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病毒性肝炎：辨证与辨病相结合的再思考: fqng1008 2010-11-30 09:30; 中午去重庆开会。把最近准备编写《肝炎证治学》的第二章目录重新拟了一下：众所周知，辨病与辨证相结合是中西医结合临床医学的基本模式【1】。通俗地讲，这一模式的具体实现就是在西医诊断的前提下，采用中医分型辨证。然而，值得进一步思考的是：（1）分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势？（2）分型辨证是否存在某些难以克服的理论困惑？（3）能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？这里，我们结合病毒性肝炎的临床实际进行初步探讨。一、证候模型：阶段论与随机论二、菽麦不辨：笼统的外感病传变模式三、实用理性：标准化浪潮下的分型辨证四、毒损肝络：肝炎证治的理论重构五、新的尝试：值得考虑的分期辨证; 个人分类: 肝病手记|2581 次阅读|0 个评论

证是什么: fqng1008 2010-9-25 10:35; 关于“证”的概念，不同的说法很多。传统的观念认为，证是机体在疾病发展过程中某一阶段出现的，体现着病变部位、原因和性质的各种症状、体征的概括，沈自尹在《中医理论现代研究》一书中指出：“按现代控制论和系统论的观点，‘证’可理解为是一个概念性统一体（Conceptual unity）；按西医的认识，‘证’是机体在致病因素作用下全身性抗病调控反应的病理生理学基础。”前不久，梁茂新等人在1989年第7期《医学与哲学》杂志上提出：“证，实质上是疾病形成和发展某一个阶段上，体内各种生物活性物质相互作用的综合行为。”然而，如果我们通过更宽阔的背景来考察，或许对“证”有更实际、更深刻的认识。一、诊断理论负荷我们知道，中医辨证的过程就是临床的诊断过程。就临床医生而言，作出正确的诊断是十分重要的，然而所谓的正确的诊断，不过是对某疾病理论的一种符合；而疾病理论则是人们的主观对疾病现象的划分或对疾病本质的接近。形象地说，疾病诊断过程如同旅行者拿着一幅地图，正在判断他当时所处的位置；疾病研究过程如同绘图者通过各种测量手段，正在描制旅行所需要的地图。证的学说正是一幅这样的理论地图。没有疾病理论，临床诊断就象没有目标的旅行一样盲目。因此，人类很早就开始区分疾病的类型，辨析病征的分属。因为要把握随时变化而纷繁无比的临床表现，就必须将它们做出一些分类，以便理出头绪。疾病最早是以病位标准进行区分，甲骨文中有关医药的知识大多数是以部位命名的病种，如头病、眼病、牙病、关节病、心病、肠胃病等等。接着，即以主要症状来命名疾病，如消渴病、黄病、疟病、咳嗽病、淋病、水肿病、呕哕病、血病等等；还有病因来命名的，如风病、伤寒病、温病、时气病、虫病、痰饮病、宿食不消、中恶病、尸病、注病、蛊毒病等等。证的出现，是这种区分的继续，因为以病名进行具体诊疗仍有困难。那么，证是一种什么样的诊断负荷（或目标图）呢？我们以为，证是疾病征象在某一时间点（或片断）上的空间分布，即同一时间内各种症状体征的排列组合。围绕这一定义，我们将展开如下讨论。二、一类经验模型客观地讲，无论西医关于病的分门别类，还是中医关于证的种种区分，都是通过模型对疾病现象的模拟。临床上，由于个体差异，模式化的病或证是很难找到的，然而，他们是怎样被揭示的？相对西医的病模型而言，中医证模型有什么特点？我们从构造病证模型的基本元素谈起。组成病、证模型的基本元素是疾病征象，包括症状、体征和各种检查结果，它们在空间和时间上体现为单一性、间断性和可组合性。但由于认识水平不同，中西医学搜集这些经验材料的深度和广度大有差异。前者以直观为主，常局限在表象经验范围内，更多地依赖于病人的主观感受和体验；后者其经验材料具有一定的深度和广度，更重要的是搜集了相当数量的能够反映疾病本质的经验材料。说明在构造模型时，二者有不同的事实基础。在构造模型的过程中，西医引进了受控实验，受控实验不仅能提供隐蔽的微观信息，还能进一步揭示现象的原因和机制、过程的规律和奥秘，并检验这些。它是西方医学自近代以来，理论与经验水乳交融，基础研究与应用研究相互促进，形成加速机制的主要原因。在这个过程中，病的模型也由经验型向理性化迅速升华：人们不仅知道某疾病是某些临床表现的集合，而且也知道为什么会出现那些临床表现，及其发生的演变过程和内在机制。这为人类逐步征服疾病无疑是十分有益的。然而，中医没有走上这一步，其疾病模型仍然是经验型的，即以临床表现的排列组合或主症兼挟来构造病与证，内在机制则靠推测和幻想来填充和弥补。这景况和中国文化传统不无关系，人们常说“医易相通”，《周易》是研究“象”和“占”的学问，以六十四卦、三百八十四爻来推测自然和社会的变化以及人的命运。由一事物的表象来推及另一事物的运动变化，是靠“占”来完成的，对内在机制的猜测也是“占”的形式。因而有识之士提“唯象中医学”的构想，是要把“占”的内容删除。经验的疾病模型，主要缺陷是疾病表象与内在机制的脱节，二者相互分离、不能产生加速效应。今天，我们孜孜以求于证本质研究，就因为证的传统病机病没有反映证的本质，如果不是这样，我们为什么还要呕心沥血，去研究已有本质说明者的本质呢？三、标准问题前面提到证是诊断的理论负荷，接着又说它是一种经验模型，岂不是自相矛盾？其实，理论负荷是就功用而言的，经验模型是就内容而言的，是由于标准不同造成的，所谓标准，是指衡量事物的准则。正如中医的辨证体系，有把纲、六经、卫气营血、三焦、脏腑、经络、病因、气血津液等等，临床碰到一个病例，根据不同的辨证方法，可能就会辨出不同的“证”来。这么多的标准，他们是怎样得出来得呢？构筑疾病模型，实质上是以某种标准将疾病现象划分为若干类型，以便临床辨析。中医各辨证体系液是这样建构的，例如六经辨证，是把《周易》关于“三阴”、“三阳”的说法拿来作标准，以划分疾病征象的；病因辨证的依据以“外感不离六淫”为主，渊源于医和的“六气致病说”；脏腑辨证根据五脏六腑之说；经络辨证则辨十二正经、七经八脉的病候分布；八纲辨证以几对范畴为标准；气血津液辨证又借人体物质来区别疾病阶段，三焦辨证则借脏腑学说区别温病传变过程和病候分布状况。以上看起来颇为纷繁庞杂，概括起来无非要反映四方面的内容，即病因、病位、病性、病程。当然，不同的标准是为反映不同的内容而确立，而实际上每一个辨证体系几乎都要涉及病因、病位、病性、病程等内容，所以各辨证体系又相互包容，彼此重叠。早些年。不少学者纷纷提出统一辨证纲领的设想，也有不少学者持反对意见，历经数十载，论争之势，颇为壮观。虽主张统一的呼声占上风，却始终未能如愿，是什么原因呢？也许，问题不在于是否反映这些内容，而在于怎样去反映；也不在于是否有标准，而在于标准的客观性和能否检验。证模型所依据的这些标准的客观性是如何？他们是否正确地反映了所要反映的内容呢？首先从病因看，“风”、“火”是两个抽象的名词，“寒”、“暑”、“湿”、“燥”是四个形容词，他们不是引起疾病的物质因子，更不能参入体内的病理变化，病因辨证这样做（如“湿遏热伏”、“风火相煽”等等）是因为对微观世界的无知，而借助直观现象来类推。第二是病位，由于解剖学的落伍，中医对大体解剖尚不精细，镜观解剖无从谈起，没有病理解剖作为依据的病位很容易陷于臆测，因而出现了命门、檀中、三焦等有行与无形争论不清的脏器，因此有人便以中医不讲结构，脏腑、经络只是功能的集合体，病位的客观具体行变得无法实现。第三是病性，诸如寒热、虚实、表里、阴阳等等，气血津液的病理变化似乎也归属于此。显然，寒和热是病候的表象升华为疾病本质肯定不妥；表里、虚实是一种约定，无法进行客观检验；阴阳借用于哲学，而一旦强加到实质脏器上面，则使虚而实之，实而虚之，虚实莫测了。至于人体物质的病理变化，气者验而无形，血和津液，虽有形有象，及论病理，又陷于无穷思辩之中。第四是病程，如前所述，无论是六经辨证，还是卫气营血辨证、三焦辨证，由于对疾病本身的分类不清，它们仅仅是一种笼统的区分，仅借助某种说法就疾病表象来划分疾病阶段，并未涉及到疾病发生、发展过程的内在机制，因此即无法准确具体，又无法进一步深入。一是这些标准无法检验。例如痰迷心窍，我们无法考证心窍为何，结构如怎样？也无法明确痰为何物，如何迷蔽？二是这些标准无法规范化。寒温合流统一辨证纲领为什么始终实现不了？因为各项标准均为主观规定，都无法接受检验，那么让谁服从谁，以什么来裁决呢？四、同病异证与异病同证构筑疾病模型通常有两种模式，一种是横向的，即疾病征象载某一时间片段（或点）上的空间分布，着眼于同一时间内各种临床表现的综合；一种是纵向的，即疾病征象在某空间范围内的时间分布，着眼于某些病症在不同时间的发生、发展和演变过程。显而易见，前者相当于中医证的概念，后者相当于西医病的概念。病的模型体现出疾病的连续行和模式化特征，各种疾病有一个发生、发展的演变过程，这个过程中的各种症状、体征和检验结果经过统计学处理，排除次要因素和偶然因素而使诊断标准相当规范。但由于病程和个体的不同，一个病可以区分为多种不同的证，例如流行性乙型脑炎，按卫气营血辨证可有邪犯卫气、气营两燔、热陷营血、正虚邪恋，痰瘀滞留等各疾病阶段的证型；又如慢性病毒性肝炎，由于个体差异有湿热未尽、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、气滞血瘀等六种证型（全国肝炎防治方案提出），而且有免疫功能、微循环、肝脏病理解剖、微量元素等检验依据，可见，在辨病的基础上进一步辨证，有益于临床治疗。证的模型体现出疾病的阶段性和随机化特征，在疾病演变的各个阶段，都可能出现数病并存的局面，临床可以一证而概之；不同疾病在不同阶段可能出现相同或近似的临床表现，也可将其归为相同的证型而治疗。而且证型的规定不是既定的严格的规范化的，而能随机应变、随时更动，使之一方面更能体现其现实性，另一方面又可塑性太大，以至于有随意而无法检验的缺陷。例如一位入院六小时即死亡的老年女性病人，患者曾于一年前因高血压右半身偏瘫及慢性肺心病而住某医院，经治疗好转而出院。近两天右半身不灵逐渐加重，入院前12小时意识不清而急诊入院。入院时神志不清，面色咣白，口唇青紫，喉中痰鸣，手足厥逆，二便失禁，肌肤潮湿，舌紫暗有瘀点，苔灰腻而厚，脉微细而数。西医诊断（包括尸检）相当复杂：（1）动脉粥样硬化，脑血管血栓、脑软化；（2）慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺心病，肺性脑病；（3）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全；（4）左心室、右心房及右心室扩张、肥厚，全身脏器瘀血。中医诊断却十分简便，辨为“痰瘀互结，蒙蔽清窍”。对于上述病例，中医辨证自有特点：（1）无论西医辨出多少病来，中医在某一阶段可概为一证；（2）该诊断具有极强的时间性，虽然病机属于臆测，但其不仅要概括当时的各种临床表现，也体现出患者当时的病理生活状况；（3）“痰瘀互结，蒙蔽清窍”并非唯一的诊断，也非规范化的诊断，其可详可略，也可随医生的经验和选择的辨证体系而作出不同的判断，而且没有缺点孰是孰非的客观标准，即经得起科学检验的内在依据。五、艰辛的探索及其误区近30年来，“证”本质的探讨一直是从事中医（或东洋医学、朝鲜东医）研究学者所瞩目的专题。目前有两种思路，一是选择各辨证体系如八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等模型中有意义的证型进行重点研究；一是按照汤证相符或方证合一的思路如小柴胡汤证、小青龙汤证、五苓散证等等进行重点研究。国内侧重于前者、日本侧重于后者。按传统辨证体系进行本质研究，已经做了大量的工作。例如在八纲辨证中，对寒、热、虚、实、表、里、阴、阳各证都进行了单独的病理生理和病理解剖学研究，其中尤以阴虚证和阳虚证研究最多，涉及指标有内分泌（包括肾上腺皮质激素、甲状腺激素、前列腺素、性激素、内分泌腺体形态学等等）、血浆环核甘酸物质能量代谢（ATP、NA + 、K + -ATP酶、儿茶酚胺、尿17-OHCS和红细胞酵解率等等）、免疫功能（胎儿甲种球蛋白、淋巴细胞转换、玫瑰花环、补体C3、IgG、IgM等等）、植物神经功能（体温、脉率、血压、冷加压试验以及某些神经递质及其代谢物的测定等等）等各个方面。在脏腑学说辨证中对五脏各重要证型都已基本涉及，尤以肾阳虚证和脾气虚证研究最多，前者与神经、内分泌、免疫、能量代谢、血浆环核甘酸、内耳生物电、微循环、微量元素等检验挂钩，后者与植物神经系统（唾液淀粉酶、胃电图、皮肤电冷反应、尿VMA等等）、消化系统（血清胃泌素值、木糖排泄试验、胰腺淀粉酶分泌功能、胃道钡餐透视、空腹胃液分析等等）、免疫、蛋白质代谢、内分泌（胃泌素、缩胆囊素等等）、分子生物学（多巴胺、羟化酶、乙酰胆碱酶、环磷酸腺苷等等）检验等联系。在气血津液辨证中，尤以血瘀证研究最多，提出了不少学说，如血液循环和微循环障碍理论、血栓形成理论、代谢失调理论、免疫功能理论、体液调节和内分泌紊乱理论、血液流变学异常理论等等，是血瘀证涉及的不同病种分类研究的结果。按照传统方证体系进行本质研究，主要着眼于“方证对应”，目前局限在《伤寒论》的方证中，例如日本有地滋研究了小柴胡汤证中胸胁若满的病理生理机制，发现本证是由于患者的局部组织出现结缔组织炎所致，经投柴胡剂或单味柴胡、结缔组织炎便消失；他还研究了桃核承气汤证的少腹急结，发现其与血液粘度、血浆粘度、总胆固醇、游离脂肪酸的改变有关，当给予桃核承气汤后，在各项指标趋向正常化的同时，症状也随之好转，伊藤嘉纪认为，五苓散证的病理生理改变是既有伤津失水，又有水液内蓄，五苓散的主要作用是提高渗透压的调节点，而不是一般的利尿剂，因为对于正常人或无五苓散典型脉证的患者，以及在正常动物实验，几乎看不见五苓散的利尿作用；北里东洋医学研究所研究了小青龙汤治疗感染型哮喘，其机制在于抑制反复出现的末梢白细胞数增加，也可使白细胞中cAMP/cGMP之比明确上升，从而引起支气管平滑肌的松弛。但是，以上研究往往陷入两难境地： 1．证本质研究的本意是继承和发展中医基本理论，研究的结果却是否定性的。因为证的传统病机就中医体系而讲即是证的本质，证本质的研究就是对传统病机的抛弃，对西医病理学、药理学的补充和发展，这也许与选择了现代医学的研究方法和观察指标有关。 2．证的特点是动态性和随机化，凡是时间、地点、个体差异，就会形成不同的证，采用不同的治疗。证本质研究却强调证的规范化，固定化，虽然取得了一些成绩，但也存在不少问题。例如在选择证模型的时候，往往需要一定的样本数才便于研究，因而只能求同屏弃，虽然反映了某些共性规律，却忽视了其个性特点；又如在选择观察指标时，常有以一概而全的倾向，证的病理十分复杂，并非一个或几个特异性指标就能反映，往往处在多种要素交互作用的动态过程中；还不如证本质研究是在各具体病种中进行的，虽然异病可能同证，单毕竟是异中之同，其中差异不少，有时甚至是本质差异，如此舍异求同，也许并不能反映证的本质。 3．研究“方证对应”的前提是“有是证用是方”，然而临床并非一概能以“用是方”纠正“有是证”，如小柴胡汤就未必能治好所有的寒热往来或者胸胁苦满，桃核承气汤也不能治好所有的少腹急结；另一方面，“用是方”能治好的也未必为“有是证”，例如相见三郎发现癫痫患者多有胸胁苦满和腹肌挛缩，用柴胡桂枝加芍药汤疗效较好，后来没有以上腹证的癫痫患者也有相同疗效，故治疗有效的患者并非一定具备柴胡桂枝加芍药汤证。发表于《中医研究》1995年第4期; 个人分类: 思考中医|3779 次阅读|0 个评论

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