大同机车厂的一个职工加工一个车轮，车轮上有一个裂缝，这个职工用电焊的方法把裂缝焊好，然后按尺寸加工好了车轮。车轮被装配到货车投入使用。今年，这个车轮在货车行驶的当中破裂，并且脱落。所幸司机听到声音异常，于是停车检查，发现少了一个车轮。重大事故被避免了，但是这个事故本身的危险很大。这个车轮原料是从德国进口，事情发生后，和德国方面交涉，但是人家能够提供很完整的质量记录，能够说明人家没有责任。而同样大同厂追查同一批产品的去向，却没有完整的质量记录，竟然找不到同一批车轮的下落。事情发生以后，铁道部要求举一反三。确实这一事故很深刻，值得我们反思。我通过学习，有以下体会。
1．质量管理制度必须严格落实。在这个事例中，那个职工擅自把裂缝焊好，把有缺陷的产品混在合格产品中是违规的。同样，在大同工厂有完整的质量检查程序，为什么经过许多程序，仍然让这个不合格产品蒙混攻关。说明质量管理的规定还是有些做了摆设。大同有这样的情况，那么我们厂有没有这样的情况，也值得我们反思。但是在我们厂质量管理的落实经常有阻力。我们应该从思考如何才能真正落实。制度在制定以后，必须要严格执行。这是我们在今后必须做得更好的。
2．制度的制定不但要考虑结果，更要考虑如何在过程中预防。
为什么在我们厂也有制度难以执行的问题。一方面我们应该继续加大执行力度，另一方面应该好好思考为什么阻力那么大。我认为，我们厂的制度过于重视惩罚。惩罚实际上都是事后的。如果大同工厂的那个车轮导致了列车颠覆，即使我们枪毙了有关的责任人，也不见得能够挽回社会的损失。因此我们还是更加注意在过程中的预防。
3．我们应该思考怎么才能让所有职工都主动配合质量管理。
说实话，现在职工对质量管理的配合还有待提高。特别是在发生质量问题后，对职工的处罚还难完全按照制度执行。这样的坏处是使制度的权威受到损坏。由于责任不能完全落实，职工会在生产中存在一定侥幸心理，对职工的教育作用也不能完全实现。所以从实际经验看，工厂可以实验另外一种思路，就是改变严刑峻罚的思路，尝试人性化的管理。职工的工作在出现质量问题后，处罚不必过于苛刻，但是不论大小一定要执行。也就是制度的价值不在于让人恐惧，而在于说到做到，让人信任。处罚的目标是让犯错的人感到痛苦，让职工收到教育的效果为目标，不一定要置人于死地。如果我们让职工因为小错误而过不去，那么许多时候，职工也让我们过不去。这样的好处是在处罚职工的时候，他会接受处罚，同时接受教训，但是不会感到不公平，于是千方百计反抗，利用各种手段活动。这种情况有时不但收不到教育的效果，反而会起反作用，甚至会给正常的工作秩序带来影响。也好比老师教育学生，不能一下子太狠的教训学生，而要循循善诱，循序渐进。如果一下子太狠，学生就接受不了。我们在管理上也应该这样，在处罚他们的时候，也要有爱护他们的心理。
4．我们应该在加强人性化管理的同时，关心职工生活。
我国有一次发射火箭失败了，火箭升空后爆炸。经过质量检查，发现是有个女工在装配时，没有把一个零件电焊好。本来想处理她，但是发现就在她出质量事故的那段时间，她的家庭发生众多变故，在一个月的时间里面，她的父亲去世，她的妹妹的丈夫去世，等等。但是单位领导却没有发现。我们厂也一样，不但要对职工提出要求，而且要给职工提供温暖。在工作环境上要关心职工，在学习上，在家庭上，都应该关心职工。甚至在职工的吃饭问题也可以关心。我们厂许多职工，因为加班而累坏了身体，最终对工作也带来了影响，我们确实应该关心他们。我们厂有个劳动模范，说过一句话，他说，个人的事和公家的事同样重要。他的意思是说，把个人的事情处理好，职工才有好的心情好好做工作，才不会带病工作。这在一些责任重大的单位，用这样一种思维处理问题，效果会更好。