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关于手足口病证候和病因病机研究的专家意见
热度 2 fqng1008 2011-3-17 08:10
前天下午，课题组在北京开了一个小范围的专家咨询会（我没有过去），大家就我们的设想提了许多中肯的意见，值得在今后的课题论证中修改： 1.手足口病“皮肤-经络—脏腑”传变假说不合适，建议用手足口病病因病机演变转化或探讨为宜。 2.传变模式图中，“皮肤-经脉-脏腑”传变不妥，建议改为“肌表（包括皮肤粘膜）-经脉-脏腑”为宜，“风热、湿热外感”改为疫毒外感较好；最好不要另搞一套传变模型，只说病因病机。 3.手足口病皮疹可归于表证，但表证范围不能修改，皮疹只是表证的兼症，不能代表所有外感疾病的表证都有皮疹，所以不能作为表证的主要症状。 4.建议顺传逆传与病原学联系起来。 5.建议将现有所有手足口病患者全部纳入，手足口病的分期先以西医分型为基础，总结其每一型的主要病机，然后依据病机特点再将其分为表里期。分期建议分为：表证期、里证期（包含危重症），或表证期、表里期、里证期。 6.危重症手足口病建议不要用坏证期。 7.归纳总结各期的症候。 8. 2024例的数据建议重新统计。
个人分类: 思考中医|2569 次阅读|4 个评论
重型肝炎的证候学研究
fqng1008 2010-4-21 08:23
1 重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 回顾性调查湖北中医学院附属医院1985年1月～1999年10月住院的250例重型肝炎患者和360例一般肝病患者（对照组）的临床症状和体征，采用计算机统计方法，得出各个证型的频数分布情况，并与对照组进行比较，采用t检验、逐步判别分析法等予以分析，根据判别函数及判别系数归纳出各证型的主要症状、次要症状及辨证要求，最后得到重型肝炎的辨证标准。结果，经检验所建立的各个判别函数对该组病例判别效果较好，诊断价值较高，其敏感度为76.7～86.7，特异度为80.0～83.3，准确度为80.0 ~ 86.7。中医辨证分型标准具体体现为4个主症及其12个证型：黄疸一湿热壅盛、热毒炽盛肝肾阴虚，腹水一湿热弥漫三焦、阳虚水泛、气血瘀阻，出血热毒炽盛脾不统血、气滞血瘀，昏迷一热毒入营、湿浊弥漫、阴阳离脱。并得出每个证型的临床表现，主、次症及辨证要求。 2 慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候分布及组合规律研究 采用前瞻性横断面分析及多中心临床调研方法，运用描述性统计和聚类分析，总结乙型慢重肝基本证候有肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证、肝脾气虚证、肾气虚证5个，核心证候为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证3证。本病表现为多证相兼，并以六证相兼到九证相兼多见；证候组合具体表现为：热毒瘀血胶着、肝脾肾气阴两虚证，热毒瘀血胶着、肝脾肾气血阴阳俱虚证，湿毒瘀血胶着、肝脾肾气阴或阴阳两虚证。提示乙型慢重肝临床证候较多，存在毒瘀与正虚交织、肝脾肾气血阴阳俱损等复杂病机，且证情严重，治疗上应考虑重病重药，快速截断，多法联用，突出重点。 3 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究 按诊断标准，收集慢性乙型重型肝炎患者400例（暴发期、平台期、坏证期和恢复期各100例），进行临床症状体征、证素和辨证分型调查，并统计相应的表达频数和以及聚类分析。结果：（1）由表达频数相对较高的症状体征有：尿黄96.25%，目黄95.25%，身黄94.00%，脘痞90.50%，口臭85.50%，神疲乏力80.75%，胸闷80.50%，是各期普遍存在的表现；（2）血瘀（肝络瘀阻）证素高达98.00% ~ 100%，湿热邪毒及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调比例很高，正气亏虚以气虚（73% ~ 100%）和阴虚（18% ~ 89%）、血虚（12% ~ 86%）等为主，可见毒、瘀、虚贯穿了慢性乙型重型肝炎的整个过程，是决定本病进展和证候特点的基本证素；（3）病例集中在热毒壅肝、邪陷正脱、肝郁脾虚三型，而瘀血内阻、阴虚血热、脾肾阳虚等分布较少。提示慢性乙型重型肝炎的证候学研究支持其分期论治模式，它具有符合传统、逻辑一致、临床实用和操作简便等优势。 4 260例乙型重型肝炎症候学前瞻性调查分析 前瞻性观察慢重肝患者症状体征、脉象、舌象，辨证分型，并与慢性乙型肝炎（下简称慢乙肝）患者进行比较，结果慢重肝常见症状体征有身目发黄、尿黄、倦怠乏力、面色晦暗、食欲减退、食少、腹胀、性欲减退、口干口渴、肝掌、腰膝酸软、恶心、烦躁、两目干涩、下肢水肿、大便粘滞不爽、头昏、口粘不爽等，舌象特征为舌质多暗或暗紫、舌红，苔多厚或/和腻、苔色多黄或白，舌下静脉多增宽或曲张，部分患者出现舌体胖或瘦，最常见脉象为滑脉、沉脉、弦脉、数脉、濡脉、细脉、弱脉、实脉、涩脉，最常见的邪实证型为肝脾血瘀（56.5％）、水浊内停（41.5％）、湿浊困阻（37.3％）、阴毒内结（27.6％）、阳毒内盛（21.5％）、湿热并重（19.2％）、血热证（11.9％），本虚证型为肝肾阴虚（50.0％）、脾气虚（33.4％）、肾气虚（29.6％）、肝阳虚（25.7％）、脾肾阳虚（22.3％）、肝气虚（20.7％）。提示其内因为肝肾阴虚、阴血不足、脾肾阳虚、阴阳两虚，外因为湿浊（热）毒、淤毒，病机为病情迁延日久，气血阴阳亏损，气化功能失常，水液代谢障碍而生湿浊，或湿浊之邪乘虚而入，阻碍气血，郁久生热，泛溢肌肤；病性属本虚标实；基本证型为肝脾血瘀、阴毒内盛、阳毒内盛、肝肾阴虚、肝脾肾气虚、肝脾肾阳虚证。 5 慢性乙型重型肝炎肝脾血瘀证色诊客观化研究 采用数码摄像技术对慢性乙型重型肝炎患者面部、唇部、手掌、舌象（舌质、舌苔、舌下络脉）拍照，在中医舌诊专家系统中检测其RGB值（R为红色，G为绿色，B为蓝色），进行两样本（肝脾血瘀证与非肝脾血瘀证）均数比较。结果，肝脾血瘀证舌质RGB值均高于非肝脾血瘀证，两者比较差异有显著性意义（ P 0.05）；肝脾血瘀证唇部RGB值均低于非肝脾血瘀证，其中B值比较差异有显著性意义（ P 0.05），R值比较差异也较明显（ P 0.05）。 6慢性病毒性乙型重型肝炎中医辨证与舌诊客观化指标的关系探讨 采用前瞻性横断面分析及多中心临床凋研方法，研究舌质、舌苔R、G、B值在不同证候组之间的差异。结果乙型慢重肝舌质、舌苔R、G、B各组证候的值均低于慢乙肝组；舌质R值肝胆热毒炽盛组最大，且两者均与湿毒壅盛组差异有统计学意义；舌质G、B值的变化趋势为：肝胆热毒炽盛组热毒阳虚夹杂组湿毒壅盛组；舌苔R、G、B值变化趋势为：肝胆热毒炽盛组热毒阳虚夹杂组湿毒壅盛组。 7 522例慢性重型乙型肝炎诱因、年龄、抗病毒治疗与预后的相关性分析 对2004 ~ 2008年我院收治的522例慢性重型乙型肝炎患者的诱因、年龄及其与预后的关系进行回顾性分析，并比较抗病毒治疗对患者近期生存的影响。结果，发生重型肝炎的诱因与死亡率无相关性，年龄50岁，死亡率增高（43.27％），抗病毒治疗者死亡率为17.84％，未抗病毒治疗死亡率者为29.08％。提示年龄50岁，未进行抗病毒治疗是影响慢性重型乙型肝炎生存的重要因素。
个人分类: 肝病手记|3310 次阅读|0 个评论
400例慢性乙型肝炎分期论治的辨证模式研究
fqng1008 2010-3-13 09:10
目前，各种传染病的辨证模式基本上采取分型论治，我们根据外感宗六经的传统观念，结合慢性乙型肝炎的临床特点，选择 400 例患者进行证候学调查，并探讨其分期论治模式。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对深圳市第三人民医院和西丽医院 2006 年 9 月 ~2009 年 8 月门诊和住院的慢性乙型肝炎患者 400 例进行证候学调查，其中抗病毒治疗前患者 100 例（ A 组），男性 69 例，女性 31 例，平均年龄 31.47.6 ；抗病毒治疗期患者 200 例，包括核苷类似物治疗 100 例（ B 组），干扰素治疗 100 例（ C 组），男性 145 例，女性 55 例，平均年龄 36.77.9 ；抗病毒治疗结束患者 100 例（ D 组），男性 70 例，女性 30 例，平均年龄 33.711.2 。 1.2 诊断标准 慢性乙型肝炎西医诊断标准：参照 2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的病毒性肝炎防治方案 ；慢性乙型肝炎中医诊断标准：参照 1992 年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行） 。 1.3 排除病例标准 （ 1 ）孕妇及哺乳妇女；（ 2 ）自身免疫性肝病患者；（ 3 ）其它肝炎病毒感染；（ 4 ）合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1.4 临床信息的采集和整理 观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等 67 个症状体征（见表 1 ）。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似证素的特征（如五心烦热、盗汗、两目干涩，证素属阴虚，肢体困重、头重、便溏等，证素属湿）进行归类，并统计其频数 。 1.5 统计评价方法 采用 SPSS14.0 统计软件，数值变量资料的 实验数据以 s 表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 2 检验 。 2 结 果 2.1 症状、体征的表达频数和聚类 见表 1 。我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（ 1 ）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 30 个症状、体征；（ 2 ）肝络瘀阻，包括 12 个症状、体征；（ 3 ）阳气亏损，包括 13 个症状、体征；（ 4 ）阴血不足，包括 12 个症状、体征 。 但是值得注意的是：（ 1 ）两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状，由于主观性强，往往受到暗示，或患者本身也不易确定（而且并非慢性乙型肝炎所特有，主要与心理因素相关）；（ 2 ）一些体征如蜘蛛痣、肝掌、脉滑等，可能与妇女生理周期有关，并非慢性乙型肝炎所特有；（ 3 ）一些症状如月经不调、耳鸣、盗汗等可能与其他疾病有关，两目干涩、视物不清等可能与用眼过度有关。由于选择病例不同，以上情况可能影响其统计数据。 表1 400例慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （1）肢体困重 122 30.5 头重 26 6.5 发热 102 25.5 胸闷 86 21.5 脘痞 144 36.0 口干苦 142 35.5 皮肤痒 27 6.8 身黄 52 13.0 目黄 55 13.8 尿黄 156 39.0 便秘 86 21.5 便溏 104 26 腹泻 24 6.0 恶心呕吐 78 19.5 泛酸 42 10.5 口臭 102 25.5 嗳气 68 17.0 呃逆 7 1.8 两胁不适 131 33.8 急躁易怒 66 18.5 肋胀痛 56 14.0 抑郁 169 42.3 腹胀 134 33.5 脉弦 128 32.0 脉滑 65 12.3 脉数 65 16.3 苔黄腻 143 35.8 苔黄 149 37.3 苔白腻 57 14.3 舌色红 72 18.0 （2）胁肋刺痛 32 8.0 肝大 86 21.5 面色晦暗 17 4.3 蜘蛛痣 38 9.5 肝掌 49 12.3 齿龈衄 56 14.0 肌衄 9 2.3 鼻衄 6 1.5 月经不调 36 9.0 脉迟涩 8 2.0 舌色紫暗 19 4.8 舌色瘀斑 42 10.5 （3）畏寒肢冷 25 8.3 腰膝酸软 35 8.8 下肢浮肿 1 0.3 夜尿多 14 3.5 神疲乏力 198 49.5 自汗 8 2.0 纳谷不馨 122 30.5 面萎黄 22 5.5 气短 18 4.5 脉沉迟 13 3.3 舌色淡红 292 73.0 舌边有齿痕 102 25.5 舌苔薄白 175 43.8 （4）五心烦热 43 10.8 两目干涩 55 13.8 视物模糊 37 9.3 盗汗 27 6.8 耳鸣 15 3.8 多梦寐差 174 43.5 眩晕 24 6.0 脉细 152 38.0 舌瘦小 14 3.5 舌色绛 18 4.5 苔黄干 56 14.0 花剥苔 10 2.5 2.2 证素的观察结果分析 表2可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素内；（3）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表2 400例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析 证素 总例数（n=400） A组（n=100） B组（n=100） C组（n=100） D组（n=100） 湿热邪毒 热 155（38.8） 46（46.0） 5（5.0） 88（88.0） 16（16.0） 湿 192（48.0） 68（68.0） 12（12.0） 92（92.0） 20（20.0） 气机逆乱 气郁 222（55.5） 72（72.0） 33（33.0） 76（76.0） 41（41.0） 气滞 128（32.0） 43（43.0） 11（11.0） 48（48.0） 26（26.0） 气逆 109（27.3） 35（48.0） 9（9.0） 47（47.0） 18（18.0） 肝络瘀阻 血瘀 37（9.3） 8（8.0） 6（6.0） 15（15.0） 8（8.0） 正气亏损 气虚 206（51.5） 53（53.0） 24（24.0） 65（65.0） 33（33.0） 阳虚 64（16.0） 12（12.0） 5（5.0） 39（39.0） 8（8.0） 血虚 74（18.5） 15（15.0） 4（4.0） 42（42.0） 13（13.0） 阴虚 120（30.0） 22（22.0） 12（12.0） 65（65.0） 21（21.0） 表2结果表明：抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正邪相争，气机紊乱的病机特点，而且有脏气虚衰的表征；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正胜邪退，气机复常的病机特征，表明机体处于恢复期。进一步分析可见，前者相当于疾病活动期，后者相当于病情稳定期；前者可采取清利湿热，疏畅气机的治法，后者则可以根据体质和脏腑功能情况进行适当调整。 鉴于以上，我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期的主要证候确定为湿热中阻，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等；稳定期的主要证候确定为余邪未净，兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。 2.3 证型分布情况 见表3。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行），初步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，细分则疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主。目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系，病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少。 表3 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 组别 肝郁脾虚 湿热中阻 肝肾阴虚 脾肾阳虚 瘀血阻络 A组 43（10.75） 47（11.75） 6（1.50） 2（0.50） 2（0.50） B组 78（19.50） 9（2.25） 7（1.75） 2（0.50） 4（1.00） C组 38（9.50） 49（12.25） 8（2.00） 3（0.75） 2（0.50） D组 66（16.50） 15（3.75） 9（2.25） 3（0.75） 7（1.75） 但是在辨证过程中，我们感受到有些慢性乙型肝炎患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现，某些脾肾阳虚或肝肾阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开。对于即此即彼的情形，我们只作唯一选择是不公正的，原因就在于分型论治模式自身的矛盾性。事实上，绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力。而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论怎么解释？ 3 讨 论 关于慢性乙型肝炎，鉴于目前的分型论治模式具有一定的局限性，我们根据临床症候学调查，提出了正邪相争，气机紊乱的活动期与正胜邪退，气机复常的稳定期划分（分期论治模式），可能有以下优势：（1）符合外感宗六经的传统思路，重视了外感疾病发生发展的阶段性特征；（2）符合与时俱进精神，因为在慢性乙型肝炎的诊疗过程中，我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预的自然病程的患者，只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值；（3）符合操作技术的简洁性原则，虽然按照两期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及主方加减的治疗思路。 近几年，证素的研究已成为新的热点，多数学者归纳出的证素达30余种 。慢性乙型肝炎的证素相对单纯一些 ，我们将其归纳为湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁。研究发现，尽管增加了治疗干预，慢性乙型肝炎的临床分期只有活动期与稳定期的区分。 尽管如此，我们仍然根据分型论治的标准，统计了400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主，这进一步说明了分期论治的合理性。很显然，在分型论治的模式里，瘀血阻络、脾肾阳虚和肝肾阴虚均分布较少，只能按兼夹证处理比较合适。我们希望，通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案。 参考文献 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000；8（6）：324-329 中国中医药学会肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准（试行） . 中医杂志，1992，33（5）：397-398 朱文锋，甘慧娟. 证素内容的辨析 . 湖南中医药导报，2005，11（1）：11 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医病因病机演变规律研究. 中国中医药信息杂志，2007，14（12）：14-16 刘绍能. 慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨 . 中国中医药信息杂志，2001，8（8）：10 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医证素研究. 中西医结合肝病杂志，2008，18（6）：324-326
个人分类: 临床研习|2830 次阅读|0 个评论
400例慢性乙型肝炎分期论治的辨证模式研究
fqng1008 2010-1-23 16:14
目前，各种传染病的辨证模式基本上采取分型论治，我们根据外感宗六经的传统观念，结合慢性乙型肝炎的临床特点，选择 400 例患者进行证候学调查，并探讨其分期论治模式。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对深圳市第三人民医院和西丽医院 2006 年 9 月 ~2009 年 8 月门诊和住院的慢性乙型肝炎患者 400 例进行证候学调查，其中抗病毒治疗前患者 100 例（ A 组），男性 69 例，女性 31 例，平均年龄 31.47.6 ；抗病毒治疗期患者 200 例，包括核苷类似物治疗 100 例（ B 组），干扰素治疗 100 例（ C 组），男性 145 例，女性 55 例，平均年龄 36.77.9 ；抗病毒治疗结束患者 100 例（ D 组），男性 70 例，女性 30 例，平均年龄 33.711.2 。 1.2 诊断标准 慢性乙型肝炎西医诊断标准：参照 2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的病毒性肝炎防治方案 ；慢性乙型肝炎中医诊断标准：参照 1992 年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行） 。 1.3 排除病例标准 （ 1 ）孕妇及哺乳妇女；（ 2 ）自身免疫性肝病患者；（ 3 ）其它肝炎病毒感染；（ 4 ）合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1.4 临床信息的采集和整理 观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等 67 个症状体征（见表 1 ）。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似证素的特征（如五心烦热、盗汗、两目干涩，证素属阴虚，肢体困重、头重、便溏等，证素属湿）进行归类，并统计其频数 。 1.5 统计评价方法 采用 SPSS14.0 统计软件，数值变量资料的 实验数据以 s 表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 2 检验 。 2 结 果 2.1 症状、体征的表达频数和聚类 见表 1 。我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（ 1 ）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 30 个症状、体征；（ 2 ）肝络瘀阻，包括 12 个症状、体征；（ 3 ）阳气亏损，包括 13 个症状、体征；（ 4 ）阴血不足，包括 12 个症状、体征 。 但是值得注意的是：（ 1 ）两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状，由于主观性强，往往受到暗示，或患者本身也不易确定（而且并非慢性乙型肝炎所特有，主要与心理因素相关）；（ 2 ）一些体征如蜘蛛痣、肝掌、脉滑等，可能与妇女生理周期有关，并非慢性乙型肝炎所特有；（ 3 ）一些症状如月经不调、耳鸣、盗汗等可能与其他疾病有关，两目干涩、视物不清等可能与用眼过度有关。由于选择病例不同，以上情况可能影响其统计数据。 表1 400例慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ 症状和体征 频数 ％ （1）肢体困重 122 30.5 头重 26 6.5 发热 102 25.5 胸闷 86 21.5 脘痞 144 36.0 口干苦 142 35.5 皮肤痒 27 6.8 身黄 52 13.0 目黄 55 13.8 尿黄 156 39.0 便秘 86 21.5 便溏 104 26 腹泻 24 6.0 恶心呕吐 78 19.5 泛酸 42 10.5 口臭 102 25.5 嗳气 68 17.0 呃逆 7 1.8 两胁不适 131 33.8 急躁易怒 66 18.5 肋胀痛 56 14.0 抑郁 169 42.3 腹胀 134 33.5 脉弦 128 32.0 脉滑 65 12.3 脉数 65 16.3 苔黄腻 143 35.8 苔黄 149 37.3 苔白腻 57 14.3 舌色红 72 18.0 （2）胁肋刺痛 32 8.0 肝大 86 21.5 面色晦暗 17 4.3 蜘蛛痣 38 9.5 肝掌 49 12.3 齿龈衄 56 14.0 肌衄 9 2.3 鼻衄 6 1.5 月经不调 36 9.0 脉迟涩 8 2.0 舌色紫暗 19 4.8 舌色瘀斑 42 10.5 （3）畏寒肢冷 25 8.3 腰膝酸软 35 8.8 下肢浮肿 1 0.3 夜尿多 14 3.5 神疲乏力 198 49.5 自汗 8 2.0 纳谷不馨 122 30.5 面萎黄 22 5.5 气短 18 4.5 脉沉迟 13 3.3 舌色淡红 292 73.0 舌边有齿痕 102 25.5 舌苔薄白 175 43.8 （4）五心烦热 43 10.8 两目干涩 55 13.8 视物模糊 37 9.3 盗汗 27 6.8 耳鸣 15 3.8 多梦寐差 174 43.5 眩晕 24 6.0 脉细 152 38.0 舌瘦小 14 3.5 舌色绛 18 4.5 苔黄干 56 14.0 花剥苔 10 2.5 2.2 证素的观察结果分析 表2可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素内；（3）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。 表2 400例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析 证素 总例数（n=400） A组（n=100） B组（n=100） C组（n=100） D组（n=100） 湿热邪毒 热 155（38.8） 46（46.0） 5（5.0） 88（88.0） 16（16.0） 湿 192（48.0） 68（68.0） 12（12.0） 92（92.0） 20（20.0） 气机逆乱 气郁 222（55.5） 72（72.0） 33（33.0） 76（76.0） 41（41.0） 气滞 128（32.0） 43（43.0） 11（11.0） 48（48.0） 26（26.0） 气逆 109（27.3） 35（48.0） 9（9.0） 47（47.0） 18（18.0） 肝络瘀阻 血瘀 37（9.3） 8（8.0） 6（6.0） 15（15.0） 8（8.0） 正气亏损 气虚 206（51.5） 53（53.0） 24（24.0） 65（65.0） 33（33.0） 阳虚 64（16.0） 12（12.0） 5（5.0） 39（39.0） 8（8.0） 血虚 74（18.5） 15（15.0） 4（4.0） 42（42.0） 13（13.0） 阴虚 120（30.0） 22（22.0） 12（12.0） 65（65.0） 21（21.0） 表2结果表明：抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正邪相争，气机紊乱的病机特点，而且有脏气虚衰的表征；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正胜邪退，气机复常的病机特征，表明机体处于恢复期。进一步分析可见，前者相当于疾病活动期，后者相当于病情稳定期；前者可采取清利湿热，疏畅气机的治法，后者则可以根据体质和脏腑功能情况进行适当调整。 鉴于以上，我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期的主要证候确定为湿热中阻，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等；稳定期的主要证候确定为余邪未净，兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。 2.3 证型分布情况 见表3。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行），初步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，细分则疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主。目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系，病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少。 表3 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况 组别 肝郁脾虚 湿热中阻 肝肾阴虚 脾肾阳虚 瘀血阻络 A组 43（10.75） 47（11.75） 6（1.50） 2（0.50） 2（0.50） B组 78（19.50） 9（2.25） 7（1.75） 2（0.50） 4（1.00） C组 38（9.50） 49（12.25） 8（2.00） 3（0.75） 2（0.50） D组 66（16.50） 15（3.75） 9（2.25） 3（0.75） 7（1.75） 但是在辨证过程中，我们感受到有些慢性乙型肝炎患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现，某些脾肾阳虚或肝肾阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开。对于即此即彼的情形，我们只作唯一选择是不公正的，原因就在于分型论治模式自身的矛盾性。事实上，绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力。而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论怎么解释？ 3 讨 论 关于慢性乙型肝炎，鉴于目前的分型论治模式具有一定的局限性，我们根据临床症候学调查，提出了正邪相争，气机紊乱的活动期与正胜邪退，气机复常的稳定期划分（分期论治模式），可能有以下优势：（1）符合外感宗六经的传统思路，重视了外感疾病发生发展的阶段性特征；（2）符合与时俱进精神，因为在慢性乙型肝炎的诊疗过程中，我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预的自然病程的患者，只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值；（3）符合操作技术的简洁性原则，虽然按照两期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及主方加减的治疗思路。 近几年，证素的研究已成为新的热点，多数学者归纳出的证素达30余种 。慢性乙型肝炎的证素相对单纯一些 ，我们将其归纳为湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁。研究发现，尽管增加了治疗干预，慢性乙型肝炎的临床分期只有活动期与稳定期的区分。 尽管如此，我们仍然根据分型论治的标准，统计了400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主，这进一步说明了分期论治的合理性。很显然，在分型论治的模式里，瘀血阻络、脾肾阳虚和肝肾阴虚均分布较少，只能按兼夹证处理比较合适。我们希望，通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案。 参考文献 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000；8（6）：324-329 中国中医药学会肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准（试行） . 中医杂志，1992，33（5）：397-398 朱文锋，甘慧娟. 证素内容的辨析 . 湖南中医药导报，2005，11（1）：11 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医病因病机演变规律研究. 中国中医药信息杂志，2007，14（12）：14-16 刘绍能. 慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨 . 中国中医药信息杂志，2001，8（8）：10 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医证素研究. 中西医结合肝病杂志，2008，18（6）：324-326
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