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扎哈那么彪悍，为何还是死在了医院？: 热度 2 kexueren07 2016-4-4 23:43; 愚人节前一天，年仅 65 岁，以设计风格前卫时尚著称的伊拉克裔英国建筑师扎哈·哈迪德在美国迈阿密医院治疗支气管炎时，因心脏病突发逝世。这还是在心脏抢救生存率相对较高的医院内，而在医院外，心脏猝死抢救成功率美国为 28.7% ，在我国，这一数字则还不到 1% 。马季、高秀敏、候耀文等众多家喻户晓的人物皆因心源性猝死离世。近日，长期从事心血管内科及心律失常的诊治工作的上海交通大学附属胸科医院心内科主任医生刘志刚在接受记者采访时介绍，全球每年心脏猝死 (SCD) 的发病率达 900 万例，在我国，此类猝死的平均生还率小于 1 ％。对于猝死的高危人群，预防性健康筛选非常重要，包括对家族中是否有猝死、早发性冠状动脉心脏病的直系或旁系血亲的家族病史掌握（遗传性心因性猝死属于显性遗传，如果父母带有基因异常，遗传给下一代的机率为 1/2 ）和对自身身体状况的随时掌握，特别要注意在运动或无预警情况下有否发生气喘、头晕、心悸、胸闷等不适症状。除颤器和起搏器的作用尚未被充分认识据统计，我国每年约有 160 万人死于心血管疾病，其中，由冠心病引起的心室恶性心律失常是我国心脏病猝死的主要原因（占 80% 以上），而引起冠心病患者猝死的原因中， 80%—90% 来自室颤（心跳太快，心室不停地颤动，每分钟可达 400-600 次，导致心脏不能有效收缩）。在我国，院外心脏猝死抢救成功率不到 1% ，医院内救治成功率不超过 30% 。其中 50 ％在除颤治疗前就已死亡，即使救治成功者，日后的复发率也很高。及时除颤是迄今公认制止心脏猝死的唯一最有效方法。刘志刚主任告诉记者，当患者的心脏不再正常搏动而处于没有规律地颤动时，病人会因大脑缺氧而不省人事，随后约 10 分钟内，心脏由无秩序颤动逐渐减弱，直至完全停止。 10 分钟后，缺氧便导致了脑死亡。这时，就算把病人救活，病人也可能因脑死亡而成为植物人。这样凶险的死亡突如其来地降临，而黄金抢救时间只有十分钟。除颤每拖延一分钟，病人的生还几率就下降 10% ，他因此建议，发生过冠心病、心肌梗死而伴有心衰的心脏高危人群，即使尚未发生室颤，也值得提前植入心脏除颤器，进行一级预防。“对于已经发生过室颤的病人（也就是“死过一次”的）进行的预防叫二级预防，我国即使是为开展二级预防植入的除颤器，每年也仅两三千台，而人口不到 3 亿的美国每年植入病人体内的 30 万台除颤器中， 70% 是用于一级预防。”在刘志刚主任看来，这与两方面的原因有关：一是大家的认知 —— 眼下的中国，不要说普通人，就连许多非心脏科的医生都未必知道除颤器的作用进而向病人推荐；二是西方国家的除颤器 100% 进入健康保险，医生的法定责任也要求他们必须对相关病人告知植入除颤器的必要性。美国前副总统切尼已经换到了第三个除颤器，他就属于高危人群的一级预防。所以，刘志刚主任认为，我国心脏病猝死的预防需从二级预防走向一级预防。类似的，刘志刚表示，植入心脏起博器对于心动过缓的病人也是一种福音。心动过缓的病人可因大脑供血不足，导致头晕，眼前发黑，甚至昏倒发生意外。而植入起搏器后，起搏器可时时监测病人心跳情况，发现心动过缓即立即给予补充。随访时用体外程控制仪自动感知病人心跳次数并进行调整，精确告知病人起博器的性能状况以及还能使用多久。目前使用的还有无线、带有远程遥测功能的起搏器，通过互联网或通讯网络，病人就可以在家里或任何地方接受医生的远程检测。现在国内已有远程遥测中心，会根据病人问题的严重程度级别通知相关主治医生，再由医生联系病人。所以，有时候病人自己还没有意识到自己发生的问题，主治医生已经知道了。国内因为价格和认知的原因，选择安装带有远程遥测起搏器的病人还不多，国外则大部分病人装的都是远程可遥测的，这大大方便了病人，也减轻了医院门诊的负担。目前，西方发达国家平均每年每 10 万人中有 800 人安装心脏起搏器，而中国平均每年每 10 万人中则仅有七八个人安装起搏器，安装数量仅为发达国家的 1/100 左右。不同心脏病症与疗法借助办公桌上的一个布满密集的红、蓝色血管的心脏模型，刘医生向记者详细解释了心脏工作的机理：正常心跳由心脏右上方的窦房结发出的电脉冲经过传导系统来促发整个心脏的机械收缩（正常的心率因而被称为“窦性心率”）搏出血液。若有人因窦房结老化、退化或受损导致心动过缓，引起头晕，黑蒙，甚至昏倒发生意外，所患病症就叫“病态窦房结综合症”。此外，传导系统的病变也会影响心脏的正常工作。通常所说的“ I 度传导阻滞”，是指窦房结发出的电脉冲经过传导系统时走得慢，但还不会导致心跳变慢或者说“脱班”；而“ II 度传导阻滞”是指窦房结发出的电脉冲经过传导系统时部分“脱班”过不去，导致心跳变慢而发生心动过缓的症状；“ III 度传导阻滞”则指传导系统完全瘫痪，窦房结发出的电脉冲过不去，心脏无法正常工作，甚至可能发生意外。通过植入起搏器和导线，代替心脏里受损的传导系统，可解决由传导阻滞引起的心跳慢问题。一般情况下，病态窦房结综合症和传导阻滞是植入起搏器的主要原因。正常情况下，窦房结部位的心跳次数最高，如果从心房、心室出来的异常单个心跳频率比窦房结的还快，就叫早搏。早搏分房性（来自心房的异常心跳，频率比窦房结快）和室性（来自心室的异常心跳，频率比窦房结快）。早搏通常是偶发而非器质性的。而长期饮酒，心肌炎，可使心肌受到损害，部分心肌细胞反常地活动，从而引起早搏。异常心跳连续从心房、心室发出，频率超过每分钟 150 次则叫心动过速，需要药物或消融治疗。对于起搏器的选择，一般慢性房颤伴有心动过缓或长间歇，有症状的患者，目前医学界建议按装单腔起搏器；对于窦性心律，传导系统受损患者，建议按装双腔起搏器，这样可以保证心房和心室同步收缩；对于心力衰竭患者，建议按装三腔起博器来纠正，“因为心衰时，负责主动打血到动脉的左心室的血出不去，充满了左心室，造成左心室比右心室大，跳得比右心室慢（左心室的血打不动还会引起肺淤血）造成左右心室收缩不同步。在左右心室不同步的情况下，植入三腔起博器，把其中一个电极放到左心室，进行心脏再同步治疗（ CRT ），来达到使左右不同步的心室同步缩张的目的”。据刘医生介绍，我国现在一年做的三腔起博器植入手术仅三四千例，而国外一年可达几十万例。刘志刚主任提醒公众，心脏缺血，心肌受到损伤、电击、惊吓或极度兴奋等都可能引起室颤。此外，交感神经极度兴奋使心脏血管狭窄，也会引起猝死。部分冠心病猝死者在发生死亡前，会出现胸痛、胸闷、心律不整、全身不适、气喘、恶心、头晕、冒冷汗、心脏衰竭等征兆，但大部分的猝死来得突然，没有任何征兆。人们可能在睡眠、休息、轻度运动或活动中突发心跳骤停而猝死，也可能在剧烈运动、精神压力、情绪急躁、暴饮暴食、过度劳累、过冷过热等情況下突发死亡。冠心病人应该及时做造影，检查血管是否有狭窄，如狭窄超过 70% ，则有可能需要在血管里放支架。但是在经过以上处理后伴有严重室性心律失常和心衰的病人，往往是猝死的高发人群，为防止意外发生，应该植入起搏除颤器（ ICD ）。如何合理抢救心脏病人？　　那么，猝死发生时，人们应该采取怎样的急救措施，避免好心办坏事？刘医生指出，在猝死发生时，旁人喂水、喂食给病人或让病人回房休息都是错误的。因为病人在紧急状况时，通常是倒卧在地上甚至失去意识，此时盲目给水、给食物，很容易噎到病人的气管，造成吸入性肺炎。而让病人回房躺下休息、睡觉，往往会错过急救的黃金时间，延误病情。直接载猝死对象到医院也不是最合适的做法，因为即使自驾车比打 120 喊救护车来得快，但救护车上有氧气筒、点滴、电击器等急救设备，还有专业人员和无线电可直接联络医院。综合这些因素，还是尽快拨打 120 效益比较高。　　对于发生猝死的危险人群，刘志刚建议随身携带重大病史小卡片。心脏病患者应随身携带舌下片 ( 硝酸甘油舌下片），糖尿病患者应随身携带方糖或砂糖，气喘病患者应随身携带支气管扩张喷剂。病人如一个人在外，在能说话且清楚自己当前所在地点时，可用手机拨打 120 告知地点和衣着颜色，然后找个安全的地方坐下来休息，静待救护车到来；如果自己没法叫救护车，最好的方式就是想办法走到有人的地方，请对方帮自己叫 120 ，尤其是在濒临猝死时，人很容易失去意识，借由别人帮忙拨打 120 ，能清楚告知所在地点，缩短救护车到来的时间。病人如一个人在家，应先直接拨打 120 告知地址，然后把家里大门打开，坐在靠近门口的地方休息，静待救护车到来。如果可以的话，最好自行走到电梯旁等待，这样可缩短救护人员搜寻求救者的时间。 2010 年上海世博会期间，刘志刚主任曾在市红十字会讲课，参与培训过四五百名心肺复苏人员，但他认为，比起发达国家有 8%-15% 的人口是心肺复苏的第一反应人群（即接受过心肺复苏培训的人群），我国在这方面的人员数量还远远不够。前些天有报道我国著名心血管专家胡大一教授和中科院院士、中山医院葛均波教授分别在国内外出差乘机时遇到同机旅客发生意外，经他们的及时抢救，病人均转危为安。可见当意外发生时，现场如有医生或经过培训的人员在场，对于病人是莫大的幸运。刘志刚主任希望我国各级组织和部门重视加强和培训在机场、车站、消防、超市、地铁、博物馆、公园等场所的工作人员，以减少猝死等意外的发生。刘志刚：医学博士、主任医师　　毕业于上海医科大学医学系， 1990 年 7 月赴日留学 8 年余，先后在日本佐贺医科大学生理教研室学习膜片钳等基础心脏电生理技术 2 年和日本长崎大学研究生院起搏与电生理专业攻读博士学位 4 年， 1997 年 3 月获日本长崎大学博士学位后，在长崎大学附属医院循环器科任客座研究员 2 年， 1999 年 3 月回国任上海胸科医院心内科主任医师，长期从事心血管内科及心律失常的诊治工作，擅长各种心律失常的药物和起搏治疗以及快速性心律失常的射频消融治疗。现任上海生物医学工程学会起搏与电生理专业委员会委员和中华医学会上海心血管分会起搏与电生理专业委员会委员，上海医疗事故鉴定委员会专家组成员，上海市司法局司法鉴定人。中国生物医学工程学会和中华医学会起搏与电生理专业委员会全国委员，起搏分会全国委员，中国生物医药学会心电分会全国委员。卫生部心律失常介入培训基地导师。长期担任全国及区域心血管学术大会的主席团成员、主持和讲者。在 PACE 、《中华心血管病杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》等国内外重要学术杂志上发表论文 30 余篇。; 22100 次阅读|3 个评论

生死悬一线、惜吻心难安（CPR的原理）: 热度 1 fs007 2010-11-14 04:24; 18世纪在德国哈雷大学的江克尔教授得到两具尸体，是被处以绞死的罪犯，送来供他进行解剖教学用，送来时间已晚，他让人放在他家中储存室中，半夜江克尔被惊醒，他到储存室中查看，尸体只剩一具了，在房间的角落中他发现了一个赤身裸体冻得发抖的男人。江克尔教授善心大发，资助该犯人衣物，放他逃出德国到荷兰去了。12年后，江克尔在阿姆斯特丹再遇到此人时，他已经是当地一个成功的商人。死亡的判断并非想像的那么容易，200多年前能发生的事情，在现代仍然会发生，1993年，在南非一个名叫西浮*蒙勒西的青年因车祸身亡，但两天后却从殡仪馆中醒过来了，大难不死，却没后福，他未婚妻不相信他复活了，把他当着恐怖的僵尸，拒绝往来。图一、起死回生是终极梦想人，有共同的生理特点，这是现代医学科学一面的基础，但人也有每个人特异的地方，许多时候出人意料，这就是现代医学艺术的那一面。科学易于定量，但艺术则波为难测。人们不喜欢承认自己的错误，他们错判未死之人为死人时，一旦未死之人苏醒过来，他们不认为以前犯了错，而认为死人复活了。图二、虢太子假死扁鹊的好运气在诊断死亡上犯错是历史上最常见的现象，所以中国有很多的关于神医活死人的传说，而国外，则有大量的死里复生的传奇。有这样的认识基础，就会明白心肺复苏过程中的巨大不确定性，易于理解复苏过程中各种手段的作用。对于普通读者来说，死亡指的是临床死亡，而不是继现代医学兴起的脑死亡，抢救是指逆转临床死亡的关键步骤呼吸心跳停止，而不是其它器官功能衰竭终止。对于现代医学专业人员来说，抢救还有更多的内容，但于本文所讨论的话题而言，急救是指防止或者逆转临床死亡。死亡的定义是生物生命功能活动的终止。而人的生命活动的动力来自细胞呼吸，细胞呼吸产生能量来自有机物的氧化：一是氧气，二是能源物质（多为血糖或者细胞内储存的能源物质）。为了维持生命活动，人需要循环系统持续地流动，把从肺中获得的氧与来自消化系统的能源物质带给全身细胞。由于用于细胞呼吸的能源物质很多同时被用于细胞结构，从急救角度来说，能源物质的供应几乎是无限的，而限制性因素是氧气。因此，急救的核心就是保证器官氧供应。图三、氧气供应是急救的核心在人体器官中，在心脏以下的器官都能忍长时间的停电停水，而最娇嫩的是大脑，一遇停电停水就罢工，停的时间长了，就永远罢工。前面介绍过，在美国科学院特别专家小组的建议中，如果你确知心跳停止超过了5-6分钟，就不必再进行抢救了，因为大脑永远地罢工了。而相应地，人的心与肺可能对长达数小时的停水停电都能耐受，缺血时间超过4小时的心脏都可能被成功移植。图四、缺氧时最脆弱的是大脑急救的核心任务那么就是保证大脑的血供氧供。人体给予抢救者的时间是实际上是3分钟，在3分钟内恢复大脑供血供氧大脑可能没损伤，而延长了时间则风险大增。对于心跳骤停的病人来说，其呼吸可能仍然在继续，但呼吸肌最终在缺乏能源的情况下会逐渐罢工，呼吸越来越弱，最终完全丧失。对于此类病人来说，胸外心脏按压可以立即恢复血压与血液循环，呼吸肌有可能在血供增加后逐渐增强，最终完全恢复自主呼吸，从而不需要人工呼吸。如果自主呼吸不能恢复，继续单用胸外心脏按压是危险的，因为肺内的氧气与血液中的氧气将迅速耗尽，器官组织将再次陷入缺氧状态。在不启动人工呼吸的情况下，人体内的存氧可持续时间可以估算。正常情况下，空气中含有21%的氧，在大气压为760mmHg时，产生159mmHg的氧分压，进入呼吸道以后，空气会被加湿，到达气管后氧分压约为150mmHg，呼吸时并不会完全排出废气，只是部分交换，交换量称为潮气量（Tidal Volume），只有肺活量的10%稍多，因此，肺泡内的氧分压只有100mmHg。在肺静脉的血氧分压只有40mmHg，因此肺泡的氧会向血液内渗透，与血红蛋白结合，被运输到全身组织细胞中。图五、肺是呼吸器官，会有一定量的储存氧人在静息状态下每分钟要消耗250ml的氧，以平均100mmHg来估计肺内氧分压。成人肺容量可用总肺容量减去潮气量代表，在男性为5.5L，女性为4.3L，在此按5L计算。正常情况下肺内氧在40mmHg以上可被利用，但在缺氧状态下，静脉血氧饱和度可低到30％甚至更低，为可靠地保证组织器官氧供，可以估计为50%，此时氧分压为30mmHg，如果氧饱和度为30%（再低就致命了），氧分压则为20mmHg。也就是说肺内氧占13%，而其中70-80%是可用的，可以提供约460-530ml的氧供患者消耗，可以持续1.8-2.1分钟。血液体身还储存有大量的氧，每克血红蛋白可以运输约1.36ml氧，人血红蛋白含量约为15g/dl，血液5L，也就是说人体血液在氧饱和度100%时，可以含有1000ml的氧。人的动脉血氧饱和度在95%以上，而静脉血为70%，可以用85%表示平均氧饱和度。按前述血液可以提供350-560ml的氧供组织器官使用，按250ml一分钟计算，可以持续1.4-2.2分钟的时间。二者相加，意味着在没有人工呼吸的情况下，如果有有效的胸外心脏按压维持血液循环，人体内的氧还可以持续3-4分钟的时间。但超过这个时间，心脏按压不能为组织细胞供氧，在急救中失去了意义。对于呼吸障碍引发的猝死（比如溺水）来说，单纯心脏按压可能毫无意义，因为基于上述机制，患者体内的氧已经被消耗尽了，患者处于缺氧状态，而心脏可能仍然在危弱地搏动（因为缺氧），给予患者生命之吻是唯一的救命举措。图六、没有氧的血液循环没有意义急救者还必须意识到，上述计算中已经把人体得用氧的效能发挥到了极限，血液中氧饱和度每下降一分，组织细胞获取氧的障碍就大一分，对于大脑来说，其发生缺氧损伤的风险就高一分，因此，急救者尽最大可能给患者通气或者使用纯氧增加动脉血氧饱和度具有重要临床意义，可以增加未来恢复几率。人体的功能机制极为复杂，某些人或者在某些场合下，如前所述，患者可能宣布死亡后自然恢复过来，说明我们不应当轻易放弃抢救，但抢救活动，应当循医学原则进行。图七、WE ARE ALL HAPPY TO LIVE.我们都珍惜生命，无论是别人的，还是自己的。; 个人分类: 医学普及|5181 次阅读|0 个评论

生死悬一线、惜吻心难安（CPR的辉煌）: fs007 2010-11-5 07:36; 寻正医学界发现了有效的急救手段，并不代表现代社会就会立即采用这样的救命举措，说服专业人员相信心肺复苏的好处仅仅是第一步，猝死的发生并非总在医院，急救人员需要时间到达现场，在莎华的实验中证实了非专业人员使用该技术的可行性，但医学界尚需要更多的说服。在普通人对口对口人工呼吸可能有更大的心理障碍，而医生对于非专业人员则担心的是心脏按摩。心脏按摩需要使用较大的力气，有一系列的并发症，在医学界接受CPR之后，很快就有病理医生针对死亡病例的病理解剖结果分析，不适当的按压会造成肋骨骨折、肝破裂、气胸、骨髓栓塞、心包积血、血管破裂等，这些并发症，让医生迟疑于是否将CPR技术传授给公众。在1950年代末与1960年代初，提倡心复苏与肺复苏的先驱都先后撰写了有关操作的手册，试图推广相关技术。针对这种趋势，学术机构试图将有关技术限制在专业人员手中。在1962年美国心脏病学会、美国红十字会、与职业病学会都发出警告，认为心脏按压术属于医学手段，应当由医生、护士、以及受过专门培训的急救人员施行。在1966年10月，美国科学院组织的特别专家小组在《美国医学会杂志》上发布报告，将CPR总结为ABCD四大步骤，A是Airway维持气道通畅，B是Breathing人工呼吸，C是Circulation维持循环，D是Definitive therapy后续决定性的抢救措施（包括诊断、药物、除颤、与进一步治疗）。在该报告中，专家小组明确地说，目前心肺复苏不宜教导给公众。专业机构的疑虑不能阻挡公众对救命手段的热情，心肺复苏的先驱者们在推广他们的技术时，也积极寻求公众压力促使医院与专业机构采用这些技术，比如考文霍恩常常提醒那些对他的心复苏技术感兴趣的公众促使地区医院定购有关培训材料，培养医生与急救人员。急救福音在世界各地迅速地传播，不少人在阅读了操作手册、报刊杂志上的介绍、或者听了收音机中的广播之后就赤手上阵了。一位加拿大的红十字会官员报怨说，一些劳工机构自发地教导普通公众相关技术，形势难以控制。在特别专家小组的报告发表的同时，一位家庭主妇罗易丝*霍维茨（Lois Horvitz）发起的美国救援者公司（Resuscitators of America, Inc.）已经针对非专业人员培训了1600多人次了。这个机构受到医学界的抵制，于1968年解散。但公众对心肺复苏技术的热情并未消减。图一、罗易丝*霍维茨夫人（左二）及二子一女（约2005年）公众对救命措施的狂热需求给医学界带来了巨大的压力，催生了各种急救服务，医院开始装备救护车，配备急救人员与医生，在接到报警后迅速赶到现场急救。在这之前，急救几乎是一项无人承担的社会责任，落到了救火人员身上。在前面我介绍了是贝克发明了除颤器，在贝克仍然是实习生的时候，他观摩到一台手术，麻醉意外猝死，手术医生迅速冲到电话旁拿起电话拨通了救火队，在贝克百思不得其解时，救火队队员风风火火地冲进了手术室，给病人用上了氧气面罩，跟医生一起抢救病人。在六七十年代的通讯与交通条件下，医学界组织急救队的措施终究是徒劳的。在特别专家小组的报告中，专家们明确地说，如果确知心跳停止已达5-6分钟，就没有必要进行心肺复苏。无论急救队多么迅速，他们难以在5-6分钟内到达现场，即使进入21世纪，有了更好的通讯设备与交通条件，这也很难实现。或早或迟，急救工作必定加入能最早接触到病人的普通公众，心肺复苏必须教给非专业人员。在1972年西雅图的利奥拉德*科布（Leonard Cobb）医生组织了一个公众CPR培训项目，医学界逐渐对公众掌握相关技术转为持支持态度。在1973年，医学界组织的急救体系与以救火队为主的公众急救体系达成谅解，心肺复苏与心脏急救标准会议建议急救工作形成完整的体系，以戈登为主席的会议将急救划分为基本与高级两个层次，而CPR作为基本急救措施，要求实施全民教育，宣告了心肺复苏的黄金时代的来临。图二、台湾一CPR协会急救示意图在1981年，华盛顿大学的学者在华盛顿州的肯郡实施了一个电话心肺复苏指导项目。在旁观者拨打911时，接线员协助旁观者判断患者是否需要CPR，如果需要，而拨打电话的旁观者又从未受过CPR训练，接线员将临时指导旁观者进行心肺复苏操作。此后，临时指导旁观者进行心肺复苏迅速扩展到美国全国，国际上也扩展到了英国、以色列、挪威、与瑞典等国，有成为新的急救体系一个标准组件的趋势。在导论中所描述的所谓心肺复苏地位问题，其基础正是这些电话指导下进行的急救操作，而不是进行专业培训中所需要学习的CPR操作。图三、大众化的CPR训练（童子军）进入二十一世纪，连动物都在学习CPR技术了！图四、松鼠练习CPR技术; 个人分类: 医学普及|7151 次阅读|5 个评论

生死悬一线、惜吻心难安（CPR的诞生）: fs007 2010-11-3 09:09; 寻正【按：本文已为《百科知识》约稿，商业性转载请与《百科知识》编辑部联系。其它非商业性转载请注明相关信息。】肺复苏溺水病人会取得良好效果，因为不少溺水者丧失的是自主呼吸，但其心跳仍然在继续，可以多达5-6分钟，足够让抢救者成功地实行肺复苏。但单纯肺复苏对心跳聚停引起的猝死效果就大减了，历史上不少急救方式是冲着心复苏去的，比如骑马骑牛滚桶压腹等方法，一定程度上起着维持血液流动的作用，而现代医学意义上心复苏，要到1891年。在19世纪末，现代医学在细胞细菌学说的推动下，正处在医学史上的加速期，外科灭菌术与麻醉技术的产生，让外科手术成为潮流，外科医生在不停地扩展他们的执业范围当时不受任何医师法的限制。外科医生时常为麻醉意外困挠，当麻醉药品过量时，病人会猝死在手术台上，以当时的急救技术，大多数的病人因此而丧失生命。肺复苏在溺水病人上的成功使之逐渐成为急救的常规，医生发明的急救技术多是针对产生人工呼吸作用的。比如1883的一本外科教材就指导外科医生在急救时以呼吸节奏按压心脏地区，其目的仍然是通过按压胸部产生人工呼吸作用。在1891年，德国医生弗里德里希*马斯（Friedrich Maass）还是一个外科学徒，一个9岁的男孩欲行兔唇手术，发生了麻醉意外，按前述的急救办法按压胸部产生人工呼吸作用。在当时，如果急救成功的，大多会在5-6分钟恢复自主呼吸与心跳，但半小时过去了，男孩的情况更加糟糕，他被医生放弃了，移出了手术室，只有马斯带着绝望的心情继续做毫无希望的按压呼吸。出于激动，马斯加快了按压速度，他留意到男孩瞳孔在缩小，惊讶之余，他加快了节奏，半个小时之后，男孩苏醒过来了。数天后马斯再次面临同样场景，一个18的患者出现麻醉意外，马斯在尝试传统方法无效后很快就转用他的新方法，这一次，患者只用了25分钟就苏醒了，比前一患者少了35分钟。马斯推荐按压速度为120次/分钟。在医学界不明白病理生理学的背景下，马斯的方法未得到推广，还得被人重复发明。在1903-04年美国外科医生乔治*克赖尔（George W. Crile）在研究肾上腺素的作用时成功地先在动物，后在人身上施行了心脏按压术。克赖尔是一位卓有成就的外科医生，他是外科输血的先驱，美国著名的克利夫兰诊所的创始人之一，著述甚多，影响极大，但心脏按压术仍然只在小范围内传播，没得到重视。图一、与心脏复苏术擦身而过的外科巨匠克赖尔在马斯与克赖尔之后，约翰*霍普金斯三杰再次发明轮子，此时已经是20世纪50年代，科学有了更规范的研究标准，三杰这一次借助现代医学的证据力量与系统理论，成功地奠定了CPR的基础，将急救推进到科学时代。霍普金斯三杰分别是威廉*考恩霍文（William B. Kouwenhoven）、盖伊*尼克博克（G. Guy Knickerbocker）、与詹姆斯*裘德（James R. Jude）。考恩霍文是老板，尼克博克是博士生，他们的专业是电气工程学，考恩霍文当时获得爱迪生电力研究所与国立卫生研究院的资助，继贝克发明除颤器后，研究发展移动除颤器。图二、1961年霍普金斯三杰在考恩霍文的实验室（从左至右：裘德、考恩霍文、尼克博克）在1879年爱迪生发明电灯泡，电器逐渐走入普通家庭，高压线路迅速铺设到每一个角落。电能发光，同时也是很危险的，一件令电力公司头痛万分的事情就是其电工经常触电，在电击下，人的心脏发生室颤，心肌细胞各自为政，收缩不协调，导致心输出量为零，受害人迅速死亡。1947年心外科医生克劳德*贝克（Claude S. Beck）首次用电极除颤成功。当时的除颤器十分笨重，在一次实验中，尼克博克发现心脏停跳的狗在压上笨重达15磅的铜板电极时血压显著上升，这一发现为他实验中的一个难题提供了解决思路。在建立电击室颤模型后，狗的血压迅速降低，在他们还难不及除颤时，狗就不可逆地死亡了，因此他们为维持动物血压而绞尽脑汁。尼克博克的发现使他们找到了维持血压的方法，不停地按压胸壁。尼克博克与考恩霍文将他们的方法命名为胸外心脏按摩（External Chest Massage）。当时实验室主管阿尔费雷德*布莱洛克医生（著名的先天性心脏病先驱）并不太相信他们的这项技术，但还是派了裘德医生协助他们。早在1874年，德国外科医生莫里茨*希夫（Moritz Schiff）报道了用胸内心脏按压技术维持发生麻醉意外的狗的血循环。在1880年后，许多医生在人身上进行了尝试，均以失败告终，到1902年医学界逐渐形成一致意见，认为胸内心脏按摩无效，建议外科医生放弃它。在1901年挪威医生克里斯蒂安*依格日露（Kristian Igelsrud）成功地施行了第一例胸内心脏按摩术，但鲜为人知，1902年威廉*阿比特诺-伦爵士成功地为一位65岁男性进行了胸内心脏按摩急救术，其结果在伦敦麻醉师协会会议上交流引起了广泛兴趣，重新激发了医生对这项技术的热情，其后成功案例迅速增加，到三杰重新发现胸外心脏按摩术时，胸内心脏按摩术已逐渐成为麻醉意外猝死的半标准处理手段。裘德医生接触到尼克博克与考恩霍文的研究，马上意识到胸外心脏按摩的巨大医学价值，无论是依格日露的经胸心脏按摩，还是阿比特诺-伦的经腹心脏按摩，都有巨大风险与缺陷，手术切口易于感染，操作不易，切口过程本身是延误，如果胸外心脏按摩可以维持血压，完全可以取代通行的胸内心脏按摩，使得手术室急救更加快捷有效。在尼克博克与考恩霍文继续用实验方式证明胸外心脏按压的有效性时，裘德开始了在人身上的实验，在1959年7月裘德成功地使用这一方式挽救了一位35岁出现麻醉意外的女性，一年后，裘德等人在《美国医学会杂志》上报道了20例胸外心脏按摩（此时英文改称Closed-chest Cardiac Massage），14例成活，成功率70%，其中13例同时进行了人工呼吸。图三、胸外心脏按摩术于1960年发表于JAMA杂志上的示意图在口对口人工呼吸上，溺水上吊中其有效性早已成为经典，日益增加的外科手术也让它在麻醉抢救中成为半标准常规，在产科许多医生助产士都知道用口对口（鼻）吹气可以挽救没有呼吸的新生儿。各个方向的医学实践已经逐渐汇聚成一个潜在的医疗常规，所缺的是一个关键性的推动人物，在霍普金斯三杰建立胸外心脏按摩有效性的同一时代，工人呼吸双雄应运而生，他们是纽约罗斯韦尔*派克纪念研究所（现称癌症研究所）的詹姆斯*伊拉姆（James O. Elam）与霍普金斯的巴尔的摩城市医院的彼德*莎华（Peter Safar）。图四、人工呼吸双雄伊拉姆（左）与莎华（右）在1946年，伊拉姆刚好在回顾了有关人工呼吸的文献之后第二天，他遇见到了护士与搬运工推着一名儿童冲向急救室，他对有关人工呼吸的急救印象深刻，几乎是反射性地停止了他们，毫不犹豫地对着面色发青的儿童进行了口对口人工呼吸，成功地验证了有关说法，也激发了他进一步研究与推动口对口人工呼吸的兴趣。伊拉姆在此后经过对呼吸的长达数年的研究，他发明了当时通用多年的罗斯韦尔*派克呼吸机。伊拉姆的呼吸研究让他首次通过实验证实了口对面罩人工呼吸可以让病人维持足够高的血氧浓度，于1954年5月发表在《新英格兰医学杂志》上。随后在1956年美国麻醉师协会会议之后，伊拉姆碰巧在返途中跟莎华同车，他说服了在巴尔的摩城市医院做麻醉主管的莎华。莎华随后设计了更多的实验证实了口对口人工呼吸的作用。图五、罗斯威尔*派克呼吸机莎华设计的实验证实了直接口对口而不用面罩的人工呼吸的效率，证实了单纯胸外按压与当时常用的抬手辅助呼吸的无效性，以及非医务人员进行口对口人工呼吸的效果。莎华还进一步研究了昏迷病人气道的通畅情况，提出急救的第一步是清量气道，保证患者呼吸道畅通。伊拉姆与莎华严格的实验研究迅速地赢得了医学界的承认，芝加哥大学的阿彻尔*戈登（Archer S. Gordon）是最先改变信奉的，他象圣徒保罗一样，最初是传统方法的激烈拥护者，但他亲自实验验证了双雄的结论后，他成了肺复苏最坚定的拥护与传播者。在1994年戈登去世时，美国媒体称他为心肺复苏之父。在1957年美国军方系统最先采纳了肺复苏方式，随后在1958美国医学会正式为之背书，肺复苏不再受到质疑，而挑战是如何在更大范围内推广这一技术。 1960年莎华、考文霍恩、与裘德一起出席马里兰州医学会的会议，很快他们就意识到心肺复苏是有机不可分的整体，莎华随即在大会上提出了CPR的概念。在1961年5月莎华等在《美国医学会杂志》首次报道了使用CPR技术的结果，他们证实，单纯用胸外心脏按摩的方式不能产生足够的呼吸效率，提倡同时心肺复苏。现代医学的心肺复苏技术由此诞生。图六、心肺复苏成为常识; 个人分类: 医学普及|7943 次阅读|5 个评论

生死悬一线、惜吻心难安（荒谬与神奇）: fs007 2010-10-28 08:13; 寻正中国医学的集大成者之一是医圣张仲景，在他之前，《黄帝内经》算是第一次整合百家医疗经验的尝试，偏重于理论，而且理论跟实践相关性差。张仲景的贡献是开创了中医临床医疗学，在张仲景之前的医生，读不读《内经》无关紧要，张仲景之后，《内经》就成了必读书籍，因为张仲景开创的理论联系实际系统地把中医临床活动跟《内经》中的概念联系起来了。张仲景在《金匮要略》中有专门一章讲急救，其中不乏荒谬透顶的主意，却也有实效之手段。荒谬者屎尿疗法，比如：救卒死而四肢不收失便者方：马屎（一升），水三斗，煮取二斗，以洗之；又取牛洞（稀粪也）一升，温酒灌口中；灸心下一寸、脐上三寸、脐下四寸各一百壮，瘥。（猝死伴便失禁者灌马牛粪）救小儿卒死而吐利不知是何病方：狗屎一丸，绞取汁以灌之。无湿者，水煮干者取汁。（狗屎治小儿昏迷）凡中（暑）死，不可使得冷，得冷便死。疗之方∶屈草带，绕人脐，使三两人溺其中，令温。亦可用热泥和屈草，亦可扣瓦碗底，按及车缸，以着人，取令溺，须得流去。此谓道路穷，卒无汤。当令溺其中，欲使多人溺，取令温若汤，便可与之，不可泥及车缸，恐此物冷。既在夏月，得热泥土、暖车缸，亦可用也。（中暑昏迷者被淋尿）古人不懂死亡，所谓猝死者，多为暂时昏迷的病人，并非现代医学意义上的猝死，多不是完全丧失了自主呼吸与心跳的病人，这些病人很多都会自动苏醒。但是古人是不懂这一点的，对他们来说，任何刺激病人的手段施行后，如果病人苏醒，就意味着有效，就有可能收录入中医典籍，这是为什么会有灌屎淋尿这种荒谬至极的无聊手段。张仲景的急救学大多荒谬，但其中有两项方案却可能有效，一是上吊自杀者：徐徐抱解，不得截绳。上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之；一人以手按据胸上，数动之；一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。这样的操作几乎符合了CCR的标准治疗模式，其效果是无疑的。另一项是救卒死而目闭者方骑牛临面，捣薤汁灌耳中，吹皂荚末鼻中，立效。有人将之译为牵牛到病人面前，那就是不懂急救了，很明显，张仲景记录的治疗方案是让病人伏在牛背上，让牛走动，然后通过他常提到的刺激法试图唤醒病人。骑牛法跟西方的骑马法有异曲同工之妙，随着病人在牛背上抖动，起着心脏按压作用，故而可能有效。有人将张仲景的心脏按压看作最早成功急救手段，那就难免受了大汉族主义的影响。最早记录成功急救的，是《圣经》中《列王志下》，先知以利沙在书念（Shunem）住在一家信徒家里，后来房主的儿子猝死，他就关上门，只有自己和孩子在里面，他便向耶和华祈祷，上床伏在孩子身上，口对口，眼对眼，手对手。既伏在孩子身上，孩子的身体就渐渐温和了。以利沙可能是最早进行成功进行CPR的人，大约在公元前800多年，比张仲景早得多了。无论是以利沙，还是张仲景，他们的方式碰巧有效，并不能保证正确的方式得以传播，而荒谬的方式因此绝迹。事实上两人正确的方式在科学不发达的年代，反而被希奇古怪的急救方式代替了，在表1中，列举了东西方部分急救方式，总的来说，西方的古怪中透着玄妙，东方的荒诞中裹着龌龊。表1. 部分原始急救方式在18世纪，欧洲开始了启蒙时代，启动了人类社会的现代化进程，开启了科学的时代。法国科学院在1740年正式推荐了口对口人工呼吸作为溺水急救的措施。启蒙时代的一个文化中心是荷兰的商业中心阿姆斯特丹。阿姆斯特丹原是阿姆斯特河的港口小镇发展起来的，在市政发展过程中修建了四通八达的运河通道，有北方威尼斯之称。河道多了，就会有很多人失足落水。当时该城每年有400余人溺水，热心的市民组织了溺水救援协会，是现代社会类似救援机构的雏形，该协会推荐急救措施包括：复温、头低脚高排水、压腹、用鼓风机或者口对口吹气、刺激喉部、烟熏直肠或者口腔、与放血。据说建立后四年内，他们成功地拯救了150人的性命。在随后的两百年中，不断地有新的方法在不断更新的科学知识刺激下产生与放弃，多达数百种。不少有效，但大多荒谬不经。但与启蒙时代之前相比，急救方式有了更多的科学关注与验证，而非使用者随意的选择，无效的方式来了便去，经典有效的方式则得以持续传承，直到1950年代，现代CPR得以诞生。; 个人分类: 医学普及|6232 次阅读|5 个评论

生死悬一线、惜吻心难安（导论）: fs007 2010-10-26 06:31; 寻正【按：本文成文已有一段时间，因为种种原因未及时完成，其中一个章节已于《妇女健康》杂志上发表，故而选择在此后陆续登出。此系列是我的长文，读者要有耐心：既要耐心等待，还要有读长文的耐心。】 1967年7月，美国佛州杰克森维尔市郊区一位名叫锡安平的电修工在抢修高压线路时触电昏迷，在救护车来到之前，另一名电修工汤姆生爬上了电线杆，在电线杆上给锡安平做了口对口呼吸，正好为当地《杰克森维尔晚报》的摄影记者莫洛比托摄下，这张《生命之吻》的照片于次年获得普利策奖，成为人类历史的经典之一。生命之吻赐予锡安平35年的生命，锡安平已于2002年去世，汤姆生仍然健在，而记者莫洛比托也于去年去世了。生命之吻的先驱，纳粹集中营的幸存者，美国医生莎华，也已于2003年去世了。物是人非，人非物易，生命之吻享受了50年的荣耀，成为急救手段心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）经典内容之一，无数被抢救的生命曾被归功于这一简单的操作，但目前却产生了地位危机。最近在《新英格兰医学杂志》上瑞典学者列夫*斯文森等人发表了一个大型研究，说在医院外标准的CPR跟单纯心脏按压效果没有差异。这项研究被媒体或者科学作者解读后，生命之吻是没有必要的，有的甚至认为有害。这样的文章向中国读者传递了一个重大的误解，不少在医疗实践中拒不执行标准的CPR的医务人员如预料的那样，长舒一口气，原来中国医学界又走到了世界前沿我们从来就执行的是没有生命之吻的CPR！的确在医学界存在一个淡化肺复苏的趋势，斯文森等人的发现只是众多相关研究之一。在他们之前，美国亚历桑纳大学心脏中心伯格等人就于1993年用动物模型证明了旁观者的生命之吻对急性心梗塞的猪没有帮助，随后他们多次重复动物实验证实并提出所谓心脑复苏（Cardiocerebral Resuscitation, CCR），在2006年亚大心脏中心报道使用CCR急救方式，急救成功率增加了三倍。2007年来自駿河台日本大学医院的长尾等人组织的一个大型研究证实CCR多有50％的机率获得好的神经性后果。亚历桑纳大学心脏中心的研究样本量较小，而长尾与斯文森相继的报道样本量达到1151及1276，显著增加了说服力。医学界会改变急救心肺复苏的规范么？生命之吻是否会在现代医学史上昙花一现，在20世纪下半叶暴发出感人的激情后，随即在21世纪被尘封？我们通过回顾急救医学历史与相应的生理学知识来解答相关问题吧。; 个人分类: 医学普及|6183 次阅读|4 个评论

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标签: 心肺复苏

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