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为什么我们不在国内仿制格列卫？: 热度 2 slsql2013 2018-7-10 12:34; 为什么我们不在国内仿制格列卫？最近某部影片在国内大热，影片我还没看，但看了介绍后，知道这是以一个真实的故事为题材拍摄的。而那个真实的故事我大致了解它的来龙去脉，因此这部影片是什么内容，要揭示什么，也就基本清楚了。言归正传，核心问题是：为什么我们不在国内仿制格列卫？这牵扯到2个问题：一是是否允许我们仿制；二是如果允许，我们能否仿制出来？是否允许我们仿制格列卫？一种观点：允许。北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授认为，“ 举个例子，别的国家都有强仿，世卫组织（WHO）允许强仿——你不用做研发，把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫，是瑞士诺华公司的产品，在中国一盒卖 23000-25000 元，在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒 200 元，连它 1/100 都不到。很多中国患者吃不起格列卫，就买印度的“格列卫”仿制药，药效达到 99.7%。中国有最大的白血病人群，因为人口基数大，可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。 ”（ http://www.maoflag.cc/portal.php?mod=viewaid=5656 ）中国早在1984年通过《专利法》时就设置了“强制许可制度”，现行的《专利法》也有关于药品的“强制许可”条款，第50条规定“为了公共健康目的，对取得专利权的药品，国务院专利行政部门可以给予制造并将其出口到符合中华人民共和国参加的有关国际条约规定的国家或者地区的强制许可”，但迄今中国尚没有针对高价抗癌药实施过专利强制许可。另一种观点：不允许。世界上基本上除了印度之外，其他国家都不生产仿制药。不是不想生产，而是不能生产。尤其是像中国这种加入了 WTO 的国家，更是必须严格遵守贸易条款、关税政策以及尊重知识产权。一旦涉嫌绕开关税、或剽窃知识产权的话，就会被告上法庭，然后遭到加倍的严厉处罚。但是印度却不一样，印度是一个奇怪的国家，其国内 1970 年版的专利法规定可以生产“仿制药”。对此，西方媒体一片哗然，对印度长期持有批评态度，并经常会打跨国官司。当然，出于“拉拢印度对抗中国”的西方霸权主义者政治考量，所以他们并没有在这件事上把印度往死里打，而是采取了半骂半默许的态度。久而久之，就形成了印度仿制药这一特色产品。即便 1995 年印度也加入了 WTO ，但是印度专利局还是可以继续批准“强制生产仿制药”。（ https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzODA5NzE1MA==mid=2653076125idx=1sn=c7d4bde11a9e1c89ffb0338ad8b5c250chksm=f2e89d0cc59f141af41b37cb2b3f58943261fc53d973e00e4f2499d166f124079227f45ba954mpshare=1scene=1srcid=07098v72bKmvVTBci8uwT2trpass_ticket=WDgQjFl1v8hfz6gZM%2FNOllpqsvWmueLAXQoR40c5sJNYaLztv3pUy2Xa%2Fa7eQHD%2F#rd ）如果允许，我们能否仿制出来？我认为以我们国家目前的医药研发和生产水平，应能够仿制出来，在技术上应能攻克，目前主要在于第一点“是否允许”。如果仿制出来，会不会惹上官司？; 个人分类: 格列卫|9095 次阅读|5 个评论

再谈石应康坠楼之殇: 热度 8 sstone2009 2016-5-21 11:34; 前些天，我写了一篇博文《石应康坠楼之殇》（http://blog.sciencenet.cn/blog-306242-977609.html ），不料受到一些朋友的热情关注，有的还与我做了深入交流。对拙文的点赞，给予了我几许鼓励并坚定我之信念；对拙文的质疑，我欣然受之并催我继续思考。有几位朋友关注当前医疗卫生界的矛盾严重不能解决，而倍感担忧。这种担忧我也有，但已经渐渐地减少，十几年来我在不停地努力，广泛调研、深入实践，由表面的那些繁复现象，渐渐的深入事物的内层，渐渐了解清楚问题的运行原理，渐渐地有了新的认识和积累起来的方法。基于此，我决定接续上文作“再谈石应康坠楼之殇”。石院长是医生队伍的杰出代表、也是院长队伍的杰出代表，他成为国务院医改领导小组专家咨询委员是当之无愧的。这些年，我与一些医疗专家和院长交往，耳濡目染之外，还得到他们的许多言传身教，可以说，我的每一点滴进步都无法离开他们。我在医疗专业上的成长得到了许多专家教授的指点、教诲；在医疗管理方面，我得到了数十位十分有见地的、几乎遍布全国的、各种级别医院的院长的指导和无私帮助。更为重要的是，他们不仅教授我学问，也让我形成了使命意识。在我的人生体验中，像石院长一样的师长，是最值得我敬重和学习的。我借着石院长不幸去世而作文，绝不是要在伤口上撒盐，而是不想流于肤浅、不做无聊看客。我相信，最好的纪念恰是努力正视现实、革除旧弊！我相信，石院长若在天有灵，定能默许我的唐突、赞扬我直面问题的勇气和精神！谈论中国的医疗卫生，十分有必要简要回顾中国医疗卫生史及中国的杰出成就，限于篇幅，我大致归纳了几点：一是中国医疗卫生的起源和早期发展与西方的发展属于异曲同工，比如药物都应用植物药、动物药和矿物药，都很快形成了内治与外治结合、都有自己的理论体系；二是中国在宋代即形成了国家层面的医疗卫生服务体系萌芽和实践，比欧洲早了八九百年；三是在十九世纪末期之前，中国的医疗卫生整体上长期领先于西方；四是在十九世纪末期到二十世纪五十年代初年，西方医疗卫生得益于文艺复兴时期以来的科学发展成就得到快速发展，而中国由于长期战乱，医疗卫生发展严重滞后；五是新中国成立后的前三十年，在国家积贫积弱严重的形势下，建立了独特的医疗卫生服务体系，取得了举世瞩目的成就，并为后来的发展奠定了杰出的标杆；六是改革开放以来，由于社会经济持续高速发展，医疗卫生改革与发展在整体取得长足进步的同时，未能有效地满足人民群众对医疗卫生的新需求，诸多矛盾症结所在，在《石应康坠楼之殇》一文中已做简要阐述，不再赘述。面对今天的问题，有几个方面给予了我们充足的信心，一是从历史经验看，中国人民有足够的智慧和能力办好中国的医疗卫生；二是在中央政府的高度重视下，目前我国已经构建了完整的医疗卫生服务体系并且积累了大量经验数据和总体良好的装备；三是中国有最朴素的国民和深厚的文化传统，普通民众对医疗卫生的期望值并不高；四是中国的医疗卫生教育资源十分丰富，且积累了一些独特的培训经验，如赤脚医生培训等；五是中国医疗队伍十分优秀，非典时期、汶川地震等一系列重特大突发事件，充分证实了他们不仅吃苦耐劳、智慧卓绝，也是最具组织性、纪律性、牺牲精神的工作群体，相比较最近因英国政府提出要求英国医生学习中国医生的值班制度引发英国医生抗议，亦可见一斑。充分了解上述史实与现实基础，可以使我们更加客观、全面地看待中国医疗卫生的问题，不仅可以增加信心，也便于科学剖析问题、了解问题本质。医疗卫生问题的复杂性已经众所周知，在此种情况下，系统性的思维方法十分重要：在认识层面，我们需要建立基于系统论的认识体系；在实践层面，我们必须建立全面、系统的目标体系；在专业层面，必须严格遵循疾病规律，以及由疾病规律制约的医疗卫生工作规律；在方法层面，指导导弹在飞行中克服各种干扰力以精确击中目标的反馈机制（见钱学森《工程控制论》）是比较合适的借鉴。基于这些考虑，我们在 2010 年提出了“疾病控制论”（见陆志方、刘大成《完美医疗：医疗卫生的理想与疾病控制论》）。由于未来的医疗卫生无法以今天和以往的中外成就作为目标，我们设计了“完美医疗”目标体系 —— 人人享有基本医疗、医疗服务满足各种层次需求、资源配置合理、管理简约高效、医务工作者安定、各种疾病发病率稳定、民众医疗常识普及、社会健康意识良好等，并且各项指标处于最优。十分凑巧的是，在我们提出完美医疗五年后，英国毕马威的马克先生也提出了他的“完美医疗”：十二个国家或区域的医疗卫生服务体系中的优点集合，称之为完美医疗（见 Mark 《 In Search of the Perfect Health System 》）。想要把十二国家和区域的优点放在一个体系中，大概是十分困难的，弄不好会成为四不像。在中国最近十几年的医疗改革中，马克先生式的愿望十分普遍，成败得失已有不少端倪。我和我的团队也在做着艰苦的努力，我们没有按照马克先生愿望工作，一是我们没有马克那样的便利，可以实地深入调研六十多个国家和地区，洞悉各自医疗卫生服务体系的优缺点；二是我们的大量的所有的实践，都是扎根于中国大陆，基于我们实践中的收获，形成了我们心中的完美医疗，在我们看来，这是可以作为我们为中国医疗卫生的未来奋斗的目标体系。隐藏在《石应康坠楼之殇》所述中国医疗卫生问题的背后，还有一个事实也是存在的，即：中国医疗体系碎片程度的严重性。我认识一位朋友李先生，有类似马克先生的经历，有在美国长期从事医疗卫生工作的经验，且也是医疗专家，他充分认识到了中国医疗体系的碎片化程度，改变这种状况可以学习欧美的经验。在与李先生的交流过程，我们形成了共识。在解决这个问题的方案设计中，我们应用了疾病控制论，并且以完美医疗作为实践的目标体系，这与我们以往的探索经验实现了互补和融合。行文至此，我大概把想说的基本表达清楚了。石应康院长的纵身一跃，有理由让我格外敬重！但要实现中国医疗卫生的发展大计，首要地从历史实践中得到充分自信，必须相信中国的医疗卫生务必立足于中国实际；其次要充分认识到我们今天已经具备的优势所在，这些优势使得我们完全可以走一条中国自己的道路；最后在落实发展上，必要的借鉴是需要的，但更加重要的是理论创新、方法创新，拘泥于欧美、拘泥于昨日，必定会使我们在前进的道路上多几许折腾。（ 2016 年 5 月 21日）; 个人分类: 疾病控制论|6351 次阅读|20 个评论

[转载]Benjamin Shobert：中国医改迈出重要的一小步？: fqng1008 2014-9-17 07:58; 对于中国的医疗改革，一个最一致的批评是，中国医院的收入高度依靠药品销售和诊断检查。上周，中国商务部迈出了在表面上看起来非常小的一步，但它可能为更重大的改革奠定基础，即改变中国医院过度依赖处方药销售的状况。中国商务部联合国家卫生和计划生育委员会表示，决定在全国34个进行公立医院改革试点的城市，实施“ 医药分开 ”改革。在此之前，中国政府已经决定要在34个城市里对公立医院进行重要的改革试点。具体来说，这些城市的公立医院，由于将获得额外的资金支持，必须对其药品销售和手术的利润率设置封顶限制。而上周新宣布的改革措施，要求医院对其收费单进行拆分，即所谓的“医药分开”。这看起来可能是一项小小的调整，但商务部的这个决定，是用来压缩销售药品能够带给医院的利益，方法包括价格限制以及不允许对病人账单进行医药捆绑，从而迫使医院选择退出药品销售市场。财新网引述商务部的话说，“应该让有资质的大型零售药店承担医院门诊药房的服务，并形成医生负责门诊诊断，患者凭处方到私营药店购药的模式。”好吧，我们可以质疑这些改革措施是否能够让医疗服务更加实惠和普及。不过，商务部此举是为中国药品零售行业亟需的扩张开了绿灯。如果上述改革措施能够推行下去，只有一小部分现有的药品零售商，比如金田药业、海王星辰连锁药店和金象网上药店，能够从中获益。但是要想让药品零售行业得到大发展，还需要具备一个条件——这不仅是对中国国内的药品零售业者有利，对欧美的大型连锁药店，比如Boot Pharmacy、CVS以及沃尔格林(Walgreens)等，也是极大的利好，那就是实现政府资助的医保系统与零售药店接轨。现有的中国药品零售市场需要进行整合：据大部分人认可的估计值，中国目前有近13万家小型药店，品牌超过2，000个。在某种程度上，这也反映了如今中国药品流通市场的现状，规模最大的三家药品分销商仅占国内市场不到20%的份额。这也就难怪全球规模最大的药品分销商——康德乐(Cardinal)和麦克森 (McKesson)——正密切关注中国市场，以确定何时能够拓展其在中国的存在。如果我们假设一下，本周的公告能够开启34个城市的成功试点，政策的可持续性将取决于中国政府向医院提供的补贴。中国医院并没有串通一气，让患者支付高出合理范围的药费。相反，它们创造性地找到了办法，来弥补财政拨款长期不足所产生的资金缺口。对于此次改革以及其他类似将要发生并改变中国医疗服务和支付方式的改革，医院和政府之间的报销机制必须从根本上进行强化。医院管理人员需要获得信心，即这些改革措施给医院造成的收入缺口将由政府补贴进行弥补。如果在这方面没有绝对的透明，中国医生和医院管理人员的经济寻租行为只会被重新定向。在医院工作可能成为一项结束职业生涯的决定，而不是响应公共服务的召唤。更糟糕的是，医生、管理人员和家属之间的腐败和以权谋私现象可能会变本加厉。如果处理得当，这些看似细微的改革措施有可能彻底改变中国医疗服务付费的方式，更不用说为充满活力的国内药品零售市场提供激励，并进一步吸引外国投资。可以说，中国的这个行业部门亟需外部投资和专业知识。来源：福布斯中文网; 个人分类: 比较医学|1522 次阅读|0 个评论

十四张医药代表的名片: sstone2009 2013-7-30 11:15; 有一次到一个二级医院的临床科室看一位朋友，他是这个科室的主任多年了。不巧他出去还没有回来，护士长开门让我在他办公室里坐着等候。我一不小心就看到了办公桌玻璃板底下压着的许多名单，都是医药代表的，我处于好奇，一张张数了数，共计十四张。十四张医药代表的名片，摆在科主任办公桌的玻璃板底下。这也许是一个很自然的现实，我无需为之诧异。但是，我的心底里还是有隐隐的忧虑。照理说，名片就是为了传递给他人的，医药代表自然可以给科主任名片。问题是，十四张名片，都是医药代表的，没有一张是同行的、患者的、学术机构的……这其中的潜台词会是什么？十四张医药代表的名片，也许就是当今中国医生尴尬的一个写照。然而，这个现实背后的原因到底什么？谁可以揭示出来？在我离开的的时候，我看见，走廊的墙上赫然贴着“谢绝医药代表”！; 个人分类: 医疗实践|5347 次阅读|0 个评论

李玲教授谈中国60年医改历程: zhao1198 2010-2-15 16:38; 李玲教授谈中国60年医改历程新中国 60年，医疗卫生事业取得了巨大进步，中国人的平均寿命由刚建国时的35岁，大幅提高到了72岁。但是1978年之后，随着医疗卫生机构的市场化改革，逐渐出现了老百姓看病贵看病难的情况。2009年初，国家推出新的医改方案，大力投入国家财政，系统化改造医疗体系，力图解决医疗难题。新中国60周年之际，新浪特邀北京大学中国经济研究中心的医改专家李玲教授，为您讲述新中国60年的医改路。主持人权静：各位新浪网友大家好！欢迎来到新浪网视频直播间，我是主持人权静。医疗卫生事业关系到亿万人民的健康和幸福，新中国成立的60年以来新中国的医疗卫生事业取得了巨大的进步，但是我们也看到中国现在还存在着看病难和看病贵的问题，从2009年4月开始，国家推出了新的医改方案，那么新的医改方案能够解决看病难、看病贵的问题吗？今天我们请来了中国经济研究中心的李玲教授和我们共同，探讨这些问题，欢迎李玲老师。李玲：新浪网友大家好！建国之初政府大力补贴发展爱国卫生运动主持人权静：我们说到了60年来新中国的医疗事业取得了翻天覆地的变化，无论是基础设施、研究水平和医生队伍都取得了很大的进展。回顾过去，您觉得这60年的医疗卫生事业大概可以分成几个阶段？李玲：可以分为两个阶段吧，前30年和后30年，这两个阶段都取得了巨大的进步。尤其是前30年，当时新中国刚刚成立时被称之为东亚病夫，当时我们人均预期寿命才35岁。主持人权静：这是什么概念呢？李玲：通俗说就是平均寿命，而且当时中国生产力发展水平非常低下，无论是医院、医务人员和药品，各方面条件都非常欠缺。当时我们依靠政治制度优势，充分发动群众、动员群众，找到了中国在当时生产力条件下，合适的医疗卫生事业发展之路，取得了非常大的成效。主持人权静：我们看新中国建国以后的一些电影可以知道，当时有一些类似于赤脚医生的医生到农村基层去，当时城镇里普通群众看病是不花钱的吗？具体的形态是怎样的呢？李玲：当时把医疗卫生定位非常高，当时我们叫做爱国卫生运动，把医疗卫生和国家发展战略连在一起，而且医疗就是老百姓的福利。在这个定位上，当时的人民政府是千方百计利用各方面的条件来给老百姓创造和提供医疗机会。在城市中是以单位为基础，建立了三级医疗体系，第一级是以单位为基础。所以当时各个厂矿事业单位都有医务室和小型的医院。比如1000、2000人的一个厂，当时你生病了以后，可能就是一个中专或者高中的卫生员在厂里工作，他的工作不仅仅是看病，更多是预防，在夏天的时候煮绿豆汤，春天煮板蓝根水预防感冒，这样以非常低的成本为大家的健康提供保护，当时家属也可以报50%，但是当时看病挂号费是5分钱，非常的便宜。当时整个政策都是配套的，医疗机构就是事业性的，医生的工资都是政府给予的，不像现在医生要自己挣钱维护，而当时的医生在老百姓心目中地位非常崇高，就是白衣天使。我们还有配套政策，药。新中国刚刚建立的时候，抗生素是非常贵的，贵如黄金，当时就利用政府的力量建大型制药厂，比如华北制药(7.95,0.00,0.00%)，解决了药物的供给问题，而且政府大量补贴，把药价压得非常低，老百姓完全可以获得他所需要的服务和医疗，这就是城市。农村的问题，所有的发展中国家都没有解决这个问题，因为农民的收入非常低，只能解决基本的生存，拿现金看病都是看不起的，哪个医生愿意到农村来行医呢？所以，赤脚医生是当时农村的一个创举，是农民自主发展起来的，农民通过简单的培训，边干边学，平时在田里干活，谁有需要医疗帮助的时候，他就去了，为什么叫做赤脚医生，就是当时他是整天赤脚在田里的。当时我们是集体经济，集体经济在年终分红时留下一部分钱，作为合作医疗经费。赤脚医生拿的是工分，非常便宜，农民养得起，用的药是中草药和针灸这种传统方式，所以，赤脚医生制度是中国农民自己创建的一个农民用得起、用得上，留得住的体制。主持人权静：如果是大病呢？李玲：大病可以往上转。但是大病比较少，基层的主要问题解决了，如果遇到了大病再转到公社卫生院或者是县医院。所以在八十年代以前，当时生产能力的条件下，应该说我们的总体医疗技术水平不可能和今天相比，总体医疗技术水平是非常低下的，但是当时的方法解决了大部分老百姓的基本医疗问题。所以在七十年代的时候，国际卫生组织和世界银行看了中国模式以后就开始大力推行中国模式，国际卫生组织就说这是发展中国家唯一解决了老百姓的医疗问题的典范。主持人权静：刚才您提到了爱国卫生运动，我想知道在建国前30年的时间中，我国的经济还是比较落后的，那么在那个时候，医疗投入占国家多大财政比重？李玲：应该是占了3%的GDP，花得钱并不多，但是近一半的钱是政府在掏的，老百姓当时的负担不到20%，主要是政府和企业，企业当时也是国家的。主要是靠政府的力量，补充药，医生也都是政府在养的，政府在付工资，所以费用压得很低。再就是老百姓掏的费用中，大部分也是政府来付的。主持人权静：能否这样说，前30年和后30年对比的话，按照比例来说，前30年政府付出更多一点？李玲：对。主持人权静：那么我们的平均年龄从建国时的35岁提高到了多少岁？李玲：68岁，非常成功，这是当时发达国家的水平。中国从建国时不到5亿人口，到1978年时达到了9亿人口，所以可以看到人口总量的增长以及平均寿命的增长，以及死亡率显著下降。改革开放开始用经济手法办医院主持人权静：转折从什么时候开始？李玲：应该从改革开始，改革是以经济发展为中心，改革是从农村开始的，家庭联产承包制，这点打击最大的就是赤脚医生制度。因为赤脚医生制度依托于集体经济，当时的筹资不是农民再交钱，而是从集体剩余中留出一部分，工分养着他，整个集体经济制度垮掉了，赤脚医生就没有了生存空间，所以赤脚医生转成了村医，没有人养他们了，他们必须要靠提供医疗服务来挣钱。过去他是想方设法要控制成本，而现在就不是了，而且农村政府给的补贴也大大下降了，过去在整个农村体系中有大量政府给的补贴，比如政府不断的培训，提高医生的技术，但是现在这套体系都没有了。所以在农村联产承包制推广以后，可能冲击最大的就是曾经的合作医疗制度。尽管农民的收入不断上升，最开始他也没有感觉到，因为收入不断上升，生活确实好起来了，调动了积极性。但是到八十年代后期、九十年代上旬的时候，大家就发现了看病贵这个问题，因为增加的那点收入和医疗费用上涨相比，还是付不起。主持人权静：当时农村就没有医生了吗？所有的农民得病以后就要到城镇去看病了？李玲：有，曾经的赤脚医生还在，但是转为了村医，但是医疗是个人承担不起的，得了大病以后，无论是谁都付不起这个费用的，所以为什么要有保险、合作医疗，这都是一种互助。主持人权静：提到这里我问您一个细节问题，刚才说到前30年前赤脚医生看不了大病的话，农民可以到村镇医院去，那么那个费用是农民承担的吗？李玲：农民承担一部分，政府会承担一部分，如果费用确实挺高了，各级政府会想方设法把这部分钱付掉。主持人权静：从农村到城市是不存在割裂的，是连贯的体系？李玲：不，农村是农村的体系，城市是城市的体系，当时的农民如果解决不了，可以转走，转到更大的医院，但是这一部分费用集体和政府可以付一部分。主持人权静：但是到改革开放以后这个费用都不存在了？李玲：都没有了，所以出现了因病致贫。主持人权静：那么城市的情况呢？李玲：城市也是一样的，过去城市是一个单位，这个体制也是中国人独创的。中国的传统社会就是一个村庄，一个姓氏，就是一个小团体。当时中国这种单位，每个人都有工作，就有一个单位，有了单位以后，吃喝拉撒医疗都是单位解决的。主持人权静：对，那时候我们看到很有趣，一个钢铁厂会非常的庞大，有医院、食堂、学校，什么都有。李玲：对，就是一个小社会，一切都是和单位连在一起的。我们后来把它改掉了，我到韩国参观的时候，韩国完全是我们过那种模式，他们的浦项钢铁厂就是这种模式，而且还有大学，优先招收职工子弟，毕业以后就在企业工作，还有剧院和话剧团，演得非常好，拍电影，还有橄榄球队，他们这样做使得他们的员工和企业有一种生死相连的联系，这就有了忠诚度和归属感，而且企业提供这个是低成本的，企业也会考虑总体成本，不会把这个费用提高很高，而且互相监督也是很厉害的，周围的人都是同事，也会相互监督，可以克服我们现在所谓的道德风险的问题。当时也是改革开放，他们就是要把社会功能给剥掉，然后有国有企业大幅度改制以后，过去他们那种机制不存在了。主持人权静：没有整个集体配套服务了。李玲：对，城市职工过去的劳保也是名存实亡，单位好的还可以报销，没有钱的单位根本无法报销，所以，从94年开始，国家就开始建立城镇职工医疗保险试点，过去那种靠单位不行了。主持人权静：以前我们不需要建立保险，是因为单位是员工的天然保障机构。李玲：对，而且单位之后是国家。所以后来这个保障体系打乱以后，就在两江，镇江和九江试点，建立城镇职工医疗保险，也是单位付一部分，个人掏一部分，以城市为单位统筹，谁病了就用这个钱来报销，也是我们城镇医疗保险制度的前身。主持人权静：我们归纳一下，八十年代以后的医疗改革思路，就是把原来归政府保障的那块推到了市场上？李玲：应该是这样，基本的机制，包括医院过去是事业单位，不以盈利为目标，因为改革了以后，我们在经济领域取得了巨大的成就，所以也简单把经济领域这套行之有效的方法套到了医院，医院也像办企业一样讲究经济效益，所以就把医院推向了挣钱的轨道。再就是在改革的过程中，政府不断降低对医院的投入，所以医院不得不自己挣钱了。应该说，当时改革是有很大的积极性，因为我们在八十年代面临了很大的问题，就是医疗资源严重不足，住不上医院，动不了手术，医疗总水平还是很差的。主持人权静：是因为当时我们负担越来越重，资源还是很少的原因吗？李玲：没错，因为当时八十年代整个机构在恢复过程中，老百姓的生活水平提高了，我们资源增加没有跟上，所以当时也确实存在资源不足的问题，通过市场机制确实是极大的调动了各方的积极性，我们医疗资源和技术的提升，这30年功不可没。主持人权静：当时我们把医院和医疗推到市场上，是有它的历史条件的，如果不推到市场，国家就负担不起了？李玲：现在回头来看我们都不应该指责前人应该怎么做，现在来看，对医疗本身的特殊性认识不足。市场机制要用的，包括今天的改革也强调用市场机制，但是医疗有特殊性，一般的市场机制能成功，是有选择权，消费者觉得不行就不买了，这就控制了供应方和生产方面的驱利行为。但是医疗没有办法，对病人来说是一个强卖的市场，所以到推向市场的时候，应该有一个最好的设置，谁来做病人最好的选择者，应该解决信息不对称的问题，否则病人就会变成任人宰割的。主持人权静：市场化以后，我们碰到了看病难和看病贵，甚至医患纠纷大大提高的状况。李玲：这是整个机制带来的必然，因为医疗有巨大的特殊性，比如我看病去，我信则灵，如果不信，怎么看都会有意见。现在我们的医患关系如此紧张，很大就在于挣钱的这一激励机制使老百姓彻底丧失了对医院和医生的信任。主持人权静：那么医生有无奈吗？李玲：医生非常无奈，因为我们大部分医生非常好，非常敬业，而且中国医生的忙，世界上没有哪个国家可以一天的门诊达到上万，他们这样付出了以后，很多行医和愿意从事这个工作的人，并不是把这个工作仅仅作为谋生手段，仅仅是作为挣钱的工具，医生很大一块是有实现人生价值，服务社会的理想。我们现在很多医生在付出很多以后，得不到应该得到的尊重和社会地位。主持人权静：这是制度带来的吗？李玲：这是制度带来的。主持人权静：我们不应该完全市场化？李玲：对，因为把医疗纯粹变成一个商品以后，患者对医生和医院不信任，当医疗变成了普通的商品以后，患者就认为我付钱了你就要提供我要的服务，要的服务就是必须要看好，如果没有看好就是问题。但是医疗非常的复杂，尽管科学技术进步到今天，我们对人体的了解还是非常有限的，大部分的疾病还是治不好的，很多时候医生非常努力治，但是最后没有治好。所以现在很多问题都归结到医生这里。我在下面调研的时候，一位老医生给我讲的故事让我非常感慨，可以比较30年前、后患者对医生的感觉。30年前，医生去治病，遇上重病了，只能做点人工呼吸，尽力抢救一下，没有救好，病人去世了，在农村出殡的时候，会先到村卫生室，全家人给医生和护士鞠躬，然后再往墓地走，尽管病人没有治好，但是他们深深感谢医生。但是看今天，如果一个病人，医生用了各种手段却没有治好，很可能家属就上来闹了，打医生了。所以可以看出前后30年，最大的变迁是医生这一崇高的职业在人们心目中，在普通百姓中的印象大大改变了。新医改如何解决看病贵看病难主持人权静：这里面核心的原因可能就在于我们市场改革之后，以商业化的市场手段进行了医疗的改革。我们也看到了国家进行一些医改的尝试，比如1997年第一次的医改方案，当时就是为了解决这些问题吗？李玲：是，因为当时看病贵、看病难、因病致贫的问题非常多，所以当时全面铺开医改。主持人权静：当时想改哪些东西呢？李玲：当时也是想全面改变医疗保障体系，建保险体系，医院要改革。主持人权静：当时是想使医院不要太市场化吗？李玲：这个问题问得非常好，应该说当时医院也认识到了这个问题，因为医院天然的职责是救死扶伤，但是在当时的大背景下，当时国有医院在医改方案中更多是改制的问题。主持人权静：当时想改成什么制呢？李玲：我们当时大量是国有医院，如何把医院转成民营和股份制的。主持人权静：我们也看到这种情况，在97年医改之后很多医疗机构一方面要努力争取国家改革的公共投入，另外一方面他们会继续在市场化下赚钱，两方面都想得到，某种程度上导致了97年的医改没有真正解决问题。李玲：应该这样说，97年只是提出了医改，但是没有执行，因为医改非常难，牵扯到各方结构的调整，医院要两头都赚，干吗要改？所以用97年的医改对比今天的医改，我们要吸取的教训是仅仅有政策是远远不够的，关键要有执行。主持人权静：执行首先要有真金白银，我们看到从2009年国家提出的新的医改，国家也提出了要有真金白银的投入，提出三年时间新增8500亿的卫生投入，这是新医改的体现，那么您觉得这次在执行上和过去有什么最大的不同？李玲：有非常大的不同。第一，定义非常明确，我们要建制度，这个制度是覆盖城乡居民的基本医疗制度。主持人权静：什么概念李玲：全民，我们从来没有提出过全民，所有的老百姓要得到基本医疗服务，而且要把这个作为一个公共品，所有人享有的。第二，确实投入了真金白银，8500亿。2008年各级政府在卫生总投入是2000亿左右，现在要新增8500亿三年时间内，每年是2800亿左右，比现有投入力度是非常大的。第三，这是一次系统性的改革。其实医改一直在进行，改保险、改医院，但是是单兵突进，后来就搞药，都是想使老百姓的医疗费用降下来，但是经过这么多年的改革也发现医疗是复杂的社会系统工程，单兵突进解决不了问题，所以这次是系统化的改革，而且政府在顶层做设计。这次基本卫生医疗制度中，四大体系，保障体系，公共卫生，医疗服务体系和基本药物，它是全盘综合改革。主持人权静：再不是头痛医头，脚痛医脚，按下葫芦起来瓢。李玲：对，没错，这次是一个系统性的改革。主持人权静：刚才您说到的覆盖全民的医疗保障体系，这点是广大网友最关注的，那么覆盖全民是城市和农村无差别的覆盖吗？覆盖是覆盖到什么程度？李玲：目前很难做到无差别的覆盖，只能是根据当地的条件获得保障，但是长远的目标是无差别的。所以有些地方已经在做城乡一体化，比如说重庆，有些地方已经在尝试一体化的改革。主持人权静：一体化是什么样的呢？李玲：就是城乡无差别。主持人权静：那么不是一体化的呢？李玲：我们要承认现在农村和城市医疗相差甚远，承受能力和支付水平都相差甚远，我们要在现有的基础上提高，最终合并，城市提得慢一点，农村提得快一点，最后就可以合并了。主持人权静：农村现在的情况是怎样的？李玲：农村最开始是合作医疗，改革以后合作医疗垮掉了。2003年中央政府推动了新型农村合作医疗，旧的是指农民自己互助依托于集体经济。新型合作医疗，第一个新是中央政府出钱，2003年推的时候是中央政府出10元，地方政府出10元，农民出10元，实际上是一个大病保险，当你得了大病以后就有一个报销，推得特别快，现在是90%以上的农民都参加了新型农村合作医疗，而且现在筹资水平已经达到了80元，中央政府出30 元，地方政府30元，农民出20元，确确实实给农民带来了实惠。个别地方是不一样的，最差现在是80元，条件好的，比如说上海早就达到了500、600元的筹资水平，有的地方不光保大病，小病也一起包了。有很多地方尝试都不错，最近我去宁夏银川，因为我们的新型合作医疗是一个保险，保险只能报大病，但是很少人得大病，农民一年年交钱，却得不到实惠。同时，小病如果不能预防，就会得大病，所以更重要要用在前端。银川找到了一条适合的路，他们把公共卫生的钱统筹起来用，再加上政府的财政，这样做到了在农民一块钱可以看30种病，这已经不少了，因为一般的病都是常见病，你每次看病只要花1元就可以看30种病，给农民真正带来了很大的实惠。为什么可以保证这样的费用呢？第一，他们给村医提供了，把各种合作医疗、公共卫生和政府的补贴，给村医付了工资。第二，又把药品控制住，74种药，用这种方式来做，这种方式很有点像我们过去新型合作医疗，最终给农民提供医疗才是最有效的方式。如果仅仅是报销，报销也不是老得病，报销还要住院，不是大病也要住院，而基层医疗机构为了挣钱，也就会开大药房，让农民多做检查。主持人权静：总思路是从后端转移到了前端。李玲：对。主持人权静：那么在城市的情况呢？李玲：城市是从九十年代末大力推进城镇职工医疗保险。2008年开始又推职工保险，现在城镇获得保险覆盖是不断在加大的。医院同时也在不断的改，但是可能收效甚微，原因是只要把医院放在让它挣钱，自我发展的轨道上，它总有利益驱动。利益驱动，目前的招根本遏制不了它。主持人权静：那么有什么样的解决思路呢？李玲：应该说这次医改就是解决这些问题，第一个是进一步完善保险。第二，公共卫生。基层医疗服务体系，应该说改革以后给老百姓带来了很大的福利，其中之一是看病不需要像过去那样一层层转诊了，想到哪个医院看就可以到哪个医院的自由，但是这有了一个问题，大家都想去大医院，没有人去基层，但是很多病在基层都能解决。所以现在政府在推基层医疗服务，这不光是解决目前的问题，还有以后的问题。中国面临最大的问题是老龄化，人老了以后，对医疗需求是剧增，所以现在我们在打社区的基础，一方面是在公共卫生，老百姓常见病和多发病上解决问题，更重要是为老龄化，为未来在社区解决老年人健康保障问题打好基础。主持人权静：刚才您提到了我们医院多层次发展的问题，不要全部压在大医院身上，我们要有中级和社区级的，根据不同的需求去不同层次的医院。我们很多的网友和老百姓也有这样的看法，之前我们看病难和看病贵，尤其是看病贵，主要是因为医院以药来养医，看病挂号只需要10元，但是药会很贵，所以在新医改实施后，老百姓会关心以药养医的问题能不能解决？李玲：现在推出了新的制度就是要解决这个问题，其实以药养医这个制度不是中国人的独创，这个制度是五十年代就有了，是周恩来总理颁布的法令，也是因为当时医院运营费用比较少，医生提供医疗服务有很大的成本，包括医院进药和出药有很大的耗损。当时在五十年代，就让医院把批发药价加上15%留下来作为补医的方法。主持人权静：为什么当时不是直接提高医生的收入，而是以药来补呢？李玲：当时医生的收入是国家定的，当时医院缺的是运营经费，那么就从药价中提15%来补医。因为药品有很大的耗损，另外打针和提供服务的时候，是有一个成本的，现在把这个成本放在了这15%中，这其实是符合当时实际的解决医院经费不足的问题，这个当时运行也很平稳，非常好。为什么当时医生不开大药房，不开贵的药房，是因为当时医生的工资是固定的。主持人权静：开药和收入没有直接的关系？李玲：对。当时医院财务完全是收支两条线，医院只能把15%的提留来补充医院的运行，而不能把这个钱分了，没有处理剩余的财务自主权。改革开放以后，政府投的少了，医院挣多少花多少，这样一来就把医生医院的收入和药的价格联系在一起了，现在就愈演愈烈，当然他们会开大药方了，因为很大一部分个人收入都来自于药。解决这个问题政府尝试了很多，九十年代开始我们的药价全部放开了，后来政府又收回来，发改委开始定价，定价了也没有用，后来又降价，降了24次，越降越贵，因为降完的药就没有了，替代的是更贵的药。所以这次基本医疗制度就要从生产、流通、使用三个环节全程管住，因为过去这个药降了，就不生产了。过去流通环节也是虚高的，现在流通环节要整个打掉虚高的部分。再就是使用，解决医生和医院收入问题，否则也是问题。所以这次国家基本医疗制度的出台，是新医改的突破口。它上端连着厂方，中端是流通，下端是使用方，联系到了患者和医院。主持人权静：医生在新的基本医疗制度出台以后，必须要使用基本药物清单里的药？李玲：目前是基层版的基本药物清单，现在是30%的，这个是循序渐进，慢慢推广的。让医疗机构使用基本药物的时候，现在我们面临一个最大的挑战就是公立医院的改革，如果公立医院还是趋利的话，他们怎么会用呢？主持人权静：所以公立医院的改革是改革最难的突破口。李玲：对，所以现在要马上启动公立医院改革试点。主持人权静：怎么试？李玲：目前还没有出来，我也不知道。但是明确要回归公益性，公益性就是用最少的钱为老百姓解决看病的问题，而不是让老百姓拼命的花钱。主持人权静：我们看到网友还有一些具体的问题。比如很多人都在讨论，现在也会看到一些民营诊所和民营医院在这个市场上如雨后春笋的出现，国家对民营进入医疗体制是什么样的态度？李玲：鼓励民营资本的发展。民营资本的进入，我国应该是全世界最容易办私立医院的，应该是门槛最低的。办一个诊所和医院的门槛是最低的，但是这么多年，我们尽管有很多非公立医院的建立，但是似乎都没有赢得老百姓的信任。主持人权静：大家得病了还是愿意去公立大医院。李玲：对，尤其是每个地方都有一个人民医院，一定是生意最好，信誉度最高的。我觉得这就是医疗特殊性，医疗是一个信誉产品，信则灵。主持人权静：国外的情况好像不是这样。李玲：国外大多数医院是非盈利的。利润是否认信任关系的一个信号，如果老百姓知道这家医院挣我的钱，进去以后都会觉得不放心，所以为什么国外无论是公办还是私立的医院，大部分都是非盈利的，就是要赢得信任。主持人权静：那么他们靠什么生存呢？李玲：非盈利不是不盈利，而是不能把挣的钱分掉，而是要用于医院的再发展。主持人权静：也就是说国外的非盈利医院，医生的收入是固定的？李玲：对，是有一个监管的，非盈利医院得到政府税收的优惠，所以对它会有监督。现在我们的公立医院的管理都做不到国外的非盈利医院的程度。所以我觉得接下来国内的民营医院肯定会有良好的发展，而且我们需求多层次、多样化，民营医院会是非常好的补充，但是我觉得民营医院的发展，做医院的大家要看一看。国外各种有名的死力医院都是先富起来的人开始做公益做的，不是把医院作为捞第一桶金的。所以民营医院的发展，未来一个是自己办医院，而且这个医院最好是办非盈利的，这样才能赢得信任，才能有发展的空间。第二，民营资本在国外非常流行的是直接进入到公立医院，但是是以捐赠和慈善的形式，以你的名义，以你家人的名义进行捐赠，用你的财富来回馈社会的一种方法。主持人权静：民营我们以后要提高更高的门槛和监管规范来解决现在的问题。还有一个问题，也是网友非常关心的问题。刚才您也提到了，此次的新医改是从国家的角度和宏观战略角度来落实的，中央财政花了很多钱，但是很多的政策实施到末端毛细血管，还需要地方政府的投入，那么目前地方政府的投入态度是什么样的？李玲：我觉得正在改变中。我们中国对地方政府的激励机制最有用的是政绩考核目标，过去是以GDP的增长，所以地方政府为什么要办医院呢？医院是不算在GDP中的，但是现在我们现在正在改革对地方政府的考核指标，现在可以看到很多地方政府已经在尝试用各种方法来改变老百姓的民生，比如说神木已经做了全民医保了，很多地方政府也在尝试如何真正解决医疗的问题。主持人权静：刚才您提到的神木也可以给我们提供一个很大的借鉴，其实地方的情况是千差万别的，只有地方官员最了解地方的情况，也是最有可能找出解决本地方问题的具体方案。神木是一个资源型的城市，财富相对其他城市比较多，所以它可以做到一个全民的保障，我们很多地方政府官员，可以量体裁衣，看着家底来采取政策，最有针对性的方法就是最好的。李玲：你说得非常对，中央的政策是指出了医改大方向和目标，就是要保障老百姓健康和基本医疗，所以各个地方完全可以因地制宜，找出本地最有效的方法，这个方法政府的组织动员是必不可少的。李玲寄语：中国医改的答案就在前30年主持人权静：今天我们聊了很多，李玲老师给我们回顾了新中国60年来医疗卫生事业的变化，李玲老师一直在从事医疗卫生事业，您一定对医改有很多的体悟和想说的话。最后把这个时间留给您，您对新中国60年来的医疗卫生事业，包括未来的医改发展，说说您自己的感悟？李玲：中国60年的医改可以说是波澜起伏，我用诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚森在北京大学演讲时说的话，他说中国做医改，不需要到处看，你们好好比较一下前30年和后30年，就能找出答案。我把这句话送给各位网友，希望有更多人能够参与到中国医改的事业中。谢谢大家！; 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标签: 中国医改

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