寻正

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乙肝是中国社会中误解最多的疾病之一，其根本原因还在于中国医务人员的专业水平有极大的欠缺。我的医学院一位高年级学友在毕业后分配至一家医学院附院工作，然而在该院体检时，他被查出来患有乙肝，因此，他被拒绝报到，不得不另找工作。这种医疗机构本身毫无道理的乙肝歧视让我们看到了中国医疗机构中政策制定者医学知识与科学精神的缺乏。

这位学友的乙肝是典型的医源性疾病，他得乙肝的根本原因在于从事医疗活动。因为当医生而得了乙肝，然后又被医院抛弃，实在是莫大的讽刺。更大的讽刺在于，他的乙肝是一过性的，成年人得了乙肝急性感染绝大多数都会自愈，然后终身对乙肝有抵抗力，如果这家医学院不拒绝他，在他报到当上医生之时，估计他已经对乙肝产生足够的抵抗力，会是最安全的医疗提供者之一，远比那些尚未有乙肝感染，而后注定会被感染而一度要传播乙肝的同事安全。当医生不思考的时候，病人就要倒霉。

当中国强行给已经有了多次麻疹免疫的儿童打麻疹疫苗的时候，少数人基于常识与专业知识发出了强烈的批评，但无济于事，伪科普挤上国家级媒体，大众盲目相信疫苗的安全性。乙肝最早叫血清型肝炎（SerumHepatitis），在1947年麦开仑（F.O.MacCallum）把肝炎分成两型时，与之对应称为传染性肝炎（甲肝），当时乙肝并不常见而且传染性要在以后才能确定。最早在1885年一批接种天花疫苗的人爆发了肝炎，德国学者勒曼（A.Lurman）通过流行病学分析判断它起源于同一批被沾染的淋巴液（当时天花疫苗的接种方式）。后来乙肝还在麻疹疫苗与黄热病疫苗接种过程中爆发过，它还能通过输血与共用注射器传播，所以叫血清型肝炎。

乙肝在古代或许存在，但绝对不像现在这么常见，有一种理论就认为乙肝发生于美洲，欧洲殖民者把它带回了欧洲，传播到了全世界。甲肝主要是粪口传播，因此，在没有现代清洁意识的古代发生的肝炎主要是它，而乙肝则主要是经性传播与血传播，在保守的时代并且缺乏介入性医疗，乙肝的传播会受到极大的限制。

现代医疗轻易突破人天生的保护屏障（皮肤），为血传播疾病的播散提供了极大的方便，因此，乙肝很大程度上是一个现代病，还主要是医源性疾病，乙肝的大量流行医务人员的贡献可能超过任何其它因素。中国要等到21世纪初才开始控制乙肝的医源性传播，但为时已晚，社会中乙肝的庞大基数已然确定，中国有多达1亿多人感染乙肝病毒，让它成为最常见的危害性最大的传染性疾病之一。

现代医学对乙肝的认识起始于1967年。美国医生布隆伯格（B. Blumberg）是一个遗传学家，他相信人的基因型决定了对疾病的敏感程度，他常用血友病人的血清来探查其他人群血液中的抗原，从而研究不同人群的基因差别，在研究过程中，他发现澳洲土著血液中的“澳大利亚抗原”，后来证明它是乙肝的感染性介质，即乙肝病毒。布隆伯格因之在1976年获得了诺贝尔医学奖。

澳大利亚抗原，即现在大家熟悉的表面抗原，并不都是乙肝病毒，事实上，血液中的大部分表面抗原都不是整个儿的乙肝病毒，而是病毒复制中产生的大量的表面抗原颗粒，不具有传染性。在认识到这一点后，布隆伯格等人很快就设想分离血液中的表面抗原颗粒，做成疫苗并在1970年代初就取得了成功。最早的乙肝疫苗就是血清疫苗，通过一系列的程序分离病人血清中的表面抗原，杀灭其中的乙肝病毒，加入免疫佐剂，早期的血清疫苗跟现代基因工程疫苗效果差不多，两剂注射在90%的人都能产生免疫抗体。

乙肝血清疫苗相当于灭活疫苗，而灭活疫苗就存在灭活不全的可能性，而血清中还有大量其它的成分，尽管量微少，对部分人仍能产生过敏反应，因此，在1986年，科学家通过基因工程，把乙肝病毒的表面抗原编码的DNA片断植入酵母菌中，让酵母菌来生产表面抗原，减少了乙肝疫苗的成本，同时完全消除了疫苗带毒的可能性，疫苗中血清成分消失，也减少了过敏性并发症，使得乙肝疫苗成为最安全的疫苗之一，基因工程疫苗很快就取代了血清疫苗，成为乙肝预防的基础。

乙肝是性传播疾病，同艾滋病一样，在同性恋与静脉吸毒者中传播最为普遍，根据美国疾控中心（CDC）的说法，乙肝的血传染性超过艾滋病100倍。最早的疫苗临床试验就是在这些高危人群中进行的。基于这些结果，乙肝疫苗的推广对象就是这些高危人群。除了性传播与血传播外，母婴垂直传播在乙肝具有特别的意义。

乙肝与甲肝在传染病中属于温和型的，这是它们能大量传播的基础，如果传染病很快就杀死宿主或者让他人不敢接近从而产生天然的隔离效应，那它的传播与生存就受到限制。在成年人，乙肝产生暴发性肝炎的几率不超过1%，暴发性肝炎有90%的死亡率，因此，乙肝死亡率不超过1%，暴发性肝炎产生于那些免疫反应过度（也就是免疫力过强）的人，在他们发生细胞因子风暴，病毒没杀完，先把自己杀死了。儿童免疫力比成年人差，因此，儿童发生暴发性肝炎的几率就很小，乙肝急性期的总死亡率也就远远低于1%。

儿童的免疫力低下不产生暴发性肝炎，甚至不产生肝炎，许多儿童什么症状都没有，这固然是好事，但也有其不利的一面，那就是不少儿童没有能力完全清除病毒，成为慢性乙肝病毒的携带者或者慢性乙型肝炎，年龄越小，慢性肝炎的可能性越大，在成年人，95%都能成功清除病毒产生保护性抗体，而儿童就减至30-50%，到新生婴儿，则95%都会成为慢性乙肝。新生儿感染乙肝不能清除病毒，但随着年龄增长，免疫力增强，他们最终大部分人还是会成功把病毒清除出去，不过，他们要付出极大的代价，那就是最终40%的人会因为肝硬化或者肝癌而死亡减寿。

乙肝的自然转归让新生儿与婴幼儿成为高危群体，自然而然地，针对孕妇与待产妇的乙肝排查也就成为重点。美国FDA于1981批准血清乙肝疫苗上市，乙肝成为可预防性疾病，那么公共卫生政策的重点就是乙肝疫苗的推广与应用。经过十年的尝试，美国卫生政策的制定者意识到在高危人群中推行乙肝免疫几乎是不可能完成的目标，尽管美国社会极度开放，同性恋与静脉吸毒者都是隐蔽性的群体，大部分人对乙肝与乙肝疫苗一无所知，即使是产妇孕检乙肝也是漏洞成堆，高危人群不可攻破，从娃娃抓起成为必然，美国随后采用儿童全面乙肝免疫。在世界卫生组织的推动下，儿童全面免疫也被大量的国家采用，中国在2002年才大力推动全面儿童免疫，至此时，乙肝全面免疫已经有差不多20年的历史了。

台湾是最早进行全面儿童乙肝免疫的地区之一，它在1984年7月开始全面免疫，针对孕妇进行排查，新生儿产后第一针是维生素K，第二针就是乙肝疫苗。维生素K是肠道细菌合成的，而新生儿肠道细菌进驻需要几天的时间，易于发生维K缺乏从而产生出血倾向，因此，现代接生常规给新生儿打上一针维K。打维K同时打乙肝疫苗，对新生儿来说，其疼痛效应增加大概不明显，新父母不必太过于担心。

婴幼儿免疫力弱，因此许多疫苗都要有年龄限制，打得太早不产生反应，比如麻疹疫苗，中国推荐在8个月时候打，而美国则是满周岁打，主要原因就是打得越早，免疫反应越弱，对于美国儿童来说，麻疹风险本来不高，打迟一点没关系，就要等到满周岁才打，而中国麻疹对儿童来说风险高，就要在早打早预防与迟打成功系数高之间取平衡，所以8个月打是最佳选择。

许多人对新生儿出生后就打乙肝疫苗不理解，认为新生儿免疫系统尚有欠缺，打疫苗过早，因此反对乙肝疫苗。新生儿打乙肝疫苗的道理跟麻疹疫苗的选择时机一样，取决于一个动态平衡。对于母婴垂直传播而言，新生儿在生产过程中接触多母亲体液与血液，随后的哺乳与紧密的生活接触让他们暴露在风险中，因此，是否早打取决于早打早预防与迟打成功系数高之间取平衡。在现有的研究中，这个平衡是这样的：新生儿出生即打与推迟打乙肝疫苗的保护效应没有区别，即早预防与成功免疫之间是平衡的——如果你愿意推迟数天一月，只要你进行乙肝免疫，其效果没有差别。医学建议之所以推荐出生即打，关键的考量是方便，免得父母多进一次医院诊所去打乙肝疫苗。

乙肝预防从娃娃抓起的成功经验来源于台湾，短时间内台湾儿童的表面抗原阳性率就从超过10%减少到不到1%，十年之后回顾性研究就证明儿童相关死亡率稳定而逐步地减少，最近台湾学者二十年的回顾显示乙肝预防的效应在低龄成年人明显，持续的儿童免疫有消灭乙肝在人群中流行的希望。台湾跟中国大陆人可比性强，台湾的经历完全可以借鉴于中国大陆，因此，中国对乙肝免疫计划应当坚定不移地执行下去。

在2013年4月越南宣布因为乙肝疫苗安全性顾虑暂时终止了乙肝儿童免疫，而在年底，中国的乙肝免疫也陷入大量儿童死亡的阴影中，中国最大的疫苗供应商被勒令停产，中国又继越南之后走入乙肝疫苗危机中。乙肝疫苗是否安全？

冰山一角还不足以形容疫苗安全性，疫苗易得，但安全的疫苗属于大海捞针，这才是疫苗研究的现状。对大多数人来说，易于因为生活中接触到的疫苗都比较安全而误以为疫苗是绝对安全的。绝对安全的疫苗是不存在的。乙肝本身就靠疫苗的应用而传播了几十年应当给予我们足够的警示。

疫苗安全研究的最大麻烦就是其副作用的不可预见性，即使是乙肝疫苗这种成份疫苗，也含有多种成份，比如免疫佐剂、保鲜液、以及生产过程中无法完全分开的酵母菌成份，它们进入人体在少部人会发生无法预见的作用。疫苗有效性易于证明，而安全性则始终是猜测，所有的临床研究都样本量不足。因此，现代医学强调疫苗的市场后安全性监测，疫苗的安全性结论，最终来自大规模应用后的不良反应事件登记。在1998年美国批准轮状病毒疫苗（轮保，RotaShield）上市，上市前上万人的临床研究证明其有效性与安全性，但上市资格一年后就被取消了，因为发现它能引起严重的肠套叠，每万人使用它能增加一到二个肠套叠，上万的样本量仍然不足以发现这样的副作用。市场后监测是发现并证明疫苗罕见副作用的唯一手段。

乙肝疫苗是疫苗中争议较多的之一，批评者认为它能引起多发性硬化、糖尿病、红瘢狼疮、格林巴利综合征、以及死亡。批评者一度宣称乙肝疫苗引起的疾病远多于因为乙肝病毒传播本身引起的肝炎，或者乙肝疫苗引起的死亡多于乙肝病毒本身。在美国有多次乙肝疫苗诉讼，受害者得到大额赔偿，最近的一个案例因为慢性疲劳综合征获得了110万美元的首期加此后年度医疗费用的大额赔偿。

在中国突然爆发的乙肝疫苗死亡案例从统计学上来说并不希奇。现有的人群新生儿与儿童死亡总以一定比例在发生，而其中部分案例是始终找不到原因的，这些案例在国外往往归结于猝死。当人群普遍进行乙肝免疫时，乙肝免疫往往成为一些猝死案例中唯一可见事件，受害者往往把这样的死亡归结于乙肝免疫，这是中国疫苗公司习惯性地否认死亡与乙肝疫苗相关的基础。在缺乏明确的死亡的个案上，根本不可能确定一个死亡案例或者其它严重疾病是否是由乙肝疫苗引起的，再权威的专家表达的都无非是一种意见或者倾向，没有很强的证据价值。

从流行病调查的角度来说，乙肝疫苗仍然是所有疫苗中最安全的之一，没有证据显示它会引起额外的死亡与前面提及的相关疾病。然而这个结论却很难应用于中国的具体案例，因为中国的疫苗是在中国生产并应用的。我曾经估计中国麻疹疫苗严重副作用率可达万分之一，有“转业生化博士”抱了美国CDC的统计数据来找我麻烦。真要从看得到的统计文献来说，中国与伊朗的麻疹疫苗最安全，几乎看不到副作用！但我不会天真地以为中国与伊朗的疫苗最安全。

中国政府的严重失职就是到目前为止，中国仍然没有一个疫苗市场后监测体系，缺乏这个体系，我们几乎无法判断中国疫苗的安全性。在缺乏后果直接临测时，就要以生产程序的优劣判断产品质量。疫苗生产过程有严格的标准，执行这些标准也意味着更高的生产成本，依靠企业本身自律几乎不可能保证上市产品质量，而中国监管机构的能力与意愿在缺乏透明的状态下也让人疑虑丛生，中国乙肝疫苗的主要提供商先后多次面临主要投资商抛售其股权更进一步地加深了产品质量的担忧。

疫苗本身为获得免疫效果要主动突破人体天然屏障，生产、运输、以及应用过程都可能引入病原性物质，疫苗的市场监测必不可少，这不仅仅是为了保证患者的安全。在媒体开始报道质疑疫苗安全之后，市场上就会自然而然地产生主观归因偏差，更多的死亡事件会被人联想到疫苗应用，导致死亡案例群发的假相，这种假相只有借助于市场监测才能看破，公众对疫苗的信心才能恢复。长远地看，市场监测会保护生产企业的利益，让疫苗市场更加移定可靠。

在缺乏相关体系的状态下，中国政府就把责任转嫁到生产企业，直接关闭生产线，造成疫苗供应中断，严重地影响到乙肝全面儿童免疫的实施，最终，还是民众健康受损，承担缺乏免疫的后果。这种隐形的后果，可能比使用安全性可疑的疫苗产生的后果大得多。因此，不难推测，在民众忘记这次群发事件之后，大家又回到初始状态，开始大规模接受此种产品的流行。

在网络时代，创建一个疫苗安全性志愿报告平台成本不著，不知道中国是否有非政府组织对此感兴趣，愿意为政府填补空白，为民众与生产厂商提供更多的信息收集与分析渠道。

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