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无知无畏引起的恶性事故: 热度 2 Taylorwang 2019-11-28 08:22; 根据江苏盐城响水天嘉宜化工有限公司 “ 3 · 21 ”特别重大爆炸事故调查报告，该爆炸事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃，进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。事故调查组查明，事故的直接原因是天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。一些物料贮存发生积热升温的自然现象是普遍存在的。小时候记得在农村时，有点潮湿的稻草堆，在深秋寒冷的早晨，往往会看到草堆的顶部冒出白白的水蒸汽。这种草堆发热冒蒸汽是普遍存在的，偶尔也听说过草堆自燃的事故，只是事故发生率极低。好象草堆自动升温，与草的湿度有关，干燥的草一般不会自动升温；若草堆太小，散热快，温度只能升一点，也不可能自燃；草堆密封好，没有大量空气中的氧进入草堆内部，则也不会发生氧化而放热，达到自燃的温度；若草堆通风条件太好，有点发热，就通过通风，将积热带出，温度就升不上去，当然也不会自燃。所以，湿草堆容易有发热现象是许多人的常识，但发生自燃极少。通常农村草堆着火损失也不大，所以，人们对草堆的自燃防范都是漫不经心的。物料的积热升温也是可以利用的。人们利用有机物积热升温的现象，开发出生活污泥干化的新工艺。通常污水处理厂的污泥，经脱水后其含水率往往仍有 60 ~ 80% ，污泥中含有许多有机物和各种各样微生物。通过混入一些处理污泥的特殊微生物菌种，再混入一些增加污泥孔隙的物质，从而提高空气在污泥中的扩散能力。将污泥堆成一定体积的堆，污泥就会积热升温，有时可将污泥的温度升到高达 100 度，污泥中大量的水份蒸发了，污泥的含水率可从 60 ~ 80% ，降到 30% 左右或更低，污泥的重量与体积也大幅度减少。污泥中的致病微生物，在高温过程中被杀死，从而提高了生活污泥的安全卫生条件。这也成为生活污水处理厂普通污泥的减量化，无害化相对比较便宜的处置方法。目前处置危险化学品，需要完善的手续越来越多，要求也越来越严。原来存在不少没有合法合规手续的处理公司，甚至个体户，只要有钱赚，就介入危化品处置行业。这些违规企业甚至存在根本没有对这些危化品做降低安全与环境风险的处置，而是偷偷地埋掉，或堆放在没有人看到的荒地或山沟、偷排到河道等从而导致恶劣的环境污染事件。现在监管严格了，不允许象以前一样让这些无牌无证的企业和个人违规处置危化品，天嘉宜化工有限公司又没有积极寻找能安全处置这些硝化废料的下游厂家，或舍不得花危化品的最终处置费用，而是无知地、挺而走险地将这些硝化废料在废品仓库中大量存放，酿成这次重大的惨祸。无知而无畏，这次天嘉宜化工有限公司硝化废料积热升温，最终引发事故。肯定，这样的事故以前在天嘉宜化工有限公司从来没有发生过。硝化废料在堆放过程中会不会产生积热升温，对于天嘉宜化工有限公司技术与管理人员，可能从来想都没有想过这个问题。只要存在积热升温，就会有自燃的风险。再加上有硝基苯类的化学物品，更存在爆炸的风险。对于这些危化品的库存量，就必须按照国家规定，严格限定在一定的安全范围，并要采取相应的措施，将积热升温也控制在安全范围内。安全的规程都是受害者的血和泪写成的。要利用天嘉宜化工有限公司这次特大事故，认真审核评估一些材料在存放过程中可能存在积热升温，最终导致自燃，甚至爆炸的风险。如一些铝材加工厂的铝屑或铝灰；粒度较细小的铁粉；被除尘器捕集下来的金属或有机物的粉尘；一些粮食仓库等等，这些物料可能都存在积热升温的风险。对于有积热升温风险的材料，在贮存的仓库或容器设计上，就要有控制升温的手段，并要严格控制安全规定所要求的存贮数量，以保证安全。有大宗货物贮存的单位，最好做一次自查，在所贮存的货物中，有没有存在积热升温的货物。若有，可采用什么措施，限制这些货物的积热升温？对于所有存在积热升温风险的货物堆场，建议都安装红外线式温度自动检测报警系统，一旦有升温现象，应能提前采取措施，而不是出现安全事故后再做补救，确保不要再次发生天嘉宜化工有限公司这样的恶性事故。; 9260 次阅读|4 个评论

狂犬病疫苗在历史上出过重大安全事故吗？: 热度 1 yanjx45 2018-2-25 14:53; 一、巴斯德与早期的狂犬病疫苗 19 世纪早期，有一派学者认为狂犬病只是一种心理疾病。但是，狂犬病明显的症状和几乎 100 ％的死亡率引起了第一批现代微生物学家的好奇心。而到 19 世纪末，法国科学家巴斯德便制定了有效的疫苗接种程序。人们对美国诗人和作家埃德加 ·爱伦·坡的死因众说纷纭，有人认为他因狂犬病死于巴尔的摩。 1804 年，德国科学家戈特弗里德 · 津凯（ Gottfried Zinke ）首次在实验中证明，狂犬病人的唾液接种动物可以传播狂犬病。 1879 年，法国的 Pierre-Victor Galtier 在里昂将狂犬病从犬传播到家兔，之后再从家兔传播到家兔，然后使用狂犬病感染的物质静脉注射来免疫绵羊和山羊。但是， Galtier 所做的工作被当时路易斯 · 巴斯德的盛名所掩盖。大多数狂犬病研究的荣誉最终都归属于巴斯德，但人们也不能忽略巴斯德的合作者所作的贡献，比如 Roux 、 Chambedand 和 Thuillier 。由于当时 60 多岁的巴斯德已因中风而偏瘫，他的这三位合作者完成了他实验室的大部分实验操作。 1881 年，巴斯德研究小组确定中枢神经系统是狂犬病病毒复制的主要部位。通过在脑膜下接种感染物质，他们将狂犬病成功传播至家兔，并使病毒在家兔宿主中传代超过 100 代。 Roux 注意到，将感染家兔的脊髓悬吊于干燥空气中，其病毒毒力快速下降，并在 15 天的时间内完全减毒。根据这次观察的结果，巴斯德制定出一种切实可行的接种方法。巴斯德使用感染脊髓碎片的系列悬液为犬作皮下注射，首先使用干燥足够长时间、完全无毒的脊髓，随后使用干燥程度略减的脊髓。免疫完成后，在大脑内注射强毒病毒时，这些犬对狂犬病产生了抵抗力。这种方法使 50 只犬获得了保护。虽然实验表明，对被 “疯”犬咬伤的犬进行免疫接种使其抵抗狂犬病并非总能成功，但是，进行了多次失败和未公布的人体免疫接种后，巴斯德在 1885 年 7 月 6 日尝试治疗人类患者 Joseph Meister 并获得成功。 Meister 于 60 小时之前被一只疯犬咬伤了 14 处。巴斯德使用从狂犬病家兔获得的脊髓悬液对 Meister 进行皮下注射免疫。免疫注射前，狂犬病家兔脊髓悬液已经在氢氧化钾溶液中保存了 15 天。此后巴斯德又使用毒力渐次增强的脊髓悬液对 Meister 连续进行了 12 次接种，即在 10 天时间内共接种 13 次。这个男孩不仅抵抗了最初动物来源的狂犬病病毒，还能对抗最后 5 剂疫苗中所包含的大剂量高毒力病毒。巴斯德的治疗方法引起了医学界同行的巨大兴趣，虽然有些争论，但该方法还是很快被接受。法国巴斯德研究所建立于 1888 年，但在随后仅仅 10 年时间里，世界各地便设立了多个巴斯德研究所，便于在当地提供针对狂犬病的免疫接种。然而批评也随之而来。巴斯德发明的早期的狂犬病疫苗是用动物脑组织制备，并未完全彻底灭活，不仅可能在较多的接种者中产生严重的副作用，而且一定比例的失败率使人们产生了对该疫苗安全性的疑问，尤其是有毒力的物质也在疫苗接种程序的后期被接种到患者体内。当时甚至没有对照研究能够充分证实该疫苗的有效性。二、狂犬病疫苗在现代历史上仅有的一次重大安全事故进入 20 世纪以后，狂犬病疫苗制备程序中增加了病毒灭活的工序，使其安全性更有保障。但在多年后的 1960 年，在巴西福塔雷萨（ Fortaleza ）地区曾发生了一起惨痛的狂犬病疫苗意外安全事故， 18 名儿童在接种灭活不彻底的狂犬病疫苗后因狂犬病而死亡。这是狂犬病疫苗在现代历史上仅有的一次重大安全事故。这起事故表明，如果疫苗生产过程中未采用适当的灭活步骤，用于疫苗生产的所谓固定病毒株也可能是致命的。现代人用灭活狂犬病疫苗的生产有严格的检定程序。例如在中国，除了疫苗生产厂家的检定外，国家对狂犬病疫苗执行 “ 批批检 ”制度，即对厂家生产的每批疫苗，都必须由国家授权的检定部门进行全面检定。每批疫苗只有在经权威检定部门检定合格并签发了合格证书后，才能上市销售。半个多世纪以来，全球狂犬病疫苗的累计产量数以亿剂，再未出现过因狂犬病疫苗灭活不彻底而引发的事故。现代狂犬病疫苗生产中的病毒灭活工艺已相当成熟，成本也不高，不可能再出现因病毒灭活不彻底所造成的事故。某些恐狂症患者所有关于现代狂犬病疫苗可能灭活不彻底的担心都是多余的。退一万步说，假定某一批疫苗出了安全事故，必然会同时造成多人死亡，不会只危及你一个人，而是必然会迅速成为轰动全球的爆炸性新闻。参考文献： CharlesE. Rupprecht Stanley A. Plotkin: Rabies Vaccines , in: Vaccines (Sixth Edition), Elsevier, 2013.; 个人分类: 狂犬病防治|22244 次阅读|1 个评论

马羊之交的微博: 热度 2 lvnaiji 2015-1-7 07:52; 吕乃基马年羊年之交，在辞旧迎新之际，陡然发现，有些事情是“辞”不掉的；“旧”的辞不掉，也就迎不来“新”。广东佛山工厂气体爆燃,上海外滩踩踏事件,哈尔滨仓库大火,湖南郴州一在建工地坍塌,云南600年明代拱辰楼起火烧毁…… 微博1：第零时间事后来看，要是事先消除安全隐患，这些安全事件都不应该发生。“早干什么了？”人们往往这样责问。重要的不是在事后“第一时间”如何，更不是“领导很重视”，而是在“第零时间”。建议陈安博士的应急研究继续提前，告诉那些领导，要“重视”的是防患于未然。微博2：一次是悲剧，第二次还是悲剧据说，第一次是悲剧，第二次会是闹剧或某某剧。云南600年明代拱辰楼起火烧毁。曾记否，上一次，丽江古城。究竟什么样的领导，要重视到什么程度，才会避免悲剧一再？微博3：出来混，总是要还的种种安全事故，起因主要是多年来政府一心在GDP，在民生和社会领域欠债甚多，以人为本，只是走过路过，没有留在心上。不是不报，时候未到。一句话，法定职责必须为，法无授权不可为。在欠债还请之前，中国，将不可避免进入事故多发时期。微博4：善良的人们，你们要警惕啊。生命在“第一时间”已经凋谢，领导只会在事后重视，第三次多半还会是悲剧。上帝只拯救那些能够自救的人……; 个人分类: 社会评论|3199 次阅读|4 个评论

从昆山轮毂厂大爆炸想到的: 热度 18 Taylorwang 2014-8-3 10:04; 在工厂全职做了几年的工程项目经理与生产运作主管，目前与多家生产工厂仍有千丝万缕的联系。常在水边走，难以不湿鞋，二十多年来，也碰到了大大小小的不少安全事故，安全重于泰山，使我时刻都有如履薄冰的感觉，到其它工厂参观或指导，也会带着工业安全的角度去看，去思考。安全问题，防不胜防，所有的安全操作规程，都是受害者的血和泪写成的！由于液氯在运输和使用过程中比较危险，工厂采用电解饱和食盐水的方法来产生氯气。吸收氯气通过一台氢氧化钠溶液循环泵，在循环回路中装有一台钛热交换器，带走反应过程中产生的热，使用文丘里管产生的真空，吸收管道中的氯气，以防氯气外泄。电解采用隔膜电解槽，氢气与氯气分别从电解槽引出。设备供应商原来提供的氯气吸收循环罐，上部只有一个小管道，引进喷淋吸收塔，以防吸收不完全的氯气外泄，同时，也保持循环罐中的压力平衡。我认真分析了这套系统可能存在的风险，觉得虽然有隔膜分隔了电解过程中产生的氢气与氯气，但若隔膜在使用过程中发生破裂，仍有氢气混入氯气中的可能。在带有文丘里的管道中，氯气被消耗，氢气有就可能在氯气吸收循环罐的顶部积累，而引发氢气气体爆炸事故。要防止这种事故，首先要做的是定期检测氯中含氢，第二步可以做的就是若发生事故，也应控制它为小事故，而保护操作人员与设备。我看到循环吸收罐顶部没有安全防爆装置，要求安装二个直径 500mm 的防爆孔。工程施工人员讲，那循环罐是内部 PVC ，外部緾绕了玻璃布与环氧树脂加工的，壁厚达 40mm ，难以施工。那时我年轻气盛，拿着砂轮切割机，在循环罐的顶部，花了二个小时，生硬地切开了一个防爆孔，当然，二套装置的其它三个孔，就不用我动手了。在每个防爆孔上贴上耐腐蚀的防爆膜。工厂运行生产后，一年左右没有发生气体爆炸事故，我也被调侃神精过敏了。一年后，发生了一起气体爆炸事故，显示了防爆孔的保护作用。事后听一位在现场取样分析的员工介绍，她刚在附近取样，就感觉到地面一震，“彭”地一声发生了气体爆炸。气体爆炸将装在氯气吸收循环罐顶部的二个防爆膜，炸飞，其击穿了装置顶部的防晒棚，可见其强大的爆料威力。但由于防爆膜的作用，保护了设备，也没有引发人员伤亡。后来，分析原因，发现由于氯气很容易被碱吸收，循环罐的顶部几乎没有氯气，故可将二级吸收塔的部分填料移除，以提高氢气的外泄速度，同时分析，氢气爆炸的点火源，应是气体在 PVC 管道输送过程中产生的静电火花，故在管道中，安装了一根金属钛丝，并接地，经这样改造后，装置运行多年，再也没有发生氢气气体爆炸事故。这次昆山轮毂厂发生的爆炸事故，详细的事故调查报告还没有出来，一般认为是铝镁合金的粉尘引起的，博主曾荣昌认为是铝镁合金的粉尘，与雨水反应，产生氢气，而引发的氢气爆炸。我看了爆炸的破坏力，及员工被烧伤的深度看，积累的氢气，其破坏力应不至于那么严重，可能还是铝镁合金粉尘引起的爆炸可能性最大！但不排除因氢气发生的一次小爆炸，扬起铝镁合金的粉尘，再引起规模更大，更可怕的二次爆炸。虽然现有的调查，都讲，只听到一响强大的爆炸声。爆炸时间与工厂的员工工作程序，应是调查原因分析的一个关键点。据介绍，工厂的上班时间是早上 7 点，若工厂的食堂提供早餐，吃完早餐，换上工衣，进入生产车间，启动设备准备生产，应有半个多小时的准备时间，有可能工厂生产设备刚启动就发生了爆炸，这种爆炸，由氢气引发的可能大。若工厂没有提供早餐，工厂的生产任务又那么饱满， 7 点上班，设备启动时间就应该在 7:15 分左右，发生爆炸的时间，就是已工作半个小时。这时发生爆炸，氢气爆炸引发的可能，基本可以排除，因为氢气积累在容器的顶部，抽风机运行后，很快氢气被带出。有没有可能工厂在操作时，因为天气炎热，车间安装有空调，厂方为了省点电费，而没有启动除尘系统，员工生产半个多小时，使车间的粉尘浓度达到其爆炸极限而爆炸？或车间平时管理混乱，设备维护保养欠佳，除尘系统因堵塞而能力下降，引起粉尘浓度过高？还是有其它什么原因，各种原因都有可能，只有等详细的事故调查报告。每次惨重的事故，都给我们大家上了一堂深刻的工业安全课。通过对昆山这个铝镁合金轮毂厂事故的调查分析，每一个有类似粉尘的工厂，都要重新审核与修定工厂的安全操作规程，除吸取这次事故教训，还要再考虑有没有其它的风险。如这些金属粉尘，容易引起气体爆炸，气体除尘是必须的。应有抽气量的标准，车间粉尘浓度的检测与报警。且应该规定或有硬性联锁装置，抽风机不工作，所有的打磨机都不能运行！另外，在除尘器的内部，这些金属粉尘的浓度，一定大于它的爆作极限，如何防止它的爆作？如何保证即使发生爆炸，也要保护操作人员及设备？若这些金属粉未，与水会产生氢气，是否应该安装氢气检测报警装置？甚至抽风机的转向也必须保证不反转，因为抽风机反转了，会在车间内扬起大量的危险的粉尘！安全是一个系统的工程，不仅要在系统的设计上，生产工艺上，生产过程中要保证安全，还要做好安全防范，保证即使发生安全事故，也是可以控制的小的安全事故，最后才是加强员工的安全意识，减少操作失误，保证系统安全！因为人还是容易犯错误的，只要不是故意破坏，员工的操作失误而引发重大的安全事故，都应该认为是系统的设计上，生产的工艺上存在重大问题！; 17024 次阅读|49 个评论

在电解液厂经历过的一些事故: 热度 3 dingsir 2014-1-7 15:25; 今年电解液行业有两家单位出现了化学品安全事故，网上都报道过了，一家是北化的高氯酸锂爆炸，无人员伤亡，导致停业，另一家是天赐的九江工厂，硫酸冒顶，有人员伤亡。因为到年终岁末，本是欢聚的时节，出现这种意外总是让人难过。电解液厂是比较典型的化工厂，说是化工厂难免总会碰到一些大大小小的化学品事故，在这里聊聊我所经历过的一些化学品事故。第一次印象深刻的是在张家港工作时，公司也生产高氯酸锂电解液。当时有一台管道上阀门结住了，机修工拧不动，便用老虎钳去敲开，没想到发生了凝结处残余的高氯酸锂发生了爆炸。幸运的是，老虎钳炸崩了口，但碎片没有伤到人。这一次虽然我没有在现场，但给我的印象深刻，至今不忘。这次北化的事故，据说是他们是干燥高氯酸锂时，烘箱的温控器失灵，导致温度过高引发爆炸起火。处理涉及高氯酸锂的作业时务必要小心，这玩意儿在溶液中稳定，但固态时非常危险，具有爆炸性。高氯酸锂如果遇到酸而形成高氯酸时，它也是非常容易爆炸的。废弃高氯酸锂时必须避免与酸性成分、还原性成分接触。还有一次，我们那里在研究电解液的脱水剂，找到了“四氢铝锂”，我手下一名工程师在手套箱内操作，药勺接触到四氢铝锂时，竟然在手套箱内起火燃烧，所幸试剂取出的很少，很容易就弄灭了。事后调查让我也大吃一惊：在氮气保护的手套箱内竟然能够着火，我当时分析认为是手套箱的氧气没管制好，而四氢铝锂遇热分解或遇湿气分解产生的气体被引燃了。由于考虑到此物太过危险，而且它可能将酯类还原为醇类，反而有害，也就中止对其的研究了。在这家公司工作时，还听说过EC脱水时因分子筛柱过热，在处理时接触空气而起火的事，有EC烘烤时在烘箱（非防爆式）内倾倒滴到底层的电热丝则起火的事，还有液氨泄露，液氯泄露、氢硅烷自燃等事故，还好都没有造成人员伤亡。化学品的危险性比较大，稍不留心就可能出现问题，特别是涉及到大量使用的物料时，静电、残料、过压、过温都可能导致严重问题，所以设备设计、工艺条件、参数监控都要留有余地，设有备案。2010年的一起事故，曾经让3人丧生，多人受伤，公司停业，那次我也下班了，未能亲见，公司的责任人我的领导为此付出了沉重代价。其原因据说是残余料未处理干净引发爆炸所致。在现在这公司，由于抓得比较严，没出现大的事故，但小的偶尔也还是有。一次也是分子筛干燥时，不知是不是分子筛厂家发错了或者混了料，干燥溶剂时发热严重，引燃了残留的溶剂，但很快就用灭火器排除了。还有一起听说的，卸货时锂盐桶混下来时没有停住，撞在地上破了，大量六氟磷酸锂撒了出来，迅速发烟。当时有位老班长用大量自来水冲洗而解决了。电解液的储存区要严禁烟火，这一点执行得比较彻底，如果在现场抓到有人抽烟，是要开除的。平时每年也会召开消防运动会，培训员工的自主灭火能力。但其它类型的情况还是会出现。一次是电池在循环柜上出现故障起火，飞溅的电池落到墙角，引燃了那里的一瓶溶剂（装在玻璃瓶中竟然也会引燃，可能是其它易燃物烧起来以后导致瓶子裂了，液体流了出来），保安发现了过来灭掉，把墙角都烧黑了。这算是最危险的一次。后来电池测试间不允许再放置任何易燃物，并在测试柜前竖起了钢丝网遮盖以防意外。搬到新的研发中心后，空间宽敞了，也重新安装了摄像头和烟感，24小时有保安监控，就放心多了。还有一次因为新物料脱水，现场通风不良，有位员工被物料麻醉而晕倒失去知觉，所幸在送医途中自己醒过来了，没有造成问题。所以，后来对所有新物料都要求生产人员进行MSDS培训，使用中要确保通风，对化学试剂管理要细化并仔细检查落实。另一次则是防火区内有根冷冻管被锈穿了发生泄漏，晚上修理时机修工想用电焊进行现场焊接，被品质部员工发现报告了我，我严令他们不准作业，马上赶赴现场了解情况。他们认为冷冻液是乙二醇水溶液，不会燃烧，想侥幸一试。这里可是甲乙类区间，旁边容器内有数吨易燃的溶剂，无论如何也不能进行电焊作业，最后他们拆除到工棚中焊接搞定。这一起隐患属于个别人对物料有一定了解，但有心存侥幸、贪图方便的想法，被我批了一顿。做化工的一定要从严要求、遵守规范，不能怕麻烦。一旦发生事故，无论你是谁，面子多大，灾难面前一律平等。不怕麻烦，精细管理，是每个管理者的职责，也是管理者对员工和企业负责的表现。最后，年末了，希望大家平平安安，过个祥和欢乐的春节，站好年末的这班岗。; 个人分类: 锂电电解液|4815 次阅读|3 个评论

建立安全意识为何这么难？: xiaoyanghe 2013-11-23 08:58; 昨天，青岛黄岛发生爆炸，死 35 人伤百余人，今天，又传来了合六叶高速车祸 5 死 80 伤 11 辆车被焚毁的消息。每天，各种大小不等的安全事故在神州大地上不断地传来，记得好多年前，就有人说过，如果要为有数人死亡而降旗致哀的话，恐怕中国的国旗就永远也升不起来了。安全事故没有赢家，如果非要说有，那只有医院和殡仪馆！社会财富、私人财富都在安全事故中烟灰飞灭。无数的生命也在事故失去。一起事故的发生，就给数个甚至数千个家庭带来终生的悲痛。绝大多数的安全事故是可以避免。可是，为何每天这么多的事故，却无法使我们警醒？以黄岛码头为例， 1989 年 8 月 12 日就发生过一起惨烈的火灾事故， 2.3 万立方米原油储量的 5 号混凝土油罐爆炸起火。大火前后共燃烧 104 小时，烧掉原油 4 万多立方米，占地 250 亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁。这起事故造成直接经济损失 3540 万元。在灭火抢险中， 10 辆消防车被烧毁， 19 人死去， 100 多人受伤，其中公安消防职员牺牲 14 人，负伤 85 人。很多人仇日，但不得不承认，日本人的安全意识比起国人来要强上好多倍。至于如何才能建立起安全意识，我也想不清楚。从基础教育做起？一个奥数成绩好，却没有什么安全意识的人，没准是社会的一个祸害咧！后来又一转念，自认为是一个安全意识比较强的人，开车 3 年多了，没有任何违章记录，可自己的安全意识也并不是从小建立的呀，毕竟是出生在 50 年代的人嘛。一个有记性、有理性的人，耳闻目睹了各种安全事故以后，安全意识自然而然就应该加强了。难道我们真的如鲁迅先生所言，是一个没有记性的民族？; 个人分类: 生活|1515 次阅读|0 个评论

[时评]王雪梅事件与司法公正: 冯用军 2013-8-19 18:27; 引子 2013年8月 17日上午，最高人民检察院技术信息研究中心副主任、中国首席女法医王雪梅通过视频声明：辞去中国法医学会副会长职务并退出中国法医学会，并以一个在职法医身份，退出中国的法医队伍。点评 1、天朝法医学会有多黑 2、利益集团绑架政府有多厉害（听说昆明市为保轨道交通公司暴利计划停开数趟人流量最大公交车） 3、做一个正直的法医有多难 4、天朝的暴力机关有多不公 5、天朝“法治的中国梦”有多远回放 17日上午，最高人民检察院技术信息研究中心副主任、中国首席女法医王雪梅通过视频声明：辞去中国法医学会副会长职务并退出中国法医学会，并以一个在职法医身份，退出中国的法医队伍。王雪梅称，自己的名字不能与出具“荒谬、不负责任”的鉴定结论的一个学术团体混为一体。中国首席女法医王雪梅陕西省西安市人，1956年生于朝鲜，1970年入伍。现为中国法医学会副会长、最高人民检察院技术信息研究中心副主任、主任法医师。　　王雪梅（右）王雪梅曾组织并承担了数百例省级检察机关送检的重特大疑难案件的法医学检验鉴定工作；代表检察机关，参加了近百例国家级重特大疑难案件的法医学检验鉴定工作。 “没能力改变只能退出” “辞职视频”中，王雪梅表示，自己对中国法医现状感到失望，“没有能力改变现状，只能退出”。同时，她提及自己退出中国法医学会，与该学会早年出具的一份司法鉴定有关。 2010年8月23日，大学生马跃在北京鼓楼大街地铁站，坠落在铁轨上触电身亡。中国法医学会出具的鉴定为：马跃血液中无酒精，毒物分析无异常，体表无打击伤，符合电击导致急性呼吸、心脏骤停死亡。警方据此排除他杀和刑事案件，安监部门确认马跃之死不属于生产安全事故。 “辞职视频”中，王雪梅认为该鉴定结论“荒谬、不负责任”，“作为中国法医学会现任的副会长是零容忍的”。王雪梅称，根据马跃母亲孟朝红提供的事发当日马跃遗体照片，她同意电击致死的结论。但死者下颌一3厘米伤口特征显示，死者生前曾受到一次不致死的电击，致其重心不稳坠落在轨道上，再次遭电击死亡。所以，死者的伤口应为生前伤。王雪梅质疑法医学会鉴定意见王雪梅的声明视频是通过马跃母亲孟朝红的实名账号发布的。 17日，孟朝红称，中国法医学会鉴定儿子的伤口是坠落在轨道上后，形成的“挫裂伤”，但并未解释儿子坠落在轨道上的原因。儿子去世后一年，她找到王雪梅。王雪梅在看了现场勘察照片和相关鉴定结论后，当即对中国法医学会出具的鉴定意见质疑，并多次呼吁有关部门能重启马跃案调查。孟朝红说，如果王雪梅的结论成立，儿子的死就是地铁方面的一起安全生产责任事故。8月9日，她再次找到王雪梅，希望她出具专家意见，王欣然应允。但是没想到，王雪梅发布了辞职声明。新闻背景马跃案 2010年8月23日大学生马跃在北京鼓楼大街地铁站坠落在铁轨上触电身亡，警察排除他杀。 2010年10月西城区安监局出具报告认定该事故不属于生产安全事故。西城区政府按程序批复该报告。 2011年2月孟朝红对报告不满，向北京市政府法制办提出行政复议。 2013年4月行政复议结果维持调查报告原有意见。孟朝红不满，起诉西城区政府。（据《新京报》）原标题：中国首席女法医王雪梅声明退出中国法医学会并辞去副会长职务; 个人分类: WCGI世界廉政研究院|2835 次阅读|0 个评论

海恩法则-严重事故背后的故事: 热度 1 陈龙珠 2011-7-25 08:58; 上周，中国陆地交通事故应载史册以警示后人：大桥坍塌、高速客车燃烧、动车组追尾，伤亡惨烈。近期，参加过多次土建工程技术性评审，在有关施工单位近10人签字审核的指导现场施工技术性文件上，张冠李戴、错误百出。如此形势，触目惊心，令人愤慨。在日前上海市建交委科技委一次城市轨道交通安全监控技术研发和应用会议上，大家谈到了海恩法则，提醒政府主管部门务必对安全常抓不懈，尤其要重视监管好在岗人员履行自己的职责。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。该法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。; 个人分类: 防灾减灾|6051 次阅读|4 个评论

从一次误车说起并说开去----人的不安全因素与环境的种种耦合: 热度 3 sivaxin 2011-2-17 13:42; 我不是一个太有时间观念的人，但坐车、坐飞机还从未迟到误班过，但这次会上海竟然误了车，而且是在提前 15 分钟到达候车大厅的情况下，竟然莫名其妙地误了车。所以再等下班车的 1 个多小时时间中，我无聊地挖掘这次“事故”的原因所在。似乎有点小题大做，但科研工作者的工作不就是小题大做嘛！我买的是 12 ： 30 的车票，我到达候车大厅的时，看了下手表是 12 ： 05 ，我认为距检票上车还早，于是便找了一个座位，因离检票口较近的座位满员，便在距离较远的地方找了个座位。坐下来给同事发了几条消息，边留心登车的广播，但始终没有听到我那班车的登车广播，直到看了手表已到 12 ： 17 分，我有些坐不住了，便拖着行李走到检票口，但检票口空无一人，边留心登车广播，但仍没有听到广播，又等到手表显示 12 ： 25 分时，有一个男性工作人员出来，我便问他上海的到了吗，他说还没有。我便继续等待，检票口仍是空无一人，过了一会一个女性工作人员出来，我问她上海的车怎么还未检票，她问我是几点的，我说是 12 ： 30 的，她说都已经开走了，你怎么不早点过来，这时我一看表时间是 12 ： 33. 我于是有点晕，明明我 12 ： 15 就等着检票，怎么会没有看到另外 16 个人检票上车（工作人员给我看了单子，有 16 个乘客上车），难到刚刚我站在一个不同的时空中吗？原因最终揭开，我给同事打电话，告诉她我莫名其妙地误了车，又问她我最后一条消息是何时发给她时，她回答我说是 12 ： 27 分，我才恍然大悟，原来我的手表慢了 10 分钟，寒假在家一直没带过这块表，离开家去车站时刚带上。原因找到了，但我还是不死心，尽管主要原因是手表慢了，导致我的误车，但是否在手表慢点的情况下还有什么因素能够使这次“意故”不发生呢，或者手表慢了是这次“事故”的唯一原因吗？于是我开始反复回想误车的整个过程，同时观察候车厅的环境，确实有点没事找事，但最后得到的结论是，这次“事故”可以说是人的不安全行为和环境耦合所引发的，所以说要把它说开去。 1. 手表慢点，背后的人因是出门前未对有一段时间没带的手表进行校正。 2. 手机时间不对，背后的人因是手机昨天充电后时间设置乱了，未来得及调正。 3. 候车大厅没有钟，事后环顾了一下整个候车大厅，发现没有钟和任何可以提示准确时间的装置，如果有钟的话，可能会让我避免这次误车。 4. 检票员的行为特点。因为一直未听到登车广播，所以特别观察了检票员的检票情况，果然给我发现一个问题。由于车站的登车广播是人工喊的，所以何时广播登车，声音大小，频次完全取决于检票员的个人行为。负责我登车检票口的检票员采取的是如下广播方式：当距开车时间约十五分钟时，检票员会喊一下通知这班车的乘客进行登车，有时是对着广播喊，有时不对着广播喊。当距开车时间约五分钟时，检票员会对着广播通知即将开车，没登车的乘客尽快登车。之后该检票员便会消失，可能是到车上再核对一下人员，以防夹带未买票的乘客，这一过程据我的观察往往会持续 10 分钟左右。我估计我在空无一人的检票口等的时候，估计就是这一时间段。 5. 检票口的电子显示屏的显示特点。电示屏仅显示目的地，发车时间，车次，而不显示尚未开检或正在检票的信息。这 5 个方面的因素相互交织，导致了这次误车“事故”，其中一个方面的因素如果能有所改善的话可能就能避免事故的发生。这次“事故”给我的启示，一是带表之间要校正时间；二是到了候车室，就站在最靠近检票口的地方。而车站方面可以进行改善的方面：一是候车大厅的明显位置装一个钟，这是避免事故成本最低，最简便的措施；二是电子显示屏增加是否开检的信息显示；三是可以变人工广播为自动语音广播，这点在上海长途汽车站已经实行了，明显较人工广播无论是声音还是频次都更好。唠叨了这么多，各位看官可能都看了有点厌烦了，之所以费这番口舌是因为每次事故背后都交织着复杂的原因，人的不安全行为，硬件的缺陷，规则的问题，简单地把某次事故归结为误操作（如上海的火灾，大连溢油事故等都宣称是因为操作人员的违规操作或误操作）显然是片面的，而且不会对减少事故的发生，提高安全管理有任何帮助。误车“事故”对我来说只是一次小意外，最多就是浪费点时间，但若我是一个核电站的操作工，一个油轮的装卸工，那便可能引起严重的事故。一次安全事故发生后，问责是必然的，但除了问责之外还须做更细致的事故场景还原。只有强大的细节，和逼真的还原才能让事故方，应急方都从中吸取教训。这点不得不佩服国外，看墨西哥湾溢油报告，第一章便极其细致地还原了事故发生的整个场景，完全可以供一位导演拍一部灾难大片，每一个事故的相关人员的一言一行，发生的时间点，都做了很细致的描述。根据报告，深水地平线爆炸后的第二天，便有政府机构人员及应急研究者们开始对当事人进行采访，以记录下事故发生过程的点点滴滴的细节。其他领域我没有什么了解，至少在海事领域，事故调查就是确定责任方就完事。就如大连的溢油事故，至今的原因就是操作人员误操作，但究竟为什么发生误操作，这类误操作过去是否有发生，过去为什么没有造成爆炸，为什么爆炸会演变成连环爆炸和火灾等等，官方没有任何公布。不知道是没有做这方面的梳理了，不是考虑政治正确秘而不宣，就不得而失了。对比墨西哥湾调查报告完全对民众公开的态度，目前政府对危机事件的信息仍是呈掩耳盗铃，欲盖弥彰的状况，也许这就是中国特色吧。; 个人分类: 科研大爆炸|3069 次阅读|4 个评论

印度客机与K589：小步停顿大力整顿: YonLushgry 2010-5-23 10:58; 印度客机与K589：小步停顿大力整顿高度关切交通运输工具运营安全事故公交车被烧、自燃、相撞，汽车、客车、卡车、重型货车自燃、爆炸、相撞，列车脱轨、脱线、相撞，民用、军用飞机失事、坠毁，轮船沉没、相撞，等等。我们暂且不管造成某次安全事故之特殊的、具体的、直接的原因是什么？我们最需要做的是我们怎样预防安全事故、怎样控制交通风险，这种预防和控制必须贯穿于交通工具运营的整个过程中：运营前、运营时、运营中、运营后的每一环节、每一步骤、每一时间点、每一责任相关人、每一技术操作员、每一在这里，因对相关技术性操作几近完全无知，我只能就预防与控制过程中的工作人员以及责任人的精神态度、实际做法、工作作风等提出几点要求，尽管是自己的拙见或是自己心中所希望的即便是自己情绪化的，但我认为是必要的甚至是必须的：崇尚科学、敬畏生命、一丝不苟、精益求精、高度负责、争做榜样。崇尚科学：不以主观臆断、不掺杂主观情绪、不在悲观心态以及不悦心情下工作，以科学知识和技术、客观事实和根据、科学标准和原则等严格要求自己进行管理和操作，绝不允许删改、伪造、发布相关技术数据、技术信息等。敬畏生命：加强生命观教育、签署生死合同，既要对自己的生命负责，更要对他人、大众乃至万物的生命负责敬畏生命、敬畏生与死。一丝不苟：谨慎认真地做好每一步，绝不允许麻痹大意、粗心、马虎、浮躁、侥幸等心理、行为的存在，在各个环节、方面、过程上绝不含糊、绝不掉以轻心。精益求精：即便在可能真的确保了万无一失的情况下，也要更加主动、积极地严格要求自己，务必做到精益求精，在知识、方法、技术、素质、能力、心态、管理、操作、作风等等上要不断进步、优化升级，没有最好只有无止境的更好！高度负责：不论你是管理人员还是普通员工，凡从事交通运输工具运营的每一员务必高度负责，不仅在精神、态度上更要在实际行动上切实高度负责。争做榜样：施行严格的奖惩、淘汰、激励、教育等机制及其制度，选拔优秀的，淘汰落后的！不管何种级别、何种地位的人，但凡直接或间接造成事故的一定要严惩、决不宽恕并将其作为他人、公众的反面教材人物；凡是高度负责、实际工作切实表现优秀的，不论其多么普通，都要对其给予褒奖并树立其为榜样。法国空客、波兰总统客机印度客机、中国K859次列车的失事造成的交通工具运营安全事故正在给我们敲响警钟：我们人类对人类自己制造的各种玩意儿并没有十足的把握安全地把它们玩转，一不小心这些玩意儿就把我们人类作为了它们的玩物，而这当然就产生了悲剧，这是人类自己的悲剧人类自己给自己制造的悲剧！看！那些玩意儿正得意的嘲笑我们人类：真傻、真笨、真好笑！还想玩转我们，你们人类不要以为这很简单，其实你们随时都要付出巨大的代价！面对我们人类为自己制造的玩意儿对我们的嘲笑，我们能做什么呢？不论答案是什么，有一点是肯定的：我们必须要做些什么，即便我们正在做着些什么，但我们必须做够、做足些什么，否则那些玩意儿还会，甚至更会嘲笑我们！我个人强烈建议和要求：对于各种各类交通工具及其运营务必要小步停顿反思我们自己的各项、各个环节各个方面的工作，以便对其大力整顿从人到物、从体制到工作，以此高度关切和认真对待交通运输工具运营安全事故！总的要求是：崇尚科学、敬畏生命、一丝不苟、精益求精、高度负责、争做榜样！只有这样再加上其他的要求和工作，我们才能够避免我们人类自己给自己造成的巨大悲剧：交通工具这些我们人类为自己制造的玩意儿嘲笑我们玩转不过它们！这是何等的悲剧恐怕是人类最为郁闷的事儿！; 3310 次阅读|0 个评论

“因噎废食”效应之于整治煤矿等安全事故: YonLushgry 2010-4-2 14:23; 在论见中亮见在得道中得到煤矿、疫苗、交通、食品等安全事故接连不断、屡整不止、屡战不胜，性质之恶劣、后果之严重、场面之悲壮足以使人触目惊心、目瞪口呆、深恶痛绝！诸多机构、诸多媒体、诸多专家均在问：为何难以根治、怎样做才得以根治？观点、意见、建议、政策、措施、方法、手段等层出不穷、日新月异，然而还是无济于事，事故恰似高频率发生、越来越恶劣！为何？老子无为的智慧不是消极地不去做，而是为了防止不好的行为之产生、恶劣的后果之发生要积极地去避免一些不该发生的事情、不去做一些不该做的事情！今天的我们有这样的智慧用在整治煤矿等安全事故上吗？因噎废食总让人想到怕事而不敢去做，但是其中有一点倒可以让我们反过来想想：既然有可能会噎着或被噎了或噎住了那就不要食、不去食、不要往下咽、不要硬咽，否则那不是自找苦吃、自寻麻烦、甚至找事、找茬、找死吗？恰巧，这次河南伊川 3 31 矿难事故本来是发生不了的，因为这家煤矿还处于整顿阶段，但就是有人、有领导、有老板敢去做最不应该做的事！最可恨的是，这些决策者可能明明知道这样做会出风险、会出事故但为了经济效益、为了利润、为了卖钱、为了政绩也要这样做，管它生命不生命的、管它出人命不出人命的！试想：如果决策者们意识到并做到：生产的条件还不成熟、该做的事情好还没做好、一些预备或先前工作还没有做到位，我们不能够做一些跨阶段的事情、不能够做一些明知道要出差错的事情、不能做一些不要命的事情！果真如此的话，事故是不会发生的。这里或许有个因噎废食的效应，即明知道办不好的事情、明知道要出差错的事情、明知道不该办的事情、明知道条件和时机都还不成熟的事情、明知道管理或监管不到位的事情等等那就不要做、不要下命令去做、不要让他人卖着命地去做！一个企业在所有环节的某一个或某一些环节把不好关、达不到要求，这样的企业就不要生产它打算生产的东西、就不要开工建设它要做的项目和工程、就不要逞能去做自己做不了的事情，一个监管机构如果没有能力监管住、监管好它要监管的就不要让它去监管，一个领导如果守不住自己的职责和良心、戴不正自己的乌纱帽、挡不住名利和欲望的诱惑，那么这个领导的位子就别让他（她）坐了。有些人、有些组织和机构，明明知道会噎着，但也会去食、往下咽，结果噎着：卡了、喉咙出麻烦了、食道出乱子了，可知道这也是人的关键部位！整治和预防安全事故，再小的环节、再小的细节也要阻挡住去做、去办不该办的事，就是因为怕出人命、怕出事，就是怕被噎着啦！有人会说，这不是因噎废食吗？那又何妨！对于，法国空客坠毁事故，如果先前做到了万无一失，如果发现了问题不再继续飞，飞机还会坠毁吗？固然，已经不能如果了！为了不失去、不摧残人的生命、为了保住和挽留人的生命、为了捍卫人的生命的神圣和生存、生活的得权利和尊严、为了整治和防止安全事故的发生、为了避免意外的发生，因噎废食是必须的，这样的效应是需要的！不要相信什么意外，其实在安全事故上，根本没什么真正的、实质的意外可、而言，因为除了天灾之外，人间的最大灾祸就是人祸了！或许根本就没有什么意外之祸，因为何为意外、为什么会有意外、什么和谁制造了意外都是有待查实和印证的，相信绝大多数的意外都是人为的，还有极少数意外是客观规律或客观事物造成的，而这样的极少数的意外是完全可以归为天意和天灾的，但无论如何根本就没有什么意外之祸而言，如果有那纯属借口和推卸或推诿！因噎废食效应之于整治煤矿等安全事故的意义就在于：为了防止和制止人祸的产生再大的项目或工程哪怕有再小的问题、再小的细节或环节之故也不能上、也不能开动！再者，人的能力和品行、条件、环境、时机上的不足就更不能去办了，而打着能赚很多的钱、能捞很多的利、能干很大的政绩的如意算盘但不顾人的生命的事是绝不能做的，更不能让其中的所谓的领导、老板等为所欲为！; 3367 次阅读|0 个评论

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