$4 处方药计划利弊分析和对我们的启示

注：这篇文章发表在几年前中国OTC杂志，

2006年9月, 世界商业巨头沃尔玛率先推出4美元处方药计划, 先在11个州试运行, 很快就推广至全美3800多家沃尔玛连锁店中的药房参与了这一廉价处方药销售. 该项目一共包含143种不同的药物分子,26类治疗领域的产品,331种仿制药产品. 其中全美最畅销的20种类药品中,$4处方药计划提供其中12种热销药物. 如此廉价实惠的处方药,对药品零售业带来了巨大的冲击.沃尔玛在项目启动的前三个月,就增加210万张处方药销售.沃尔玛的计划是要占据全美零售药仿制药配售额的25%.

沃尔玛$4处方药计划来势凶猛,让其他超市连锁巨头和医药零售连锁店坐立不安,项目推出没过多久,另一家大型连锁超市-Target 也推出类似的仿制药促销计划, 接着其他公司也陆续跟进,现在大部分超市和医药零售都有了相应的廉价处方药计划,全美10家最大的零售连锁店有八家提供$4-10美元月供处方药计划,或$10-12美元的季度供应项目. 大型药店连锁由于强大的购买力和低成本定制生产仿制药(沃尔玛有不少贴牌生产放在印度) ,可以承受这么低廉的仿制药项目. 尽管在这些处方药促销计划中,商业利润极低,甚至要亏损.但超市药店连锁可以借此吸引客户.扩大零售机会,以便在其他利润更高的药品和商品中转到钱,挖掘到商机.

对于药店经营者来说,经销$4美元的处方药的确没有什么利润可图. 有药店主说他们平均卖一份处方药的平均开支是$8, 这里包括人工,房租,水电,包装材料,信息输入,硬件和软件等分摊费用. 所以必须靠其他手段来补偿这部分的亏损.有的药店采取会员制服务才能享受这么低价的处方药计划,更多的药店是靠吸引顾客光临,买其他利润率高的药品,商品和服务来赚钱.

在美国最广泛使用的仿制药，包括冠心病，高血压和糖尿病的治疗药物，美国大部分慢性病患者通过购买低廉的仿制药,来降低其用药成本，通用计划是否可用在大型连锁药店。），可通过这些方案购买。作为通用配方其他重磅炸弹药物 - 包括两个全球销售最广泛的超级重磅药，阿托伐他汀（立普妥）和氯吡格雷（波立维）- 预计明年底将有仿制药出现, 可以肯定,随着美国医疗改革的深入和全民医疗保险的覆盖面扩大, 4美元处方药计划还会扩大范围并增长业绩。

在美国大型药品连锁店中,, 治疗慢性病药物处方开得最多的11种药品中, 往往是性价比好的药品, 但未必是最佳的药品. 这些热销处方药100%都有仿制药, 但已有7种药物进入廉价仿制药供应项目. 即便如此, 廉价仿制药并没有广覆盖到所有治疗领域,或被所有患者所接纳. 有的患者因为有处方药保险计划,一般每张处方,只需要支付5美元自付部分就可以买到大部分仿制药, 所以对于$4美元项目吸引力并不大. 但对于没有医疗保险的患者,要长期使用某种药物, 经济负担会很重. 所有$4仿制药供应计划,对低收入和没有保险的人来说是很受欢迎的.

美国PDR手册中收藏4000多种药物的信息. 目前只有2%左右的药物进入4美元廉价仿制药供应目录. 要继续扩大品种,对原创药厂和仿制药厂都会有很大压力. 所以4美元廉价即使得以扩展,也不会无限制扩展, 对于热销优质品种, 一般不会纳入廉价仿制药项目. 不然医药行业没有利润和投资回报,将无法激励药厂创新研制更安全有效的新药.

低廉药价引发的负面影响

如此廉价的仿制药, 虽然种类有限, 但为消费者提供价格相同而实惠的非专利药品，这对减轻消费者, 企业, 医保和政府单位的药费开支很有帮助, 毫无疑问, $ 4 处方药计划本身是很有意义的"伟大的事业"，因为它的确减少用药者和买单者的经济负担，有效提高了药物使用，和药物依从。但廉价药是否就能在妥善解决百姓对部分药品的基本需求的同时,不牺牲药品质量和药事服务的水准?

最近发表在新英格兰医学杂志的一篇论文, 题为,  “$4 处方药: 增加药物使用度, 影响药品服务质量”  文章作者哈佛大学医学院助理教授Niteesh Choudhry和William Shrank回顾分析了廉价仿制药推行项目二年多来的现状和问题,  他们得出的结论是这些廉价处方药推广项目, 虽然有许多正面的价值, 但仍然存有潜在负面影响, 这是当初设计这一项目时并没预料到的后果。因为当消费者支付四美元现金后购得廉价处方药之后, 对药房和药师并没有任何鼓励措施, 这样药房和药师就没有积极性去提交相关的用药登记和申报.。    ,

这就导致由医疗保险承保人和药品效益管理人员收集的数据残缺不全。因为药房药师没有积极性按要求录入病人取药数据, 有些病人就会被认为没有按照医师或药师的医嘱正确及时用药. 这部分重要数据的遗漏，不仅对医疗保险公司对病人服务不利, 也对整个医疗服务体系的其他方面, 如药物安全监控,药物依从性,药物经济学等造成诸多缺陷,有时反而需要花更多的时间和精力去整理收集相关信息.

药品登记和药事服务事关医疗服务质量和药物治疗效果, 即使是对那些已经流行很久的老药而言, 也是非常有赖于这些处方药使用的申报记录. $4处方药在增加处方量消费的同时,自然增加了药师的工作负荷, 现在还不清楚, 由于缺乏激励机制, 究竟有多少遗漏的处方药数据被事后遗补录入. 因为数据不全所造成的负面影响究竟多大.  不过有的保险公司已经注意到这点, 开始主动出击, 联系连锁药店,鼓励药师弥补过去遗漏的数据. 也有人建议说简单有效的方法是拿出一些激励措施,让药房在配药时就录入和递交病人取药的资料和数据.

中国是否有条件推出廉价仿制药项目?

$4 美元廉价仿制药是世界最大超市连锁集团沃尔玛率先推出的. 设计和实施这样的项目,是要有很大实力,耐心和资源配置的. 它之所以在美国能实施推广,是因为美国仿制药产业很发达和规范,保险公司要求用仿制药,FDA也竭力推崇使用仿制药. 政府鼓励使用廉价药品. $4美元处方药本身不赚钱,是要靠吸引上门的客户,从别的买卖交易中赚到钱. 沃尔玛的项目推出至今,还是很受欢迎, 至于是否赚钱,是否可持续发展, 目前还缺乏统计数据下结论. 但在美国医疗改革的大环境下, $4 美元处方药计划应该是有生存发展空间的. 中国目前还没有像沃尔玛这样的大型超市可以在店中设立药店供应廉价药品. 沃尔玛在中国还没有复制其在美国的廉价仿制药供应计划.说明现在的时机和政策环境均不具备.

除了有连锁超市药店的实力和经验之外, 要在中国实施廉价仿制药供应计划,还需要其他几个因素和条件:

1) 有优秀仿制药生产厂和种类较多的优质仿制药,

2) 有全国范围混合经营的大型药品连锁店(CVS, Walgreen)

3) SFDA能确保上市的廉价仿制药与品牌药质量相似,

4) 要改变处方药在大医院药房销售的现状和习惯

5) 有相应的配套政策支持, 政府和保险公司强制推行仿制药

过去10年,中国政府一直在试图降低百姓的医药负担.药品降价已经实施了很多遍,但收效甚微. 往往是每降价一次, 就使一些性价比好的普药变成有价无货的尴尬地步. 因为药厂发现在现行的医药流通体系中,反复降价的药品, 往往无钱可赚,不如停产省心.  所以十多次降价, 老百姓真正得到实惠很小. 看病难,买药贵还是无法解决. 事实上,现在中国好多慢性病的治疗药物, 每周,每月或每季度的处方用量金额好多已经超过美国的$4 美元处方药计划的代价. 只花费10多美元就能用上一个季度优质降压或降糖药, 这在中国似乎难以实现. 美国已经是世界上药价最贵的国家, 但在普药仿制品中, 与美国廉价药比, 中国的药价已经不便宜了.

那么廉价仿制药计划是否在中国仍有推行的必要和可能呢?  当然是.  估计多数人不会否认推行这样的计划有必要. 但是否可行, 究竟如何推行实施, 还是有疑问.. 让我们 仔细研究一下现行的中国药品的价格构成体系, 不难发现中国药品批发零售渠道中有太多的灰色部分. 出厂价与零售价之间的差价不是1-2倍,而是5-10倍, 甚至10多倍, 几十倍.  这么大的差价,在全球极为罕见, 主要原因是药厂缺乏核心竞争力, 产品质量还无法与国外品牌药甚至印度知名企业产品相比只能靠回扣和其他不正当手段来进行销售. 在流通环节,不靠品牌与质量, 而是靠带金销售地风气, 在中国医药行业非常盛行. 使企业把资金和资源投错地方, 不仅败坏了医疗行业内的不良风气. 靠药品回扣推销药品的歪风不刹, 中国医药企业不可能花大力气提高质量,品牌和信誉. 药品的价格也无法下跌. 企业的利润也被灰色收入所侵吞. 要使药品价格降低, 应尽量减少流通中间环节的费用. 杜绝药品回扣,提高药品质量, 提高消费者的信心,实行医和药分离, 更多推行社区药店制,这或许是中国未来医药流通领域改革的努力方向之一.

结论:  从$4 处方药项目的实施效果看,总体上还是相当成功的. 它基本解决了低保低收入人群用药难的问题, 尤其对老年慢性常见病的治疗起了很大作用. 尽管在推广实施过程中,是存在配套鼓励措施不到位, 药房药师未能全力配合,药品信息录入和药事服务质量有所下降, 但只要政府机构, 保险公司和药品连锁店能妥善配置资源,合理实施奖励措施,相关缺陷是可以弥补的.  任何事情都有两面性,药品销售和服务, 不能光讲成本, 还要注重服务质量和临床效果. 一味按最低价卖药,忽视其他必要开支, 物极必反, 未必能起到最好的效果. 中国的医疗改革,在药品招标和流通渠道上,需要花大力气,出重招,减少多重环节和额外费用, 提高药品质量和杜绝药品回扣是关键.希望有关部门借鉴国外经验,制定符合国情的廉价处方药计划. 使全国百姓不再为日益高昂的药费而担忧.