朋友们大家好！今天是2019年11月24日周日。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第174期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

     上图：2019年11月24日周日，高绪仁在为膝关节盘状半月板损伤膝关节疼痛不能伸屈的患者进行膝关节镜微创手术。

      今天有人问我：“高主任您好！我肩关节前侧疼痛的原因是什么？是喙突撞击么？怎么诊断？怎么治疗？怎么康复？”

      这是个很好的问题。

      肩关节疼痛不等于肩周炎。

      我们见到肩关节疼痛的患者不要笼统地都叫做肩周炎。

      肩关节疼痛就像肚子疼痛一样其实是有各种具体的原因的。

      每天都有很多来自全国各地的肩关节疼痛患者来找我进行肩关节疼痛的诊断和治疗。

      其中有一部分患者肩关节前侧疼痛的原因是：喙突撞击。

      第一，什么是喙突撞击？

      1909年的时候，Goldthwait在世界上第一次提出了喙突撞击肩袖可能是肩关节前侧疼痛的原因之一。

      现在我们将喙突和撞击喙突和小结节之间的肩胛下肌肌腱或肱二头肌长头腱从而产生肩关节前侧疼痛称之为喙突撞击征。

      1985年的时候，瑞士肩关节超级大师Gerber重新定义了喙突撞击征。主要将其描述为上肢前屈、内旋时诱发或加重肩关节前侧疼痛为喙突撞击征的表现。肩关节外展、内旋时也可能诱发疼痛。

      第二，喙突撞击多见么？

      1999年，Dumontier发现500名肩关节撞击征的患者中2.8%的患者存在喙突导致的肩袖间隙撞击。

      美国肩关节镜超级大师Burkhart曾报道冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱撕裂的患者中19%的患者存在肩峰下撞击及喙突撞击。

       第三，喙突撞击的解剖学特点是什么？

       1999年，Gumina对喙突进行了解剖学研究，认为I型肩胛骨形态的人喙盂之间的距离较小，是喙肱撞击的诱发因素。

        第四，喙突撞击的生物力学机制是什么？

        肱骨内旋时小结节和喙突之间的距离就会变小，这时就可能发生撞击。解剖结构的异常和肩关节的位置两大因素是导致喙突撞击的重要因素。

         第五，发生喙突撞击的原因是什么？

        发生喙突撞击的原因可以分为三类。1、非特异性的；2、医源性的；3、创伤性的。非特异性原因包括：喙突解剖变异、肩胛下肌肌腱的钙化或骨化、肩胛下肌肌腱处的囊肿等。医源性的原因：喙突转位、肩胛盂颈后侧截骨、肩峰截骨。创伤性的原因：肱骨头的骨折、肱骨颈的骨折、喙突骨折、肩胛盂骨折、肩胛颈骨折、胸锁关节后脱位等。非特异性或创伤后肩关节前向不稳会导致喙突肱骨之间距离减少，也可能发生喙突撞击。

         第六，如何诊断喙突撞击征？

         喙突撞击征的诊断要结合病史、体格检查和影像学检查。

         第七、病史要注意问什么？

         要注意问：之前肩关节有什么病变？不舒服持续多久？什么时间点会出现不舒服？发生时在做什么样的活动？肩关节在什么位置、做什么动作时会诱发出现不舒服？因为喙突撞击还常见于肩关节过度使用及反复微创伤的患者，所以还要问患者的职业及参加那些体育活动？

         第八，如何对喙突撞击征患者进行体格检查？

        两侧肩关节都要进行全面的评估。要特别注意肩袖损伤、肱二头肌长头腱病损和肩关节不稳的特殊体格检查是否阳性。因为肩袖损伤、肱二头肌长头腱病损和肩关节不稳都和喙突肱骨之间的距离减少具有一定的关系。另外，触诊喙突或小结节周围可能会诱发明显的压痛。然后进行喙突撞击试验：上臂前举交臂内收，然后被动地内旋上臂可能诱发疼痛或加重疼痛。在喙突下区域进行利多卡因注射也可以作为进一步明确诊断的方法。

         第九，如何对喙突撞击征患者进行影像学检查？

         喙突撞击征的患者，在肩关节标准的前后位X片上往往可以看到喙突向外侧突起的更多。从冈上肌出口为片上可能看到V型的喙突。

          但是肩关节的CT和磁共振检查对于明确喙突撞击更加精准。

         第十，什么是喙突撞击的CHD测量？

         CHD（coracohumeral distance）是指肱骨头和喙突之间的最短距离。

         第十一，什么是喙突指标coracoid index？

         coracoid index喙突指标是指喙突向外侧投照的最远端到肩胛盂线之间的距离。

        上图：左肩关节喙突撞击征患者磁共振片子。白色箭头标出的是减小了的喙突肱骨距离。红色箭头表示的是喙突指标。磁共振片子上还可以看到肩胛下肌肌腱的损伤和小结节处囊肿的存在。

        第十二，如何对喙突撞击征患者进行保守治疗？

        首先可以采用保守治疗的方法。包括：活动方式的改变，尽量避免诱发疼痛的动作。肩袖及肩胛骨稳定结构的肌力康复训练，等等。

        第十三，什么情况下进行手术的方法治疗喙突撞击征？

        如果非手术治疗的丰富的方法效果欠佳，如果症状持续存在，可以考虑手术治疗。

             第十四，喙突撞击征手术适应症是什么？

       肩胛下肌肌腱的钙化或骨化、局部囊肿、之前做过手术（喙突转移、肩胛盂颈后侧截骨、肩峰截骨术后）、之前有骨折史（肱骨头骨折、肱骨颈骨折、喙突骨折）、胸锁关节后脱位，等等这些情况如果出现继发性持续性疼痛可以考虑手术。

       另外，如果原发性肩关节前侧难治性持续性疼痛，并且临床影像学都显示喙突撞击，那么这也是手术适应症。

        第十五，如何进行切开手术治疗喙突撞击？

       Dines采用三角肌胸大肌入路暴露喙突及联合腱，从喙突上将联合腱切下来，然后切掉1到1.5厘米的喙突尖，然后再将联合腱固定回残存的喙突基底部。

       还有一种切开的方法是将喙突外侧缘切掉一半。

       Gerber认为喙突撞击非常非常少，建议还要进行喙肩韧带切除和肩峰成形。

        第十六，如何进行肩关节镜下喙突成形术？

        术前要进行全面的体格检查。

        术中要首先进行肩关节的关节镜下探查，看看是否具有伴发病损需要一切处理。

       如果喙突撞击和肩胛下肌肌腱损伤同时存在，那么就先进行喙突成形，这样可以在前面产生较宽阔的空间，使得后面肩胛下肌肌腱的修复也容易。

        上图：右肩。从后侧入路观察。用等离子刀暴露出喙突。星号代表损伤的肩胛下肌肌腱、黑线代表联合腱。虚线代表喙突。

         上图：可通过肩峰前外侧角外侧1.5厘米处做一入路，置入打磨头。将喙突的后外侧尖打磨掉5mm。

         上图：打磨好喙突后，为肩胛下肌肌腱的修复留出了空间。

         注意：不要打磨过多，避免骨折。

        第十七，如何进行喙突成形手术后的康复？

         手术后的康复取决于是否进行了其它的手术。如果是单纯的喙突成形，可以术后尽早进行主动的功能锻炼。但是术后2周尽量避免做可以导致撞击发生的动作。文献回顾发现切开手术和关节镜手术都能够取得较好的疼痛减轻和功能改善的作用。

        “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！ 

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献：

1 Frank Martetschlager,Daniel Rios,Robert E. Boykin,J. Erik Giphart,Antoinette de Waha,Peter J. Millett.Coracoid impingement: current concepts.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Nov;20(11):2148-55. doi: 10.1007/s00167-012-2013-7. Epub 2012 Apr 24.

 关键词：肩袖损伤  肩关节疼痛 喙突撞击 肩关节前侧疼痛 原因 高绪仁 江苏省 徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿