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飞行员协会对“伊春空难”之思考令人深思！: 热度 6 lanxum 2014-12-21 20:56; 中国民航飞行员协会对“伊春空难”之思考令人深思！ 141221 李健中国民航飞行员协会（ China Airline Pilots Association ）对“伊春空难”之思考令人深思！这对我国“安全生产”管理同样具有价值的参考。总结下文的几个观点： 1 、重罚遏制了事故继续发生了吗？ 2 、人类失误在所难免！ 3 、操作者充当了事故全致因的导火索。 4 、事故预防，必须要解决根本上的组织致因！中国民航安全管理现状与隐忧 Posted on 2014-12-20. http://www.calpa.cn/news_detail.php?id=52 中国民航飞行员协会政策与法规委员会 2010年8月24日，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。空难过去了四年多，在这四年多的时间里，我们的安全管理人员有什么思考或反思？管理理念有什么提升或变化？四年以来我们没有再发生大的航空事故，但是小的不安全事件依然时有发生，于是各航空公司划定了形形色色的安全“红线”，大有“沾上死、挨上亡”之意。于是涉事机组、乘务员纷纷被停飞、辞退，大批管理干部下岗。然而，重罚之下并没有带来安全，不安全事件依然在不断发生，仅2013年，我们就发生可控飞行撞地/空中撞障碍物、危险接近/飞行冲突、冲出/偏出跑道、跑道侵入、跑道外接地、擦尾/擦发动机/擦翼尖/擦机腹、迷航/偏航、通信中断、地面撞障碍物、雷击、车辆与航空器碰撞、航空器与设备/设施碰撞、跑道混淆等事故征候若干起。我们不禁要问：中国民航怎么了？民航安全管理怎么了？如此重罚为什么依然不能有效遏制不安全事件的发生？为此，我们有必要先看看国际同行的航空安全是如何管理的。近年来，随着安全管理体系（SMS）以及国家安全方案（SSP）等安全管理理念的引入，国际民航界提出了将ICAO附件中有关安全管理的条款整合、完善后形成一个新的附件的要求，在此背景下，国际民航组织于2013年7月发布了ICAO附件19《安全管理》和第三版Doc 9859《安全管理手册》，对ICAO各缔约国及其服务提供者的安全管理提出了新的要求。而在此之前的各版本Doc9859《安全管理手册》就早已提出了航空安全管理的新理念： 1 、关于安全的定义：我们大多数安全管理部门都相信：通过设计或者干预甚至重罚操作人员，可以将所有可导致不安全事件的因素都控制起来，实现零事故。然而在现在这种开放又充满变化的操作环境里，这种绝对控制的目标是无法实现的。虽然在航空领域已经使用了目前最完善的措施来防止出现失败或操作失误，这些失败或失误还是会出现。因此我们必须承认：没有人可以保证人类的行动或是人造的系统可以绝对避免危险源和操作失误。安全是一个具有相对而非绝对意义的概念，在具体操作环境中由于各种危险源而导致的安全风险在一个安全系统中应该是可以被接受的，关键因素仍然是控制。只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，一个开放而又充满变数的系统，比如说民用航空系统，就会被认为是安全的。也就是说，在一个安全系统中，只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，就是可以被接受的。安全被逐渐认为是一种对组织过程的管理，这种组织过程的目标是将操作环境中因危险源后果带来的安全风险处于“组织”的控制之中。因此，作为SMM手册的目的，安全被定义为：安全是一种状态，即通过持续性危险源识别与安全风险管理过程，将人员伤害或财产损失的几率降至并保持在一种可接受的水平或其以下。换言之，安全与否，取决于其管理主体能否对整个组织过程的安全风险实施有效管理，其中包括对人的管理。在绝大多数人眼里，航空安全保障来自于机组，其实不然，机组只是航空运行整个组织过程的一个环节，而即便在这个环节上，机组对于安全责任的承担能力，并不完全取决于自己，还取决于管理主体（组织）给予他的各种训练、评价和委派。 2 、事故调查国际航空业对组织事故的调查分析，大多采用詹姆斯·雷森教授的一个简单而又有效的模型。这个模型对事故调查及原因分析提供了一种方法和方向。由于类似航空这样复杂的系统是由多层防御进行保护的，单一某个点的失误很难导致事故的发生。设备的漏洞或者操作的失误并不是打破安全防御的原因，而是其诱因。根据这种模型，事故的发生需要许多因素的共同作用。系统的顶层做出了一系列决策，这些决策作为隐性条件一直处于休眠状态，直到在某个具体操作环境中，其效果或者破坏性才被激发出来，而那些设备漏洞或操作失误只是这些决策的延迟反映罢了，在这些具体的操作环境中，人为错误或者说操作层面上的显性失效成为导致破坏系统安全防御的隐患条件的诱因。隐性条件是指在事故发生前就已在系统存在，由诱因而变得明显的那些条件。隐性条件的结果也许很长一段时间内都处于潜伏状态。这些隐患条件通常并不被视为是有害的而被忽视，因为开始的时候，没有人认为它们有问题。简单地讲，任何事故的发生都有两个因素：由决策者的顶层设计缺陷埋下的地雷以及操作者的失误点燃的导火索。 3 、组织事故（雷森模型）顶端设计决定着“组织过程”，这是航空运行组织者直接控制的过程。该过程包括：政策的制订、计划、沟通、资源配置等等。顶层设计造成的组织过程中的隐患条件随时可能会打破由技术、培训、规章组成的系统防御。系统防御通常被认为是遏制隐患条件和人为失误的最后一层安全网。通常组织事故的发生有两方面因素：1、顶层设计的组织过程导致的隐性条件和显性条件（因素1），2、由技术、培训、规章组成的系统防御。目前大多数减少安全风险的方法是加强现有的防御或者发展新的防御系统（因素2）。组织过程的隐患条件无时无刻都在冲击着由操作人员的技术、培训、规章组成的最后一道安全防线。从组织事故管理的角度来看，安全技术管理工作正是应该监控组织程序，认定隐患条件，从而加强防御（管控因素1）。当然，也应该改善工作场所的条件以遏制显性失效的发生，因为正是这一系列因素的共同作用才会导致安全事故。也就是说，由操作人员的技术、培训、规章组成的最后一道安全防线不应该是唯一的一道防线，防止事故的发生，是整个安全防御系统的责任。至此，我们有必要对照ICAO事故调查分析的原则和方法，对伊春8.24空难作一个简单的原因分析和判断。根据官方调查分析报告可以看出，该事故的发生正是由于上述两个因素共同作用而造成的，顶端设计的不足导致了隐性条件的存在（因素1），而由技术、培训、规章组成的最后一道安全网，没有有效防御、也不足以有效防御隐性条件和人为失误（因素2）的冲击，事故的发生有其一定的必然性，符合组织事故的典型特征： 1 、顶层设计并没有有效控制着整个运行过程（因素1）。调查报告指出：总公司“ 对河南航空安全管理中存在的问题督促整改不到位 ”。“ 对河南航空安全管理督促指导不力，对公司安全生产资金投入不足的问题协调沟通不够、管理不力 ”。“ 2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理 ”。“ 2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题 ”。 “ 河南航空安全管理薄弱，飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题 ”。说明顶层设计者（公司）非常清楚部分人员（非齐全军一人）的违规行为而没有有效地加以防范，这种对于违规视若不见的举措，间接地向飞行人员暗示了这些违规的合法性，而可能变相助长了这种违规风气或文化的蔓延，导致了严重不安全因素的长期存在。 “ 根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察 ”。公司在非常清楚该机长技术状况的情况下，没有通过技术手段对机长进行有效的技术评估，或者明知其技术状况不胜任机长岗位的情况下将其聘为机长，勉为其难地使其作为最后一道安全防御网去弥补组织系统的各种漏洞。这种机长聘用标准的不清晰或者错误，也作为隐性条件为整个公司的飞行队伍的技术管理及飞行运行带来严重的安全隐患。同时该公司没有通过改善工作场所的条件以遏制显性失效的发生（“ 频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理 ”）。由此可见，河南航空顶层设计没有有效监控组织程序，没有有效认定并管控隐患条件，导致大量隐性条件的长期存在，而这些隐性条件在航空业都是很低级，然而也是致命的。 2 、该公司没有通过技术、培训、规章构成最后一道有效的安全防御网。（因素2）人员方面，训练、聘用标准低，致使像齐全军这样存在严重技术缺陷的飞行员走上机长岗位，加上其他人员“ 飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题 ”，使其未能组织一个“合格的”机组“首次执行”伊春机场飞行任务，“ 飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好 ”，从而导致“ 成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用 ”。训练方面，针对“技术管理记录”严重的技术问题的机长没有组织有效的培训纠正其问题；乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力，致使空难发生后不能立即组织有效救援，将空难损失降到最低。规章方面，针对“ 部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题 ”，没有引起顶端设计者足够的重视，间接导致了集体规章意识的淡薄，致使机组人员在没有目视参考的情况下，在低于最低高度时仍然降落而造成空难。由此可见，尽管该公司聘用、委派的机组人员是合法的，但在特殊情况下不足以应对高难度的飞行环境，不足以作为最后一道防御网有效防御和遏制由顶层设计缺陷带来的隐性条件对安全体系的冲击，从而最终导致了事故的发生，事故发生的根源在于组织管理的问题，而涉事机长只是点燃了一根导火索而已。回到文章前面谈到的问题，四年来，在重罚之下我们的安全状况为什么没有改观？我们真的从“伊春8.24空难”中吸取教训了吗？答案似乎是否定的。我们好像并没有真正检讨在安全管理上，组织系统方面存在的问题，而只是把挑剔的目光投向了操作者——机组以及管理干部。于是带冰雪霜起飞、空中失去通信、重着陆、着陆冲偏出跑道、飞错高度、不稳定进近、车辆刮碰飞机、地面飞机碰撞、落地擦树梢、擦天线等依然禁而不止。再看看我们周围的其他行业，现在还有人骂中国足球运动员吗？没有了，因为大家明确了问题的根源不在运动员，而在于行业的组织管理；还有人骂往牛奶中添加三聚氰胺的牧民和小商贩吗？没有了，因为大家清楚了问题的根源在于组织管理。这样的改变正是来源于法律政策的导向、引导作用，以及行业内部的冷静而科学的反思。伊春空难的发生，表面看来是机组的违规行为造成的，而其深层次的原因则是多方面、全方位的。面对惨痛的教训，伊春空难让我们反思的应该是如何从根本上分析顶层设计或技术管理的问题，反思组织系统中的问题。如果不从根本上认识到组织管理对飞行运行安全的重要作用，认真分析组织系统中存在的问题、查找组织管理中的安全隐患，继续单纯地从机组方面查找原因，将无法从根本上扭转中国民航的安全管理状况，也无法实现从民航大国到民航强国的转变，因为草虽然被割掉了，但是种子、根以及适合它们生长的土壤还在。党的十八大报告提出“全面推进依法治国”，“加快建设社会主义法治国家”，将“全面推进依法治国”确立为推进政治建设和政治体制改革的重要任务，将依法治国方略提到了一个更新的高度。而依法治国首先要建立健全一个完整、科学的法律体系，应该摒弃“不严惩不足以平民愤”的“平民愤”式的处理原则，法律政策不应让“民愤”左右科学管理，甚至影响行业发展，而应该作为导向，引导群众和媒体冷静、客观、理性地看待民航飞行不安全事件，不能让“民愤”以及对肇事者的严惩掩盖了组织系统的安全隐患，淡化了组织系统的安全责任，否则将不利于构建我国民航业长期健康发展的生态环境。; 个人分类: 广义安全观|5068 次阅读|3 个评论

“伊春空难”莫止步于机长获刑: 热度 3 lanxum 2014-12-20 16:56; “伊春空难”莫止步于机长获刑 141220 李健昨天2010年8.24伊春空难机长因“违反航空运输管理的有关规定、致使飞机坠毁”一审被判三年，这是中国第一个飞行员被指控重大飞行事故罪的案件。调查报告认定伊春空难的直接原因是机长在低于最低运行标准、飞机进入辐射雾、未看见机场跑道、没有建立着陆目视参考以及飞机撞地前出现无线电高度语音提示的情况下，仍未采取复飞措施，继续操纵飞机盲目实施着陆，最终导致飞机撞地。空难机长律师（中国政法大学航空与空间法研究中心研究员、中国民航管理干部学院客座法学教授、蓝鹏律师事务所主任张起淮）认为“该事故调查报告的部分内容和证据不成立”，称伊春空难共有20多个原因，属于典型的“多因一果”，机场硬件不合格，是空难首因。空难后，根据调查组调查，伊春林都机场地形、地貌、气象等综合因素，根本不适合建机场。而且机场建设存在很多问题，机场设施简陋，未经依法严格验收、未达到开放条件就开放使用，而空难后第三天就迅速“验收合格”。空难发生时，两名飞行管制员有一人不在岗。同时，因经费短缺，航空公司无资金培训空姐救护技能；发生事故航班的空乘人员少配一人，安保和空姐还是新婚夫妇；航班机长和副驾驶都首飞伊春，却未告知机场；飞行“特选包”未收到，危险地形警报仪虽开通了，可机组不知道等。张律师披露，当时气象条件不好，机长没有返航，与领导的要求有直接关系，因为机上有要客，下面有领导在接机，返航影响商业信誉。（注：调查报告披露，中南空管局气象中心信息室工作人员因将伊春机场特殊天气报告地址代码ZYLD输错为ZYID，致使伊春机场特殊天气报告没有最终传输到河南航空，使河南航空运控部门无法对机组进行必要的提醒和建议。）以上空难机长律师列举的这么多原因，对于未来航空安全，远比机长一人被判三年刑重要和有价值的多。更深远的警示，伊春空难发生在8月，是飞行旺季，也是天气恶劣和雷雨的季节，由于人手紧张，航空公司不得不让飞机超时飞行，而管理跟不上，无形中增大空难事故几率。被称为“公交化飞行”的台湾复兴航空的航班既是如此，旺季每天数十个航班，满负荷飞行，加上遭遇恶劣天气仍冒险飞行，终酿成今年7.23空难。更深远的警示，我国各地“大跃进”速度建设支线机场令人深思。赶工期赶进度，据报道，伊春机场2008年初开工，2009年8月就开始试航，而正常情况，建设一个中小型能满足夜航的机场，能确保工程质量的建设工期至少要3年左右！“大跃进”建支线机场，除火箭速度外，资金往往难保障，这势必降低安全设施的保障标准，埋下各种安全隐患，伊春机场也如此。而且，支线航空公司一般经济实力较弱，飞机维护保养欠缺、飞行安全培训不足，安全管理跟不上，这些也都在伊春空难事故调查中得到了显现。看来，空难绝非机长一个人就能“制造”得出，航空安全，远不是机长担责被判刑这么简单！; 个人分类: 广义安全观|2978 次阅读|3 个评论

伊春空难的责任为什么让机长一个人来承担？: wangen994 2014-12-19 16:42; 今天，伊春空难案机长齐全军在黑龙江省伊春市伊春区人民法院接受宣判。 2010的伊春空难中，有44人遇难。事发后，齐全军被以涉嫌重大飞行事故罪起诉，这是中国首例飞行员被指控重大飞行事故罪的案件。作为中国飞行员入刑第一案，该案受到国际民航组织及最高院高度关注。上午九点钟，法院宣判齐全军有期徒刑3年。（新闻链接： http://news.sina.com.cn/c/2014-12-19/094631304153.shtml）调查组发布的事故报告认为造成空难的原因：　　首要原因是机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准(能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下实施进近。　　第二原因是飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。　　第三原因是飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。　　报告认为，齐全军对事故负有直接责任，应以涉嫌重大飞行事故罪追究其刑事责任。为齐全军辩护的中国政法大学航空与空间法研究中心研究员、中国民航管理干部学院客座法学教授、蓝鹏律师事务所主任张起淮表示，该事故报告不成立。　　张起淮认为，报告未对实际降落时的30号跑道能见度进行认定，事后无法证实能见度观测值2800米是否正确。根据伊春气象台的气象预报，当晚，伊春能见度大于10公里。同时，伊春机场塔台管制员与机组的通话及乘客笔录证实，机组可以明显看到跑道。副驾驶员明确说道：“跑道灯挺亮。” 　　对于“未采取复飞措施”问题，张起淮认为，这和驾驶技术有关。3秒钟是一瞬间，被告人“没反应过来”和“盲目实施着陆”有区别。　　张起淮指出，空难第一大原因便是机场硬件不合格。　　根据调查组调查，根据林都机场地形、地貌、气象等综合因素分析，根本不适合建机场。而且林都机场未经依法严格验收，未达到开放条件。调查报告中记载：委员会在验收中发现54个问题，在开放使用检查中发现49个问题，并针对上述问题提出整改措施及建议。　　此后民航黑龙江安全监督管理局对整改情况进行复查，认为103个问题中的96个已经整改完成，其余7个问题进行了等效整改。交于次日签发机场使用许可证。　　张起淮表示，事实是委员会在审查验收中发现了157个问题，而不是103个问题。3天时间就对157个问题整改完毕，依据规定委员会应当提交整改检查报告，但卷中没有发现管理部门的整改检查报告，无法证实整改合格。　　航空公司未审先飞也是隐患　　“除此以外，航空公司未审先飞也是隐患。” 张起淮说，事故报告证实，民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线运行许可，对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。　　“2010年8月24日事发，民航东北局在9月6日，也就是事发后10日内颁发的经营许可证。根据中南局审定程序，应当先发经营许可，再有营运许可。而河南航空公司的营运许可证是事故发生的一年前就已颁发，经营许可证空难后才发。如果航空公司依法飞行，相关部门监管到位，8·24空难事故就不会发生。”张起淮说。　　据了解，事发后，河南航空已被注销。在中国出了事故，首先是寻找责任人，比如伊春空难的机长，无处不存在的临时工，从来不会去寻找背后真正的技术原因以及管理问题。我也经常坐飞机，我对机长从来都是充满了尊敬和信任，我信任他们。全世界所有的空难都不会让一个机长来承担所有责任。; 个人分类: 社会活动|4927 次阅读|0 个评论

驾驶舱文化•墨镜——美调查韩亚空难深层原因: 热度 6 lanxum 2014-1-14 07:11; 驾驶舱文化·墨镜——美调查韩亚空难深层原因 140114 李健去年12月12日美国国家运输安全委员会（NTSB）在为期一天的听政会上，发布了7月6日发生在旧金山机场的韩亚空难调查报告，称空难主要原因为飞行员操作失误。随后，又深入说明了导致“操作失误”的更深层原因是韩亚航空公司的组织文化有问题，这一点难能可贵，因为一般调查到原因系“操作失误”这一层面，是我国事故调查中经常看到的。 2013 年7.6韩亚空难（NTSB网站） 2013年12月12日NTSB 韩亚空难听政会为什么操作失误？机长说“飞机着陆时跑道上反射的强光使他出现短暂失明”。NTSB认为，为什么他不戴上墨镜？是因为在机上的前辈飞行教官面前戴墨镜，是韩国尊卑文化中的不礼貌行为。为什么会操作失误？ NTSB认为，韩亚航空公司缺乏驾驶舱顺畅的沟通交流文化。美国航空公司强调“机组资源管理”，其中包括明确每项功能具体由谁负责，并教育机组人员，如果他们感觉到问题，就要提出来，哪怕驾驶飞机的是资深的飞行员，另外上级要倾听下级的意见。而韩亚航空失事飞机机长以前一直飞空客A420，此次开的是波音777，累计直飞才33个小时，对777机型的不熟练，再加上过分依赖自动驾驶设备，他对手动控制和目视降落缺乏信心，但又不想对机组同事说出自己的忧虑，那样会使自己很难堪，因为其他人在相同条件下曾成功降落，所以他不能说自己做不到。飞机失事前，本来三名驾驶员中的任何一名均可以决定中断着陆，但机长觉得他的旁边还有一名也是首次担任该机型飞行的教官，自己“级别低”，很难把自己的判断说出口。 NTSB 对韩亚航空“驾驶舱文化”、“墨镜”等深层原因挖掘的事故调查思路，验证了“事故根本原因源于组织行为”这一观点（中国矿大北京傅贵），它为预防类似空难事故找到了有价值的“病根”。当然，韩亚航空公司由于各种原因（如空难赔偿、关注自己形象）不接受NTSB的调查分析，是另外一回事了。与美国NTSB空难调查思路不同的是，俄罗斯对频发的空难原因调查一般都止步于“因机组人员操作失误”这一浅表原因（如去年11月18日俄罗斯喀山空难），对背后更深层原因则很少提及，如不适合在俄飞行的老化的二手飞机，大多由新晋富豪成立的小型航空公司忽视安全管理，俄航空业几乎不执行更高水平的国际飞行标准，俄罗斯政府不重视民航客机制造业发展、又拒绝先进飞机的进口等等。 2013 年11.18俄罗斯咯山空难再如我国2010年8.24伊春空难调查，被认定是一起“机长严重违反飞行安全有关规定”的责任事故（去年11月末开始受审，中国飞行员入刑第一案），却回避了为救金融危机波及的国内经济而大跃进式地建设支线机场，赶工期赶进度，伊春机场2008年初开工，2009年8月就开始试航，而通常情况下，建设一个中小型能满足夜航的民航机场，要确保工程质量至少得三年建设工期（参考：上海商报）。回避了支线机场建设大多资金不足的问题，但各地“没有条件创造条件也要上”，飞行安全保障设施跟不上（受审的伊春空难机长律师认为导致空难首因是伊春机场硬件不合格），支线航空公司飞机维护保养不到位等等，造成安全隐患早就存在，飞机出事似乎为必然。而只有深挖这些根源原因，才能保证我国支线航空建设热潮的安全发展。 2010 年8.24伊春空难相关：傅贵：韩亚航空事故---估计飞行员的不安全动作是主要问题; 个人分类: 广义安全观|7638 次阅读|14 个评论

[转载]伊春空难，是【机长】还是【？？】的责任？: 热度 1 seawan 2012-6-30 08:15; http://news.163.com/12/0629/15/8565GMF80001124J_all.html#p1 http://comment.news.163.com/news_guonei8_bbs/8565GMF80001124J.html 评论中有一句话（不知官方是否要回应）： jmh007 ： 2012-06-29 15:28:57 发表那天市长亲自去接机。。。; 个人分类: 周围|1773 次阅读|2 个评论

伊春空难看伤亡: fpe 2010-9-13 05:59; 伊春空难看伤亡笔者继续关注伊春空难。从各方面报道的经过来看，坠机本身没有造成人员死亡（处于最前部驾驶舱的机长和助手都没有死亡，可见冲撞并不激烈。），前面几次颠簸是碰到树造成的，最后一次停下来已经没有很大的动能了。但是由于油箱破裂，导致的漏油，被发动机或其他热源所点燃，引爆了油箱的雾状燃料（因为颠簸造成），形成小型爆炸，造成火势失控。虽然逃生过半，逃生过程仍有不足，这里深挖广探，就是要搞清楚，群体灾难是如何造成的？为何防撞？这一次的伤员中，主要是烧伤和皮外伤，至少有一位是腰椎骨折。这里有两种可能：飞机撞击和逃生损伤。笔者估计是后者，因为飞机撞击是对所有人同等的冲击，只有一两人受伤，说明撞击不大，或者安全带正常发挥作用。那么为什么会受伤呢？因为恐慌，处于恐慌之中的个体，忽视逃生过程的潜在危险，跳楼摔死，跳水淹死，摔跤踩死，是发生群体恐慌的典型症状。吉林中百商厦失火事件中，跳楼受伤的特别多，就是恐慌的作用了。一个不受恐慌作用的逃生者，会看清地形，准备好姿势，利用好手头的工具（如床单和绳子），减少高度的危险。而恐慌之中的人，无暇他顾，从一个灾难跳入另一个深渊，令人扼腕长叹，为何不多看一眼呢？逃生效果在于多看一眼。为何防爆？航空煤油和水箱里的抗冻剂一样，一般情况下很难点燃，但是在气雾状存在时就有爆燃的危险了。喷气式发动机为何选用煤油而不是汽油呢？历史的偶然。喷气式发动机是二战期间由德国和英国分别研制的，为了避免使用当时供需紧张的军需品汽油，不得已使用当时的副产品煤油（当时主要的照明用油，因此是民用品）。所以一般情况下，煤油比汽油安全，但是不能碰撞，撞击下的煤油形成油雾，其危险性就接近汽油了。自从纽约上空的 TWA800 爆炸以来，美国航空界一直在讨论给油箱惰性化的问题。军机一直是使用氮气惰性化油箱的（当飞机靠近战区的时候，高压空分机开始工作，把空气加压，通过分子筛，排除氧气，高浓度氮气用于惰性化油箱），这种分子筛技术日益成熟，完全可以用于大型飞机的油箱保护。大概是 2008 年以后的大型飞机，必须装空分装置，惰性化油箱，主要用于高空降落那一段的高危时段，由于压力变化，油箱上部的空间会短时进入可燃范围，有爆炸的危险。 2007 年 FAA 航空安全会议上的主题之一就是油箱的安全性。可能巴西产的 E190 不是大型飞机，也不需要在美国国土运行，所以 FAA 的规定管不到它的头上。逃生时间？从坠地到爆炸发生的时间是多少？对于宜春坠机事件来说是 10 来分钟，这是根据当事人张新海的观察。他打开安全门用时 2-3 分钟，是第三个跳出来的，跑了 100 米之后，才发生爆炸，其间只有 1/3 不到的人，靠自我的力量进行逃生行动。另机场消防队 2 台泡沫车 6 名队员，在 21 时 50 分发现飞机，应该就是爆炸发生的时间了，距离坠机 12 分钟。机场逃生最忌讳的是携带行李，也许个人物品重要，但生命更在乎分秒。在这 12 分钟当中，只有 27 人是靠自己的力量逃离现场的。为何伤亡？一般观众认为坠机事件中能有一半人逃出来就不错了，笔者对航空安全知道一点，深知飞机上的多重保全保护措施。因此，喜欢琢磨为什么伤亡率那么高？为什么不能像华航在冲绳那霸机场那样全体逃生？为什么我们没有做到全部逃生？看一看事故发生的时间线就知道经过和结果了。最后一次通话是 21 时 35 分，坠机事故发生时间是 38 分，机场方面在 41 分发出警报（但有说法是 7 分钟无消息，误差 1 分钟），机场消防队的 2 台车 6 名消防队员（配置似有不足，无法救人）花了 9 分钟找到失事飞机（爆炸已经发生，找到飞机当然是毫无悬念的事情，所以爆炸发生在 21 时 50 分，距离坠机 12 分钟，这是最安全有效的可利用逃生时间），立即动手泡沫覆盖（油类火灾，一定要用泡沫隔离，否则灭火效果不好）。位于市区距离机场大约 9 公里的市消防队在 22 时许接到警报（报警有 10 分钟的延误，当时在机场的消防总队长没有说话，或者是因为市长在侧，或者是因为完全不了解情况）， 22 时 10 分到达现场开始进行救人行动（机场消防方面只有 6 人，没有人手救人）。全部乘客 96 人中，完全靠自己能力逃生的是 27 人，身陷火场的有 69 人，被宜春市消防支队救出的是 27 人（他们在爆炸发生 20 分钟之后到场，还能救出那么多人，说明什么？说明火场伤亡并不是马上发生的。），死亡 42 人。受伤者大部分是烧伤，个别是撞击受伤（个人逃生常识有待改进，问题在于个人的恐慌敏感性。常识和训练有助于降低恐慌程度，减少意外伤害）。上述说法，是笔者认可的事故发生经过，从中可以看出救人环节的很多失误。另外有些公布的时间有很大的冲突，误差 20 分钟以上，有明显的篡改痕迹。为何同死？ 5 位乘务员中有一对夫妻没有活下来，还有一家三口都没了。这是符合火场人类行为学规律的现象。人类再入火场，主要的理由就是亲情。有人因为逃生中丢了太太而失意自杀，也算在火场的伤亡人数中（大概是 1942 年美国椰林俱乐部大火）。我们不要谴责火场中的寻亲行动，那是人类的本能和常态（大兴安岭大火中有人因此而判刑（或丢官），这是违反人伦的）。就此而论，让夫妻在同一架飞机会影响他们执行（救人）任务。在群体场合，如果子女与父母分开，会大大降低逃生的效率，人群呼来唤去，乱成一团。统计规律表面，再入火场的大多数都是寻亲的成年男人，这是生物群体保存繁衍的必要。安全工作者，最怕这种人，因为逆流行动降低了整体的逃生效率，我们还得为他们准备消防队员，以便接应他们。逃生三关空难发生了，人们需要通过三关才可以逃生：撞击关，烟毒关和烧伤关。避免撞击主要靠安全带和临时的防撞姿势，人体有很多弓形结构，本来就是为防撞而进化出来的。对坠机这种额外的风险来说，还要保护头部和脊椎，其他都是次要的，可以牺牲的。这时候，人的本能反应往往很有效。限于专业，笔者不敢在这一领域多说，言多必失。我的《烟气毒性学》这门课是英国医生 David Purser 流窜美国（暑期短学期）时教的，对火场烟毒体会可能比大多数人深一点。一氧化碳中毒的普遍性（燃烧剧烈则供氧不足，导致一氧化碳大量生成）和氰化氢中毒的急剧性（氰化氢 HCN 是燃烧含氮有机物的产物，人体可以通过皮肤吸收，是美国消防队员在火场牺牲的首要原因。央视大楼大火中唯一的牺牲者，可以肯定是 HCN 中毒）是火场逃生模型的两个主要控制参数。其他刺激性气候和碳黑（ soot ），对呼吸道有刺激作用，会影响逃生者的识路能力。也就是说，吸多了，东西南北就分不清了。和一氧化碳气体相比，氰化氢溶于水，口罩过滤烟黑，这是我们在火场中使用湿口罩的主要原因。没有口罩？任何织物都可以当口罩用，撒泡尿也可以湿润一片布，只要你懂得火场烟气的危害，就会这么做。深圳舞王大火中，生者与死者，就差这样一片（尿）布。另外，如果没有尿布，你就得把头低下来，降低口鼻，避开烟气（因为烟气轻，一定漂在上方）。最好是弯腰逃生，次好是当乌龟，地上爬着走。吉林中百商厦大火中，有位赵大爷（？），就是如此逃生的。乌龟不可耻，逃生更光荣。有人也许问，飞机上所有设备都经过阻燃处理，为什么还会燃烧呢？所谓的阻燃，只不过对于小火源有效，用火柴很难点燃。只要点火强度高，铁杆也能当柴烧。而且，所有阻燃材料，大体是溴系或磷系化合物，烟气毒性大，燃烧不完全，烟多难识路，逃生增困境。瑞航在加拿大的失火坠机事件，是航空界最著名的一次空中火灾（不是张丕林纵火的那一种，而是真正的电气失火），笔者前面的博文有描述。另外，那些火场烧伤者，大部分是自己身上的织物引来的火焰。织物可燃性判断，大体天然材料（如毛料）比化纤织物阻燃，织物越薄越危险。按照传热学常识，空气的导热系数最低，所以薄型材料无法向空气散热。光受热不散热，自身升温很快，点火很快，蔓延很快。厚型材料，需要整体温度都升上去，传热需要时间，因此点火速度慢，厚度有一定的阻燃作用，这是相对而言的，但分秒之差，对人体来说就是需不需要住院治疗的差别。想一想上海商学院大火中几个跳楼的女孩子，如果不是睡衣招火上身，也不至于惊慌失措如此啊。长袖当歌更招火，衣裳轻薄难挡灾。有人也许要问，为何那么多英雄事迹你看不到，就看到不足和缺陷？不错，我在火场从来看不到英雄行为，看到的都是正常的逃生反应和非正常的常识缺陷。逃生者也是受害者，他们的逃生经验，不管是成功的，还是失败的，都值得我们安全工作者深入研究。只有那些缺乏常识的科盲和挥舞道德大棒的伪君子，才会对让领导先走这样的谣言津津乐道，乐此不疲。对他们来说，逃生没有道德重要，常识没有勇敢管用。是这样吗？秀才遇到兵，有理说不清。以人为本，任重道远。有道是，亡羊之后说补牢，空难过后看逃生；火场伤亡需深究，理论实践变常识。; 个人分类: 逃生常识|6418 次阅读|5 个评论

伊春空难应急救援的启迪: 陈龙珠 2010-8-26 07:33; 昨日晨读，惊悉伊春空难，且注意到应急救援迅速，有过半机上人员得以生还和及时救治，也算是不幸中的万幸了！一般来说，灾难发生之后，应急救援工作启动得越快、组织越得当，则减灾收效将会越好。今日晨读，有2篇报道看似诠释了伊春空难应急救援迅速的原因。据新京报还原伊春空难生死7分钟:坠落时有人喊先救孩子报道，8月24日21点31分，VD8387出现在机场上空。这架河南航空公司的客机，从哈尔滨起飞，提前4分钟飞抵伊春林都机场。身材修长的客机轰鸣着，在机场塔台工作人员眼中，掠过机场30号跑道上空。飞机下方，伊春市市长王爱文已经进入站坪，准备迎接机上即将抵达伊春的要客。7分钟后，VD8387坠落在机场跑道，断成两截。飞机坠落后，机场启动一级救援预案，恰好在机场的伊春市长王爱文，大吼着安排救援。另据京华时报飞机爆炸前空姐打开舱门旅客相互帮助逃出飞机报道，伊春空难发生时，上海消防总队火灾原因调查专家谢福根，正在伊春林都机场等待航班前往哈尔滨，他所要乘坐的航班正是出事的这架飞机。谢福根等人是去调查伊春816爆炸事故的，伊春市消防部门的有关领导当时正在机场为他们送行。坠机后不到一分钟，在机场的支队长、政委等领导立即发出命令，调集伊春全市消防战士赶来救援，距离最近的消防战士在第一时间赶到现场。从消防的专业角度来说，抢险现场的指挥无可挑剔。谢福根说，他跟随伊春消防战士来到机场跑道，看到消防战士在第一时间内控制住火情，随后开始了非常细致的搜救工作。或许正是市长、市消防主管领导在事发现场，促成了伊春空难应急救援得以迅速组织而且有效。本博由此觉得，对于难以料定和防范的重大天灾人祸应急处置，若平时各地均有适当且尽责的昼夜值班制度、随时可以响应的组织与实施预案，就可能将损失降低到尽可能低的程度。附：人社部副部长孙宝树在伊春空难中受重伤; 个人分类: 防灾减灾|5284 次阅读|4 个评论

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标签: 伊春空难

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