀阻 期（肝硬化阶段） 已经有了现成的肝脏储备功能的 Pugh-Child分级方案，我们即按照A、B、C分级来区分病情轻重。 四、辨兼夹 在各种肝病诊疗中，根据 “毒伏肝络”“毒损肝络”“毒瘀壅阻肝络”和“毒瘀变生坏证”等不同病程（临床分期），若出现“阴液亏少”“湿热壅阻”“肝郁脾虚”“气血亏虚”“肝胃不和”“血热毒炽”“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候，则随机而辨，审证求因，在确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成“主证分期”“兼证为辅”的肝病辨证论治体系。 五、辨坏证 即 “ 变证丛生 期 ”（ 终末期）， 最主要的 5个并发症表现（图4-9）。 1. 瘀毒内结，水湿泛滥（ 毒瘀移腹） 瘀血内阻，阻滞三焦，气机不畅，水道不通，又兼肝血瘀滞，血流不畅，血液渗于脉外而成津，留聚局部，则成水，而成臌胀、水肿等证。正如《血证论》言： “瘀血化水，亦发水肿。”《黄帝内经》言：“血道不通，曰大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水。”《格致余论·臌胀论》言：“清浊相混，隧道阻塞，气化浊血瘀郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰‘臌胀’是也。”如热毒炽盛，深入营血，直犯神明，临床上可见腹痛、发热、厥证等症。 2. 瘀阻脉道，血行脉外（ 毒瘀移脉 ） 血行脉内，脉道通畅，则无出血之患；瘀血阻滞脉道，血不循经，溢于脉外则见血证。邪毒内侵，肝血瘀滞，瘀血阻滞脉络，复因瘀血内阻，正气受伐，脾气虚弱，邪毒郁久化热，则血不循常道，溢于脉外，而成出血，临床上可见呕血、黑便等证。如《明医掌指 ·黄疸》言：“瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也。” 3. 瘀阻气络，毒发于肺（ 毒瘀移肺 ） 邪毒内侵留著，瘀血阻滞，气血运行不畅，则百脉不能朝肺。肺脏气机紊乱，纳气失常，导致 发绀、 进行性 呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧、仰卧呼吸等。 4. 瘀血内闭，邪毒封肾（ 毒瘀移肾 ） 肾者水脏，主津液，以三焦为通道，气机调畅，水道通利，则肾的气化正常。肝血瘀滞，经隧阻塞，三焦水道不通，气机不畅，气化不行，则成尿闭之症。如《景岳全书》言： “凡癃闭之症……则或以败精，或在槁血阻塞水道而不通也。”《续名医类案·小便秘》言：“患小便淋沥不通，面青胁胀，诸药不应，此肝经滞而血伤。” 5. 痰瘀交阻，蒙蔽清窍（ 毒瘀移脑 ） 痰浊内生，瘀血阻滞，痰瘀胶结，阻蔽清窍，而致阴阳逆乱，神明被蒙，临床可见神昏等症。如《证治汇补 ·黄病》言：“瘀血发黄，喜忘如狂，溺清便黑……瘀热入心发黄。”《伤寒六书》言：“凡见眼闭目红，神昏短语，眩冒迷妄，烦躁漱水，惊狂谵语……皆瘀血证也。”《通俗伤寒论》言：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔。” 第六节 辨证模式 一、慢性 HBV携带者 1.肾气未充是HBV慢性携带的根本原因 从肾虚的角度探讨慢性乙型肝炎的治疗，中医论述较多。肝肾两脏在生理和病理上关系密切。两脏同居下焦，经脉皆起于足，循行于下肢内侧，入腹达胸，并有多处交会，经脉相通。肝主疏泄，肾主封藏，相互制约调节，保持藏泄平衡。肝藏血，肾藏精，精血相互化生，而肝肾互相滋养。另外，肝肾同居于下，均属阴脏，在五行中肝属木，肾属水。肝肾同源，又为母子之藏，虚则补其母，故补肾又是补母治本之法。西医学认为，一切免疫活性细胞都来源于骨髓干细胞，而肾主骨生髓，采用补肾法可调节患者的免疫功能，起到“肝肾同治”“补肾托邪”作用。著名中医肝病专家王灵台教授亦强调扶正祛邪、标本兼顾是该病的治疗原则，应以补肾为主、清肝为辅、不忘脾 胃。贾正平 亦提出 HBV 携带者应紧抓 “培补肝肾，扶正以达邪”“祛除毒邪，切断致病根源”两个原则进行治疗。对于慢性HBV携带者，元气不足是根本。但疫毒伏藏于肝络，一是应该先天后天兼顾，健脾益气以充养元阳元阴；二是只注重补益恐仍然不足，还应该标本兼顾，辅以清透之法。周大桥教授根据治疗HBV携带者的经验体会，总结出这两种治法的干预方案，并得到广大专家认可才领衔主持“十一五”国家科技重大专项，之后又滚动进入“十二五”继续研究。 2.体质与证候学调查结果分析 由王琦设计制定的中医体质量表经中国中医药学会发布，从体质角度对慢性 HBV 携带者进行中医辨证有了统一标准。根据其 “ 9 种基本中医体质类型 ”标准，李子征等对 192 例 HBV 携带者进行体质辨证，其中平和质 53 例（ 27.6% ）、气虚质 30 例（ 15.6% ）、阳虚质 9 例（ 4.7% ）、阴虚质 27 例（ 14.1% ）、痰湿质 30 例（ 15.6% ）、湿热质 38 例（ 19.8% ）、其他体质 5 例（ 2.6% ）。项凤梅等调查的 213 例 HBV 携带者中，平和质 30 例（ 14.1% ）、气虚质 37 例（ 17.3% ）、阳虚质 10 例（ 4.7% ）、阴虚质 18 例（ 8.5% ）、痰湿质 40 例（ 18.8% ）、湿热质 46 例（ 21.6% ）、其他体质共 32 例（ 15.0% ）。刘苏认为 HBV 携带者在 9 种基本中医体质中以气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质常见。周大桥教授领衔主持的国家重大科技专项课题 “慢性乙肝病毒携带者的证候规律及中医药治疗方案研究”，联合单位覆盖全国东西南北中各地域，采用统一的辨证和体质判定标准进行大样本调查（共发出调查表 3000 份，收回有效调查表 2837 份），在 2837 例调查对象中， 2021 例可进行体质类型判断，其中平和质 1389 例（ 48.9% ）、肾虚质 201 例（ 7.1% ），其次为气虚质 114 例（ 4.0% ）、阳虚质 106 例（ 3.7% ）、气郁质 58 例（ 2.0% ）、湿热质 57 例（ 2.0% ）、阴虚质 46 例（ 1.6% ）、瘀血质 24 例（ 0.8% ）、痰湿质 19 例（ 0.7% ）、特禀质 7 例（ 0.2% ）。中医证型分类结果显示：肾虚大类（包括肾阳虚 268 例、肾阴虚 266 例、肾气虚 349 例、肾精不足 22 例）共 905 例（ 31.9% ）；脾虚大类（包括脾气虚 462 例、脾阳虚 117 例）共 579 例（ 20.4% ）；其余肝气郁结 480 例、肝胃不和 244 例、肝胆湿热 209 例、肝阴虚 187 例、湿热中阻 169 例、湿困中焦 130 例、肝血虚 115 例。 3.补肾法治疗慢性HBV携带者研究 周大桥教授等在主持完成的“十一五”国家重大科技专项课题中，采用多中心、双盲、随机、安慰剂对照的方法，将患者分为治疗组与对照组，应用“补肾清透”法和“补肾健脾”法中药冲剂进行干预，其中补肾清透组与补肾健脾组各 200 例，对应安慰剂组各 100 例，疗程 52 周。剔除脱落病例，最终进入疗效统计的病例数为补肾清透组 191 例，补肾健脾组 174 例，补肾清透安慰剂组 94 例，补肾健脾安慰剂组 93 例。治疗 52 周后结果为： ①补肾清透组 HBV DNA 较基线下降＞ 1 log10 79 例，补肾健脾组 80 例；补肾清透组较基线下降＞ 2 log10 37 例，补肾健脾组 38 例，与治疗前及对应安慰剂组比较差异有统计学意义（ P ＜ 0.05 ）；而各组较基线下降＞ 3 log10 及 HBV DNA 阴转比例比较，差异无统计学意义（ P ＞ 0.05 ）。 ②补肾清透组、补肾健脾组 HBeAg 均值较基线下降与治疗前及对应安慰剂组比较，差异均有统计学意义（ P ＜ 0.05 ），而各组 HBeAg 阴转及转换比例比较差异无统计学意义（ P ＞ 0.05 ）。 ③补肾清透组、补肾健脾组 HBsAg 均值基线下降＞ 0.5 log10 比例与治疗前及对应安慰剂组比较，差异均有统计学意义（ P ＜ 0.05 ）；而各组下降＞ 1 log10 、下降＞ 2 log10 及 HBsAg 阴转比例比较，差异无统计学意义（ P ＞ 0.05 ）。 ④补肾清透方与补肾健脾方均能大幅度提高 IL-2 水平（分别为 60.4% 和 75.7% ）和干扰素 γ水平（分别为 37.4% 和 60.1% ），大幅度降低 IL-4 、 IL-10 水平（分别为 42.1% 和 48.4% ），而安慰剂组 2 种方对各细胞因子水平几乎无影响。 二、慢性肝炎 目前，慢性病毒性肝炎已经广泛采用抗病毒治疗。世界卫生组织今年发布了首个乙型肝炎指南，特别强调中低收入国家要进一步提高慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的可及率，而且要采用一线抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦等。而且，丙型肝炎治疗已经有了突破性进展，其治愈率达到 90%以上。因此，中医药治疗慢性病毒性肝炎必须考虑这一临床特点。 我们曾 对深圳市第三人民医院 2006年9月—2009年8月门诊和住院的慢性乙型肝炎患者400例进行证候学调查， 以探讨其不同治疗对证候学方面的影响。 其中抗病毒治疗前患者 100 例（ A 组），男性 69 例，女性 31 例，平均年龄 31.4±7.6 岁 ；抗病毒治疗期患者 200 例，包括核苷类似物治疗 100 例（ B 组），干扰素治疗 100 例（ C 组），男性 145 例，女性 55 例，平均年龄 36.7±7.9 岁 ；抗病毒治疗结束患者 100 例（ D 组），男性 70 例，女性 30 例，平均年龄 33.7±11.2 岁 。 结果如下： 1 . 症状体征频数 （ 表 4- 1 ） 我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（ 1 ）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 30 个症状、体征；（ 2 ）肝络瘀阻，包括 12 个症状、体征；（ 3 ）阳气亏损，包括 13 个症状、体征；（ 4 ）阴血不足，包括 12 个症状、体征。 表 4- 1 400例慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （ 1 ）肢体困重 122 30.5 头重 26 6.5 发热 102 25.5 胸闷 86 21.5 脘痞 144 36.0 口干苦 142 35.5 皮肤痒 27 6.8 身黄 52 13.0 目黄 55 13.8 尿黄 156 39.0 便秘 86 21.5 便溏 104 26 腹泻 24 6.0 恶心呕吐 78 19.5 泛酸 42 10.5 口臭 102 25.5 嗳气 68 17.0 呃逆 7 1.8 两胁不适 131 33.8 急躁易怒 66 18.5 肋胀痛 56 14.0 抑郁 169 42.3 腹胀 134 33.5 脉弦 128 32.0 脉滑 65 12.3 脉数 65 16.3 苔黄腻 143 35.8 苔黄 149 37.3 苔白腻 57 14.3 舌色红 72 18.0 （ 2 ）胁肋刺痛 32 8.0 肝大 86 21.5 面色晦暗 17 4.3 蜘蛛痣 38 9.5 肝掌 49 12.3 齿龈衄 56 14.0 肌衄 9 2.3 鼻衄 6 1.5 月经不调 36 9.0 脉迟涩 8 2.0 舌色紫暗 19 4.8 舌色瘀斑 42 10.5 （ 3 ）畏寒肢冷 25 8.3 腰膝酸软 35 8.8 下肢浮肿 1 0.3 夜尿多 14 3.5 神疲乏力 198 49.5 自汗 8 2.0 纳谷不馨 122 30.5 面萎黄 22 5.5 气短 18 4.5 脉沉迟 13 3.3 舌色淡红 292 73.0 舌边有齿痕 102 25.5 舌苔薄白 175 43.8 （ 4 ）五心烦热 43 10.8 两目干涩 55 13.8 视物模糊 37 9.3 盗汗 27 6.8 耳鸣 15 3.8 多梦寐差 174 43.5 眩晕 24 6.0 脉细 152 38.0 舌瘦小 14 3.5 舌色绛 18 4.5 苔黄干 56 14.0 花剥苔 10 2.5 2. 病机 观察 由 表 4- 2 可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（ 1 ）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（ 2 ）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素内；（ 3 ）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分 在 阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表 4- 2 400 例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析 证素 总例数（ n=400 ） A 组（ n=100 ） B 组（ n=100 ） C 组（ n=100 ） D 组（ n=100 ） 湿热邪毒 热 155 （ 38.8 ） 46 （ 46.0 ） 5 （ 5.0 ） 88 （ 88.0 ） 16 （ 16.0 ） 湿 192 （ 48.0 ） 68 （ 68.0 ） 12 （ 12.0 ） 92 （ 92.0 ） 20 （ 20.0 ） 气机逆乱 气郁 222 （ 55.5 ） 72 （ 72.0 ） 33 （ 33.0 ） 76 （ 76.0 ） 41 （ 41.0 ） 气滞 128 （ 32.0 ） 43 （ 43.0 ） 11 （ 11.0 ） 48 （ 48.0 ） 26 （ 26.0 ） 气逆 109 （ 27.3 ） 35 （ 48.0 ） 9 （ 9.0 ） 47 （ 47.0 ） 18 （ 18.0 ） 肝络瘀阻 血瘀 37 （ 9.3 ） 8 （ 8.0 ） 6 （ 6.0 ） 15 （ 15.0 ） 8 （ 8.0 ） 正气亏损 气虚 206 （ 51.5 ） 53 （ 53.0 ） 24 （ 24.0 ） 65 （ 65.0 ） 33 （ 33.0 ） 阳虚 64 （ 16.0 ） 12 （ 12.0 ） 5 （ 5.0 ） 39 （ 39.0 ） 8 （ 8.0 ） 血虚 74 （ 18.5 ） 15 （ 15.0 ） 4 （ 4.0 ） 42 （ 42.0 ） 13 （ 13.0 ） 阴虚 120 （ 30.0 ） 22 （ 22.0 ） 12 （ 12.0 ） 65 （ 65.0 ） 21 （ 21.0 ） 表 2 结果表明：抗病毒治疗前（ A 组）和干扰素治疗（ C 组）患者的 临床表现有一定的相似性，均呈现“正邪相争，气机紊乱”的病机特点，而且有脏气虚衰的表征； 核苷类似物治疗（ B 组）和抗病毒治疗结束后（ D 组）患者的临 床表现有一定的相似性，均呈现“正胜邪退，气机复常”的病机特征，表明机体处于恢复期。进一步分析可见，前者相当于疾病活动期，后者相当于病情稳定期；前者可采取“清利湿热，疏畅气机”的治法，后者则可以根据体质和脏腑功能情况进行适当调整。 鉴于以上，我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期的主要证候确定为 “湿热中阻”，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等；稳定期的主要证候确定为“余邪未净”，兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等。 3 . 证型分布 （ 表 4- 3 ） 我们根据 1992 年中华中 医 药学会内科肝胆病专业委员会 制定的 《病毒性肝炎 中医 辨证标准 （ 试行 ） 》，初 步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，细分则疾病活动期（ A 组、 C 组）以湿热中阻为主，病情稳定期（ B 组、 D 组）以肝郁脾虚为主。目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系，病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少。 表 4- 3 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 组别 肝郁脾虚 湿热中阻 肝肾阴虚 脾肾阳虚 瘀血阻络 A 组 43 （ 10.75 ） 47 （ 11.75 ） 6 （ 1.50 ） 2 （ 0.50 ） 2 （ 0.50 ） B 组 78 （ 19.50 ） 9 （ 2.25 ） 7 （ 1.75 ） 2 （ 0.50 ） 4 （ 1.00 ） C 组 38 （ 9.50 ） 49 （ 12.25 ） 8 （ 2.00 ） 3 （ 0.75 ） 2 （ 0.50 ） D 组 66 （ 16.50 ） 15 （ 3.75 ） 9 （ 2.25 ） 3 （ 0.75 ） 7 （ 1.75 ） 但是在辨证过程中，我们感受到有些慢性乙型肝炎患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现，某些脾肾阳虚或肝肾 阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开。对于即此即彼的情形，我们只做唯一选择是不公正的，原因就在于 “分型论治”模式自身的矛盾性。事实上，绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力。而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论怎么解释？ 4.分期辨证 关于慢性乙型肝炎，鉴于目前的 “分型论治”模式具有一定的局限性，我们根据临床症候学调查，提出了“正邪相争，气机紊乱”的活动期与“正胜邪退，气机复常”的稳定期划分（“分期论治”模式），可能有以下优势 ：（ 1 ）符 合 “ 外感宗 六经 ”的传统思路，重视了外感疾病发生发展的阶段性特征 ；（ 2） 符合 “与时俱进”精神 ，因为在 慢性乙型肝炎的诊疗过程中，我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预的自然病程的患者，只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值 ；（ 3） 符合操作技术的 “简洁性”原则，虽然按照两期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及“主方加减”的治疗思路 。 近几年，证素的研究已成为新的热点，多数学者归纳出的证素达 30 余种。 慢性乙型肝炎 的证素相对单纯一些，我们将其归纳为 湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁。研究发现，尽管增加了治疗干预，慢性乙型肝炎的临床分期只有活动期与稳定期的区分。 尽管如此，我们仍然根据 “分型论治”的标准， 统计了 400 例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，疾病活动期（ A 组、 C 组）以湿热中阻为主，病情稳定期（ B 组、 D 组）以肝郁脾虚为主，这进一步说明 了 “分期论治”的合理性。 很显然，在 “分型论治”的模式里，“ 瘀血阻络 ”“脾肾阳虚”和“肝肾阴虚”均分布较少，只能按兼夹证处理比较合适。我们 希望，通过本研究逐渐形成一个慢性 乙型肝炎的辨证新模式， 以取代目前通行的辨证分型方案。 三、乙型肝炎肝硬化 对 深圳市第三人民医院 2005年1月—2008年12月住院的乙型肝炎肝硬化患者进行回顾性分析，其中乙型肝炎肝硬化Chlid A 级 100例，男性73例，女性27例，平均年龄 （ 38.4±7.6 ）岁 ，合并脂肪肝的 12 例，合并胆囊结石 16 例，合并脾功能亢进的 1 9 例， 合并电解质紊乱 1例，合并食管静脉曲张 1 2例 （部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查） ； 乙型肝炎肝硬化 Chlid B 级 100例，男性69例，女性31例，平均年龄 （ 46.7±7.9 ）岁 ，合并脂肪肝的 7 例，合并胆囊结石 12 例，合并脾功能亢进的 17 例 （部分病人切脾） ，合并自发性腹膜炎 15 例，合并电解质紊乱 11 例，合并食管静脉曲张 3 1 例 （部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查） ，合并上消化道出血 6 例，合并肝性脑病 5 例，合并肝肾综合 征 3 例 ； 乙型肝炎肝硬化 Chlid C级 102例，男性7 4 例，女性 28例，平均年龄 （ 53.7±11.2 ）岁 ，合并脂肪肝的 6 例，合并胆囊结石 19 例，合并脾功能亢进的 5 4 例 （部分病人切脾） ，合并自发性腹膜炎 3 9 例，合并电解质紊乱 43 例，合并食管静脉曲张 36 例 （部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查） ， 合 并上消化道出血 20 例，合并肝性脑病 3 1 例，合并肝肾综合 征 9 例 ， 合并肝 肺 综合 征 3 例。 结果如下： 1.症状体征频数 如表4-4，将乙型肝炎肝硬化的临床表现归为6大类： ① 湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 29个症状、体征； ② 肝络瘀阻，包括 20个症状、体征 （ 含 3个影像学指标 ） ； ③ 阳气亏损，包括 19个症状、体征； ④ 阴血不足，包括 13个症状、体征； ⑤ 水气泛滥，包括 6个症状、体征； ⑥ 神志错乱，包括 8个症状、体征。统计表明， 表达频数 超过 50%以上的症状、体征有：抑郁64.57%，两胁不适53.11%，尿黄64.90%，脉弦55.63%，脾大61.26%，肝表面不光整83.42%， 神疲乏力 83.77%，多梦寐差54.30%，腹胀57.62%。但是值得注意的是：一方面， 部分病人脾切除，会影响 “脾大”和“血虚”的统计数据；部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查，会影响“ 食管静脉曲张 ”的统计数据；另一方面， 两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状，由于主观性强，往往受到暗示，或患者本身也不易确定，也 会影响其统计数据。 以上结果可以看出， 邪毒所致的肝郁、湿热；肝络瘀阻；气虚、阴虚等三个方面代表了本病的主要病因病机和证候学特点；至于其他临床表现，则属于次要病机、兼夹病机，或次要证候、兼夹证候。这一结果与刘平、张均倡、徐列明等教授的研究结论基本相同。 表 4-4 302 例肝炎肝硬化 患者 的临床症状、体征表达频数 及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （1） 肢体困重 138 45.70 头重 36 11.92 发热 38 12.58 胸闷 39 12.91 脘 痞 44 14.57 口干苦 142 47.02 皮肤痒 54 17.88 身黄 73 24.17 目黄 115 38.08 尿黄 196 64.90 便秘 39 12.91 便溏 1 33 44.04 腹泻 63 20.86 恶心呕吐 38 12.58 泛酸 32 10.60 口臭 102 33.77 嗳气 67 22.19 呃逆 31 10.26 两胁不适 161 53. 3 1 急躁易怒 26 8.61 肋胀痛 126 41.72 抑郁 195 64.57 脉数 57 18.87 脉弦 168 55.63 脉滑 63 20.86 舌色红 72 23.84 苔黄腻 143 47.35 苔黄 49 16.23 苔白腻 57 18.87 （2） 脾大 185 61.26 肝大 61 20.20 面 色 晦暗 127 42.05 蜘蛛痣 79 26.16 肝掌 57 18.87 腹壁静脉曲张 66 21.85 胁肋刺痛 92 30.46 鼻衄 24 7.95 肌衄 19 6.29 齿龈衄 71 23.51 便血 54 17.88 呕血 26 8.61 月经不调 11 3.64 脉迟涩 41 13.58 舌色瘀斑 62 20.53 舌色紫 黯 39 12.91 舌下络脉迂曲 102 33.77 肝缩小 111 36.75 食管静脉曲张 79 26.16 肝表面不光整 252 83.44 （3） 畏寒肢冷 75 24.83 腰膝酸软 1 3 6 45.03 下肢浮肿 8 6 28.48 夜尿多 74 24.50 神疲乏力 253 83.77 自汗 28 9.27 纳谷不馨 122 40.40 面萎黄 32 10.60 气短 87 28.81 发绀 11 3.64 性欲减退 54 17.88 男性乳房发育 75 24.83 脉濡 86 28.4 8 脉细缓 87 28.81 舌边有齿痕 72 23.84 脉沉 迟 33 10.93 舌色淡红 62 20.53 舌色淡白 35 11.59 舌苔薄白 75 24.83 （4） 五心烦热 63 20.86 两目干涩 55 18.21 视物模糊 37 12.25 盗汗 47 15.56 耳鸣 75 24.83 多梦寐差 164 54.30 下肢抽 搐 26 8 . 61 眩晕 54 17.88 舌瘦小 54 17.88 舌色绛 18 5.96 苔黄干 9 2.98 花剥苔 20 6.62 脉细 112 37.09 （5） 腹部膨隆 41 13.58 腹胀 174 57.62 腹痛 拒按 39 12.91 胸水 11 3.64 尿少 147 48.68 尿闭 12 3.97 （6）精神恍惚 44 14.57 表情淡漠 47 15.56 生活节律错乱 18 5.96 嗜睡 35 11.59 狂躁 11 3.64 谵妄 11 3.64 扑翼样震颤 35 11.59 肝臭 5 1.66 2. 病机特点 由表4-5可见，乙型肝炎肝硬化的主要证素集中在湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损五个方面，但是在证素归属方面，我们采取了以下原则： ① 有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内； ② 有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内； ③ 有些症状、体征如精神恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致，前者同时划分在水气、失神等不同的证素内，单纯的后者（无腹水患者）则仅归于失神的证素内； ④ 有些症状、体征如 口干苦 等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表 4-5 302例乙型肝炎肝硬化患者的临床证素分析 证素 总例数（n=302） Chlid A组 （n=100） Chlid B组 （n=100） Chlid C组 （n=102） X 2 P 值 湿热邪毒 热 129（42.72） 36（36.00） 47（47.00） 46（45.10） 2.83 0.24 湿 147（48.68） 49（49.00） 45（45.00） 53（51.96） 0.99 0.61 肝络瘀阻 血瘀 285（94.37） 83（83.00） 100（100.00） 102（100.00） 36.39 0.00 气机逆乱 气郁 238（78.81） 56（56.00） 85（85.00） 97（95.10） 49.65 0.00 气滞 134（44.37） 41（41.00） 50（50.00） 43（42.16） 1.95 0.38 气逆 108（35.76） 46（46.00） 38（38.00） 24（23.53） 11.42 0.00 水气泛滥 水 70（23.18） 2（2.00） 14（14.00） 54（52.94） 80.66 0.00 正气亏损 气虚 256（84.77） 68（68.00） 86（86.00） 102（100.00） 40.22 0.00 气闭 2（0.66） 0（0.00） 0（0.00） 2（1.96） 3.95 0.14 气脱 3（0.99） 0（0.00） 0（0.00） 3（2.94） 5.94 0.05 阳虚 35（11.59） 4（4.00） 13（13.00） 18（17.65） 9.47 0.01 亡阳 3（0.99） 0（0.00） 0（0.00） 3（2.94） 5.94 0.05 血虚 89（29.47） 21（21.00） 32（32.00） 36（35.29） 5.42 0.07 阴虚 164（ 54.30 ） 43（43.00） 52（52.00） 69（67.65） 12.68 0.00 亡阴 2（0.66） 0（0.00） 0（0.00） 2（1.96） 3.95 0.14 失神 41（ 1 3.58 ） 0（0.00） 5（5.00） 36（35.29） 62.98 0.00 结果 进一步表明 ：血瘀（肝络瘀阻）证素高达 94.37%；其次是气虚（84.8%）和阴虚（54.30%），表明正气虚弱是本病辨证论治的重要特征；湿和热的证素虽然都没有达到50%，但气郁（78.8%）、气滞（44.37%）和气逆（35.78%）往往由湿热所致，再加上湿（48.68%）、热（42.72）自身的证素比例，可以看出湿热邪毒仍然是决定本病进展和证候特点的基本证素。 3.证型分布 （表4-6） 我们根据 2003 年重庆 会议 讨论制定的 《 肝硬化中西医结合诊治方案 （ 草案 ） 》，初步发现， Chlid A级组以肝气郁结和湿热蕴结为主，似乎说明乙型肝炎肝硬化早期病变部位在气分，邪气亢盛而正气未衰；Chlid B级组证型分布比较平均，似乎说明各型均可见到，有虚有实，但是正虚不显，邪实不盛；Chlid C级组以水湿内阻和瘀血阻络为主，体现出正气虚弱，邪气嚣张，邪实而正衰的晚期病变模式。 表 4-6 302例乙型肝炎肝硬化患者的证型分布情况 组别 肝气郁结 水湿内阻 湿热蕴结 肝肾阴虚 脾肾阳虚 瘀血阻络 Chlid A 40 （ 40.00 ） 0 （ 0 ） 29 （ 29.00 ） 14 （ 14.00 ） 8 （ 8.00 ） 9 （ 9.00 ） Chlid B 15 （ 15.00 ） 11 （ 11.00 ） 18 （ 18.00 ） 19 （ 17.00 ） 11 （ 11.00 ） 26 （ 26.00 ） Chlid C 0 （ 0 ） 34 （ 33.33 ） 11 （ 10.78 ） 18 （ 17.65 ） 13 （ 12.75 ） 32 （ 31.37 ） 但是在辨证过程中，我们明确地感受到晚期肝硬化患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。实际上，所有乙型肝炎 肝硬化患者都有 瘀血阻络，所有 肝硬化腹水患者都 有水湿内阻。对于即此即彼的情形，我们只做唯一选择是不公正的，也是容易出现主观性错误的。例如，我们将一个肝肾阴虚的 肝硬化腹水患者判断为 肝肾阴虚型，那么把他放在水湿内阻型或瘀血阻络型又何尝不可呢？在这种情况下，无论判断为哪一型都会带来很多争议，都无法获得统一意见，这正是本研究中遇到的最为尴尬、最为棘手的问题，也正是本研究结果缺乏可靠性、缺乏说服力的重要原因。 4.辨证模式 乙型肝炎 肝硬化采取 脏腑辨证有其难以克服的缺陷： ① 注重 “证型”差异，而忽视了疾病本质的研究。目前的方案容易使人产生误解， 各证型之间缺乏有机联系，似乎证型一变，病因病机都改变了。原因在于我们没有把乙型肝炎的共性认识注入临床辨证论治的体系之中，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，将 “辨证论治”搞成了“对症处理”。这是一种重视症状组合，淡化病机研究，本质上是由于“重实用轻理论”的价值取向所造成的。 ② 注重病征组合，而忽视了疾病过程的研究。 HBV感染有“肝炎 -肝硬化-肝癌”三步曲的临床过程，即使乙型肝炎 肝硬化也有评价肝脏储备功能的 Child-Pugh 分级法能够区分 A、B、C相应的疾病阶段。 鉴于以上，我们初步制定了 乙型肝炎肝硬化的 “伏气温病”辨证新模式： （ 1） 辨病征： 在临床上既注重传统的 外在资料（ 症状、体征） ， 更注重通过实验室检查获得的 内在资料 。如 肝掌 、蜘蛛痣对于确立 “肝络瘀阻”的贡献度，远远不及病 理的 “ 再生结节 / 假小叶形成 ”和超声波的“ 肝表面不光整 ” 。 （ 2） 辨病程：根据 “ 毒伏肝络期 ”“ 毒损肝络 期 ”“肝络瘀阻期”“毒 瘀阻络（突变生癌 ）期 ”和 “ 变证丛生期 ”来对 HBV感染进行辨证论治。 （ 3）辨病情： 采取现成的肝脏储备功能的 PughChild分级方案，按照A、B、C分级来区分病情轻重。 （ 4） 辨兼夹： 在疾病的 不同病程（临床分期）确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成 “主证分期”“兼证为辅”的思路，若出现“阴液亏少”“湿热壅阻”“肝郁脾虚”“气血亏虚”“肝胃不和”“血热毒炽”“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候，则随机而辨，审证求因。 （ 5） 辨坏证：即辨别 “ 变证丛生 期 ”最主要的 5个并发症，以分析病机，确立治则，判断预后。 总之，我们希望通过本研究逐渐形成一个 乙型肝炎肝硬化相对优越的辨证新模式， 以取代目前通行的辨证分型方案。 这个新模式要体现出： ① 本病的 主要病机、次要病机和兼夹病机； ② 本病的主证、次证和兼夹证； ③ 主方加减的治疗策略。这只是我们的初步想法，还需要积累更多的临床资料，并在积累过程中逐步完善。 四、慢性重型肝炎 对深圳市第三人民医院 200 5 年 1 月 —2009 年 9 月住院的慢性乙型 重型 肝炎患者 400 例进行证候学调查，其中 暴发期 100 例（ A 组），男性 82 例，女性 18 例，平均年龄 （ 3 3 .4± 8.5）岁 ； 平台期 100 例（ B 组），男性 88 例，女性 12 例，平均年龄 （ 36.7±7.9 ）岁 ； 坏证期 1 00 例（ C 组），男性 90 例，女性 10 例，平均年龄 （ 3 5.6 ±11.2 ）岁； 恢复期 100 例（ D 组），男性 83 例，女性 17 例，平均年龄 （ 3 2 . 5 ± 8.1）岁 。 结果如下： 1 . 症状体征频数 如 表 4-7 ， 我们将慢性乙型 重型 肝炎的临床表现归为 六 大类： ① 湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 26 个症状、体征；（ ② 肝络瘀阻，包括 14 个症状、体征； ③ 阳气亏损，包括 1 2 个症状、体征； ④ 阴血不足，包括 7 个症状、体征 ； ⑤ 水湿内停， 包括 6 个症状、体征 ； ⑥ 神志错乱， 包括 6 个症状、体征。 表 4-7 400例慢性乙型 重型 肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （1） 肢体困重 138 45.70 头重 2 36 59.0 发热 138 34.50 胸闷 3 26 81.50 脘 痞 362 90.50 口干苦 31 2 78.00 皮肤痒 82 20.50 身黄 376 94.00 目黄 381 95.25 尿黄 385 96.25 便秘 15 9 39.75 便溏 16 3 40.75 腹泻 8 3 20. 75 恶心呕吐 2 38 59.50 泛酸 11 2 28.00 口臭 3 02 85.50 嗳气 1 67 41.75 呃 逆 68 17.00 两胁不适 28 1 70.25 急躁易怒 2 2 4 56.00 抑郁 295 73.75 脉弦数 2 5 6 64.00 舌色红 绛 259 64.75 苔黄腻 1 34 33.50 苔黄 162 40.50 苔白腻 61 15.25 （2） 脾大 234 58.50 肝大 162 40.50 面 色 晦暗 1 84 46.00 肝缩小 108 27.00 肝掌 62 15.50 蜘蛛痣 58 14.50 腹壁静脉曲张 4 6 11.50 便血 54 13.50 呕血 36 9.00 齿龈衄 150 37.50 鼻衄 2 3 5 . 7 5 肌衄 28 7.00 舌色瘀斑 76 19.00 舌色紫 黯 63 15.75 （3） 畏寒肢冷 52 13.00 腰膝酸软 1 3 6 34.00 下肢浮肿 156 39.00 夜尿多 1 7 6 44 .50 神疲乏力 32 3 8 0 .7 5 自汗 7 8 19.50 纳谷不馨 25 2 63.0 0 气短 125 31.25 脉沉 迟 33 8.25 舌色淡红 3 2 8.00 舌边有齿痕 132 33.00 舌苔薄白 6 5 16.25 （4） 五心烦热 8 3 20. 75 两目干涩 66 1 6.50 多梦寐差 2 6 3 65.75 盗汗 7 7 1 9.25 耳鸣 63 15.75 下肢抽 搐 36 9.00 舌瘦小 5 2 1 5.50 （5） 腹部膨隆 63 15.75 腹胀 254 63.50 腹痛 拒按 67 16.75 胸水 1 3 3. 25 尿少 1 61 40.25 尿闭 28 7.00 （6）精神恍惚 85 21.25 嗜睡 1 35 33.75 昏迷 68 17.00 生活节律错乱 88 22.00 狂躁 76 19.00 扑翼样震颤 124 31.00 从表4-7可以看出， 表达频数相对 较 高的症状体征有： 尿黄96.25%，目黄95.25%，身黄94.00%，脘痞90.50%， 口臭 85.50%， 神疲乏力 80.7 5% ， 胸闷80.50%，是各期普遍存在的表现。 但是值得注意的是： ① 慢性乙型 重型 肝炎 的临床表现复杂多变，由于我们在收集的时间不同，同一分期的 症状体征 也会有一些差异，可能在结果分析时会出现一定的偏倚； ② 一些住院患者留住时间较长，我们选择其不同阶段的如暴发期 、 平台期 、 坏证期和恢复期的临床表现分别统计，因此实际病人并没有400例，只是400例次而已。但是有些死亡病例可能只收集了平台期和（或）坏证期的临床表现，有些痊愈病例可能收集了暴发期 、 平台期和（或）恢复期的临床表现； ③ 由于瘀血证候表现形式不一，我们发现几乎所有病人都有不同形式、不同程度的瘀血表现，黄疸、脘痞、 口臭 、 神疲乏力 、 胸闷等临床表现在各期均占绝大多数，它们代表着 慢性乙型 重型 肝炎的主要 病机或基本病机 。 2. 病机 分析 由 表 4-8 可见，慢性乙型 重型 肝炎的主要证素 湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损五个方面。 在证素归属方面，我们采取了以下原则： ① 有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内； ② 有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内； ③ 有些症状、体征如精神恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致，前者同时划分在水气、失神等不同的证素内，单纯的后者（无腹水患者）则仅归于失神的证素内； ④ 有些症状、 体征如 口干苦 等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内； ⑤ 狂躁属于实火，在闭证范围内，我们为了精简将其划分在气逆的病机中。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表 4-8 400 例慢性乙型重型肝炎患者的临床证素分析 证素 总例数（ n=400 ） A 组（ n=100 ） B 组（ n=100 ） C 组（ n=100 ） D 组（ n=100 ） 湿热邪毒 热 315 （ 78.75 ） 9 6 （ 9 6.0 ） 89 （ 89 .0 ） 88 （ 88.0 ） 42 （ 42 .0 ） 湿 339 （ 84.75 ） 9 8 （ 9 8.0 ） 95 （ 95 .0 ） 92 （ 92.0 ） 54 （ 54 .0 ） 气机逆乱 气郁 345 （ 86.25 ） 9 2 （ 9 2.0 ） 97 （ 97 .0 ） 9 6 （ 9 6.0 ） 60 （ 60 .0 ） 气滞 323 （ 80.75 ） 89 （ 89 .0 ） 93 （ 93 .0 ） 98 （ 9 8.0 ） 43 （ 43 .0 ） 气逆 235 （ 58.75 ） 46 （ 46 .0 ） 82 （ 82 .0 ） 89 （ 89 .0 ） 18 （ 18.0 ） 肝络瘀阻 血瘀 398 （ 99.5 ） 100 （ 100 .0 ） 100 （ 100 .0 ） 100 （ 1 00 .0 ） 98 （ 98 .0 ） 水气泛滥 水 168（42.0） 12（12.0） 65（65.0） 86（86.0） 5（5.0） 正气亏损 气虚 360 （ 90.0 ） 87 （ 87 .0 ） 100 （ 100 .0 ） 100 （ 100 .0 ） 7 3 （ 7 3.0 ） 气脱 74 （ 18.5 ） 15 （ 15.0 ） 4 （ 4.0 ） 42 （ 42.0 ） 13 （ 13.0 ） 阳虚 120 （ 30.0 ） 22 （ 22.0 ） 12 （ 12.0 ） 65 （ 65.0 ） 21 （ 21.0 ） 亡阳 55（13.75） 0 0 55（55.0） 0 血虚 212（53.0） 12（12.0） 56（56.0） 86（86.0） 58（58.0） 阴虚 250（62.5） 18（18.0） 67（67.0） 89（89.0） 76（66.0） 亡阴 64（14.0） 0 0 64（64.00） 0 失神 87（21.75） 0 2（2.0） 85（85.0） 0 表 4-8结果 表明 ：血瘀（肝络瘀阻）证素高达 98.00%～100%，接下来的是 湿热邪毒及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调 占主要地位，再 有以气虚（ 73%～100%）和阴虚（18%～89%）、血虚（12%～86%）等为主的正气亏虚，可见，毒、瘀、虚贯穿了 慢性乙型重型肝炎的整个过程，是 决定本病进展和证候特点的基本证素，即 基本病机 。 进一步分析可见，对于死亡病例暴发期、平台期和坏证期的 毒、瘀、虚特别明显，病情逐渐由 正邪剧争向邪盛正衰转化；对于存活病例，暴发期、平台期和恢复期的病机转化，则表现出正邪剧争向正胜邪衰的转化。 3 . 证型分布 （ 表 4-9） 我们根据 1992 年中华中 医 药学会内科肝胆病专业委员会《病毒性肝炎 中医 辨证标准 （ 试行 ） 》所制定的 6 型 基础上再增添 肝郁脾虚 型 ， 初 步发现，主要病例 集中在热毒壅 肝 、邪陷正脱、 肝郁脾虚 三型，代表本病发生发展和转化的基本证候，并呈现出热毒壅 肝 向邪陷正脱或 肝郁脾虚 转化的趋势（前者越来越重，后者经过正邪搏斗后病情越来越轻）。而 瘀血 内 阻 、 阴虚 血热、 脾肾阳虚 等分布较少，可以认为仅仅是兼证而已。 表 4-9 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 组别 热毒壅 肝 瘀血 内 阻 阴虚 血热 脾肾阳虚 痰闭心窍 邪陷正脱 肝郁脾虚 A 组 6 3 （ 15 .75 ） 24 （ 6.00 ） 12 （ 3.00 ） 1（0.25） 0 0 0 B 组 58 （ 14 .50 ） 25 （ 6 .25 ） 11 （ 2 .75 ） 4 （ 1.00 ） 2 （ 0 . 5 0 ） 0 0 C 组 0 0 8 （ 2.00 ） 5 （ 1.2 5 ） 2 1 （ 5.25 ） 66 （ 16.50 ） 0 D 组 0 1 1 （ 2 .75 ） 7 （ 1.75 ） 6 （ 1.50 ） 0 0 76（19.00） 同样， 我们在辨证过程中 明显 感受到慢性乙型 重型 肝炎患者证情复杂， 常常 难以取舍。例如 我们辨证为热毒壅 肝 的患者，他们实际上也存在 瘀血 内 阻 和/或 阴虚 血热的表现，而单一的纯粹的证型几乎是不存在的。因此 对于一个患者，根据不同的侧重辨别为不同证型 的现实，本身就是辨证分型方案自身难以克服的缺陷，是证候规范化、客观化研究的主要障碍 。 4.分期方案 （ 1）现行分期方案的张冠李戴：所谓分期，即区别疾病演变过程中具有标志性差异的阶段性特征。但是，目前关于重型肝炎的分期却没有体现这一目标：①虽然使用了早期、中期和晚期的名词，实际上装进去内容却是分级（区分病情轻重）的标准，有点张冠李戴，不伦不类；②如果我们从分期的角度理解，所有的重型肝炎患者都是由轻及重（早、中、晚），谈不上有痊愈患者；③如果单从分级（轻、中、重）的角度理解，似乎注重于并发症，而忽视了肝脏的储备功能（见“肝衰竭诊疗指南”，它移植于亚急性和慢性重型肝炎）： 早期 ： ① 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状 ； ② 黄疸进行性加深（血清总胆红素 ≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L） ； ③ 有出血倾向， 30%＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40% ； ④ 未出现肝性脑病或明显腹水。 中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者 ： ① 出现 Ⅱ度以下肝性脑病和 （ 或 ） 明显腹水 ； ② 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且 20%＜PTA≤30%。 晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者 ： ① 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等 ； ② 出现 Ⅲ度以上肝性脑病 ； ③ 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20%。 （ 2）分期建议：总结重型肝炎发生演 变过程，不同分型均可划分以下阶段（图 4-10）： ① 坏死期（黄疸快速增长期）：以黄疸 进行性加深 为主要特征； ② 平台期：即肝坏死与肝再生拉锯时期，可有感染、电解质紊乱、肝性脑病等并发症（一般并发症较少）； ③ 终末期：不可逆转的坏死，各种并发症导致多脏器功能衰竭，为死亡病例的最后阶段； ④ 恢复期：成活患者经历平台期的反复胶着后，再生占主导地位，病情处于恢复过程中。 图 4-10 重型肝炎分期建议的模式图 需要讨论的问题是：拐点的确定和相关指标的划分？极少数已经进入恢复期后又出现病情反复甚至重新跨入终末期的患者，该如何划分病理阶段？ （ 3）急性重型肝炎的分期问题：现行的重型肝炎分期方案里，急性重型肝炎是排除在外的。难道急性重型肝炎没有发生演变过程，不可以划分阶段？即使该方案有分级的内涵，难道急性重型肝炎没有 轻、中、重的程度区分？答案应该是否定的，只不过我们没有进行高度地概括而已。按照我们的分期理念，急性重型肝炎也完全具备上述过程，不过坏死期更快一点，平台期更短一点，恢复期更特殊一点。的确，如果急性重型肝炎患者经过肝移植，他的恢复期确实比较特殊，我们也必须根据恢复期的不同实际采用相应的对策，以实现其个体化诊疗。 （ 4）重型肝炎的分期论治： 慢性重型肝炎一直没有统一的辨证论治方案（ 中华中 医 药学会内科肝胆病专业委员会虽然 制定的 《病毒性肝炎 中医 辨证标准》，但是重型肝炎只拟出 了 6 型 证名，没有具体的辨证内容），过去以 “分型论治”为主，或分期结合分型，或主证结合分型，各家自行取舍。鉴于慢性乙型重型肝炎有明确的疾病过程和分期标准，我们根据临床症候学调查结果，提出了 暴发期（黄疸迅速上升，肝脏大块或亚大块坏死） 、 平台期 、 坏证期或恢复期的分期论治模式： 对于存活患者而言，即 暴发期（正邪剧争，湿热雍盛）、平台期（正邪割据，毒燔瘀结）和恢复期（正胜邪衰，气血渐复）；对于死亡病例而言， 即 暴发期、平台期和坏证期（瘀毒两燔，脏气衰竭）。对于坏证期，我们又根据主要并发症的情况，大致区分为： ① 瘀毒移脑，窍闭气脱（肝性脑病）； ② 瘀毒移肾，气化失职（肝肾综合征）； ③ 瘀毒移腹，三焦不利原发性腹膜炎）； ④ 瘀毒移脉，气血失藏（多脏器、部位出血）； ⑤ 瘀毒移肺，呼纳失司（肺肾综合征）。当然，每一时期还存在 兼夹证，如痰湿、水饮、气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等。 以上分期有如下意义： ① 西医的早、中、晚分期只反映了死亡患者的临床经过，没有反映存活患者的临床经过，显然存在严重缺陷； ② 对于存活患者，中医药在暴发期、平台期和恢复期均有所作为，更能够体现中医药的治疗价值和辨证论治特色； ③ 符合 “简洁性”原则，虽然按照三期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及“主方加减”的治疗思路 。 第七节 论治原则 一、基本治法 1. 剔毒 治疗 肝 络瘀阻 证 ，当注重搜邪。吴又可治正虚疫邪陷于经脉、营血相结之 “主客交”，立“三甲散”，方由鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、当归、白芍、甘草、Zaozi009虫等所组成，通络注重搜邪，搜邪不忘扶正。薛生白治“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”，认为系“邪入厥阴，主客浑受”，仿吴氏三甲散，用醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。我们认为，肝络之毒，可用虫药配合解毒之品，或采用柴胡等引经。当然，临床结合抗病毒治疗十分必要。 2. 通络 《 素问 · 调经论》指出 “ 病在血，调之络 ” ，治疗上可选用多种通络法，并辅以针对病因、病机的其他治疗，方能取得较好疗效。 《本草纲目》中许多活血化瘀的药物，如当归、川芎、桃仁、红花、芍药、桂枝、牡丹皮、地黄、益母草、苏木等均为入肝经药，也从治疗学的角度说明活血通络对肝病治疗的重要性。我们认为，在 肝 络瘀阻 证中， 活血通络是 中医药的特色和优势，但不同时期、不同兼夹的 肝 络瘀阻 证，其 活血通络的内涵和治疗方法应该是有差别的，这是要重点研究的问题之一。 3. 补虚 “ 久病延虚，攻邪须兼养正 ”，治当通补结合，通不致虚，补不留邪。应用活血通络药物时，注意血瘀常与气虚并存，同时加用补气药，使气行则血行；血瘀常与肝阴虚并存，与养阴柔肝药并用，常常选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药。 肝 络瘀阻 证 乃病程日久，正气伤残，气虚则血滞，气郁则血瘀，从无形到有形，有一个从量变到质变的过程，症积其来也渐，其去也缓，当恪守 “养正则积自除”之古训，而不斤斤于化 癥 散结。当然， 也可配合西医支持疗法，给肝脏再生创造机会。 二、分期治疗 1. 毒伏肝络期 我们认为，在毒伏肝络期，如无临床表现，可以观察为主，暂不用药；合并兼夹证者，可随证治之。因为任何治疗都有利有弊，如果患者不能从治疗中获益，就只能从治疗中获害。有时候，不治疗是更好的治疗。当然，我们也可探讨 “毒伏肝络期”的“剔毒通络”治法。 2. 毒损肝络 期 即 正邪交争 期， 正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，导致正虚邪恋， 治疗 以祛邪为主，配合剔毒通络，根据不同的兼夹证随证治之。但应注意以下问题： ① 尽量采用抗病毒治疗，以减少对肝脏的损害； ② 实验研究表明，某些清热解毒和活血化瘀药物具有明确的肝损害作用，采用剔毒通络治法时，应该注意避免应用； ③ 应该根据不同的病期、病情和兼夹证，探讨适当的药物组合和治疗方法。 3. 毒瘀互结 期 以 剔毒通络为主，根据不同的病期、病情和兼夹证辨证论治。但应注意以下问题： ① 应该探讨不同的病期、病情和兼夹证的 “剔毒通络”的具体方药和治法，进行规范的实验研究和临床研究。 ② 应该区分肝硬化和肝癌两类不同的 毒瘀互结 期的肝络瘀阻证，采取相应的治疗方法。同时，如有病毒复制，应该采用抗病毒治疗；如为肝细胞癌，必须采用抗肿瘤或手术治疗。 4. 变证丛生 期 以救逆为主，采用中西医结合治疗。临床根据不同的坏证，采用相应的治疗方法，配合针对主要病机的剔毒通络治法。 三、兼夹证治疗 1. 兼阴液亏少，治以补益肝肾，如山茱萸、枸杞、沙参、麦冬、山药、生地等。 2. 兼湿热壅阻，治以清热利湿，如茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、海金砂、蒲公英、虎杖等。 3. 兼肝郁脾虚，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳壳、白芍、黄芪、党参、白术等。 4. 兼气血亏虚，治以补气养血，如黄芪、党参、白术、白芍、当归、熟地、川芎、鸡血藤，对提高白蛋白、改善气血功能亢进有一定疗效。 5. 兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黄连、木香、神曲、煅瓦楞、炒灵脂等。 6. 兼血热毒炽，治以清热凉血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黄、三七、丹参、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血机制，比炭类效果好。 7. 兼阳虚水泛，治以温阳利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻、防己、车前子、大腹皮等。 8. 兼痰湿凝结，治以化痰软坚散结，如牡蛎、穿山甲、鳖甲、王不留行、川贝母、皂刺、海藻、昆布等。 参考文献 1. 周晓娟，聂广 . “毒损肝络”假说及其应用价值 . 湖北中医学院学报， 2010 ， 12 （ 2 ）： 45-49 2. 聂广，樊群 . 慢性病毒性肝炎 . 中国医药科技出版社，北京：第一版， 2010 ： 301-313 3. 聂广，张赤志，唐智敏 . 察同求异：邪毒致肝络瘀阻证的研究思路 . 中西医结合肝病杂志， 2007 ， 17 （ 6 ）： 321-325 4. 刘红，夏章，聂广，等 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[转载]2016世界肝炎日：肝炎突破性研究进展一览
fqng1008 2016-8-1 11:26
7月28日是已故诺贝尔奖得主巴鲁克-布隆伯格的诞辰日，为纪念这位乙肝病毒发现者，世界卫生组织2010年5月决定，从2011年开始将每年的世界肝炎日从5月19日变更为7月28日。2016年世界肝炎日的主题是爱肝护肝 享受健康。 　　肝脏是与人体代谢功能有关的一个重要器官，在机体中扮演着去氧化，储存肝糖，分泌性蛋白质合成等多种重要角色。常见肝脏疾病包括甲肝、乙肝、丙肝、肝硬化、 非酒精性脂肪肝 、肝癌等，这些疾病也是最常见的对人类危害性极大的疾病。 　　据世卫组织最新数据显示，病毒性肝炎每年造成140万例死亡，病毒性肝炎携带者目前约为5亿人，全球共有20亿人感染肝炎病毒，每年约有100万人因此而死亡。我国法定传染病系统每年报告超过130万例病毒性肝炎病例，占报告总病例数的三分之一。病毒性肝炎位居传染病发病之首，其中乙肝占所有肝炎病例的80%。我国每年因乙肝所致直接经济损失至少5000亿元。 　　近年来，肝炎研究有什么最新进展呢？ 　　【1】Cancer Cell：肝脏“保护神” 让慢性肝炎和肝癌快走开 　　 doi：10.1016/j.ccell.2015.10.001 　　在最近发表在国际学术期刊Cance Cell上的一篇文章中，来自德国的科学家对细胞凋亡如何参与脂肪性肝炎和肝细胞癌的发生进行了深入研究。 　　在这项研究中， 研究人员 发现RIPK1能够通过一种RIPK3非依赖性机制介导肝实质细胞凋亡，这会进一步触发慢性肝炎和肝细胞癌（HCC）的发生。 研究发现 RIPK1的这一作用依赖于它的激酶活性，同时还会受到NEMO分子参与的 NF-kB 依赖性途径和NF-kB非依赖性途径的共同调控。之前许多研究只证明NEMO分子可以激活NF-kB，但NEMO分子是否直接参与肝脏稳态维持以及肝脏疾病发生未有研究。 　　有研究表明肝脏实质细胞中缺失NEMO分子的小鼠会自发形成慢性肝炎以及HCC，因此推测NF-kB可能在肝脏疾病以及癌症发生中发挥抑制作用。为了对这一观点进行进一步验证，研究人员首先在肝实质细胞中特异性消除RelA， c-Rel和RelB以实现对NF-kB的完全抑制，结果并没有引起自发性HCC，这与NEMO敲除小鼠的表型并不吻合。随后研究人员在NEMO特异性敲除小鼠中组成型激活NF-kB，小鼠的肝脏得到了保护，没有发生肝脏细胞损伤和HCC。这就表明NEMO并非通过单一途径实现对小鼠肝脏的保护。 　　【2】PLoS Pathogens：新进展，TGFβ抑制乙型肝炎病毒复制 　　 DOI：10.1371/journal.ppat.1004780 　　近日，国际学术期刊plos pathogens在线发表了日本科学家的一项最新研究进展，他们发现在TGFβ对乙型肝炎病毒（HBV）复制的抑制过程依赖于活化诱导胞嘧啶核苷脱氨酶（AID）的表达，AID能够显著抑制HBV转录和病毒DNA合成，最终导致对病毒复制的抑制。 　　乙型肝炎病毒（HBV）是导致肝细胞癌发生的一个重要诱发因素。最近一些研究发现APOBEC脱氨酶家族成员能够通过抑制病毒复制（如HBV和HIV）发挥抗病毒功能。有研究证明APOBEC3G能够通过促进病毒新合成DNA高突变或抑制逆转录过程抑制病毒复制。另一项研究发现AID也具有限制病毒复制的功能，但其中的机制仍不清楚。 　　【3】PNAS：肠道群菌或决定乙型肝炎急慢发作 　　 doi：10.1073/pnas.1424775112 　　成人获得乙型肝炎病毒（HBV）感染后，95%自发清除；而 90%新生儿和1-5岁儿童约30%感染肝炎病毒后却无法清除，并发展成慢性感染。近日台湾大学的一群学者们解释肠道菌群或与这种年龄相关的肝炎发作有一定关系。这篇研究发表在最新一期的PNAS上。 　　研究人员发现成年小鼠都表现出清除病毒的能力，而年轻小鼠却没有。12周大的成年小鼠感染HBV后，5周后病毒清除。而年轻的小鼠感染26周后，仍然有病毒。 　　研究人员想检测肠道菌群的组成是否与HBV感染有相关性。他们对一部分成年小鼠使用抗生素治疗。其他成年和年轻小鼠都未使用抗生素治疗。一般情况下小鼠在6到8周之间肠道菌群出现实质性的变化，9周后趋于稳定。抗生素治疗的小鼠，治疗过程中几乎检测不到肠道菌群直到治疗结束后4天。值得注意的是，治疗结束4周后，肠道微生物依然没有回到类似于未治疗的成年小鼠的水平。 　　【4】J Exper Med：揭示辅助T细胞抵御甲肝病毒感染的功能 　　 doi：10.1084/jem.20111906 　　辅助细胞通常被认为仅仅可以协助杀伤白细胞来进行保护机体的作用，但是近日刊登在国际杂志Journal of Experimental Medical上的一篇研究报告指出，辅助细胞或许是抵御甲型肝炎感染的“排头兵”。甲肝是一种由甲肝病毒引发的高度传染的肝病，尽管有有效的疫苗，可以每年世界上有上百万人都会感染甲肝病毒。 　　不像丙肝病毒，甲肝病毒不会建立持续性感染时期，然而在疾病预后还会有20%的病人甲肝疾病复发。研究者揭示，熟知的CD8+杀伤性T细胞在控制丙肝病毒和乙肝病毒感染上发挥着重要作用，这些T细胞可以通过杀灭被感染的肝脏细胞来发挥作用。虽然杀伤过程有损肝脏，可是对于遏制病毒增殖以及疾病的有效治疗却十分重要。 　　20年前的一项研究指出，杀伤性T细胞同样可以控制甲肝病毒的感染，然而Walker教授通过研究急性甲肝病毒感染的时候观察到了一种非常不同的免疫效应样式。他发现在有效地杀伤性T细胞产生之前感染可以被很好的控制，甲肝病毒的生长可以变成被CD4+辅助细胞来控制，辅助细胞是协助T细胞发挥免疫效应的一种细胞。在两个被甲肝病毒感染的动物机体中，辅助T细胞可以分泌很多银子来抑制病毒生长，当然在这个过程中也会促使肝脏发炎损伤。 　　【5】中国科学家发现新的抗乙肝病毒基因 　　 doi：10.1038/ncomms11664 　　解放军军事医学科学院放射与辐射医学研究所周钢桥研究员团队牵头联合国内多家科研机构，从遗传学、病毒学、功能和分子机制等多个角度，首次发现一种“整合因子复合体”基因INTS10可激活人体先天性免疫功能，发挥抑制乙肝病毒复制的作用。 　　这一研究成果揭示了“整合因子复合体”具有此前从未被发现的抑制病原微生物感染的新作用，为其研究开辟了新的方向。同时，有助于深入了解乙肝病毒慢性感染的分子机制，为有效防治提供了理论依据和新的候选生物靶标。这一研究成果日前发表在《自然·通讯》杂志上。 　　目前中国约有1.2亿名乙肝病毒慢性携带者，预防和治疗慢性乙肝涉及国计民生。为了发现与乙肝病毒慢性感染相关的易感基因或抗性基因，周钢桥科研团队牵头联合广西医科大学、南京医科大学和中山大学等机构的研究人员，汇集了10000余例全基因组分型数据，从中筛选出1251例乙肝病毒慢性感染者和1057例已自然清除乙肝病毒感染的对照个体，系统比较了两组的遗传学差异。 　　【6】Nature：重大突破！乙肝病毒利用蛋白X反击宿主自我防御！ 　　 doi：10.1038/nature17170 　　乙型肝炎病毒（HBV）的传染性比HIV高100倍。HBV主要是通过血液或其他体液传播。它感染肝细胞。慢性HBV感染能够导致诸如肝硬化和肝癌之类的严重健康问题。根据世界卫生组织（WHO）的统计，在全世界，慢性乙型肝炎影响将近2.4亿人，每年杀死将近80万人。已有药物用来治疗HBV，但是它们很少能够治愈这种感染，因此，在治疗结束后，这种病毒通常卷土重来。 　　在一项新的研究中，来自瑞士日内瓦大学、法国里昂大学和美国吉利德科技公司的研究人员发现我们的细胞如何自我抵御HBV感染，以及这种病毒如何反击。这项研究代表着我们对HBV的理解取得重要进展，并且提示着新的开发创新性治疗试剂方法。相关研究结果于2016年3月16日在线发表在Nature期刊上，论文标题为“Hepatitis B virus X protein identifies the Smc5/6 complex as a host restriction factor”。 　　【7】CGH：药物可阻止孕妇垂直传播乙肝病毒 　　 doi：10.1016/j.cgh.2014.08.043 　　根据美国胃肠病学会临床实践杂志《临床胃肠病学和肝脏病学》6月刊上刊登的一篇文章称，抗病毒药物替比夫定可预防乙型肝炎病毒(HBV)在围产期的传播。 　　“如果我们减少乙肝的全球发病情况，我们需要首先解决的是母婴传播，这是乙型肝炎病毒感染的主要途径。”研究作者Yuming Wang表示。他来自中国重庆西南医院传染病研究所。“我们发现替比夫定不仅可切断孕妇垂直传播给婴儿乙肝病毒的途径，而且妇女和婴儿对此药的耐受性良好。” 　　研究人员对450名乙肝病毒阳性的孕妇（这些孕妇体内有非常高的病毒含量，或者在其血液中有非常明显的乙肝病毒）进行了前瞻性研究，研究时间在怀孕的最后两个或三个月内。研究过程中，在24到32孕周期间有279名妇女接受替比夫定(600毫克每天)，171名女性因不愿意服用抗病毒药物而作为对照。在婴儿出生后6个月后，服用替比夫定的母亲的孩子没有一个被检测为HBV阳性，而对照组中有14.7%的婴儿被检测为HBV阳性。 　　【8】Gene Therapy：我国科学家利用CRISPR破坏乙肝病毒 　　 doi：10.1038/gt.2015.2 　　2月5日，来自军事医学科学院放射与辐射医学院研究所、第四军医大学西京医院、日本京都大学和华中农业大学兽医学院等处的研究人员，在Nature旗下子刊《Gene Therapy》发表一项最新研究成果，题为“Harnessing the clustered regularly interspaced short palindromic repeat (CRISPR)/CRISPR-associated Cas9 system to disrupt the hepatitis B virus”。 在这项研究中，研究人员探讨了靶定HBV抗原（HBsAg）编码区的CRISPR/CRISPR相关Cas9系统，在细胞培养系统和活体动物体内的效果。结果表明，CRISPR/Cas9可在体内和体外抑制HBV复制和表达，可能是HBV感染一种新的治疗策略。 　　乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。乙肝广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。因此，它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病。目前，对乙型肝炎病毒（HBV）感染的治疗方法还是有限的。 　　【9】Immunity：科学家发现乙肝病毒免疫新机制 　　 doi：10.1016/j.immuni.2014.12.016 　　乙型肝炎是中国人群中高发的一类传染型疾病，乙肝会导致肝功能障碍，肝硬化以及肝癌的发生。引起乙肝的是一种B型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）。 　　宿主对外援病原体的入侵具有一系列的抵抗机制。对于病毒来说，其携带的DNA或RNA分子能够被细胞内部的各类感受器分子识别（如病毒5' 磷酸化或双链RNA可以被RIG-I （retinoic acid-inducible gene-I）分子识别），通过下游一系列的信号传递机制，产生大量I型及III型干扰素，起到杀伤病毒的作用。然而，目前对于HBV的免疫机制研究还不是很清楚。之前的研究发现：对于HBV的感染，宿主产生的I型干扰素远不如HCV（丙型肝炎病毒）的感染。最近，日本北海道大学遗传医学研究所的Akinori Takaoka课题组在《immunity》杂志发表了他们对于宿主抵抗HBV感染机制的最近研究成果。 　　【10】Gut：治疗丙肝新方法 　　 doi：10.1136/gut.2005.076646 　　一项初步研究发现所有急性丙肝患者经过六周的短期直接抗病毒疗法治疗在随后的12周后检测不到丙肝病毒。研究者发起的研究证明sofosbuvir和ledipasvir两种药物在六周时间内就足以治疗急性丙肝病毒患者。 　　丙肝病毒感染者通常发展成急性丙型肝炎， 感染者通过自身可以清除10%到50%的病毒。丙肝病毒感染的早期诊断比较罕见，该病通常可能被忽视直到病人已经出现了一些严重的肝损伤。 Sofosbuvir 和ledipasvir是一个可能治疗慢性丙肝患者的方案。在12周的治疗过程中持续病毒学应答(SVR)超过95%。 　　“鉴于治疗期间sofosbuvir和ledipasvir药物的高成本和相关副作用的原因， 对于急性丙型肝炎患者来说我们着手评估是否缩短治疗时间可能是一个有效的选择。”德国汉诺威医学院Katja Deterding说，“我们的研究表明，sofosbuvir和ledipasvir的联合治疗很安全， 患有严重肝脏疾病，而且肝酶很高的急性丙肝基因1型病人都有良好的耐受性和有效性，而且更短期的治疗时间似乎并不妨碍药物功效。”Heiner Wedemeyer教授说。 　　【11】Lancet Infect Dis：全球目前有超过230万艾滋和丙肝的共感染患者 　　 doi：10.1016/S1473-3099(15)00485-5 　　近日，一项来自布里斯托大学等机构的研究人员发现，目前全球大约有230万HIV感染者同时还是丙肝感染者（HCV），相关研究刊登于The Lancet Infectious Diseases杂志上。其中有超过一半患者（130万左右）都是注射吸毒者，本文研究发现，相比未感染HIV的个体而言，感染HIV的个体发生丙肝感染的可能性是前者的6倍，这就提示卫生组织个改善HIV/HCV共感染者的相应治疗政策。 　　目前HIV和 HCV感染 是全球主要的健康问题，全世界大约有370万HIV感染者，同时大约有1.15亿慢性HCV患者，然而此前很少有研究进行HIV/HCV共感染的研究，本文研究或是首次对HIV/HCV共感染进行的相关研究。文章中研究者对783项医学研究进行回顾来对患者HIV/HCV共感染进行有效评估，研究者Philippa Easterbrook说道，本文研究不仅揭示了HIV患者感染HCV风险较高，而且还说明注射吸毒人群中发生着HCV的高度流行，至少在80%以上，因此这就需要扩大常规对HIV患者进行HCV感染的检测，尤其是高风险的个体，同时也应当开发新型高治愈性的HCV疗法。 　　【12】Science：降解病毒cccDNA或为开发治疗乙肝的靶向疗法提供思路 　　 doi：10.1126/science.1243462 　　乙型肝炎病毒（HBV）可以通过在宿主细胞核内存储自身的遗传信息从而得以在宿主细胞内长久存在，其遗传信息在宿主中通常不会被降解，这就阻断了许多抗病毒药物消灭病毒，近日，刊登在国际著名杂志Science上的一篇研究论文中，来自德国慕尼黑理工大学的研究人员报道了一种新型疗法或许可以消灭乙型肝炎病毒。 　　目前尽管有针对乙肝病毒的疫苗，但是据世界卫生组织消息称每年全球大约有超过2.4亿人感染乙肝病毒，这些感染者面临着肝硬化甚至肝癌的风险，仅在德国就有大约50万人感染乙肝病毒，常用的抗病毒疗法仅能控制病毒，但是并不能完全消除病毒，一旦疗法停止，病人机体中的HBV就会重新激活。 　　HBV可以持续存活依赖于病毒自身的DNA，也就是cccDNA，这是一种共价闭合的环状DNA，其通常会在宿主感染细胞中进行大量复制并且储存，cccDNA可以作为病毒自身复制的模板，为病毒提供基因组和赖以生存的蛋白质。文章中研究者就开发出了一种技术可以选择性地攻击并且消除宿主受感染细胞中的病毒遗传信息，在此过程中并不破坏宿主的细胞功能。 　　【13】Nat Genet：汉族人群乙肝病毒易感基因被解析 　　 doi：10.1038/ng.2809 　　来自南京医科大学、江苏省疾病预防控制中心、上海交通大学等多家机构的研究人员，通过全基因组关联研究（GWAS）鉴别出了我国汉族人群慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染相关的两个全新易感基因。相关论文于近日刊登在国际顶级专业期刊《自然—遗传学》杂志上。 　　乙型病毒性肝炎是一种由HBV感染机体后所引起的疾病。我国是乙肝大国，HBsAg携带率达8%—15%，并且慢性HBV感染也是引起肝硬化和肝细胞癌的最主要原因。由于宿主的天然免疫在机体抵抗HBV感染的过程中非常关键，因而除病毒和环境因素外，机体遗传因素即宿主对HBV的遗传易感性在乙型肝炎发病和预后等方面起着尤为重要的作用。 　　在这项最新研究中，为了鉴别汉族人群中与慢性HBV感染相关的遗传位点，研究人员设计了一种三阶段全基因组关联研究。在发现阶段，他们对951名HBV携带者和937名已自然清除HBV感染的对照个体进行了分析。随后，在第二和第三重复阶段对来自一般人群的一组2248名HBV携带者和3051名对照个体，以及另一组1982名HBV携带者和2622名对照者进行了关联验证。
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[转载]WHO：消灭病毒性肝炎与2030年目标
fqng1008 2015-9-14 08:35
2015年9月2日，在第一届世界肝炎峰会上，世界卫生组织（ WHO ）敦促各国建立国家层面的体系最终消灭 病毒性肝炎 这一公共卫生问题。 “我们现在已经知道怎样预防病毒性肝炎，已经有安全有效的疫苗防治乙肝病毒，并且有能够治愈丙型肝炎和控制乙型肝炎的药物。”WHO世界肝炎计划理事Gottfried Hirnschall博士说，“然而，在世界很多地方，患者仍然不能够或无法及时得到诊断和治疗。这次峰会旨在唤醒并集中力量预防、诊断、治疗，并最终消灭病毒性肝炎这一公共卫生问题”。 全球约有4亿病毒性肝炎患者，每年夺取145万患者的生命，使之成为世界死亡率最高的疾病之一。乙肝和丙肝引起的肝癌死亡约占80%。另外，很多人罹患慢性病毒性肝炎自己却毫无察觉。 此次峰会由WHO和世界肝炎联盟共同主办，在英国苏格兰格拉斯哥举办，是第一次高等级的以肝炎为主题的世界会议，吸引了超过60个国家的代表。目的是使各国行动起来预防病毒性肝炎，并确保患者得到诊断和治疗。 峰会发布宣言强调了消灭病毒性肝炎的信心，敦促各国政府与WHO合作，在预防、诊断、治疗上与全球目标达成共识。 在峰会上，WHO发布了开发和评价国家层面病毒性肝炎计划的新手册。与会代表在三天的会议期间也讨论了病毒性肝炎WHO全球卫生领域策略(WHO Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis)，设定目标为：到2030年，新发慢性乙肝和丙肝减少90%，乙肝和丙肝死亡率降至65%，慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%的患者。 此次峰会，目的是形成年会，将注意力集中于针对病毒性肝炎的公共卫生方法，并形成国家间的中心论坛，分享经验并推动国家措施快速实施。 世界肝炎联盟主席Charles Gore说：“此次峰会使各国在国家层面采取实际行动。在苏格兰，患者群体和世界各地民间组织支持国家这一行动。我们可以消灭病毒性肝炎这一全球杀手，但我们必须携手使梦想成真。” 将资金充足、反应充分落到实处对肝炎相关疾病高负担的国家是一挑战。在非洲撒哈拉沙漠以南地区和东亚，约5-10%人群慢性感染乙肝。南美洲亚马逊河、中欧和东欧南部地区也是慢性感染的的高发区。丙肝是世界范围的，在非洲、中亚、东亚地区感染率高，约2/3注射毒品者感染HCV。 采取行动，向病毒性肝炎宣战的国家正在增多。如埃及最近几年接受治疗的丙肝患者大幅增加；格鲁吉亚已经设定了消灭丙肝的目标;蒙古国签署了控制病毒性肝炎的全盘战略。 原文链接：World Hepatitis Summit Harnesses Global Momentum to Eliminate Viral Hepatitis . WHO,2015-9-2.
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中医药治疗病毒性肝炎的科学问题提炼与论证（一）
fqng1008 2013-3-13 17:06
科学问题是指一定时代的 科学家 在特定的知识背景下提出的关于 科学知识 和科学实践中需要解决而尚未解决的问题 。 科学问题 一般包括 包含 两大 要素：问题的指向和求解的应答域 。 问题指向 是 现实中 的 “迫切问题”、研究 中的 “ 空白问题” 和决定 本学科 发展的“ 关键 问题 ”， 而且是针对性强的具体问题 ； 求解的应答域 指已有扎实的研究基础 ， 制定切实可行的研究方案 。 本文结合 “ 艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治 ” 国家 “ 十二五” 科技重大专项 有关病毒性肝炎各分支课题探讨如下，以期抛砖引玉 。 1 慢性HBV携带：打破耐受还是促进清除？ 1.1 诊疗对象的异质性 “十二五”项目 “慢性乙型肝炎病毒携带者中医药治疗方案的优化研究 ”由十一五项目 “ 慢性乙型肝炎病毒携带者的证候规律及中医药治疗方案的研究” 滚动而来，其问题指向非常明确，可以说既是临床治疗的 “空白问题 ” （西医只是定期检查），又是临床现实的 “迫切问题 ” （大量患者面临婚姻、就业等困惑 ），还是 本学科 发展的“ 关键 问题 ”（ 如果能够有所突破的话 ）。但从临床来看，所谓病毒携带者分为两类情况，一类是 G1、S1的免疫耐受者 ，另一类是 G1、S1 的 慢性肝炎甚至是肝硬化的患者 。 显然，我们的纳入对象应该是前一类情况，应该排除后一种情况 中 G2 、S2 的患者，因为后者应该首先考虑抗病毒治疗，否则有悖医学伦理学原则，而且治疗原则也不相同 。 1.2 体质和证候学调查的相关性 从“十一五”国家重大专项 “病毒性肝炎 ”的所有分支课题可以看出，都以 “分型辨证”的证候学调查为理论起点，然后设计相关治疗方案，统计分析治疗效果。但是，这种千篇一律的做法是否就突出了中医特色，并能够提高临床疗效？或者说我们要解决的临床问题与分型论治的相关性究竟如何 ？ 无论是体质调查还是“分型辨证”的证候学调查，结果似乎都指向“肾虚”。然而值得进一步推敲的是 ： ① 调查本身缺乏正常组（非慢性HBV携带的正常人群）对照，或许所谓对照组也有如此的肾虚表现；②是否通过“补肾”就可以打破耐受，激活HBV的免疫清除过程？个人认为，该问题指向是慢性HBV感染的免疫耐受，与病毒学和免疫学密切相关，而与患者的体质以及证候学调查关联性不强。况且，我们并不能肯定患者体质或证候学表现就是因为慢性HBV携带而导致的，即使是因为病毒及其免疫异常导致体质和证候学变化，我们的“补肾”治疗能否产生肯定的效果，仍然缺乏临床前实验研究的基础。在大规模临床试验之前是否已经拿到有效解决这一问题的小样本数据，或有确切疗效的动物实验结果 。 1.3 疗效考核的模糊性 如果我 们把观察对象限定于 免疫耐受 者 ， 那 么要解决的关键问题就是 打破耐受 。如果要观察中医药在打破耐受方面的疗效 ， 主要的考核指标就是 ALT ， 病理学改变也很重要，但可能与一般情况不同，不是恢复肝功能，也不是恢复肝脏病理而恰恰是相反 。 在这方面，说实在话还 缺乏前期工作 ， 贸然开始大规模临床试验风险较大 。 从 HBV 感染的自然史看， 该课题目前的观察指标包括 HBV DNA、 乙肝六项及一些免疫学指标，有些可能意义不很大，例如 HBV DNA 载量以及HBsAg、HBeAg 含量的有限下降，尤其是包含慢性肝炎、肝硬化的所谓“携带者 ”，自身的清除反应随时可以发生 。 2 慢性乙型肝炎：免疫调节还是降低耐药？ 2.1 治疗现状与问题指向 “十二五”项目 “ HBeAg阳性慢性乙型肝炎中西医结合治疗方案优化研究”、“ HBeAg阴性慢性乙 型肝炎中西医结合 治疗方案优化研究” 来自 十一五项目 “ 慢性乙型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究 ” ， 二者的区别在于有无 HBV “ C区或前C 区变异”。 自从HBV抗病毒药物先后问世，中医药在慢性乙型肝炎的治疗地位大幅度下降，几乎到了唯 “ 抗病毒 药物”马首是瞻的地步。但是，中医药要进步，也只能在铺天盖地的抗病毒治疗策略的夹缝中寻找生机，一味强调“ 传统特色”，则可能演变成“屠龙之术 ”。 当前慢性乙型肝炎的西医治疗现状是“ 抗病毒 是硬腿，免疫调节是软腿 ”，或者说策略是“ 长期治疗”，软肋是产生“ 耐药”。那么，中医药治疗能够最大发挥作用的三个空隙是： ① 寻找一定效应的免疫调节剂以促进病毒清除 ； ② 寻找一定效应的抗病毒促进剂，以减少耐药的产生 ； ③ 抗肝纤维化药物。对于后者我们将另行讨论，而前两者目前还缺乏颇具苗头的值得进一步开发的方药 。 2.2 分型论治与诊疗局限 目前的中医辨证论治特色已经演变为“ 分型辨证”的一统天下，无论内外妇儿均如法炮制，似乎已经成为包开百锁的“ 万能钥匙”。但是，将中医药对疗效的不懈追求、丰富多彩的临床思路固化为一种“刻舟求剑 ”的研究套路，本身就违反了临床医疗和科学探索的基本原则。 事实上，并非分型准确就能“ 药到病除”。之所以出现目前的状况，是因为“ 技术标准化”浪潮席卷而下，它既 是“ 中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物 ， 也是标准化过程中的仓促选择。 随着近半个世纪的临床实践 ， 当我们深入分析与评价“ 分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题 ： ① 违背古代 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证 ）” 的 训示 ， 会 “削足适履 ” 而 丢掉外感病一些 自身的特色 ； ② 虽然操作简单，易于举一反三 ，但抛弃病程研究 而 明显违背了 外感病 的临床特色 ，即 不仅要关注发病类型、病情轻重 ， 还要 更关注它的发生发展过程 ，以便针对不同阶段采用相应的措施 ； ③ 忽视病机分析，例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理 ； ④ 淡化理论思维 ，显示出明显的 “去理论化”的实用主义倾向，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核 。 3 慢性丙型肝炎：改善症状还是提高阴转？
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[转载]我国每14人中就有1人感染乙肝病毒
xupeiyang 2011-7-28 18:10
卫生部疾控局副局长雷正龙２８日出席“世界肝炎日”宣传活动时说，根据全国人群乙肝血清流行病学调查报告，全国约有９３００万乙肝病毒感染者。也就是说，大约每１４人中就有１人感染乙肝病毒。 　　世界肝炎联盟公布数字显示，全球有３．５亿乙肝病毒感染者、１．７亿丙肝病毒感染者。我国法定传染病系统每年报告超过１３０万例病毒性肝炎病例，占报告总病例数的三分之一。２０１０年，全国报告病毒性肝炎近１３２万例、死亡８８４例。病毒性肝炎位居传染病发病之首，其中乙肝占所有肝炎病例的８０％。我国每年因乙肝所致直接经济损失至少５０００亿元。 http://news.xinhuanet.com/2011-07/28/c_121737581.htm
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7.28 世界肝炎日 全世界20亿人感染乙型肝炎病毒
热度 1 xupeiyang 2011-7-27 20:20
　 2010年世界卫生大会WHO与5月21日通过决议，决定将每年的7月28日定为“世界肝炎日”，以此来增加人们对于肝炎这一疾病所造成危害的认识，凝聚解决这一问题的共识。 　　肝炎是肝脏的炎症，最常见的原因是病毒感染。病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁和戊型，虽然病毒种类不同，但都足以对人构成严重危害，其中乙型和丙型肝炎可以导致肝硬化和肝癌的发生，给全球带来严重的疾病负担。 　 　全世界约有20 亿人已感染乙型肝炎病毒，其中3.5 亿以上的人患有慢性感染，每年有50 至70 万人死于乙型肝炎病毒感染。约有1.3 至1.7 亿人为慢性丙型肝炎病毒感染，估计每年有35 万人因与丙型肝炎相关的肝脏疾病死亡。 　　5月21日，世界卫生大会首次就病毒性肝炎通过一项决议，审视了疾病的现状，要求世卫组织制定一项有时间目标限定的全面战略，加强疾病监测、提高预防手段，扩大筛查范围并向感染者提供治疗，及向发展中国家提供切实的帮助。 “认识肝炎·科学防治” 　　为引起各界对于这一问题的关注，WHO决议将每年的7月28日定为“世界肝炎日”，而2011年是首个世界肝炎日
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病毒性肝炎病因病机的各家学说
fqng1008 2011-7-9 09:04
关于病毒性肝炎的病因病机，彼置一说，我添一议，已经有很多说法。由于缺乏标准化管理和客观化验证，各家学说绚丽多彩，却让临床诊疗莫衷一是。我们粗略归纳如下，在如此众多的讨论中，是否值得统一认识？如果需要，采取什么原则、方法呢？ 一、急性肝炎 甲、戊型肝炎多为湿热内蕴，乙、丙型肝炎则为邪毒内伏，二者均可隐而不发，或发而无黄，或发黄以阳黄居多，少数为阴黄。其病机主要为外感时邪（湿热）疫毒，侵犯脾胃，郁蒸肝胆所致。肝失疏泄，气滞血瘀则病胁痛；胆汁淤阻而逆行血分，上溢目窍，外渗肌肤，则发为黄疸。病位在肝胆脾胃，病机呈由气入血，气血同病的演变过程。 围绕本病的常见证候，当代医家通过“审证求因”，对其病机的认识亦日趋深刻。岑烈芳认为肝胆与脾胃在病毒性肝炎的病变过程中是互相影响的。廖孔禹从“湿温”析证，认为六淫中的湿热外犯，首先困扰脾胃，使气机升降失常；若湿热不化，脾失健运，肝失疏泄，胆汁外溢则为黄疸。肖新华强调“湿郁”，因时邪外感，表郁不达，体内水湿不能经汗或小便排出，水湿久郁化热，湿热郁蒸肝胆所致。李氏强调“内伤”因素，认为急性黄疸型肝炎主要由于脾胃素虚，外感时邪，加之饮食不慎或嗜好饮酒、油腻之品，以致湿热郁蒸，肝失疏泄，脾失健运。秦贵满认为，湿热挟毒侵袭是本病的始因，痰湿中阻，气滞血瘀才是病机的关键，因疫毒外袭，损伤脾胃，湿热内生，久蕴成痰，痰热互结，熏蒸肝胆，使肝失疏泄，胆汁内淤，旁流入血，外渍肌肤而成黄疸。张桂黄等认为黄疸系因湿热停于血分而非气分，肝为血脏与胆相表里，故黄疸为血脉受病。对急性无黄疸型肝炎，吴祖球等提出初起病在肝脾，由于肝气瘀滞，横逆犯胃而致脾胃失和，脾胃失和、气机不调可促使肝气瘀滞，其病机是“木郁土壅”或“土壅木郁”。已故名医秦伯未先生非常重视“肝病治脾”，认为肝脾不和是本病的关键所在，并分有木旺克土、土壅木郁等不同类型。近年来的众多资料表明，急性病毒性肝炎肝细胞的损害情况与湿热程度成正比。 综上所述，我们归纳概括为：湿热疫毒→由气及血→脾胃肝胆功能失调→血脉受病，肝络瘀阻发为“胁痛”；胆汁内淤，溢为“黄疸”。但是能否取得大家的共识？或者说需要大家共识吗？ 二、慢性肝炎 本病的病因，一般认为外因是湿热疫毒，内因是郁怒伐肝，饮食不节，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏损。病机特点是正虚邪恋，致病势缠绵，病情反复波动。 杨震等指出：湿、热、毒、郁、痰是本病之原，脏腑功能失调是本病之象，阴阳气血虚弱是本病之本，肝郁络阻是病机中转环节。朱曾柏认为其形成和发展是肝胆脾胃四脏的湿热之毒所蕴，形成肝郁挟毒，脾虚挟毒，血瘀挟毒、亏损挟毒、痰阻挟毒。温金锜将本病按阶段区分，认为早期湿热壅阻，熏蒸肝胆，形成肝胆湿热，肝郁气滞；中期湿热留滞中焦，脏腑功能失调，形成气郁化火，肝郁脾虚；晚期正气受伤，脏腑虚弱，气血阴阳亏损，形成肝肾阴虚，脾肾阳虚，正不胜邪则入血成瘀。 金城等指出：本虚标实是本病特点，本虚乃脏腑气血虚，标实为湿热毒邪留恋，病位在肝，责于脾胃。康良石总结病机为三对矛盾：一为气机郁结与湿热积滞，二为瘀滞化火与营阴灼伤，三为痰凝血瘀与正气虚损，彼此消长转化而成。贺伟峻论本病形成，一是急肝期失治，二是素体虚弱，无力抗邪，三是反复感邪。病初耗伤肝脾气血，继则伤及肝脾肾阴阳，再则凝滞气血，积而成瘀成虚。 王少华则认为本病以湿阻贯穿整个病程，其湿之来源有三：一是外受湿热毒邪，二是患病期间过食甘甜油腻滋补之品，三是用苦寒或盲目柔润填塞，三因合之使湿邪迅生，既影响脾之燥湿，又困阻脾阳使升降失调。姜春华指出，始病在气，继病在脏，再进则在血，因气郁湿阻而至血瘀虚损，终成肝络滞塞。 刘家义总结本病特点为六，即易郁、易逆、易虚、易变、易亢、易动。疏之不及或太过则郁则亢，成肝郁气滞或肝阳独亢；升之不及或太过则动则虚，成肝风内动或肝气下陷；升降反作则逆则变。汪承柏等指出，本病病势缠绵，久病多瘀多虚，因湿、热、郁、虚均可成瘀，乃本虚标实之候。 徐景藩认为慢性肝炎多阴虚，其根据有四：一是素体阴虚，湿从热化；二是湿热邪毒，久羁伤阴；三是湿郁生热，化火灼阴；四是苦寒、辛燥伤阴。并得出阴虚则邪恋、阴虚则病绵、阴足则邪退之结论。 赵云芳论病程进展过程以正虚为主，其形成原因有七：一为素体正虚，受邪不去；二为邪滞肝胆，克伤脾胃；三为湿困脾阳、阳气渐损；四为热灼肝肾之阴；五为久病伤及肾阳；六为脾弱生化不足、气血亏虚；七为气虚血亏气郁渐成血瘀，终至虚者益虚，邪恋益深。 危北海也认为，本病以阴虚为本，或素体阴虚，或肝阴独虚，或肝肾之阴俱虚，或气阴两虚，或阳损及阴，或血亏及阴。郝朴等分病论因，指出病毒携带者和慢迁肝病本是脾胃气弱，病源为毒邪滞留，正虚邪恋相互影响，缠绵胶着；慢活肝系邪盛之体，病本虚实挟杂，兼挟多变。湿热毒邪蕴结在里，脏腑为毒所蕴，痰瘀胶浊其间，随升气降，互为因果。贾辅忠认为慢活肝之病因是湿热毒邪为始动因素，脾肾两虚为根本因素，肝经瘀阻是病变中心。 综上所述，本病是在正虚邪犯的基础上形成湿热、气滞、瘀血、痰结、阴阳虚、气血亏等病理变化，影响到肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能。 三、淤胆型肝炎 本病的病因为湿热、疫毒、脾胃虚寒及饮食不节，其病位为脾胃肝胆，且往往由脾胃而涉及肝胆。 脾主运化而主湿，饮食不节，饮酒过度，湿邪外受及内伤，均可导致脾胃功能受损，湿邪蕴结于中焦；病情进一步发展，脾胃升降失其常度，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄；胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁外溢，因而发黄。湿邪蕴结不散，病由气分而入血分，亦可出现多种瘀血症状。脾胃虚寒，湿从寒化，寒湿瘀滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤亦可发黄；内伤不足，脾虚血亏，血败而不华色，亦可发生黄疸。正如芩烈芳所概括的，淤胆型肝炎病虽在肝，但其病因病机的转化、临床表现，均与脾有密切的关系。 四、重型肝炎 常氏根据临床观察，认为重型肝炎多湿热结痰，瘀热蕴毒，毒火攻心，以致气机阻滞，三焦不通，水气内聚，出现热毒炽盛，湿热弥漫三焦。时氏认为，重型肝炎系湿热炽盛化火所致，病变先在脾胃，后波及他脏，出现神志异常，甚至昏迷，或出血等表现。谌氏认为本病系湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，又伤肝胆，内窜心包，扰乱神明，迫血动血，所以，昏迷、出血、腹水、黄疸为急黄的主要见证。 从重型肝炎的病机可以看出，黄疸、肝性脑病、出血等为其主证，肝性脑病发生病机多由湿热疫毒化火，上扰心神，或热毒交结，瘀塞血络，蓄血在里，瘀血冲心，或胃肠热毒腐浊，上冲阳明所致。周氏认为，肝性脑病为心、肝、肾三脏阴液耗渴，正虚气竭所致。陈氏将肝性脑病主要病机分为几个类型：热毒炽盛，内陷心包；湿热蕴蒸，上扰神明；痰火内盛，上蒙清窍；湿浊蒙蔽，清窍不利；气阴而竭，昏迷不醒。重症肝炎的黄疸，阳黄是由于湿热疫毒壅盛，熏蒸肝胆，侵犯脾胃，以致肝胆受损、胆热液泄所致；后期阴黄，则为气血瘀滞，肝肾亏虚，或气血不足，阳气衰败所致。重型肝炎的出血，多由于湿热疫毒，壅盛化火，迫血妄行，或损伤肝脾，造成肝不藏血，脾不统血，或热毒炽盛，损伤真阴，血络瘀塞，蓄血内停，导致血不归经，络伤则血溢。 综上，重型肝炎病机基本特点为：（1）病势急骤，变化多端：病情深重，皆为湿热疫毒，迅速内窜，导致热毒化火，因而出现高热、神昏、腹胀、出血、尿少、便秘、重度黄疸；（2）湿热疫毒侵袭，脏腑气阴耗竭：出现昏迷、抽搐、关格、闭脱等一系列症候群。 五、肝硬化 病毒性肝炎所致的肝硬化，一般与情志郁结、饮酒过多，感染虫毒，以及黄疸、胁痛迁延不愈有关；病机特点是肝脾肾功能受损，气血水代谢失常。 韩经寰等将本病早、中期与晚期进行区分，认为早、中期为肝脾肾俱损，血瘀聚积，湿热内蕴；晚期则致气血水搏结，三焦失司，水泛络伤。关幼波提出，气虚血滞乃病变之本，湿毒热邪，稽留血分为标，进而导致肝肾阴虚、阴虚血热和脾肾阳虚，痰血胶凝也贯穿其中。姜春华指出，瘀血肝郁是病原，气虚脾弱是病本。 邹良材认为本病根本在脾胃，病理因素不外水裹、气结、血瘀、虫蚀等；并对其阴虚证原因作了专门剖析：一是素体阴虚，二是攻下伤阴，三是血去阴伤，四是阳虚及阴。赵绍琴将本病病因总结为三：一为气、火、湿、食之郁，病之由生，病之由甚者；二者正虚，阴阳失调，诸郁所伤；三乃血瘀结聚，由诸郁发展而来。陈继明指出肝硬化腹水，其病位虽在肝，而脾肾气虚才是疾病本质，往往是始病在气，继则病血，再则病水。 王文彦则认为本病病因病机主要是情志郁结而伤肝，饮食不节而伤脾，肝脾俱虚；脾胃运化失职，迁延日久，进而累及于肾；肾虚不能温煦脾土，又不能滋养肝木，则使肝脾更虚，形成恶性循环。而张琪认为本病是因湿热之邪蕴蓄不除，日久伤及脏腑气血，而致实质性脏腑损害。在急慢性肝炎阶段，属湿热蕴蓄，脾为湿困，土壅木郁，发展至肝硬化时，其病机为肝郁日久，气滞导致血瘀；肝郁日久化火，火灼伤阴；湿热日久未除，久罹伤阴，肝阴亏损，肝体失养，丧失其条达之性，使肝郁更甚，加重血瘀，脾困日久，健运失职，气渐日衰，无力行血，则血自留结。血瘀即成，阻滞日久形成痞块，进而日渐坚硬，固定不移，而致“症积”脉道受阻，致脉络怒张，膜筋暴起。若湿热困脾，日久脾失健运，水气不能下行致水湿内停形成腹水。印会河认为，鼓胀的形成不外是由于血瘀、气滞与水停所致，虽从表面上来看是“无水不成臌”，应该以治水为主。但实际水之所以停留于腹腔，仍是由于血瘀气滞所致。李丹初亦认为，肝硬化早期始于气滞，但终必仍至血瘀，以久病入络，久病多瘀为其病理特点。而吴圣农则认为“鼓胀病”主要以肝脾淤积内结，血瘀络痹，水源不能下注膀胱即“血不利而为水”为特点。韩哲仙以肝脾气滞，症瘕结聚，血瘀阻络，水湿停留，渐至正气耗伤，腹大脐凸为特点。 关幼波提出肝硬化初期患者多因湿热毒邪侵害于肝胆，损及脾胃，湿热困于中州，以致脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成血瘀。脾为后天之本，生化之源，又有统血之功，肝为藏血之脏，性喜条达，但痰血瘀阻，肝脾运化失常，造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三者阻塞，决渎无权，造成肝硬化腹水。任家潍认为肝炎肝硬化腹水患者绝大部分属本虚标实，气阴两虚，气滞血瘀所致。 陈孔刚认为肝硬化腹水属中医“鼓胀病”范畴，多正虚邪实，虚实并存。实指气结、湿滞、血瘀，气湿瘀互结，阻滞肝脾脉络，进而蕴积生热，迫血动血；正虚早期表现为脾气虚，继而脾肾阳气俱虚，最终导致肝肾阴虚。唐善令认为“鼓胀病”形成的机制其标为血瘀、水结，其本为肝脾肾三脏俱虚。张梦侬提出：“鼓胀病”是由于脾胃运化功能失司，致使清阳不升，水谷精微不能敷布于全身，浊阴不降，水湿之邪不能转输以排出体外，最终由于水湿停聚所致。张海岑认为“单腹胀”、“鼓胀病”是素体正气虚弱，感受病邪；或因嗜酒过度，饮食所伤；或情志所伤等郁而化湿生热，湿热内蕴，郁久而发病。曹日吉也提出，肝硬化腹水属于中国医学“鼓胀”、“积聚”病范畴，与气、水、血三者关系密切，因脾为气血生化之源，气行则血行，气滞则血瘀，气虚气滞则水液内停。因此，本病病机以气虚血瘀水湿内聚为特点，临床以虚实挟杂、本虚标实为特征，本虚责之于脾气虚，后期兼有肾虚标实，责之气滞，血瘀、湿盛。盖肝主疏泄喜条达，郁则化火，脾主运化、湿蕴易化热、均易伤阴，而加重病情。朱彬彬又提出肝郁气滞，血脉瘀阻，水湿内停是基本的病理变化。 李昌源指出：肝脾肾三脏失调导致气滞、血瘀、水停，气血水内阻又反过来损伤三脏，而水停为标，气滞血瘀为本。古人虽有气臌、血臌、水臌之分，但三者交结为患，只有偏重不同而已。 六、肝癌 一般认为，本病系由七情、劳倦内伤，外感六淫疫疠、饮食失调，导致脏腑虚损、气血不和，日久致气滞血瘀、气血凝聚，与体内的“正气不足”和外来的“邪气滞留”有关。其病源是由正虚和邪实共存，内因和外因相互作用而产生的病理产物，故本病是一种因虚致病，本虚标实的疾病，病理基础为脾虚气滞，脾虚可能是癌变的关键。 贾氏认为该病多因情志不舒，喜怒无常，忧愁等精神情绪变化，导致内脏虚损，抵抗力减弱，或营养缺乏，或饮食不节，或寒温不时而诱发。李岩认为本病属脏腑失调，正气虚弱，气滞血瘀，邪凝毒聚而成。周岱翰认为该病病因为邪毒淤积，湿热伤脾，肝肾阴虚。张克平认为本病为外感邪毒，内伤情志，致使气血失调，气滞血瘀日久而成。汪希文认为肝癌发病正气虚衰为本，每因过度劳累、脏腑虚损、情志怫郁、饮食不慎而发。钱伯文认为本病为情志抑郁，气机不畅，气滞血瘀，血行受阻，日积月累而成。此外邪毒外侵，湿热郁蒸或嗜酒过度，热毒内蕴等因素均为诱因。汤新民认为肝癌的形成系由气血痰火瘀结而成。孙秉严认为肝部肿瘤多与郁火化毒有关。局部肿物是瘀血、积滞、痰饮、热毒等在一定环境条件下相互聚结而成。其体内癌毒蓄积是肿瘤发生的内在因素，其病机是“因病致弱”。 潘明继认为正气虚是发生肝癌的重要因素，正虚由于程度和阶段不同，可有显露与隐蔽的两种情况存在，多由外感六淫疫疠（HBV、肝寄生虫）、饮食失调（黄曲霉毒素、酒精性肝病、营养不良）、七情内伤（精神创伤）、脏腑虚损（免疫功能低下、肝硬化）、气血失和（神经体液代谢紊乱）而发。唐辰龙将该病病因归纳为：气滞血瘀，湿热蕴结，正气虚衰，认为正虚是肝癌发病的基础之一。王义明认为该病的形成与体内“正气不足”和外来“邪气滞留”有关，并指出由肝病到肝癌的根本变化环节是脾胃的变化，脾虚可能是癌变的关键。于尔辛认为本病早期与湿阻、气滞有关，而体质以脾虚为主，中期出现气滞、血瘀、湿热、热毒的表现，后期常见阴虚、津亏之候并认为该病与脾的关系最为密切，其病理基础为脾虚气滞，晚期可出现肺、肝、肾诸脏的征象。杨智海认为肝癌是由正虚和邪实共同存在、内因和外因相互作用而产生的病理产物，从病机看，是一种因虚致病，因虚致实，本虚标实的疾病，是一种全身性虚、局部性实，在某种意义上局部性实不掩盖全身性虚的疾病。
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答辩会后余波
fqng1008 2011-6-11 10:35
昨天，参加他们两个研究生的毕业论文答辩会后，我一直在考虑是否可以把“慢性乙型肝炎患者肝组织乙肝病毒核心抗原分布规律及其临床意义”作为预实验（947例回顾性调查），再进一步申报国家课题？ 国家自然基金项目： 1．慢性HBV感染者肝组织HBcAg分布状态与细胞周期、肝脏炎症、病毒复制和清除的相关性：包括不同类型如慢性携带者、慢性肝炎患者（HBeAg-和HBeAg+）、肝硬化等。 2．不同动物肝细胞内HBcAg分布状态的对比研究：包括家鸭的自然感染（垂直传播）与不同时期的病毒接种、不同时期土拨鼠的病毒接种、转基因小鼠以及人的病毒携带者、慢性肝炎患者。 十二五传染病重大专项 根据肝细胞HBeAg分布状态预测ALT轻度增高CHB患者抗病毒疗效的研究：多中心、随机对照，核苷（酸）类似物和干扰素各一种，并纳入自然科学基金1的相关内容。 当然，还得和大家一起进一步查阅文献、探讨科学性和可行性，还要进一步征求专家意见。
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硕士论文评议书（五）
fqng1008 2011-6-9 15:30
题目：慢性乙型肝炎患者肝组织乙肝病毒核心抗分布规律及其临床意义 本文收集了958例慢性乙型肝炎患者的肝组织病理及血清学检测结果， 研究了HBcAg在肝组织中的分布状态（核型、混合型、浆型和阴性）与肝组织炎症水平、HBeAg、HBV DNA以及治疗之间的相关性，选题准确，设计合理，方法 先进，观点新颖，论据较充分，有一定创新性。本文达到了硕士研究生论文的学术水平，建议以此作为学位论文参加答辩 。 以下是给本文的建议： 1. 论文分两部分写作，临床治疗部分单独另起，或将结果中有关临床资料部分移至“材料与方法”（见P23-24），使论文结构更加合理。 2. 统计学处理，两两比较不能省略，应将其列于文中，否则有不严谨之嫌。 3. 治疗部分样本小、分层多，尚不能得出统计学结论，应该考虑进一步设计实验，进行课题研究，因为对临床治疗具有指导意义，值得进一步研究，而且有希望发高影响因子的论文，但操作难度较大，应争取进入十二五重大专项。 提问：你对本课题的进一步研究有何设想（最好有研究内容和技术路线），以及前景评价？ 题目：乙型肝炎病毒基因分型与临床及Th1/Th2细胞因子、Th17频率的相关性研究 本文通过检测HBV慢性感染不同状态患者的血清HBV基因型、 Th1/Th2细胞因子水平及Th17频率，比较慢性乙型肝炎患者HBV基因型与临床特征、Th1/Th2细胞因子及Th17频率名医应答的相关性，对HBV感染的进展原因进行了初步的探讨， 设计合理，方法 先进，数据可靠。论文逻辑性强，表述简练、清晰，达到了硕士研究生论文的学术水平，建议以此作为学位论文参加答辩 。 给本文的建议： 1. 论文选题前可能对于文献检索和分析稍欠缺，故课题设计不太充分，可能是得出结果以阴性为主的原因。 2. 论文象是三篇文章的拼凑，虽然内容相关，但稍显松散，结果部分分得太细。 3. 本文的亮点是IL-17的促炎细胞因子作用，结果显示健康人组（HD)与慢性HBV携带者组（AsC）患者的Th17频率无统计学意义，而与慢性乙型肝炎（CHB)患者组差异明显（ P ＜ 0.001），如果通过文献调研在课题设计前即有所预知，则在设计时可能会增加与炎症介质（如肿瘤坏死因子等）的对照指标以及抗病毒治疗、肝硬化组的对比研究，可能结果会更有意义。 提问：通过对本课题的研究，你有什么收获？对进一步研究有何设想（比如另外设计一个课题，你对研究指标的选择、实验分组的安排），以及前景分析？
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[转载]洗衣机使用不当又会成为传播疾病媒介
greenbz 2011-5-13 21:43
人们使用的洗衣机本身是一种直接用于清洁卫生的工具，但如果使用不当，又会成为传播疾病的媒介。 据医学专家介绍，不少人以为水能去脏，也可以洗去病菌，所以将内外衣裤、袜子，甚至手帕、毛巾、胸罩等一块放进洗衣机混合洗，这样做就不可避免地存在相互污染的问题，给疾病传播带来可乘之机。事实上，许多疾病和寄生虫的生命力都很强，靠水是洗不掉的，常见的真菌性皮肤病、伤寒、霍乱、痢疾、病毒性肝炎以及疥虫、滴虫等寄生虫就可借此传播。 要警惕洗衣机传播疾病必须注意： -各类衣物分开洗应尽量将细菌污染多的衣物如外衣、裤子、袜子等与污染少的内衣分开洗； -工作服与其他衣物分开洗口罩、手帕、胸罩等清洁度要求较高的物品最好不要放在洗衣机内洗，宜用手工单独洗； -传染病患者与健康人的衣物不要混合一起洗最好将病人的衣物煮沸或用其他方法消毒之后再单独洗涤； -要漂洗干净尽可能不要让洗衣粉残留在衣物上，因为一些洗衣粉对皮肤有一定的刺激作用。特别是婴儿的衣物，一定要充分漂洗干净。
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防病治病——话说病毒
热度 4 qpzeng 2011-3-17 11:45
从艾滋病（AIDS）到非典型肺炎（SARS），从病毒性肝炎到禽流感，大家从过去发生的重大医疗事件就可以得出结论，病毒性疾病对人类生命安全的威胁是多么严重！ 首先是它们的致病性强，病毒感染后肯定会发病，尽管有时潜伏期很长；其次是它们引起的疾病难以治愈，导致的死亡率极高。例如，患了艾滋病和病毒性肝炎的人，必须终生服药，而且很有可能在服药过程中因病毒自身突变产生抗药性而无药可治！ 有趣的是，病毒只是一种不完整的生命形式，在“食物链”上处于末端！在空气中短暂暴露或用普通消毒方法就能使它们灭活，可以说很“脆弱”！病毒主要通过血液传播，它们只能在活细胞内繁殖，一离开细胞就不能完成其生活史。令人诧异的是，恰恰是病毒的这种独特“性格”而赋予了它们能“以小制大”和“以柔克刚”的“气质”！ 以下用几个比喻形象地描述病毒及病毒性疾病，给科学网的非专业读者科普科普，也希望病毒学专家们批评指正。 一、“特洛伊木马” 人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）是引起艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）的“罪魁祸首”！HIV-1是一种逆转录病毒，能以RNA为模板合成DNA，因此它可以“摇身一变”整合到人类的染色体上，就像“特洛伊木马”那样终身藏匿在细胞核中。如果它自己不主动出来，你是绝对拉不动它的。它可以时而“假死”，时而又跟你“捉迷藏”。你吃药时，它就“不吃不喝”，你不吃药了，它又开始“活蹦乱跳”起来，这就是为什么艾滋病患者必须终生服药的原因。 乙型肝炎病毒（HBV）不仅能引起乙型肝炎，还有可能从慢性炎症发展到肝硬化直至肝癌，也是一种很棘手的病毒。HBV在病毒分类学上虽然不属于逆转录病毒，但它的生活史中也存在一个逆转录阶段，因此也可以整合到人类染色体上，成为像HIV-1一样“挥之不去”的“跟屁虫”！ 二、“变色龙” 绝大多数生物（动植物、真菌、细菌、多数病毒）都依靠DNA合成酶复制自己的DNA，但HIV-1的遗传物质不是DNA而是RNA，它依靠独特的逆转录酶进行复制，而且它只管“生”，不管“死”。什么意思呢？逆转录酶的复制非常容易出错，不能将上一代的遗传特征忠实地传给下一代。由于变异太大了，产出来的“仔”几乎没几个能成活。可是，正是因为这种分子缺陷导致的表型多态性，让HIV-1犹如一条“变色龙”，让人体的免疫系统完全成了“红绿色盲”甚至“睁眼瞎”，根本无法识别它们，导致正常的免疫监测完全失效。更有甚者，基于病毒蛋白表面结构设计的艾滋病疫苗始终都研制不出来。 抗乙型肝炎疫苗是针对HBV颗粒的表面抗原蛋白而设计的，它之所以有效，是因为表面抗原蛋白很少变异。流感病毒种类繁多，上次流行的毒株与下次流行的毒株可能完全不同，因此流感疫苗只能季节性接种。 三、“陪葬品” 构成病毒的生命物质与构成细胞的生命物质完全相同，只要细胞不“饿”，病毒就“饱”，因此很难找到杀死病毒而不杀死细胞的特效药。形象地说，在抗病毒药物面前，细胞像“陪葬品”那样与病毒“同归于尽”！正如前述，HIV-1的逆转录酶是细胞唯一不具有的病毒成分，因此逆转录酶抑制剂就成为首选的艾滋病治疗药物。可是，这些药物（核苷酸类似物）都是“冒牌”的核酸合成前体，病毒“受骗”，细胞同样会“受骗”，只不过病毒繁殖速度远远高于细胞而已。逆转录酶本身经过突变会慢慢变得“聪明”起来，最后可以识别真假核苷酸而“不上当”！因此，人们不得不又开发出蛋白酶抑制剂，要求与逆转录酶抑制剂合用，以防止病毒产生抗药性。尽管大把吃药挽救了患者的生命，但毒副作用太大，让人有“生不如死”的感觉！ 四、“饿虎” 人类依靠免疫系统抵抗疾病，包括传染病和肿瘤。可是，HIV-1专门感染T细胞及其他免疫细胞，破坏人体的免疫系统，使人对任何疾病都失去抵抗力，就像饿虎猎杀野牛时狠狠咬住它的喉咙一样！只要患了艾滋病，等于是“引狼入室”，世界上所有见过的疾病都会上身。如果艾滋病患者不经任何药物治疗，其全身将千疮百孔、体无完肤，最终会在“百病”的折磨中悲惨死去。 由此可见，病毒是最难对付的，而其中逆转录病毒又是最最难对付的！预防是对付病毒感染的首选方法，普通病毒乃至HBV可以通过疫苗接种进行预防，HIV-1等恶性病毒则要“洁身自爱”，杜绝一切可能的传播途径（吸毒、性），避免病毒通过血液侵入人体细胞！
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病毒性肝炎：辨病与辨证相结合的再思考（一）
fqng1008 2010-12-21 23:33
众所周知，辨病与辨证相结合是中西医结合临床医学的基本原则 。通俗地讲，这一模式的具体实现就是在西医诊断的前提下，采用中医分型辨证。然而，值得进一步思考的是：（1）分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势？（2）分型辨证是否存在某些难以克服的理论困惑？（3）能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？这里，我们结合病毒性肝炎的临床实际进行初步探讨。 1 证候模型：阶段论与随机论 曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授 Ronald Giere ， 在《不谈规律之科学 》（ Science without Laws ， 芝加哥大学出版社， 1999 ） 指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例 （ cases ）是否适用？这一理论被称之为科学哲学的语义学派，尤其在技术领域非常适用 。 在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等 。对于外感疾病，它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为阶段论；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为随机论。因此，在中医临床中一直有外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）的说法。 毫无疑问，病毒性肝炎属于外感病的范畴，但目前采用的是分型辨证模式，基本上属于脏腑辨证体系。例如慢性肝炎，中国中医药学会内科肝胆病专业委员会于2004年5月在宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（修订稿）》（在1991年天津会议基础上修订） ，将其分为5型，即肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年修定的肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案） ，将其分为6型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。 2 菽麦不辨：笼统的外感病传变模式 从技术层面讲，诊疗方案包括辨证模型实际上是一种技术规范，而技术规范的进步都是经由个体化技艺向标准化技术发展的历程，诊疗指南如雨后春笋般地诞生和修订即代表了这一趋势，也确实促进了临床疗效的提高。那么，为什么病毒性肝炎以及所有外感病的诊疗标准均采用分型辨证模式？这与当时辨病与辨证相结合初级的中西医结合价值取向（即重实用、轻理论的传统思维特征）有关，也与外感病传变模型的自身缺陷密切相关。我们大致搜罗了祖国医学中关于外感病的传变学说（或假说），再从现实需求剖析其内在不足。 2.1 外感病传变模式 2.1.1 腠理血脉胃肠骨髓 《史记扁鹊仓公列传》：扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：君有疾在腠理，不治将深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯谓左右曰：医之好利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在血脉，不治恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在肠胃闲，不治将深。桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。 2.1.2 腠理络脉经脉腑脏 《素问皮部论》：邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。 2.1.3 腠理（阳明、太阳、少阳）腑脏 《灵枢邪气脏腑病形》：腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。 2.1.4 皮毛肌肤经脉六腑五脏 《素问阴阳应象大论》：故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。 2.1.5 太阳阳明少阳太阴少阴厥阴 《素问热论》：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。 2.1.6 九传 《瘟疫论统论疫有九传治法》：夫疫之传有九，盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。 2.1.7 卫气营血 《温热论》：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 2.1.8 上焦中焦下焦 《温病条辨中焦篇》：温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 2.2 六经辨证和卫气营血辨证的缺陷 六经辨证和卫气营血辨证是最为有效的外感病辨证模型，但它们不能适应当代传染病的临床医疗，而不得不让位于分型辨证的内在原因是什么呢？ 在六经辨证中，除关于六经概念的繁杂纷争，莫衷一是，难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至 。后世医家把太阳阳明少阳太阴少阴厥阴称之为循经传，把不以此序的传经称之为越经传（越经传中的表里两经相传者为表里传），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图1）。关于伤寒日传一经之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：伤寒一日有传经者，伤寒二三日也有不传经者。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定要判断是否传经，欲传何经，要点在观其脉证，有该经证，即知邪已传该经。为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不观其脉证，知犯何逆？就是因为六经传变仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。 卫气营血辨证也是这样，尽管有顺传、逆传、合病、并病等对常规的修饰，但仍然难以用一种简单的卫气营血传变来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。 一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。
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病毒性肝炎：辨证与辨病相结合的再思考
fqng1008 2010-11-30 09:30
中午去重庆开会。把最近准备编写《肝炎证治学》的第二章目录重新拟了一下： 众所周知，辨病与辨证相结合是中西医结合临床医学的基本模式【1】。通俗地讲，这一模式的具体实现就是在西医诊断的前提下，采用中医分型辨证。然而，值得进一步思考的是：（1）分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势？（2）分型辨证是否存在某些难以克服的理论困惑？（3）能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？这里，我们结合病毒性肝炎的临床实际进行初步探讨。 一、证候模型：阶段论与随机论 二、菽麦不辨：笼统的外感病传变模式 三、实用理性：标准化浪潮下的分型辨证 四、毒损肝络：肝炎证治的理论重构 五、新的尝试：值得考虑的分期辨证
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《病毒性肝炎》审稿意见
fqng1008 2010-4-15 08:12
按：本书已经编了5年，至今仍然有诸多不满意（出版社催逼好久），这两天我又看了一遍，以下是发现的部分问题。以前医院编的几本书都还比较顺利，就它难产。 1．第1-2章字数8万，图1、2缺图名。 2．第3章字数0.7万，内容太简单。 3．第4章字数1.8万，肝脏的生理解剖结构可否放在第3章？内容比较简单。 4．肝脏与免疫 4.2 万字， 可否作为第5章？ 但是其第二节与下篇部分内容重复。 5．第5章字数1.8万，基本无需调整。 6．第6章字数2.3万，其中第一节相关病理基础知识属于检测方法，是否可调整到第7章第四节？ 7．第七章第一节病毒性肝炎的生物化学检验5.5万字，内容尚可。 8．第七章第二节病毒性肝炎的免疫学检测1.3万字，是否可增加引起肝损害的其他病毒的免疫学检测？是否可增加免疫球蛋白、补体、自身抗体、T淋巴细胞亚群、CTL细胞功能、NK细胞功能、干扰素抗体、细胞因子等的检测（袁静的肝脏与免疫本来是这方面的，但她没有立足于介绍检测方法）？ 9．第7章第三节分子生物学检测 字数1.8万，是否可增加分子病理学的某些检测？某些细胞因子的mRNA检测可否加入？HDV、HEV再丰富一点检测方法。 10．第7章第四节肝脏活体组织检查 字数0.8万，可否将第6章第一节相关病理基础知识的内容移入？ 11．第八章第一节肝脏的影像学检查4.1万字，可否让超声波检查前移？DSA在肝脏中的应用0.6万字，可否并在一起？ 12．第八章第二节介入诊断与治疗 字数1.9万，或放在本章最后一节，或移入第九章？ 13．第八章第三节病毒性肝病的超声诊断4.5万字，建议将治疗的内容删除。 14．第八章第四节核素显像在肝胆疾病中的应用2.6万字，内容尚可。 15．第八章第五节PET/CT在肝脏肿瘤诊断中的应用0.7万字，内容尚可，能否合并在第一节？ 16．第八章第六节消化内镜在肝胆疾病中的应用3.8万字，内容尚可，题目可否调整？ 17．第九章病毒性肝炎治疗药物内容尚可。 18．下篇第一章甲型病毒性肝炎5.8万字，第四节甲型肝炎的发病机制似乎得重新写，其中一、抗感染免疫的概念与类型，二、抗肝炎非特异性天然免疫力，三、抗肝炎适应性特异性免疫力缺乏针对性。 19．第二章乙型病毒性肝炎17.5万字，临床检测和药物治疗两节需要压缩，与上篇重复太多。 20．第三章丙型病毒性肝炎11万字，临床检测和药物治疗两节需要压缩。 21．第4章丁型病毒性肝炎4.7万字，内容尚可。 22．第五章戊型病毒性肝炎4.8万字，第一节概述的第三部分我国及主要邻近国家戊型肝炎研究现况及展望可压缩一些。 23．第六章新型病毒性肝炎2.2万字，内容尚可。 24．第七章重型肝炎10.1万字，临床检测和药物治疗两节需要压缩，与上篇重复太多。 25．第八章病毒性肝炎的并发症与合并症14万字，并发症部分与病毒性肝炎各章均有重叠，但本章比较系统，如何处理？ 26．第九章肝纤维化与肝硬化6万字，内容适中。 27．第十章原发性肝癌11.3万字，病因学方面是否稍散？临床检测和药物治疗两节需要压缩，某些表格仍然是图像粘贴，需重新输入表格。 28．第十一章肝移植21万字，可以单独出书，最好压缩至10万字以内。 29．第十二章病毒性肝炎的护理5.3万字，内容适中。 30．第十三章病毒性肝炎中医诊断与治疗12.5万字，内容尚可。 31．第十四章婴儿肝炎综合征1.4万字，稍简单，能否增加到2.0万字？ 32．第十五章小儿病毒性肝炎3.5万字，内容较好。 33．第十六章妊娠期病毒性肝炎2.7万字，内容较好。 34．第十七章老年病毒性肝炎3.25万字，内容适中。 35．第十八章病毒性肝炎相关的精神心理问题4.3万字，内容较好。 36．附：血液净化及人工肝技术1.3万字，如果能够增加一些图表就更好一些，建议作为单独一章，放在肝移植前面，一起移至上篇。 37．附件1：黄疸诊断及鉴别诊断2.25万字，内容较好。 38．部分章节缺少署名。 39．部分章节可以增加一些图表。
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基于PCA-BP肝炎患者舌诊的光谱识别
热度 1 人为峰 2010-3-13 09:20
1 引言 祖国医学认为，肝脏与舌有着密切的联系，《灵枢。经脉》中曰厥阴者肝脉也， 而脉络于舌本也，舌的两侧隶属于肝，肝脏及肝经的异常可出现相应的改变，肝炎就是肝脏出现异常的表现，而 我国又是一个肝炎大国 ，本病可能被误诊为流感，或者由于一些病人没有任何症状，致使许多肝炎病例在早期没能被诊断出来，而耽误了治疗，并进一步发展成为肝 硬化、肝衰竭和原发性肝癌，因此进行早期预防、诊断和治疗显得极其重要。 目前国内外对肝炎患者的诊断主要是通过流行病学、临床症状、体征及实验室检查， 如病原学、病理活检、CT、超声波 等方法， 结合患者具体情况及动态变化进行综合分析。 并且还有很多学者将模糊理论、 人工 神经网络、支持向量机等各种算法用于肝病诊断建立了相应的模型 。但是这些方法及建模所用的数据都要靠我们的专业技术人员丰富的实践经验作出判断， 对病症的准确判断与医师的经验化有很大的关系，而且仅靠一些单一的指标进行分析，不能系统辩证的、全面的描述病症。 近红外光谱分析技术具有速度快、效率高、分析重现性好、非接触性、无辐射、无创无损等特点, 可充分利用全谱段或多波长下的光谱数据进行定性或定量分析。目前已有很多学者将近红外光谱技术广泛应用于农业、石油化工、食品、医药等领域的品种鉴别和成分的预测 ，都取得良好的效果。本课题组已通过对舌体的光谱进行分析，得出了光谱能 客观地反映舌表面的成分与结构信息 。因此本文将利用人体的生理病理能表现于舌体，而光谱又能更全面、更客观的反映舌体所携带的生理病理信息，突出舌体的细微差别的特点。采用光谱法采集舌边的数据，并对其光谱数据进行预处理，应用主成分分析（PCA）和神经网络相结合的方法提取光谱信息中的差异，对肝炎患者舌边与健康人舌边的光谱数据进行分类建模，取得了较为满意的效果。这对加强中医舌诊的客观化起到了很好的促进作用。 2 实验与方法 2.1 仪器设备 实验使用美国海洋光学公司的NIR-512近红外光谱仪，测定波长范围853.59 -1737.26nm，分辨率5.0nm，光源和光纤采用定制的GY－30光纤耦合溴钨灯及其配套光纤。光源输出直接经过光纤耦合作为照明垂直入射到被测体表面，而反射光又通过光纤输入到光谱仪，并利用配套软件spectralsuit进行采样，采集到的数据直接转化为光强值通过USB口进入计算机。 2.2 光谱数据的获取 受试对象分别来自河北医科大学第一医院29例病毒性肝炎患者，天津市塘沽区永久医院体查科的7例病毒性肝炎患者和36例健康人，共72例受试者。其中入选的36例病毒性肝炎患者的肝功能进行实验室检测，经专家进行综合分析符合2000年《病毒性肝炎防治方案》诊断标准 ，如血清转氨酶增高、病原学检测阳性等。测试条件是：受试者取坐位， 将舌自然伸出口外，充分暴露，呈扁平形，使舌体放松，让光线充足直射入口； 要求受试者在不进饮食和漱口后立即进行舌诊 。 打开光源5分钟，待光源光谱稳定后，光纤探头垂直入射到舌体表面，对舌体的舌两侧进行测试。经多次实验后确定距离约1cm，设定积分时间为35ms，在测量范围之间采集512个波长数据，同一部位采集50次。 2.3 数据预处理 教育 由于外界的光源干扰、采集方法等因素使得采集到的数据存在着噪声，因此在进行分析之前必须进行预处理。由于 某一物体的光谱反射率是反映自身的物理性质，不随外界照明条件的改变而改变。因此本文对光谱数据进行 归一化反射率处理以消除照明光源的影响，能更客观地反映舌表面成分与结构的信息。首先对采集到的每个波长的50个原始数据进行叠加平均，再进行反射率计算并归一化处理，再对归一化预处理后的数据进行主成分析分析， 将主成分得分矩阵作为BP的输入层节点数，由于舌左和舌右的分析方法一样，因此本文只取了舌左边（简称舌边）进行分析建模， 整个处理过程都是由MATLAB软件完成。 3 实验结果与分析 3.1 舌诊近红外光谱图分析 健康人与肝炎患者舌边的光谱如图1所示，(为图形显现清晰，健康者与肝炎患者只任意选取1条光谱曲线)，曲线1为健康人舌边光谱曲线，曲线2为肝炎患者舌边光谱曲线， 横坐标为波长范围 853.59 ～ 1737.26 nm , 纵坐标为光谱归一化反射率。在 1328 ～ 1544nm 和1642 ～1737 nm 波段中 两类受试者的光谱曲线相互重叠比较严重，而 在其它波段却有较细微的差别 ， 这为识别 健康人 与患者奠定了一定的理论依据。 图1 近红外光谱归一化反射率 Fig.1 The normalized reflectance rate of near-infrared spectroscopy 3.2 主成分聚类分析 主成分分析 旨在利用降维的思想，把多变量转化为少数几个综合变量 ，将许多相关性很高的变量转化成彼此相互独立或不相关的变量。通过对大量的归一化反射率原始光谱变量进行转换，得到数目较少的新变量成为原变量的线性组合，而且新变量能最大限度地表征原变量的数据信息 。对舌边近红外归一化反射率的共72个样本光谱数据进行主成分分析， 样本前10个主成分累计贡献率见表1。由表1可知，前8个主成分累计贡献率达 98.33% ， 而且这之后，随着主成分数的增加，累计贡献率增加相当缓慢，所以每个样本的光谱数据可以用前8个主成分代替。 表 1 前10个主成分及其累积贡献率 Table1 The first 10 principal components and accumulative reliabilities 主成分 贡献率 累计贡献率 PC1 83.57% 83.57% PC2 6.65% 90.22% PC3 4.2% 94.42% PC4 1.89% 96.31% PC5 0.76% 97.07% PC6 0.61% 97.68% PC7 0.4% 98.08% PC8 0.25% 98.33% PC9 0.21% 98.54% PC10 0.17% 98.61% 图2所示为受试者前两个主成分得分图，图中横轴表示样本的第一主成分得分(PC1)，纵轴表示样本第二主成分得分(PC2)。从图2可知健康人的聚类效果较好,主要分部于纵轴的负半轴，肝炎患者主要分部于纵轴的正半轴，但比较分散，而且也有少部分样本在有些区域是相互交叉的，不具有完全可分性，因此为了达到更高的预测精度 ，需要在主成分分析的基础上采用BP神经网络所具有的非线性进行分析。 图 2 舌边样本主成分1和主成分2得分图 Fig.2PCA scores plots( PC1PC2) for tongue sample 3.3 BP 神经网络模型 本研究建立了一个三层 BP 神经网络，在 853.59 ～ 1737.26 nm 波段内共集采了 512 个波长的数据， 如果将全部的光谱波段作为神经网络的输入，大大加大了神经网络的计算量，因此选取能代表 原始变量所能提供的绝大部分信息的前 8 个主成分为神经网络的输入 ，即输入节点数为 8 ，输出值为不同人群的编码，设定 01 为健康人， 10 为肝炎患者，此代码在训练集中为目标值，在预测集中为相应的编码，因此输出层节点数为 2 。 通过多次试验分析对比， 确定隐层神经元数为 6 ，即网络输入层、隐含层、输出层节点数分别为 8 、 6 、 2 。输入层激励函数为 tansig ，输出层激励函数为 purelin ，训练函数为 traincgb ，训练次数为 1000 次， 目标误差为 0.05 。将 72 个样本中随机选取健康人和肝炎患者各 26 个作为训练集本样，其余 20 例为预测集数据。对 20 个未知样本的预测结果见表 1 ， 表 1 中 1 至 10 例为 健康人 ，其真实值是 01 ， 11 至20 例为肝炎患者，其真实值为 10 ，从预测结果可见 设定预测结果偏差在 士0.2 内为预测正确情况下，该模型对预测集样本识别准确率达到 100% ，平均相对偏差为 1.5% 。 表 1 利用BP网络对未知样本的预测结果 Table 1 the prediction results of unknown samples using BP network 样本号 预测值 真值 样本号 预测值 真值 1 0.1304 0.8584 0 1 11 0.992 0.0154 1 0 2 -0.0137 1.0104 0 1 12 1.0009 0.0065 1 0 3 0.0123 1.0054 0 1 13 1.0293 -0.0028 1 0 4 0.0132 1.007 0 1 14 1.0138 0.0399 1 0 5 0.0658 0.9211 0 1 15 0.9999 0.0092 1 0 6 0.0133 1.0089 0 1 16 1.0125 -0.0269 1 0 7 0.0169 1.0166 0 1 17 1.0047 0.0003 1 0 8 0.0088 0.9992 0 1 18 0.9899 0.0174 1 0 9 0.0152 1.0111 0 1 19 1.0079 0.0169 1 0 10 0.0072 1.0124 0 1 20 0.9457 -0.0647 1 0 4 结　论 通过对生理、生化指标进行综合分析，用主成分分析方法和BP神经网络相结合，对采集的舌边近红外光谱数据进行归一化反射率预处理后，进行主成分分析， 选取能代表 原始变量所能提供的绝大部分信息的前8个主成分为神经元的输入 ，建立了肝炎患者与健康人的识别模型，在以设定预测结果偏差在士0.2内为预测正确情况下，用该模型对预测集样本的识别准确率达到100%，预测值与实测值相对偏差小于1.5%。不仅为识别不同人群舌体的类别进行快速无损检测提供了一种新的方法，更重要的是从系统辩证、整体观出发，根据生理生化指标及舌诊的光谱信息中对中医症候的客观化进行了探索。 参考文献: 岳小强.舌质颜色的模式识别及原发性肝癌患者舌色的临床研究 ．上海第二军医大学，2005． Yue Xiaoqiang. 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病毒性肝炎研究近五年国际文献分析 卫生部“十二五”科技重大专项
xupeiyang 2010-2-26 08:47
http://www.gopubmed.org/web/gopubmed/1?WEB0h3ax7xjiz06aI13I1I00f01000j10040001rl 14,425 of 68,832 documents semantically analyzed top author statistics Term: Last 5 Years Description: Last 5 Years Top Years Publications 2008 3,557 2007 3,551 2009 3,500 2006 3,383 2010 434 1 2 3 ... 7 Top Countries Publications USA 3,001 China 1,395 Japan 1,076 Italy 827 France 817 Germany 710 Spain 531 United Kingdom 454 Taiwan 454 South Korea 397 India 305 Canada 304 Brazil 258 Australia 244 Netherlands 219 Turkey 206 Greece 144 Switzerland 135 Belgium 116 Egypt 112 1 2 3 ... 7 1 2 3 ... 56 Top Cities Publications Beijing 297 Tokyo 267 Atlanta 248 Paris 230 Taipei 223 Seoul 220 Shanghai 190 New York 182 Madrid 176 London 166 Rome 157 Barcelona 127 Bethesda 120 Lyon 113 Philadelphia 110 Wuhan 109 Athens 104 Baltimore 98 New Delhi 96 Boston 91 1 2 3 ... 56 1 2 3 ... 92 Top Journals Publications J Virol 494 Hepatology 450 J Med Virol 372 World J Gastroentero 354 J Hepatol 329 J Viral Hepatitis 226 Gastroenterology 194 J Viral Hepat 180 Liver Int 179 J Gen Virol 177 Antivir Ther 166 J Clin Virol 162 J Infect Dis 138 Liver Transpl 133 Virology 131 Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi 122 Vaccine 118 J Clin Microbiol 116 Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 114 J Virol Methods 109 1 2 3 ... 92 1 2 3 ... 796 Top Terms Publications Hepatitis 13,151 Viruses 12,217 Humans 11,785 Hepatitis Viruses 9,264 Patients 7,544 Hepatitis C 6,944 Hepacivirus 6,050 Hepatitis B 5,151 Adult 4,910 Middle Aged 4,370 Antiviral Agents 4,196 Hepatitis B virus 4,135 Hepatitis, Chronic 3,947 Herpesvirus 1, Cercopithecine 3,567 Genotype 3,147 Hepatitis C, Chronic 2,703 Proteins 2,606 Evaluation Studies as Topic 2,554 RNA 2,492 Fibrosis 2,485 1 2 3 ... 796 1 2 3 ... 3555 Top Authors Publications Zeuzem S 58 Mizokami M 48 Manns M 46 Zoulim F 45 Kao J 43 Soriano V 42 Pawlotsky J 40 Marcellin P 40 Tanaka Y 40 Kumada H 39 Rice C 36 Lai C 36 Janssen H 35 Ikeda K 35 Suzuki F 35 Chen D 35 Lok A 33 Cacoub P 32 Suzuki Y 31 Wedemeyer H 31 1 2 3 ... 3555 关于征集艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项十二五实施计划建议的函 中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-02-1210:51:16 卫办科教函〔2010〕110号 各有关部门，有关单位： 为深入贯彻党中央、国务院有关领导同志关于国家科技重大专项组织实施工作的指示精神，做好 艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大 专项十二五实施计划编制工作，专项牵头实施部门卫生部和总后卫生部决定向相关部门和单位征集对本专项十二五实施计划编制工作的建议。 艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项十二五实施计划将在十一五计划任务部署和实施工作的基础上，针对重大传染病防控和保障民生战略需求，以为降低艾滋病、病毒性肝炎和结核病的发病率、病死率提供科技支撑、提升新发突发传染病应急综合防控能力为重点任务。围绕国家战略需求，进一步凝练目标，明确主攻方向，探索适合专项特点的新型组织管理体制和实施运行机制。 请你们结合本领域、地区的科技与工作发展需求，研究提出艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项十二五实施计划重点内容、组织实施方式等方面的建议。请于2010年3月10日前书面反馈。 联系人：卫生部科教司 邢若齐 010－68792241，010-68792241（传真） 总后卫生部科训局 李萍 010－66880048 二○一○年二月十一日
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慢性病毒性肝炎的“辅助和替代治疗”
fqng1008 2010-2-19 15:06
一、概念和意义 在抗病毒治疗兴起以前，治疗病毒性肝炎主要通过经验用药以恢复患者的肝细胞功能。近10年来，由于干扰素和核苷类似物的蓬勃发展，以及循证医学的研究，慢性肝炎的治疗几乎成为抗病毒疗法的一枝独秀。 姚光弼和骆抗先教授认为：所谓的保肝、护肝治疗方法，实际上来自于一些药物在实验性肝损伤所表现出来的使肝脏病变减轻的作用，或者它们只是一类参与肝脏生理活动的化合物。这些曾经所谓的保肝药，如果在致病因数未撤除前，很难起到确实有效的保肝作用。因此，他们将其称之为辅助护肝药物。 在两位前辈的启示下，我们在此提出慢性病毒性肝炎辅助和替代治疗的概念，意在将中医辨证论治、免疫调节、护肝、抗肝纤维化、抑制肝癌前病变等治疗方法归于一类，以便区分与抗病毒治疗的主从意义。我们的依据是：①虽然从理论上讲，免疫治疗应该与抗病毒治疗有同样重要的地位，特别是能够弥补抗病毒治疗的不足，但是目前的现状是临床效应率不高，难以拿出高质量的循证医学证据；②护肝治疗虽然能够短期降酶退黄，缓解肝脏炎症和临床症状，但不能清除病毒，有时甚至因为病情反复活动而延误治疗；③抗肝纤维化治疗虽然在中医药方面做了许多工作，但实验研究结果毕竟与人类慢性病毒性肝炎的预后还有差别，由于替代指标选择（甚至二次肝穿结果尚有局限性）、疗程的漫长等情况，严格的循证医学的临床实验研究难度很大；④抑制肝癌前病变是慢性肝病的治疗目标之一，虽然有一些实验研究的结论，也有一些不规范的临床研究，但是目前仍然停留在经验用药的阶段，远远不能得到普遍认可；⑤中医辨证论治治疗虽然在整体调节、改善症状和个体化用药等方面有一定优势，但显然难以拿出令人信服的循证医学证据。 基于以上，我们把暂时缺乏高质量循证医学证据的治疗方案，称之为慢性病毒性肝炎的辅助和替代治疗。 二、适应症 在漫长的医学实践中，我们并非总是等待高质量循证医学证据的治疗方案产生以后才开始医疗活动的，我们的病人也不都能够适宜于高质量循证医学证据的治疗方案。因此，辅助和替代治疗将长期存在于我们的医疗活动中。那么，本章治疗的适应症有哪些呢？ 1．作为辅助治疗的适应症 见表11-1。 表11-1 作为辅助治疗的适应症范围 治疗方法 适应症范围 免疫调节 ①协助抗病毒治疗，以提高疗效，如胸腺素类；②配合抗病毒治疗，以解决自身免疫现象，如激素类；③配合抗病毒治疗，以解决慢性胆汁淤积现象，如激素类；④打破免疫耐受，为抗病毒治疗创造条件。 护肝治疗 配合抗病毒治疗，以减轻肝脏病理损害。 抗肝纤维化 协助抗病毒治疗，以改善肝脏病理。 抑制肝癌前病变 协助抗病毒治疗，以改善肝病预后。 中医辨证论治 ①协助抗病毒治疗，以调整机体状态；②配合抗病毒治疗，改善症状；③配合抗病毒治疗，恢复肝脏功能；④配合抗病毒治疗，以促进肝脏病理逆转。 2．作为替代治疗的适应症 见表11-2。 表11-2 作为替代治疗的适应症范围 治疗方法 适应症范围 免疫调节 ①慢性丙型肝炎无法耐受抗病毒治疗的患者；②慢性乙型肝炎患者出现出现失代偿肝硬化，且核苷类似物耐药。 护肝治疗 ①缺乏经济能力抗病毒治疗者，以控制疾病活动；②慢性丙型肝炎患者出现失代偿肝硬化；③慢性乙型肝炎患者出现出现失代偿肝硬化，且核苷类似物耐药；④肝功能轻度异常，暂时不考虑抗病毒治疗者；⑤转氨酶一过性增高的慢性肝炎患者；⑥干扰素疗效差，又急切希望怀孕的患者；⑦干扰素疗效差，且核苷类似物耐药者。 抗肝纤维化 ①慢性丙型肝炎患者出现失代偿肝硬化；②慢性乙型肝炎患者出现出现失代偿肝硬化，且核苷类似物耐药。 抑制肝癌前病变 无抗病毒治疗指征、有肝癌家族史的慢性病毒性肝炎患者。 中医辨证论治 ①对于缺乏经济能力抗病毒治疗者，以控制疾病活动；②慢性丙型肝炎患者出现失代偿肝硬化；③慢性乙型肝炎患者出现出现失代偿肝硬化，且核苷类似物耐药；④无抗病毒治疗指征，但各种症状明显的患者；⑤干扰素疗效差，且核苷类似物耐药者；⑥干扰素疗效差，又急切希望怀孕的患者。 实际上，我们还可以从另一种角度来看替代治疗的适应症： （1）无须抗病毒治疗的患者：病毒复制终止，但纤维化仍然没有停止，或仍有轻微炎症活动，或合并其他能够引起肝损害的疾病；HBV或HCV携带者，重叠其他病毒感染而出现肝损害和肝纤维化；（ALT、AST）2ULN的轻度慢性乙型肝炎；HBV或HCV携带者合并其他疾病，需要应用损肝药物者。 （2）抗病毒疗效不佳的患者：原发性无应答[核苷（酸）类似物和干扰素初治，疗效均不明显的慢性病毒性肝炎；干扰素治疗后复发再次治疗疗效不佳的慢性丙型肝炎；干扰素疗效欠佳且核苷（酸）类似物多重耐药的慢性乙型肝炎。 （3）副反应无法耐受的患者：核苷（酸）类似物多重耐药且合并干扰素禁忌症（如对IFN过敏、骨髓抑制、糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、精神病、忧郁症，严重重要脏器疾病者、血小板和白细胞减少、妊娠和严重冠状动脉心脏病及肿瘤等）的慢性乙型肝炎；干扰素副反应无法耐受的慢性丙型肝炎；合并失代偿期的丙型肝炎肝硬化；核苷（酸）类似物多重耐药的失代偿期的乙型肝炎肝硬化。 （4）特殊时期的患者：如妊娠期、围产期、儿童期、抗病毒治疗前观察期等等。 （5）缺乏经济承受能力的患者：我国此类患者人数众多。 基于以上，我国还有大量需要各种替代治疗的慢性病毒性肝炎患者，这是不能与西方发达国家等量齐观的。而且，由于一些实力强大的抗病毒药物生产厂家学术宣传的巨大攻势，目前的替代治疗处于弱势地位，这是既不公正也不符合我国实情的现状。 三、应用原则 1．用药宜简 盲目采用过多的药物，会加重肝脏负担，不利于肝病的修复。因此，应尽量少用和不用药，因为：（1）慢性病毒性携带者可长期或整个一生停留在临床隐性阶段，其时是不需要应用药物的；（2）慢性病毒性肝炎时药物的生物转化及其作用，除肝脏药酶活力的改变外，常与众多因素有关，可见有不能预测的变化；（3）药物引起的肝损害可加速慢性病毒性肝炎的进程；（4）针对肝细胞的坏死及纤维组织的形成过程，迄今尚无可靠的特效药物。 2．抓主要矛盾 临床上，无论是配合抗病毒治疗，还是作为抗病毒的替代治疗，都应该抓住疾病的主要矛盾采取相宜的治疗方案。无症状病毒携带者和轻度慢性肝炎无需盲目应用所谓的替代治疗；中、重度慢性肝炎用药也应合理，不宜大量、繁杂、无针对性地用药。有时候采用一定的心理治疗，对改善症状也有作用。对于需要采取多种治法，以解决多重矛盾的时候，也应该分清主次缓急，制定相应方案，按先后秩序进行。 3．适当联合 对慢性病毒性肝炎患者要尽可能保护病变肝的剩余储备功能，使其不进一步削弱。积极的措施是用药保护肝细胞，促进其再生，或改善肝内微循环，减少纤维化等，或及时发现和处理导致肝功能不全的诱因。在配合抗病毒或替代抗病毒的治疗中，可以采取一定的联合方案，但是切忌重复和繁杂，以免加重肝脏负担，造成进一步损害。
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慢性乙型肝炎的过度抗病毒治疗
fqng1008 2010-2-19 15:02
在我国，一方面是大多数慢性乙型肝炎患者未接受抗病毒治疗，另一方面存在某些过度抗病毒治疗问题。分析其原因，一是患者的求医心切，特别是某些用人单位的过分要求；二是某些医生缺乏专业修养或者医德，尤其是民营医院；三是某些厂家的学术攻势，使联合、序贯的长期治疗矫罔过正；四是目前的诊疗指南尚不完善（我们将在下文讨论）。过度抗病毒治疗的后果是严重的，一方面导致有限的资源浪费，另一方面则会诱导大面积的病毒变异和临床耐药。 1．ALT基线水平是否值得重新考虑 目前的诊疗指南尚不完善的理由之一，就是对各种国内外指南一致推崇的进行抗病毒治疗的ALT基线水平有不同看法。个人认为，现代指南的制定特别强调循证医学，ALT达到2倍正常值上限作为抗病毒治疗依据，虽然取得了各国专家的一致看法，却并非来自严格的循证医学证据。个人临床体会，ALT达到5倍正常值以上，抗病毒治疗的完全应答率要高很多，而ALT 2~3 倍正常值的患者完全应答率较低。相信大多数专家也会有这样的体会，而且，抗病毒治疗的不完全应答往往是产生耐药的主要原因。 那么，ALT基线水平是否值得重新考虑呢？我们设想，有必要对核苷（酸）类似物甚至干扰素治疗的ALT基线水平进行规范的临床研究。例如，采用不同的ALT基线水平进行抗病毒治疗，以观察其应答情况和长期核苷（酸）类似物治疗的耐药情况，然后根据充分的临床证据再确定恰当的ALT基线水平，或许比现在的专家意见可靠。当然，厂家可能不愿意做这件事情，但是作为专家，应该积极促进这方面的研究。 2．HBeAg自发清除反应是否需要考虑 我们在临床过程中曾经多次碰到这样的情景，自己苦口婆心的劝导病人你这是最佳抗病毒治疗时机，然而在病人说我没有钱的无奈中放弃。但是值得欣慰的是，病人 2~3 月后病情稳定，肝功能正常，HBeAg和HBV DNA阴转。事后我想，如果这个病人能够承受经济负担，我们岂不是就给他长期抗病毒治疗吗？在我们长期抗病毒治疗的患者中，有多少是早已经应该终止治疗的呢？那些获得长期稳定疗效的患者，有多少实际上是通过机体的免疫应答而实现的呢，或者说我们某些药物获得的长期完全应答是贪天功呢？我们现在正在进行的长期抗病毒治疗的患者中间，有多少已经自然阴转而病人和医生心有余悸，不敢贸然停药的呢？ 鉴于以上，我们认为应该借鉴国外的方案。西方医生在HBeAg阳性免疫耐受期患者的长期随访中，如果出现ALT水平升高，不是贸然抗病毒，而是先要区分究竟是炎症的持续活动，还是HBeAg血清学转换时所发生的一过性的ALT水平升高？因此在这种情况下，主张先观察一段时间（3个月~半年），确定为炎症持续活动，再开始抗病毒治疗，以免浪费有限的医疗资源。 3．病毒载量高能否作为治疗的选择 早一段，在部分厂家的鼓动下，患者HBV DNA高载量、HBeAg阳性与肝硬化、肝细胞癌关系的研究（台湾资料），显示其为独立预测指标的报道，一时间广为宣传，几乎成为早期抗病毒治疗的依据，甚至影响了美国慢性乙型肝炎诊疗指南的修定。该研究似乎可以导致一种推测，降低HBV DNA的载量和HBeAg水平，可以减少肝硬化、肝细胞癌的发生率，于是就应该早期开始抗病毒治疗。事实上，早期开始抗病毒治疗的一个重要后果，就是必然导致广泛的病毒变异和临床耐药。 另一方面，对ALT持续正常、肝组织检查无明显病变的慢性HBV携带者（HBV DNA阳性）和非活动性HBsAg携带者（HBV DNA阴性）也进行抗病毒治疗，同时还配合多种抗炎护肝药物，是不少企图以此为赢利目的的单位和个人的不良用心，结果既浪费了资源，又诱导了耐药，是不道德的医疗行为。 4．HBV DNA阴性但e抗原阳性的患者是否考虑停药观察 我们在临床上还经常遇到的情况是，患者经核苷（酸）类似物长期治疗，虽然HBV DNA低水平或检测不到，但e抗原始终阳性，超声波检查甚至肝穿刺显示肝脏病理损害轻微。一般而言，这种患者很难出现HBeAg阴转或血清学转换，最终出现病毒变异和耐药的可能性非常大，此时应该继续抗病毒，还是停药观察等待下一次炎症活动再重新抗病毒治疗？是一个值得思考的问题。 我们认为，采取后一种措施比较符合卫生经济学原则。如果此观点能够得到接受，那么前一种措施就可能是过度治疗，就可能减少许多患者的经济负担和耐药的危害。当然，对于肝脏病理损害较重、纤维化程度较高的患者，通过长期抗病毒治疗以控制炎症活动，提供肝脏组织修复的环境和时间，也是非常重要的。两者不可混淆。 5．初始抗病毒治疗是否需要联合用药 最近以来，在贯彻长期抗病毒治疗理念的过程中，大家都注意到耐药的问题，于是联合治疗再次成为必然选择，甚至对初治患者即用两种或两种以上的药物联合治疗。个人认为，这是极为不妥的。 首先，如果初治病人能够通过一种药物实现早期完全应答，我们为什么还要牛刀杀鸡，节约资源难道不好吗？如果初治病人不能通过一种药物实现早期完全应答，两种核苷（酸）类似物的联合治疗往往不能提高疗效，可能就存在原发性治疗失败或原发性应答不良的情况。此时，应该更换干扰素治疗，或等待时机，或者通过改善机体状况再行治疗。
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《慢性病毒性肝炎》出版
热度 1 fqng1008 2010-1-15 11:37
聂广、樊群编著的《慢性病毒性肝炎》已由中国医药科技 出版社 出版，本书共分13章，系统介绍了慢性病毒性肝炎的定义、病原学、流行病学、病理学、发病机制、临床表现、实验室检查，重点介绍了慢性病毒性肝炎的诊断、鉴别诊断和自然病程，详细介绍慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗、辅助和替代治疗，特别是近年来最新的一些诊疗指南，包括作者本人的某些体会，还介绍了慢性病毒性肝炎的护理、调养和预防。目录如下： 第一章 概 论 第一节 定义与范围 第二节 认识和防治历程 第三节 对公众健康的影响 第四节 现状与展望 第二章 病原学 第一节 病毒种系 第二节 病毒形态结构与理化特征 第三节 病毒基因组 第四节 病毒复制 第五节 编码蛋白 第六节 病毒变异与基因分型 第七节 病毒培养与实验感染模型 第三章 流行病学 第一节 传染源 第二节 传播途径 第三节 流行特征 第四章 病理学 第一节 基本病理改变 第二节 慢性乙型肝炎 第三节 慢性丙型肝炎 第四节 丁型肝炎 第五章 发病机制 第一节 病毒的直接作用 第二节 免疫发病机制 第三节 慢性化机制 第四节 肝纤维化机制 第五节 肝癌诱发机制 第六节 病理生理 第六章 临床表现 第一节 常见症状和体征 第二节 临床类型 第三节 不同患者的临床特点 第四节 肝外损害 第五节 混合感染 第六节 并发症 第七章 实验室检查与特殊检查 第一节 病原学检测 第二节 肝功能实验 第三节 肝穿刺活组织检查 第四节 超声波检查 第五节 其他检查 第六节 相关问题讨论 第八章 诊断与鉴别诊断 第一节 临床诊断 第二节 病原学诊断 第三节 病理学诊断 第四节 确立诊断 第五节 鉴别诊断 第六节 中医辨证分型标准 第七节 中医辨证分型规范化研究 第八节 中医辨证分型客观化研究概况 第九章 自然病程及预后因素 第一节 病毒感染的自然病程 第二节 肝移植后肝炎复发的自然病程 第三节 影响转归的因素 第十章 抗病毒治疗 第一节 治疗目标 第二节 治疗药物 第三节 治疗方案 第四节 治疗程序 第五节 疗效评价 第六节 病毒动力学应用 第七节 治疗相关问题 第八节 基因治疗：有待推进的新疗法 第十一章 辅助和替代治疗 第一节 适应症和治疗原则 第二节 免疫调节治疗 第三节 护肝治疗 第四节 抗肝纤维化治疗 第五节 抑制肝癌前病变 第六节 辨证论治 第七节 外治疗法 第八节 中药应用问题 第十二章 护理与调养 第一节 重视健康教育 第二节 做到劳逸结合 第三节 注意饮食调养 第四节 加强心理护理 第五节 提高生活质量 第十三章 预 防 第一节 预防病毒感染的措施 第二节 疫苗研制的进展 第三节 2006～2010年全国乙型肝炎防治规划
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