时间：2018年1月9日周二

地点：江苏省徐州市淮海西路99号徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科门诊第一诊室

人物：1、膝肩髋关节损伤与疾病患者

     2、高绪仁 徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科关节外科膝肩髋关节关节置换与关节镜医疗组组长、医学博士、博士后、副主任医师、副教授

膝肩髋关节损伤与疾病患者问：高主任您好！2018年徐州市城乡居民医保看病怎么报销呀？

高绪仁回答：

   您好！2018年1月1日开始徐州市的医保政策开始执行最新版的医保报销政策。

徐州城乡居民基本医疗保险

（自2018年1月1日起执行）

    1门诊待遇

     门诊待遇——普通门诊

    统筹支付范围：

     门诊统筹基金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用（单味使用不予支付的中药饮片和颗粒剂除外）。

     起付标准与补助比例：

     实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元，统筹基金补助比例为50%。

     镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%，

     村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为80%。

    最高统筹支付限额：

    一个统筹年度门诊最高补助限额为每人500元。

     纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度门诊最高补助限额提高至800元。

   门诊待遇—— 门诊特定项目

 同时患上述两种及两种以上门特病种的参保人员，在享受一个病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额的60%进行再补助。

  2住院待遇

    起付标准：

   同一统筹年度住院治疗的起付标准：三级医疗机构1100元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构400元。

享受最低生活保障人员、持有《徐州市特困职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员按以上标准的50%执行。

   一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于700元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于100元。

    报销比例：

   市区城乡居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金支付比例表

补助上限：

    同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额为20万元。

   3生育待遇

   参保人员的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。符合规定的产前检查享受门诊医疗待遇，住院分娩享受住院医疗待遇。

  4 家庭病床待遇

   家庭病床起付标准和管理办法参照职工医保有关规定执行。起付标准以上属于城乡居民医保支付范围内的医疗费用，由统筹基金支付60%。

   5大病保险待遇

     即“二次补助”

     补助比例：

     市区、铜山区、沛县：

         起付标准以上0~5万元（含）：      补助50%；

                       5万~10万元：         补助60%；

                      10万元（不含）以上： 补助70%。

   其他统筹区：

   超过起付标准：补助50%。          

   均不设最高支付上限。

   6居民异地/转外就医

 a.异地就医

  办理条件：

   退休后在异地安置的；

   长期在异地居住、工作、学习在6个月以上的；

   在异地突发疾病的（急诊）。

   费用结算方式：

  a.刷卡直接结算：

    参保人持社会保障卡在异地就医联网医疗机构就医时，可刷卡直接结算。

  b.先垫付后报销：

    参保人先自己全额垫付医疗费，再凭疾病诊断证明、费用发票等回参保地医保经办机构报销。

  办理流程：

  （一）参保人（代办人需携带代办人身份证）携带本人江苏省统一社会保障卡（以下简称"社会保障卡"）及以上相关材料至市各经办机构申请办理；

  （二）参保人选择异地就医结算方式（①刷卡直接结算；②回参保地报销）；

  （三）参保地医保经办机构核对，将参保人信息上传至省异地就医平台。

  b.转外就医

  办理条件:因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经市内定点三级医院诊断仍不能解决者，由该医院负责转外市规定医院就诊。

   办理流程:

  （一）在我市三级定点医疗机构办理市外转诊转院手续；

  （二）因病转外就医人员要选定就医地1家医院；

  （三）参保人选择异地就医结算方式（①刷卡直接结算；②回参保地报销）；

  （四）如选择刷卡结算需到参保地医保经办机构备案，由转诊医院通过“转诊转院无障碍备案”QQ群将参保人信息发送至经办机构，再由经办机构将参保人信息上传至省异地就医平台。

  居民异地/转外就医待遇：

   省内跨市异地就医/转外就医:住院、门诊均可直接刷卡，采用参保地医保目录库。

   跨省异地就医/转外就医：住院可直接刷卡；门诊需自行垫付，后至医保中心报销，采用就医地医保目录库。

   符合异地就医范围的医疗费用，按市内就医同一标准结付。市外转诊转院及驻外人员转诊转院至驻地以外医疗机构就医的，住院医疗费用，统筹基金起付标准为每次1200元，且不参与市内起付标准累计。统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。

   参保人员在异地三级定点医疗机构发生的住院医疗费用，不符合异地就医范围且未办理市外转院审批备案的，按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。

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