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第三章 后张仲景时代疫病（外感病）学说（十三）
fqng1008 2019-7-17 11:41
六、 “分期辨证”的构建与前提 （一）中西医融合的客观背景 李氏 等 探讨 了 建立 中西医结合 感染病 学 的 必要性 与 可行性 。 1. 研究对象的共同性 所谓热病学，无论是中医的外感病还是西医学的感染病，其研究对象都是“感染-炎症-发热”这一最古老的医学联系。西医学认为，“发热是机体对感染 （ 与 ） 炎症的一种保护性反应 ”，致病微生物的感染是病因，炎症 （ 局部炎症反应与全身炎症反应 ） 是病机、病理 ， 发热是临床表现 （ 症状 ） 。除了感染之外 ， 其他如创伤、肿瘤、变态反应等均可引起发热。但是无论是急性发热还是中长期原因不明的发热，最常见的原因还是感染。现代中医外感热病学研究的对象也是外感发热 ， 也是把 “感染-炎症-发热”这一大类疾病作为一个整体在全空间上研究其发生、发展、终结的动态变化规律，以及在各个不同时空阶段的临床表现、病机及治疗原则。 2. 演变过程的可相融性 （ 1 ）表证与前驱期表现：太阳主一身之表 ， 为六经藩篱。卫分为人体第一道防线 ， 具有抵御外邪侵入和祛邪外出的功能。温邪上受 ， 从口鼻而入实质上指的是呼吸道感邪与消化道感邪。感染病学则认为非特异性宿主防卫功能是抵抗微生物侵入的第一道防线 ， 它包括皮肤黏膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道等与外界相通的管道系统。所以太阳、卫分与宿主非特异防卫功能都是指机体抵御外邪 （ 病原体 ） 的第一道防线。当第一道防线被突破时 ， 在临床上首先出现的一组症候群则分别称为太阳病、卫分证、前驱期 （ 非特异性的急性期反应 ）， 它们之间既有区别又有重叠 ， 它们的集合可以较好地解决感染病初期的辨证及治疗问题。 前驱期的临床表现是类似于感冒的一组以发热为主的非特异性综合征，它包括了不同季节、不同表现的感冒、流感及全身各器官系统感染 （ 包括传染病 ） 的初期阶段和某些轻型病例。此时只有在排除所有其他感染之后才能诊断为感冒。在此之前禁用发汗退热、激素及导泻等治疗方法，否则可能引起严重后果。这与伤寒论的思路完全一致。《伤寒论》太阳病篇共 187 条 ， 占了全书的近一半 ， 其中仅十余条是从正面论述伤寒与中风 （ 普通感冒及流感等 ） 的诊断与治疗 ， 其余都是论述误诊、误治及鉴别诊断问题，并明确指出不能用汗、吐、下、火法治疗温病 ， 否则会引起坏病而导致严重后果。温病学家在总结无数误诊、误治的经验之后 ， 逐渐形成了温病学说 ， 提出了在卫分病时用辛凉解表法及四时感冒初期的诊断及治疗方法 ， 弥补了伤寒的不足。即使现代对于发热初期的诊断及鉴别诊断仍是各科医师临诊时的重点及难点。温病学说卫分证的理论至今仍有重大意义。如流脑、乙脑、流行性出血热、肺炎等在初期均可用银翘散加减治疗 ； 钩端螺旋体病早期用三仁汤治疗等。大大丰富了现代治疗学 ， 而且安全性、针对性更强 ， 对于某些轻型感染病例尚有治愈之效。 （ 2 ）气分证与症状明显期：随着病情的发展 ， 前驱期之后为发病期或症状明显期 ， 这是感染性疾病最重要的阶段 ， 这一时期由局部炎症反应形成的红、肿、热、痛、功能障碍等特异性、定位性症状的出现以及全身炎症反应加剧 ， 全身感染综合征的各种病理状态相继出现为其特点。 感染性全身炎症反应综合征 （ s epsis） ，定义为宿主对微生物感染的全身炎症性反应 ， 其病原体多为革兰阴性或阳性细菌 ， 但病毒、立克茨体、真菌等也可引起 ， 微生物分子讯号或毒素的扩散也可引起。在这些病原中大肠杆菌内毒素是研究最多、最强力的激活剂。 Sepsis 包括发热、败血症 （ 毒血症、菌血症、脓毒血症 ） 、感染性休克、弥散性血管内凝血 （ DIC） 、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理过程 ， 这些病理过程没有明确的界限 ， 可单独发生 ， 也可相继发生 ， 也可相互交错同时发生。 各器官、系统因部位不同 ， 功能结构相异 ， 当其局部炎症灶形成时往往产生具有特异性及定位性症状及体征。呼吸系统感染 （ 如气管炎、肺炎 ） 会产生咳、痰、喘等。消化系统感染时出现恶心呕吐、腹痛、发热等；若伴有拒按、板样腹 ， 往往是急性腹膜炎 ； 若伴按之软、压痛不明显 ， 往往是胃肠道感染 ； 若数日不大便、压痛 ， 多为肠梗阻及肠道内感染 ； 若胸胁痛 ， 上腹压痛有包块多为胆、胰系统感染。泌尿系统感染会出现尿痛、尿急、尿频等表现。 不同类型的病原体侵入不同的器官系统会引起不同的局部炎症反应与全身炎症反应 ， 根据机体功能状态及其他因素 ， 局部炎症反应的程度与全身炎症反应的病理过程有很大的差异。从某种意义上讲 ， 症状明显期的各种临床表现是由各系统器官局部炎症所产生的特异性定位症状及体征与全身炎症反应各种不同病理状态所产生的症状及体征 （ 往往不具特异性 ） 的不同组合。反过来 ， 可以从一组临床症状及体征判断这组临床表现所反映的病理状态组合 （ 局部炎症反应与全身炎症反应 ）， 这就是病机 ， 即中医证的实质。显而易见 ， 由临床表现推论病理状态的过程具有很大的误差 ， 这是中医的缺陷 ， 西医学的检测手段可以弥补中医的不足。 中医认为邪在经络肌表为表证 ， 邪涉脏腑为里证。阳明主里 ， 少阳主半表里 ， 气分为里热亢盛。所以阳明病、少阳病、气分证均为邪涉脏腑的里证热证。由于外邪性质不同 ， 侵袭脏腑不同以及体质等因素 ， 导致各脏腑出现不同的病理变化及临床表现。举例如下 ： 邪热壅肺，咳、痰、轻喘 ， 治用麻杏甘汤。阳明腑实。数日不大便、腹痛等 ， 治用承气类 ； 热实结胸，腹痛拒按板样腹等 ， 治用大陷胸汤 ； 痞证，腹痛、按之柔软等 ， 治用泻心汤类 ； 阳明经证，大热、大渴、大汗出、脉洪大 ， 治用白虎汤 ； 少阳阳明病，胸胁痛、上腹痛可摸到包块、压之痛等 ， 治用大柴胡汤加减 ； 淋证，小便出少、起数涩痛等 ， 治用八正散、三仁汤等。可以看出各器官系统感染的典型临床表现与气分证、阳明病、少阳病中的证有惊人的相似。尽管脏腑与器官在概念上相差甚远 ， 但是它们都是指内脏器官系统 ， 两者在临床上以一组症状、体征及其所反应的病理状态 （ 证 ） 为桥梁相互沟通 ， 以方剂的治疗效果验证了其相互沟通、融合的正确性。近百年来中西医结合的临床治疗研究、药物药理研究、动物实验等反复证明麻杏石甘汤治疗急性气管炎、轻度肺炎 ； 大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎 ； 八正散、三仁汤治疗急性泌尿系感染，都是有效的。可以说各器官系统感染的典型临床表现 ， 都可以在中医系统内很容易找到相对应的证。 （ 3）营分证与DIC：它们的特点除了高热之外 ， 以神志障碍、斑疹隐隐或见斑疹出现为其特点 ； 血分证除了以上表现外 ， 则以出血 （ 提示 DIC） 为其特点 ， 这些病症符合败血症的临床表现。有的学者提出 ET（ 内毒素 ） 是导致卫气营血传变的重要物质基础。用 ET 复制的该模型与温病气血两燔证有些相似 ， 用清瘟败毒饮治疗后 ， 证明该方有解热、解毒、顿挫病势的作用。用大肠杆菌内毒素可制造出温病热灼营阴、温病血分证、温病营血证的动物模型。前已述及内毒素是引起 DIC 、败血症及感染性休克的最强力激活剂 ， 所以营分证、血分证与败血症的病理是一致的。西医学已证明 ， 治疗营、血证的代表方剂如清营汤、犀角地黄汤（《外台秘要》）、清瘟败毒饮、承气类等都对不同类型及轻重不同的败血症有治疗作用。 古代没有抗生素及外科手术 ， 感染性疾病除死亡率高之外 ， 其后遗症、并发症、慢性感染及其复发比现代多得多 ， 且病情更为严重 ， 所以在上述典型急性感染过程之后 ， 慢性病例、营养代谢、功能障碍、衰竭、慢性感染急性发作、变态反应性疾病等必然成为医学家要解决的问题 ， 这就是六经辨证中的三阴经病。在西医这些慢性过程多属内科范畴 ， 在中医则与杂病相伍。许多伤寒学家根据伤寒论中的许多治法与方剂与杂病的治疗相同 ， 特别是现代经方的应用远远超出了感染性疾病的范围 ， 就有 “六经钤百病”之说。但是把《伤寒论》及温病的研究范围界定在“感染”这个范围内 ， 有利于实现中西医两大理论体系的初步有机结合。 3. 临床治疗的互补性 西医学从微观角度认识人体的结构和功能特点，揭示疾病的本质，针对病原体和局部病理生理变化进行治疗，抗生素、抗病毒药物的开发应用，使得人类治疗感染性疾病取得了举世瞩目的成绩，但也遇到了不少困惑。 （ 1 ）难以直接干预突发新的感染性疾病：在病原体尚未明确的情况下 ， 来不及研制疫苗或药物，或者可以明确诊断而缺少针对性的药物时，难以直接进行对抗性的干预治疗。或只能采用激素及免疫抑制剂 ， 而此类药物由于抑制免疫等毒副反应，常常弊大于利。 （ 2 ）细菌、病毒发生突变，无法有的放矢地使用抗生素及抗病毒药物：新型大肠杆菌导致的致命疾病的爆发，即是新型细菌和病毒战胜药物的现象。又如 “达菲”被认为是一种抵抗流感病毒的有效药物，但英国、丹麦、日本的科学家们已经发现，甲型 H1N1 流感病例体内流感病毒发生基因突变，对 “达菲”呈现抗药性反应，加拿大、美国等也出现了类似病例报道。 （ 3 ）抗生素耐药性问题严重：据报道全球每年出现约 44 万多例耐药结核病（ MDR-TB ）新发病例，至少造成 15 万例死亡；多个疟疾流行国家，对早一代抗疟药物的耐药性十分普遍；有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）等高度耐药细菌引起的。耐药微生物引起的感染会造成长期患病和更大的死亡风险，使得许多传染病有可能变得无法控制。 2011 年世界卫生日的主题是 “控制抗生素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，说明耐药性问题非常严重。 （ 4 ）抗生素的长期广泛应用（滥用）致使人体正常的菌群失调、二重感染不断增加，从而诱发新一类的感染性疾病：以往单纯细菌感染或单一致病菌感染向协同感染、复合性感染方向发展；菌株变异、种群变迁都为抗感染治疗带来一定的困难，传统观念的致病菌引起的外源性感染已明显减少，取而代之的是以往习惯认为不致病的机体 “正常菌群”或“条件致病菌”引起的内源性感染或机会性感染，成为为现代感染性疾病的主要类型。 4.中医药治疗感染病的优势 （ 1 ）早期干预的优势：中医重视人的整体，讲究辨证，强调调整机体内在的抗病能力、以及邪正双方在体内的消长变化。因此不管新旧传染病，也无论感染的是何种病原体 ， 包括某些病因不明的感染性疾病，中医都可以在辨证基础上对症治疗，对疾病实现早期干预，削弱病原体毒素对人体脏腑器官的损害，减轻患者症状。有研究分别对中医、西学中和西医三类专家进行中医优势病种调查。结果显示 ， 中医药在病毒感染性病变、病变进入慢性期或缓解期以及原因不明或病因病理复杂的病变方面 ， 有较为明显优势。 （ 2 ）对抗与保护结合的优势：感染性疾病急危重症中出现神昏、惊厥、出血等症状，这是病原体破坏人体神经血管脏器的反映，若单纯对抗性治疗只能解决 “祛邪”的问题，却忽视了属于“扶正”的保护性治疗的重要性。中医的整体观念决定其治疗是对抗病原体与保护脏器组织、保护免疫功能相结合。如对于感染性休克，中医认为是邪盛正虚欲脱，气机逆乱，阴阳不相顺接所致。姜良铎提出排毒解毒与扶正相结合治疗思路 ， 并以西洋参、大黄组成扶正排毒注射液 ， 用于辨证属邪毒炽盛、气阴耗伤的感染性休克患者的治疗取得良效。 对抗病原体，中医是通过多途径、多环节、多靶点发挥作用的，如温病学中的清热法、凉血法、化湿法、化瘀法、通下法等，既有一定直接杀灭细菌、病毒的作用，又有对细菌病毒毒素的拮抗和排毒作用。通过提高机体免疫力，调动机体内在因素驱除病邪，多方面、综合性的协同来削弱病原体，解除病原体毒素。 温病学治法中清心开窍、滋养阴液、益气固脱、回阳固脱等法，从西医学角度认识这些治法具有不同程度的增强心肌功能，增强肺的呼吸功能、纠正电解质紊乱，减少脑细胞损害等作用。感染本身往往免疫功能降低，单纯的对抗治疗有削弱机体免疫的倾向。而中医治疗中的扶正方法，及清热解毒、凉血养阴等，在对抗病原体的同时可以增强免疫功能。如临床观察表明，当重症感染和机体代偿修复功能遭到损害或衰竭时，应用高敏感和大剂量抗生素药难以奏效时早加入益气养阴之剂，常可收到意想不到的效果。另外，新流行的传染病病理变化普遍存在 “热瘀”，凉血散血法可减少微循环障碍和组织纤维化，体现中医治疗在改善微循环方面的优势。 总之，中医的治疗是综合疗法，在其杀灭、拮抗细菌、病毒作用的同时，具有显著增强机体免疫力、稳定机体内环境、改善微循环变化和保护脏器受损的作用。 （ 3 ）后期调理修复的优势：感染性疾病后期病变中，脏器病理组织的损伤占据主要地位，但抗生素对组织器官的修复是无能为力的，中医将外感病辨证与内伤辨证结合，清除余邪，扶助正气，促进损伤组织的修复，具有调理的优势。如慢性病毒性肝炎残余黄疸为临床难题之一 ， 采用中医辨证，阴黄者居多 ， 正虚为主要病机，治疗重在调补肝、脾、肾 ， 调和气血，并根据兼湿阻、气滞、血瘀的不同佐以以利湿、理气、化瘀，使正气复邪气除，残黄渐退。又如临床上呼吸道感染，后期余邪未尽，咳嗽不已，如仅以抗病原治疗往往会使咳嗽迁延，而采用中医养阴益气法恢复其脏腑功能，则咳自愈，均体现了中医对感染性疾病后期具有调理的优势。 （ 4 ）无耐药性、无菌群失调的优势：抗生素耐药性是当今医学界普通存在的难题。中药配方本身具有多重功能，通过调动机体内在力量，共同抗击病毒细菌，从整体上改善机体的状态、减轻病理损害、缩短病程、减少并发症，从而起到非特异性治疗的作用。因此，在发挥疗效的同时，不易出现抗药性、菌群失调等。 抗生素只对特定生物有效，必须在规定的时间内以特定的剂量施用，滥用抗生素催生超级细菌的产生，大量研究发现，杀灭耐药细菌最有效的办法是避免细菌耐药，要达到这一目的，合理使用抗生素是关键。而充分发挥中医药在抗感染中的作用显得更加重要。 5.中医药治疗对西医学的补充 （ 1 ）独特的视角：中医认为感染是因毒邪内侵、正气虚损所致，感染性疾病的演变过程是一个邪正交争的过程。没有病原体的存在不能造成感染病，而仅有病原体，没有病原体与人体的相互作用，也决不能造成感染病。依据整体观念，中医对感染病的着眼点重在病原体作用于机体后产生的反应。因此，中医在治疗这些疾病时，最大的优势是不必等到明确引起病变的病原体才有相应的治法，而是据症状或综合征就能审证求因，据因处方，早期有效地干预治疗。 （ 2）辨证论治的方法：辨证论治是中医临床医学的精髓，是通过数千年的临床实践形成的。以重视个体化诊疗及人体功能状态的判断与调整为特征。如卫气营血、三焦、六经、脏腑辨证等纲领为感染病的防治提供了科学方法。辨病与辨证结合、分期与定位结合、主证和兼证结合等充分体现中医辨证的多层面性。辨证的本质是对疾病处于某一阶段的各种临床表现进行综合分析，从而对疾病的病因、病性、病位以及机体抗病反应能力作出的病理概括。辨病是从特异的病因出发，把握整个疾病本质及其传变规律。在特定病名下采用证候要素辨证论治，把握证候病机，提取证候要素 ， 应证组合 ， 针对病原体侵袭的主要病变部位及涉及的脏腑组织的相关证候要素 ， 组方遣药 ， 以求病证结合 ， 是辨病与辨证结合的思路与方法的创新。如在 2003 年 SARS 的防治中，已经潜移默化地发挥了重要作用。 （ 3 ）数千年的经验积累：几千年来，中医在防治疫病实践中不断积累经验，探索新发传染病的规律，形成了系统的理论 ， 制定了许多治法与方剂，留下的大量著作，凸显了自身的独特优势。仅从明末中医第一部急性传染病专著《温疫论》诞生，到 20 世纪 30 年代青霉素发明之前，中医现存的各种传染病著作就有 500 种以上。为感染性疾病的防治提供了原始依据。 如果说西医学对感染的认识是从显微镜了解细菌开始的，那么传统医学则是从瘟疫的流行开始。中医古代将由病原微生物（细菌、病毒等）感染致人发病，且具传染性、流行性的一类疾病，称之为 “外感热病”“伤寒”“温病”“温疫”“时行病”等。疫病的流行对人类造成了巨大的伤害，但也推动了中医的学术发展。早在两千余年前《黄帝内经》中就记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。东汉张仲景，目睹“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”的惨象，其勤求古训，博采众方，结合《黄帝内经》和临床经验，著成了《伤寒杂病论》，伤寒建立的六经辨证体系奠定了中医外感病的辨治基础，是应用于感染性疾病最早的证治纲领。以后的温病学说均在此基础上发展起来。明代崇祯辛巳年，山东、河南、河北、浙江等省疫病流行，吴又可推究病情，悟出疫病的病因：“非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，并把祛邪作为治温疫的第一要务，已很接近西医学传染源的认识和治疗思想。清代温病学派崛起，伤寒与温病、新感与伏气、温病与温疫学术的争鸣，为防治感染性疾病提供丰富的理论与经验。以叶桂、吴瑭为代表的温病学家，创立卫气营血和三焦辨证，是指导中医治疗感染性疾病的又一重大贡献，极大地丰富了中医外感热病学。从《黄帝内经》有关热病的论述到温病学说的形成过程，是一部中医学同感染病斗争的历史。 近年来，当人们面对所发生的 SARS 、人禽流感、甲型 H1N1 流感等呼吸道疾病，当人们在新的呼吸道病毒性疾病出现时感到难以应对时 ， 中医学为这些疾病的治疗奠定了坚实基础，有章可循。从病理变化、辨证论治理论 ， 许多既定的证候类型 ， 治疗方法就可以参照传统的方药，有效地指导临床上处方用药。即使今后再出现一些新的病毒性疾病 ， 中医仍然可以在辨证论治理论的指导下，根据目前所遇到疾病的特点 ， 制定相应的治疗方法 ， 探讨新的方药 ， 制定新的治疗方案 ， 以不断提高中医学对这类疾病的治疗效果。 （二）中西医融合的总体构想 1. 预期目标 （ 1）与现代诊疗实际接轨：鉴于现代传染病诊疗早已超出中医药独立干预的时代，新的辨证模式则必须考虑：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④传染病医师（包括西医院校医疗系的毕业生）接受的简单性和可操作性（体现着两种医学临床和理论融合的程度）。 （ 2）与中医理论思维接轨：在西医对传染病临床研究的基础上，体现出中医药的理论思维，而不是如“辨证分型”的实用主义以及“去理论化”倾向，不分外感、内伤，所有的疾病（内外妇儿各科）都千篇一律、大同小异的几个分型，变来变去也不用什么道理可讲，更谈不上足够的理论阐述。 （ 3）与传染病分类体系接轨：尽管传染病多按病原学分类，如 病毒感染 、 立克次体感染 、 细菌感染 、 螺旋体感染 、 原虫感染 、 蠕虫感染 、 真菌感染 等，但按传播途径分类与临床表现和疾病的发生、发展过程关系更为密切一些。本研究拟按 呼吸道传染病 （如 流行性感冒 、 肺结核 、 腮腺炎 、 麻疹 、 百日咳等 ，为 空气传播） 、 消化道传染病（ 如 蛔虫病 、 细菌性痢疾 、 甲型肝炎等 ，为 水 、 饮食传播） 、 血液传染病（ 如 乙型肝炎 、 疟疾 、 流行性乙型脑炎 、 丝虫病等 ，为 生物媒介等传播） 、 体表传染病 （如 血吸虫病 、 沙眼 、 狂犬病 、 破伤风 、 淋病等 ，为 接触传播） 等划分。 （ 4）与疾病临床特征接轨：各种传染病或感染病都有其典型的临床特征，在发病类型、演变过程、病情轻重等方面既有共同的普遍规律，又有特殊的临床表现，存在着共性与个性、普遍性与特殊性的对立统一，根据临床表现的差异，可以将出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等进行相应的归类，使其更接近于临床实际。 （ 5）与西医干预过程接轨 中医辨证治疗的对象往往并非未经干预的单纯患者，例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等，病原学治疗是非常重要的前提。临床上，我们不仅首先要建议患者进行病原学治疗，因此也必须考虑病原学治疗前后的证候变化规律，以便形成相应的治疗措施。经历过病原学治疗、对症处理和支持疗法等疗法干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？我们应该拿出大规模证候学调查之后的相关数据，从而制定符合临床实际的辨证模式和论治方案，否则就无法满足现代临床需要。 2.研究定位 （ 1）中医辨证与西医辨病相结合：在传染病辨证论治体系里，我们仍然遵循中西医结合临床研究的基本模式——中医辨证与西医辨病相结合。即抛弃目前的分型辨证，采用分期辨证与西医辨病的重新融合，尝试一种进一步适应传染病临床需要的诊疗模式。 （ 2）临床分期的个性与共性相结合：选择临床分期实现考虑传染病（或感染病）的基本分期，即一般分为潜伏期、前驱期、发病期（症状明显期）和转归期（含恢复期和终末期）4期。但对于不同病种可根据临床特点进行适当调整，如肾综合征出血热可区分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，肺结核、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等可考虑区分病原学治疗前后的分期方式。 （ 3）模型制定的 约定性 与 真理性 相结合： 约定性是规范的必备的、初步的基本属性 ，它要求 合乎形式逻辑的同一律要求 ； 真理性是规范的非必备的、高级的基本属性 ，它 保证规范具有实际意义。规范必须具备约定性 ， 规范只要具备约定性就可成立。例如， 根据各种传染病发生、发展和演变过程，统一采取分期辨证的模式，这就是约定性。而分期辨证是否符合临床实际，应用过程中是否具有较强的可操作性并能否获得大家的共识，则是个真理性问题。 （ 4）诊疗过程的中西医干预相结合：在分期辨证过程中，中西医具有不同的干预效应，应该考虑两者各自优势，选择性地针对疾病该时期的某一环节，在整体调节的同时， 探讨 其深层次的 中西医结合治疗方案 。 3.模型特征 分期论治：病机、证候与治疗的辨证统一 （ 1）主要病机与次要病机 （ 2）基本证候与兼夹证候 （ 3）中心治疗与辅助治疗 （ 4）基本方与随症加减 （ 5）内治与外治 （三）病因学结合的基本思路 毫无疑问，中医外感病学（热病学）与西医传染病学（感染病学）都非常强调病因学说，两者融合的难点也是病因学。赵洪钧先生观点是 “西医学说统一于中医”，即“四淫说”（即季节气候中温度和湿度两大要素）和“戾气说”（认为戾气说具备了微生物病因说的全部要点，把微生物病因说看做对戾气说的具体补充），就完成了中西医结合的微生物病因说。事实上，临床上的中西医结合的基本思路是“中医辨证与西医辨病相结合”，联系到传染病学（感染病学）也是这样，即在明确西医病种诊断前提下的中医辨证论治，方能够适应现代临床的实际需要。在这里，笔者根据他的总体思路提出一个具体的方案，即用“疫毒说”囊括西医的病原微生物、寄生虫学概念，或者说用病原微生物、寄生虫学的内容填充中医的“疫毒说”，而舍弃“六淫致病”的“时气说”，供大家讨论。 1 . 外感病的病因学说 （ 1）“时气说”： 战国时秦医 医和 提出最早 “ 六气 致病说 ”，认为六气（阴、阳、风、雨、晦、明）本是自然现象，但“过则为灾”，“淫生六疾” ， 其后《素问 ·至真要大论》 称， “ 夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火。 ”《伤寒例》提出了时行之气为病。“凡时行者……此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”至陈无择 《三因极一病证方论》 曰 ： “然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。” 现在认为， 六淫致病 具有以下 特点： ①季节性与地域性，如春季多风病，夏季多暑病，长夏初秋多湿病，深秋多燥病，冬季多寒病等，即容易形成季节性多发病以及区域性多发病；②单一性与相兼性，即六淫邪气既可单独致病又可相兼为害；③转化性，即在疾病发展过程中，六淫不仅可以互相影响，而且在一定条件下，其病理性质可向不同方向转化，如寒邪可郁而化热，.暑湿日久又可以化燥伤阴，六淫又皆可化火等，这涉及体质从化问题；④外 入 性 ，即 六淫之邪多从肌表或口鼻而入，侵犯人体而发病， 故将其 称 称之为 外感病的病因。 当然， 除了气候因素外，还包括了生物（如细菌、病毒等）、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反应在内。 （ 2）“戾气说”：如前，《春秋·左襄元年传》说：“在国，天有菑疠”。杜预注：“疠，疾疫也”，《汉书·食货志下》说：“古者天降灾戾”，颜师古注：“戾，恶气也”。菑、灾形异字同，疠、戾声同字通，是“灾戾”亦“菑疠”也。晋代《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》：“其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。”第一次明确地将“疠气”作为温病的病因提出来。而《诸病源候论·伤寒病诸候下》云：伤寒“若因岁时不和温凉失节，人感其乖戾之气而发病者，此则多相染易。故须预服药及为方法以防之。” 当然， “戾气说”的集大成者是明代末年的吴又可，几乎明确的阐明了病原微生物的一切临床特性。因为前文已经详细介绍，此不赘述。 （ 3） “ 瘴气 说 ” ： 从字义上看，古人所云 “瘴”有两个含义：一是指瘴病 ， 一是指致病的瘴气。瘴气是致病因素，其所致之病则为瘴病。 例如， 《广韵》称 “瘴”为“ 热病 ”；宋周去非《岭外代答》 曰 ： “南人凡病，皆谓之瘴。”《岭表十说》曰：“岭外……土人不问何病，悉谓之瘴。”这些论述都指“瘴”是一种（或多种）疾病。 但 《六书故》曰： “瘴，之亮切，山海之厉气，中者辄疾，曰瘴。”唐人刘恂《岭表录异》曰：“岭表山川，盘郁结聚，不易疏泄，故多岚雾作瘴。”宋人范成大《桂海虞衡志》曰：“瘴者山岚 水毒 与草菜诊 气郁 勃蒸熏之所为也。 ”苏辙《和子瞻过岭》诗有“山林瘴雾老难堪”句；清人屈大均《广东新语》说：“雾者瘴之本……盖瘴者风之属，气通则为风，塞则为瘴。” 在 这里 ， “瘴”指的是一种可致病的雾气， 故 《国际标准汉字大词典》以 “瘴”为“瘴气”之简称，《辞海》则释“瘴气”为“南方山林间 湿热 蒸郁致人疾病的气 ”。 而且， 《 古今医案按 》记载有多种 ，如 “毒水瘴 ”“ 孔雀瘴 ”“ 桂花 瘴 ”“ 蚯蚓 瘴 ”“ 蚺蛇瘴 ”等。 至于瘴病中包含的 疟疾 ， 曾专门有 “ 瘴疟 ”之名，但仅是“瘴”病中的一种 ，只是 古代并未认识到其与蚊子有关 。 所以， “瘴气” 表象 是指南方常见的潮湿雾气，实际上是对南方的自然地理和气候条件的概括（尤其是指气候异常变化的情况）。清 代 范端昂《粤中见闻》所言颇能准确概括 “瘴气”的性质：“岭南岁 中风 雨暖寒，罕应其候，蒸变为瘴。非烟非雾，蓬蓬勃勃，多起于水间，与山岚相合。或有草莱诊气所郁结，恒如宿火不散。溽熏中人，其候多与暑症相类，而绝似 伤寒 ，所谓阳淫热疾也。山野间 日出 时，亦有白气，缕缕自下而上，须臾森弥四布，蒙如轻尘，咫尺不辨人物。此乃 浊阴 ，乘 太阳 而升。气通则为风，塞则为瘴。 ”人们不能 适应 这些 环境 条件所导致的疾病便是瘴病，其中固然有南方高发的疟疾、 脚气 等疾病，更多情况下是指岭南常见的湿热证候，甚至反映在长居岭南人士的体质上，这一特点在当代中医 临床 中尚能见到。恶性疟疾等反映了瘴气危及生命的危害性，而与气候一致的常见湿热证候则体现了 “瘴气”为患的弥漫性、长期性，两者合起来才比较完满的解释了文献所言的“瘴气”。至于后来“瘴气”记载的减少，则是由于随着边远地区医学水平的提高，已能用传统“六淫 七情 ”等病因理论结合地域特点解释疾病，不再“凡病皆谓之瘴”，因此不再以“瘴”为名，但实际上这一类的证候在医学上仍属常见。 传统医学的瘴气说，虽然也没有量化的指标，但它综合了自然条件和个人体质等多种因素，并通过其病理解说而与 中药 方剂 相对应，形成以调理人体 功能 和改善症状为主的治疗方案 ， 因此这种瘴气病因说是有积极意义的。 （ 4）“疫毒说”：中医学把“毒”作为一种致病因素和病理产物的论述虽然自古有之 ， 但一直未引起广泛而足够的重视。到了 19 世纪末 ， 已传入我国的西医学证实 ， 传染病及感染性疾病的发生是病原微生物所致 ， 则进一步引起了中医学界对外感热病因 “毒”致病的广泛重视。 20 世纪 30 年代 ， 上海名医陆渊雷所著《伤寒论今释》中 ， 即提出了 “病毒”和“毒素”的概念。他认为 ， 外感热病 （ 伤寒 ） 的病因主要是细菌感染和分泌毒素 ， 而发热恶寒是人体正气抵抗病毒的表现 ； 并认为中医治外感热病主要是调动人体自身的抗毒能力 ， 仲景发表及攻下等的目的是排除毒素和代谢废物等。 60 年代初 ， 秦伯未即提出把 “病毒”作为外感热病致病因子的问题 ， 他说 ： “在研究温病的时候 ， 对于病毒也是一个重要问题 ， 因为假如温病由于某种病毒适应于温暖气候而滋长发病 ， 便是病毒为主因 ， 温邪为诱因 ， 关系到因果颠倒问题。 ”并称“我的意思是前人认识到外感病中有病毒存在 ， 可是没有确切的说明 ， 这可能与历史条件有关。今天我们有了条件 ， 值得注意这 个 问题的深入研究了。 ”可能是在这种观点的影响下 ， 1964 年 ， 南京中医学院主编的《温病学讲义》就引入了病毒的概念 ， 认为 “温病的致病主因是感染温热病毒” ， 并具体分为 “风热病毒”“暑热病毒”“湿热病毒”“燥热病毒” 4 类。后来 ， 万友生更提出了 “外感病毒”的概念 ， 并将外感病毒分为 “外五淫毒”和“外五疫毒”两类 ， 前者不具有传染性 ， 后者具有传染性。 1970年代，重庆中医药研究所黄星垣则明确提出了温病的热象病理表现都是病原微生物毒素的毒害反应。黄氏等通过多年的临床和试验研究认为 ， 急性热病的发病及高热不退、病变横生的主要原因是 “毒寓于邪 ， 毒随邪入 ， 热由毒生 ， 毒不除 ， 热不去 ， 变必生 ” ， 并认为 “毒是各种温邪的共性” ， 强调了 “毒”在温病病因学中的重要地位。根据黄氏的观点 ， 毒是温病高热的主要病因 ， 治疗温病高热的主要治法就不是传统的清热解毒 ， 而是解毒以清热。到了 80 年代 ， 更有人明确提出 ， 生物性致病因子属于中医学中 “毒”之范畴 ， 它具有如下 10 种特性，即酷烈性、火热性、秽浊性、走窜性、善变性、传染性、免疫性、顽固性、兼夹性等。 2. “时气说”为何一枝独秀 上述可见，中医外感病的病因学说并非一种，但为什么最终由“六淫致病说”成为主导学说，可能与下列原因有关： （ 1）《伤寒论》首先突破：我们知道，《黄帝内经》时代的疫病病因说包括疫鬼伤人、气候变异（时气说）、天地疠气等，但各种病因学说并无特别优势。随着《伤寒论》以其第一部中医临床专著成为医家经典著作的时候，以寒邪致病为主的涵括多种气候异常的外感病辨证论治体系建立起来，及至宋代陈无择将疾病病因分为外因、内因、不内外因的“三因学说”，“六淫学说”就占据了外感病病因学的制高点。 （ 2）寒温之争推波助澜：可以说，寒温之争是发生在“六淫致病说”内部的一场外感病病因学的理念之争。虽然成果之一是吴又可创立了“戾气说”，但仍然因其可操作性欠佳而被打入冷宫，致使“六淫致病说”通过论争而进一步丰富发展，获得了真正的霸主地位。 （ 3）“内生五邪”及其与治疗学的联系：在古人常常将病因与病机混为一谈的时候，例如 《素问 ·至真要大论》 就列出了 “ 病机十九条 ”：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸 湿肿 满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥 固泄 ，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗， 如丧神守 ，皆属于火；诸痉 项强 ，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火； 诸胀腹大 ，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿， 疼酸 惊骇，皆属于火；诸转反戾， 水液浑浊 ，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。 ” 其中 与 “ 六淫 ”相关 的 就有 十三条， 而这些与 “ 六淫 ”相关 的 病机则被后世概括为 “ 内生五邪 ” ，则是指脏腑阴阳气血失调所产生的内风、内寒、内湿、内燥、内热（火）等五种病理变化 ，这五种病理变化属于病机范畴而非病因 。 中医学素有 “辨证求因，审因论治”之说，实际上也是一种误解。因为辨证得出来的是病机而非病因，因此所谓“审因论治”实际上是“审机论治”。这就给“六淫学说”的扩张带来了最为关键的要素，即治疗学意义。而其余的三种学说，其治疗学依据则大打折扣，而“伤寒”“温病”及其外感病学基本上以“六淫学说”为基础就不言而喻了。 3.舍弃“时气说”的几点理由 （ 1）外感病病因学说的甄别统一： 《 肘后备急方 》卷二 称，时气 亦名 疫疠 、 天行 、 时行 、 时疫 。《 医学入门 ·疫疠》：“疫疠如有鬼厉 相似 ，故曰疫疠，又曰时气。 ”《 伤寒 全生集 ·时气》：“时气者，乃天时暴厉之气流行人间。”《中医大辞典》：“天行出《外台秘要·伤寒门》 ， 指由天地间的疫毒 戾气 流行传播而引起的传染性 流行病 ， 如天行温疫、大头天行之类，所以天行是疫病的别称。 ” 可见，时气说、戾气说、瘴气说、疫毒说等相互交错，各自概念的内涵与外延并不清晰，缺乏可靠的科学分类。这种概念与学说交叉重叠的现象，显示出中医理论自身的逻辑学缺陷。因此，有必要进行梳理甄别，规范化处理，从实际出发进行必要的合并或剔除，使之统一起来。 （ 2）“六淫学说”使“病因治疗”有名无实：上面提到，“六淫学说”中的 “内生五邪” 实际上是一种病机概念，这种病因学说与病 理 机制的重叠与含糊不清，导致所谓的 “审因论治”实质上变成了“对症处理”（审机论治），而真正的病因学治疗反而无足轻重了。但无论中西医，针对病因的“治病求本”毕竟是外感病（感染病）治疗的最高境界，如果我们连真正的病因都搞不清楚，如何去追求这种最高境界呢？事实上，无论伤寒还是温病，并非是由像“冻伤”（伤于寒）、“中暑”（伤于暑）那样的气候因素所导致，而是实质上的感染。即便是所谓“受凉”因素导致的感染，病因学治疗也是以抗感染为主，而不是搜剔“寒邪”（事实上也搜剔不了寒邪）。 （ 3）“六淫学说”对中西医结合的干扰性：目前为止，“中西医结合”仍然是中医与西医的“两张皮”，所谓“结而不合”“融而不化”。其根本的原因就是双方缺乏一定的让渡，各自都要突出特色，而有时候某种所谓“特色”却恰恰是阻碍学科发展的有害因素或干扰因素。就“六淫学说”而言，大家清楚地知道，所谓“六淫”实质上指的是各种病原微生物（包括寄生虫），对于早已不是吴又可时代的人，却要假装不知道或者说它包含了这些，似乎是很可笑的事情。而且，这样做的结果直接阻碍了中西医结合事业及其进程，对中医药现代化也是不利的。 （ 4）保留其病机制论要素仍然能够传承中医临床经验：在病因学方面舍弃“六淫学说”，并非完全丢掉风寒暑湿燥火的病机制论特色，仍然可以保留其外感病理法方药的理论分析和临床治疗。事实上，对于外感病，区分“伤寒”与“温病”的表证期恶寒与不恶寒、解表剂的辛凉与辛温，在临床上并非像“寒温之争”所强调的那样重要，而弄清病原并尽早采取针对性治疗往往显得至关重要。至于针对发热的“发汗”“清气”“通腑”等，针对水湿的“芳香化湿”“淡渗利湿”“清热利湿”“祛风湿”等，针对“燥证”的养阴、生津、补血等，针对“风证”的“镇肝息风”“解痉祛风”“养血祛风”等，仍然可以正常的发挥临床效应。 4.“疫毒说”与感染病病因学融合的便利性 （ 1） 戾气说、瘴气说、疫毒说的三合为一：笔者认为，在中医学的外感病病因学说里，除 “时气说”（六淫学说）外，无论戾气说、瘴气说还是疫毒说都与现代微生物学存在一定的相容性，甚至可以说这三种学说都似乎在等待着现代微生物学的填充。在三种学说中，无疑“戾气说”发展的更加完善、更加符合临床实际，甚至包含了感染免疫学的部分内容。但“疫毒”的概念更新一些，且自古就有“避其毒气”的预防学思想和“解毒”的治疗学思想，因而笔者倾向于用“疫毒说”统一“戾气说”“瘴气说”。 （ 2）“微生物”的多样性填充“疫毒”多样性内涵：无论是现代人归纳的“邪毒致病”的十大特征，还是吴又可观察的戾气（又称疠气、杂气等）致病的种种表现，都说明“疫毒”的多样性特性。尤其是吴又可的“杂气”概念，显然是在没有显微镜的情况下“看”到了五花八门的微生物，让我们今天的后辈不得不赞叹他观察的细致性和推测的合理性。甚至可以想象，如果张仲景生活在今天，他还会假装对病原微生物一无所知而写出《伤寒论》那样一本让后人膜拜不已的经典吗？ （ 3）“解毒”而“清热”符合病因学治疗“求本”思维：著名中西医结合热病学专家黄星垣认为，毒是温病高热的主要病因 ， 治疗温病高热的主要治法就不是传统的清热解毒 ， 而是解毒以清热。这是很有见地的病因学治疗思想，非常符合中医的 “治病求本”原则。临床上常有“火为热之极”“毒为热生”的观念，把毒作为一种病理产物，因此通过清热而解毒。如果把“疫毒”当成一类外感病因，则“解毒”而“清热”则顺理成章。 5.因病制宜：重构传染病辨证体系的重点突破 ⑴新感温病：呼吸道传染病；消化道传染病；接触性传染病 ⑵伏气温病（血液途径传染病）：缺乏“新感入络”的病因学说；缺乏“伏气温病”的传变理论；缺乏“伏气温病”的辨证体系 以上是 本书 阐发 的 关键 内容 ， 因为 尚未 思考 成熟， 只留下 一点 不成熟 的 想法 ， 期待 同仁 补充 或 更正 。 参考文献 1 . 叶峥嵘 ，吴琳 . 气候变化对中医药寒热相关理论形成的影响 . 河南中医， 2011 ， 31 （ 6 ）： 576-578 2 . 王侃，秦霖，吕 渭辉 ，等．初探气候变化对明清时期寒温争鸣的影响［ J ］．浙江中医杂志， 2003 ， 32 （ 9 ）： 369 - 370 3 . 陈志远，齐颖 娜 ．浅谈伤寒和温病学说形成的气候因素［ J ］ . 天津中医学院学报， 1993 ， 22 （ 4 ）： 11 - 12 4 . 冯维斌，岑鹤龄 . 试评叶天士的卫气营血辨证 . 现代中西医结合杂志， 1999 ， 8 （ 12 ）： 1919-1920 5 . 黄政德 . 张景岳对卫气营血辨证学说的贡献 . 湖南中医学院学报， 1998 ， 18 （ 1 ）： 20-21 6 . 郭海，龚婕宁 . 从实际病例探讨温病传变规律的新特点 . 中国中医急症， 2008 ， 17 （ 1 1 ）： 1626-1627 7 . 黄玉燕 . 中医疫病传变规律探讨 . 中医杂志， 2014 ， 55 （ 2 ）： 157-160 8 . 郭辉雄 . 六经是寒温统一的基础．北京中医学院学报， 1983 ， 6 （ 4 ）： 7 9 . 黄松章 . 伤寒六经为基础的寒温综合论．北京中医学院学报， 1983 ， 6 （ 2 ）： 6 10 . 孟庆云．从模型法看伤寒六经．北京中医学院学报， 1985 ， 8 （ 1 ）： 19 11 . 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个人分类: 思考中医|984 次阅读|0 个评论
中西医结合分期辨证模式的理论构建（一）
fqng1008 2019-2-28 15:59
近代以来，我们一直把“证”作为中医理论研究的突破口，做了大量工作，尤其是“证”的客观化、规范化研究，颇有事倍功半的尴尬，甚至出现难以突破的瓶颈。问题在哪里？本文从“证”概念的内涵和外延着手进行初步梳理，以期找到问题的根源以及解决它的方向和路径。 就逻辑学而言，概念包括内涵和外延。内涵通过定义而确定，外延经过划分而形成。 一、定义“证”的三种境界 关于“证”的概念，不同的定义很多，主要包括三个方面。 1. 从中医角度看 证是中医临床用以概括疾病过程中不同阶段和不同类型的 病机 （含病因、病位、病性、病势等）的诊断范畴。 2. 从西医角度看 证是机体在致病因素作用下全身性抗病调控反应的病理生理学基础（沈自尹《中医理论现代研究》）。与此类似的说法还有很多，如“证，实质上是疾病形成和发展某一个阶段上，体内各种生物活性物质相互作用的综合行为。”（梁茂新等. 医学与哲学，1989年第7期） 3. 从哲学角度看 证是疾病征象在某一时间点（或片断）上的空间分布，即同一时间内各种症状体征的排列组合（聂广. 证的探索. 中医研究，1995年第4期）。 本定义是笔者24年前的看法，与这个定义相关，还对西医“病”进行了定义。在该文中，笔者提出，“构筑疾病模型通常有两种模式，一种是横向的，即疾病征象载某一时间片段（或点）上的空间分布，着眼于同一时间内各种临床表现的综合；一种是纵向的，即疾病征象在某空间范围内的时间分布，着眼于某些病症在不同时间的发生、发展和演变过程。显而易见，前者相当于中医证的概念，后者相当于西医病的概念。” 二、划分“证”外延的不同方式 什么是划分？就是把概念外延（母项）分为若干子项的思维过程。在这个过程中，它需要依照一定的根据、标准或原则进行，而且还要遵守划分的相关逻辑规则。 中医有各种不同的辨证模式，如八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，各种辨证模式都是按照一定标准而进行一种划分。值得指出的是，上述辨证模式各自依照标准都是非常清晰的，最糟糕的是我们教科书中一统天下的“分型辨证”。它糅合了所有的辨证模式，看起来是对中医辨证体系的全面继承，实际上却造成标准的多重性，最终导致分型辨证（或辨证分型）混乱不堪，“证”的外延缺乏确定性（分型可多可少，充满随意性）。 确定概念外延的划分规则包括以下几点：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是 全异关系 ，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（严格地说，不满足以上两条规则的就不是划分）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级 （例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类） 。 下面，我们先看看古人构建的各种辨证模式，它们依据什么样的标准进行划分的？是否遵循了划分的逻辑规则？ 1. 六经辨证 六经辨证见于《伤寒论》，源于《素问 ˙ 热论》，依据《周易》的“三阴”、“三阳”为标准划分疾病（伤寒病）征象。这种划分确定了疾病的 6 个病位（阶段），以及传变顺序（太阳 → 太阳 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴 ）（见表1）。 表1 六经辨证的外延划分 太阳病证 阳明病证 少阳病证 太阴病证 少阴病证 厥阴病证 太阳经证（含太阳中风证、太阳伤寒证） 阳明经证 少阴寒化证 太阳腑证（太阳蓄水证、太阳蓄血证） 阳明腑证 少阴热化征 注：（ 1 ）两经或三经同时发病，称之为合病，如 “太阳阳明合病”、“三阳合病”； （ 2 ）一经之病，治不彻底，或一经之证未罢，又见他经证候，称为并病，如 “ 少阳阳明并病 ” ；（ 3 ）传经的一般规律为循经传、越经传和表里传；（ 4 ）凡病邪初起径中阴经，表现出三阴征候的为直中。 由于六经辨证与临床实际有一定差距，张仲景不得不采用“合病”、“并病”、 经证、腑证 来修正。结果，他无意中违背了划分规则①，即子项之间含有共同分子，如“三阳合病”、“太少并病”等。这样一来，“你中有我，我中有你”，就丧失了区分各证（病）之间的清晰界限。该模型的逻辑缺陷为所有辨证模型共有，因为张仲景构建“六经辨证”诊断模型时，尚无划分规则的认识。但他知道要依据一定的标准进行划分，虽然获得的疾病模型与临床有一定差距，但已经可以顺利地辨识疾病现象，成为辨证论治的宗师。 2. 病因辨证 以医和的“六气致病说”为依据，建立“外感不离六淫”的“证”模型（表2根据宋代陈无择引伸《金匮要略》“千般疢难，不越三条”之意所提出的“三因学说”：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气、金疮踒折，踒忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”）。其逻辑缺陷与“六经辨证”相同，常风湿、风寒湿、湿热等重叠，各证之间互相包含，没有严格界限。且因为没有病位的区分，临床应用有一定困难，因此并未成为独立应用的典范。 表2 常见病因辨证的外延划分 六淫、疫疠证候 七情证候 饮食、劳逸证候 外伤证候 风淫证候 直接影响气机：怒则气上，恐则气下，惊则气乱，悲则气消，思则气结，喜则气缓。 饮食所伤证 金刃、跌仆所伤证 寒淫证候 劳逸所伤证 虫兽所伤证 暑淫证候 性格所致：急躁者易怒伤；孤僻者常忧思所伤 房室所伤证 湿淫证候 情志变化：喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾。 燥淫证候 火淫征候 疫疠证候 3. 脏腑辨证 脏腑辨证是明确 脏腑 的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑 阴阳 、 气血 、 虚实 、 寒热 等变化，为治疗提供依据的辨证方法。它肇始于《内经》、《中藏经》、《备急千金要方》,形成于易水学派张元素、李杲，以及温补学派、扶阳学派，在内伤杂病中应用广泛。脏腑辨证因为划分复杂，依据源于五脏六腑，逻辑缺陷明显多于以上二者。划分对象本来就外延较大，且“证”并非单独一脏一腑的临床表现，绝大多数为多脏腑的复合病变，其排列组合可以有无穷变化（表3是 常见脏腑辨证的外延划分，根据医者的好恶操作起来实际上变化很多） 。 表3 常见脏腑辨证的外延划分 肝与胆病辨证 心与小肠病辨证 脾与胃病辨证 肺与大肠病辨证 肾与膀胱病辨证 脏腑兼病辨证 肝气郁结证 心气虚、心阳虚与心阳暴脱证 脾气虚证 肺气虚证 肾阳虚证 心肾不交证 肝火上炎证 脾阳虚证 肺阴虚证 肾阴虚证 心肾阳虚证 肝血虚证 心血虚与心阴虚证 中气下陷证 风寒犯肺证 肾精不足证 心肺气虚证 肝阴虚证 心火亢盛证 脾不统血证 风热犯肺证 肾气不固证 心脾两虚证 肝阳上亢证 心脉痹阻证 寒湿困脾证 燥邪犯肺证 肾不纳气证 心肝血虚证 肝风内动证（含肝阳化风证、热极生风证、阴虚动风证、血虚生风证） 痰迷心窍证 湿热蕴脾证 痰湿阻肺证 肝火犯肺证 痰火扰心证 胃阴虚证 大肠湿热证 肝脾不调证 小肠实热证 食滞胃脘证 大肠液亏证 肝胃不和证 寒凝肝脉证 胃寒证 肠虚滑泄证 肝肾阴虚证 肝胆湿热证 胃热证 脾肾阳虚证 胆郁痰扰证 脾肺气虚证 肺肾阴虚证 其违背划分规则： ①把“脏病”与“腑病”一起划分，属于越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间存在共同分子，缺乏严格界限；③分型标准脱离临床实际，大多数疾病属于“本虚标实”、“多脏腑合病”，无法截然分开。 4. 经络辨证 经络辨证是以经络学说为理论依据对病人的若干症状体征进行分析综合以判断病属何经、何脏、何腑从而进一步确定发病原因病变性质、病理机转的一种辨证方法（表4）。 理论上讲，经络辨证的外延包括十二经脉证候 和奇经八脉证候两部分，但临床应用过程中又与脏腑辨证密不可分。脏腑辨证中有 悖划分规则的内容，经络辨证都存在 。 表4 经络辨证的外延划分 十二经脉病证 奇经八脉病证 手太阴肺经病证 督脉病证 手阳明大肠经病证 任脉病证 足阳明胃经病证 冲脉病证 足太阴脾经病证 带脉病证 手少阴心经病证 阳跷、阴跷脉病证 手太阳小肠经病证 阳维、阴维病证 足太阳膀胱经病证 足少阴肾经病证 手厥阴心包经病证 手少阳三焦经病证 足少阳胆经病证 足厥阴肝经病证 注：包括所属脏腑病症 5. 八纲辨证 八纲 辨证 是中医各种辨证的总纲，以 脏腑 、经络、 气血津液 、病因等理论为依据，对疾病征象进行综合判断的辨证方法（表5）。 表5 常见八纲辨证的外延划分 表里 寒热 虚实 阴阳 相互关系 表证（表寒证、表热证、 表虚证 、 表实证 寒证（含表寒证和 里寒证 ） 虚证（气虚、血虚、 阴虚 、 阳虚 ） 表、实、热证属于阳证 相兼（表证兼寒或兼热，表里相兼等） 里证(里寒、里热、里虚、里实等) 热证（含实热与虚热） 实证（六淫、气 滞血瘀、痰饮水湿、 虫积 、食滞等 里、虚、寒证属于 阴证 夹杂（ 寒热 夹杂、虚实夹杂、表里夹杂） 表里同病 寒热真假证（ 真热假寒 和 真寒假热 ） 虚实夹杂证（表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等） 转化（表里、 寒热 、 虚实 、阴阳之间） 其外延包括几对范畴，即 表、里、寒、热、虚、实、阴、阳 ，可以看成是4个辨证模型。但尽管如此，其 违反划分规则的情况仍然比较严重：①各子项之间包含共同分子，如表里、寒热、虚实不可能截然分开，其兼夹、转换的情况比比皆是；②在兼夹、转换证中一次划分采用不同依据，彼此包含导致“划分”的界限不清；③表、里、寒、热、虚、实、均可归纳在阴、阳之中，因此存在 划分的越级情况。 6. 气血津液辨证 气血津液辨证是以中医气血津液理论为纲领对疾病证候进行分析的辨证方法。主要针对人体在疾病状态下气、血、津液发生异常变化时的具体证候逐一进行辨认（表6）。该模型根据是否存在气血、津液亏损或运行障碍的证候，分为气血辨证和津液辨证。 表6 常见气血津液辨证的外延划分 气病辩证 血病辨证 气血同病辩证 津液病辨证 气虚证 血虚证 气滞血瘀证 津液不足证 气陷证 血瘀证 气虚血瘀证 水液停聚证（含水肿和痰饮二证。水肿含 阳水和阴水，痰饮分痰证和饮证） 气滞证 血热证 气血两虚证 气逆证 血寒证 气不摄血证 气随血脱证 该模型因为缺乏病位规范，常常并不单独应用。其逻辑缺陷与“六经辨证”、“病因辨证”相同，往往存在气血、津液同病，亏损与运行障碍并存的情况，彼此难以严格区分。 7. 卫气营血辨证 卫气营血辨证以温病由浅入深或由轻而重的病程分为卫、气、营、血四个阶段，各有相应的证候特点（表7）。其中，有“顺传”、“逆传”的不同。顺传指外感起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，即由浅入深、由表及里的过程。逆传包括在发病初期不一定出现卫分证候，直接出现气分、营分或血分证候；另为传变迅速而病情重笃者，如热势弥漫，不但气分、营分有热，而且血分受燔灼出现气营同病，或气血两燔。 表7 卫气营血辨证的外延划分 卫分证 气分证 营分证 血分证 兼夹证 风热犯卫 邪热壅肺 营热阴伤 血热妄行证 卫气同病 暑湿犯卫 热扰胸膈 热闭心包 血热伤阴证 气营同病 湿热犯卫 热在肺胃 气血两燔 燥热犯卫 肠腑燥实 卫气营血辩证主要是违背了划分规则①，即子项之间含有共同分子，如 卫气同病、气营同病、气血两燔等 。它们之间相互包含，就不可能完全区分各期证候。 8. 三焦辨证 三焦辨证是以 上焦 、 中焦 、 下焦 为纲，划分温病过程中的各种临床表现，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。其临床实用性低于卫气营血辨证，且上中下三焦证候不可能完全分开，以病位进行病程分期有悖临床实际。临床各期互相包含的情况，也是有悖划分规则的。 表8 三焦辨证 的外延划分 上焦病证 温邪犯肺以后，它的传变有两种趋势，一种是“顺传”，指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候；另一种为“逆传”；即从肺经而传入手厥阴心包经，出现“逆传心包”的证候。 中焦病证 温病顺传至于中焦，若邪从燥化，或为无形热盛，或为有形热结，表现出阳明失润，燥热伤阴的证候。若邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，则表现出湿温病证。在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。 下焦病证 下焦病证，是指温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，而出现的肝肾阴虚征候。 注：三焦病的传变过程，并非都是自上而下的传变。有的病犯上焦，经治而愈，并无传变；有的可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾；也有初起即见中焦太阴病证，也有发病即见厥阴症状的。此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，又与六经的合病、并病相似。 三、分型辨证的由来与弊端 （待续）
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从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新
fqng1008 2019-1-7 13:16
摘要：在中西医结合传染病领域，自分型辨证与西医辨病相结合的诊疗模式应用以来，在规范化、客观化研究和临床应用方面，已陷于多重困境。探索其原因，由于该辨证模式有悖“划分”的逻辑学规则。鉴于此，本文推荐在国医大师朱良春教授倡导的“谨守病机，分期论治”基础上建立的“分期辨证”模式。即在疾病不同时期，根据主要病机立法组方，根据次要病机、兼夹病机随症加减。从契合逻辑学规则、临床应用、科学探索等方面看，这种分期辨证模式具有明显优势。 关键词：传染病；中西医结合；分型辨证；分期辨证 From Syndrome differentiation by Classification to Syndrome differentiation by stages ——New diagnosis and treatment Mode of Infectious diseases of integrated traditional chinese and western medicine N IE Guang Integrated TCM Western Medicine Department The third people's Hospital of Shenzhen City, Guangdong Province Abstract: In the field of infectious diseases of integrated traditional chinese and western medicine, since the application of the diagnosis and treatment mode of syndrome differentiation by classification combining syndrome differentiation of western medicine, there were multiple difficulties in the fields of standardization, objective research and clinical application. It is mainly due to the dialectical pattern contrary to the logical principle of division. In view of this, this article recommended the staging Syndrome Differentiation mode which established on the basis of vigilance against pathogenesis and treatment by stages advocated by Professor Zhu Liangchun. That is, in different periods of disease, according to the main pathogenesis legislation, the secondary pathogenesis, the pathogenesis is added or subtracted with the disease. From the aspect of scientific exploration, clinical application, scientific exploration, this pattern ofsyndrome differentiation has obvious advantages. Key words: I nfectious diseases; integrated traditional Chinese and western medicine; s yndrome differentiation by c lassification; syndrome differentiation by stages 自 “中医辨证与西医辨病相结合”问世以来，已获得学术界基本共识 。但中医辨证并非一途，鉴于目前的分型辨证模式存在比较严重的局限性，本文结合中西医结合传染病临床实践，探讨分型辨证与分期辨证得失与取舍。 1 分型辨证的由来 “中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式，来自于 陆渊雷《伤寒论今释》卷一： “余以为理论当从西医之病名，治疗当宗仲景致审证为宜也 。 ” 其后，姜春华教授提出以西医病名为纲，结合中医辨证论治的临床模式 ，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等等。 1962年 ，朱良春教授赞成辨病与辨证相结合的主张 ，他强调谨守病机，分期论治。即在掌握疾病基本病机和演变规律，确立治疗大法的基础上，根据疾病不同阶段、不同分期的主要矛盾进行辨证论治。 1973 年，沈自尹院士在 “脏腑学说是中医理论体系的核心”基础上，提出“‘辨病与辨证相结合’是中西医结合的初步途径”等系列文章 ，得到学术界的重视，并掀起了 “辨证和辨病相结合”的 大讨论，这一模式迅速推广开来。随后，从临床和基础两个方面开展了 “中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。在进一步的标准化过程中，临床各科教科书都基本上采取了这一模式。 但姜春华教授在临床应用过程中发现，用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成 “公式化”。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质， 当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想 。 虽然姜春华教授提出了问题，但他没有找到应对良策。已然成风的“分型辨证”成为“病证结合”的标准化模式。直到几十年的临床应用，其内在局限性全面凸显出来。 2 分型辨证的缺陷 2.1“划分”的规则 在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”（划分是从属到种，而分类则是从种到属，二者方向相反,但规则一致）。将一种疾病区分为不同的类型，实际上就是一种划分。例如“伤寒”，《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病（证）。在划分中，被划分的类叫做划分的母项，划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项，是依照某一或某组属性进行的，这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”；依照肤色可以将“人”划分为 白种人（高加索人种）、黄种人（东亚人种）和黑种人（尼格罗人种，或非洲人种）；依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。 要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是 全异关系 ，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类）。 2.2 突破规则的后果 在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？ 先看看分期辨证模式。例如六经辨证，按三阴经、三阳经的部位依据划分疾病阶段，可以说基本符合划分的逻辑规则。同理，按照卫、气、营、血和上、中、下三焦的病位划分疾病阶段，也不存在多大问题。 但是，目前采取的“分型辨证”模式则包含了八纲辨证、脏腑辨证、六淫辨证、气血津液辨证等，各种辨证方法具有不同的划分依据，重叠应用会出现“兼容性故障”。而且八纲辨证本身，就违反了划分规则：①各子项之间包含共同分子，如表、里、寒、热、虚、实均可归纳在阴、阳之中；②一次划分采用不同依据，彼此包含导致“划分”的界限不清。 脏腑辨证也是这样：①把“脏病”与“腑病”一起划分，属于越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间存在共同分子，缺乏严格界限；③分型标准脱离临床实际，大多数疾病属于“本虚标实”、“多脏腑合病”，无法截然分开。 2.3临床困境与规范化障碍 由于分型辨证采用多种依据，没有遵循严格的划分规则，导致证型之间相互包含，各证型越级并列、分布随意。在此基础上的证候规范化、客观化研究，事倍功半，陷于困境。 以病毒性肝炎中医辨证标准为例： 1991年中国中医药学会内科肝 胆病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》 将慢性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等 5型；1994年《中医病证诊断疗效标准》 将病毒性肝炎分为肝胆湿热、湿困脾胃、热毒炽盛、寒凝阳衰 4型；2002年《中药新药临床研究指导原则》 将慢性肝炎分为肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、热毒炽盛等 8型；2010 年中华全国中药学会肝病专业委员会制定的辨证标准 ，将慢性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚 等 6型；2017年 中国中医药学会 将慢性肝炎分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等 5型。标准是临床诊疗和新药研制的权威文献，由于辨证分型缺乏严格界限而导致如此分歧，临床医生如何执行？ 赵磊等 从中国知网、重庆维普、万方数据库检索 2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象， 并合并同证异名者，总计整理归纳出 69证 。 他们归纳统计了论文中使用频次最高的肝胆湿热证和肝郁脾虚证的症状，结果除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证累计罗列症状 63种，肝郁脾虚证 罗列症状 76种。 确定分型辨证的证候学标准，如此巨大的信息量，可见其规范化、客观化研究的难度。 从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是何机理？中医理论如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少 “瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型只是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型 。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭 /慢性肝衰竭） ，区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证 4种，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将 湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是以偏概全。 从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在 。 “当某些疾病造成的阴虚后，如疾病已经过去（如热性病），采用辨证，进行养阴治疗有效。如果疾病仍然存在（如癌、肺结核、肝硬化腹水等），虽然辨证仍属阴虚，养阴治疗常常少效，甚至无效。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征。 3 传统分期辨证的不足 3.1病位与病程是两个不同的临床特征 古代医家对疾病传变的认识，注重由上到下或由外到里的病位递进观念。例如，《史记·扁鹊仓公列传》的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”模式，《素问·皮部论》的“腠理→络脉→经脉→腑脏”模式，《灵枢·邪气脏腑病形》的“腠理→（阳明、太阳、少阳）→腑脏”模式，《素问·阴阳应象大论》的“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”模式，《素问·热论》的“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴？”模式，《瘟疫论·统论疫有九传治法》的“表里九传”模式，《温热论》的“卫→气→营→血”模式，《温病条辨》的“上焦→中焦→下焦”模式。《伤寒论》的六经辨证和《温病学》的卫气营血辨证、三焦辨证也是一种病位递进外感病辨证模式，不能确切反映疾病演进过程。 3.2 辨证模型的概括性 各种外感病具有不同的临床特征，《伤寒论》按六经分证明显存在应对困难。“温病学”虽然区分了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑，卫气营血辨证和三焦辨证也并不恰当。 有人根据《伤寒论》条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”，《伤寒论》自身做了修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。因此，就有了本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证区分，但最终要 “观其脉证，知犯何逆”。表明“六经传变”不能概括“伤寒”病的发生发展规律。 在卫气营血辨证中，为什么有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等，也是因为“卫气营血”的传变模式，不能概括各种温病的发生发展过程。模型应用的“常”与“变”，实际上表明模型本身的概括性不够。 4 新的分期辨证模式 不同病原体引起的传染病具有不同的临床表现，但按其发生、发展及转归可大致分为四期，即潜伏期、前驱期、发病期（症状明显期）、恢复期。古人对这些临床特征已有明确认识，例如伏气温病，是对 “潜伏期”的认识；太阳表证、卫分证，是对前驱期的认识；气分证、营分证、血分证和阳明证、三阴经证等，即是对 发病期（症状明显期）的认识；温病后期的余邪未尽证、气阴两伤证，是对恢复期的认识。鉴于此，我们提出一种新的分期辨证方案 。 4.1 分期辨证的逻辑性 一是根据不同疾病的临床过程，采用不同分期方案；二是不同分期之间存在一定界限，不至于相互包含。例如 HBV 相关慢加急性肝衰竭（图 1），我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期 。至于区分坏死前期与坏死后期，是因为慢加急性肝衰竭有一个 “前期”的诊断，类似于过去的“重肝倾向”，虽然尚未达到慢加急性肝衰竭诊断标准，但恰恰是本病的最佳干预时期，可能通过免疫抑制控制细胞因子风暴，或“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”。流感与手足口病的临床分期（图2），基本可以概括两种疾病的前驱期、 发病期（症状明显期）、终末期和恢复期，各期之间亦有明确的临床和病理生理学界限。 4.2 分期辨证的实用性 （1）与中医理论思维接轨：“分型辨证”不分外感、内伤，所有的疾病都千篇一律，分为大同小异的几个证型。甚至治疗后证型变来变去，也无道理可讲。这意味着“去理论化”倾向。分期辨证则强调疾病不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，辨明其主要症状、次要症状和兼夹症状，并根据主要病机立法遣方，根据次要病机、兼夹病机随症加减，从而实行理法方药的一贯性。仍以HBV相关慢加急性肝衰竭为例（图3），临床各期的中医病机与西医的病理生理学进行了有机对接，二者的融合已见端厘。 陈可冀院士指出 ：中医病证结合论治的产生和发展，是中医临床医学发展的一个重要模式。各种疾病发生、发展及转化，皆具有 “病”与“证”在疾病不同阶段的相互融合和演变。着眼于贯穿疾病基本病理改变的辨病论治和整体认识指导下辨证论治的结合，会对疾病病理生理变化有更清晰的认识， 相应治疗也会获得更理想的效果。也有专家提出 ， “一病必有一病之核心病机”，治疗亦必有相应“核心治法”及“核心方药”，这是辨病的基础， 也是中医辨证论治的立足点。 （2）与现代诊疗实际接轨：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④西医院校毕业的医师接受的简单性和可操作性，体现在两种医学临床和理论融合的程度上。 （3）与西医干预过程接轨：例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等，病原学治疗非常重要。临床上，首先要强调患者的病原学治疗，以及西医的对症处理和支持疗法等干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？只有拿出证候学调查的相关数据，才能进一步制定符合临床实际的辨证模式和论治方案。 我们进行过“ 肺痨纳入外感病辨证体系”的探讨 ，在辨证中将其分为三期，即痨伏肺络期、痨损肺络期和 肺络瘀阻期，其病因病机演变特点见图 4。我们还对 化疗前、中、后各 100例初治肺结核患者进行了证候流行病学调查 ，初步认为，其发病早期（痨损肺络期）的基本证候是 “痨 火上炎 ” （抗痨治疗后火热症状可明显减轻）， “痨 火上炎 ”的基本特征是 易化燥伤阴和内陷生变。分析化疗前、化疗中、化疗后肺结核患者的临床资料，发现不同阶段的病人均会出现不同程度的口渴舌干、咽痒、唇燥等由于阴液受损而出现的干燥征象。若正气亏虚，正不敌邪，可致使邪热深陷于里，产生严重病变而出现一系列重险证侯。如 II型 肺结核是结核菌从结核病灶由血行播散的结果，易造成结核性脑膜炎，表现有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、手足抽搐等，此为邪热内陷心包。 临床上，一旦发现肺结核必须进行抗痨治疗，治疗后的证候学变化必然有不同特点。例如异烟肼，可以引起周围神经炎、肝功能损害，甚至偶尔有癫痫发作；利福平常见副反应为消化道症状；利福喷汀可出现白细胞、血小板减少、皮疹、头昏、失眠、发热、溶血性贫血和四肢肌肉酸痛等。吡嗪酰胺以肝脏损害为主，少见者有血尿酸升高及诱发关节痛；乙胺丁醇偶发神经炎，还可偶见球后视神经炎；对氨基水杨酸最常见的副反应为胃肠道症状。 4.3 分期辨证的探索性 以 HBV 相关慢加急性肝衰竭为例 （图 5），从病情严重程度和机体免疫状态的两条曲线，可以看出这一分期方案对于临床治疗具有提示作用。坏死期以过度炎症反应（或称“细胞因子风暴）为特征，中西医结合的目的是控制炎症反应，减少HBV-ACLF 的 发生率以及炎症反应程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染。益气温阳中药可以振奋正气，并配合免疫增强剂减少感染或提高其炎症干预效应。 通过HBV-ACLF的分期辨证，可以了解不同疾病阶段存在主要矛盾和次要矛盾，坏死期的主要病机湿热疫毒，壅滞肝络，其他情况如体质、兼夹证等则是由次要病机（或兼夹病机）决定的；平台期的主要病机为正邪交争，体用（肝阴为体，肝阳为用）俱损，亦可出现其他兼夹证；终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预，节外生枝。因此，4个时期界限分明，各有不同的病机特征。 本病采用分型辨证则有些脱离临床实际。早期分为湿热和瘀毒两型，并无明确界限，而是二者并存，稍有偏重，凉血解毒化瘀为基本治法。后期阴虚、阳虚是患者体质特征，虽与药物干预、病后反应有关，但非决定因素，不是疾病的主要矛盾。且分为4个证型缺乏明确界限，随意性很大，临床上也可组合成三五个、七八个甚至几十个证型。 鉴此，我们设计了本病用于分期辨证的证候学研究方案 ，争取在进一步的证候学调查、证素分析基础上，根据症状学频率获得疾病各期的主要证候和、次要证候（或兼夹证候），以及主要病机和次要病机（或兼夹病机），从而指导临床治疗（采取主方加减策略）。 参考文献 1 史大卓 . 陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展 . 中国中西医结合杂志 ， 2011 ， 31 （ 8 ）： 1017 -1019 2 陈可冀，蒋跃绒，谢元华 . 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从“分型辨证”到“分期辨证”（一）
fqng1008 2018-2-24 13:30
——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新 临床上，采取“中医辨证与西医辨病相结合”的中西医结合诊疗模式已经获得基本共识，并逐渐为现代中医专家所接受。这种诊疗模式包括诊断过程的“病证结合”，治疗措施的“中西互补”，目标是获得更佳的干预效果。然而，中医辨证并非一途，什么样的辨证模式更贴近临床并获得更佳的疗效，仍然值得探讨，尤其是在实行分型辨证模式几十年后的今天。 一、分型辨证的由来 “中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式，来自于姜春华教授对中西医诊疗模式的理解 。他认为，西医喜欢寻找有效药物，努力于“为病寻药”；中医强调辨证论治，主张因证遣方，随症加减。两者不能偏废，因此提出以西医的病名为纲，结合中医辨证论治的临床模式。如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等等。 1973 年，沈自尹院士在姜春华教授学术观点的基础上，提出《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》 ，很快引起了学术界的重视。此后，这一模式迅速推广开来，而且开展了临床和基础两个方面“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。在随后的标准化过程中几乎一统天下，目前的临床各科教科书都基本上采取了这一模式。 但姜春华教授在临床应用过程中，发现用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化” 。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。 虽然姜春华教授提出了问题，但他自己也没有找到应对良策，而且已经形成规模效应的“分型辨证”仍然成为“病证结合”的楷模，以示范行业内成为标准化对象。直到在几十年的临床应用尤其是传染病诊疗过程中，其内在局限性才全面凸显出来。 二、分型辨证的缺陷 1. 从“划分”说起 在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”。严格说来，将一种疾病区分为不同的类型，就是一种划分。例如“伤寒”，《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病（证），就是一种划分。在划分中，被划分的类叫做划分的母项，划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项，是依照某一或某组属性进行的，这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”；依照肤色可以将“人”划分为 白种人（高加索人种）、黄种人（东亚人种）和黑种人（尼格罗人种，或非洲人种）；依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。 但要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是 全异关系 ，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，然后把脊椎动物再分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等 5类）。 2. “证候规范化”困境 在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家们辛辛苦苦制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？如果这是一种“证候规范化”的困境，那么从“划分”的依据与规则看，问题就一目了然。 先看看祖国医学中的分期辨证模式。例如六经辨证，如果按三阴经、三阳经的部位依据划分疾病阶段，可以说基本符合划分的逻辑规则。同理，按照卫、气、营、血和上、中、下三焦的病位划分疾病阶段，也不存在多大问题。 但是，以八纲辨证、脏腑辨证为主体的“分型辨证”，情况就复杂得多。例如八纲辨证，把疾病类型区分为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种，就严重违反了划分规则：①各子项之间包含共同分子，如表、里、寒、热、虚、实均可归纳在阴、阳之中，各范畴之间亦可互相包含；②一次划分中采用不同依据，虽然可以同时探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等等，但你中有我、我中有你必然导致“划分”的界限不清。 再看脏腑辨证：①把“脏病”与“腑病”一起划分，是一种越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间含有共同分子，缺乏严格界限；③一次性解决问题太多，不仅要清楚疾病的部位，还要涉及病因、正邪势态、寒热性质、外感内伤等等；④目前的分型标准往往脱离临床实际，仍然不能满足千变万化的临床现实，而且兼夹证的排列组合可以无穷大。 3. 客观化困境 没有单一的、严格的分型依据，各证型之间相互包容，缺乏严格的界限，是不可能实现客观化的。因此，在“证候客观化”（证本质）研究的早期，先行者找到了几个证型的客观化指标，但随后都经不起重复性检验，其高离散度是必然的，客观公认的证候学诊断指标。 4. 临床困境 先看看病毒性肝炎的中医辨证标准。1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》 ，将慢性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚等6型；2017年中国中医药学会 将慢性肝炎分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型。标准是临床诊疗和新药研制的权威文献，竟然如此不一致，让临床医生如何执行？ 赵磊等 从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证。这是学术界的研究论文，临床实际可能更加乱象丛生。 从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？难道辨证论治就是几种证型的对号入座？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床表现上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型 。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），闭门造车地区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是有点以偏概全。 从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在。“当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征，临床上仍然需要探讨新的辨证模式和论治体系。 因此，“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失，会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？
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传染病辨证模式的梳理与构建
fqng1008 2017-6-7 15:48
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中西医结合传染病分期辨证推荐意见（一）
fqng1008 2017-5-12 15:54
一、病名与分类 （一）感染病与传染病 在现代医学里，感染病与传染病是两个相互关联的类概念。所谓感染病，指的是所有病原体引起的疾病，传染病则是其中传染性较强，可引起宿主间相互传播的疾病。 最常见的传染病分类依据是病原学，当然还有根据传播途径、人体器官或系统、传染病管理等不同需要划分的。根据不同的病原体，传染病学将其分为七大类： 1 ．病毒性传染病：如病毒性肝炎、病毒感染性腹泻、脊髓灰质炎、流行性感冒病毒感染（流行性感冒、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感）、麻疹、水痘和带状疱疹、流行性腮腺炎、肾综合征出血热、流行性乙型脑炎、登革热与登革出血热、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、狂犬病、艾滋病、传染性非典型肺炎、手足口病、新型布尼亚病毒感染——发热伴血小板减少综合征等等。 2 ．立克次体病：如流行性与地方性斑疹伤寒、恙虫病、人无形体病等。 3 ．细菌性传染病：如伤寒与副伤寒、细菌性食物中毒、细菌感染性腹泻、霍乱、细菌性痢疾、布鲁菌病、鼠疫、炭疽、白喉、百日咳、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、结核病、人感染猪链球菌病、败血症等等。 4 ．深部真菌病：如新型隐球菌病、念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病等。 5 ．螺旋体病：如钩端螺旋体病、回归热、莱姆病等。 6 ．原虫病：如阿米巴病、疟疾、黑热病等。 7 ．蠕虫病：如日本血吸虫病、并殖吸虫病、华支睾吸虫病、姜片虫病、丝虫病、钩虫病、蛔虫病、蛲虫病、旋毛虫病、肠绦虫病、囊尾蚴病、棘球蚴病、蠕虫蚴移行症等等。 8 ．朊粒病。 （二）外感病与疫疠 祖国医学也有类似的概念，即外感病与疫疠。 中医 认为，引起疾病的原因不外乎三大类：一是外因，二是内因，三是不内外因。所谓外因，是指感受于外界（自然界）的某些致病因素（相当于病原体），即“ 外邪 ”。所有由外邪因引起的疾病称之为“外感病”，相当于感染病。在外感病里，具有传染性的一类疾病称之为“疫疠”，相当于传染病。 《诸病源候论》是我国最早的一部病因病机和证候学专著，构建了当时的外感病分类系统（表1），除伤寒、时气、热病、温病外，还有疫疠、霍乱、痢疾、注病（结核）、黄病、疟疾、瘴气等急慢性 传染病 的描述，对后世医家影响较大。该书细致地观察和总结了传染病的临床特征如传播途径、流行性、季节性、地方性以及潜伏期（伏邪）、前驱期（表证）等等，但由于处在祖国医学体系形成之时，缺乏病原学和流行病学研究的支撑，所构建的外感病学仍然存在某些缺憾：①缺乏概念体系的严格定义，如伤寒、时气、热病、温病等互相重合；②疾病分类缺乏明确界限，外感病与内伤杂病常常混淆；③尚无外感病和疫疠的明确划分。 表1 《诸病源候论》构建的外感病四大体系 伤寒候 时气候 热病候 温病候 伤寒候 时气候 热病候 温病候 伤寒一日 时气一日 热病一日 温病一日 伤寒痉 伤寒二日 时气二日 热病二日 温病二日 伤寒结胸 伤寒三日 时气三日 热病三日 温病三日 伤寒五脏热 伤寒四日 时气四日 热病四日 温病四日 伤寒变成 黄 时气变成黄 温病变成黄 伤寒五日 时气五日 热病五日 温病五日 伤寒心腹满痛 伤寒六日 时气六日 热病六日 温病六日 伤寒大小便不通 时气大小便不通 热病大小便不通 温病大小便不通 伤寒七日 时气七日 热病七日 温病七日 伤寒热毒脓血痢 时气脓血热利 热病下利 温病下利 伤寒八日 时气八日 热病八日 温病八日 伤寒上气咳嗽 伤寒九日以上 时气九日以上 热病九日以上 温病九日以上 伤寒吐血 时气血吐血 热病 温病吐血 伤寒咽喉痛 时气咽喉痛 热病咽喉疮 温病咽喉痛 伤寒阴阳毒 时气阴毒 伤寒斑疮 时气发斑 热病斑疮 温病发斑 坏伤寒 时气败 伤寒发痘疮 时气疱疮 疱疮热病 伤寒百合狐惑 伤寒谬语 时气狂言 温病狂言 伤寒病后诸证 伤寒病后虚羸 热病后沉滞 温病差后诸病 伤寒渴 时气渴 热病口干 温病渴 伤寒劳复食复 伤寒劳复食复 伤寒劳复 伤寒劳复食复 伤寒吐逆 时气干呕哕 热病呕哕 温病呕哕 伤寒令不相染 伤寒令不相染 伤寒令不相染 伤寒厥 伤寒阴阳易、交接劳复 时气阴阳易、交接劳复 温病阴阳易、交接劳复 外感病学体系里，比较成熟的是张仲景的《伤寒论》，以及明清时代的温病学派。张仲景把“伤寒”区分为 太阳 、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴等相互传变的六大症候群，温病学派将“温病”划分为 风 温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疫痢、疟疾、 霍乱 等病，包含新感、伏气、温疫三大学派。《伤寒论》以六经辨证论治“伤寒”，温病学派用卫气营血辨证和三焦辨证论治“温病”，二者分野于“寒温之争”，终结于“寒温合一”的构想——一个迟迟无法兑现的统一的“外感病学”辨证论治体系。 二、病程与传变 为了把握各种传染病的总体演变规律，西医根据临床特征进行归纳，中医强调病位的深浅变化，作为病程区分的标志。 （一）西 医 传染病的重要临床特征是，由不同的病原体引起者，具有不同的临床表现。但按其发生、发展及转归可大致分为四期： 1 ．潜伏期：即是指病原体侵入人体起，至首发症状时间。不同传染病其潜伏期长短各异，短至数小时，长至数月乃至数年；同一种传染病，各病人之潜伏期长短也不尽相同。通常细菌潜伏期短于蠕虫病； 细菌性食物中毒 潜伏期短，短至数小时；狂犬病、获得性免疫缺陷综合征其潜伏期可达数年。 2 ．前驱期：是潜伏期末至发病期前，出现某些临床表现的一短暂时间，一般1至2天，呈现乏力、头痛、微热、皮疹等表现。多数传染病，看不到前驱期。 3 ．发病期（症状明显期）：是各传染病之特有症状和体征，随病日发展陆续出现的时期。症状由轻而重，由少而多，逐渐或迅速达高峰。随机体免疫力之产生与提高趋向恢复。 4 ．恢复期：病原体完全或基本消灭，免疫力提高，病变修复，临床症状陆续消失的时间。多为痊愈而终局，少数疾病可留有后遗症。 （二）中 医 古代医家很早就观察到外感病有一个发生发展的变化过程，提出了许多不同的传变学说： 1 ．“腠理→血脉→胃肠→骨髓”模式：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。”（见《史记·扁鹊仓公列传》） 2 ．“腠理→络脉→经脉→腑脏”模式：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”（见《素问·皮部论》） 3 ．“腠理→经络（阳明、太阳、少阳）→腑脏”模式：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”（见《灵枢·邪气脏腑病形》） 4 ．“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”模式：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”（见《素问·阴阳应象大论》） 5 ．“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴？”模式：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。”（见《素问·热论》） 6 ．“九传”模式：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。”（见《瘟疫论·统论疫有九传治法》） 7 ．“卫→气→营→血”模式：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”（见《温热论》） 8 ．“上焦→中焦→下焦”模式：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”（见《温病条辨·中焦篇》） 三、辨病与辨证 （一）症、证、病的概念 在中医理论中，“症”即单个症状、体征，如发热、口渴、尿黄、舌苔黄、脉数等；“证”即证候，是对疾病一定阶段病变本质的概括，证候反映了个体在疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本质，是辨证的结果和论治（处方用药）的依据；“病”即疾病，是机体在致病因素的作用下，邪正相争的病变过程的概括，即具有特定病因病机、临床特征、演变规律的完整病理过程。 （二）中医辨证与辨病相结合 在“寒温合一”辨证体系尚未获得共识之前，外感病学体系仍然因袭既往，“伤寒”按六经辨证论治， 风 温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疫痢、疟疾、 霍乱 等各种温病以卫气营血和三焦辨证论治。 这是中医外感病辨证与辨病相结合的临床模式。 （三）中医辨证与西医辨病相结合 鉴于以上，应运而生的是倡导“中医辨证与西医辨病相结合”。姜春华教授提出，西医喜欢寻找有效药物，努力于“为病寻药”；中医强调辨证论治而不喜欢一病一方。他认为两者不能偏废，以西医的病名为纲，结合中医辨证论治，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等。 1973 年，沈自尹院士在姜春华教授学术观点的基础上，提出《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》，很快引起了学术界的重视。此后，这一模式迅速推广开来，而且开展了临床和基础两个方面“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。 但经过多年临床应用后，姜春华教授发现一个问题，即用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化”。例如这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。 四、分型辨证与分期辨证 在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等 。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为“阶段论”（或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为“随机论”（或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。 （一）分型辨证的缺陷 自从“中医辨证与西医辨病相结合”获得中西医结合临床医学家广泛认可以来，随后在标准化的浪潮中一花独放，很快在内外妇儿各科获得统治地位。如今，我们的教科书几乎都成了千篇一律的分型辨证。但是，这种以八纲辨证与脏腑辨证为主体的“分型辨证”模式，在临床应用尤其是传染病诊疗过程中，逐渐暴露出内在局限性 ： 1 ．违背古代训示：自古以来，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为：①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是明显违背了古训。对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，我们会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。 2 ．抛弃病程研究：在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合“伏气温病”的辨证规律。 3 ．忽视病机分析：采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理 ；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型 ；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治 ，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。 4 ．淡化理论思维：在分型辨证实施了20多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。 因此，“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失，会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？ （二）传统分期辨证的不足 身为伤寒学家的姜春华教授及其学生沈自尹院士，为什么没有选择六经辨证或卫气营血辨证、三焦辨证与西医辨病相结合？尽管与1962年“中医理论体系核心”问题的大讨论后，“脏腑学说是中医理论体系的核心”在“西学中”队伍中被广泛接受外，传统分期辨证的内在局限性仍然起了决定性作用。 1 ．疾病分类不够确切：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。 2 ．临床特征把握不足：在明确疾病分类的前提下，分型（个体差异）、分期（病程演变）和分级是感染病最重要的临床特征。由于古代医家缺乏临床研究与基础研究的明确分工，以及医师个体化从业的方式、缺乏数理统计和临床流行病学的介入的资料搜集方法等原因，难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究。因此，既不能把握每一种感染病（外感病）的分型、分期和分级，也无法归纳所有外感病总体临床特征。 3 ．辨证模型模糊粗糙：一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。由于缺乏以上研究，古代医家只能凭借医家的个体感悟，临时套用“六经”、“卫气营血”、“三焦”等模糊概念作为辨证模型，应用起来不得不忙碌于临床“变数”的处理。 4 ．临床应对的“变数”处理：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。 在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。 不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。 5 ．标准化研究无法进行：作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。 五、约定性与真理性 作为一种诊疗规范，辨证论治应该具备两种基本属性：约定性和真理性。约定性是指规范必须提出一套符合逻辑性的诊疗方案，以便临床应用；真理性是指规范所确定的概念的名实关系必须合乎事物的客观规律。现今而言，规范约的定性首先要合乎逻辑自洽性的要求，规范的真理性则保证其具有实际意义。 约定性是规范的必备的、初步的基本属性。例如“伤寒”，《素问·热论》设定它的传变程序是“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，……故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，……故腹满而嗌干。五日少阴受之，……故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，……故烦满而囊缩”。 真理性是规范的非必备的、高级的基本属性。张仲景的《伤寒论》引进了这种约定，但在临床实践过程中发现，绝大多数“伤寒”并非如此规整，甚至连“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”的秩序也常常打乱。于是提出了“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”的修正意见，并且有了“循经传”、“越经传”以及本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证等方面的探讨与规定。 由此可见，约定性是规范的必备的、初步的基本属性，规范只要具备约定性就可成立。真理性是规范的非必备的、高级的基本属性，它保证规范具有实际意义。那么，分型辨证的情形如何呢？ （一）从伤寒论、温病学到分型辨证 就约定性而言，《素问·热论》设定了“伤寒”的传变程序，《伤寒论》根据临床实践进行补充和修订，创造了六经辨证体系，从而完成了该规范约定性与真理性的循环。之后的温病学派，在“寒温之争”中脱颖而出，自立门户，创建了卫气营血辨证和三焦辨证体系（前者适用于温热病，后者适用于湿热病），并成功地应用于临床获得进一步校正。此后的“寒温合流”兴起，大家都觉得应该合二为一，但关键是究竟采用哪一种辨证论治体系的问题，争论了一百多年仍然无法达到共识，许多后来者又提出各种各样的新方案，因为缺少规范的规范，最后还是各行其是，“寒温合流”永远在路上。 那么，分型辨证呢？它的范围远远超过了“寒温合流”，用一种辨证体系囊括内外妇儿各科，而且是西医辨病前提下的中医辨证。至于做法，是各种辨证体系，“一个也不能少”。这样，对得起古人却对不起今人，结果“证候规范化”研究“永远在路上”。 （二）“兼容”与“死机” “兼容”与“死机”是计算机行业的两个术语，我们借用它来剖析当今辨证论治的困惑。 兼容性 （compatibility）是指硬件之间、软件之间或是软硬件组合系统之间的相互协调工作的程度。在软件行业，如果一种软件能稳定地工作在若干个操作系统之中，就说明它对于各系统有良好的兼容性。在 多任务操作系统 中，如果几个同时运行的软件能够稳定地工作，不频繁崩溃、死机，可以说它们之间兼容性良好，反之则不好。或几个软件之间无需复杂的转换，即能方便地共享相互间的数据，也称为兼容。 死机指 系统 无法从一个错误中恢复过来，或系统 硬件 层面出问题，以致系统长时间无响应，而不得不重启动系统的现象。它属于电脑运作的一种正常现象，最著名的当属 微软公司 出品的Windows操作系统的“ 蓝屏 ”了。对于普通的用户来说，它已经成为一个解不开、挣不脱的烦恼。每当在计算机开机时、或启动操作系统时、或使用一些 应用程序 时、或正准备退出操作系统时，“ 蓝屏 ”这一头“猛兽”随时都有可能迎面扑来干扰你的正常工作。 如果我们把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、六淫辨证、气血津液辩证、脏腑辨证、经络辨证等等各种“软件”放在一个系统里工作，它们的兼容性如何？会不会死机？ （三）规范化困境 在分型辨证体系里，虽然教科书或诊疗规范中把一种疾病（西医辨病）分为3-6型，但临床上统计起来，每种疾病常常会出现二三十型，甚至四五十型，原因何在？ 1 ．标准取舍庞杂：现有的分型辨证，基本上涵括了脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证 、六淫辨证 等等，看起来能够兼容，但标准越多，随意性越大，每个临床医生都可以按照自己的意愿取舍，往往造成“死机”现象。 2 ．分类层次混乱：例如八纲辨证，我们可以把一种疾病分为虚证和实证，表证和里证，寒证和热证，阴证和阳证。进一步组合，出现了表虚证和表实证，里虚证和里实证。再结合脏腑，又有了五脏六腑的虚实、表里之证。再结合气血津液、阴阳，又有了各脏腑的气血津液、阴阳虚实之证。再结合六淫，又有了各脏腑感受不同邪气之分。这样一来，随着排列组合的加，可取舍范围可以无穷大了。 3 ．本质界限缺乏：目前的分型实际上是一种理想化的主观规定，看起来界限分明，实际上脱离临床现实。临床上存在某种单一证型吗？其实答案并不确定。在 传染病诊疗中，尤其是重症患者，大多数患者本虚标实、病因夹杂，很难通过某一证型截然分开。这是因为目前的 证型划分缺乏本质界限，不仅随意性大，而且可操作性差。关键是各种辨证方案在取舍过程中并非能够很好地兼容。 事实上，规范化的重要任务之一就是减少随意性，目前的混乱状态恰恰是规范化过程中值得克服的主要弊端。 （四）客观化困境 研究中，基于如此亟待规范化的分型辨证，其“证候客观化”（证本质）研究长期陷入困境也是必然的。因此，我们总是千方百计地寻找客观公认的证候学诊断指标，但总是出现离散率高的数据。 对于这样的辨证论治，姜春华教授早就发现其弊端：“单用几十个框框作为辨证论治，则反而失掉辨证论治的精神。 ”“当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。”表明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征，而临床上仍然需要探讨新的思路和方法。 六、规范与规范的规范
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艾滋病：分型辨证还是分期辨证？
fqng1008 2014-12-16 07:52
1 分型辨证现状 与所有传染病一样，中医治疗艾滋病也是遵循的分型辨证模式，只不过辨证类型有所不同。 据文献研究 ， 邱红，谢世平，郭选贤 . 艾滋病的中医证候与辨证论治研究 . 河南中医学院学报 ， 2005 ， 20 （ 5 ）： 5-7 艾滋病的中医辨证分型共计约有 30 余种，可以归为两类，一是先分期再分型，即按现代医学对艾滋病的病期划分的基础上再进行各个阶段的中医辨证分型论治；一是直接以中医的分型来表达艾滋病病变的发展进程，并根据不同的病性、病位来指导临床用药 。 王大伟等 王大伟，金晓阳，罗翌 . 当代名老中医治疗艾滋病的辨证论治经统计分析 . 临床医学工程 ， 2011 ， 18 （ 8 ）： 1316-1317 将相近的证型进行归类，当代名老中医治疗艾滋病主要分为 12 型，最常见证型为中气不足和脾虚不化（ 为 100 ％）， 其次是脾肾阳虚、痰湿内盛、邪毒阻络、营血内燔等 4 个证型（占 85.7% ），再次是肺气不宣、中焦湿热、肝肾阴虚（ 占 71.4% ）， 再为肺气不足（ 57.1% ），出现频率最底的是心气亏虚和肺阴亏虚（ 占 42.8 ％ ）。 2 内在的局限性 在当前的中医药治疗体系，为什么艾滋病和所有传染病一样，都无一例外地选择分型辨证模式？可能源于以下背景：一是技术标准化的浪潮席卷而来，“中医辨证与西医辨病相结合”成为首先选择；二是脏腑学说是中医理论的核心。 3 归于伏气温病体系 由于疫毒深重，病发多直人营血．然后由里出表，一如“伏气温病”。本病潜伏期长，发病急，病情重。当温热邪毒从里透发而出则引起斑疹、吐血、便血、尿血等出血症状，甚则出现热毒炽盛，热盛动风的表现，因此本病又属于“伏气温病”范畴。 尤松鑫 ． 艾滋病中医证冶概述 . 江苏中医 ， 1999 ， 20(3) ： 4 伏气温病学派探讨了伏邪部位、伏邪性质等，却没有研究其病机演变规律和辨证论治体系。 4 病机演变模型与分期辨证构想 早一段，我们研究了狂犬病的病机演变过程，得出来如下模型： 与所有血液感染性疾病一样，艾滋病也具有如下演变过程： 从这个模型可以看出： ①疾病发展演变的过程；②不同时期的病机特点和证候特征；③西医干预的主要时机及对证候的影响；④中医药干预环节还背景的选择。这个模型还可以为中医药分期辨证制定方案提供依据 。
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狂犬病患者分期证候学调查及病因病机分析
热度 1 fqng1008 2013-10-31 08:29
狂犬病是迄今唯一的人类病死率高达 100% 的急性传染病 【 1 】 ，是由 狂犬病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病 ， 常由染病动物以咬伤人的方式传给人 ， 患者起病多为周身不适、肢体蚁走感、倦怠、纳差、恶心呕吐伴发热 ， 继而烦燥、流涎多汗、恐水、恐惧、狂燥、咽肌痉挛伴呼吸困难 ， 死于呼吸麻痹和循环衰竭 。本文运用回顾性研究，收集 36 例狂犬病患者的病历资料，在中医理论指导下，初步探讨狂犬病中医常见症状、不同分期的症候要素及其分布情况，试图探讨其分期辨证模式和病因病机规律，为规范中医临床辨证提供参考。 1 对象与方法 1.1 对 象 本研究为深圳市第三人民医院 2004 年 1 月至 2013 年 6 月 36 例住院患者的临床资料，其中男性 27 例，女性 9 例，男女比例为 3 ： 1 ，平均年龄（ 29.4 ± 14.6 ）岁，年龄最大 59 岁，最小 4 岁。 1.2 诊断标准 根据《传染病学》第七版中狂犬病的诊断标准重新统一诊断， 36 例均排除其他疾病，符合狂犬病的诊断标准 。 1.3 临床信息的采集和整理 按照超早期（潜伏期）、早期（前趋期）、中期（兴奋期）、晚期（麻痹期）设计狂犬病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：（ 1 ）姓名、性别、年龄和职业；（ 2 ）咬伤部位与潜伏期、伤口处理与疫苗接种；（ 3 ）不同病程中的临床表现，如发热 、肢体蚁走感、倦怠、纳差、恐水、恐惧、狂燥、流涎多汗 等；（ 4 ）实验室检查，包括血细胞分析、血液生化检查、肾功能等；（ 5 ）各期病程及发热热程。 调查表中四诊信息部分参考朱文锋主编《中医诊断学》 【 2 】 、《证素辨证学》 【 3 】 及 宋乃光 主编《 中医疫病学 》 【 4 】 制 定。 诊断信息齐全者资料共计 36 例 ，并 将所录数据进行数据统计，列出各症状频数表 。 1.4 临床分期 本研究根据 神经系统急性传染病 的临床特点，自拟中医分期辨证方案如下： 超早期（潜伏期）：外无任何症状和体征而有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史。 早期：即狂犬病的前兆期，可表现为发热、恶风、 肢体蚁走感 、麻木、疼痛 、 神疲 、 乏力、 纳差 、尿频、尿急、尿痛等症状。 中期：狂犬病典型症状期，患者出现高度兴奋、极度恐怖、恐水、怕风、体温升高、 流涎多汗、咽肌痉挛伴呼吸困难 的病程，部分在此期 死于呼吸麻痹和 循环衰竭。该期的出现演变着病情加重，发生变证，随时危及生命。 晚期：指狂犬病患者由安静进入昏迷状态，最后趋于死亡阶段。 1.5 统计学方法 采用 Microsoft Ofice Excel 2007 软件建立数据库，使用 SPSS17.0 软件进行统计分析。计数资料采用确切概率法，数据表达采用 x ± S 。 2 结 果 2.1 各期证候要素分布特点及病机 2.1.1 超早期：超早期即潜伏期， 36 例病例中，曾经被咬伤头面部 1 例，手臂 3 例，手指部 13 例（ 2 例猫抓伤， 11 例狗咬伤），腿部 6 例，足部 6 例，未详细记载 7 例。 36 例病人中 2 例无确定传染源，但家养犬、猫。一个月内发病者占 10 例， 2~3 月发病占 9 例， 3 月 ~1 年发病者 7 例，大于 1 年发病者 8 例，其中潜伏期最短 21 天，最长 13 年（因为临床诊断靠患者或家属病史回顾，潜伏期不一定准确）。 中医理论认为，伏邪是指人体外感后当时并不立即发病，而是伏藏于体内逾时而发的一种邪气。狂犬病毒入侵后，该期没有症状或者典型症状可以进行中医的四诊辨证，属中医伏邪范畴，如 【 5 】 《伏邪新书》 指出：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”从外邪侵袭部位分布可以发现，基本病位有脑、经络、肌肤，病性为毒。毒邪在体内伏而不发，无固定的部位，总的来说主要病机为毒伏脉络。 2.1.2 早期：早期即狂犬病的前兆期，本组病例中有 30 例（ 83.33% ）患者出现发热、恶风、肢体异样感、头晕、头痛、恶心、呕吐；或胸闷、胸痛；或者发热伴尿频、尿急、尿痛；但是约有 17% 患者无明显不适，即无明显的早期症状，而以恐风、吞咽困难、神志异常为首发（我们将其归于中期，即“伏邪内发”）。据早期表现者 30 例统计，其中持续时间最短的 8 小时，最长 8 天，平均 48.85 小时，主要临床表现频数如表 1 ，根据中医理论，早期突出的病机证素是风、气虚，病位证素是表、经络、肺、肾、胃，值得关注的是，早期出现肢体麻木、疼痛、蚁走感症状，是早期即出现血瘀证素还是肝风内动尚需推敲。 表 1 36 例狂犬病患者早期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率 症状体征 频数（次） 比率 发 热 21 58.33% 恶 心 2 5.55% 恶 风 11 30.56% 呕 吐 5 13.89% 肢体异样感 9 25% 鼻塞流涕 8 22.22% 头 晕 3 8.33% 胸闷胸痛 3 8.33% 头 痛 4 11.11% 纳 呆 5 13.89% 神 疲 8 22.22% 尿频、尿急、尿痛 4 11.11% 倦怠乏力 9 25% 《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，一方面指示正气亏虚是人体患病的前因，另一方面也指示病邪能损伤正气，造成正虚的后果。伏毒内发时，侵袭的脏腑可不尽相同，从病位证素是表、经络、肺、肾、胃可以看出该期伴发症状相差甚远。但总的来说，基本病机为风毒内动出表，次要病机为正气亏虚、瘀阻脉络。 2.1.3 中期：中期指的是狂犬病患者出现典型症状期，症状多样化，症状频数统计见表 2 ，恐水、恐风、恐惧、烦躁、兴奋、发热症状出现频数较大。“仲景云瘀热在里，其人发狂。又曰：其人如狂者，血症也，下血乃愈。今犯此症者，大都如癫如狂，非瘀血为之乎？”“诸躁狂越，皆属于火” 【 6 】 ，可见，病性证素为瘀血、火热的存在。盖毒邪外中皮肤，毒伏脉络，期间经血脉相传，壅塞四肢九窍，毒与血结，化滞成瘀，瘀阻清阳，则狂躁不安；瘀毒化热，燔灼于内，则发热烦躁；瘀热上扰心神，则善发惊恐、恐水、恐风。流涎（ 69.44% ）、 咽喉痉挛 （ 44.44% ）、吞咽困难（ 41.67% ）、恶心、呕吐、谵语、幻觉等症状的出现，提示有病性证素痰的存在。痰从何而来？从中期壮热（ 69.44% ）、 口渴拒饮水 、 声嘶 、咽充血、小便少来看，早期有低热，中期持续壮热，瘀毒化火的火热之邪为主要原因。痰之所生，源于阴虚火旺煎熬津液为热痰，火愈炽，痰愈胶，痰火相合，循经上扰，故闭塞心窍，而致元神失控。随着病情进展严重的出现阵发性抽搐、肢体抖动、颈项强直等症状，这些症状都是热陷厥阴，扰动肝风，动风之兆，通常提示疾病处于进展期，时刻可能发展为晚期。以上分析可知，中期突出的病机病性证素是风、火（热）、痰、瘀血，病位证素在脑（心神），与心、肝密切相关，我们归纳主要病机为瘀热入络、肝风内动，痰蒙心窍；次要病机为气阴两虚。 表 2 36 例狂犬病患者中期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率 症状体征 频数（次） 比率 恐 水 30 83.33% 拒 食 16 44.44% 恐 风 32 88.89% 失 眠 7 19.44% 畏 光 6 16.67% 多 汗 9 25.00% 紧 张 9 25.00% 排便困难 7 19.44% 恐 惧 22 61.11% 大便失禁 4 11.11% 烦 躁 22 61.11% 小便少 9 25.00% 发 热 25 69.44% 小便失禁 2 5.56% 口渴拒饮水 19 52.78% 血压高 5 13.89% 咽喉痉挛 16 44.44% 心率快 16 44.44% 吞咽困难 15 41.67% 幻 觉 8 22.22% 呼吸困难 10 27.78% 谵 语 6 16.67% 声 嘶 4 11.11% 阵发性抽搐 12 33.33% 说话吐词不清 17 47.22% 肢体抖动 9 25.00% 恶 心 8 22.22% 咽充血 2 5.56% 呕 吐 17 47.22% 球结膜充血 5 13.89% 流 涎 25 69.44% 颈项强直 4 11.11% 2.1.4 晚期：晚期指狂犬病患者由安静进入昏迷状态，但临床症状不尽全是， 36 例病人中，因患者进入该期存活无望， 4 例家属放弃治疗自动离院，后随访均在 4 小时内死亡。有 3 例进入 ICU 维持治疗（平均 3 天），晚期持续最长 3 天，最短 30 分钟，平均为（ 13.902 ± 9.72 ）小时，余下患者的症状统计见表 3 。晚期发热持续存在，说明热毒仍然是夺命的要害。此期的病机病性证素为热、瘀、亡阳、气脱、气闭；热毒炽盛，内陷厥阴，扰动肝风，窜及经络，临证可见昏迷吐涎沫，神志不清，阵发性痉挛，软瘫，邪毒内陷，心阳虚脱，肺气外脱，可见心率增快，四肢厥冷，继而喘促欲脱，脉微欲绝。归纳其主要病机为：热毒互结，痰瘀阻闭，阳脱阴竭。 表 3 36 例狂犬病患者晚期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率 症状体征 频数（次） 比率 发 热 24 66.67% 病重大汗 11 30.56% 昏迷吐涎沫 23 63.89% 阵发性痉挛 10 27.78% 神志不清 17 47.22% 肢体肌力减退 2 5.56% 嗜 睡 2 5.56% 软 瘫 5 13.89% 昏 迷 8 22.22% 四肢厥冷 2 5.56% 谵 语 6 16.67% 面色苍白 6 16.67% 心率增快 20 55.56% 发 绀 13 36.11% 呼吸急促 13 36.11% 脉 微 13 36.11% 2.2 热程 发热是狂犬病的首发症状，也是病程中持续存在的症状。本次研究发现早期发热的低热占 17 例，微热占 2 例，高热 2 例，进入中、晚期发热多为壮热，体温大于 40 ℃ 的占 19 例，热型大多为不规则热，这可能与临床用药干预有关。 2.3 实验室检查和物理检查 由于本次研究为回顾性研究，部分辅助检查项目不全，全部均有呼吸衰竭（ 100% ）， 30 例均伴外周血白细胞或中性粒细胞比例升高（白细胞最高 39.4 × 10 9 ）；肌酸激酶 CK 升高 27 例（最高 19890 IU/ L ），检测 25 例患者尿常规，异常 8 例（ 32% ），主要为尿蛋白、红、白细胞、酮体 + ； 3 例患者做头颅 CT 检查均为阴性； 4 例患者脑脊液检查，细胞数 20~45 × 10 6 ，糖、蛋白、氯化物、压力均正常。 3 讨 论 近年来，狂犬病居高不下，在中国其月病死率居第二，仅次于艾滋病 ［ 7 ］ 。 本病预后极差，被狂犬咬伤后立即注射狂犬疫苗，是现今对狂犬病最有效、最安全的首选方 法，其他尚无有效治疗 手段 。中 医学历代文献 虽然 记载有狂犬病防治内容 ，但 基本上找不到对此病系统性的 辨证 论治 。 查阅 文献，东晋、隋唐时期治疗狂犬病方法有内服、外敷、内服外敷合用、针灸等，而不是辨证论治 【 6 】 。最早记载狂犬病的病机为瘀热在里，并用下瘀血汤治疗的当属清代孟河医家马培之 ； 曾文彬 【 8 】 提出按照初期、中期、后期分期辨证，还采用专病专方加减治疗。基于狂犬病发病急、病情重，鉴于 神经系统急性传染病 的特点 ，笔者将狂犬病分为超早期、早期、中期、晚期进行证候学调查，期望总结出能够反映狂犬病的发生、发展规律及证候变化的分期辨证模式。 近年来，越来越多的学者从证素人手对疾病进行研究 【 9 】 。我们认为从狂犬病的发病经过及临床表现，它应该归属于“伏气温病”体系，其致病因素为“邪毒”，伏而不发，久酝内生“风、火、痰、瘀”病性证素。 根据伏气温病的发病模式 本研究通过对 36 例狂犬病患者分期症状的频次统计分析，可以发现分期辨证符合病情发展：（ 1 ）超早期，符合中医伏邪范畴，该期属于中医治未病阶段，亦符合现代传染病学的狂犬病注射疫苗预防阶段。（ 2 ）早期“伏毒”发病的基本特点是由里外发。具体而言，涉及的脏腑病位，非常广泛，邪伏有深有浅，有轻有重。伴随临床症状相差大，应注意鉴别以免误诊，陈素梅 【 10 】 研究 10 例不同首发症状的狂犬病病例与本期伏毒发病特点基本一致。（ 3 ）狂犬病不同分期，证素有所不同。超早期为伏毒脉络，早期为风毒内内动犯表，兼有 正气亏虚、瘀阻脉络，中期临床表现复杂，风、火、痰、瘀占主要优势，由于 入院后均给予镇静、抗病毒、补液、支持疗法，不排除在一定程度上对证素的影响，可能也是导致中期症状多样化的原因。（ 4 ）病情进展至晚期已无法控制，但是能否通过分期辨证以建立中医的防治体系。 在证候学调查过程中，由于病例数少，来源单一， 缺乏多中心数据研究；患者病程短、病情发展快，舌苔、脉象等体征没有及时记载是本研究的不足。我们只是对狂犬病患者不同分期的中医证候学进行描述性统计分析，如果借鉴数据挖掘等高级统计方法进行多中心数据研究，或许为狂犬病的分期辨证提供更多的理论依据。 参考文献 杨绍基 ， 任红 ， 主编 . 传染病学 .7 版. 北京 ： 人民卫生出版社 ， 2008 ： 109 -112 朱文锋 . 中医诊断学 ．北京：中国中医药出版社．2002：9 - 141 朱文锋 . 证素辨证学 ．北京：人民卫生出版社 ， 2008：4，88 - 161，162 - 227，230 - 259 宋乃光，刘景源. 主编. 中医疫病学.中医疫病学 . 北京 ： 人民卫生出版社 ，2004.8，38-96 刘恒瑞．伏邪新书 ．北京：人民卫生出版社，1956：36． 李永宸，彭胜权.中 医文献治疗狂犬病方法探析 .中国中医急症，2006.15（10）：1142-1143 中华人民共和国卫生部 . 卫生部发布2011年9月全国法定传染病疫情［EB/OL］． （ 2011-10-10 ） ［2011-11-11］． 曾文彬 ， 关 于狂犬咬伤与狂犬病的中医药 治 疗问题 . 朱文峰，中医辨证体系及“证”的规范性研究 ．天津中医药，2002，19（5）：1—4． 陈素梅 ， 林琪 . 10例不同首发症状的狂犬病病例分析 . 当代医学 ， 2011 ， 17 （ 8 ）：90
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传染病辨证体系研究
fqng1008 2013-6-7 08:26
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两种手足口病辨证模式的对比研究
fqng1008 2012-5-11 11:46
——附2325例患者证候学调查结果分析 摘要 目的：通过两种手足口病辨证模式的证候学调查与比较，探讨手足口病分期辨证方法。方法：对符合手足口病诊断的住院病例 2325 例 ，按照表证期、里证期、坏证期、恢复期统计患者的症状、体征发生频率，了解手足口病各期的主要证候和兼夹证候，再进行证素聚类分析，获得不同时期手足口病的主要病机、次要病机，并与按普通型、重型、危重型（《 2010 年手足口病诊治指南》）统计结果进行比较，分析各自的得失。结果： 表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ） ；里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ） ， 其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）；坏证期主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）。证素分析发现，表证期主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚；里证期 要病机为邪热内陷 ，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰等；坏症期 期主要病机为 邪毒炽盛，心肝肺俱损（ 心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱） ，次要病机为气机逆乱；恢复期病机为气阴两虚。按《 2010 年手足口病诊治指南》分型方案调查结果提示：对于普通型患者，无法进一步区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证；对于重型患儿， 会丢失中医学临床因时制宜的特色；对于危重型患儿，不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱，最后导致危重型与重型患儿的界限模糊不清。 结论：本分期辨证模型基本符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律，值得进一步推广验证。 关键词 手足口病 分期辨证 辨证分型 证素 手足口病（ Hand-foot-mouth disease HFMD ，）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命 【 1 】 。目前，手足口病的病因病机和辨证论治尚处专家经验阶段，为了提高临床方案的证据级别，我们采用证候学调查方法，对 2007 年 1 月至 2011 年 12 月份深圳市第三人民医院、武汉市医疗救治中心住院患者以及湖南省儿童医院、北京佑安医院、北京地坛医院重症、危重症患者共 2325 例的临床资料进行了回顾性总结，以期探讨手足口病的病因病机演变规律和适宜的辨证模式。 1 资料和方法 1.1 诊断标准 符合卫生部颁发的《手足口病诊治指南 （ 2010 年版） 》诊断标准 。 1.2 数据的收集和整理 按表证期、里证期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：①姓名、性别和年龄；②不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、易惊等；③实验室检查，包括血常规、血生化、胸片、心电图等；④各期病程及发热热程。共填写调查表 2510 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2325 份，再将所录数据进行统计，列出各证候频数表，应用证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.3 一般情况 本研究为回顾性研究， 其中男性 1491 例，女性 834 例，男女比例为 1.79 ： 1 ；平均年龄 27.78±19.01 月，年龄最大 35 岁，最小的 1 月；临床诊断为普通型 1407 例，重型 777 例，危重型 141 例（其中死亡 56 例）。 1.4 临床分期 采用我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型 ，作如下分期。 1.4.1 表证 期：或发热恶寒，继而丘疹、疱疹，或首见皮疹，或发热恶寒、皮疹同时出现，或精神差、乏力、咳嗽、纳差（中毒性症状）等邪袭手足太阴经脉的表现，而无壮热、肢体抖动和易惊等内犯脏腑的里证表现。相当于手足口出疹前期和出疹期，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 1.4.2 里证 期：指手足口病患者由经脉传入脏腑，出现持续高热、咳嗽、腹痛、呕吐、易惊、肢体抖动、肢体痿软等呼吸、消化和神经系统病变的症状、体征，到丘疱疹结痂、体温正常的病程阶段。相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，大多数病例可痊愈。 1.4.3 坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 1.4.4 恢复期：皮疹结痂体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。等同于恢复期，指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 证素归属 将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素（表 1 ）， 划分原则参考《证素辨证学 》 ， 但根据证素概念在应用过程中出现的一些问题作了相应调整。 1.5.1 本文的理论依据是“审症求因”，通过对症状体征的病机分析和频率计算，期望得出不同病程（表证期、里证期、坏症期、恢复期）主要病机和次要病机，从而便于临床各期“主方加减”策略的运用。 1.5.2 按证素辨证的原则，风、热、湿应该是不同的病性要素，但临床症状体征病机分析往往存在不可分割性，例如身热不扬、里急后重、疱疹等不能单纯地区分为湿或热，又如恶风发热的风热表证，临床已经把它们捆绑在一起，就不应该将病因病机的“风热”活活拆散，否则就脱离了临床实际。 1.5.3 同一症状可以由不同的病机导致，应归为不同的证素。但鉴于回顾性研究，缺乏对每一个症状体征的具体分析，本文采用重复性计算法，如发热划分至风热、湿热 2 个证素中，咳嗽划分至风热、气机逆乱 2 个证素中，疲乏、大便溏泻划分至湿热、气虚 2 个证素中，精神萎靡划分至气虚、亡阳气脱 2 个证素中。 表 1 2115 例 手足口病患者 不同症状、体征的 证素归属 证素 症状体征 邪毒 风热（邪热） 发热、恶风寒、头痛、口咽痛、咳嗽、大便干结、尿黄、丘疹 湿热 发热（身热不扬）、头身困重、疲乏、大便溏泻、疱疹 脏腑功能紊乱 气机逆乱 咳嗽、喘促、纳差、恶心呕吐（含喷射性）、腹胀痛、双肺干湿罗音 内风 头痛、四肢抖动、易惊、抽搐、颈项强直、软瘫、喷射性呕吐 厥逆 嗜睡、四肢厥冷 正气虚 气虚 疲乏（精神差）、精神萎靡、纳差、大便溏泻 阴虚 夜热早凉、口渴、大便干结、皮肤干燥 亡阳气脱 神昏、精神萎靡、嗜睡、喘促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀、皮肤花白 2 结 果 2.1 表证 期 数据显示约 98.32 % （ 2286/2325 ） 患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹，口腔黏膜及舌面小疱疹，伴乏力、纳差、拒食，或有流涎，或咽喉灼痛，可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻（因为大部分舌、脉数据缺失，未进行统计），近 17.98 % （ 418/2325 ） 患儿也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短 10 小时，最长 180 小时，平均 106 .73±33.45 小时。从表 2 可以看表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ）、流涕等症状。 从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚 4 个方面（见表 3 ）。其中，出现频率高的证素为风热（ 40.19% ）和湿热（ 38.06% ），其次为气虚（ 13.35% ）和气机逆乱（ 8.40% ），说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体，首犯肌肤、经脉，伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表，但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现，说明外邪偏热。因此归纳其主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚。 表 2 2325 例 手足口 病患者表证 期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 发 热 1907 82.02 口咽痛 1519 65.33 恶寒（风） 98 4.22 纳 差 753 36.69 精神差或疲乏 1342 57.72 丘 疹 2215 95.27 咳 嗽 565 24.30 疱 疹 1971 84.77 表 3 2325 例手足口 病患者表证期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数 （ % ） 风热 6307 40.19 湿热 5973 38.06 气机逆乱 1318 8.40 气虚 2095 13.35 总频数 15693 100.00 2.2 里证 期 2325 例手足口病患者中， 1407 例普通型患者均表解而愈，进入里证期的患者 918 例，男女比例为 1.89 ： 1 ，平均年龄 26.59 ± 14.18 月；里证期病程最短 1.0 天，最长 18.4 天，平均 159.16±45.74 小时。表 4 可见，里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ） ， 其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）。归纳起来，里证期的证候特点可概括 为热陷肺脾，引动肝风。热陷肺脾 是指患者几乎都有发热，且多数为壮热 （ 71.84% ） ；几乎所有的患者都有丘疹或疱疹，皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部，最多见的部位为手、足和口腔咽部（皮疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润）为表里同病；绝大多数患者有纳差和口咽疼痛，接下来是呕吐、咳嗽、头痛、大便干结和大便溏稀 。引动肝风是 指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。值得重视的是，一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、喘促、四肢厥冷等表现，则要高度警惕进入热深厥重、扰乱心神，肺气欲脱的危重症坏证阶段。 从证素分布可见邪热（ 26.41% ，风热之邪由表入里，即为邪热）和湿热（ 28.01% ）仍然为主要证素。邪郁肌表，故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾，阻滞气机（ 13.52% ），则脏腑功能紊乱，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝，扰动肝风（ 17.81% ），则出现抽搐、肢体抖动、惊跳、软瘫等表现。疫毒炽盛（厥逆， 0.78% ），耗损正气（ 13.46% ），遂出现疲乏或精神差、嗜睡、大便溏稀、四肢逆冷等。综合分析，归纳里证期的主要病机 为邪热内陷 ，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰。 表 4 918 例 手足口病患者里证期症状、体征 频数 症状 频数（次） 比率（ % ） 症状 频数（次） 比率（ % ） 发热 911 99.24 嗜睡 76 8.28 精神差疲乏 665 72.44 头痛 220 23.97 咳嗽 309 33.66 头身困重 14 1.53 口咽痛 670 72.98 四肢厥冷 19 2.07 纳差 826 89.98 肢体抖动 845 92.05 腹痛 75 8.17 易惊和惊跳 643 70.04 呕吐 395 43.03 抽搐 22 2.40 大便干 169 18.41 软瘫 18 1.96 大便溏泻 129 14.05 丘疹 899 97.93 喘促 22 2.40 疱疹 826 89.98 表 5 918 例 手足口病患者里证期证 素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数 （ % ） 邪热（风热入里） 3178 26.41 湿热 3371 28.01 气机逆乱 1627 13.52 内风 2143 17.81 厥逆 95 0.78 气虚 1620 13.46 总频数 12034 100.00 2.3 坏症期 在 918 例里证期患儿中， 141 例进入坏证期（即危重型），其中男 83 例，女 58 例， 平均年龄 21.18±17.05 月。 坏证期患儿主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）等。 表 6 141 例 手足口病患者坏证期症状、体征 频数 症状或体征 频数（次） 比率（ % ） 症状或体征 频数（次） 比率（ % ） 壮热 126 89.36 纳差 133 94.32 精神萎靡 87 61.70 恶心 2 1.42 嗜睡 101 71.63 腹胀 2 1.42 昏迷 24 17.02 大便干结 10 7.09 肢体抖动 13 9.22 尿黄 28 19.86 软瘫 18 12.77 皮肤花白 32 22.70 喷射性呕吐 8 5.67 四肢厥冷 95 67.38 易惊或惊跳 139 98.58 紫绀 46 32.62 咳嗽 2 1.42 丘疹 110 78.01 双肺干湿啰音 42 29.78 疱疹 82 58.16 喘促 38 26.95 无皮疹 13 9.22 咳粉红色泡沫痰 62 43.97 坏证期患儿证候特点为“神伤”、“高热”、“惊厥”。“神伤”是指危重型患者由于疫毒炽盛，内陷厥阴，多出现不同程度的神志症候。同时危重型手足病患儿多有持续高热，其中绝大多数最高体温大于 39 ℃ ，同时发现坏证期与里证期手足口病患儿中，易惊和四肢抖动出现都比较频繁，但坏证期比里证期患儿多出现四肢厥冷（ 67.38% ）及皮肤花白等表现，且 43.97% 出现咳粉红色泡沫痰，提示着肺气欲脱，亡阳等危重病情，需要及时抢救治疗。 表 7 141 例 手足口病患者坏证期证素频数分布 证素 频数（次） 证素比例（ % ） 邪热 311 16.00 湿热 225 11.57 气机逆乱 289 14.87 内风 178 9.16 厥逆 220 11.31 正气虚 323 16.62 亡阳，气脱 398 20.47 总频数 1944 100.00 从证素分析，主要包括外邪入里、正气损伤、脏腑归纳紊乱等三个方面。外邪以邪热（ 16.00% ）为主，湿热（ 11.57% ）也是热重于湿；正气损伤，如正气虚（ 16.62% ）、亡阳、气脱（ 20.47% ）；脏腑归纳紊乱为内风（ 9.16% ）、厥逆（ 11.31% ）。综合分析，病机为邪毒炽盛， 逆传心肝，扰动肝风可见易惊、肌肉抖动、头痛、喷射性呕吐，软瘫（肌肉痿软无力）等；入心（心包）者，或蒙蔽心神，或心阳虚衰，亡阳气脱，临证可见嗜睡、昏迷、心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱，甚至血色泡沫痰外溢，脉微欲绝。归纳此期主要病机为 邪毒炽盛，心肝肺俱损（ 心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱） ，次要病机为气机逆乱。 2.4 恢复期 恢复期以体温恢复正常，皮疹结痂为标志，由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能对所有患者进行有效统计。笔者选取了 30 例住院患者做了初步统计，此期开始时间在起病的第 7 天（开始于 6.78±1.85 天）左右，患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转，但较之常人仍未完全恢复，可见疲乏、纳差、口渴、夜热早凉、 皮肤干燥、大便干等表现，证素分析表明，此期患者的病机可概括为气阴两虚（见表 8 ， 9 ）。 表 8 30 例 手足口病患者恢复 期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 夜热早凉 5 16.67 大便干结 3 10.00 精神差或疲乏 14 46.67 大便溏泻 2 6.67 纳差 10 33.33 皮肤干燥 4 13.33 口渴 6 20.00 表 9 30 例手足口病患者恢复期的证素频数分布 证素 频数（次） 证素频数 / 总频数 （ % ） 气虚 26 59.10 阴虚 18 40.90 总频数 44 100.00 2.5 按 2010 年《指南》调查结果 2.5.1 普通型 普通型患者 1407 例，男女比例 1.98:1 ，平均年龄 28.35 ± 22.22 月，本研究发现普通型手足口病患者几乎都会出现特征部位（手、足、膝盖、臀部、口腔）的红色丘疹（ 98.66% ）或疱疹（ 87.97% ），常伴有发热（ 72.90% ）、精神差（ 43.05% ）、咳嗽（ 31.55% ）、纳差或拒食（ 32.75% ），或有流涎，或咽喉灼痛，可伴恶寒、流涕，部分患儿 （ 418/1407 ） 也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。证素分布同表证期，值得指出的是： （ 1 ）我们试图将普通型患者进一步分型，从症状体征看，确实无法区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证，因为二者仅仅是程度差别 ；另一方面，也无法区分为风热型和湿热型，因为疱疹和丘疹互见者多，风热和湿热的其他表现也不突出，我们倾向于风热夹湿，或者多数为湿热型，少数为非湿热型。 （ 2 ）从证候学调查看，尽管多数患者没有观察到恢复期表现，但从前面 30 例患者的恢复期表现看，其病机、证候斐然不同，如 2010 年《指南》中将恢复期证候与普通型、重型、危重型并列，又似乎界限不清且有点不伦不类 。 2.5.2 重型 重型患儿 777 名，男女比例为 1.91:1 ，平均年龄 26.63 ± 14.82 月，平均病程 158.24±45.72 小时。证候学调查结果可见，主要表现为发热（ 98.97% ）、丘疹（ 98.19% ）、肢体抖动（ 92.15% ）、疱疹（ 89.45% ） 、 纳差（ 88.93% ）、精神差或疲乏（ 72.97% ）、易惊和惊跳（ 71.94% ）、口咽痛（ 70.91% ）、呕吐（ 41.96 % ）、咳嗽（ 32.95% ）。证素分布类似于里证期，值得指出的是：重型患儿的表证期与里证期阶段的病机特点并不相同，而是随着病情演变而变化的，如果按 2010 年《指南》笼统辨证的话，就会丢失中医学临床因时制宜的特色，从而表里不分，无法因势利导 。特别是在表证期尚未出现肝风内动之际，是否就应该采用羚羊钩藤汤加减，还是值得商榷的。 2.5.3 危重型 危重型患儿调查结果和证素分析同坏症期 ，值得指出的是，对于复杂多变的病情，更加需要精细的疾病模型设计。危重型 患儿不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱的，而且我们在其早期各项指标尚未达到的时候也无法将其诊断为危重型。显然，危重型早期患儿的证候诊断和治疗另有其法，单纯的心阳式微、肺气欲脱并没有完整概括。我们在证候学调查过程中，也发现了这一问题，如果将患儿早期的症状体征全部纳入，所谓危重型就与重型患儿难以区分，其中的界限也就模糊不清了。例如同一份病历，早期精神差，后期精神萎靡，甚至昏迷，我们只好取后期的而抛弃早期的症状体征，从而给证候学调查带来了更多的主观性。 3 讨 论 中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点 ，《 2010 年手足口病诊治指南》 提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个方面论治，基本上采用分型辨证方案。我们曾按照疹前期、岀疹期、恢复期对 2024 例患者进行证候学调查 ，期望得到一个适宜的分期辨证模型，但对于西医诊断为危重型患者在该模型中无法获得应有的重视。本 次研究采用 根据《内经》思想构建的“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型 ，按 表证期、里证期、坏症期和恢复期进行证候学调查，并与 《 2010 年手足口病诊治指南》的分型（普通型、重型、危重型）方案对比研究，发现前者 更加 符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律。当然，要推荐一种新的辨证方案，还有很多问题值得讨论，以下是我们的一些观点，期待行内专家批评教正。 3.1 皮疹的表证特征 手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，二是“风热夹湿，蕴于肌表” 。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴：①皮疹发生在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。本文就是采用此观点进行的证候学研究，大多数普通型手足口病通过“表解而癒”，并不传里。 另外，在采用 疹前期、岀疹期、恢复期进行证候学调查 时 ，我们发现手足口病患者常常没有 疹前期表现，这也是为什么要采用本文分期辨证的原因。的确，手足口病 表证（包括其他病毒性出疹性疾病）与一般外感疾病不同，手足口病表证期可有发热但常常无恶寒（风），典型的皮疹往往是首发表现，而且一周后很快恢复如常。 3.2 症状的表里区分 那么，什么是内传脏腑的标志？我们认为，对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。例如咳嗽这一症状，可以因为经脉和脏腑病变的区别而划分在表证和里证的不同时期。我们认为，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，因咽痒、咽痛导致的咳嗽，属于经脉病变，为表证； 而属于肺脏内热（可辅以胸片结果）导致的咳嗽则归于脏腑病变，为里证。 3.3 传染病的辨证模式 笔者曾经对“证”与“病”（西医）的区分有一个描述 ：证是疾病征象（症状、体征、实验室检测结果）在某一时间点上的空间分布；病是疾病征象在某空间范围内的时间分布。鉴于此，笔者一直推崇传染病的分期辨证模式，并探讨了分型辨证的局限性（违背古代训示、抛弃病程研究、忽视病机分析淡化理论思维），以及 传统的六经辨证与卫气营血辨证 的局限性 （把握临床特征的欠缺、分类病种的不确切性、应对变数的处理方式及其不足），而且在甲流、手足口病、肺结核、病毒性肝炎等方面做了一些证候学调查研究 。“仁者见仁，智者见智”，通过本文的抛砖引玉，笔者期待引起行内的广泛讨论，从而使中医传染病辨证模式有一个长远的理性选择。 参考文献 1 Ho M ， ChenER ， HsuKH ， et al. An epidenmic of enterovirus 71 infection in Taiwan . Nengl J Mde ， 1999 ， 341 （ 13 ）： 936-942. 2 卫生部专家组 . 手足口病指南 . http://www.gov.cn/gzdt/2008212/12/content_1176057.htm 3 陈炎，陈亚蓓，陶荣芳 . 手足口病诊疗指南（ 2010 年版）解读 . 世界感染杂志， 2010 ， 10 （ 3 ）： 104-108.zho 4 聂广，洪可，聂凡 . 手足口病 “ 皮肤 - 经脉 - 脏腑 ” 传变假说 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 5 ）： 354-357 5 朱文锋 . 证素辨证学 . 北京：人民卫生出版社， 2008 ： 189-229 6 聂凡，李慧涓，袁虹，聂广 . 手足口病证治规律的初步探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， ,21 （ 6 ）： 329-337 7 洪可，聂凡，聂广等 . 2024 例手足口病患者病因病机和分期辨证研究 . 环球中医药， 2012 ， 5 （ 5 ）： 8 聂广 . 中西医诊断的模型差异 . 医学与哲学， 1990 ， 10 （ 3 ）： 8-10 9 聂广 . 证的探索 . 中医研究， 1990 ， 3 （ 2 ）： 6-9 10 聂广 . 辨病与辨证的模型差异及其互补 . 医学与哲学， 1992 ， 12 （ 7 ）： 6-8 11 聂广 . 重型肝炎的分型、分期与分级 . 中西医结合肝病杂志， 2011 ， 21 （ 1 ）： 55-57 12 刘红，夏章，聂广等 . 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 2 ）： 109-113 13 黄练秋，刘映霞，聂广等 . 472 例新型甲型 H1N1 流感的分期辨证与病因病机规律探讨 . 深圳中西医结合杂志， 2011 ， 21 （ 2 ）： 72-76 14 李静，聂广，余卫业等 . 抗痨药干预过程的肺结核分期辨证的探讨 . 环球中医药， 2011 ， 4 （ 3 ）： 174-177 15 聂广，李静 . 肺痨纳入外感病辨证体系的探讨 . 环球中医药， 2010 ， 3 （ 6 ）： 442-445 16 夏章，李秀惠，聂广等 . 新型甲型 H1N1 流感 的分期辨证模式研究 . 湖北中医杂志， 2010 ，（ 8 ）： 31-33 17 袁虹，夏章，聂广等 . 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究 . 中西医结合肝病杂志， 2010 ， 20 （ 5 ）： 277-280 18 袁虹，曹廷智，聂广等 . 302 例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学探讨 . 中西医结合肝病杂志， 2009 ， 19 （ 6 ）： 346-349 19 聂广，余绍勇，江福生等 . 重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 . 中国中西医结合急救杂志， 2001 ， 8 （ 3 ）： 172-176
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2024例手足口病患者病因病机和分期辨证研究
热度 1 fqng1008 2012-4-19 13:46
【摘要】 目的 通过对手足口病临床表现的回顾性研究，探讨手足口病分期辨证的模式。 方法 收集符合手足口病诊断的病例 2024 份，按照疹前期、岀疹期、 恢复期 整理分析其 症状、体征，进行频数统计，分析手足口病各期的主要证候和兼杂证候，再进行证素聚类分析，总结出手足口病三期的主要病机、次要病机。 结果 疹前期以 发热（ 70.3% ）、口舌生疮（ 84.5% ）、精神差（ 43.9% ）、咳嗽（ 31.7% ） 、纳差（ 30.7 ）为高发症状。岀疹期主要症状为发热（ 90.01% ）、精神差或疲乏（ 51.08% ）、口咽疼痛（ 72.77% ）、纳差（ 80.78% ）、皮疹（ 98.52% ）和疱疹（ 88.48% ），其次可出现肢体抖动（ 20.36% ）、易惊（ 24.51% ）、咳嗽（ 31.66% ）、呕吐（ 9.54% ）、大便干结（ 8.55% ）。 恢复期 多数病例因为出院而统计不全，少数病例无明显不适。证素分析发现疹前期和岀疹期都以湿热（ 47.33% ， 43.84% ）为主要证素，贯穿整个病程。其次正气亏虚（ 13.68% ， 7.51% ）、气机逆乱（ 9.9.8 % ， 13.93% ）、内风（ 7.32% ）所占比例也较高。疹前期主要病机为温邪犯表，次要病机为正气亏虚；岀疹期主要病机为热毒内盛，肝脾失调，次要病机为正气亏耗。 恢复期 未做症状体征频数统计，证素分析病机特点为邪少正亏，气阴两虚。 结论 分期辨证更能体现手足口病的发生发展过程、临床表现的时空特点，可能更符合诊疗规范的制订。 【关键词】 手足口病 ； 分期论治 ； 证素 ； 辨证分型 【中图分类号】 R272.5 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.010 The Etiology and Mechanism and Syndromes Differenation in Periods(SDP) on 2024 HFMD Patients HONG Ke, NIE Fan, NIE Guang, et al. Wuhan Medical Treatment Center, Wuhan 430023,China Correspondent author: NIE Guang Nie, Shenzhen Third People’s Hospital, Shenzhen.E-mail: fqung1008@163.com 【 Abstract 】 Objective Exploring the patterns of syndrome differenation of HFMD on stage on the basis of the clinical study retrospectively. Methods Summering the major and the minor part of the mechanism of three periods of HFMD, by exploring the data of 2024 cases defined as HFMD, governing the clinical features ,symptoms and the frequency of them in terms of the period of pre-pimples, pimples and afterwards, touching the main syndromes and the syndromes involved and clustering the analysis of the factors of the diseases. Results The pre-pimples period highlighted fever （ 70.3% ）， boil in mouth and throat （ 84.5% ） , fatigue （ 43.9% ）， coughing(31.7%), Anorexia(30.7%). The pimples focused on fever （ 90.01% ） , fatigue （ 51.08% ） , Mouth and throat pain （ 72.77% ） , Anorexia （ 80.78% ）、 pimples （ 98.52% ） and herps （ 88.48% ）， followed by limb shaking （ 20.36% ）， startle （ 24.51% ）， coughing （ 31.66% ）， vomiting （ 9.54% ）， constipation （ 8.55% ） . Most cases in the period of the afterwards were incomplete for leaving hospital. And few of them show obvious evidence for anything uncomfortable. syndrome factor analysis discovered that Shi-Re （ 47.33% ， 43.84% ） was the main factor in the pre-pimples and the pimples, followed by Zheng-Qi difficency （ 13.68% ， 7.51% ） , Qi in chaos （ 9.98% ， 13.93% ） , Feng from the inside （ 7.32% ） .The Wen Evil invading the surface of the body was the main body of the mechanism, the minor part was Zheng-Qi difficency. The mjor of the afterwards roled as burning fire inside and Gan-Pi system in dysfunction., the minor one was the consumption of the Qi. As no frequency of the statistics involved in the afterwards, the mechanism assumed to be performed as Qi-Yin difficiency . Conclusion SDP was better than other TCM models to touch the complete process of HFMD and clinical feature in terms of time-space. Therefore, the agreement between SDS and the standard of the diagnosis and the treatment could be attached. 【 Key Words 】 HFMD, treatment in periods, factors of the disease, SDP 手足口病（ Hand-foot-mouth disease ， HFMD ）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命 。近年来手足口病发病率逐年上升，笔者回顾性调查了 2024 例患者的临床资料，以期探讨其分期辨证模式和病因病机规律。 1 对象和方法 1.1 对象 本研究为深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心 2007 年 1 月至 2010 年 9 月 2024 例住院患者的临床资料，其中男性 1324 例，女性 700 例，男女比例为 1.89:1 。平均年龄（ 27.78 ± 20.06 ） 月，年龄最大 35 岁，最小 1 个 月。 1.2 诊断标准 所有病例为回顾性资料，均采用 卫生部颁布的《手足口病诊治指南（ 2010 年版）》 的诊断标准 重新统一诊断 。 1.3 数据的收集和整理 按疹前期、岀疹期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：（ 1 ）姓名、性别和年龄；（ 2 ）不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、惊跳等；（ 3 ）实验室检查，包括血细胞分析、血液生化检查、胸部 X 光片、心电图等；（ 4 ）各期病程及发热热程。 共填写调查表 2200 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2024 份，再将所录数据进行统计，列出各症状频数表，进行证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.4 临床分期 本研究根据出疹性病毒性疾病的临床特点，自拟中医分期辨证方案如下。 疹前期：即岀疹前期，可表现为乏力、精神差、恶寒发热、咳嗽、咽痛等症状。 岀疹期：指手足口病患者手、足、口腔出现疱疹或红色丘疹到丘疱疹结痂、体温正常病程。岀疹期中如病情加重，发生变证，危及生命称为 坏证期 （ 因为本研究中危重型病例相对较少，故未将其单列）。 恢复期：指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 观察指标的定义 观察过程中，暂将皮疹或疱疹分布多于 3 个部位，分布较密集称之为皮疹多，反之则为皮疹较少。 1.6 证素归属 将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素。划分原则为：（ 1 ）依据直接或间接导致本症状、体征的主要病因病机，将其归纳于相应的证素；（ 2 ）同一症状可以由不同的证素解释或由多种证素共同导致，则此症状归属于其中每个证素。如发热可以划分至热、湿、风三个证素中。具体证素归属如表 1 。 表 1 2024 例手足口病患者不同症状、体征的证素归属 证素 症候 邪毒 风热 发热、咳嗽、头痛、恶寒、大便干结、小便黄、咽痛 湿热 发热、头痛、身热不扬、疱疹或红色皮疹、溏泻、身困重、疲乏 脏腑功能紊乱 气机逆乱 咳嗽、咳痰、喘促、纳差、呕吐、腹痛 内风 头痛、四肢抖动、惊跳、抽搐、颈项强直、肢体痿软 厥证 嗜睡、四肢厥冷 正气虚 气虚 疲乏、精神差 阴虚 口渴、少尿、皮肤干燥 亡阳气脱 神昏、呼吸急促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀 2 结果 2.1 疹前期 疹前期即是岀疹前期，本组病例中约 15% （ 14.98 ） 患儿可出现乏力，纳差，拒食；或有口腔黏膜及舌面小疱疹、糜烂灼痛（口舌生疮），或有流涎，或恶心；可伴发热，流涕，轻咳，舌红，苔白腻。但是，约 85% 患儿无明显不适，即无明显的疹前期，而以皮疹为首发。据统计，有疹前期表现者 303 例，其中持续时间最短的 3 小时，最长 98 小时，平均 33.73 小时；以 发热（ 70.3% ）、口舌生疮（ 84.5% ）、精神差（ 43.9% ）、咳嗽（ 31.7% ） 、纳差（ 30.7 ）为主要表现，其次可有恶寒（风）、头痛等症状。这里按全部病例计算，其疹前期症状、体征频数见表 2 。 表 2 2024 例手足口病患者疹前期症状、体征频数 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 症状体征 频数（次） 比率（ % ） 发热 213 10.52 咳嗽 97 4.79 恶寒（风） 23 1.14 口舌生疮 256 12.60 头痛 46 2.27 纳差 93 4.59 精神差 133 6.57 从证素分布可以发现，基本证素有风、湿、热、气机逆乱、气虚五个方面。其中具有优势证素为湿热、其次为风和气虚。这说明疹前期主要病机为湿热或风热病邪侵犯人体，首先犯表，邪正交争，是主要病机，疹前期病邪在表，尚未入里侵犯肺胃，几乎不出现恶寒，头痛。气虚可以从两个方面考虑，一为患者本身正气虚，病邪乘虚而入，二为邪气炽盛，侵犯人体后导致气虚。见表 3 。 表 3 2024 例手足口病患者疹前期证素频数分布表 证素 频数（次） 比率（ % ） 风热 282 29.01 湿热 460 47.33 气机逆乱 97 9.98 气虚 133 13.68 总之，疹前期的症状 主要特点 “ 少 ” 、 “ 热 ” 、 “ 痛 ” 。 “ 少 ” 为症状少，很多患儿仅表现一种症状或者无明显表现； “ 热 ” 指的是发热多，很多患儿都以发热为首发症状； “ 痛 ” 指有很多患儿有咽痛，扁桃体肿大或咽喉部可见小疱疹。主要病机为 疫毒（风热、湿热）犯表，次要病机为正气亏虚。 2.2 岀疹期 岀疹期指的是从手足口病患者出现典型的手足口病皮疹或疱疹开始到丘疱疹结痂，体温正常。岀疹期包含坏证期（因为手足口病中危重型相对较少），坏证期是手足口病患者病情加重，邪毒内陷心肝，出现变证，危及生命的疾病危重阶段。出疹期病程最短 2 天，最长 19 天，平均（ 138.95±45.58 ） 小时，所以岀疹期病程一般为 5 ~ 7 天。 岀疹期主要症状、体征为发热（ 90.01% ）、精神差或疲乏（ 51.08% ）、口咽疼痛（ 72.77% ）、纳差（ 80.78% ）、皮疹（ 98.52% ）和疱疹（ 88.48% ） ， 其次可出现肢体抖动（ 20.36% ）、易惊（ 24.51% ）、咳嗽（ 31.66% ）、呕吐（ 9.54% ）、大便干结（ 8.55% ）。见表 4 。 概括岀疹期的症候特点 为 “ 热 ” 、 “ 疹 ” 、 “ 痫 ” 。 “ 热 ” 是指大部分患者都有发热（ 90.01% ），且多数为壮热 （ 82.06% ） ；几乎所有的手足口病患者都有皮疹或疱疹，皮疹或疱疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部。最多见的部位为手、足和口腔咽部。皮疹或疱疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润 ； “ 痫 ” 是 指接近 1/4 的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状，这些的症状都是湿热内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络，动风之兆，通常提示着疾病处于进展期，要警惕重症手足口病的发生 。咳嗽、大便干结或溏泻和呕吐也为发生率比较高的症状，为临床常见伴随症状，需积极对症治疗。该特别重视的几种症状：高热大于 3 天，肢体抖动、易惊、颈项强直、头痛提示疾病处于进展期，可能发展危重症；嗜睡、软瘫、抽搐、双眼上视、呼吸喘促或呼吸困难、四肢厥冷、紫绀是危重症的表现，需及时的抢救治疗。 表 4 2024 例手足口病患者 岀疹期 症状频数列表 症状 频数（次） 比率（ % ） 症状 频数（次） 比率（ % ） 发热 1822 90.01 头痛 69 3.41 精神差（疲乏） 1034 51.08 肢体抖动 412 20.36 咳嗽 641 31.66 易惊 496 24.51 口咽痛 1473 72.77 抽搐 16 0.79 纳差 1635 80.78 颈项强直 73 3.61 腹痛 158 7.81 软瘫 10 0.05 呕吐 193 9.54 皮疹 1994 98.52 大便干结 173 8.55 疱疹 1791 88.48 大便溏泻 104 5.14 丘疱疹多 460 22.73 呼吸喘促 14 0.69 丘疱疹少 1513 74.75 嗜睡 25 1.24 紫绀 23 1.14 四肢厥冷 34 1.68 从证素分布可见热毒（湿热 43.84% ，风热 25.70 ） 仍然为主要证素。热毒从口鼻而入，湿热内郁，发于心脾，心脾积热，因舌为心之苗，脾主四肢，开窍于口，故疱疹分布以口腔及四肢为主；湿热郁蒸，阻滞气机，导致脏腑功能紊乱，特别是气机的逆乱 （ 14.93% ） 逐渐占据优势地位，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。火热之邪为主要病邪，火又为阳邪，易伤津动风耗气，扰动肝风 （ 7.32% ） ，本应出现双目上视，角弓反张，抽搐等症状，但因湿为阴邪，其性重着趋下，故有手足口病患者四肢抖动，极少出现抽搐等极热之证。疫毒炽盛，耗损正气，正气亏虚 （ 7.51% ） 进一步加重，遂出现精神差，乏力等症状。总之，岀疹期的主要病机为热毒内盛，肝脾失调，次要病机为正气亏虚。或可概括 为 “ 邪盛、正虚、气乱、风起 ” 。见表 5 。 涂绿的数据与表中的数据不对应，请核对 表 5 2024 例手足口病患者 岀疹期 证素频数分布表 证素 频数（次） 比率（ % ） 风热 3537 25.70 湿热 6034 43.84 气机逆乱 2055 14.93 内风 1007 7.32 气虚 1034 7.51 厥证 59 0.42 亡阳，气脱 37 0.26 在统计数据中出现坏证期的手足口病患者有 6 例，深圳市第三人民医院 4 例，武汉市医疗救治中心 2 例，男女各 3 例，平均年龄（ 19.50±6.19 ） 保留小数点后两位 月；高热热者 5 例，低热 1 例， 6 例患者都有精神差、乏力、纳差、恶心、呕吐、四肢抖动；其中 1 例表现为头痛、嗜睡、神昏、肢体肌力减退，左侧巴氏征阳性。其他 5 例表现为突发呼吸急促，浅快，烦躁，心率增快，鼻翼扇动，三凹征，口唇紫绀，四肢厥冷，咳粉红色泡沫痰。从证素分析，亡阳、 气脱、厥证和内风 占优势地位，病机为邪毒炽盛， 内陷厥阴，扰动肝风，湿热窜及经络，临证可见嗜睡、易惊，肌肉抖动，头痛，呕吐，颈项强直，肌肉痿软无力等；若疫毒内陷，心阳虚衰，肺气外脱，可见心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱、脉微欲绝，可见血色泡沫痰外溢。 2.3 恢复期 恢复期指手足口病患者皮疹疱疹结痂，体温恢复正常，进入恢复阶段的一段时期。此期一般紧接着岀疹期后面，开始于（ 6.78±1.85 ） 天，患者精神、食欲、睡眠均较岀疹期好转，但较之常人仍未完全恢复。可见疲乏，纳差，口渴喜饮，大便干等表现。由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能统计症状、体征频数。但根据少数病例的证素分析，大致可得出本期病机特点为邪少正亏，气阴两虚。 2.4 大龄手足口病 研究中发现 8 例大龄手足口病患者，男女各半， 最大年龄 35 岁，最小 12 岁，平均 18 岁； 8 例患者中仅有 1 例 17 岁女患者出现了 “ 风动 ” 的病机 ，表现为精神差、肢体抖动、嗜睡、颈项强直、左上肢肌力减退。其他 7 例均表现为低热或无发热，手、足、臀部皮疹和口腔疱疹，食欲减退等。与儿童比较，虽然 8 例患者均见皮疹，但明显部位少、疹稀疏。从证素上分析仍然以湿热为主要病机，但以湿为主，其次为正气虚比例减少，这可能与青少年或成人的生理特点有关的。 2.5 热程 发热是手足口病的常见症状，同时也是重症手足口病的预警指标之一 。本次研究发现 50.4% 手足口病患者发热时最高体温超过或等于 39 ℃ ， 31.8% 的患者最高体温在 38 ~ 39 ℃ 之间；最高体温达 41 ℃ ，平均体温（ 38.71±0.85 ） ℃；热型大多为不规则热，这可能与临床用药干预有关，据王玉光 研究认为热型多为稽留热，热势缠绵；热程最短 2 小时，最长 440 小时，平均（ 98.96±58.6 ） 小时， 97.7% 的患者发热从第一天开始，也可以从病程中的某天开始，据统计， 2.3% 的手足口病患者发热从病程中的某天开始，多数集中在发病的第二或第三天。 2.6 实验室检查和物理检查 由于本次研究为回顾性研究，部分辅助检查项目不全，故只录入了血液五分类计数、胸部 X 片和病原学检查。血液分析收集了 508 例患者第一天入院抽血的结果。发现手足口病患者白细胞计数升高，但升高不明显（见表 8 ）。 表 6 手足口病患者血象分析（ n=508 ） 细胞种类 均数 标准差 最大值 最小值 95% 置信区间 白细胞计数（ ×10 9 /L ） 10.83 4.46 29.40 2.50 10.45 11.23 淋巴细胞（ % ） 39.39 15.08 87 ． 06 4.26 38.07 40.70 中性细胞（ % ） 50.61 15.08 85.74 2.94 40.30 51.93 胸部 X 片发现异常者有 487 例，占 24.06% ，提示 支气管炎和支气管肺炎。可见支气管炎或支气管肺炎是手足口病常见的并发症。病原学检查 EV71 阳性者 256 例，检出率为 12.65% 。 3 讨论 手足口病是常见小儿传染病，近年呈高发趋势，我国自 2008 年将该病纳入丙类传染病管理。中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点，《 2010 年手足口病诊治指南》 提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个阶段论治。普通型分为肺脾湿热和湿热郁蒸两证，重型为毒热动风，危重型为心阳势微，肺气欲脱证，恢复期为余邪未尽，气阴两虚证。笔者在临床实践中发现： ① 普通型并非确实存在肺脾湿热和湿热郁蒸两种不同的证型，而是前者较轻，后者较重，前者较早，后者较晚都相对概念，临床上根据病机确立治法、方药，再随症加减即可； ② 重型并非仅仅是毒热动风证，往往还有循环和呼吸系统的表现，而且早期、中期和晚期的病机也在演变，无法用毒热动风证概括； ③ 危重型也不能用心阳势微，肺气欲脱证概括，不仅存在多系统的损害，各个时期也存在不同的病机演变，显然单一的用心阳势微，肺气欲脱证概括不了。 进一步的文献研究发现 ，临床上各位医家所采用的辨证方法各不一致： 陈建等 提出应按照卫气营血辨证，卢友亮 、徐雯 提出手足口病应从脏腑论治，张凡 提出按初期、极期和后期分期辨证，还有采用专病专方加减治疗 等等。鉴于出疹性病毒性疾病的特点，笔者将手足口病分为疹前期、岀疹期、坏证期和恢复期进行证候学调查，期望总结出能够反映手足口病的发生、发展规律及证候变化过程的分期辨证模式。但是，在证候学调查过程中，由于危重型患者相对较少，本文将通过坏证期列于岀疹期内，待以后收集较多危重型病例后，进一步统计坏证期的症状、体征频数，以及通过证素分析，明确其主要病机和次要病机，为手足口病的分期辨证提供更多数据。 通过 2024 例手足口病患者的证候学调查，我们发现分期辨证具有以下优势：①根据不同疾病类型的具体实际，确定其病程（分期），调查不同时期的症状体征发生频率，符合 “ 外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的古训，体现了外感病发生、发展变化的过程特点；②采用证素分析（证素频率），确定其不同病期的主要病机、次要病机，体现了中医学理论思维，从而可以保持理法方药的一致性；③确定不同病期的基本证候和兼夹证候，以便根据基本证候确定主方，根据兼夹证候加减应用，具有创作的简洁性；④与西医传染病临床融合互补，可进一步提高诊疗效率。此外，我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型 ，期望在研究手足口病传变方式的基础上，提出一种新的分期辨证模型。 本研究的不足之处：本研究所有数据来自深圳市第三人民医院和武汉市医疗救治中心，缺乏多中心数据研究；本研究为回顾性研究，录入数据时很多资料不全，导致部分重要症状无法统计，如舌脉；本研究所有患者都进行了治疗，样本中手足口病的发生发展及症候不能完全代表自然病程和症候；分期切入点是依据皮疹的出现和结痂来确定的，是否还有更合理的划分方法，还有待临床的进一步检验。 参 考 文 献 Ho M , Chen ER , Hsu KH , et al. 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抗痨药干预过程的肺结核分期辨证及病因病机探讨
fqng1008 2010-12-30 11:13
摘 要 目的： 通过分析化疗前、化疗中、化疗后不同阶段肺结核患者的临床表现、证素和证候，探讨肺结核的分期辨证模式及病因病机特点。 方法： 将肺结核60余项症状体征归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。把不同证素对应的症状、体征制成调查问卷的形式，收集化疗前、化疗中、化疗后各100例患者资料，分别统计其临床症状、体征、证素，进而确定初治肺结核各个阶段的主要病机和兼夹病机，主要证候和兼夹证候。 结果： （1）化疗前肺结核患者的主要临床表现有消瘦（80%）、咳嗽（71%）、咳痰（58%）、潮热（56%）、失眠（51%），相对高频的证素是肺、火（热），基本病机为痨虫感染，阴火灼肺，主要证候为阴火灼肺，阴虚火旺；（2）化疗中的主要症候是尿黄（70%）、消瘦（68%）、咳嗽（60%）、口干（57%）、胸痛（54%）、咽痒（47%）、口渴（44%）、咳痰（42%），相对高频的证素有肺、阴虚，主要病机为肺阴亏虚，基本证候为肺阴虚证；（3）化疗后患者的主要症候是咳嗽（59%）、胸部隐痛（55%）、咳痰（44%）、口渴（32%）、口干（23%），相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络，基本证候为阴虚血瘀证。 结论 ：化疗药物干预在证候的发展演变过程中具有重要意义，从化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现阴火灼肺肺阴亏虚阴虚血瘀的变化规律；兼夹证候有阴火未净、肺脾气虚、肾元不充和肺络瘀阻等。 关键词 肺结核 证素病机证候 分期辨证 结核病是全球三大防治疾病之一 ，因为耐多药结核杆菌的流行及抗痨药物的诸多毒副作用，再次使结核病成为难治愈的疾病 ，中医药防治研究再次得到重视。综合各种文献的辨证研究发现，肺结核辨证多为分型辨证，我们发现这种辨证思想不符合现代肺结核的诊疗现实，故对2008年6月 ~ 2009年12月结核门诊和住院的初治肺结核化疗前、化疗中、化疗后各100例患者进行证候学调查，试图探讨肺结核的分期辨证及病因病机特点，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 300例病例资料来源于深圳市第三人民医院2008年6月~2009年12月结核门诊和住院的初治肺结核患者，其中化疗前患者100例，男性65例，女性35例，平均年龄30.47.7岁；正在接受抗痨治疗的患者100例，男性70例，女性30例，平均年龄36.47.2岁；抗痨治疗结束的患者100例，男性59例，女性41例，平均年龄33.411.9岁。 1.2 确诊标准 符合下列情况之一为初治肺结核：（1）从未因结核病用过抗结核药物治疗的患者；（2）正进行标准化疗方案规律用药未满疗程者；（3）不规则化疗未满1月者。 1.3 临床信息采集与整理 根据本病的临床特点，将相同证素的症状体征进行归类，并统计化疗前、化疗中、化疗后不同时期肺结核患者的临床症状与体征、证素的频数及聚类，分析其主要病机及兼夹病机，主要证候及兼夹证候（见表1-2）。 1.4 统计评价方法 采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据采用 t 检验；分类变量资料采用卡方检验。 2 结 果 2.1 100例化疗前患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析（见表2） 化疗前肺结核患者的主要临床表现有消瘦（80%）、咳嗽（71%）、咳痰（58%）、潮热（56%）、失眠（51%），次要症候有口渴（49%）、纳差（48%）、盗汗（44%）；相对高频的证素是肺、火（热），相对低频的有阴虚、脾、气虚、肾、阳虚、血瘀；基本病机为痨虫感染，阴火灼肺，次要病机为：①子盗母气，脾失健运；②素体阳虚，元气不充；③阴火灼肺，瘀血阻络。主要证候为阴火灼肺，阴虚火旺；兼夹证候为肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证。 在研究过程中，一些值得注意的情况是：① 100例肺结核患者中有15例因体检发现肺部阴影就诊，无咳嗽、发热、盗汗等任何临床表现；②患者易出现失眠、纳差、急躁易怒等症状，与疾病带给患者的精神及经济的压力有很大关系；③患者的临床表现还受其它因素的影响，如长期吸烟的患者易咳黄色粘痰，食物的颜色有时会影响到舌苔的颜色。 表1 化疗过程中肺结核患者的证素及相关症状、体征 证素 临床表现 阴虚 盗汗、五心烦热、胸部隐痛、干咳、口干、咽痒、颧红，舌红少津、脉细数。 火（热） 心烦、失眠、急躁易怒、盗汗、骨蒸、口渴、呛咳、咳黄色粘痰、咯血、胸胁掣痛，舌红而干、苔薄黄或见剥苔，脉细数。 气虚 气短、自汗、畏寒、咳嗽无力、神疲乏力、咳痰清稀、面色晄白，舌淡、边有齿痕、脉细弱。 阳虚 自汗、形寒肢冷、五更泄泻、面浮肢肿、咳逆喘促、女子经少或经闭、男子遗精，舌质淡，脉微或虚大无力。 血瘀 咯暗红色血、痰中夹有血块、胸痛，舌红少苔、脉细涩。 肺 咳嗽、咳痰、咯血、胸部隐痛。 脾 面色萎黄、纳差、便溏、腹胀、痰白清稀、舌淡、苔白滑。 肾 腰膝酸软、五更泄泻、耳鸣、耳聋、男子遗精、女子经少或经闭。 表2 不同阶段肺结核患者的证素分析 2.2 100例化疗中患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析（见表2） 化疗中肺结核患者的主要症候是尿黄（70%）、消瘦（68%）、咳嗽（60%）、口干（57%）、胸痛（54%）、咽痒（47%）、口渴（44%）、咳痰（42%），次要证候有纳差（38%）、便溏（28%）、腹胀（30%）、失眠（32%）、心烦（28%）、急躁易怒（25%）；相对高频的证素有肺、阴虚，相对低频的证素为火热、脾、气虚、阴虚、肾、阳虚、血瘀；主要病机为肺阴亏虚；次要病机为：①阴火未净；②脾胃气虚；③素体阳虚；④肺络瘀阻。基本证候为肺阴虚证；兼夹证候为阴火未净证、肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证。 有以下几点需要说明：①抗痨治疗后患者症状能及时缓解，一般患者在用药2周至1个月症状缓解。此期仍以咳嗽、咳痰等为主要症状，但相对于用药前患者自觉好转；②收集资料时，不能忽视抗痨药对各种症状、体征的影响。 2.3 100例化疗后患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析（见表2） 化疗后肺结核患者的主要症候是咳嗽（59%）、胸部隐痛（55%）、咳痰（44%）、口渴（32%）、口干（23%）；相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，相对低频的有脾、气虚、肾、阳虚；主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络；次要病机为：①阴火未净；②脾胃气虚；③素体阳虚。基本证候为阴虚血瘀证；兼夹证候为阴火未净证、肺脾气虚证和肾元不充证。 2.4 肺结核患者不同阶段的病机演变 证素 是通过对证候（症状、体征等）的辨识，而确定的病位和病性，是构成证名的基本要素。我们根据朱文锋教授提出的证素及证素辨证的概念，同时查阅肺结核的辨证的相关文献，总结出肺结核包括盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征，并将其归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。肺结核患者三个不同阶段相对高频的证素分别是肺、火（热），肺、阴虚，肺、血瘀。通过分析证素发现化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现阴火灼肺肺阴亏虚阴虚血瘀的变化规律。 3 讨 论 肺痨古时属于风、痨、鼓、膈四大内科顽疾之一。葛可久所言之虚劳大抵为肺痨，相当于现代医学中的肺结核。古代医家强调正气虚弱在肺痨发病过程中的关键性作用。《理虚元鉴，虚症有六因》指出，因境遇者，贫贱而窘迫难堪，易致痨虫侵袭 。高等院校教材《中医内科学》 认为：肺痨在病理性质方面，基本以阴虚为本，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。并把肺痨分为四型：肺阴亏损，阴虚火旺，气阴耗伤，阴阳两虚。一般说来，肺痨初期表现为肺阴亏损之候；继则肺肾同病，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤；后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，出现阴阳两虚的严重局面。显然，肺结核的辨证论治一直采用内伤杂病的病因病机分析和分型辨证。 但是，这种辨证模式有其自身的缺陷：①不符合外感病的辩证模式，因为外感病有卫气营血、三焦辨证、六经辨证等等，注重疾病的演变过程和各个时期的病因病机特点；②不便于与现代医学的诊疗体系接轨，因为目前的肺结核诊疗不可能没有抗痨药物干预，中医药诊疗必须针对现实患者的临床特点，研究化疗前、中、后的实际情况进行辨证；③分型辨证重视证型的差异，对病因病机分析和疾病发生发展过程的研究不足，没有区分不同时期的主要病机、兼夹病机。 鉴于以上，我们根据朱文锋教授的证素概念，查阅肺结核的辨证的相关文献，将盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。在此基础上收集化疗前、化疗中、化疗后各100例肺结核患者的证候学资料，统计其临床症状、体征的表达频数证素的频率分析，以确定初治肺结核不同阶段的主证和兼夹证，主要病机和次要病机，并探讨不同时期肺结核患者的证候演变规律、病因病机特点和分期辨证模式，希望对临床诊疗有所帮助。 当然，我们的工作是初步的，在很多方面还需要进一步提高：①中医症状、体征的标准化，如某些症状、体征受患者或医者主观感受的影响；②证候调查的样本量，我们仅仅收集化疗前、化疗中、化疗后各100例患者的临床资料，显然不能满足临床流行病学研究的要求，还得进一步进行多中心、大样本的研究；③分期论治的不足，虽然初步资料显示化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现阴火灼肺肺阴亏虚阴虚血瘀的变化规律，临床论治的不同阶段采取滋阴降火、补肺健脾，健脾养肺，润肺止咳、行气活血的相应措施，还得进一步通过分期论治方案的对比研究才能逐渐确立。 参考文献 1 王承杰. 结核病的流行及防治对策. 安徽预防医学杂志，2002，8（3）：135. 2 张敦熔. 肺结核的诊断与治疗. 北京：人民军医出版社，2004，161-163. 3 朱文锋. 创立以证素为核心的辨证新体系. 湖南中医学院学报，2004，24（6）：38-39. 4 傅沛藩. 试析绮石论治虚劳的特点. 湖北中医杂志，1997，19（3）：31. 5 张伯臾主编. 中医内科学（高等医药院校教材）. 上海科学技术出版社，第1版，1985：76-79
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400例慢性乙型肝炎分期论治的辨证模式研究
fqng1008 2010-3-13 09:10
目前，各种传染病的辨证模式基本上采取分型论治，我们根据外感宗六经的传统观念，结合慢性乙型肝炎的临床特点，选择 400 例患者进行证候学调查，并探讨其分期论治模式。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对深圳市第三人民医院和西丽医院 2006 年 9 月 ~2009 年 8 月门诊和住院的慢性乙型肝炎患者 400 例进行证候学调查，其中抗病毒治疗前患者 100 例（ A 组），男性 69 例，女性 31 例，平均年龄 31.47.6 ；抗病毒治疗期患者 200 例，包括核苷类似物治疗 100 例（ B 组），干扰素治疗 100 例（ C 组），男性 145 例，女性 55 例，平均年龄 36.77.9 ；抗病毒治疗结束患者 100 例（ D 组），男性 70 例，女性 30 例，平均年龄 33.711.2 。 1.2 诊断标准 慢性乙型肝炎西医诊断标准：参照 2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的病毒性肝炎防治方案 ；慢性乙型肝炎中医诊断标准：参照 1992 年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行） 。 1.3 排除病例标准 （ 1 ）孕妇及哺乳妇女；（ 2 ）自身免疫性肝病患者；（ 3 ）其它肝炎病毒感染；（ 4 ）合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1.4 临床信息的采集和整理 观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等 67 个症状体征（见表 1 ）。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似证素的特征（如五心烦热、盗汗、两目干涩，证素属阴虚，肢体困重、头重、便溏等，证素属湿）进行归类，并统计其频数 。 1.5 统计评价方法 采用 SPSS14.0 统计软件，数值变量资料的 实验数据以 s 表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 2 检验 。 2 结 果 2.1 症状、体征的表达频数和聚类 见表 1 。我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（ 1 ）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 30 个症状、体征；（ 2 ）肝络瘀阻，包括 12 个症状、体征；（ 3 ）阳气亏损，包括 13 个症状、体征；（ 4 ）阴血不足，包括 12 个症状、体征 。 但是值得注意的是：（ 1 ）两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状，由于主观性强，往往受到暗示，或患者本身也不易确定（而且并非慢性乙型肝炎所特有，主要与心理因素相关）；（ 2 ）一些体征如蜘蛛痣、肝掌、脉滑等，可能与妇女生理周期有关，并非慢性乙型肝炎所特有；（ 3 ）一些症状如月经不调、耳鸣、盗汗等可能与其他疾病有关，两目干涩、视物不清等可能与用眼过度有关。由于选择病例不同，以上情况可能影响其统计数据。 表1 400例慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （1）肢体困重 122 30.5 头重 26 6.5 发热 102 25.5 胸闷 86 21.5 脘痞 144 36.0 口干苦 142 35.5 皮肤痒 27 6.8 身黄 52 13.0 目黄 55 13.8 尿黄 156 39.0 便秘 86 21.5 便溏 104 26 腹泻 24 6.0 恶心呕吐 78 19.5 泛酸 42 10.5 口臭 102 25.5 嗳气 68 17.0 呃逆 7 1.8 两胁不适 131 33.8 急躁易怒 66 18.5 肋胀痛 56 14.0 抑郁 169 42.3 腹胀 134 33.5 脉弦 128 32.0 脉滑 65 12.3 脉数 65 16.3 苔黄腻 143 35.8 苔黄 149 37.3 苔白腻 57 14.3 舌色红 72 18.0 （2）胁肋刺痛 32 8.0 肝大 86 21.5 面色晦暗 17 4.3 蜘蛛痣 38 9.5 肝掌 49 12.3 齿龈衄 56 14.0 肌衄 9 2.3 鼻衄 6 1.5 月经不调 36 9.0 脉迟涩 8 2.0 舌色紫暗 19 4.8 舌色瘀斑 42 10.5 （3）畏寒肢冷 25 8.3 腰膝酸软 35 8.8 下肢浮肿 1 0.3 夜尿多 14 3.5 神疲乏力 198 49.5 自汗 8 2.0 纳谷不馨 122 30.5 面萎黄 22 5.5 气短 18 4.5 脉沉迟 13 3.3 舌色淡红 292 73.0 舌边有齿痕 102 25.5 舌苔薄白 175 43.8 （4）五心烦热 43 10.8 两目干涩 55 13.8 视物模糊 37 9.3 盗汗 27 6.8 耳鸣 15 3.8 多梦寐差 174 43.5 眩晕 24 6.0 脉细 152 38.0 舌瘦小 14 3.5 舌色绛 18 4.5 苔黄干 56 14.0 花剥苔 10 2.5 2.2 证素的观察结果分析 表2可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素内；（3）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表2 400例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析 证素 总例数（n=400） A组（n=100） B组（n=100） C组（n=100） D组（n=100） 湿热邪毒 热 155（38.8） 46（46.0） 5（5.0） 88（88.0） 16（16.0） 湿 192（48.0） 68（68.0） 12（12.0） 92（92.0） 20（20.0） 气机逆乱 气郁 222（55.5） 72（72.0） 33（33.0） 76（76.0） 41（41.0） 气滞 128（32.0） 43（43.0） 11（11.0） 48（48.0） 26（26.0） 气逆 109（27.3） 35（48.0） 9（9.0） 47（47.0） 18（18.0） 肝络瘀阻 血瘀 37（9.3） 8（8.0） 6（6.0） 15（15.0） 8（8.0） 正气亏损 气虚 206（51.5） 53（53.0） 24（24.0） 65（65.0） 33（33.0） 阳虚 64（16.0） 12（12.0） 5（5.0） 39（39.0） 8（8.0） 血虚 74（18.5） 15（15.0） 4（4.0） 42（42.0） 13（13.0） 阴虚 120（30.0） 22（22.0） 12（12.0） 65（65.0） 21（21.0） 表2结果表明：抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正邪相争，气机紊乱的病机特点，而且有脏气虚衰的表征；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正胜邪退，气机复常的病机特征，表明机体处于恢复期。进一步分析可见，前者相当于疾病活动期，后者相当于病情稳定期；前者可采取清利湿热，疏畅气机的治法，后者则可以根据体质和脏腑功能情况进行适当调整。 鉴于以上，我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期的主要证候确定为湿热中阻，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等；稳定期的主要证候确定为余邪未净，兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。 2.3 证型分布情况 见表3。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行），初步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，细分则疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主。目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系，病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少。 表3 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 组别 肝郁脾虚 湿热中阻 肝肾阴虚 脾肾阳虚 瘀血阻络 A组 43（10.75） 47（11.75） 6（1.50） 2（0.50） 2（0.50） B组 78（19.50） 9（2.25） 7（1.75） 2（0.50） 4（1.00） C组 38（9.50） 49（12.25） 8（2.00） 3（0.75） 2（0.50） D组 66（16.50） 15（3.75） 9（2.25） 3（0.75） 7（1.75） 但是在辨证过程中，我们感受到有些慢性乙型肝炎患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现，某些脾肾阳虚或肝肾阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开。对于即此即彼的情形，我们只作唯一选择是不公正的，原因就在于分型论治模式自身的矛盾性。事实上，绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力。而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论怎么解释？ 3 讨 论 关于慢性乙型肝炎，鉴于目前的分型论治模式具有一定的局限性，我们根据临床症候学调查，提出了正邪相争，气机紊乱的活动期与正胜邪退，气机复常的稳定期划分（分期论治模式），可能有以下优势：（1）符合外感宗六经的传统思路，重视了外感疾病发生发展的阶段性特征；（2）符合与时俱进精神，因为在慢性乙型肝炎的诊疗过程中，我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预的自然病程的患者，只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值；（3）符合操作技术的简洁性原则，虽然按照两期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及主方加减的治疗思路。 近几年，证素的研究已成为新的热点，多数学者归纳出的证素达30余种 。慢性乙型肝炎的证素相对单纯一些 ，我们将其归纳为湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁。研究发现，尽管增加了治疗干预，慢性乙型肝炎的临床分期只有活动期与稳定期的区分。 尽管如此，我们仍然根据分型论治的标准，统计了400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主，这进一步说明了分期论治的合理性。很显然，在分型论治的模式里，瘀血阻络、脾肾阳虚和肝肾阴虚均分布较少，只能按兼夹证处理比较合适。我们希望，通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案。 参考文献 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000；8（6）：324-329 中国中医药学会肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准（试行） . 中医杂志，1992，33（5）：397-398 朱文锋，甘慧娟. 证素内容的辨析 . 湖南中医药导报，2005，11（1）：11 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医病因病机演变规律研究. 中国中医药信息杂志，2007，14（12）：14-16 刘绍能. 慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨 . 中国中医药信息杂志，2001，8（8）：10 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医证素研究. 中西医结合肝病杂志，2008，18（6）：324-326
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慢性乙型重型肝炎分期论治的辨证模式研究
fqng1008 2010-3-12 08:06
目前，各种传染病的辨证模式基本上是采取分型论治，我们根据外感宗六经的传统观念，结合慢性乙型重型肝炎的临床特点，将其分为3期，即暴发期、平台期、坏证期或恢复期（我们认为现代医学的早、中、晚3期的划分不太合理，尤其不适合中医药治疗）选择400例患者进行证候学调查，并探讨其分期论治模式。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对深圳市第三人民医院2005年1月 ~ 2009年6月住院的慢性乙型重型肝炎患者400例进行证候学调查，其中暴发期100例（A组），男性82例，女性18例，平均年龄33.48.5岁；平台期100例（B组），男性88例，女性12例，平均年龄36.77.9岁；坏证期100例（C组），男性90例，女性10例，平均年龄35.611.2岁；恢复期100例（D组），男性83例，女性17例，平均年龄32.58.1岁。 1.2 诊断标准 慢性乙型重型肝炎西医诊断标准：参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的病毒性肝炎防治方案 ；慢性乙型重型肝炎中医诊断标准：参照1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行） （因为原分型参照西医早、中、晚3期，没有包括恢复期患者，而恢复期患者肝郁脾虚型占大多数，我们在原辨证分型基础上增加肝郁脾虚，共7型）。 1.3 排除病例标准 （1）孕妇期妇女；（2）合并原发性肝癌患者；（3）其它肝炎病毒感染者；（4）合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1.4 临床信息的采集和整理 观察指标有黄疸、腹胀、乏力、腰膝酸软、口干苦、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等71个症状体征（见表1）。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似证素的特征（如五心烦热、盗汗、两目干涩，证素属阴虚，肢体困重、头重、便溏等，证素属湿）进行归类，并统计其频数。 1.5 统计评价方法 采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据以 s表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 2 检验。 2 结 果 2.1 症状、体征的表达频数和聚类 见表1。我们将慢性乙型重型肝炎的临床表现归为六大类：（1）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括26个症状、体征；（2）肝络瘀阻，包括14个症状、体征；（3）阳气亏损，包括12个症状、体征；（4）阴血不足，包括7个症状、体征；（5）水湿内停，包括6个症状、体征；（6）神志错乱，包括6个症状、体征。 表1 400例慢性乙型重型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （1）肢体困重 138 45.70 头重 236 59.0 发热 138 34.50 胸闷 326 81.50 脘痞 362 90.50 口干苦 312 78.00 皮肤痒 82 20.50 身黄 376 94.00 目黄 381 95.25 尿黄 385 96.25 便秘 159 39.75 便溏 163 40.75 腹泻 83 20.75 恶心呕吐 238 59.50 泛酸 112 28.00 口臭 302 85.50 嗳气 167 41.75 呃逆 68 17.00 两胁不适 281 70.25 急躁易怒 224 56.00 抑郁 295 73.75 脉弦数 256 64.00 舌色红绛 259 64.75 苔黄腻 134 33.50 苔黄 162 40.50 苔白腻 61 15.25 （2）脾大 234 58.50 肝大 162 40.50 面色晦暗 184 46.00 肝缩小 108 27.00 肝掌 62 15.50 蜘蛛痣 58 14.50 腹壁静脉曲张 46 11.50 便血 54 13.50 呕血 36 9.00 齿龈衄 150 37.50 鼻衄 23 5.75 肌衄 28 7.00 舌色瘀斑 76 19.00 舌色紫暗 63 15.75 （3）畏寒肢冷 52 13.00 腰膝酸软 136 34.00 下肢浮肿 156 39.00 夜尿多 176 44.50 神疲乏力 323 80.75 自汗 78 19.50 纳谷不馨 252 63.00 气短 125 31.25 脉沉迟 33 8.25 舌色淡红 32 8.00 舌边有齿痕 132 33.00 舌苔薄白 65 16.25 （4）五心烦热 83 20.75 两目干涩 66 16.50 多梦寐差 263 65.75 盗汗 77 19.25 耳鸣 63 15.75 下肢抽搐 36 9.00 舌瘦小 52 15.50 （5）腹部膨隆 63 15.75 腹胀 254 63.50 腹痛拒按 67 16.75 胸水 13 3.25 尿少 161 40.25 尿闭 28 7.00 （6）精神恍惚 85 21.25 嗜睡 135 33.75 昏迷 68 17.00 生活节律错乱 88 22.00 狂躁 76 19.00 扑翼样震颤 124 31.00 表1可以看出，表达频数相对较高的症状体征有：尿黄96.25%，目黄95.25%，身黄94.00%，脘痞90.50%，口臭85.50%，神疲乏力80.75%，胸闷80.50%，是各期普遍存在的表现。但是值得注意的是：（1）慢性乙型重型肝炎的临床表现复杂多变，由于我们在收集的时间不同，同一分期的症状体征也会有一些差异，可能在结果分析时会出现一定的偏倚；（2）一些住院患者留住时间较长，我们选择其不同阶段的如暴发期、平台期、坏证期和恢复期的临床表现分别统计，因此实际病人并没有400例，只是400例次而已。但是有些死亡病例可能只收集了平台期和/或坏证期的临床表现，有些痊愈病例可能收集了暴发期、平台期和/或恢复期的临床表现；（3）由于瘀血证候表现形式不一，我们发现几乎所有病人都有不同形式、不同程度的瘀血表现，黄疸、脘痞、口臭、神疲乏力、胸闷等临床表现在各期均占绝大多数，它们代表着慢性乙型重型肝炎的主要病机或基本病机。 2.2 证素的观察结果分析 表2可见，慢性乙型重型肝炎的主要证素湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损五个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内；（3）有些症状、体征如精神恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致，前者同时划分在水气、失神等不同的证素内，单纯的后者（无腹水患者）则仅归于失神的证素内；（4）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内；（5）狂躁属于实火，在闭证范围内，我们为了精简将其划分在气逆的病机中。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表2 400例慢性乙型重型肝炎患者的临床证素分析 证素 总例数（n=400） A组（n=100） B组（n=100） C组（n=100） D组（n=100） 湿热邪毒 热 315（78.75） 96（96.0） 89（89.0） 88（88.0） 42（42.0） 湿 339（84.75） 98（98.0） 95（95.0） 92（92.0） 54（54.0） 气机逆乱 气郁 345（86.25） 92（92.0） 97（97.0） 96（96.0） 60（60.0） 气滞 323（80.75） 89（89.0） 93（93.0） 98（98.0） 43（43.0） 气逆 235（58.75） 46（46.0） 82（82.0） 89（89.0） 18（18.0） 肝络瘀阻 血瘀 398（99.5） 100（100.0） 100（100.0） 100（100.0） 98（98.0） 水气泛滥 水 168（42.0） 12（12.0） 65（65.0） 86（86.0） 5（5.0） 正气亏损 气虚 360（90.0） 87（87.0） 100（100.0） 100（100.0） 73（73.0） 气脱 74（18.5） 15（15.0） 4（4.0） 42（42.0） 13（13.0） 阳虚 120（30.0） 22（22.0） 12（12.0） 65（65.0） 21（21.0） 亡阳 55（13.75） 0 0 55（55.0） 0 血虚 212（53.0） 12（12.0） 56（56.0） 86（86.0） 58（58.0） 阴虚 250（62.5） 18（18.0） 67（67.0） 89（89.0） 76（66.0） 亡阴 64（14.0） 0 0 64（64.00） 0 失神 87（21.75） 0 2（2.0） 85（85.0） 0 表2结果表明：血瘀（肝络瘀阻）证素高达98.00%-100%，接下来的是湿热邪毒及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调占主要地位，再有以气虚（73%-100%）和阴虚（18%-89%）、血虚（12%-86%）等为主的正气亏虚，可见，毒、瘀、虚贯穿了慢性乙型重型肝炎的整个过程，是决定本病进展和证候特点的基本证素，即基本病机。进一步分析可见，对于死亡病例暴发期、平台期和坏证期的毒、瘀、虚特别明显，病情逐渐由正邪剧争向邪盛正衰转化；对于存活病例，暴发期、平台期和恢复期的病机转化，则表现出正邪剧争向正胜邪衰的转化。 2.3 证型分布情况 见表3。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会病毒性肝炎中医辨证标准（试行）所制定的6型再增添肝郁脾虚型，初步发现，主要病例集中在热毒壅肝、邪陷正脱、肝郁脾虚三型，代表本病发生发展和转化的基本证候，并呈现出热毒壅肝向邪陷正脱或肝郁脾虚转化的趋势（前者越来越重，后者经过正邪搏斗后病情越来越轻）。而瘀血内阻、阴虚血热、脾肾阳虚等分布较少，可以认为仅仅是兼证而已。 表3 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 组别 热毒壅肝 瘀血内阻 阴虚血热 脾肾阳虚 痰闭心窍 邪陷正脱 肝郁脾虚 A组 63（15.75） 24（6.00） 12（3.00） 1（0.25） 0 0 0 B组 58（14.50） 25（6.25） 11（2.75） 4（1.00） 2（0.50） 0 0 C组 0 0 8（2.00） 5（1.25） 21（5.25） 66（16.50） 0 D组 0 11（2.75） 7（1.75） 6（1.50） 0 0 76（19.00） 同样，我们在辨证过程中明显感受到慢性乙型重型肝炎患者证情复杂，常常难以取舍。例如我们辨证为热毒壅肝的患者，他们实际上也存在瘀血内阻和/或阴虚血热的表现，而单一的纯粹的证型几乎是不存在的。因此对于一个患者，根据不同的侧重辨别为不同证型的现实，本身就是辨证分型方案自身难以克服的缺陷，是证候规范化、客观化研究的主要障碍。 3 讨 论 慢性乙型重型肝炎一直没有统一的辨证论治方案（中华中医药学会内科肝胆病专业委员会虽然制定的病毒性肝炎中医辨证标准，但是重型肝炎只拟出了6 型证名，没有具体的辨证内容），过去以分型论治为主 ，或分期结合分型 ，或主证结合分型 ，各家自行取舍。鉴于慢性乙型重型肝炎有明确的疾病过程和分期标准，我们根据临床症候学调查结果，提出了暴发期（黄疸迅速上升，肝脏大块或亚大块坏死）、平台期、坏证期或恢复期的分期论治模式：对于存活患者而言，即暴发期（正邪剧争，湿热雍盛）、平台期（正邪割据，毒燔瘀结）和恢复期（正胜邪衰，气血渐复）；对于死亡病例而言，即暴发期、平台期和坏证期（瘀毒两燔，脏气衰竭）。对于坏证期，我们又根据主要并发症的情况，大致区分为：（1）瘀毒移脑，窍闭气脱（肝性脑病）；（2）瘀毒移肾，气化失职（肝肾综合征）；（3）瘀毒移腹，三焦不利原发性腹膜炎）；（4）瘀毒移脉，气血失藏（多脏器、部位出血）；（5）瘀毒移肺，呼纳失司（肺肾综合征）。当然，每一时期还存在兼夹证，如痰湿、水饮、气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。 以上分期有如下意义：（1）西医的早、中、晚分期只反映了死亡患者的临床经过，没有反映存活患者的临床经过，显然存在严重缺陷；（2）对于存活患者，中医药在暴发期、平台期和恢复期均有所作为，更能够体现中医药的治疗价值和辨证论治特色；（3）符合简洁性原则，虽然按照三期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及主方加减的治疗思路。 近几年，证素的研究已成为新的热点，有学者对慢性乙型肝炎的证素进行了研究 ，我们在此基础上进一步研究了慢性乙型重型肝炎的证素特点，毒、瘀、虚贯穿了本病的整个过程，是决定病情进展和证候特点的基本证素。虽然瘀血证候表现形式不一，但为什么它与慢性乙型重型肝炎有如此密切的联系呢？最近提出的肝衰竭免疫损伤、缺血缺氧（微循环障碍）和内毒素血症等三重打击学说，表明炎症反应导致的微血管栓塞、肝血窦结构破坏，可引起明显的肝灌流障碍，并进一步致使肝细胞坏死和凋亡 。 尽管如此，我们仍然根据分型论治的标准，统计了400例次慢性乙型重型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，主要病例集中在热毒壅肝、邪陷正脱、肝郁脾虚三型，而瘀血内阻、阴虚血热、脾肾阳虚等分布较少，可以认为仅仅是兼证而已。我们希望，通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前的辨证分型方案。 参考文献 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329 中国中医药学会肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准（试行）. 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308例新型甲型H1N1流感的分期辨证模式研究
fqng1008 2010-1-20 08:08
摘 要 目的： 观察新型甲型HINI流感患者的证候学特点，阐述其病因病机，总结出符合临床实际的分期辨证模式。 方法： 以卫生部甲型HINI流感的诊断标准，采用横断面调查方法回顾性分析甲型H1N1流感确诊病例308例，分别按照表证期、里证期和恢复期三个阶段的各自临床症状、体征，以及各期相关证素等进行统计学分析。 结果： （1）表证期相对高频的症状、体征有，发热90.25%，疲乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，咽充血72.08%，扁桃体肿大83.77%。（2）里证期的相对高频的症状、体征有，发热、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，心烦、咽痛等为85.71%，纳差、脘痞、疲乏、扁桃体肿大等为71.43。（3）恢复期相对高频的症状、体征有：疲乏30.52%，纳差、脘痞17.82，小便黄17.53，咳嗽10.39，咽充血15.26%。（4）主要证素特点是，表证期以风热（100%）、气虚（69.16）和痰湿（46.75）为主，里证期以郁火（100%）、气虚（71.43%）和痰湿（71.43）为主，恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点。 结论： 新型甲型H1N1流感患者表证期以风热袭表、正气受损为特点，里证期类似于风温病的热郁胸膈证和邪热壅肺证的组合，恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点。 关键词 新型甲型流感 H1N1 分期辩证 自2009年3月起在墨西哥韦拉克鲁斯州佩罗特镇发现全球第一例甲型H1N1流感患儿以来，该病已经在全世界范围内大流行 。为了探讨甲型HINI流感的中医证候学特点，现将2009年5月 ~ 2009年8月深圳市第三人民医院、广州市第八人民医院、北京市佑安医院收治的确诊患者308例，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 确诊患者中来自国外的有150例（其中美国46例，澳大利亚26例，印度尼西亚21例，加拿大17例，泰国9例，英国9例，菲律宾6例，马来西亚、日本、韩国各3例，新西兰2例，其他国家5例），占48.7%；在本土感染者为158例（其中中国香港21例），占51.3%。男性165例，女性143例，男女发病比例约1.15：1。年龄最大79岁，最小7月，平均年龄22.2613.04岁。体重最重者为125kg，最轻者10kg，平均体重为56.2717.94公斤。平均住院天数为5.3082.014天。其中有7例患者既往有高血压、糖尿病、哮喘、关节炎等相关病史，有6例合并支原体、衣原体肺炎，2例合并慢性HBV感染，4例合并低血钾等。 在流感疫苗接种史中：既往有接种史者5例，占1.62%，否认接种史者有171例，占55.52%，不详者有132例，占42.86%；在与流感患者接触史中：有接触史者175例，占56.82%，无明显接触史有99例，占32.14%，不详者有34例，占11.04%；既往健康状况中，健康者289例，占93.83%，不健康者19例，占6.17%。 甲型H1N1流感患者主要表现为发热，本资料所有患者均为腋下体温，其中有90.58%患者有发热表现（T37.3℃）；体温最高者为41.6℃，超过41℃有2例，占0.65%；体温39.1℃～41℃有105例，占34.10%；体温38.1℃～39℃有123例，占39.93%；体温37.4℃～38℃有49例，占15.91%；体温低于37.3℃有29例，占9.42%。 1.2 确诊标准 出现流感样症状，咽拭子标本在整个病程中2次经国家指定的监测网络实验室确定为 甲型H1N1流感 病毒核酸检测阳性，并经省市专家组会诊而确立诊断 。 1.3 临床信息采集与整理 我们将新型甲型H1N1流感的发病特点归纳为3期，分别记录患者表证期、里证期和恢复期的临床症状如发热、咳嗽、黄痰、白痰、流涕、喷嚏、头晕、头痛、纳差、乏力、少寐等32个症状及体征。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似的症状、体征来确定证素（如发热、恶寒、咳嗽、流涕、喷嚏等，证素属风热；疲乏、气短、胸闷、纳差、脘痞等，证素属湿）进行归类，并统计其频数。 1.4 统计评价方法 采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据以 s表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 2 检验。 2 结 果 2.1 表证期症状、体征的表达频数 表证期的主要临床表现是全身性中毒症状和上呼吸道卡他症状（见表1），相对高频的有：发热90.25%，疲乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，咽充血72.08%，扁桃体肿大83.77%。但是值得注意的是：（1）一些症状如心悸、胸闷、关节痛等可能与其他疾病如高血压、类风湿等有关；（2）少数患者临床症状不明显，仅仅因为咽拭子检测病毒为阳性。 表1 308例甲型H1N1流感患者表证期的临床症状、体征表达频数 临床表现 例数 百分比（%） 临床表现 例数 百分比（%） 发热（T37.3℃） 278 90.25 黄痰 45 14.61 疲乏 213 69.16 口渴 44 14.29 咳嗽 152 49.35 纳差、脘痞 42 13.64 恶寒 135 43.83 胸闷、气短 36 11.69 咽痒、咽痛 105 34.09 恶心 25 8.12 头晕、头痛 102 33.12 心悸 15 4.87 白痰 99 32.14 声音嘶哑 13 4.22 流涕 92 29.87 关节痛 6 1.95 肌肉酸痛 56 18.18 咽充血 222 72.08 喷嚏 51 16.56 扁桃体肿大 258 83.77 2.2 里证期症状、体征的表达频数 因为本组病例病情较轻，绝大多数患者随着表证解除而转入恢复期（见表2），只有7例患者合并感染非典型肺炎或哮喘复发而转入里证期。相对高频的有：发热、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，心烦、咽痛等为85.71%，纳差、脘痞、疲乏、扁桃体肿大等为71.43。 表2 7例甲型H1N1流感患者里证期的临床症状、体征表达频数 临床表现 例数 百分比（%） 临床表现 例数 百分比（%） 发热（T37.3℃） 7 100 纳差、脘痞 5 71.43 咳嗽 7 100 白痰 3 42.86 小便黄 7 100 黄痰 2 28.57 口渴 7 100 便秘 2 28.57 心烦 6 85.71 少寐 2 28.57 咽痛 6 85.71 哮喘 1 14.29 疲乏 5 71.43 扁桃体肿大 5 71.43 2.3 恢复期症状、体征的表达频数 我们把体温恢复正常作为恢复期的标志，此期患者大多数已经没有什么症状、体征，相对高频的有：疲乏30.52%，纳差、脘痞17.82，小便黄17.53，咳嗽10.39，咽充血15.26%。其他可见到一些正气受损的表现如小便清长、少寐、畏冷等（见表3）。 2.4 不同时期的病机特点 证素能够反映患者某一时期的病因病机特点。表4可见，本组新型甲型H1N1流感患者的主要证素特点是：表证期以风热（100%）、气虚（69.16）和痰湿（46.75）为主，基本符合时行感冒的病机风热袭表、阳气郁滞（疲乏是全身性中毒表现，也可理解为邪之所凑，其气必虚），而痰湿不过是风热之邪煎熬津液而成；里证期以郁火（100%）、气虚（71.43%）和痰湿（71.43）为主，类似于风温病的热郁胸膈证和邪热壅肺证的组合；恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点，其中气虚34.09、郁火（余邪未净）20.13、阴虚13.96频数较高。 表3 308例甲型H1N1流感患者恢复期的临床症状、体征表达频数 临床表现 例数 百分比（%） 临床表现 例数 百分比（%） 疲乏 94 30.52 自汗 18 5.84 纳差、脘痞 55 17.86 白痰 17 5.52 小便黄 54 17.53 畏冷 15 4.87 咳嗽 32 10.39 盗汗 8 2.60 小便清长 21 6.82 咽充血 47 15.26 少寐 19 6.17 扁桃体肿大 13 4.22 表4 308例甲型H1N1流感患者临床证素分析 风热 痰湿 郁火 气虚 阴虚 阳虚 表证期 308（100） 144（46.75） 46（14.94） 213（69.16） 6（1.95） 10（3.25） 里证期 0 5（71.43） 7（100） 5（71.43） 2（28.57） 0 恢复期 0 17（5.52） 62（20.13） 105（34.09） 43（13.96） 21（6.82） 3 讨 论 新型甲型H1N1流感多由于流感病毒引起的严重危害人类健康的一种急性病毒性呼吸道传染病，以急起发热、全身酸痛、乏力，伴有呼吸道症状为临床特点。由于流感病毒致病力强，易发生变异，具有突然爆发，迅速蔓延，波及面广、人群普遍易感的特点。我们观察的308例甲型H1N1流感病例，大多数患者来自疫区，175例（56.82%）患者有明显接触史，但病情均较轻，是我国以输入性为主的第一波病例的发病特点，属于中医学中时行感冒范畴。 3.1 分期辨证与分型辨证 在西医辨病与中医辨证理念指导下的中西医结合临床思维，普遍采用分型论治模式，但在外感疾病的应用过程中具有一定的局限性：（1）忽视疾病本质的研究，把证型转化搞成变来变去的随意组合而毫无规律，虽然注重了辨证论治的灵活性，却有将其庸俗化的倾向；（2）辨证求实用，对疾病过程研究不足，抛弃了六经、卫气营血、三焦辨证注重外感病演变过程的特色。因此在传染病领域，我们试图以西医辨病为基础，推出分期辨证模式，旨在区分各种疾病的不同阶段，探索不同阶段的主要病机与次要病机，辨别基本证候与兼夹证候，总结其中心治法与随症加减原则，使其辨证论治根据符合临床实际。 3.2 新型甲型H1N1流感表证期证治特点 3.2.1 表证期的病因病机：根据本组病例发生于春夏之季、病情较轻，我们将其诊断为风温或风热感冒。事实上，将时行感冒区分为风热（恶寒轻，发热重）或风寒（恶寒重，发热轻）是不妥的：①就临床表现而言，恶寒重即发热高，恶寒轻则发热低，因为都属于中毒症状；②就发病季节而言，并非春夏发病就轻，或属风热，秋冬发病就重，或属风寒，尽管今年我国新型甲型H1N1流感春夏发病的第一波病例病情较轻，而秋冬发病的第二波出现了一些重症病例；③尽管证素的研究结果提示表证的病因病机为风热袭表、阳气郁滞，但是鉴于寒温合流的需要，我们更倾向于顾恪波的意见 ：寒温表证的共同病机是邪气遏阻，阳气郁滞，治疗原则也应该一致，即宣发表邪，疏展卫阳。 3.2.2 表证期的恶寒发热：恶寒发热是诊断表证的重要依据，古人云：有一份恶寒，便有一份表证，肖相如 进一步表明：恶寒是表证的特征性表现，没有恶寒就不是表证。但是，是否表证都有恶寒发热或者恶寒呢？唐亚平等 的研究证实，123例表证患者中出现恶寒发热者49例，占39.84%，单纯恶寒者42例，占34.15%，单纯发热的17例，占13.82%。本组资料也表明，表证期90.25%的患者有发热（体温升高），43.83%的患者有恶风寒，可见表证阶段不一定都有恶寒。 3.2.3 表证期的持续时间：表证期是外感病的初起阶段，杨进等 通过动物模型研究表明，仙台病毒攻击超过16小时，小鼠肺部就会出现实质性病变。但是人流感的表证期肯定要持续得久一些，仲景认为表证若失治或误治可以持续10日以上。我们的观察也表明，新型甲型H1N1流感一般病程5~7天，个别患者可以持续10天以上，也有患者由于肺部感染或哮喘复发而很快进入里证期，或病情很轻恢复很快的。 3.2.4 表证期的证候特点：《中医诊断学》 所列的临床表现有：发热、恶风寒、头痛、鼻塞、咳嗽、脉浮、舌苔薄白。赵洪钧老师认为表证临床表现的诊断价值以次为：①恶寒，②头痛，③身疼，④发热，⑤脉浮，⑥舌苔薄白，⑦病初起（未发表）。我们的观察结果表明，表证期相对高频的症状、体征有：发热90.25%，扁桃体肿大83.77%，咽充血72.08%，疲乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，与北京地坛医院观察的结果类似 。遗憾的是本组资料不全，没有舌象和脉象，而且也只代表本组病例。 3.3 里证期和恢复期的证候特点 在新型甲型H1N1流感的临床研究中，我们接受杨进教授的观点 ，以肺部出现实质性病变为表证期转化为里证期的标志。本组资料显示，绝大多数患者随着表证解除而转入恢复期（见表2），7例患者因为合并感染非典型肺炎或哮喘复发转入里证期，发热、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，心烦、咽痛等为85.71%，纳差、脘痞、疲乏、扁桃体肿大等为71.43。 就恢复期患者而言，年轻人和病情轻的患者绝大多数症状和体征基本消失，也谈不上有恢复期的情况。但是部分老年、症状较重的患者仍然可以划分恢复期，相对高频的有：疲乏30.52%，纳差、脘痞17.82，小便黄17.53，咳嗽10.39，咽充血15.26%（见表3）。 参考文献 1 World Health Organization. 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