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不安全动作的作用与识别方法
热度 1 Greg66 2017-9-9 08:45
不安全动作的作用与识别方法 不安全动作的作用:引起事故;引起不安全物态;引起管理体系的执行不力,其结果是安全能力(知识、意识、习惯、心理和生理方面)有欠缺;引起管理体系缺欠;引起安全文化缺欠。 识别方法:一般而言,第三方不知道事故或者预防事故主体组织的管理体系内容,此时识别不安全动作就主要(不是全部)靠该组织所有适用法规和其他要求作为标准。组织的安全管理体系也是建立在这些要求之上的。而且很多时候,主体组织并没有健全的管理体系,此时更需要以适用法规和其他要求为依据。 根据事故案例的发生情况,可以在不安全动作的通用类别下定义更详细分类。 物态、安全能力、体系、文化原因也有若干作用路径,其识别方法也可以参考不安全动作原因的分析与识别。 上述原因分类是基于“2-4”模型的。任何事故原因(危险源、隐患)的定义和分类,都依据一个事故致因模型(无论哪个模型)。 关键词:事故致因,识别,分类
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事故的根本原因“管理体系”含有技术程序或者技术原因
热度 2 Greg66 2017-5-15 18:04
事故的根本原因“管理体系”含有技术程序或者技术原因 傅贵 / 中国矿业大学(北京) 瓦斯突出,大体是煤中瓦斯在地应力变化条件下、借助自身压力冲破煤体结构向作业空间突然涌出的结果。其决定条件基本是瓦斯自身的压力、煤体的力学性能、地应力。在煤矿正常开采过程中,这三者一般都有控制措施(管控程序)。相关员工利用自己的知识技能、习惯、意识、心理估计、生理能力,按照作业规程或者预定设计布置管控措施(瓦斯抽放、加固煤体等),使得瓦斯压力、煤体性能、地应力处于可控状态。 发生事故时,员工的操作动作可能会出现错误。员工本人借助生理条件发出的生理动作(含任何操作等动作)一定是他本人大脑支配的结果,他大脑中装的一定是知识、意识、习惯、脑理(心理),不是别人支配的,即便是别人支配,别人也是通过语言等支配发出动作的员工的大脑而不是直接支配其四肢等发出动作的生理构件。员工的动作一般是借助自己的生理条件,靠知识、意识、习惯、脑理完成规程、设计等规定要求的作业。完成正确就没有错误,没有错误就不会发生事故,这是避免事故的方式之一。 发生事故时,员工操作没有错误,但是规程、设计有缺欠。规定的技术要求有缺欠,可能是规定制定者编制错误、发布者发布程序错误等引起的。不管是什么原因,虽然很大可能是对自然界如瓦斯压力、煤体力学机构、地应力及其相互关系没认识、探测清楚等原因,但无论如何,规定、设计是有缺乏(没有)了,或者根本没有规定、设计(“没有”也是一种缺欠),这是事故原因之一。规定、设计是管理体系的一部分,从这点上说,管理体系是事故的根本原因。规定、设计没有错误时,员工错误体系造成的,这里指体系的另一部分内容,如培训制度等。 管理体系受安全文化支撑,因此安全文化原因是事故的根源原因。 此外,发生事故时,煤体、瓦斯、地应力、控制措施等物态是处于不安全的失控状态,这是肯定的。它们之所以失控,不是人员措施执行不到位引起的,就是人员利用自己的生理条件借助自己的知识技能习惯性处理方式和脑理执行错误规定引起的。这就和上面不安全动作的发生归结到同一条路径上了。因此还是归结到管理体系和安全文化上了。 从上面可以看出,管理体系(规定、设计,通称为制度)中包括了人们对地应力、煤体力学特性、瓦斯压力控制的认识结果、研究结果以及员工安全能力培训等很多内容。也就是说,自然科学研究成果要进入实际生产过程,要首先进入制度(管理体系),人们通过执行制度应用科学技术。如,煤与瓦斯突出方面大量科研成果写入《防治煤与瓦斯突出规定》,煤矿企业把这个规定内容纳入到自己的管理体系,然后通过执行煤矿自己体系来执行这个规定,使得科研成果进入了实际生产过程,发挥了防止煤与瓦斯突出事故的作用。 综上所述,说安全文化事故中的根源原因、安全管理体系是事故的根本原因,和技术人员所说的“地应力、煤体力学结构特点、瓦斯压力是瓦斯突出事故的根本原因(这里“根本”的含义和上面说的“根本原因”中的“根本”略有不同)”的说法一点也不矛盾,这些自然科学、技术科学的内容都包括在安全管理体系当中了,也就是说安全管理体系当中,包括了大量的技术程序,管理程序只是其中的一少部分。 管理体系是全世界各类大小组织用来管理自己的主流趋势和工具,如果其中不含技术内容,那将无法管组织的业务活动,组织(含企业)的经营活动,煤矿 ( 也是一类“组织” ) 的生产和事故预防业务。 上述分析是按照事故致因“ 2-4 ”模型进行的。“ 2-4 ”模型中把安全文化和管理体系叫做事故的组织行为原因。其实,“管理体系中包含技术”和其他内容的综合包含能力,比 Reason 瑞士奶酪模型中的“组织因素”的包含能力大了很多。 管理体系,看作是“组织整体行为”,但不只是人的行为,还不包括物(技术)。 关键词:事故致因 根本原因 管理体系 技术内容
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危险源定义与事故致因模型
热度 2 Greg66 2017-2-17 12:32
危险源定义与事故致因模型 危险源是事故的来源(先不考虑隐患的事。来源是 source , source 不是根源,根源是 root )。事故原因也当然是事故的来源。因此,两者一回事。 危险源的具体内容包括什么,各有不同的说法。每有一种说法,应该就能够形成一个事故致因模型。如, Heinrich 事故致因链上有一组事故原因,形成了因果连锁模型。 Reason 的 SwissCheese Model 上面又有一组,形成了 SCM , Leveson 画的事故原因分析图上也是一组,形成了 STAMP 思维方式,也可以看做是以一个事故致因模型。 Rasmussen 的 AcciMap 上面的事故原因也是一组,形成了 AcciMap ,轨迹交叉模型(不管是谁提出来的)上面的事故原因也是一组,形成了轨迹交叉事故致因模型。同样, 24Model 上面也有一组,这一组事故原因构成了 24Model 的基础。 还可以列举很多。因此,可以给出危险源的定义(事故的来源),但是其具体内容应该是没有统一的说法,也不必追求同统一说法。需要注意的是,它的具体内容、形成的模型, 需要和法规、标准一致,尤其是需要和国际标准相一致,否则国际交流困难,实务运转更加困难。 考虑到我国有隐患的定义,引入隐患(当然必须和危险源严格区别,概念要独立,符合 MECE 原则)的概念后,应该也会形成新的事故致因模型,但和国际接轨也是必须的。 学术研究是为实务服务的,如果实务运转没有困难,效果良好、简单方便,也就没有必要进行理论研究了不是吗? 【补充】危险源是事故的来源。产生事故的危险物质是事故的来源,防护系统失效也是事故的来源。如此说来,防护(系统)失效也是危险源,这两方面都是事故的原因。Prof. Reason把前者叫做危险源(hazard,曾经在书中列举了),但是他没把后者叫做危险源。我认为也完全可以把后者叫做危险源,这样Reason模型中的危险源也就包含了人的因素(unsafe act,organizational factors,第二版中也提到了safety culture,unsafe supervision,psychological factors etc.),只不过他那里的人因没有具体表达为组织行为和个人行为而已,以及,unsafe act只包含了一线员工的,没有包含管理者的。管理着其实也有违章行为,比如决定“违章开采”,这也是一个unsafe act。
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事故致因理论的内容是不是可以这样理解
热度 1 Greg66 2015-1-18 10:22
事故致因理论的内容是不是这样理解 事故致因理论含事故致因模型、事故归因论、安全累积原理、事故原因的规律性。 事故致因模型含系统论事故致因模型、链式事故致因模型(事故致因链)。事故致因链又分为古典、近代和现代事故致因链。模型仅仅是框架性描述,其中的每个模块的作用原理也应该是事故致因理论的内容。 事故归因论即事故的原因分类 安全累积原理及事故三角形 事故原因的规律性就是事故的五大规律 所以,事故致因理论的内容是很多的。 事故致因理论属于安全学原理或者安全科学基础或者安全科学概论这类课程的内容吧
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事故致因模型的明确作用
热度 1 Greg66 2014-5-21 09:42
事故致因模型的明确作用 20140521 事故致因“ 2-4 ”模型在以下方面有明确的参考作用: 制定事故分析的方法和路线,形成事故分析的结果,制定预防策略,分解、分配事故责任。理解行为安全的内容和作用。进行学科方向的分级、分类,设置安全管理机构。 具有限了解,事故致因模型,应该是有链式模型(“ 2-4 ”模型属于链式模型)和系统模型(含人 - 机 - 环 - 管等)。目前还不十分确定。无论是什么模型,对其中的元素或者组成模块,都必须有明确定义(当然定义需符合 “穷尽”与“分割”的原则),否则就没法应用,就没法得到无争议的结果或者结论。 安全管理机构设置等,其实和学科分级分类差不多,(点击链接) 感觉应该按照方法论来分吧,而不该按照方法论的应用对象来分 。在方法论上,各个行业才能有共同语言。在方法论的应用对象、范围上,各个行业是不可能使用相互理解的共同语言进行交流的。 共同语言是形成“科学”的基础,由共同语言形成的“科学”,在各个行业都能创造应用业绩。 以上说明,事故致因理论(模型),无论对于安全理论还是安全实践,都是最重要的基础。
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事故致因分类•模型•基础研究•小思考
热度 2 Greg66 2014-3-9 09:08
事故致因分类•模型•基础研究•小思考 20140309 我国习惯使用的,事故原因分为直接原因、间接原因、根本原因,感觉问题确实比较大,以前就有同事这个事情。 如果把事故的原因分为一次性行为、习惯性行为、管理体系(运行行为)、安全文化(指导行为)、外部因素(影响行为)原因,这样比较容易处理。物态原因,即技术缺欠,可以看做是行为的结果,因此本质地说来,物态原因也是行为原因。 一个实际的案例是,某单位,上级部门要来检查,需整理工作现场。单位领导为赶任务,让装卸组负责运送设备。装卸班长派工人李某去拉设备,由于通常使用的汽车不在场,李驾驶一小型汽车前往。由于车的尺寸小,设备坠地,砸伤装卸工。这个事故的直接原因是什么?被伤的工人的工作方式?错用汽车?还是什么?间接原因又是什么?根本、根源原因又是什么呢?比较难以分清。要是按照一次性、习惯性、体系、文化、外因素等原因来分,可能就比较容易处理。 事故致因链,是事故原因的一种模型,是链式模型,它上面有传统所说的“直接”、“间接”等原因,当然也有各种行为原因。“人 - 机 - 环 - 管”是基于系统论的,是另一种事故致因模型,可称之为系统论事故致因模型。从系统论模型上,应该是看不出事故直接、间接等原因,要看出某个系统、子系统、元件的缺欠,可能还得借助链式模型,可是将系统清楚地切割成子系统、元件,并不是一件容易的事情,甚至做不到清楚切割。安全管理(事故预防,广义)过程中,可能使用哪种模型都 可以(目前使用系统论模型较多),但无论如何必须使用一种,消除其中的原因,实现事故预防。问题是目前的很多管理过程,似乎并没有明确地使用事故致因模型。应该使安全管理过程回到依据事故致因模型的轨道上来,这样安全管理(事故预防)才有准确的依据。当然前提是,事故致因模型必须是符合客观规律、便于应用的。 综上述,事故致因模型的研究,对于事故预防实践,对于其他与安全相关的事情(目的也都可以归结为预防事故,少死人、少伤人、少损失财产),那就是非常基础的基础研究。
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不可忽视的事故致因:过分依赖高科技系统
热度 1 lanxum 2013-12-8 09:31
不可忽视的事故致因:过分依赖高科技系统 131208 李健 按人机在系统中的功能分配原则,高科技系统如自动化系统是因为人能力的“有限”而对“机器”的功能分配设计,它的目的是保障人机整体系统运行的效率和安全。但高科技系统并非总是发挥其正面作用,有时也会带来负面影响,如异常运行或失效状态时,由于先前被过分依赖、放松警惕和使人忽视“手动”能力,人在危急时刻操作失误。 不可否认,高科技系统的使用改变了人机之间的关系,而人如何重新定位自己在系统中的作用,并成为避免事故的“最后一道防线”,是一个值得重视的问题。 12 月10日 ,美国国家运输安全委员会(NTSB)将对今年7月发生在美国的韩亚客机空难事故举行听政会,听政会将集中在“ 飞行员在高度自动化客机内的警觉性 ”的讨论。空难发生后,已经有美国飞行员和培训师指出韩亚飞行员缺乏“目视手动降落”的能力而过分依赖自动飞行系统,而在美国,不论是学习驾驶单引擎飞机的普通学员还是军事学校的学员,他们最先学习的都是目视降落。在累积了足够的驾驶经验之后,飞行员才会转去驾驶先进飞机。 美国前空军飞行员兼南加州大学航空安全讲师巴尔说:“ 一旦你看到(客机飞行)不再需要你的时候,你就会开始走神。只要一切操作正常,我们就一直跟着飞行,我们不过是一件行李 。”“飞行员如今一般只在飞机起降的数分钟,甚至是数秒内才须要动用到其飞行技术。大部分时候,他们的工作可由自动飞行系统代劳。”有美国航空专家指出,许多航空公司的飞行员如今过于依赖自动飞行系统,没有做好用手操控飞机的准备,以致在发生突发事件时往往束手无策。 人在危险时刻的判断和操作往往是滞后的、不可靠的,有关研究表明,当操作人员面临生命危险,要在60s内作出反应,错误决策的概率高达99.9%...... 韩亚空难调查初期,美国国家运输安全委员会(NTSB)主管赫斯曼说,飞行员曾告诉调查人员,他们“以为”飞机航速由自动油门系统设定,而调查显示,自动油门系统的确处于开启状态,但不确定飞机失事前它是否正确运行。赫斯曼证实,飞机驾驶舱录音器显示,客机坠毁前3秒和1.5秒时,飞行员曾两次大喊放弃降落,但为时已晚。 2013 年7月11日 ,美国旧金山,美国国家运输安全委员会主管德博拉·赫斯曼公布韩亚航空失事客机调查进展。 在我们日常生活中,由于“过分依赖高科技系统”而导致的事故也时有发生。汽车定速巡航系统给我们带来减少司机疲劳、节油等好处的同时,也带来了风险。如去年浙江丰田杰路驰“高速行驶失控”事件,起因在于车主使用定速巡航,车速被锁死在125公里,刹车失灵后,不知什么原因定速巡航无法关闭(丰田说全球罕见),一路开了1个半小时,最终上海警方安排其撞货车才停下来。如我的几个朋友2006年在京沈高速开车,定速170公里,由于定速导致打瞌睡,等发现前方的大货车时,已反应不及……结果车上的两条生命瞬间即逝。 定速巡航无法关闭的“丰田杰路驰” 前几天,读科网刘先生的博文“读《生命第一,员工安全意识手册》”,刘先生对该书作者提出的“ 安全知识胜于安全设施;安全意识强于安全知识;安全意愿优于安全意识三原则 ”并不认同,此文也许可做个参考,共同讨论。
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今年瓦斯爆炸事故特别多
热度 2 coffee1931 2013-6-6 21:48
2013年伊始至今,已经发生多起重大瓦斯爆炸事故了。而近日又添一例: 6 月 2 日 19 时 55 分 许,湖南省邵阳市邵东县司马冲煤矿掘进工作面放炮时发生瓦斯爆炸事故。 截至 6 月 3 日 3 时 40 分 ,已有 29 人安全出井, 10 人遇难。 痛心之余,还是想说下事故的预防。 原因目前还不明晰,但既是放炮造成的事故,那么可以肯定,事故的发生与爆破员(或放炮员、放炮者)的不安全动作有关,其不安全动作导致产生明火(瓦斯积聚原因可待报告出来后再分析),如果一个煤矿所有的放炮员都是合格的,那么,将杜绝八大类事故中的一类:放炮事故。并且还可以部分避免瓦斯爆炸事故。对煤矿生产来说必然是一个非常大的支持。尽管事故它只是个小概率事件,但你却不知道它何时何地会发生,如果没有采取卓有成效的方法和措施,那么事故的发生其实也不是偶然的事情了,可能一年,也可能三五年吧,因为大家的意识里不知道如何去防范事故的发生。但像瓦斯爆炸这样容易造成群死群伤的事故,发生一次,就足以改变相当数量的人的命运,包括事故中的死难者及其家属,还有企业所有者和企业的管理者。 要改变这一情况,目前还是必须得依靠培训措施。但,培训什么最有效力,培训什么最简单且容易接受,培训什么最直接管用,这是研究者应该且必须考虑的事情,也是煤矿企业管理者们需要思考并着力改善的地方。常听说,如何能本质安全?因为我国的煤矿生产还处于劳动密集型的阶段,而且在短期内根本不会改变现状。所以,只有煤矿企业的人本质安全了,事故才可以避免了,可归于“断链原理”。 不仅对于事故分析,从一个事故预防体系来说,行为安全“2-4模型”仍是可以派上很大用场的。通常,对于事故率特别低的企业来说,都在这4个阶段方面安设了作用点,进行综合预防,而不仅仅只是在某一个层面或阶段进行施加,也就是从组织到个人与从个人到组织相互配合、相互促进,相得益彰。但对于事故的预防效果最为明显、时效也最短的应是针对个人层面进行的改善,然后辅以组织层面的体系更新、协调与运作,因为个人才是生产活动过程的最小基本单元。而对于煤矿井下这样一个有限(半封闭)作业空间来说,一个人的差错即可造成整个矿井的覆灭,因此,从造成事故发生最直接的角度来说,企业对于个人(动作)的问题是要予以足够重视的。 虽然企业短期内可能看不到实际的经济效益(即带来若干可见收入),但是它却可以真实的帮助企业去减少事故。不管从短期还是长期来看,这对于抱着侥幸心理的企业主来说,会认为功劳不在于安全管理的效用,而是本来就不会发生事故,或是自己投入的装备很“牛”,从而认为自己花了很多不需要花的“冤枉钱”。 对此,我想说,其实会不会发生事故,他心里也没底。 他还不懂得事故是如何发生的,以及应该怎样做才会保证万无一失的安全! 图 行为安全 “2-4 模型 ”
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事故的直接原因中有一个错误了几十年的简单英文词
热度 5 Greg66 2013-1-12 00:43
1931年出版的海因里希写的《Industrial Accident Prevention》一书中,作者把事故的直接原因分为unsafe acts和unsafe conditions,前者是人发出的,后者是“物(指设备、设施、环境等方面)”的状况。对于后者,实际上没多大争议。至于有人把事故的直接原因中物的方面说成是“机械和环境的不安全状态”,然后把事故的所有直接原因说成是“人-机-环”的问题,那实际上是改造了海因里希的理论,并不是海因里希原来说的话。当然,笔者并不赞成“人-机-环”的说法,后两者区分困难,都算成是物更简单、更便于应用, 本文想重点说的是海因里希提的事故直接原因中的后者,即“人的unsafe acts”。在过去的几十年中(我没有证据表明海因里希理论何时进入中国,读者可提个线索哦),我国一直根据海因里希的说法,把事故的直接原因中人的那部分原因说成是“不安全行为”,这实际上是一个巨大的错误!事实上act是一次性行为即动作的意思,所以应该把事故的直接原因翻译为“人的不安全动做”才对。这样向上追溯,可以得到人的“不安全习惯(习惯是多次反复性行为)”产生“不安全动作”,不安全动作产生事故的事故发生机理,也能阐明事故的间接原因和直接原因之间的关系,进而为事故预防手段设计打下良好基础。 然而,现在如果把事故的直接原因说成“人的不安全动作”和“物的不安全状态”,很多人都会感到很奇怪,不理解为什么新出现了“动作”这个词汇。实际上,“动作”不是新产生的词汇,它只是正确地重新翻译了“act”这个词的结果,目的是为了实用,也还海因里希观点一个本来面目。 梳理一下,海因里希说,事故的直接原因是“人不安全动作和物的不安全状态”,其中前者占88%,后者占12%,另外2%是随机的。
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富士康“十连跳”的背后:你的员工并不爱你
blue00712 2010-5-22 19:33
2010年5月21日,全球企业500强之一的富士康集团创造了新的记录,半年之中已有10人跳楼,8死2伤,即所谓十连跳。详情可参考网址: http://tech.ifeng.com/special/fushikang-zisha/ 。 无论企业怎么为自己辩解,无论个体原因怎么与企业无关,都不能掩饰这些年轻生命(18-24岁)在青春的岁月里选择轻生去解决面对的生命苦难的悲怆。不仅要问,富士康是怎么了,它的员工又是怎么了?这些跳楼事故仅仅是偶然现象吗? 十连跳的发生,已经给出了充分的答案,这绝不是偶然现象。如果富士康不改进它的管理模式,跳楼即使有减少,但仍旧会继续跳下去,悲剧不断上演。 翻开这些跳楼事故案例,可以发现,跳楼者都是18-24岁之间的年轻人,都是一线员工或储备干部,都选择了跳楼去结束面对的生活压力和人生压力。 自从9连跳以后,富士康已经被推往风口浪尖,事故背后的原因被广泛讨论。富士康请来了高僧做法事,开通了心理热线,在成效未见多大时迎来了十连跳。显然,风水和法事改变不了局面,心理热线等措施却是治标不治本。管理的弊病被广泛提及,军事化的管理方法,低廉的基本工资,一半收入靠加班等等。可以想象,一个年轻人,每天工作12小时以上,几乎没有星期天,没有正常的人际交往,长此以往,心理状态出现异常的几率又有多高?特别是当面对其它生活压力和感情问题时,导致走极端的几率显然被扩大了。可以理解20岁左右的人不会有太多的社会和人生经验,并不善于面对压力和调解自己的情绪,特别是当他们文化水平不太高(农民工)和社会阅历不足(刚毕业学生)时,无形中更加大了心理出现异常的可能。 我来自农村,可以理解外出打工的那些弟弟妹妹们打工的辛酸。超长期的加班和没有休息日的工作,是必备的功课。富士康会说,企业里加班是自由的,事实是,不加班则挣的工资已经低到无法维持基本生存。再加之,这类代工企业里,工作是相当乏味的,绝对会比实验室里的工作更让人精神麻木。任何一个人,都不会爱上这么一种长期加班的工作的。问题是,一些年老的人即使面对这样的生活(我们的父辈们)也会默默面对,而不会走极端;年轻的人,对他们而言,在没有更好选择的情况下,叛逆的因素往往促使他们做出极端选择。 对生命的依恋,对生命的热爱,是一个人做出不懈努力的根源,也是一个人珍惜生命的根源。很容易理解当一个人心中有所依恋的时候,往往不会选择做出冒险的事情。很遗憾的是,在富士康的普通员工眼里,这个大组织大集体并不是一个可以依赖的对象,微薄的工资、高压的管理、淡薄的人情、工作的压力会综合在一起让人从心底厌恶。尤其是对于一线员工而言,劳累强度大,工资并不高,遇到生活和工作的困难往往求助无门,并且没有希望可以看到解决问题的办法,所以这才是为什么出现跳楼的只有一线员工和储备干部,而非领导层人员的原因。因为领导层可以有选择,工资的选择、跳槽的选择、人生的选择,而他们没有。所以,他们不会爱这个企业,却只能用生命去发出无声的抗议和呐喊! 也许,很多人会说,很多类似的企业存在类似的原因,但人家并没发生事故,所以,富士康的十连跳绝对是工人自身的原因,并且给出了证据,公安局那里有调查!个人认为,十连跳之所以发生在富士康,而不是别的企业,那是因为富士康本身把许多不利因素集中在一起的缘故,却绝非偶然。或许就是因为军事化的生产管理比别人更严厉些,或许是管理人员的决策更失败一些,或许也仅仅是因为事故发生后的淡漠的应对措施和口中喊着自己没责任的口号使得企业本身不会有本质的改变。 十连跳发生了,这可是半年内啊,还有其他时间呢?谁来关注这些早逝的生命?生命无价,那么在这工业化的时代,在一切以经济产值为目标的价值观里,生命显得很廉价! 发生这么频繁的死亡事故,企业难道不应该彻底的调查事故原因吗?国家有关部门不应该组织规范的事故原因调查吗?和谐的社会不应是这样子的,和谐的企业至少会让员工有点爱有点依赖,而非恨和厌恶。 要想杜绝十一跳,办法只有一个,专业人士彻底调查分析研究事故致因,改进管理,真正加强员工关怀,让普通员工心中还存在一点对企业的爱,如此而已!企业要改变,社会也同样有责任,掌权者意识到了吗?
个人分类: 事故致因与预防|4067 次阅读|0 个评论

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GMT+8, 2024-5-14 20:44

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