科学网—标签 - 分型辨证

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fqng1008 2019-7-17 11:20

五、 “分型辨证”的兴起与流弊（一） “阶段论”与“随机论” 1. 外感病的证候模型曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授 Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（cases）是否适用？这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”，尤其在技术领域非常适用。在中医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为 “阶段论” （或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为 “随机论” （或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有 “外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。 2.临床表现的三个特征当代医学门类越分越细的一个缺陷是，众多专家们在某一病种辛勤耕耘而缺乏整体观念。例如病毒性肝炎的临床诊断，目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5类，急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎分轻、中、重度（慢性乙型肝炎又分E抗原阳性和E抗原阴性），重型肝炎又分急性、亚急性和慢性（分早、中、晚期），淤胆型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期，根据机体状态分代偿期和失代偿期，根据肝脏储备功能分Child-Pugh A、B、C级。显而易见，这种分类杂乱无章，缺乏规律性可循。如果我们借鉴一下中医的共性思维（根据各种外感病的传变规律，寻找某种一致的辨证方法，如卫气营血或三焦辨证），上升到传染病的总体框架进行整体梳理、逻辑分析，将其临床诊断从三个方面考虑，即发病类型（分型）、演变过程（分期）和病情轻重（分级）。那么，急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 5种类型为第一层次。第二层次一般有早、中、晚期的演变过程，但是疾病的不同发病类型有不同的区分，如急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少康复患者还有一个恢复期的过程）。第三层次即轻、中、重的分级，它只存在于疾病活动期或症状明显期，如急性肝炎的症状明显期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期（Child-PughA、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一），以及重型肝炎。以上考量如果推广至每一种传染病，则可以执简驭繁，脉络清晰，具备科学美的特质。通过以上共性思考，未来医学同样可以将流行性感冒进行分型、分期和分级，而不仅仅划为轻、重两型或普通型、重型和危重型。我们设想，第一层次包括上呼吸道型、肺型和肺外型（实际上有我们原卫生部专家组对于甲型 H1N1流感轻型、重型和危重型的意味），第二层次上呼吸道型分为发病期（相当于中医的表证期）和恢复期；肺型分为表证期、里证期和恢复期；肺外型分为表证期、里证期和恢复期/终末期，不同时期还有轻、中、重的分级。当然，以上纯属于个人想法，仅为举例，有没有可操作性还得广泛征求意见。 3.理想的辨证体系一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则： ①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。（二） “分型辨证”的兴起 1. 脏腑学说为中医理论核心的提出（ 1）“脏腑学说是中医理论体系的核心”：1961年，在湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班毕业前夕，许自诚、张大钊和李瑞臣3人主笔完成《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文。1962年，该文在《人民日报》《健康报》《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》发表。这是新中国成立以来中医理论认识的一件大事，引发了关于“中医理论体系核心”问题的大讨论。50多年之后，许自诚教授于2015年6月15日在《中国中医药报》发表文章“脏腑学说是中医理论体系的核心”，回顾多年前的情形：“我们之所以提出‘脏腑学说是中医理论体系的核心’这一论点，是因为经过系统学习中医理论后，认识到中西医学在脏腑理论上有着相同的解剖学基础，且在生理功能和病理表征的叙述上也没有本质区别。相比之下，藏象学说、经络学说虽然也是中医理论体系的组成部分，但不具有脏腑学说的特质，而阴阳五行学说主要还是一种说理工具，唯有脏腑学说方能够称之为中医理论体系的核心。”（湖北中医学院的老师，见图 3- 1 9 、 3-2 0 ）在 2014 年 09 月 17 日的《兰州大学新闻网》有一个人物访谈节目 ——“ 许自诚：自强不息、厚德载物 ”。节目中，90岁的许教授详细地回顾了当年的写作经历（作为一份历史资料，笔者将其保留在这里，并为该访谈中许教授对我们共同的母校湖北中医学院的深深敬意而感动，这两张照片也是珍贵的历史资料）：“ 1961年，也就是我系统学习中医三年后，国家卫生部郭子化副部长（主管中医）及中医司司长吕炳奎带领一批人考察西医学习中医班的学习情况。在湖北中医学院视察研究班的学习情况时，让学校召集我们全班同学开会，谈谈个人的学习心得体会。在会议上，同学们都发言了。我也发言了。 “ 我说我学了中医以后，感觉到中医的理论是一个独特的理论体系，与西医学迥然不同，博大精深，确实是一个伟大的宝库。我首先体会到中医理论体系中，它的 ‘ 心 ’ 指的是大脑，把 ‘ 心 ’ 作为人体最高的调节中枢（心是君主之官也），而且它能够调节人体的各个内脏，使它有规律地维持它本身的生理功能。这是古人的一个了不起的发现，在两千年前就已经阐明了这个观点。这种观点在西医学中，在 20世纪20 ～ 30年代间，苏联的巴甫洛夫通过条件反射的动物实验，阐明了 ‘ 大脑皮层的高级神经活动是人体的最高调节中枢 ’ ，他的弟子贝克夫进一步提出了 ‘ 大脑皮层内脏相关学说 ’ 。我们的先哲在两千年前就提出了这一概念，是一个伟大的发现，我们的祖先真了不起，这是我们的骄傲。在治疗方面我举了个例子，中医治疗是采用 ‘ 辨证施治、因人而异 ’ 的个体化治疗原则，治病处处以整体观念去指导，并且以脏腑为基础。比如失眠，西医学治疗主要是用镇静药，如果一个药不行，就另外换一种药。但中医就不是这样了。中医治疗以 ‘ 心 ’ 为主导，心就是大脑，以脏腑为根据，方法比较多。如辨证为心脾两虚证引起的失眠，是一种治法；如辨证为心肾不调性失眠，就是另一种治疗方法。如此看起来，中医的治疗是辨证的、因人而异的、个体化的治疗方法，这就比较好。发言完了，就散会了。 “ 在毕业典礼上，我提出了 ‘ 体表内脏相关学说 ’ ，《湖北日报》作了报道。过了两三个月，国家卫生部给湖北中医学院来了一封信，学校领导就找我来了，让我带几个同学到北京写论文。我还愣住了，这怎么办？经学校研究，派湖北中医学院的教务长和我去北京，先问清楚是怎么回事。我 1961年10月10日到北京（这是我第一次去北京），我们住在友谊饭店。第二天就到卫生部，见了吕司长。他说，小许你来了，好啊。那时卫生部是平房（摄政王王府）。他问，小许，你那天的发言再有什么新的意见没有？我说，没有。他说，你回去写一个大纲来。我回到饭店连夜写了个大纲，又去卫生部见吕司长。他一看，说，行了，你回去就写这个论文。回来以后，学校组织了一个小组，收集材料，最后让我（第一位）、张大钊、李瑞臣三人为主笔。那时候是冬天，又在困难时期，我们在学校的一个房间里，一张方桌，我们三人就在那里日日夜夜地，经过了三个月的时间，并且征求湖北中医学院专家的意见进行修改，初步定稿后，我和张大钊两人去卫生部交稿子。吕司长说，就这么定了，把题目改为 ‘ 从脏腑学说来看中医学的理论体系 ’ 。我们就回来了。 ” “ 1962年5月29日，这篇论文在《人民日报》摘要刊登，5月30日在《健康报》全文转载，并正式发表于《中医杂志》1962年第六号。文章发表后，在全国中医界和 “ 西学中 ” 反响较大。全国展开了讨论，《人民日报》又发表了讨论情况。后来，脏腑学说被收入我国第一部《中国医学百科全书 · 中医基础理论》分卷。 ” （ 2）“脏腑学说”与“脏腑辨证” 为什么要详细地介绍 “脏腑学说是中医理论体系的核心”这一学术事件，因为脏腑学说的重视与“ 脏腑辨证 ”的普及密切相关，而正是“ 脏腑辨证 ”（可称之为“分型辨证”）成为之后“ 辨证和辨病相结合 ”的标准化方案而一统天下。我们知道，脏腑辨证是根据脏腑的生理功能，病理特点，对疾病所反映的临床症状、体征等进行分析归纳，从而推断出疾病所在的脏腑病位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。中医讲的以五脏为中心的整体观，人的各项生理活动都依赖于脏腑，各种病理变化也与脏腑密切相关。因此，疾病的发生与发展，大多会影响到脏腑，致使脏腑功能出现异常改变的结果。我们也知道，中医有多种辨证方法，各有其不同特点。但在确定病位时，往往必须落实到脏腑。不落实到脏腑，辨证过程就没有结束，治疗也无法下手。脏腑辨证在临床诊治疾病时具有其他辨证方法无法代替的重要作用。 2.中医辨证结合西医辨病观念的形成（ 1）中医“辨证论治”诊疗观的确立： 1954年，河北省石家庄市暴发“乙脑”，正当西医束手无策之际，卫生部组织中医防治医疗队，在“辨证论治”思想指导下，采用白虎汤加味治疗，辅以西医急救措施，取得显著疗效。1956年，北京“乙脑”流行，开始亦以白虎汤为基础方，疗效不佳。中医研究院脑炎工作组著名专家蒲辅周指出症结所在，此时气候湿热，宜加燥湿之品，遂以白虎加苍术汤为主，用于临床，疗效甚佳。至此，中医“同病异治”精髓得到充分的彰显，因人、因时、因地制宜精神得以展现，“辨证论治”特色绽放异彩，成为中医诊治的灵魂。从此，中医界开始强调，临床必须遵循 “辨证论治”，不能按照“一病一方”的思路机械套用。从此，中医学界开始按 “辨证论治”思路构建其体系。1957年，秦伯未在《中医“辨证论治”概说》中总结辨证“三步骤”，即：先把整体分为上下、中外几个部分，再将内脏和经络分成若干系统，然后按病态分为若干类型。1960年，中医学院第1版统编教材问世，突出“辨证论治”特点，这一特点在后来的教材中逐渐得到彰显。1964年，第2版统编教材出版，在“辨证论治”条下分列：主证、证候分析、治法、方药，这种编写体例也为后来的统编教材所沿用。除《内经讲义》《中医诊断学讲义》及《中医内科学讲义》外，“辨证论治”这一特色还被推广并贯彻到中医外科、中医妇科、中医儿科及针灸学等统编教材之中，使临床各科的基本理论、基本知识和基本技能以此为主轴得以系统化，辨证论治的诊疗特色得到进一步的彰显。（ 2）“ 辨证和辨病相结合 ”中西医结合诊疗模式的确立：我们知道，中、西医病的概念是不一样的。西医病包含疾病的病因、病位、病变器官的病理变化、整体功能的反应状态、病程演变的阶段和预后等多方面内容。因此，在辨证论治之前，了解上述情况，对中医临床诊治颇有帮助。进一步研究发现，单纯西医辨病、单纯中医辨证都有局限，应当将西医辨病与中医辨证结合起来，发挥各自优势，因此这一时期基于西医辨病与中医辨证的新的诊疗模式就被确立起来了。 1973年，沈自尹在《新医药学杂志》发表《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》一文，首次依据大量临床实例和科学实验指出：对于某一个病种或某一个病人，深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变，从中西医角度辨别剖析，在病与证处找结合点，取长补短，明确现象与本质，或舍病从证，或舍证从病，病证互参，提高临床诊治水平。自此以后，《新医药学杂志》陆续发表了讨论“辨证和辨病相结合”的文章，辨证与辨病相结合逐渐成为中西医结合甚或中医临床诊治的基本模式。 3.标准化浪潮与诊疗标准的制定标准化是近两三百年随着工业革命的开始而发展起来的， 1901年，世界上出现第一个国家标准化团体英国标准学会（ BSI）；随后10年间，有18个国家正式成立了国家标准团体；1926年，国际标准化协会（ISA）成立； 1947年，成立了国际标准化组织（ ISO）。现在，国际标准化组织有89个国家的标准化团体成员，中国标准化协会于 1978年重新参加这一组织。而且，国务院于 1978年批准成立了国家标准总局， 1979年7月颁发了《中华人民共和国标准化管理条例》，全国人民代表大会于 1988年12月29日通过《中华人民共和国标准化法》。毫无疑问，标准化是技术进步的必然选择，随着各种产品、技术的标准化进步，疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前，各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订，正是标准化浪潮席卷而下的结果。中医药标准化研究起步较晚，最具代表性的是以朱文锋教授、王永炎院士等牵头制定的《中医临床诊疗术语》成为国家标准（ GB／16751.1-1997），于1997年由当时的国家技术监督局发布，并获首届“中国标准创新贡献奖”三等奖。在规划方面，2006年7月，国家中医药管理局颁布了《中医药标准化发展规划（2006 — 2010）》，提出了中医药标准体系的建设目标；2007年4月，《国家食品药品“十一五”规划》颁布，提出在“十一五”期间，完成中成药部颁标准4000个品种、1000种中药材和500种中药饮片的国家标准制修订工作。国家中医药管理局还于2004年发布了中医药标准制定程序，就中医药标准的立项、起草、审查、批准与发布等进行了规范。在组织机构建设方面，按《国家标准化 “十一五”发展规划》部署，经国家标准委批准，已成立中医标准化技术委员会（以下简称“国标委”）、中药标准化技术委员会、针灸标准化技术委员会、中药标准化技术委员会中药材种子（种苗）分技术委员会。中西医结合标准化技术委员会、民族医药标准化技术委员会、中医标准化技术委员会中医药信息分技术委员会正在筹建之中。在具体标准研究方面，以《中医药标准化发展规划（ 2006 — 2010）》为指导，围绕中医药名词术语等基础标准、中医常见病证诊疗指南和临床技术操作规范等技术标准、中医药医疗教育科研机构建设和人员资格等管理标准进行了大量工作。据不完全统计，目前已由国家标准化管理部门发布了中医药国家标准 27项，包括《中医病证分类与代码》《中医基础理论术语》《中医临床诊疗术语》《腧穴名称与定位》《腧穴定位图》《耳穴名称与定位》以及灸法、三棱针、拔罐等技术操作规范。由国家中医药管理局及各行业学会发布了中医药行业标准和行业学术组织标准200余项，如《中医病证诊断疗效标准》系列9项，《中医内科常见病诊疗指南》系列标准132项、《中医护理常规技术操作规范》系列标准18项、《肿瘤中医诊疗指南》系列标准21项、《糖尿病中医防治指南》系列标准15项、《亚健康中医临床指南》1项、《中医体质分类与判定》1项。此外，国家中医药管理局联合相关部门发布了有关中医院建设、中医药重点研究室建设、中医药科研实验室分级、中医药教育管理等多项管理标准。长期以来，我国在中医药国际标准制定方面缺乏话语权。 20世纪80年代，我国参与了世界卫生组织《经穴部位》国际标准的制定工作，并在近年来积极参与世界卫生组织国际疾病分类代码（ICD-11）传统医学部分的研究起草工作，世界中医药学会联合会成立以后，陆续制定了一系列的中医药国际行业标准。2007年，由我国与韩、日等国家合作编写的《传统医学名词术语国际标准》由WHO颁布；2008年，由世界中医药学会联合会牵头，经68个国家（地区）200余位专家4年多努力的《中医基本名词术语中英对照国际标准》制定完成；2009年，由世界中医药学会联合会教育指导委员会负责的、近10个国家和地区参与制定的《世界中医学本科（CMD前）教育标准》发布。在国家中医药管理局的领导下，在国标委、外交部、商务部等部门的密切合作和大力支持下，在2009年9月召开的ISO/TMB大会上，国际标准化组织（ISO）同意成立中医药技术委员会（ ISO/TC249 ），秘书处设在中国。这是在世界上最有权威的标准化组织中首次成立与传统医药有关的技术委员会，对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重大意义。但是，由于中医药标准化工作起步晚、基础薄，中医药学本身所具有的独特性，使中医药标准化研究存在一些问题。首先是已制定的中医药标准适应性不强、系统性不够，对中医药临床、科研、教学、对外交流等没有起到足够的规范和促进作用。如制定的中医临床诊疗技术类标准很少在临床医疗实践中采用。有的中医病证基础类标准，在中医的教科书及其他标准中都没有被采用，同一内容甚至有几种不同的表述。其次是已制定的标准大多是国内标准，国际标准非常少，与我国作为中医药的发源地的身份极为不符，在许多中医药国际标准的制定方面，我国的主导地位屡屡受到日本、韩国等国家的挑战。第三是已制定的标准中中医方面较多而中药方面较少，相关标准的缺失已经影响到了中药材的出口，有的国家凭借其技术上的优势对我国造成较大威胁。第四是全行业对中医药标准化的认识有待提高，中医药标准化工作还未完全走上正轨，科研人才缺少，科技投入不足，在中医药科研、医疗、教学、国际贸易和对外交流中还远远没有充分发挥中医药标准化的作用和价值。 “分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题： ①中医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病 “辨病与辨证相结合” 的唯一选择，而一统天下的？ ② 分型辨证能否全面反映中医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？ ③ 能否根据不同疾病不同类型探讨新的辨证论治模式？（三）分型辨证在现代传染病诊疗中的应用尽管统计学无法准确无误地告诉我们脏腑辨证（分型辨证）在今天的传染病诊疗过程中的运用情况，但纵览各种有关传染病辨证的文献，脏腑辨证的影响力依然不可小觑。 1.病毒感染（ 1）流行性乙型脑炎：黄存垣等通过对13例乙脑患者证候特点分析，发现，乙脑有三种证型：①热毒偏盛兼肝风内动型，热毒偏盛兼伤津耗气型，热毒偏盛兼夹外风和热毒偏盛兼风痰上壅型；②湿毒偏盛兼夹肝风，湿毒偏盛兼夹痰湿以及湿毒偏盛兼脾虚内陷；③湿热两盛。但是，被诊断为湿热毒邪两盛的患者最多。因此，作者认为，湿热毒邪两盛及上述兼杂症状为乙脑主要证型。郭千生则通过对50例乙脑恢复期及后遗症病人的治疗，诊断出三种证型：热证、风证和痰证。热证以虚热为主，包括阳虚和阴虚；风证表现为风邪留络和虚风内动；痰证则以痰浊和痰火为表现。（ 2）脊髓灰质炎：胡义保等认为，该病以湿热阻络型（瘫痪期）和气虚血滞型（恢复期）为主。前者可见发热不退，肢体疼痛，转侧不利，哭闹不安，拒绝抚抱，不对称肢体瘫痪，少数患儿腹部隆起，大便干结，舌红苔腻。后者则见热退后瘫痪停止发展，肢体痿软无力，舌淡苔薄。（ 3）狂犬病：彭胜权等认为，此病由于发病急、病情重，症状具特征性且相类似，所以治疗方面主要是按病施治，而不是辨证论治。杨培明等则认为，此病属中医“急惊风”范畴，可以分型论治。它可以被辨证为毒窜经脉型，毒蒙心肝型及气阴耗竭型。（ 4）流行性感冒：杨培明等认为，流行性感冒多由外感疫疠之邪所致。按照脏腑辨证，可以分型为风寒型、风热型、表寒里热型、体虚型。体虚型又可以再分为气虚、阴虚、血虚和阳虚四种类型。作者又强调，临床见证每多兼夹，如体虚兼风热有之，气阴两虚者有之，阳虚兼风寒亦有之。张旭剑认为，流感被分为风寒、风热两大传统证型有失稳妥，应该是风寒束表，内里郁热型。实际上杨培明等人已经论述，即表寒里热型。著名中医任继学则将本病分型为表卫证、毒郁腠理证、热毒闭肺证、热陷心包证和热犯膜原证。（ 5）禽流感：《人禽流感诊疗方案（2005版）》将人禽流感辨证分型为毒邪犯肺型、毒犯肺胃型、毒邪壅肺型和内闭外脱型。聂广等则认为，禽流感应按期分型。初期为卫郁肺热型，中期为邪毒壅肺型，极期为痰湿壅肺型，恢复期为肺脾两虚型。周仲英认为本病属“温热疫病”范畴，临床可分为“瘟毒犯肺”、“湿热中阻”及“瘟毒夹湿”等证型。李振华通过临床辨证，认为此病应区分为3种证型：偏热型、偏湿型和湿热兼杂型。张伯礼认为，此病证型以湿热混杂型为主。路正志认为对于病毒性疾病，主要辨证思路应谨八纲辨证，临证时可以俞昌的三焦分治为参考。王永恒认为该病中医病名可考虑为“肺温毒”或“肺毒疫”。可将该病分为3型：①毒邪犯肺；②毒犯肺胃；③毒邪壅肺。王仰宗认为，此病可分为邪犯肺卫证和疫毒壅肺证。（ 6）SARS：作为一种病毒感染和急性传染病，罗慧等认为，此病可按期分型为邪犯肺卫型、热毒壅肺型、痰瘀内阻型和气阴两伤型。李全利认为，此病可分型为肺卫受邪型、邪伏膜原型、湿热壅肺型和湿恋正虚型。王耀光等认为，SARS在临床应辨证分型为热毒闭肺型、肺胃气阴两伤型和瘀阻肺络型。由于天津不同于广州的气候湿热，邪伏膜原型与内闭喘脱证型在天津并不多见。姜良铎等对SARS进行分期分型，划分很细。该病在早期分为疫毒犯肺证、湿热郁阻证、疫毒壅肺证；发展期分为气营两燔证、热人心营证、肺闭喘憋证、喘憋欲脱证、邪入心包证和内闭外脱证；恢复期为气阴亏虚、痰瘀阻络证，湿热内阻证、热瘀阻络证、肝肾阴亏证、脾虚湿阻证、心肺气虚证、肝郁气滞证、心神失养证和瘀毒伤骨证。张广清等认为，本病在早期有湿热阻遏肺卫和邪伏膜原两型；中期有邪阻少阳、湿热壅肺、湿热蕴毒三型；极期有热入营分、耗气伤阴，邪盛正虚、内闭外脱两型；恢复期有气阴两伤证和气虚挟湿挟瘀证。袁长津等认为，此病早期为疫毒袭肺偏热证和疫毒袭肺偏湿证，中期是疫毒壅肺偏热证和疫毒壅肺偏湿证，极期为内闭外脱证，恢复期为气阴两虚证、气虚湿热证和瘀阻肺络证。刘尚义等认为，此病在早期为发热毒盛证，中期为肺实喘咳证，恢复期为肺脾气虚证。董淑萍认为，SARS 辨证有两大类，外感发热与内伤发热。外感发热的证型包括，外感风寒型、外感风热型、风湿客表型、暑温感寒型和燥伤肺卫型，内伤发热的证型包括，阳明热盛证、热入心营证、热盛动血证、三焦火毒热盛、邪热内陷心包、热盛动风证，温病后期邪伏阴分、气津两伤。孙霈认为，SARS的两个关键的，需要论治的证型是气分高热，毒犯阳明证和湿热壅肺，气阴两伤证。孙凤霞认为，本病的传变不具备卫气营血的辨证规律，辨证应按照北京中医药大学主编《温病学》对湿热疫的概括，分为表证、里证或表里证。韩刚等认为，SARS可根据患者的临床表现和查体分型为邪毒袭肺、热邪损肺型，温热伤肺、肺热移肠型，邪热壅肺、痰浊阻肺型，风温犯肺、肺胃阴伤型。在SARS的恢复期，曾庆明等建议将该病分型为余热恋肺证、气阴亏损证和气虚夹痰证。胡建华等则通过对病人出院以后的观察，发现正虚和邪恋为两大主要证型。正虚包括肺脾两虚和气阴两伤，邪恋以瘀毒阻络为主。（ 7）麻疹：任国珍认为，麻疹可辨证分型为三型：热毒炽盛型，气血不和型和气虚邪恋型。杜丽辉根据麻疹的发展阶段，将此病分型为毒邪犯表型、肺胃热盛型和气阴两虚型。吴兴水认为，麻疹并肺炎是麻疹常见并发症，因此麻毒闭肺证是麻疹常见证型。陈运生认为，此病逆证是危证，被辨证分型为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证、毒陷心肝证。朱锦善对麻疹的顺证和逆证都进行了分型，顺证分为麻毒郁表证、肺胃热盛证、肺胃阴伤证；逆证分为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证，毒陷心肝证、热迫肠腑证、麻毒后口疳证、麻毒入眼证、麻毒后痧癞证。（ 8）风疹：周明君认为，小儿风疹应参照5版教材《中医儿科学》“风疹”辨证分型分2型：邪伤肺胃型和邪毒炽盛型。赵世芬认为，此病可分型为风邪犯肺证和热邪壅肺证。杨培明等认为，此病分型为邪郁肺卫证和邪热炽盛证。方婷娜认为，该病应分型为风热型和热毒型。（ 9）水痘：郑峰认为，此病应分型为风热轻证和毒热重证。曾金莲等也认为，此病可分为风热轻证和毒热炽盛证。杨培明等认为，此病分型为风热犯表证和热毒炽盛证。朱锦善则认为，此病应分型为邪郁肺胃证、毒蕴肺胃证和气营两燔证。（ 10）流行性腮腺炎：杨培明等认为，该病若是常证，则可辨证为温毒在表和热毒蕴结，若有变证，则有邪陷心肝和毒窜睾腹。洪永健等认为，此病应辨证分型为风热型、湿热型和热毒型三型。孔月梅认为，此病应分型为风热型、热毒型和风热痰湿型。徐爱香则将此病按照水痘的辨证分型分为风热轻证和毒热重证。达富拉认为本病是由于风瘟毒邪瘀阻少阳、阳明之经，将此病分型为瘟毒在表型、热毒蕴结型、邪毒内陷心肝型、邪毒引睾窜腹型。程玲莉将此病分型为温毒在表型和热毒蕴结型。舒云萍参照《中医病证诊断疗效标准》，把此病分型为温毒袭表型、热毒蕴结型、毒陷心肝型及邪窜肝经型。黄云把此病分为温毒在表型、热毒蕴结型和胃气阴两伤型。（ 11）登革热与登革出血热：杨培明等则将登革热分为湿重于热型、热重于湿型、胃热亢盛型和邪毒内犯气营型；登革出血热分为则按照卫气营血辨证分为邪盛气分型、气血两燔型和内闭外脱型。彭玉林等分三期七型辨治，①初期分为湿重于热型和热重于湿型；②极期分为胃肠两热型和气血两燔型；③恢复期分为热伤阴液型、胃气不和型脾胃虚弱型。何世东分六型辨治，即卫气同病型、气分热盛型、湿热缠恋型、气血两燔型、肝风内动型和气血两伤或气血两虚之证。邝巧玲根据临床将登革热分为湿热和暑燥型。林德生将登革热划分为三型：暑燥疫型、湿热疫型和血分热毒型。（ 12）乙型肝炎：回秀丽根据病人症状及舌脉二诊的结合，对乙型肝炎辨证分型为肝阴不足证、脾胃虚弱证、肝脾血瘀证和肝胆湿热证。姚延平等将乙肝分型为黄疸热重型、无黄疸型和肝胃不和型。杨祚南等根据中国中医药学会内科肝病专业委员会制订的《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》，分五证辨证：湿热中阻证、肝都脾虚证、肝肾阴虚证、痹血阻络证和脾肾阳虚证。杨尧森则将乙肝大三阳按肝胆湿热型、脾虚湿滞型和血瘀邪恋型。王峰等对乙肝相关性肝硬变腹水辨证分型为湿热内蕴，气机失宣型、脾失健运，水湿内停型、气滞血瘀，脉络瘀阻型和湿热稽留，脉络瘀阻型。（ 13）艾滋病：胡建华等通过临床，将艾滋病分为虚证、实证和虚实夹杂证。虚证包括气血两虚型、气阴两虚型、肺脾两虚型、脾肾两虚型、肾阴亏虚型；实证包括肝郁气滞型、肝经风火型、湿热内蕴型和痰气郁结型；虚实夹杂证包括气虚血瘀型、脾虚湿盛型、肝郁脾虚型、阴虚火旺型，通过对临床的分析，他们发现证型以气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀和肝郁气滞为主。崔述贵等认为，此病可分为七种证型：无症状型、肺脾气虚型、肺肾阴虚型、痰聚血瘀型、热毒蕴肺型、热盛痰蒙型和脾肾亏虚型。吕维柏等认为艾滋病应以虚证为主，虚实夹杂，以辨病和辨证相结合的原则分型。早期为肺气阴两虚型，中期为脾虚或肺脾两虚型，晚期为肾阴不足型以及高热神昏等热盛型。他在坦桑尼亚对158例患者按肺型、脾型、肾型3型论治，取得了可喜的苗头。苏诚练按中医理论把临床所见AIDS分为以下四个证型：一是肺胃阴虚型；二是脾胃虚损型；三是脾肾两亏型。崔金才把AIDS分为五型：一是热毒炽盛型；二是气血亏损型；三是气阴两伤型；四是肝肾阴虚型；五是瘀血内阻型。王宝祥等把AIDS分为五型辨证治疗：一是肺气阴两虚型；二是肺脾两虚型；三是心气阴两虚型；四是脾肾两虚型；五是热毒炽盛，痰蒙清窍型。王树将CD4+T细胞计数作为辨证论治的依据，认为CD4+T细胞计数低于200／μl者，相当于肺脾气虚、气阴两虚证型；若CD4+T细胞计数低于100／μl相当于脾肾阳虚，命门火衰证型；一旦低于10/μl以下，即为肾阳衰微，阳气欲脱。郭长河根据艾滋病所致发热证候分型为少阳表虚、痰湿交阻、阴虚血瘀和气血两虚型。李国勤将艾滋病分型为肺气阴两虚型、肺脾两虚型、气阴两虚型、脾肾两虚型、热毒炽盛、痰蒙清窍型。马龙将此病分为肺胃阴虚型、脾胃虚损型、脾肾两亏型和热盛痰蒙型。王健在国外治疗HIV／AIDS口腔念珠菌病患者，辨证分型为湿邪困脾、脾胃衰败轻重两型。黄世敬等则将艾滋病分为脾型、肺脾型、肺型、脾肾型和肺脾肾型、脾肾阳虚和肺心肝肾阴虚。方绪则将艾滋病相关综合征期分为气虚外感、阴虚外感和热盛肺胃。李敏将带状疱疹HIV携带者分为3型：热毒炽盛型、湿热蕴结型和气滞血瘀型。（ 14）流行性出血热：李纪云将此病辨证分型为肝肾阴虚和气阴两虚，肾精不固型。张先勇将此病分型为气营两燔证、血脉瘀滞并气阴两伤证与热结肠腑并入营血证。张照琪将此病分型为疫邪瘀阻于里、阴液亏虚，余热未清，但后者可兼心气阴两虚、肝阳上亢、阴血虚损、血瘀。苗相超将此病按发热期分为邪在肺卫、阳明热炽和气营两燔；低血压期为热厥和寒厥；少尿期为热结下焦，肾阴亏虚和邪陷厥阴；多尿期为肾阴阳两虚。杜景海将此病分型为气营（血）两燔型、热厥型、肾瘀型、水毒犯溢型和肾虚失固型。（ 15）小儿手足口病：刘利平认为本病以湿热之邪所侵，湿热蕴结脾胃为其主要证型。解晓红认为此病按热毒炽盛型、湿热并重型和脾虚湿聚型来辨证论治。张凡将此病按初期，风热夹湿；极期，湿热夹毒和后期，肺胃阴虚或脾胃气虚来分期分型。 2.立克次体病地方性斑疹伤寒：王新垣通过对 54例病人的辨证论治，将此病分型为邪伏少阳兼表型、少阳阳明合病型、邪伏少阳，热伤营阴型和邪伏少阳，湿郁三焦型。 3.细菌感染（ 1）痢疾：王渊将痢疾分型为湿热夹杂型和脾肾两虚型。彭述宪将痢疾分为6型：湿热蕴肠、热毒内聚、寒湿留滞、热毒聚肠、热毒炽盛和大肠滑脱。周金兰把痢疾分型为表里夹杂证，气血亏虚证和内闭外脱证。魏群把细菌性痢疾分型为湿热型、寒湿型、疫毒型、阴虚型、虚寒型和休息痢型。杨培明等把此病按湿热蕴结、寒湿困脾、脾阳亏虚、热毒炽盛和正虚邪恋。（ 2）鼠疫：杨培明等通过辨证论治，将此病按照痰毒蕴结、邪热壅肺、毒燔气血（营）和疫毒内陷。（ 3）炭疽：中医认为此病是感受湿热疫邪所致。杨培明等根据此病的临床表现，将此病分为湿热外侵，营卫不和、邪热蕴盛，气滞血瘀、邪犯脾胃，胃肠湿热、邪客营血，气营两燔、毒邪内闭，正气暴脱和正虚邪陷。（ 4）百日咳：中医认为本病病因是外感时疫、内蕴伏痰所致。张晓库通过对78例病人辨证施治，将此病分型为寒痰束肺型、痰热阻肺型、气阴两虚型。许耀恒等将此病按照胃气逆肺型、肺胃热壅型、寒痰停胃脘证、燥结胃腑证、肝逆肺胃证、肺胃阴伤证、脾肺胃气虚证。孙克良等将此病分型为风热证、痰热证和阴虚血热证。（ 5）猩红热：中医认为此病是由感受痧毒疫疠之邪所致。李国琼认为此病可按邪犯肺卫、邪入气营、疹后阴伤分型。朱锦善将此病按常证和变证进行辨证。常证按邪郁肺卫证、肺胃热盛证、气营两燔证和阴虚余热证论治；变证按热毒流注证、心气损伤证和水湿停滞证论治。（ 6）淋病：曹艺第一次将此病辨证分型为湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型和肾阳虚夹湿浊聚结型。第二次将此病辨证为湿热下注型、气滞血瘀与湿热并见型和肾阳虚夹湿浊聚结型。李秀花等则将此病分型为湿热下注和湿热内蕴。邵长庚等根据文献记载，中医学将此病分期分型为早期热毒下注，中期湿热交炽，晚期肾阴虚或肾阳虚。匡奕璜根据临床，认为此病以湿热下注型最多，其次为脾虚湿阻型、阳虚湿浊型和阴虚湿浊型或与气滞血瘀并见。范玉芹认为，此病应分型为湿热淫毒蕴结下焦、湿热阻滞和肾气虚弱。孙卫国等认为此病应分型为湿热夹毒型、湿热瘀阻型和肾气虚弱型。朱成彬将慢性淋病分2型论治：湿热留滞，肝脾失调及淫毒留恋，肝肾阴亏。王海平将淋菌引起的尿道炎合并前列腺炎分为2型：①肾阴虚加湿毒型；②肾阳虚加湿毒型。谢靳按中医辨证将其分为3型：湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型及肾阳虚夹湿浊聚结型。龚长根将此病分型为湿热下注型、湿热蕴结兼肾阴亏虚型、湿浊结聚伴脾肾两虚型和湿热蕴结夹气滞血瘀型。张春风将此病分期分型为急性期，膀胱湿热型、肝胆郁热型、热伤血络型和三焦湿困型；慢性期，肝肾阴虚型、肾阴不足型、中气不足型和气阴两伤型。（ 7）感染性腹泻：黄教授把感染性腹泻按其证候特点分成五个基本证型：①寒湿证；②暑湿证；③湿热证；④疫毒证；⑤脾虚证。祁江宁将此病按照内因分为脾胃两虚和肾阳虚衰。（ 8）流行性脑脊髓膜炎：杨培明等将此病按照卫气同病、气营两燔、内闭外脱、热盛风动和气阴两虚来辨证论治。（ 9）肺结核：强致和按照病情轻重分为肺阴虚证、肺脾气阴两虚证和肺脾肾三脏病证；按症候分类分为肺阴亏虚、阴虚火旺和气阴耗伤。王延章将此病辨证分型为肺阴虚证、肺肾两虚型和气血两虚型。石宝林将此病按发热分为阴虚火旺、阴虚内热和气血两虚；咳嗽分为阴虚火旺、气阴两虚、痰浊咳嗽和外感咳嗽；按咳血分为阴虚火旺、风热伤肺和肝火犯肺；按盗汗分为阴虚内热、气虚不敛和卫阳不固。么洪文将此病按肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤和阴阳两虚辨证。张艳萍将秋季肺结核按脾虚型、阴虚肺热型和阴阳两虚型辨证。熊坚对肺结核汗证辨证分型为阴虚火旺型、肺气虚损型和气阴两虚型。陈宗光参照《中医内科学》和《中医基础学》把本病分为肺脾气虚、肝火犯肺、肺肾气虚、肺肾阴虚和心肺气虚。郭爱廷按肺阴虚损证、肺脾两虚证、肺肾阴虚证和阴阳两虚证对此病辨证。 4.螺旋体病（ 1）钩端螺旋体病：周成龙将此病分型为暑温型、湿温型和暑伤肺络型。杨培明等将此病按邪在卫气、湿热熏蒸，暑湿弥漫、热灼肺络、邪陷心包和肺胃阴伤。（ 2）梅毒：金明亮将此病分型为热毒深伏型和肝脾两虚、余毒未清型。 5. 蠕虫感染（ 1）血吸虫病：王玉润等则按虚实辨证，实证分为一般型、郁热型和血瘀型三种；在虚证中分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和阴阳两虚的精竭型三种。对于晚期血吸虫病，周德喜回顾了血吸虫病在各疫区的分型。在湖南分型为阳虚、阴虚、郁热精竭五型；上海分型为虚损、寒湿、黄热、轻浅、败象五型（上海）：在昆山分型为腹水、脾大和侏儒、贫血、发热、黄疸、恶病质、杂病七型；在江苏分型为偏实、偏虚、半虚半实三型；在安徽分型为普通、侏儒、腹水、巨脾、出血、发热、黄疸、梗阻、衰竭九型；在江苏分型为普通、巨脾、腹水、呕血、发热、痞块、侏儒、恶病质八型等，在1958年，血吸虫病被全国统一归纳分型为实证（蛊病、一般型、郁热型）和虚证（偏阳虚型、偏阴虚型、阴阳两虚型）。黄文长等总结了晚期肝硬化腹水的辨证分型气滞血瘀型、湿热胀满型、脾胃阳虚型，肝肾阴虚型、脾胃气虚型、肝郁脾虚型、阴虚温热型，气阴两虚型、阴阳两虚型。张洁等对本病的并发症肝硬化腹水辨证分型为脾肾阳虚型、寒湿困脾型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型。刘学知将这一并发症分型为实证、虚证和寒证三类。江起雄对腹水型晚期血吸虫病分型为寒湿困脾、湿热胀满、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气血虚弱五型。程华玲对肝硬化腹水的辨证分型为气滞湿阻型、肝脾血瘀型、脾肾阳虚型和肝肾阴虚型。杨培明等将晚期血吸虫病分为单纯血瘀气滞、血瘀气滞偏阳虚和血瘀气滞偏阴虚。彭继东认为晚期血吸虫病要注意三要：非腹水型注重治肝，腹水型注重治脾，久病衰竭者注重治肾。郭振球等对血吸虫病肝纤维化分型为气虚血瘀和气滞血瘀。王定寰对血吸虫病型肝硬化按气结血瘀、湿热郁阻、肝脾虚损和肝肾阴虚四证辨证。彭继东等对慢性血吸虫病的并发证神经衰弱进行辨证，按肝气郁结型、心脾两虚型、心肾阴虚型、肝火亢盛型和肾阳不足型。胡栋梁对晚期血吸虫病肝脾肿大分证为气滞血瘀、瘀热郁阻和肝肾虚损。（ 2）包虫病：丁创业等通过临床辨证，发现此病有阴虚火旺型、阴虚津亏型和瘀血内阻型。（ 3）丝虫病：张文林等对由于丝虫病导致的乳糜尿按中医分型为湿热下注型、阴虚火旺型、中气不足型、脾肾亏虚型和瘀血内阻型。孙广平等对丝虫病晚期按证分为实证和虚证。邓朝纲则主要针对脾胃气滞进行论治。（四）分型辨证的缺陷 1.违背古代训示自古以来，在中医临床中一直有 “外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为： ①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是明显违背了古训。对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有 “胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，我们会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。 2.抛弃病程研究在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是 “新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合“伏气温病”的辨证规律。 3.忽视病机分析采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。 4.淡化理论思维在分型辨证实施了20多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝病毒携带者、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性重型肝炎都包括了证候研究，仅慢性乙型肝炎就有北京302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现 “无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？二是演变过程缺乏内在规律。例如慢性乙型肝炎，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机制？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少 “瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。（五）传染病辨证呼唤新的模式例如，我们的 “西医辨病中医辨证模式”就是为了实现技术标准化而简单化地将每种疾病采取“分型辨证”，其结果是中医临床“去理论化”趋势，可能影响治疗效果。

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如何提高中西医结合诊疗指南的可操作性

fqng1008 2018-7-13 17:07

一、诊疗指南为何缺乏可操作性标准化是技术进步的阶梯。但现今制定的中西医结合临床指南，有一个特别尴尬的问题是，这些指南往往备受争议，甚至在实际临床过程中无法使用。本文针对这一现状，分析中医药临床诊疗标准化存在的问题，并从西医标准化的发展及中医古籍寻找线索，探讨中医药标准化发展的新方式。 1. 收集四诊信息方式过于主观性中医医生收集四诊信息主观性过强的问题由来已久，尤其是望诊、切诊。由于四诊信息尚无可量化的标准或指标，因此各中医医生往往是在从师学习中、自己经验总结中逐渐摸索出适用于自己的四诊标准。然而，各中医医生各自形成的诊疗思维并不相同，对同一个患者收集四诊信息，会得出不同结果；对同一名称的脉象、舌象也存在不同的理解和认识。过强的主观性及其造成的差异严重影响了中医同道间的交流，也制约了中医药学的发展，同时，某一位或几位首席专家牵头制定的临床实践指南也难以的到认可和推广。 2. 缺少对已制定标准的疗效评价中医存在至今，其最主要的原因就在于有疗效，能够替代或补充西医的治疗，提高疗效，减少不良反应的发生。然而，无论是中医指南还是西医指南，资金及人力投入主要集中在制定临床实践指南，在指南制定完成后，对已制定的指南在研究的投入寥寥无几，亦无针对指南疗效的评价。再加上中医临床实践指南中推荐意见多专家共识形成，其自身就缺少可靠证据支持，由此导致中医临床医生对指南的疗效存在疑问，使得临床实践指南难以被广泛使用。 3. 证型覆盖不全现有中医药临床实践指南多采用病证结合的模式。即以西医的病名为主体，再进行辩证分型，这也是中医临床研究的常用模式。然而，这一模式仅概括出主要证型，忽视了其它证型或是多种主要证型共存的可能性，限制了临床医师对多种证型的灵活使用，亦导致最后处方非最佳处方。例如，某一指南中写有“肝胆热盛证”及“脾阳虚衰证”，针对这两种证型的推荐处方分别为“龙胆泻肝汤加减”及“附子理中丸加减”。然而，此时若有一患者同时表现有上述两个证型的症状及体征，即概括为为“肝热脾寒证”，使用此指南会使临床医生无从下手，或是使用龙胆泻肝汤和附子理中丸加减，而此处方并非最佳处方。临床医生多会使用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。

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从“分型辨证”到“分期辨证”（一）

fqng1008 2018-2-24 13:30

——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新临床上，采取“中医辨证与西医辨病相结合”的中西医结合诊疗模式已经获得基本共识，并逐渐为现代中医专家所接受。这种诊疗模式包括诊断过程的“病证结合”，治疗措施的“中西互补”，目标是获得更佳的干预效果。然而，中医辨证并非一途，什么样的辨证模式更贴近临床并获得更佳的疗效，仍然值得探讨，尤其是在实行分型辨证模式几十年后的今天。一、分型辨证的由来 “中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式，来自于姜春华教授对中西医诊疗模式的理解。他认为，西医喜欢寻找有效药物，努力于“为病寻药”；中医强调辨证论治，主张因证遣方，随症加减。两者不能偏废，因此提出以西医的病名为纲，结合中医辨证论治的临床模式。如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等等。 1973 年，沈自尹院士在姜春华教授学术观点的基础上，提出《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》，很快引起了学术界的重视。此后，这一模式迅速推广开来，而且开展了临床和基础两个方面“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。在随后的标准化过程中几乎一统天下，目前的临床各科教科书都基本上采取了这一模式。但姜春华教授在临床应用过程中，发现用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化” 。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。虽然姜春华教授提出了问题，但他自己也没有找到应对良策，而且已经形成规模效应的“分型辨证”仍然成为“病证结合”的楷模，以示范行业内成为标准化对象。直到在几十年的临床应用尤其是传染病诊疗过程中，其内在局限性才全面凸显出来。二、分型辨证的缺陷 1. 从“划分”说起在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”。严格说来，将一种疾病区分为不同的类型，就是一种划分。例如“伤寒”，《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病（证），就是一种划分。在划分中，被划分的类叫做划分的母项，划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项，是依照某一或某组属性进行的，这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”；依照肤色可以将“人”划分为白种人（高加索人种）、黄种人（东亚人种）和黑种人（尼格罗人种，或非洲人种）；依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。但要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是全异关系，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，然后把脊椎动物再分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等 5类）。 2. “证候规范化”困境在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家们辛辛苦苦制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？如果这是一种“证候规范化”的困境，那么从“划分”的依据与规则看，问题就一目了然。先看看祖国医学中的分期辨证模式。例如六经辨证，如果按三阴经、三阳经的部位依据划分疾病阶段，可以说基本符合划分的逻辑规则。同理，按照卫、气、营、血和上、中、下三焦的病位划分疾病阶段，也不存在多大问题。但是，以八纲辨证、脏腑辨证为主体的“分型辨证”，情况就复杂得多。例如八纲辨证，把疾病类型区分为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种，就严重违反了划分规则：①各子项之间包含共同分子，如表、里、寒、热、虚、实均可归纳在阴、阳之中，各范畴之间亦可互相包含；②一次划分中采用不同依据，虽然可以同时探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等等，但你中有我、我中有你必然导致“划分”的界限不清。再看脏腑辨证：①把“脏病”与“腑病”一起划分，是一种越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间含有共同分子，缺乏严格界限；③一次性解决问题太多，不仅要清楚疾病的部位，还要涉及病因、正邪势态、寒热性质、外感内伤等等；④目前的分型标准往往脱离临床实际，仍然不能满足千变万化的临床现实，而且兼夹证的排列组合可以无穷大。 3. 客观化困境没有单一的、严格的分型依据，各证型之间相互包容，缺乏严格的界限，是不可能实现客观化的。因此，在“证候客观化”（证本质）研究的早期，先行者找到了几个证型的客观化指标，但随后都经不起重复性检验，其高离散度是必然的，客观公认的证候学诊断指标。 4. 临床困境先看看病毒性肝炎的中医辨证标准。1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》，将慢性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚等6型；2017年中国中医药学会将慢性肝炎分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型。标准是临床诊疗和新药研制的权威文献，竟然如此不一致，让临床医生如何执行？赵磊等从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证。这是学术界的研究论文，临床实际可能更加乱象丛生。从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？难道辨证论治就是几种证型的对号入座？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床表现上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），闭门造车地区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是有点以偏概全。从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在。“当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征，临床上仍然需要探讨新的辨证模式和论治体系。因此，“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失，会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？

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传染病辨证模式的梳理与构建

fqng1008 2017-6-7 15:48

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五、“分型辨证”的兴起与流弊

fqng1008 2015-7-2 08:59

（一）“阶段论”与“随机论” 1. 外感病的证侯模型曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授 Ronald Giere ，在《不谈规律之科学》（ Science without Laws ，芝加哥大学出版社， 1999 ）指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（ cases ）是否适用？这一理论被称之为 “ 科学哲学的语义学派”，尤其在技术领域非常适用。在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为“阶段论”（或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为“随机论” （或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说法。 2. 临床表现的三个特征当代医学门类越分越细的一个缺陷是，众多专家们在某一病种辛勤耕耘而缺乏整体观念。例如病毒性肝炎的临床诊断，目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 5 类，急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎分轻、中、重度（慢性乙型肝炎又分 E 抗原阳性和 E 抗原阴性），重型肝炎又分急性、亚急性和慢性（分早、中、晚期），淤胆型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期，根据机体状态分代偿期和失代偿期，根据肝脏储备功能分 Child-Pugh A 、 B 、 C 级。显而易见，这种分类杂乱无章，缺乏规律性可循。如果我们借鉴一下中医的共性思维（根据各种外感病的传变规律，寻找某种一致的辨证方法，如卫气营血或三焦辨证），上升到传染病的总体框架进行整体梳理、逻辑分析，将其临床诊断从三个方面考虑，即发病类型（分型）、演变过程（分期）和病情轻重（分级）。那么，急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 5 种类型为第一层次。第二层次一般有早、中、晚期的演变过程，但是疾病的不同发病类型有不同的区分，如急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期 / 终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少康复患者还有一个恢复期的过程）。第三层次即轻、中、重的分级，它只存在于疾病活动期或症状明显期，如急性肝炎的症状明显期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期（ Child-Pugh A 、 B 、 C 分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一），以及重型肝炎。以上考量如果推广每一种传染病，则可以执简驭繁，脉络清晰，具备科学美的特质。通过以上共性思考，未来医学同样可以将流行性感冒进行分型、分期和分级，而不仅仅划为轻、重两型或普通型、重型和危重型。我们设想，第一层次包括上呼吸道型、肺型和肺外型（实际上有我们卫生部专家组对于甲型 H1N1 流感轻型、重型和危重型的意味），第二层次上呼吸道型分为发病期（相当于中医的表证期）和恢复期；肺型分为表证期、里证期和恢复期；肺外型分为表证期、里证期和恢复期 / 终末期，不同时期还有轻、中、重的分级。当然，以上纯属于个人想法，仅为举例，有没有可操作性还得广泛征求意见。 3. 理想的辨证体系一个成功的辨证体系应该包括以下内容： ① 病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。 ② 病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。 ③ 病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。 ④ 病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。 ⑤ 病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。 ⑥ 病情：轻、中、重程度。同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则： ① 疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）； ② 规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）； ③ 主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一； ④ 内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）； ⑤ 程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）； ⑥ 丰富包容性和内在简洁性的对立统一。（二）“分型辨证”的兴起 1. 脏腑学说为中医理论核心的提出（ 1 ）“脏腑学说是中医理论体系的核心”： 1961 年，在湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班毕业前夕，许自诚、张大钊和李瑞臣 3 人主笔完成《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文。 1962 年，该文在《人民日报》《健康报》《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》发表。这是建国来中医理论认识的一件大事。 50 多年之后，许自诚教授于 2015 年 6 月 15 日在《中国中医药报》发表文章“脏腑学说是中医理论体系的核心”，回顾多年前的情形：“我们之所以提出‘脏腑学说是中医理论体系的核心’这一论点，是因为经过系统学习中医理论后，认识到中西医学在脏腑理论上有着相同的解剖学基础，且在生理功能和病理表征的叙述上也没有本质区别。相比之下，藏象学说、经络学说虽然也是中医理论体系的组成部分，但不具有脏腑学说的特质，而阴阳五行学说主要还是一种说理工具，唯有脏腑学说方能够称之为中医理论体系的核心。” 在 2014-09-17 的《兰州大学新闻网》有一个“许自诚：自强不息厚德载物”的“人物访谈”，90岁的许教授详细地回顾了当年的写作经历（作为一份历史资料，笔者将其保留在这里，并为该访谈中许教授对我们共同的母校湖北中医学院的深深敬意而感动，这两张照片也是珍贵的历史资料）：“1961年，也就是我系统学习中医三年后，国家卫生部郭子化副部长（主管中医）及中医司司长吕炳奎带领一批人考察西医学习中医班的学习情况。在湖北中医学院视察研究班的学习情况时，让学校召集我们全班同学开会，谈谈个人的学习心得体会。在会议上，同学们都发言了。我也发言了。 “我说我学了中医以后，感觉到中医的理论是一个独特的理论体系，与现代医学迥然不同，博大精深，确实是一个伟大的宝库。我首先体会到中医理论体系中，它的‘心’指的是大脑，把‘心’作为人体最高的调节中枢（心是君主之官也），而且它能够调节人体的各个内脏，使它有规律地维持它本身的生理功能。这是古人的一个了不起的发现，在两千年前就已经阐明了这个观点。这种观点在现代医学中，在20世纪20-30年代间，苏联的巴甫洛夫通过条件反射的动物实验，阐明了‘大脑皮层的高级神经活动是人体的最高调节中枢’，他的弟子贝克夫进一步提出了‘大脑皮层内脏相关学说’。我们的先哲在两千年前就提出了这一概念，是一个伟大的发现，我们的祖先真了不起，这是我们的骄傲。在治疗方面我举了个例子，中医治疗是采用‘辩证施治、因人而异’的个体化治疗原则，治病处处以整体观念去指导，并且以脏腑为基础。比如失眠，现代医学治疗主要是用镇静药，如果一个药不行，就另外换一种药。但中医就不是这样了。中医治疗以‘心’为主导，心就是大脑，以脏腑为根据，方法比较多。如辨证为心脾两虚证引起的失眠，是一种治法；如辨证为心肾不调性失眠，就是另一种治疗方法。如此看起来，中医的治疗是辨证的、因人而异的、个体化的治疗方法，这就比较好。发言完了，就散会了。 “在毕业典礼上，我提出了‘体表内脏相关学说’，《湖北日报》作了报道。过了两三个月，国家卫生部给湖北中医学院来了一封信，学校领导就找我来了，让我带几个同学到北京写论文。我还愣住了，这怎么办？经学校研究，派湖北中医学院的教务长和我去北京，先问清楚是怎么回事。我1961年10月10日到北京（这是我第一次去北京），我们住在友谊饭店。第二天就到卫生部，见了吕司长。他说，小许你来了，好啊。那时卫生部是平房（摄政王王府）。他问，小许，你那天的发言再有什么新的意见没有？我说，没有。他说，你回去写一个大纲来。我回到饭店连夜写了个大纲，又去卫生部见吕司长。他一看，说，行了，你回去就写这个论文。回来以后，学校组织了一个小组，收集材料，最后让我（第一位）、张大钊、李瑞臣三人为主笔。那时候是冬天，又在困难时期，我们在学校的一个房间里，一张方桌，我们三人就在那里日日夜夜地，经过了三个月的时间，并且征求湖北中医学院专家的意见进行修改，初步定稿后，我和张大钊两人去卫生部交稿子。吕司长说，就这么定了，把题目改为“从脏腑学说来看祖国医学的理论体系”。我们就回来了。 “1962年5月29日，这篇论文在《人民日报》摘要刊登，5月30日在《健康报》全文转载，并正式发表于《中医杂志》1962年第六号。文章发表后，在全国中医界和西学中反响较大。全国展开了讨论，《人民日报》又发表了讨论情况。后来，脏腑学说被收入我国第一部《中国医学百科全书.中医基础理论》分卷。“ （ 2 ）“脏腑学说”与“脏腑辨证” 为什么要详细地介绍“脏腑学说是中医理论体系的核心”这一学术事件，因为脏腑学说的重视与“脏腑辨证”的普及密切相关，而正是“脏腑辨证”（可称之为“分型辨证”）成为之后 “ 辨证和辨病相结合”的标准化方案而一统天下。我们知道，脏腑辨证是根据脏腑的生理功能，病理特点，对疾病所反映的临床症状、体征等进行分析归纳，从而推断出疾病所在的脏腑病位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。中医讲的以五脏为中心的整体观，人的各项生理活动都依赖于脏腑，各种病理变化也与脏腑密切相关。因此，疾病的发生与发展，大多会影响到脏腑，致使脏腑功能出现异常改变的结果。我们也知道，中医有多种辨证方法，各有其不同特点。但在确定病位时，往往必须落实到脏腑。不落实到脏腑，辨证过程就没有结束，治疗也无法下手。脏腑辨证在临床诊治疾病时具有其他辨证方法无法代替的重要作用。 2. 中医辨证结合西医辨病观念的形成（ 1 ）中医“辨证论治”诊疗观的确立： 1954 年，河北省石家庄市暴发“乙脑”，正当西医束手无策之际，卫生部组织中医防治医疗队，在“辨证论治”思想指导下，采用白虎汤加味治疗，辅以西医急救措施，取得显著疗效。 1956 年，北京“乙脑” 流行，开始亦以白虎汤为基础方，疗效不佳。卫生部中医研究院脑炎工作组著名专家蒲辅周指出症结所在，此时气候湿热，宜加燥湿之品，遂以白虎加苍术汤为主，用于临床，疗效甚佳。至此，中医“同病异治”精髓得到充分的彰显，因人、因时、因地制宜精神得以展现，“辨证论治”特色绽放异彩，成为中医诊治的灵魂。从此，中医界开始强调，临床必须遵循“辨证论治”，不能按照“一病一方”的思路机械套用。从此，中医学界开始按“辨证论治”思路构建其体系。 1957 年，秦伯未在《中医 “ 辨证论治”概说》中总结辨证“三步骤”，即：先把整体分为上下、中外几个部分，再将内脏和经络分成若干系统，然后按病态分为若干类型。 1960 年，中医学院第 1 版统编教材问世，突出“辨证论治”特点，这一特点在后来的教材中逐渐得到彰显。 1964 年，第 2 版统编教材出版，在“辨证论治”条下分列：主证、证候分析、治法、方药，这种编写体例也为后来的统编教材所沿用。除《内经讲义》、《中医诊断学讲义》及《中医内科学讲义》外， “ 辨证论治”这一特色还被推广并贯彻到中医外科、中医妇科、中医儿科及针灸学等统编教材之中，使临床各科的基本理论、基本知识和基本技能以此为主轴得以系统化，辨证论治的诊疗特色得到进一步的彰显。（ 2 ）“ 辨证和辨病相结合”中西医结合诊疗模式的确立：进一步的研究发现，中、西医病的概念是不一样的。西医病包含疾病的病因、病位、病变器官的病理变化、整体机能的反应状态、病程演变的阶段和预后等多方面内容。因此，在辨证论治之前，了解上述情况，对中医临床诊治颇有帮助。进一步研究发现，单纯西医辨病、单纯中医辨证都有局限，应当将西医辨病与中医辨证结合起来，发挥各自优势，因此这一时期基于西医辨病与中医辨证的新的诊疗模式就被确立起来了。 1973 年，沈自尹在《新医药学杂志》发表《 “ 辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》一文，首次依据大量临床实例和科学实验指出：对于某一个病种或某一个病人，深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变，从中西医角度辨别剖析，在病与证处找结合点，取长补短，明确现象与本质，或舍病从证，或舍证从病，病证互参，提高临床诊治水平。自此以后，《新医药学杂志》陆续发表了讨论“辨证和辨病相结合”的文章，辨证与辨病相结合逐渐成为中西医结合甚或中医临床诊治的基本模式。 3. 标准化浪潮与诊疗标准的制定标准化是近二、三百年随着工业革命的开始而发展起来的， 1901 年，世界上出现第一个国家标准化团体英国标准学会（ BSI ）；随后 10 年间，有 18 个国家正式成立了国家标准团体； 1926 年，国际标准化协会（ ISA ）成立； 1947 年，成立了国际标准化组织（ ISO ）。现在，国际标准化组织有 89 个国家的标准化团体成员，中国标准化协会于 1978 年重新参加这一组织。而且，国务院于 1978 年批准成立了国家标准总局， 1979 年 7 月颁发了《中华人民共和国标准化管理条例》，全国人民代表大会于 1988 年 12 月 29 日通过《中华人民共和国标准化法》。毫无疑问，标准化是技术进步的必然选择，随着各种产品、技术的标准化进步，疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前，各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订，正是标准化浪潮席卷而下的结果。中医药标准化研究起步较晚，最具代表性的是以朱文锋教授、王永炎院士等牵头制定的《中医临床诊疗术语》成为国家标准（ GB ／ 16751.1-1997 ），于 1997 年由当时的国家技术监督局发布，并获首届 “ 中国标准创新贡献奖”三等奖。在规划方面， 2006 年 7 月，国家中医药管理局颁布了《中医药标准化发展规划（ 2006 ～ 2010 ）》，提出了中医药标准体系的建设目标； 2007 年 4 月，《国家食品药品“十一五”规划》颁布，提出在“十一五”期间，完成中成药部颁标准 4000 个品种、 1000 种中药材和 500 种中药饮片的国家标准制修订工作。国家中医药管理局还于 2004 年发布了中医药标准制定程序，就中医药标准的立项、起草、审查、批准与发布等进行了规范。在组织机构建设方面，按《国家标准化“十一五”发展规划》部署，经国家标准委批准，已成立中医标准化技术委员会、中药标准化技术委员会、针灸标准化技术委员会、中药标准化技术委员会中药材种子（种苗）分技术委员会。中西医结合标准化技术委员会、民族医药标准化技术委员会、中医标准化技术委员会中医药信息分技术委员会正在筹建之中。在具体标准研究方面，以《中医药标准化发展规划（ 2006 ～ 2010 ）》为指导，围绕中医药名词术语等基础标准、中医常见病症诊疗指南和临床技术操作规范等技术标准、中医药医疗教育科研机构建设和人员资格等管理标准进行了大量工作。据不完全统计，目前已由国家标准化管理部门发布了中医药国家标准 27 项，包括《中医病证分类与代码》、《中医基础理论术语》、《中医临床诊疗术语》、《腧穴名称与定位》、《腧穴定位图》、《耳穴名称与定位》以及灸法、三棱针、拔罐等技术操作规范。由国家中医药管理局及各行业学会发布了中医药行业标准和行业学术组织标准 200 余项，如《中医病证诊断疗效标准》系列 9 项，《中医内科常见病诊疗指南》系列标准 132 项、《中医护理常规技术操作规范》系列标准 18 项、《肿瘤中医诊疗指南》系列标准 21 项、《糖尿病中医防治指南》系列标准 15 项、《亚健康中医临床指南》 1 项、《中医体质分类与判定》 1 项。此外，国家中医药管理局联合相关部门发布了有关中医院建设、中医药重点研究室建设、中医药科研实验室分级、中医药教育管理等多项管理标准。长期以来，我国在中医药国际标准制定方面缺乏话语权。上世纪 80 年代，我国参与了世界卫生组织《经穴部位》国际标准的制定工作，并在近年来积极参与世界卫生组织国际疾病分类代码（ ICD-11 ）传统医学部分的研究起草工作，世界中医药学会联合会成立以后，陆续制定了一系列的中医药国际行业标准。 2007 年，由我国与韩、日等国家合作编写的《传统医学名词术语国际标准》由 WHO 颁布； 2008 年，由世界中医药学会联合会牵头，经 68 个国家（地区） 200 余位专家 4 年多努力的《中医基本名词术语中英对照国际标准》制定完成； 2009 年，由世界中医药学会联合会教育指导委员会负责的、近 10 个国家和地区参与制定的《世界中医学本科（ CMD 前）教育标准》发布。在国家中医药管理局的领导下，在国标委、外交部、商务部等部门的密切合作和大力支持下，在 2009 年 9 月召开的 ISO/TMB 大会上，国际标准化组织（ ISO ）同意成立中医药技术委员会 ISO/TC249 ，秘书处设在中国。这是在世界上最有权威的标准化组织中首次成立与传统医药有关的技术委员会，对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重大意义。但是，由于中医药标准化工作起步晚、基础薄，中医药学本身所具有的独特性，使中医药标准化研究存在一些问题。首先是已制定的中医药标准适应性不强、系统性不够，对中医药临床、科研、教学、对外交流等没有起到足够的规范和促进作用。如制定的中医临床诊疗技术类标准很少在临床医疗实践中采用。有的中医病证基础类标准，在中医的教科书及其他标准中都没有被采用，同一内容甚至有几种不同的表述。其次是已制定的标准大多是国内标准，国际标准非常少，与我国作为中医药的发源地的身份极为不符，在许多中医药国际标准的制定方面，我国的主导地位屡屡受到日本、韩国等国家的挑战。第三是已制定的标准中中医方面较多而中药方面较少，相关标准的缺失已经影响到了中药材的出口，有的国家凭借其技术上的优势对我国造成较大威胁。第四是全行业对中医药标准化的认识有待提高，中医药标准化工作还未完全走上正轨，科研人才缺少，科技投入不足，在中医药科研、医疗、教学、国际贸易和对外交流中还远远没有充分发挥中医药标准化的作用和价值。 “分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题： ① 祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病 “ 辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？ ② 分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？ ③ 能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？（三）分型辨证在现代传染病诊疗中的应用尽管统计学无法准确无误地告诉我们脏腑辨证（分型辨证）在今天的传染病诊疗过程中的运用情况，但纵览各种有关传染病辨证的文献，脏腑辨证的影响力依然不可小觑。 1. 病毒感染（ 1 ）流行性乙型脑炎：黄存垣等通过对 13 例乙脑患者证候特点分析，发现，乙脑有三种证型： ① 热毒偏盛兼肝风内动型，热毒偏盛兼伤津耗气型，热毒偏盛兼夹外风和热毒偏盛兼风痰上壅型； ② 湿毒偏盛兼夹肝风，湿毒偏盛兼夹痰湿以及湿毒偏盛兼脾虚内陷； ③ 湿热两盛。但是，被诊断为湿热毒邪两盛的患者最多。因此，作者认为，湿热毒邪两盛及上述兼杂症状为乙脑主要证型。郭千生则通过对 50 例乙脑恢复期及后遗症病人的治疗，诊断出三种证型：热证、风证和痰证。热证以虚热为主，包括阳虚和阴虚；风证表现为风邪留络和虚风内动；痰证则以痰浊和痰火为表现。（ 2 ）脊髓灰质炎：胡义保等认为，该病以湿热阻络型（瘫痪期）和气虚血滞型（恢复期）为主。前者可见发热不退，肢体疼痛，转侧不利，哭闹不安，拒绝抚抱，不对称肢体瘫痪，少数患儿腹部隆起，大便干结，舌红苔腻。后者则见热退后瘫痪停止发展，肢体痿软无力，舌淡苔薄。（ 3 ）狂犬病：彭胜权等认为，此病由于发病急、病情重，症状具特征性且相类似，所以治疗方面主要是按病施治，而不是辨证论治。杨培明等则认为，此病属中医“急惊风”范畴，可以分型论治。它可以被辨证为毒窜经脉型，毒蒙心肝型及气阴耗竭型。（ 4 ）流行性感冒：杨培明等认为，流行性感冒多由外感疫疠之邪所致。按照脏腑辨证，可以分型为风寒型、风热型、表寒里热型、体虚型。体虚型又可以再分为气虚、阴虚、血虚和阳虚四种类型。作者又强调，临床见证每多兼夹，如体虚兼风热有之，气阴两虚者有之，阳虚兼风寒亦有之。张旭剑认为，流感被分为风寒、风热两大传统证型有失稳妥，应该是风寒束表，内里郁热型。实际上杨培明等人已经论述，即表寒里热型。著名中医任继学则将本病分型为表卫证、毒郁腠理证、热毒闭肺证、热陷心包证和热犯膜原证。（ 5 ）禽流感：《人禽流感诊疗方案（ 2005 版）》将人禽流感辨证分型为毒邪犯肺型、毒犯肺胃型、毒邪壅肺型和内闭外脱型。聂广等则认为，禽流感应按期分型。初期为卫郁肺热型，中期为邪毒壅肺型，极期为痰湿壅肺型，恢复期为肺脾两虚型。周仲英认为本病属“温热疫病”范畴，临床可分为“瘟毒犯肺”、“湿热中阻”及“瘟毒挟湿”等证型。李振华通过临床辨证，认为此病应区分为 3 种证型：偏热型、偏湿型和湿热兼杂型。张伯礼认为，此病证型以湿热混杂型为主。路正志认为对于病毒性疾病，主要辨证思路应谨八纲辨证，临证时可以俞昌的三焦分治为参考。王永恒认为该病中医病名可考虑为“肺温毒”或“肺毒疫”。可将该病分为 3 型：①毒邪犯肺；②毒犯肺胃；③毒邪壅肺。王仰宗认为，此病可分为邪犯肺卫证和疫毒壅肺证。（ 6 ） SARS ：作为一种病毒感染和急性传染病，罗慧等认为，此病可按期分型为邪犯肺卫型、热毒壅肺型、痰瘀内阻型和气阴两伤型。李全利认为，此病可分型为肺卫受邪型、邪伏募原型、湿热壅肺型和湿恋正虚型。王耀光等认为， SARS 在临床应辨证分型为热毒闭肺型、肺胃气阴两伤型和瘀阻肺络型。由于天津不同于广州的气候湿热，邪伏募原型与内闭喘脱证型在天津并不多见。姜良铎等对 SARS 进行分期分型，划分很细。该病在早期分为疫毒犯肺证、湿热郁阻证、疫毒壅肺证；发展期分为气营两燔证、热人心营证、肺闭喘憋证、喘憋欲脱证、邪入心包证和内闭外脱证；恢复期为气阴亏虚、痰瘀阻络证，湿热内阻证、热瘀阻络证、肝肾阴亏证、脾虚湿阻证、心肺气虚证、肝郁气滞证、心神失养证和瘀毒伤骨证。张广清等认为，本病在早期有湿热阻遏肺卫和邪伏募原两型；中期有邪阻少阳、湿热壅肺、湿热蕴毒三型；极期有热入营分、耗气伤阴，邪盛正虚、内闭外脱两型；恢复期有气阴两伤证和气虚挟湿挟瘀证。袁长津等认为，此病早期为疫毒袭肺偏热证和疫毒袭肺偏湿证，中期是疫毒壅肺偏热证和疫毒壅肺偏湿证，极期为内闭外脱证，恢复期为气阴两虚证、气虚湿热证和瘀阻肺络证。刘尚义等认为，此病在早期为发热毒盛证，中期为肺实喘咳证，恢复期为肺脾气虚证。董淑萍认为， SARS 辨证有两大类，外感发热与内伤发热。外感发热的证型包括，外感风寒型、外感风热型、风湿客表型、暑温感寒型和燥伤肺卫型，内伤发热的证型包括，阳明热盛证、热入心营证、热盛动血证、三焦火毒热盛、邪热内陷心包、热盛动风证，温病后期邪伏阴分、气津两伤。孙霈认为， SARS 的两个关键的，需要论治的证型是气分高热，毒犯阳明证和湿热壅肺，气阴两伤证。孙凤霞认为，本病的传变不具备卫气营血的辩证规律，辨证应按照北京中医药大学主编《温病学》对湿热疫的概括，分为表证、里证或表里证。韩刚等认为， SARS 可根据患者的临床表现和查体分型为邪毒袭肺、热邪损肺型，温热伤肺、肺热移肠型，邪热壅肺、痰浊阻肺型，风温犯肺、肺胃阴伤型。在 SARS 的恢复期，曾庆明等建议将该病分型为余热恋肺证、气阴亏损证和气虚挟痰证。胡建华等则通过对病人出院以后的观察，发现正虚和邪恋为两大主要证型。正虚包括肺脾两虚和气阴两伤，邪恋以瘀毒阻络为主。（ 7 ）麻疹：任国珍认为，麻疹可辨证分型为三型：热毒炽盛型，气血不和型和气虚邪恋型。杜丽辉根据麻疹的发展阶段，将此病分型为毒邪犯表型、肺胃热盛型和气阴两虚型。吴兴水认为，麻疹并肺炎是麻疹常见并发症，因此麻毒闭肺证是麻疹常见证型。陈运生认为，此病逆证是危证，被辨证分型为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证、毒陷心肝证。朱锦善对麻疹的顺证和逆证都进行了分型，顺证分为麻毒郁表证、肺胃热盛证、肺胃阴伤证；逆证分为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证，毒陷心肝证、热迫肠腑证、麻毒后口疳证、麻毒入眼证、麻毒后痧癞证。（ 8 ）风疹：周明君认为，小儿风疹应参照 5 版教材《中医儿科学》“风疹” 辨证分型分 2 型：邪伤肺胃型和邪毒炽盛型。赵世芬认为，此病可分型为风邪犯肺证和热邪壅肺证。杨培明等认为，此病分型为邪郁肺卫证和邪热炽盛证。方婷娜认为，该病应分型为风热型和热毒型。（ 9 ）水痘：郑峰认为，此病应分型为风热轻证和毒热重证。曾金莲等也认为，此病可分为风热轻证和毒热炽盛证。杨培明等认为，此病分型为风热犯表证和热毒炽盛证。朱锦善则认为，此病应分型为邪郁肺胃证、毒蕴肺胃证和气营两燔证。（ 10 ）流行性腮腺炎：杨培明等认为，该病若是常证，则可辨证为温毒在表和热毒蕴结，若有变证，则有邪陷心肝和毒窜睾腹。洪永健等认为，此病应辨证分型为风热型、湿热型和热毒型三型。孔月梅认为，此病应分型为风热型、热毒型和风热痰湿型。徐爱香则将此病按照水痘的辨证分型分为风热轻证和毒热重证。达富拉认为本病是由于风瘟毒邪瘀阻少阳、阳明之经，将此病分型为瘟毒在表型、热毒蕴结型、邪毒内陷心肝型、邪毒引睾窜腹型。程玲莉将此病分型为温毒在表型和热毒蕴结型。舒云萍参照《中医病症诊断疗矮标准》，把此病分型为温毒袭表型、热毒蕴结型、毒陷心肝型及邪窜肝经型。黄云把此病分为温毒在表型、热毒蕴结型和胃气阴两伤型。（ 11 ）登革热与登革出血热：杨培明等则将登革热分为湿重于热型、热重于湿型、胃热亢盛型和邪毒内犯气营型；登革出血热分为则按照卫气营血辨证分为邪盛气分型、气血两燔型和内闭外脱型。彭玉林等分三期七型辨治，①初期分为湿重于热型和热重于湿型；②极期分为胃肠两热型和气血两燔型；③嵌复期分为热伤阴液型、胃气不和型脾胃虚弱型。何世东分六型辨治，即卫气同病型、气分热盛型、湿热缠恋型、气血两燔型、肝风内动型和气血两仿或气血两虚之证。邝巧玲根据临床将登革热分为湿热和暑燥型。林德生将登革热划分为三型：暑燥疫型、湿热疫型和血分热毒型。（ 12 ）乙型肝炎：回秀丽根据病人症状及舌脉二诊的结合，对乙型肝炎辨证分型为肝阴不足证、脾胃虚弱证、肝脾血瘀证和肝胆湿热证。姚延平等将乙肝分型为黄疸热重型、无黄疸型和肝胃不和型。杨祚南等根据中国中医药学会内科肝病专业委员会制订的病毒性肝炎中医辨证标准（试行），分五证辨证：湿热中阻证、肝都脾虚证、肝肾阴虚证、痹血阻络证和脾肾阳虚证。杨尧森则将乙肝大三阳按肝胆湿热型、脾虚湿滞型和血瘀邪恋型。王峰等对乙肝相关性肝硬变腹水辨证分型为湿热内蕴，气机失宣型、脾失健运，水湿内停型、气滞血瘀，脉络瘀阻型和湿热稽留，脉络瘀阻型。（ 13 ）艾滋病：胡建华等通过临床，将艾滋病分为虚证、实证和虚实夹杂证。虚证包括气血两虚型、气阴两虚型、肺脾两虚型、脾肾两虚型、肾阴亏虚型；实证包括肝郁气滞型、肝经风火型、湿热内蕴型和痰气郁结型；虚实夹杂证包括气虚血瘀型、脾虚湿盛型、肝郁脾虚型、阴虚火旺型，通过对临床的分析，他们发现证型以气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀和肝郁气滞为主。崔述贵等认为，此病可分为七种证型：无症状型、肺脾气虚型、肺肾阴虚型、痰聚血瘀型、热毒蕴肺型、热盛痰蒙型和脾肾亏虚型。吕维柏等认为艾滋病应以虚证为主，虚实夹杂，以辨病和辨证相结合的原则分型。早期为肺气阴两虚型，中期为脾虚或肺脾两虚型，晚期为肾阴不足型以及高热神昏等热盛型。他在坦桑尼亚对 158 例患者按肺型、脾型、肾型 3 型论治，取得了可喜的苗头。苏诚练按中医理论把临床所见 AIDS 分为以下四个证型：一是肺胃阴虚型；二是脾胃虚损型；三是脾肾两亏型。崔金才把 AIDS 分为五型：一是热毒炽盛型；二是气血亏损型；三是气阴两伤型；四是肝肾阴虚型；五是瘀血内阻型。王宝祥等把 AIDS 分为五型辨证治疗：一是肺气阴两虚型；二是肺脾两虚型；三是心气阴两虚型；四是脾肾两虚型；五是热毒炽盛，痰蒙清窍型。王树将 CD4 细胞计数做为辨证论治的依据，认为 CD4 细胞计数低于 200 ／ ul 者，相当于肺脾气虚、气阴两虚证型；若 CD4 细胞计数低于 100 ／ ul 相当于脾肾阳虚，命门火衰证型；一旦低于 l0 以下，即为肾阳衰微，阳气欲脱。郭长河根据艾滋病所致发热证候分型为少阳表虚、痰湿交阻、阴虚血瘀和气血两虚型。李国勤将艾滋病分型为肺气阴两虚型、肺脾两虚型、气阴两虚型、脾肾两虚型、热毒炽盛、疲蒙清窍型。马龙将此病分为肺胃阴虚型、脾胃虚损型、脾盛两亏型和热盛痰蒙型。王健在国外治疗 HIV ／ AIDS 口腔念珠菌病患者，辨证分型为湿邪困脾、脾胃衰败轻重两型。黄世敬等则将艾滋病分为脾型、肺脾型、肺型、脾肾型和肺脾肾型、脾肾阳虚和肺心肝肾阴虚。方绪则将艾滋病相关综合征期分为气虚外感、阴虚外感和热盛肺胃。李敏将带状疱疹 HIV 携带者分为 3 型：热毒炽盛型、湿热蕴结型和气滞血瘀型。（ 14 ）流行性出血热：李纪云将此病辨证分型为肝肾阴虚和气阴两虚，肾精不固型。张先勇将此病分型为气营两燔证、血脉瘀滞并气阴两伤证与热结肠腑并入营血证。张照琪将此病分型为疫邪瘀阻子里、阴液亏虚，余热未清，但后者可兼心气阴两虚、肝阳上亢、阴血虚损、血瘀。苗相超将此病按发热期分为邪在肺卫、阳明热炽和气营两燔；低血压期为热厥和寒厥；少尿期为热结下焦，肾阴亏虚和邪陷厥阴；多尿期为肾阴阳两虚。杜景海将此病分型为气营（血）两燔型、热厥型、肾瘀型、水毒犯溢型和肾虚失固型。（ 15 ）小儿手足口病：刘利平认为本病以湿热之邪所侵，湿热蕴结脾胃为其主要证型。解晓红认为此病按热毒炽盛型、湿热并重型和脾虚涅聚型来辨证论治。张凡将此病按初期，风热夹湿；极期，湿热夹毒和后期，肺胃阴虚或脾胃气虚来分期分型。 2. 立克次体病地方性斑疹伤寒：王新垣通过对 54 例病人的辨证论治，将此病分型为邪伏少阳兼表型、少阳阳明合病型、邪伏少阳，热伤营阴型和邪伏少阳，湿郁三焦型。 3. 细菌感染（ 1 ）痢疾：王渊将痢疾分型为湿热夹杂型和脾肾两虚型。彭述宪将痢疾分为 6 型：湿热蕴肠、热毒内聚、寒湿留滞、热毒聚肠、热毒炽盛和大肠滑脱。周金兰把痢疾分型为表里夹杂证，气血亏虚证和内闭外脱证。魏群把细菌性痢疾分型为湿热型、寒湿型、疫毒型、阴虚型、虚寒型和休息痢型。杨培明等把此病按湿热蕴结、寒湿困脾、脾阳亏虚、热毒炽盛和正虚邪恋。（ 2 ）鼠疫：杨培明等通过辨证论治，将此病按照痰毒蕴结、邪热壅肺、毒燔气血（营）和疫毒内陷。（ 3 ）炭疽：中医认为此病是感受湿热疫邪所致。杨培明等根据此病的临床表现，将此病分为湿热外侵，营卫不和、邪热蕴盛，气滞血瘀、邪犯脾胃，胃肠湿热、邪客营血，气营两燔、毒邪内闭，正气暴脱和正虚邪陷。（ 4 ）百日咳：中医认为本病病因是外感时疫、内蕴伏痰所致。张晓库通过对 78 例病人辨证施治，将此病分型为寒痰束肺型、痰热阻肺型、气阴两虚型。许耀恒等将此病按照胃气逆肺型、肺胃热壅型、寒痰停胃脘证、燥结胃腑证、肝逆肺胃证、肺胃阴伤证、脾肺胃气虚证。孙克良等将此病分型为风热证、痰热证和阴虚血热证。（ 5 ）猩红热：中医认为此病是由感受痧毒疫疠之邪所致。李国琼认为此病可按邪犯肺卫、邪入气营、疹后阴伤分型。朱锦善将此病按常证和変证进行辨证。常证按邪郁肺卫证、肺胃热盛证、气营两燔证和阴虚余热证论治；変证按热毒流注证、心气损伤证和水温停溃证论治。（ 6 ）淋病：曹艺第一次将此病辨证分型为湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型和肾阳虚夹湿浊聚结型。第二次将此病辨证为湿热下注型、气滞血淤与湿热并见型和肾阳虚夹湿浊聚结型。李秀花等则将此病分型为湿热下注和湿热内蕴。邵长庚等根据文献记载，祖国医学将此病分期分型为早期热毒下注，中期湿热交炽，晚期肾阴虚或肾阳虚。匡奕璜根据临床，认为此病以湿热下注型最多，其次为碑虚湿阻型、阳虚湿浊型和阴虚湿浊型或与气滞血癣并见。范玉芹认为，此病应分型为湿热淫毒蕴结下焦、湿热阻滞和肾气虚弱。孙卫国等认为此病应分型为湿热夹毒型、湿热瘀阻型和肾气虚弱型。朱成彬将慢性淋病分 2 型论治：湿热留滞，肝脾失调及淫毒留恋，肝肾阴亏。王海平将淋菌引起的尿道炎合并前列腺炎分为 2 型：①肾阴虚加湿毒型；②肾阳虚加湿毒型。谢靳按中医辨证将其分为 3 型：湿热下注型、肾翻虚夹湿热蕴结型及肾阳虚夹湿浊聚结型。龚长根将此病分型为疆热下注型、湿热蕴结兼肾阴亏虚型、湿浊结聚伴脾肾两虚型和湿热蕴结夹气滞血癖型。张春风将此病分期分型为急性期，膀胱湿热型、肝胆郁热型、热伤血络型和三焦湿困型；慢性期，肝肾阴虚型、肾阴不足型、中气不足型和气阴两伤型。（ 7 ）感染性腹泻：黄教授把感染性腹泻按其症候特点分成五个基本证型：①寒湿证；②暑湿证；③湿热证；④疫毒证；⑤脾虚证。祁江宁将此病按照内因分为脾胃两虚和肾阳虚衰。（ 8 ）流行性脑脊髓膜炎：杨培明等将此病按照卫气同病、气营两燔、内闭外脱、热盛风动和气阴两虚来辨证论治。（ 9 ）肺结核：强致和按照病情轻重分为肺阴虚证、肺脾气阴两虚证和肺脾肾三脏病证；按症候分类分为肺阴亏虚、阴虚火旺和气阴耗伤。王延章将此病辨证分型为肺阴虚证、肺肾两虚型和气血两虚型。石宝林将此病按发热分为阴虚火旺、阴虚内热和气血两虚；咳嗽分为阴虚火旺、气阴两虚、痰浊咳嗽和外感咳嗽；按咳血分为阴虚火旺、风热伤肺和肝火犯肺；按盗汗分为阴虚内热、气虚不敛和卫阳不固。么洪文将此病按肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤和阴阳两虚辨证。张艳萍将秋季肺结核按脾虚型、阴虚肺热型和阴阳两虚型辨证。熊坚对肺结核汗症辨证分型为阴虚火旺型、肺气虚损型和气阴两虚型。陈宗光参照《中医内科学》和《中医基础学》把本病分为肺脾气虚、肝火犯肺、肺肾气虚、肺肾阴虚和心肺气虚。郭爱廷按肺阴虚损证、肺脾两虚证、肺肾阴虚证和阴阳两虚证对此病辨证。 4. 螺旋体病（ 1 ）钩端螺旋体病：周成龙将此病分型为暑温型、湿温型和暑伤肺络型。杨培明等将此病按邪在卫气、湿热熏蒸，暑湿弥漫、热灼肺络、邪陷心包和肺胃阴伤。（ 2 ）梅毒：金明亮将此病分型为热毒深伏型和肝脾两虚、余毒未清型。 5. 蠕虫感染（ 1 ）血吸虫病：王玉润等则按虚实辨证，实症分为一般型、郁热型和血瘀型三种；在虚证中分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和阴阳两虚的精竭型三种。对于晚期血吸虫病，周德喜回顾了血吸虫病在各疫区的分型。在湖南分型为阳虚，阴虚、郁热精蝎五型；上海分型为虚损、寒湿、癀热、轻浅、败象五型（上海）：在昆山分型为腹水、脾大和侏儒、贫血、发热、黄疸、恶液质、杂病七型（昆山）；在江苏分型为偏实、偏虚、半虚半实三型（江苏）；在安徽分型为普通、侏儒、腹水、巨脾、出血、发热、黄疸、梗阻、衰竭九型（安徽）在江苏分型为普通、巨脾、腹水、呕血、发热、痞块、椿儒、恶病质八型（浙江）等，在 58 年，血吸虫病被全国统一归纳分型为实证（盅病、一般型、郁热型）和虚证（偏阳虚型、偏阴虚型、阴阳两虚型）。黄文长等总结了晚期肝硬化腹水的辨证分型气滞血淤型，湿热胀满型、脾胃阳虚型，肝肾阴虚型、脾胃气虚型、肝郡脾虚型、阴虚温热型，气阴两虚型、阴阳两虚型。张洁等对本病的并发症肝硬化腹水辨证分型为脾肾阳虚型、寒湿困脾型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型。刘学知将这一并发症分型为实证、虚证和寒证三类。江起雄对腹水型晚期血吸虫病分型为寒湿困脾、湿热胀满、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气血虚弱五型。程华玲对肝硬化腹水的辨证分型为气滞湿阻型、肝脾血瘀型、脾肾阳虚型和肝肾阴虚型。杨培明等将晚期血吸虫病分为单纯血瘀气滞、血瘀气滞偏阳虚和血瘀气滞偏阴虚。彭继东认为晚期血吸虫病要注意三要：非腹水型注重治肝，腹水型注重治脾，久病衰竭者注重治肾。郭振球等对血吸虫病肝纤维化分型为气虚血瘀和气滞血瘀。王定寰对血吸虫病型肝硬化按气结血瘀、湿热郁阻、肝脾虚损和肝肾阴虚四证辨证。彭继东等对慢性血吸虫病的并发证神经衰弱进行辨证，按肝气郁结型、心脾两虚型、心肾阴虚型、肝火亢盛型和肾阳不足型。胡栋梁对晚期血吸虫病肝脾肿大分证为气滞血瘀、瘀热郁阻和肝肾虚损。（ 2 ）包虫病：丁创业等通过临床辨证，发现此病有阴虚火旺型、阴虚津亏型和瘀血内阻型。（ 3 ）丝虫病：张文林等对由于丝虫病导致的乳糜尿按中医分型为湿热下注型、阴虚火旺型、中气不足型、脾肾亏虚型和瘀血内阻型。孙广平等对丝虫病晚期按证分为实证和虚证。邓朝纲则主要针对脾胃气滞进行论治。（四）分型辨证的缺陷 1. 违背古代训示自古以来，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证） ” 的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为： ① 外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征； ②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是明显违背了古训。对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，我们会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。 2. 抛弃病程研究在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合 “伏气温病”的辨证规律。 3. 忽视病机分析采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。 4. 淡化理论思维在分型辨证实施了 20 多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京 302 医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院 4 家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。

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艾滋病：分型辨证还是分期辨证？

fqng1008 2014-12-16 07:52

1 分型辨证现状与所有传染病一样，中医治疗艾滋病也是遵循的分型辨证模式，只不过辨证类型有所不同。据文献研究，邱红，谢世平，郭选贤 . 艾滋病的中医证候与辨证论治研究 . 河南中医学院学报， 2005 ， 20 （ 5 ）： 5-7 艾滋病的中医辨证分型共计约有 30 余种，可以归为两类，一是先分期再分型，即按现代医学对艾滋病的病期划分的基础上再进行各个阶段的中医辨证分型论治；一是直接以中医的分型来表达艾滋病病变的发展进程，并根据不同的病性、病位来指导临床用药。王大伟等王大伟，金晓阳，罗翌 . 当代名老中医治疗艾滋病的辨证论治经统计分析 . 临床医学工程， 2011 ， 18 （ 8 ）： 1316-1317 将相近的证型进行归类，当代名老中医治疗艾滋病主要分为 12 型，最常见证型为中气不足和脾虚不化（为 100 ％），其次是脾肾阳虚、痰湿内盛、邪毒阻络、营血内燔等 4 个证型（占 85.7% ），再次是肺气不宣、中焦湿热、肝肾阴虚（占 71.4% ），再为肺气不足（ 57.1% ），出现频率最底的是心气亏虚和肺阴亏虚（占 42.8 ％）。 2 内在的局限性在当前的中医药治疗体系，为什么艾滋病和所有传染病一样，都无一例外地选择分型辨证模式？可能源于以下背景：一是技术标准化的浪潮席卷而来，“中医辨证与西医辨病相结合”成为首先选择；二是脏腑学说是中医理论的核心。 3 归于伏气温病体系由于疫毒深重，病发多直人营血．然后由里出表，一如“伏气温病”。本病潜伏期长，发病急，病情重。当温热邪毒从里透发而出则引起斑疹、吐血、便血、尿血等出血症状，甚则出现热毒炽盛，热盛动风的表现，因此本病又属于“伏气温病”范畴。尤松鑫．艾滋病中医证冶概述 . 江苏中医， 1999 ， 20(3) ： 4 伏气温病学派探讨了伏邪部位、伏邪性质等，却没有研究其病机演变规律和辨证论治体系。 4 病机演变模型与分期辨证构想早一段，我们研究了狂犬病的病机演变过程，得出来如下模型：与所有血液感染性疾病一样，艾滋病也具有如下演变过程：从这个模型可以看出： ①疾病发展演变的过程；②不同时期的病机特点和证候特征；③西医干预的主要时机及对证候的影响；④中医药干预环节还背景的选择。这个模型还可以为中医药分期辨证制定方案提供依据。

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传染病辨证体系研究

fqng1008 2013-6-7 08:26

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

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两种手足口病辨证模式的对比研究

fqng1008 2012-5-11 11:46

——附2325例患者证候学调查结果分析摘要目的：通过两种手足口病辨证模式的证候学调查与比较，探讨手足口病分期辨证方法。方法：对符合手足口病诊断的住院病例 2325 例，按照表证期、里证期、坏证期、恢复期统计患者的症状、体征发生频率，了解手足口病各期的主要证候和兼夹证候，再进行证素聚类分析，获得不同时期手足口病的主要病机、次要病机，并与按普通型、重型、危重型（《 2010 年手足口病诊治指南》）统计结果进行比较，分析各自的得失。结果：表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ）；里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ），其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）；坏证期主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）。证素分析发现，表证期主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚；里证期要病机为邪热内陷，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰等；坏症期期主要病机为邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱），次要病机为气机逆乱；恢复期病机为气阴两虚。按《 2010 年手足口病诊治指南》分型方案调查结果提示：对于普通型患者，无法进一步区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证；对于重型患儿，会丢失中医学临床因时制宜的特色；对于危重型患儿，不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱，最后导致危重型与重型患儿的界限模糊不清。结论：本分期辨证模型基本符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律，值得进一步推广验证。关键词手足口病分期辨证辨证分型证素手足口病（ Hand-foot-mouth disease HFMD ，）主要是由肠道病毒 71 型（ EV71 ）和科萨奇 A16 型（ CVA16 ）引起的常见传染病，多发于 3 岁以下的婴幼儿，以手、足、臀、口腔等部位丘疹、疱疹和发热为主要表现，部分患者可以出现神经、呼吸和循环系统症状，少数严重者可以出现脑干脑炎、神经性肺水肿，危及生命【 1 】。目前，手足口病的病因病机和辨证论治尚处专家经验阶段，为了提高临床方案的证据级别，我们采用证候学调查方法，对 2007 年 1 月至 2011 年 12 月份深圳市第三人民医院、武汉市医疗救治中心住院患者以及湖南省儿童医院、北京佑安医院、北京地坛医院重症、危重症患者共 2325 例的临床资料进行了回顾性总结，以期探讨手足口病的病因病机演变规律和适宜的辨证模式。 1 资料和方法 1.1 诊断标准符合卫生部颁发的《手足口病诊治指南（ 2010 年版）》诊断标准。 1.2 数据的收集和整理按表证期、里证期、恢复期设计手足口病证候及传变规律调查表，将纳入病例的信息录入调查表中，内容主要有：①姓名、性别和年龄；②不同病程中的临床表现，如发热、烦躁、疲乏、咳嗽、腹痛、纳差、四肢抖动、易惊等；③实验室检查，包括血常规、血生化、胸片、心电图等；④各期病程及发热热程。共填写调查表 2510 份，因为某些资料不全或错误，最后录入电脑 2325 份，再将所录数据进行统计，列出各证候频数表，应用证素聚类分析，明确主要病机和次要病机，总结主证和兼夹证。 1.3 一般情况本研究为回顾性研究，其中男性 1491 例，女性 834 例，男女比例为 1.79 ： 1 ；平均年龄 27.78±19.01 月，年龄最大 35 岁，最小的 1 月；临床诊断为普通型 1407 例，重型 777 例，危重型 141 例（其中死亡 56 例）。 1.4 临床分期采用我们根据《内经》思想构建的手足口病“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型，作如下分期。 1.4.1 表证期：或发热恶寒，继而丘疹、疱疹，或首见皮疹，或发热恶寒、皮疹同时出现，或精神差、乏力、咳嗽、纳差（中毒性症状）等邪袭手足太阴经脉的表现，而无壮热、肢体抖动和易惊等内犯脏腑的里证表现。相当于手足口出疹前期和出疹期，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，绝大多数病例在此期痊愈。 1.4.2 里证期：指手足口病患者由经脉传入脏腑，出现持续高热、咳嗽、腹痛、呕吐、易惊、肢体抖动、肢体痿软等呼吸、消化和神经系统病变的症状、体征，到丘疱疹结痂、体温正常的病程阶段。相当于神经系统受累期，少数病例出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5 天内，大多数病例可痊愈。 1.4.3 坏证期：相当于心肺功能衰竭前期和衰竭期，多发生在病程 5 天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，进一步发展为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 1.4.4 恢复期：皮疹结痂体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。等同于恢复期，指手足口病患者体温恢复正常，皮疹结痂之后的恢复阶段。 1.5 证素归属将手足口病常见症状体征进行分析，归纳为不同的证素（表 1 ），划分原则参考《证素辨证学》，但根据证素概念在应用过程中出现的一些问题作了相应调整。 1.5.1 本文的理论依据是“审症求因”，通过对症状体征的病机分析和频率计算，期望得出不同病程（表证期、里证期、坏症期、恢复期）主要病机和次要病机，从而便于临床各期“主方加减”策略的运用。 1.5.2 按证素辨证的原则，风、热、湿应该是不同的病性要素，但临床症状体征病机分析往往存在不可分割性，例如身热不扬、里急后重、疱疹等不能单纯地区分为湿或热，又如恶风发热的风热表证，临床已经把它们捆绑在一起，就不应该将病因病机的“风热”活活拆散，否则就脱离了临床实际。 1.5.3 同一症状可以由不同的病机导致，应归为不同的证素。但鉴于回顾性研究，缺乏对每一个症状体征的具体分析，本文采用重复性计算法，如发热划分至风热、湿热 2 个证素中，咳嗽划分至风热、气机逆乱 2 个证素中，疲乏、大便溏泻划分至湿热、气虚 2 个证素中，精神萎靡划分至气虚、亡阳气脱 2 个证素中。表 1 2115 例手足口病患者不同症状、体征的证素归属证素症状体征邪毒风热（邪热）发热、恶风寒、头痛、口咽痛、咳嗽、大便干结、尿黄、丘疹湿热发热（身热不扬）、头身困重、疲乏、大便溏泻、疱疹脏腑功能紊乱气机逆乱咳嗽、喘促、纳差、恶心呕吐（含喷射性）、腹胀痛、双肺干湿罗音内风头痛、四肢抖动、易惊、抽搐、颈项强直、软瘫、喷射性呕吐厥逆嗜睡、四肢厥冷正气虚气虚疲乏（精神差）、精神萎靡、纳差、大便溏泻阴虚夜热早凉、口渴、大便干结、皮肤干燥亡阳气脱神昏、精神萎靡、嗜睡、喘促、咳粉红泡沫痰、四肢湿冷、紫绀、皮肤花白 2 结果 2.1 表证期数据显示约 98.32 % （ 2286/2325 ）患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹，口腔黏膜及舌面小疱疹，伴乏力、纳差、拒食，或有流涎，或咽喉灼痛，可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻（因为大部分舌、脉数据缺失，未进行统计），近 17.98 % （ 418/2325 ）患儿也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短 10 小时，最长 180 小时，平均 106 .73±33.45 小时。从表 2 可以看表证期以丘疹（ 95.27% ）、疱疹（ 84.77% ）、发热（ 82.02 % ）、口咽痛（ 65.33 % ）、精神差或疲乏（ 57.72 % ）为主要表现，其次可有纳差（ 35.69% ）、咳嗽（ 24.30 % ）、恶风寒（ 4.22% ）、流涕等症状。从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚 4 个方面（见表 3 ）。其中，出现频率高的证素为风热（ 40.19% ）和湿热（ 38.06% ），其次为气虚（ 13.35% ）和气机逆乱（ 8.40% ），说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体，首犯肌肤、经脉，伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表，但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现，说明外邪偏热。因此归纳其主要病机为温邪犯表，络脉受损，次要病机为正气亏虚。表 2 2325 例手足口病患者表证期症状、体征频数症状体征频数（次）比率（ % ）症状体征频数（次）比率（ % ）发热 1907 82.02 口咽痛 1519 65.33 恶寒（风） 98 4.22 纳差 753 36.69 精神差或疲乏 1342 57.72 丘疹 2215 95.27 咳嗽 565 24.30 疱疹 1971 84.77 表 3 2325 例手足口病患者表证期的证素频数分布证素频数（次）证素频数 / 总频数（ % ）风热 6307 40.19 湿热 5973 38.06 气机逆乱 1318 8.40 气虚 2095 13.35 总频数 15693 100.00 2.2 里证期 2325 例手足口病患者中， 1407 例普通型患者均表解而愈，进入里证期的患者 918 例，男女比例为 1.89 ： 1 ，平均年龄 26.59 ± 14.18 月；里证期病程最短 1.0 天，最长 18.4 天，平均 159.16±45.74 小时。表 4 可见，里证期主要表现为发热（ 99.24% ）、丘疹（ 97.93% ）、肢体抖动（ 92.05% ）、纳差（ 8 9.98% ）、疱疹（ 89.98% ）、口咽痛（ 72.98% ）、精神差或疲乏（ 72.44% ）、易惊和惊跳（ 70.04% ），其次可出现呕吐（ 43.03 % ）、咳嗽（ 33.66% ）头痛（ 23.97% ）、大便干结（ 18.41 % ）和大便溏稀（ 14.05% ）。归纳起来，里证期的证候特点可概括为热陷肺脾，引动肝风。热陷肺脾是指患者几乎都有发热，且多数为壮热（ 71.84% ）；几乎所有的患者都有丘疹或疱疹，皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部，最多见的部位为手、足和口腔咽部（皮疹特点为突起丘疹或小疱疹，触之稍硬，周围有红色浸润）为表里同病；绝大多数患者有纳差和口咽疼痛，接下来是呕吐、咳嗽、头痛、大便干结和大便溏稀。引动肝风是指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状，严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。值得重视的是，一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、喘促、四肢厥冷等表现，则要高度警惕进入热深厥重、扰乱心神，肺气欲脱的危重症坏证阶段。从证素分布可见邪热（ 26.41% ，风热之邪由表入里，即为邪热）和湿热（ 28.01% ）仍然为主要证素。邪郁肌表，故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾，阻滞气机（ 13.52% ），则脏腑功能紊乱，表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝，扰动肝风（ 17.81% ），则出现抽搐、肢体抖动、惊跳、软瘫等表现。疫毒炽盛（厥逆， 0.78% ），耗损正气（ 13.46% ），遂出现疲乏或精神差、嗜睡、大便溏稀、四肢逆冷等。综合分析，归纳里证期的主要病机为邪热内陷，引动肝风，次要病机为气机逆乱、正气虚衰。表 4 918 例手足口病患者里证期症状、体征频数症状频数（次）比率（ % ）症状频数（次）比率（ % ）发热 911 99.24 嗜睡 76 8.28 精神差疲乏 665 72.44 头痛 220 23.97 咳嗽 309 33.66 头身困重 14 1.53 口咽痛 670 72.98 四肢厥冷 19 2.07 纳差 826 89.98 肢体抖动 845 92.05 腹痛 75 8.17 易惊和惊跳 643 70.04 呕吐 395 43.03 抽搐 22 2.40 大便干 169 18.41 软瘫 18 1.96 大便溏泻 129 14.05 丘疹 899 97.93 喘促 22 2.40 疱疹 826 89.98 表 5 918 例手足口病患者里证期证素频数分布证素频数（次）证素频数 / 总频数（ % ）邪热（风热入里） 3178 26.41 湿热 3371 28.01 气机逆乱 1627 13.52 内风 2143 17.81 厥逆 95 0.78 气虚 1620 13.46 总频数 12034 100.00 2.3 坏症期在 918 例里证期患儿中， 141 例进入坏证期（即危重型），其中男 83 例，女 58 例，平均年龄 21.18±17.05 月。坏证期患儿主要表现为易惊或惊跳（ 98.58% ）、纳差（ 94.32% ）、壮热（ 89.36% ）、丘疹（ 78.01% ）、嗜睡（ 71.63% ）、四肢厥冷（ 67.38% ）、精神萎靡（ 61.70% ）、疱疹（ 58.16% ），其次可见咳粉红色泡沫痰（ 43.96% ）、紫绀（ 32.62% ）、双肺干湿啰音（ 29.78% ）、喘促（ 26.95% ）、皮肤花白（ 22.70% ）、昏迷（ 17.02%% ）、软瘫（ 12.77% ）等。表 6 141 例手足口病患者坏证期症状、体征频数症状或体征频数（次）比率（ % ）症状或体征频数（次）比率（ % ）壮热 126 89.36 纳差 133 94.32 精神萎靡 87 61.70 恶心 2 1.42 嗜睡 101 71.63 腹胀 2 1.42 昏迷 24 17.02 大便干结 10 7.09 肢体抖动 13 9.22 尿黄 28 19.86 软瘫 18 12.77 皮肤花白 32 22.70 喷射性呕吐 8 5.67 四肢厥冷 95 67.38 易惊或惊跳 139 98.58 紫绀 46 32.62 咳嗽 2 1.42 丘疹 110 78.01 双肺干湿啰音 42 29.78 疱疹 82 58.16 喘促 38 26.95 无皮疹 13 9.22 咳粉红色泡沫痰 62 43.97 坏证期患儿证候特点为“神伤”、“高热”、“惊厥”。“神伤”是指危重型患者由于疫毒炽盛，内陷厥阴，多出现不同程度的神志症候。同时危重型手足病患儿多有持续高热，其中绝大多数最高体温大于 39 ℃ ，同时发现坏证期与里证期手足口病患儿中，易惊和四肢抖动出现都比较频繁，但坏证期比里证期患儿多出现四肢厥冷（ 67.38% ）及皮肤花白等表现，且 43.97% 出现咳粉红色泡沫痰，提示着肺气欲脱，亡阳等危重病情，需要及时抢救治疗。表 7 141 例手足口病患者坏证期证素频数分布证素频数（次）证素比例（ % ）邪热 311 16.00 湿热 225 11.57 气机逆乱 289 14.87 内风 178 9.16 厥逆 220 11.31 正气虚 323 16.62 亡阳，气脱 398 20.47 总频数 1944 100.00 从证素分析，主要包括外邪入里、正气损伤、脏腑归纳紊乱等三个方面。外邪以邪热（ 16.00% ）为主，湿热（ 11.57% ）也是热重于湿；正气损伤，如正气虚（ 16.62% ）、亡阳、气脱（ 20.47% ）；脏腑归纳紊乱为内风（ 9.16% ）、厥逆（ 11.31% ）。综合分析，病机为邪毒炽盛，逆传心肝，扰动肝风可见易惊、肌肉抖动、头痛、喷射性呕吐，软瘫（肌肉痿软无力）等；入心（心包）者，或蒙蔽心神，或心阳虚衰，亡阳气脱，临证可见嗜睡、昏迷、心率增快，皮肤晦暗、四肢冰冷，继而喘促欲脱，甚至血色泡沫痰外溢，脉微欲绝。归纳此期主要病机为邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱），次要病机为气机逆乱。 2.4 恢复期恢复期以体温恢复正常，皮疹结痂为标志，由于绝大数患者进入恢复期后，大多出院调养，故此期未能对所有患者进行有效统计。笔者选取了 30 例住院患者做了初步统计，此期开始时间在起病的第 7 天（开始于 6.78±1.85 天）左右，患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转，但较之常人仍未完全恢复，可见疲乏、纳差、口渴、夜热早凉、皮肤干燥、大便干等表现，证素分析表明，此期患者的病机可概括为气阴两虚（见表 8 ， 9 ）。表 8 30 例手足口病患者恢复期症状、体征频数症状体征频数（次）比率（ % ）症状体征频数（次）比率（ % ）夜热早凉 5 16.67 大便干结 3 10.00 精神差或疲乏 14 46.67 大便溏泻 2 6.67 纳差 10 33.33 皮肤干燥 4 13.33 口渴 6 20.00 表 9 30 例手足口病患者恢复期的证素频数分布证素频数（次）证素频数 / 总频数（ % ）气虚 26 59.10 阴虚 18 40.90 总频数 44 100.00 2.5 按 2010 年《指南》调查结果 2.5.1 普通型普通型患者 1407 例，男女比例 1.98:1 ，平均年龄 28.35 ± 22.22 月，本研究发现普通型手足口病患者几乎都会出现特征部位（手、足、膝盖、臀部、口腔）的红色丘疹（ 98.66% ）或疱疹（ 87.97% ），常伴有发热（ 72.90% ）、精神差（ 43.05% ）、咳嗽（ 31.55% ）、纳差或拒食（ 32.75% ），或有流涎，或咽喉灼痛，可伴恶寒、流涕，部分患儿（ 418/1407 ）也可无明显不适，或仅表现为轻度的精神不振。证素分布同表证期，值得指出的是：（ 1 ）我们试图将普通型患者进一步分型，从症状体征看，确实无法区分为肺脾湿热证和湿热郁蒸证，因为二者仅仅是程度差别；另一方面，也无法区分为风热型和湿热型，因为疱疹和丘疹互见者多，风热和湿热的其他表现也不突出，我们倾向于风热夹湿，或者多数为湿热型，少数为非湿热型。（ 2 ）从证候学调查看，尽管多数患者没有观察到恢复期表现，但从前面 30 例患者的恢复期表现看，其病机、证候斐然不同，如 2010 年《指南》中将恢复期证候与普通型、重型、危重型并列，又似乎界限不清且有点不伦不类。 2.5.2 重型重型患儿 777 名，男女比例为 1.91:1 ，平均年龄 26.63 ± 14.82 月，平均病程 158.24±45.72 小时。证候学调查结果可见，主要表现为发热（ 98.97% ）、丘疹（ 98.19% ）、肢体抖动（ 92.15% ）、疱疹（ 89.45% ）、纳差（ 88.93% ）、精神差或疲乏（ 72.97% ）、易惊和惊跳（ 71.94% ）、口咽痛（ 70.91% ）、呕吐（ 41.96 % ）、咳嗽（ 32.95% ）。证素分布类似于里证期，值得指出的是：重型患儿的表证期与里证期阶段的病机特点并不相同，而是随着病情演变而变化的，如果按 2010 年《指南》笼统辨证的话，就会丢失中医学临床因时制宜的特色，从而表里不分，无法因势利导。特别是在表证期尚未出现肝风内动之际，是否就应该采用羚羊钩藤汤加减，还是值得商榷的。 2.5.3 危重型危重型患儿调查结果和证素分析同坏症期，值得指出的是，对于复杂多变的病情，更加需要精细的疾病模型设计。危重型患儿不可能在早期就见到心阳式微、肺气欲脱的，而且我们在其早期各项指标尚未达到的时候也无法将其诊断为危重型。显然，危重型早期患儿的证候诊断和治疗另有其法，单纯的心阳式微、肺气欲脱并没有完整概括。我们在证候学调查过程中，也发现了这一问题，如果将患儿早期的症状体征全部纳入，所谓危重型就与重型患儿难以区分，其中的界限也就模糊不清了。例如同一份病历，早期精神差，后期精神萎靡，甚至昏迷，我们只好取后期的而抛弃早期的症状体征，从而给证候学调查带来了更多的主观性。 3 讨论中医药治疗手足口病有 20 余年的历史，对手足口病的病因病机及辨证论治尚未形成统一的观点，《 2010 年手足口病诊治指南》提出将手足口病分为普通型、重型、危重型和恢复期四个方面论治，基本上采用分型辨证方案。我们曾按照疹前期、岀疹期、恢复期对 2024 例患者进行证候学调查，期望得到一个适宜的分期辨证模型，但对于西医诊断为危重型患者在该模型中无法获得应有的重视。本次研究采用根据《内经》思想构建的“皮肤 - 经脉 - 脏腑”传变模型，按表证期、里证期、坏症期和恢复期进行证候学调查，并与《 2010 年手足口病诊治指南》的分型（普通型、重型、危重型）方案对比研究，发现前者更加符合手足口病的发生发展特点和病因病机演变规律。当然，要推荐一种新的辨证方案，还有很多问题值得讨论，以下是我们的一些观点，期待行内专家批评教正。 3.1 皮疹的表证特征手足口病皮疹的病位问题，目前存在着两派意见：一是“邪犯气营，内病外发”，二是“风热夹湿，蕴于肌表” 。我们的观点与后者类似，拟明确把皮疹归为“表证”范畴：①皮疹发生在早，在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里，许多患者甚至没有疹前期，仅仅以皮疹为首发；②只有皮疹继发肺部感染等（即内传脏腑）才是病情加重的标志，否则均可“表解而癒”；③皮疹的病位在表（皮肤、黏膜）；④古人称“疹为太阴风热”，说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关，而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经，皮疹的病机可理解为腠理开合失利，络脉受损，是“新感入络”的表现。本文就是采用此观点进行的证候学研究，大多数普通型手足口病通过“表解而癒”，并不传里。另外，在采用疹前期、岀疹期、恢复期进行证候学调查时，我们发现手足口病患者常常没有疹前期表现，这也是为什么要采用本文分期辨证的原因。的确，手足口病表证（包括其他病毒性出疹性疾病）与一般外感疾病不同，手足口病表证期可有发热但常常无恶寒（风），典型的皮疹往往是首发表现，而且一周后很快恢复如常。 3.2 症状的表里区分那么，什么是内传脏腑的标志？我们认为，对于手足口病患者，温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑（肺、大肠和脾、胃）才是表证的结束，里证的开始。例如咳嗽这一症状，可以因为经脉和脏腑病变的区别而划分在表证和里证的不同时期。我们认为，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，因咽痒、咽痛导致的咳嗽，属于经脉病变，为表证；而属于肺脏内热（可辅以胸片结果）导致的咳嗽则归于脏腑病变，为里证。 3.3 传染病的辨证模式笔者曾经对“证”与“病”（西医）的区分有一个描述：证是疾病征象（症状、体征、实验室检测结果）在某一时间点上的空间分布；病是疾病征象在某空间范围内的时间分布。鉴于此，笔者一直推崇传染病的分期辨证模式，并探讨了分型辨证的局限性（违背古代训示、抛弃病程研究、忽视病机分析淡化理论思维），以及传统的六经辨证与卫气营血辨证的局限性（把握临床特征的欠缺、分类病种的不确切性、应对变数的处理方式及其不足），而且在甲流、手足口病、肺结核、病毒性肝炎等方面做了一些证候学调查研究。“仁者见仁，智者见智”，通过本文的抛砖引玉，笔者期待引起行内的广泛讨论，从而使中医传染病辨证模式有一个长远的理性选择。参考文献 1 Ho M ， ChenER ， HsuKH ， et al. 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400例慢性乙型肝炎分期论治的辨证模式研究

fqng1008 2010-3-13 09:10

目前，各种传染病的辨证模式基本上采取分型论治，我们根据外感宗六经的传统观念，结合慢性乙型肝炎的临床特点，选择 400 例患者进行证候学调查，并探讨其分期论治模式。 1 资料与方法 1.1 一般资料对深圳市第三人民医院和西丽医院 2006 年 9 月 ~2009 年 8 月门诊和住院的慢性乙型肝炎患者 400 例进行证候学调查，其中抗病毒治疗前患者 100 例（ A 组），男性 69 例，女性 31 例，平均年龄 31.47.6 ；抗病毒治疗期患者 200 例，包括核苷类似物治疗 100 例（ B 组），干扰素治疗 100 例（ C 组），男性 145 例，女性 55 例，平均年龄 36.77.9 ；抗病毒治疗结束患者 100 例（ D 组），男性 70 例，女性 30 例，平均年龄 33.711.2 。 1.2 诊断标准慢性乙型肝炎西医诊断标准：参照 2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的病毒性肝炎防治方案；慢性乙型肝炎中医诊断标准：参照 1992 年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行）。 1.3 排除病例标准（ 1 ）孕妇及哺乳妇女；（ 2 ）自身免疫性肝病患者；（ 3 ）其它肝炎病毒感染；（ 4 ）合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1.4 临床信息的采集和整理观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等 67 个症状体征（见表 1 ）。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似证素的特征（如五心烦热、盗汗、两目干涩，证素属阴虚，肢体困重、头重、便溏等，证素属湿）进行归类，并统计其频数。 1.5 统计评价方法采用 SPSS14.0 统计软件，数值变量资料的实验数据以 s 表示，采用 t 检验；分类变量资料采用 2 检验。 2 结果 2.1 症状、体征的表达频数和聚类见表 1 。我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（ 1 ）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括 30 个症状、体征；（ 2 ）肝络瘀阻，包括 12 个症状、体征；（ 3 ）阳气亏损，包括 13 个症状、体征；（ 4 ）阴血不足，包括 12 个症状、体征。但是值得注意的是：（ 1 ）两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状，由于主观性强，往往受到暗示，或患者本身也不易确定（而且并非慢性乙型肝炎所特有，主要与心理因素相关）；（ 2 ）一些体征如蜘蛛痣、肝掌、脉滑等，可能与妇女生理周期有关，并非慢性乙型肝炎所特有；（ 3 ）一些症状如月经不调、耳鸣、盗汗等可能与其他疾病有关，两目干涩、视物不清等可能与用眼过度有关。由于选择病例不同，以上情况可能影响其统计数据。表1 400例慢性乙型肝炎患者的临床症状、体征表达频数及其聚类症状和体征频数％症状和体征频数％症状和体征频数％（1）肢体困重 122 30.5 头重 26 6.5 发热 102 25.5 胸闷 86 21.5 脘痞 144 36.0 口干苦 142 35.5 皮肤痒 27 6.8 身黄 52 13.0 目黄 55 13.8 尿黄 156 39.0 便秘 86 21.5 便溏 104 26 腹泻 24 6.0 恶心呕吐 78 19.5 泛酸 42 10.5 口臭 102 25.5 嗳气 68 17.0 呃逆 7 1.8 两胁不适 131 33.8 急躁易怒 66 18.5 肋胀痛 56 14.0 抑郁 169 42.3 腹胀 134 33.5 脉弦 128 32.0 脉滑 65 12.3 脉数 65 16.3 苔黄腻 143 35.8 苔黄 149 37.3 苔白腻 57 14.3 舌色红 72 18.0 （2）胁肋刺痛 32 8.0 肝大 86 21.5 面色晦暗 17 4.3 蜘蛛痣 38 9.5 肝掌 49 12.3 齿龈衄 56 14.0 肌衄 9 2.3 鼻衄 6 1.5 月经不调 36 9.0 脉迟涩 8 2.0 舌色紫暗 19 4.8 舌色瘀斑 42 10.5 （3）畏寒肢冷 25 8.3 腰膝酸软 35 8.8 下肢浮肿 1 0.3 夜尿多 14 3.5 神疲乏力 198 49.5 自汗 8 2.0 纳谷不馨 122 30.5 面萎黄 22 5.5 气短 18 4.5 脉沉迟 13 3.3 舌色淡红 292 73.0 舌边有齿痕 102 25.5 舌苔薄白 175 43.8 （4）五心烦热 43 10.8 两目干涩 55 13.8 视物模糊 37 9.3 盗汗 27 6.8 耳鸣 15 3.8 多梦寐差 174 43.5 眩晕 24 6.0 脉细 152 38.0 舌瘦小 14 3.5 舌色绛 18 4.5 苔黄干 56 14.0 花剥苔 10 2.5 2.2 证素的观察结果分析表2可见，慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素内；（3）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。表2 400例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析证素总例数（n=400） A组（n=100） B组（n=100） C组（n=100） D组（n=100）湿热邪毒热 155（38.8） 46（46.0） 5（5.0） 88（88.0） 16（16.0）湿 192（48.0） 68（68.0） 12（12.0） 92（92.0） 20（20.0）气机逆乱气郁 222（55.5） 72（72.0） 33（33.0） 76（76.0） 41（41.0）气滞 128（32.0） 43（43.0） 11（11.0） 48（48.0） 26（26.0）气逆 109（27.3） 35（48.0） 9（9.0） 47（47.0） 18（18.0）肝络瘀阻血瘀 37（9.3） 8（8.0） 6（6.0） 15（15.0） 8（8.0）正气亏损气虚 206（51.5） 53（53.0） 24（24.0） 65（65.0） 33（33.0）阳虚 64（16.0） 12（12.0） 5（5.0） 39（39.0） 8（8.0）血虚 74（18.5） 15（15.0） 4（4.0） 42（42.0） 13（13.0）阴虚 120（30.0） 22（22.0） 12（12.0） 65（65.0） 21（21.0）表2结果表明：抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正邪相争，气机紊乱的病机特点，而且有脏气虚衰的表征；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现正胜邪退，气机复常的病机特征，表明机体处于恢复期。进一步分析可见，前者相当于疾病活动期，后者相当于病情稳定期；前者可采取清利湿热，疏畅气机的治法，后者则可以根据体质和脏腑功能情况进行适当调整。鉴于以上，我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期的主要证候确定为湿热中阻，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等；稳定期的主要证候确定为余邪未净，兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。 2.3 证型分布情况见表3。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的病毒性肝炎中医辨证标准（试行），初步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，细分则疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主。目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系，病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少。表3 400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况组别肝郁脾虚湿热中阻肝肾阴虚脾肾阳虚瘀血阻络 A组 43（10.75） 47（11.75） 6（1.50） 2（0.50） 2（0.50） B组 78（19.50） 9（2.25） 7（1.75） 2（0.50） 4（1.00） C组 38（9.50） 49（12.25） 8（2.00） 3（0.75） 2（0.50） D组 66（16.50） 15（3.75） 9（2.25） 3（0.75） 7（1.75）但是在辨证过程中，我们感受到有些慢性乙型肝炎患者证情复杂，难以取舍。对于一个患者，往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型。例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现，某些脾肾阳虚或肝肾阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开。对于即此即彼的情形，我们只作唯一选择是不公正的，原因就在于分型论治模式自身的矛盾性。事实上，绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力。而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者，多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证，经过治疗后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证。临床上如此变来变去，遵循的什么规律？中医理论怎么解释？ 3 讨论关于慢性乙型肝炎，鉴于目前的分型论治模式具有一定的局限性，我们根据临床症候学调查，提出了正邪相争，气机紊乱的活动期与正胜邪退，气机复常的稳定期划分（分期论治模式），可能有以下优势：（1）符合外感宗六经的传统思路，重视了外感疾病发生发展的阶段性特征；（2）符合与时俱进精神，因为在慢性乙型肝炎的诊疗过程中，我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预的自然病程的患者，只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值；（3）符合操作技术的简洁性原则，虽然按照两期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及主方加减的治疗思路。近几年，证素的研究已成为新的热点，多数学者归纳出的证素达30余种。慢性乙型肝炎的证素相对单纯一些，我们将其归纳为湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁。研究发现，尽管增加了治疗干预，慢性乙型肝炎的临床分期只有活动期与稳定期的区分。尽管如此，我们仍然根据分型论治的标准，统计了400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型，疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主，这进一步说明了分期论治的合理性。很显然，在分型论治的模式里，瘀血阻络、脾肾阳虚和肝肾阴虚均分布较少，只能按兼夹证处理比较合适。我们希望，通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案。参考文献中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000；8（6）：324-329 中国中医药学会肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准（试行） . 中医杂志，1992，33（5）：397-398 朱文锋，甘慧娟. 证素内容的辨析 . 湖南中医药导报，2005，11（1）：11 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医病因病机演变规律研究. 中国中医药信息杂志，2007，14（12）：14-16 刘绍能. 慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨 . 中国中医药信息杂志，2001，8（8）：10 刘绍能，陶夏平，王融冰等. 慢性乙型肝炎中医证素研究. 中西医结合肝病杂志，2008，18（6）：324-326

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