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面临循证医学挑战的针灸疗法: 热度 4 fqng1008 2015-3-3 07:21; 在上海中医药大学副校长季光教授的博客里，这位该院中医科研的掌门人转载了两篇《南方周末》关于针灸疗效的报道。一篇是最近的，他以“为何集体失声”为题转载了“较‘针’：针灸疗效在美陷最大规模论战” （本人对标题稍作修饰），另一篇以“经济观-价值观-科学论”为题转载了 2012.9.2的“ 国外火国内冷的中国针灸之痛”。在第一篇报道，记者指出了针灸这一国粹为什么“ 国外火国内冷”的现状，并从经济和价值观角度提出了思考，鉴于“针灸热”在国外持续升温，甚至担心 “ 许多年后，针灸的大旗也许会落到别人的手里，那时候中国仅仅是针灸的故乡 ” 。然而时隔两年，《南方周末》记者却在第二篇报道中告诉我们针灸疗效这一科学问题受得了挑战，而且陷入了困境，“懂西方理论体系的海外针灸师，没有构建大规模试验的科研条件；而拥有众多样本的国内中医圈，却玩不转国际规则，很难做出高质量的试验设计。”季光教授当然不同意记者所提出的问题，其实国内也有不少熟悉国际规则的人，只是对国内同仁无动于衷表示愤慨。“为何集体失声”指的是，我们究竟是缺乏应对信心还是没有“切肤之痛”？读了这两篇报道，我感觉似乎应该说点什么。我曾经说过：就疗效评价而言，真正的权威不是患者，也不是医生，而是科学家（临床统计学家）。因为循证医学已经有了一套非常成熟的做法和规则，能够尽可能避免临床研究中所出现的偏倚。近年来，在针灸走向世界40多年来后，大型针灸临床试验逐渐开展起来，人们已经不满足于过去那种专家说了算，或者病人说了算的传统。据香港大学中医药学院劳力行院长介绍，全世界说针灸有效和无效的文章各占50%，在俄罗斯，90%的论文都显示有效。期刊《对照临床试验》对1998年至今的针灸研究做了一份系统性的回顾，发现每宗来自中国的临床报告都是有效的，即中国从来未发表过失败的临床试验结果。为什么会出现这样的情况？是因为不同国家和地区的研究者对循证医学的理解、掌握和应用存在较大差异。从我自己的专业也可以看出，尽管采用中医药临床研究发表了大量的文章，但直到今天得出的结论还是“中医药治疗乙型肝炎很有前途，但仍然缺乏有效证据”，因为我们所发表的那些研究论文都存在着或多或少的“硬伤”，正因为这些“硬伤”存在，还根本无法证实某种疗法的有效性。事实上，我们还应该感谢那些国家的当局把针灸被列为“替代医学”，并且产生了如此广泛的传播。如果作为主流医学，可能结果就不一样了：在没有拿出高质量的临床研究证据之前，你的那种疗法根本就无法进入临床应用。所以在 2014年，英国国家卫生与保健评价研究院在关节炎诊疗指南中专门补充了一项建议：反对将针灸用于关节炎的治疗，原因是“缺乏证明针灸治疗关节炎有效证据”。在走向国外的40年来，中医针灸始终渴望被世界接纳。尽管许多外国人已经接受了针灸甚至出现了大量的洋“针灸师”（据说在全美近4万名执业针灸师中，华人只有几千人）和“洋病人”，这种传统疗法和凭借经验生长的古老医学，一直试图在西方科学理论体系内，用他者的范式，证明和捍卫自己的医学理论。但由于疗效问题，它也一直面临着巨大的挑战，因为在现代医学领域，高质量的循证医学证据是临床应用的前提，而不仅仅是扩大应用的证明。从记者的报道中可以看出，以美国中医药针灸学会前会长李永明、北京中医药大学海外校友会主席田海河博士为代表的华人中医群体，发起的针灸进入美国40年以来最大的一场保卫战，要想取得最后的胜利，既不是像田海河说的那样，“我们有来自中国23所中医院校的专家，代表了真正的中医理论水平”；也不是像李永明那样，调动四十位中医师作为代表，从不同的角度找到作者失误的理由（有人研究试验设计、有人研究逻辑推演、有人研究论证过程……），而是扎扎实实地拿出高质量的临床研究证据来证实自己的疗效。对于这一点，可以毫不夸张的说，为了保护自己“饭碗”的海外华人针灸师，尽管提出了“联合作战”应对策略，如让大家知道“这是价值观的差异”，“不能随便欺负华人”，“我们有来自中国23所中医院校的专家，代表了真正的中医理论水平”等等，但前景却并不乐观。因为他们完全无法完成大型的多中心临床试验，其他的应对最终也必然是乏力的。令人惊奇的是，澳大利亚的“洋针灸师”似乎并不在意自己的“饭碗”，似乎更加在意疗效的客观性。他们在针刺治疗关节炎的大规模临床研究中，收集了17000多个病例，虽然希望有效但仍然报道了最终的“无效”结论。因此，在面对这样的挑战中，我们的华人针灸师最后不得不寄希望于国内针灸学界，以及国家中医药管理局等部门，“我们要还原中医针灸的本质，要呼吁国内投入更大的人力物力来研究。”而世界针联主席、中国中医科学院常务副院长刘保延只能说一些官话，他“相信针灸一定可以验证，但更看重个体化和临床疗效。” 附南方周末：较“针”——针灸疗效在美陷最大规模论战四十多年来，海外中医针灸师一直试图在现代科学体系内，证明和捍卫自己的古老医学理论。当全球最权威的医学刊物载文称“针灸无效”，自不免引发轩然大波。中医学界很难发出有国际影响的文章。懂西方理论体系的海外针灸师，没有构建大规模试验的科研条件；而拥有众多样本的国内中医圈，却玩不转国际规则，很难做出高质量的试验设计。中医针灸有疗效吗？针刺止痛是不是安慰剂效应？把这两个貌似简单的问题扔进中国医学界也会争执不休，何况是在美国。 2014年10月，美国医学会杂志（下称JAMA）发表了一篇关于针灸对慢性膝关节炎疗效的学术论文，文章称：无论是针灸还是激光针灸（一种利用激光的微细光束照射穴位的新型针灸方法），对治疗中度到重度慢性膝盖疼痛，都和安慰剂效果一样。换言之，针灸对关节炎止痛无效。这颠覆了针灸师的经验判断：关节炎是针灸应用最多的适应症之一。以美国中医药针灸学会前会长李永明为代表的华人中医群体，发起了针灸进入美国40年以来最大的一场保卫战。最新的消息是，美国当地时间2015年2月11日，JAMA杂志将同时刊登李永明、中医师何红健和香港大学中医药学院劳力行教授等五人的反驳观点和作者的回应。 “我知道这篇文章引发了很多讨论。这个结论挑战了以针灸为职业的人，挑战了那些相信针灸有效的公众。”论文的第一作者瑞娜·希曼博士在接受南方周末记者采访时称，试验的争议已经超出了试验本身。针灸对膝关节炎无效？ 2014年10月，当李永明把JAMA的文章扔进两三百人的北美中医针灸师的微信群时，“一下子就炸锅了”。 “这不可能。”大家的第一反应都是不相信。JAMA是全球最权威的医学刊物之一，与《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》、《英国医学杂志》并称为世界四大权威综合医学杂志，代表着美国主流医学界的立场，它的研究结论往往左右着临床医生的选择和政府决策。直至今日，在很多人第一眼看来，这都是一个设计精美、流程严谨、样本量充足的高水平试验。研究者是澳大利亚墨尔本大学运动医学中心的瑞娜·希曼团队，他们召集了282名50岁以上、膝盖疼痛超过3个月的关节炎患者。研究者将志愿者随机分为4组：对照组（不治疗）、针灸组、激光针灸组以及假激光针灸组（安慰剂组）。12周的治疗结束后，针灸和激光针灸对膝盖疼痛有“一定程度的改善”，但是这种改善效果并不比安慰剂更好。在治疗结束一年后，这种改善效果消失了。因此研究者建议：“不支持对这些病人使用针灸治疗。” 刊发后，JAMA极为罕见地为这篇文章召开了新闻发布会，包括路透社、福克斯新闻等美国主流媒体纷纷报道了这一结论。微信群响个不停，华人针灸师们开始从不同的角度给文章“挑错”。李永明把原文找了出来，反复研读。 “第一遍，我也觉得没问题，试验看起来很漂亮。”李永明曾为美国健康研究院（NIH）做了十几年的项目基金评审，对判断论文水平很有信心。很快，他觉得自己被作者误导了。按照作者希曼博士的最初设想，针灸一定优于假激光，因此，她想用此差异来对激光针灸做对比，从而得出针灸和激光针灸的差异。但很可惜：针刺、激光和假激光之间都没有差别。于是只能推演出针灸无效的结论。但这并不符合常理。李永明指出，在作者的试验设计中，并没有针灸的对照组，因此不可能得出针灸无效的结论。一个可能的推测是，作者偷换了概念，从比较激光针灸和针灸，改为验证针灸的疗效。为了进一步证明这个猜想，他找出了这个项目的所有资料。作为澳大利亚的国家基金项目，所有的相关材料都会在国家基金评审网上公布。 “我发现在原始试验设计中他们根本没有计划要比较‘针刺治疗’与‘假激光针灸’。但作者最后发表论文时的结论正是通过比较‘针刺治疗’和‘假激光针灸’得出的。”李永明说。在他看来，现在的结论完全是“试验失败”的结果。 40位中医师集体向杂志投稿一周时间内，微信群里选出了四十位中医师作为代表，并开了一场电话会，试图发挥各自优势，从不同的角度找到作者失误的理由，有人研究试验设计、有人研究逻辑推演、有人研究论证过程…… “我们要避免情绪化，争取做到有理有据的反驳。”北京中医药大学海外校友会主席田海河博士说。在历次海外针对针灸的争议中，因为意见分散和情绪化，他们的反驳难以奏效。现在，田海河觉得他们有理由反驳成功，“我们有来自中国23所中医院校的专家，代表了真正的中医理论水平”。至于为什么本应该起效的针灸在治疗中会失效，中医师认为是“试验设计出了问题”。比如样本量不够；针刺治疗时间不足；试验方法有缺陷等，尤其是作者采用的泽伦（Zelen）设计是“非常有争议和局限性的”方法。如果如他们所言，实验是失败和错误的，后果可能会无法预测。一个例子是，2014年，英国国家卫生与保健评价研究院在关节炎诊疗指南中专门补充了一项建议：反对将针灸用于关节炎的治疗，原因是“缺乏证明针灸治疗关节炎有效证据”。很快，四十位中医师分别向杂志社写信。像是一场宣战，他们集体向论文结论的科学性发出质疑——这本身在学术界就十分罕见。和以往的沉默不语相比，华人中医圈开始主动走到台前，并愿意承担由此引发的舆论风暴。一个月后的11月2日，在休斯敦举行的2014年世界针灸学术大会上，主办方专门开辟了一个章节讨论文章争议。会上，李永明的观点被详述：一个高水平、精美的大规模试验在一系列的“致命伤”之下，最终得出了错误的结论，并用他们的逻辑误导了杂志编辑和大众。一百多位针灸师“群情激奋”，恨不得当时就写倡议书向社会公开。但他们最终按捺住了冲动，怕变得“盲目和情绪化”。中医常常是被切割的对象，越接触现代科学体系的人，越急于表明自己和中医没关系。一个信中医的人，往往会被贴上“无知、不理性”的标签。在过去的半个世纪中，西医和中医容易被划分为科学和反科学的代表。论文遗漏了重要事实？ “通过JAMA杂志，我收到了很多意见信。”希曼说，她已经把正式答复交给杂志编辑，愿意回应质疑。像所有的科学研究一样，希曼的团队开始的是一场漫长的探险。 7年前，澳大利亚政府拿出一大笔资金支持针对医学替代疗法的研究。希曼获得了这一国家基金课题，并开始临床研究。她试图证明针刺针灸和激光针灸的疗效，却得出了不一样的结论。在试验设计上，没有“假针刺组”恰恰是希曼认为的设计亮点。因为，社会上普遍应用的“假针刺”会给病人带来一定刺激，从而引起试验偏差。时间不够是个问题吗？在大部分针灸师看来，试验中的治疗次数太少了。在中国，常规病人每周会接受三到四次的治疗，而试验只有一周一次的治疗频率。希曼不赞同这个说法。在她看来，12周是有实际意义的时间，除非有人设计出试验验证长时间的针灸疗效更好，否则这种批评没有意义。在澳大利亚，医保可以负担12周内8 ~ 12次的治疗。如果频率提高，对临床的参考价值将大大降低。针对华人中医师对“疗程短”、“没有遵循中医理论”、“试验目的前后不一致”等的一系列质疑，希曼也都不认可，“我们的试验步骤和标准是由经过澳大利亚针灸大学考核认证过的针灸师，根据实际应用情况设计的。从此前一万七千名患者的研究数据来看，这些细微细节对于疗效没有明显影响。” “他们没有一个是针灸的专业人士。”李永明不同意希曼的说法。在他看来，这项试验的主要作者几乎全是科研博士，没有临床医学专家，也没有针灸的专业人士，以从事运动康复和物理治疗的研究人员为主。他们是对激光针灸感兴趣，而不是针灸。因为按照大多数国家包括澳洲的法律，没有针灸执照的治疗师是不能刺破皮肤的。所以，物理治疗师感兴趣的是用“激光针灸”代替金属针具，想证明激光同针刺效果一样或更好。对于这点，希曼并没有正面回应。她觉得社会应该反思和推敲之前那些正面结果，而现在，所有的矛头都对准了她。 “我不指望我们的研究推翻以往大量的研究结果，但重要的是要让大家意识到他们得到的疗效可能只是安慰剂效果——这就是我们这次试验想传达的。”希曼认为，病人、临床医生、政策制定者会根据已有的证据和他们的认识做出选择。遭遇针灸疗效困惑的不止是临床医生，美国国立健康研究院（NIH）和美国卫生部（HHS）都曾为证明针灸疗效而组织多次论证。针对这一棘手的问题，上述两个机构向南方周末记者推荐了美国针灸研究会联合主席、哈佛医学院教授维塔利·拿巴多接受采访。拿巴多认为，希曼的试验设计存在不足，但“这些批评和争论都是正当的，未来的研究或许可以解决这些问题”。他也指出了至关重要的一点，无论是在真针灸组（针刺和激光），还是假针灸组，经过12周内的治疗后，的确显示是有一定的治疗强度和效果的。可希曼团队却没有提及这个结果。 “论文中改善效果的提高程度都高于30%。在科学圈内，30%是一个决定效果显著与否的门槛，所以我真的不确定为什么他们把这样具备临床统计意义的数据和事实给淡化了。”维塔利·拿巴多说。针灸疗效无法验证？无论最终试验是不是存在缺陷和致命弱点，希曼博士都不是孤独的否定者。自针灸传入美国之后，反对者一直有两种观点。一种是安慰剂效应，他们认为病人对针灸效果有所期望，再加上很多症状本身有主观性，所以病人治疗后会感觉好多了。另一种观点是，针灸的刺激可以让身体产生内啡肽（一种类吗啡激素），从而缓解症状。 “针灸就是安慰剂加上一些刺激内啡肽分泌导致的镇痛作用。”东京大学医学博士吕洛衿说。他的观点代表着相当一部分西医的看法。一个颇有意思的数据是，在全球范围内，大型针灸临床试验在不同地区的正负结果相差很大。据香港大学中医药学院劳力行院长介绍，全世界说针灸有效和无效的文章各占50%，在俄罗斯，90%的论文都显示有效。期刊《对照临床试验》对1998年至今的针灸研究做了一份系统性的回顾，发现每宗来自中国的临床报告都是有效的，换句话说，中国从来未发表过失败的临床试验结果。 “中国的期刊是不是不愿意发表阴性（无效）的文章？”劳力行问。他猜测，这可能会在一定程度上削弱中国学者的国际影响力。 40年来，中医针灸始终渴望被世界接纳。这种传统疗法和凭借经验生长的古老医学，一直试图在西方科学理论体系内，用他者的范式，证明和捍卫自己的医学理论。 “但这看似简单的问题，困扰了临床医生和科学家几十年。”李永明有些惆怅。按照循证医学理论，临床治疗的经验和病例不是“证据”，任何疗法如果不可重复，不能经过严格的“临床随机对照试验”，就不能证明该疗法的有效性。而中医讲究辩证治疗，很难固定用一种方法治疗某种疾病。这也是华人中医师们反驳JAMA文章作者的一个重要理由，“他们对病人没有辩证治疗，企图用同一种针法治疗所有人。” 也有人指责，一些医学期刊对待中医针灸存在一种“偏意”。检索JAMA历史文章发现，他们曾发表过5篇针灸的大型临床试验结果，全部是阴性（无效）结论。南方周末记者把这个问题和文章引发的争议抛给JAMA杂志的主编、副主编及文章编辑，遗憾的是，三位编辑无一接受采访。“我们不能就刊发文章的争议发表观点”。 “这是价值观的差异。”世界针联主席、中国中医科学院常务副院长刘保延说。他相信针灸一定可以验证，但更看重个体化和临床疗效。联合是唯一选择但是中医学界很难发出有国际影响力的文章。一方面，在海外的华人针灸师多是临床医生，他们理解并认可循证医学，但却没有构建大规模试验的科研条件；而拥有众多病人和群众基础的中国国内，却玩不转国际规则，很难做出高质量、大规模的试验设计。所以，很多时候，不是没有临床效果，而是对起效机制和疗效的解释始终不明朗。针灸师常常是花费了大量时间和精力做出的结果，却是两组疗效“没有统计学差异”，和这次JAMA的文章一样。经过几十年的抗争之后，华人中医师悟出了一个道理：想要捍卫他们所代表的中医理论，影响美国主流社会的认识，联合是他们的唯一选择。此前，他们沉默、拘谨、畏惧谏言、极少参与公共事务。现在，他们开始隐藏起天生的羞涩和保守，在非母语的体系下，写传单，开宣讲会，进入主流协会，参与国际研讨，让大家知道“不能随便欺负华人”。劳力行和李永明等医生都表示，希望国内能给予他们更多的支持。他们知道，仅靠在美国的几千名针灸师难以抗衡日益发展的其它团体。在全美近4万名执业针灸师中，华人只有几千人，主要集中在加州、纽约和佛罗里达。 “我们要还原中医针灸的本质，要呼吁国内投入更大的人力物力来研究。”田海河说。但这毕竟不是在中国。在美国学术自由、观点开放的社会背景下，针灸行业是充分竞争的自由市场，谁更强大，谁就可以制定游戏规则。美国的针灸学会和法规制定部门的负责人大多是非华人。在国际期刊发表研究文章的也多是西方学者。 JAMA事件前后，华人中医师组成了好几个联盟，希望改变以往松散的架构，他们开始定期聚会，探讨重要议题。 2015年1月24日，距离中国的农历新年不到一个月，纽约暴雪。一百多名华人针灸师在著名的中国城“法拉盛”举行了新年欢庆晚宴，并给这一年中最出色的五名针灸师颁奖。“新年快乐！”众人欢呼，并以一曲最传统的大合唱“明天会更好”作结。附南方周末：国外火国内冷的中国针灸之痛 “ 一根银针治百病，一颗红心暖千家 ” ，电影《春苗》里的这句歌词让人回想起赤脚医生年代针灸的红火，然而在第三届国际传统医药大会上，学者们只能用 “ 萎缩 ” 、 “ 滑坡 ” 、 “ 严峻 ” 等来形容国内针灸发展的现状。照这样下去， “ 许多年后，针灸的大旗也许会落到别人的手里，那时候中国仅仅是针灸的故乡 ” 。学针灸的洋医生在中国中医研究院的一家针灸用品商店里，来自德国的科伯尔仔细地打量着一屋子满满当当的各色物件，包括针灸针、穴位模型、挂图、小针刀等。这家不起眼的商店从门口的招牌到柜台里的商品说明，一律都用中英文双语标示，昏暗、狭小、凌乱的空间里也透着几分 “ 国际化 ” 的氛围。据店主介绍，在他的主顾中，老外大概要占三分之一。科伯尔在今年之内已经是第三次到北京来学针灸了，前两次分别是在 2 月份和 6 月份，这次主要是来参加操作实习的。她是德国科隆一家医疗机构的全科医生，只能忙里偷闲地到北京来学习。她说自己现在还不能在工作中用针灸治病，希望再经过两年这样的学习，能获得针灸医生的资格，将来自己开一个针灸诊所。实际上，一方面科伯尔的确对针灸非常感兴趣，另一方面针灸在德国也很赚钱 —— 一次针灸治疗的费用大约要 25 到 80 欧元（相当于人民币 250 到 800 元）。近五年来，针灸在德国越来越受欢迎，德国医师代表大会已经在去年 5 月确立了针灸治疗的合法性，并制定了对针灸进修的具体要求。科伯尔就学的北京国际针灸培训中心是世界卫生组织（ WHO）为了促进传统医学在国际间的交流，于 1975 年与中国卫生部合作建立的。据中心副主任王岩介绍，中心建立之初主要是 WHO 出资派人前来学习，那时学员主要来自第三世界国家。从 1980 年代中期开始，受欧美国家医疗机构派遣，以及个人自费来学习针灸的人逐年增多。现在，这个中心每年要培养 500 多名外国学员，其中来自德国、美国、日本等国家的最多。王岩说，有的学员是国外医学院在读的学生；有的开业医生为了来学针灸宁愿自己的诊所关门歇业；像科伯尔这样 “ 飞行学习 ” 的学员也不在少数，有的甚至一年要来七八次。王岩说，除了北京以外，在上海、南京等城市还有好几家类似的国际针灸培训机构。据科伯尔介绍，德国也出现了很多针灸培训班，实际上有的德国医生经过在中国的短期学习后就回去 “ 办班 ” 了。根据王岩的粗略计算，她所在中心的教师和翻译人员中，有三分之一的人出了国，他们中很多人都在国外办学、授课，王岩把这些人称作 “ 海外兵团 ” ，这个说法令人想起了国球乒乓球所面临的局面。德国针灸医师协会的资料显示，目前有超过 4 万名德国医师拥有被医疗保险公司承认的针灸证书，保险公司用于针灸治疗的支出每年约为 1.5 亿到 3 亿欧元。尼克松访华花絮实际上，美国的保险公司从 1998 年 1 月起就把针灸治疗纳入医疗保险可支付的范围，而针灸在美国引起注意则是从一个偶然的插曲开始的： 1972 年，美国总统尼克松访华，随行记者 Jame 　 Reston 患阑尾炎在北京协和医院做阑尾切除手术，术后疼痛难忍，当时中国医生就用针灸疗法给他止痛，效果非常好。当年 7 月 2 日的《纽约时报》报道了尼克松访华期间的这个 “ 花絮 ” ，这一报道在全美引起了轰动效应，并促使美国国立卫生研究院 (NIH) 开始注意中国的针灸疗法。其后，针灸在美国经过多年的发展，直至 1997 年 11 月， NIH 才举行了关于针灸的听证会，中国科学院院士、北京医科大学教授（现任北京大学神经科学研究所所长）韩济生等三名中国学者应邀参加了这次会议并作报告，会后发表的声明对针灸的有效性和安全性给予了肯定，从而使针灸引起美国社会更为广泛的重视。现在，美国已有大约两万名持有针灸执照的医师；全美约有 70 所中医针灸学校；有 30 个州专门为针灸立法，并设立了针灸师头衔。据世界针灸学会联合会终身名誉主席王雪苔先生介绍，按照中国针灸界过去的估计，由于针灸具有 “ 简便验廉 ” 的特点，所以应该更容易被不发达国家所接受；而从现在的情况来看，针灸反而在欧美发达国家得到快速发展。目前，世界上开展针灸医疗的国家和地区已达 142 个，全世界大概有 20 万到 30 万针灸医师，针灸热在国外持续升温。王雪苔认为，国际化的态势标志着有几千年历史的中国针灸医学进入了一个新的发展阶段。同时，王雪苔也指出了国外针灸存在的一些问题。在有些国家针灸师还不能算医生，比医师的地位低下；在法国，没有西医资格的人不允许做针灸；在技术上，由于讨厌灸法的气味，以及担心灼伤引起诉讼，国外的针灸大多数是 “ 只针不灸 ” ，不辨证施治，针法也被简单化，王认为，针灸特色的丧失令人担心。另一方面，一些没有经过正规学习的中国人，在国内参加短期的学习班就去国外闯荡，以中医作为招摇的手段给人针灸治病，他们往往手法不规范，甚至造成事故，这些都损害了针灸在国外的声誉。整合医学中的针灸在西方，所有不属于主流西医的诊治方法被统称为“ complementary 　 andalternative 　 medicine（CAM）” ，针灸即被归入 CAM 之列。从事针灸原理研究近 40 年的韩济生院士认为，如果把 CAM 直译为 “ 补充与替代医学 ” 则未免失于贬损，所以他情愿将其称为 “ 非主流医学 ” 。对于国际上针灸热形成的背景，韩济生归结为西医自身所面临的困境：医疗费用不断增长，化学药物的危害，医疗服务缺乏人性化等等。而非主流医学往往方法简便、毒副作用小、不污染环境，又富有同情心，所以越来越受欢迎。现在，英美等国都在积极开展对非主流医学的深入研究，争取在肯定效果的基础上，协调其与主流医学的关系，形成 “ 整合医学 ” 的发展策略。据韩济生介绍，非主流医学包括几十种治疗方法，其中最深入人心、最有代表性的当属针灸，这一方面因为它有神奇的疗效，另一个重要的原因则是经过几十年的研究，针灸的作用机制在非主流医学中是搞得最透彻的一种，所以更容易被纳入现代科学的框架加以理解并接受。韩济生因其对针刺镇痛和针刺戒毒两方面机制的研究，而在针灸原理的神经科学领域处于国际领先的地位。他相信，虽然现代科学还没有完全阐明针灸治病的普遍性原理，还不能在整体上揭开经络之谜，但中国人现有的这些研究成果被看作是解决问题的突破口。在 10 月新出版的、国际上最为经典的戒毒医学的教科书《物质滥用 ( 第四版 ) 》中，针刺戒毒已经作为单独的章节被载入，这部分内容就是由韩济生撰写的，他认为这对针灸医学和他个人的工作都具有标志性的意义。近年来，韩济生经常应邀在西方医学界召开的学术会议上作有关针灸的专题报告，他的亲身感受是，中医药、针灸等传统医学正与西方主流医学相融合，最终形成整合医学的潮流。国内滑坡令人担心 “ 一根银针治百病，一颗红心暖千家 ” ，电影《春苗》里的这句歌词让人回想起赤脚医生年代针灸的红火。然而，在 11 月 15 日闭幕的第三届国际传统医药大会上，中国工程院院士、天津中医学院第一附属医院教授石学敏却用 “ 萎缩 ” 、 “ 滑坡 ” 、 “ 严峻 ” 这样的词来形容国内针灸发展的现状。石学敏在报告中提到，在国内很多医院，针灸科被认为可有可无，大部分医院没有针灸病房，使得年轻医生得不到系统的学习和指导，从而对针灸专业的前途产生怀疑。在报告中，他对针灸学科人才流失、教学体系落后、科研思路模糊等问题表示忧虑。在谈到国内针灸界所面临的诸多困惑时，王雪苔把问题的症结主要归咎于体制、政策等外部环境因素。他说，现实的情况是 “ 综合医院不重视中医，中医院不重视针灸 ” 。他以经济效益为例介绍说，根据北京市现行的规定，针灸一次的收费标准是 4 块钱，这就造成有的大夫不愿意钻研针法，而是 “ 功夫在针外 ” ，通过电针、拔火罐、耳针等不必要的 “ 花样 ” 来增加收入。与此相对照，在美国，一次针灸的收费一般在五六十美元，一个针灸师一年中等水平的收入能达到 8 万 -10 万美元。他认为，应当根据针灸的特点和现状，制定特殊的扶持政策来保护它的发展。王雪苔用 “ 手工绣花比机绣值钱 ” 作比喻来说明针灸作为一种特殊技能的价值。他认为经济收入低是造成人才流失的主要原因，再加上有的针灸专业的学生毕业后找不到工作，这样一来，中青年针灸医生出国赚钱或者改行就成为比较普遍的现象。王雪苔对针灸在国内受到的歧视表示不满，他认为在市场经济的环境下，光靠针灸界一些人士的民族感情和对专业的忠诚，难以从根本上解决针灸在国内滑坡的问题。他近年来抓住各种机会为此呼吁，但各方面反应不积极。这位 79 岁的针灸界前辈对现状表示 “ 很担心 ” 、 “ 很生气 ” 。融合的尴尬发展战略、科研思路是石学敏在此次传统医药大会上着重提到的问题。山东省中医药研究院研究员陈少宗把针灸学理论体系归纳为两种模式：一种是以经络脏腑学说为理论核心的传统模式；另一种是以神经网络学说为理论核心的现代模式。他认为，两种模式很难分辨孰轻孰重。两个群体之间应该彼此认同，相互尊重，相互关切，保持一种开放的心态，彼此善待对方。石学敏在报告中指出，对中医针灸的研究要运用现代科技手段，把传统针灸经典作为最高典范不利于针灸医学的发展。在临床研究上，要采用国际上先进的科研设计规范，这样，研究结果才能在国际上获得承认，这对于针灸学科的发展具有重要意义。他反对片面强调 “ 中医纯化 ” 的做法。王雪苔在赞同针灸现代化的同时，还是更强调针灸的特色，他说，随机、双盲、对照这些方法有些不能完全套用，不要为了研究方法而忽视了特色，那样就本末倒置了。他担心舍本逐末，把古代针灸的精华失掉。他曾经在国外演讲时说，一些研究看起来有些不大符合科学研究规范，没有对照组，都是回顾性的、总结性的，但还是值得重视的，因为确实是 “ 一针一针扎出来的 ” 经验的总结。实际上，随着针灸迅速走向世界，国外明显加大了研究针灸的力度。美国 NIH 在所属的非主流医学研究机构中选择了 13 家，建立起主要研究针灸的重点项目，每年各向他们投入 100 万美元的经费。作为这一计划的评委，韩济生介绍说，在科研资金的投入上，他们已经超过了我们，但三年过去了，这些项目至今还没有产生系统的研究成果，他们和中国人的研究水平还有差距。韩认为， “ 这也许和文化背景的差异等原因有关，科学研究不是用钱就能一下子堆起来的，但从前景上看，他们所构成的挑战值得注意。 ” 这些项目还吸引了 20 多个来自中国的学者参与研究，韩济生也把他们比作乒乓球的海外兵团。让韩济生感到困惑的是，尽管他的研究处于国际领先的地位，但这些研究缺乏来自针灸临床实践的呼应，和传统医学的融合很不够。他举例子说，他在国内作完学术报告后，很少有中医、针灸医生和他讨论；而在国外，听了他用神经科学原理对针灸的解释以后，往往有许多针灸医生很感兴趣，围着他探讨、提问。韩济生认为，要想改变科学研究和中医临床脱节的状况，国内应该注意调整年轻一代中医、针灸医生的知识结构；培养他们开放的心态；并且排除那些微妙的社会、心理因素，否则， “ 许多年后，针灸的大旗也许会落到别人的手里，那时候中国仅仅是针灸的故乡 ” 。这位 76 岁的院士对前景感到忧虑。附曾庆平：还原“针灸止痛无效”论大家应该不会反对这样的说法：一种药只能治一种病或少数几种关联症状。同样，针灸也不是万能的，但至少止痛的疗效是公认的。目前，针灸能不能止痛完全靠病人的主观感觉，还没有合适的客观数据予以证明。恰恰是针对这种难以量化、不适合用实验验证的“主观感觉”，有一个澳大利亚的研究团队硬是在200多位膝关节疼痛的病人中开展了为期近两年的实验，并且已经把实验结果发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上。他们得出的结论是：在经过12周针刺或激光穿刺后，跟假针灸相比，膝关节疼痛与运动能力没有明显改善，但与无针灸相比，12周针刺或激光穿刺都能适度缓解疼痛，而且针刺还能适度改善运动能力，只不过与假针灸区别不明显。（neither needle nor laser acupuncture significantly improved pain or function compared with sham at 12 weeks. Compared with control, needle and laser acupuncture resulted in modest improvements in pain at 12 weeks, but not at 1 year. Needle acupuncture resulted in modest improvement in function compared with control at 12 weeks but was not significantly different from sham and was not maintained at 1 year.）也就是说，针灸止痛还是有效的，只不过还没有超出安慰剂的范围。对此意外结果，包括两位华裔人士在内的多人，在同期杂志上发表文章，质疑了上述研究的实验设计。比如，美国佛罗里达州的He Hongjian医师就指出了该文中存在的以下两个问题。一是病人接受的针灸次数不一致，有的每周少于一次，有的每周一次，还有的每周两次，而针灸有效缓解骨关节炎慢性疼痛的一般疗程应该是：每周两次，持续8周；每周一次，持续两周；隔一周一次，持续4周；每月一次，持续12周。二是未量化针刺皮肤的深度，也未描述病人“得气”的感受，而因个体差异，有些人能“得气”，有些人不“得气”，若不把两者区分开，很可能得出针灸有效，但差异不显著的结论，正如文章中所说的那样。如果要让针灸实验更客观，最好是不要把“主观感觉”作为评价指标，而客观指标其实有很多，其中一个最简单的量化指标是疼痛阈值。根据我们的经验，若把正常小鼠放在55摄氏度的铁板上，大约经过24秒它才抬起后爪用嘴舔舐，而关节炎造模小鼠在十几秒甚至几秒钟之内就会出现这个动作。假如上述文章设计一个简单的实验，让患者把疼痛的手或脚伸入55摄氏度（或更高）的温水中，记录其停留的准确时间，得出的数据肯定比口头问询病人的疼痛感觉来得真实可靠得多，但不知他们为何不屑于做这样的验证。当然，一个更精细的量化指标是炎症细胞因子表达的定量测定，因为关节炎的重要表型特征是早期关节红肿，晚期关节变形，但其共同生化特征是炎症细胞因子水平大幅升高，所以用抗炎症细胞因子抗体治疗关节炎最有效。根据我们的初步研究结果，发现针灸针法（包括针刺深度和强度）对治疗后果有很大影响。比如，我们发现长时间高强度电针刺激，不仅不能缓解炎症，反而加剧炎症。我们推测这种刺激可能造成皮肤“创伤”，相当于一种“生物胁迫”，必将引起身体产生一系列应急反应。因此，下一步我们准备做一系列不同强度的电针刺激，从中找到一种相当于手工针灸的刺激强度，再详细比较电针与手针降低或升高炎症指标的效果。一旦证明手针“得气”与炎症缓解相对应，那么就等于证明针灸止痛有效。希望国人不要一听到别人说针灸无效就气急败坏，而是要平心静气地用他们认可的指标加以反证，让他们心服口服，这就叫“以子之矛，攻子之盾”。本文引用地址： http://blog.sciencenet.cn/blog-281238-871796.html; 个人分类: 思考中医|3593 次阅读|9 个评论

关于针灸疗法：今天“偷听”来的一个故事: 热度 1 cherrylu1960 2010-11-30 23:39; 这两年的确很少跑医院，一则身体应无大恙，能不进那地方就不进吧，二则对医院医生多少有点不信任感。这两天倒是跑了两家北京非常著名的医院，一则陪别人就诊，二则顺便考察一下大医院的就诊环境。今天在医院这一坐，听来了一个关于针灸的故事，真让俺为刚刚申遗成功的中医针灸疗法捏了一把汗。大医院人满为患自不必说了，发现到医院看病，要想逃避拥挤，最好挂个中医科什么的，其实一般的检查应该也可以做的。 LG腰不太好，受了某小辈的忽悠，到某某医院中医理疗中心做按摩治疗，俺的态度反正是既不支持，也不反对，大医院正规医生，想必应该安全的多吧。再说，价格还算合理。诊室外等待，不能闲着，一边漫不经心地翻看着《读者》，一边观赛周围的动静。这医院的中医治疗中心，条件真不错，宽敞明亮的环境，干干净净，关键是人少，安静。走廊的一边是针灸诊室，大概有四五个，一边是按摩治疗室，有两三间。看了一下墙上贴的宣传文字，针灸能治的病还真不少，几乎涵盖了各科的主要疾病。临近中午，楼道里几乎空无一人。这时突然发现不远处坐着的一个衣着十分普通，看起来四十几岁的女士在打电话，这电话打得好长啊，足足有半个多小时。开始并未引起俺的注意，不一会儿发现她一刻不停地在说，反复讲着同一个故事，几乎没有听电话那头说话的间隙。不一会儿，俺大致听清了她的故事梗概。原来，她在等她的主治医，不是为扎针治病，而是继续讨说法，或者说继续为她所谓的医疗事故闹事。原来，这可怜的女人本来是治腿疾的，开始针扎的还算顺利，后来就出事了，腿没治好，又添了脑鸣的新疾。而且她的主治医解决问题的态度不好，一味推脱责任，还想把她打发到其她医院继续治疗，那她哪肯就此罢休啊。你不是非但没治好我的病，还治出新毛病了吗，我得昭告天下，臭你一下，于是没事就到诊室门口坐着，见到熟悉不熟悉的都讲一遍她的医疗事故，这下惹恼了医生和院方。好像为了封她的嘴，还报过警，至少是扬言报过警。医患矛盾在这里激化了。从她的电话讲述中可以听出，还有一个大夫，也给人扎出过脑鸣，看来扎针弄不好出的副作用就包括这毛病。这女言语中表现的那个恨啊，恨那大夫给她造成的痛苦，恨那大夫不再给她继续治疗，选择甩手不管了。方这大夫态度不好，本人极其家人都要遭报应，云云，听的我头皮有点发麻。不过想必那大夫也有苦衷，说不定他不给她扎针，她也一样会患脑鸣，为什么一定要赖上他，还非得让他给扎回去呢？有时，连怎么扎出来的都搞不清，何谈扎回去。从这女的电话叙述中可以分析出，其实她本就是个中医疗法的崇拜者，尤其对正规医院正规中医大夫的中医治疗，还是充满信任的。无论是扎针还是按摩，只要有大夫愿意给她继续治，还还是很高兴接受的，起码心态上感觉少吃些亏吧。可现在出了意外，原来的大夫肯定不敢给她治了，再说治腿扎出了脑鸣世界难题，也实在不太好办。听她说一个年轻大夫到有些出生牛犊不怕虎的劲头，接受给她进行拔火罐之类的治疗，对此，她倒赞扬有加。一个因腿疾出不了门，在家又深受脑鸣之困扰的弱女子，有值得同情的一面。可她应该知道，任何治疗都有风险，都会副作用，中医如此，西医也是如此。这种官司难打啊。中医针灸非绝对安全，治疗前大夫是否应该将可预见的后果告知病人，可这种预知是否同许多中医治疗本身一样科学？能不能做到预知？即使能，如果如实告知病人，势必会影响病人的来源，中医科创点收也不容易啊。从小胆小，害怕打针。即便如此，在文革期间，毛主席派来的解决军医疗队进住东四医院后，还是被妈妈带去扎针，为了治不明原因的腹痛，看到穿着绿军装的解放军叔叔，拿着至少有两寸长的银针往俺肚其周围扎，那个怕啊，不过确实忘记扎上去是什么感觉了。长大后，几乎再没扎过针。俺对中医了解不多，对针灸了解更少。更没有本事去评判此类事。但确听说过不少关于中医针灸的神奇，也听说过文革前后很长一段时间流行的针刺麻醉法，以及有关它的众说纷云。后来不知道这神法为什么失传了，要真是好东东，不应该失传呀。最近听说中医针灸申遗成功，应是好事。不过最好的事，还是促进深入研究，特别是这种治疗可能产生的副作用，它的危险性，总结失败的教训，也许比吹嘘成功更为重要。; 个人分类: 科学杂谈|7436 次阅读|6 个评论

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标签: 针灸疗法

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