上海外滩踩踏事件中的“变更管理”

150103 李健

可以说，上海外滩踩踏事件的起因很大程度上归因于有关部门与公众的“信息沟通”问题。据报道，外滩跨年灯光秀活动之前从2011年到2013年一共举办了三年，而2014年此活动不知什么原因被取消。相比前几年媒体关于外滩灯光秀宣传的“热烈”，2014年12月20几号活动取消宣传只是通过微博等“不显著”的方式，造成大多数人并不知情。12月31日当晚仍涌向外滩欲观赏灯光秀，但实际上参加了一场无灯光秀、无主题、无组织的跨年活动。另外，有关部门取消的是往年开放的、免费的灯光秀，而改在几百米外有个叫“外滩源”的地方仍举办封闭的、收取门票的灯光秀活动，可不少人并不知道“外滩源”和“外滩”是不同的两个地点。于是，人群仍涌向往年观赏的最佳地观光平台。。。。。。这些“信息沟通”的不到位实际造成了几十万人的巨大误会，为人员聚集、踩踏发生准备了条件！

相应地，由于有关部门取消灯光秀活动，安保强度调整为应对“一般情况”的发生，于是，道路畅通、地铁不封闭、警力配备少等，结果是人自由出入、积聚强度得不到对应的控制，这为踩踏发生准备了另一个条件！

工业领域的安全管理有个非常基本的概念–变更管理（MOC，Managementof Change），即在变更实施之前，针对装置设计、操作、组织架构及其他活动要进行重新风险评估和控制，以确保在变更实施过程中不会引入新的危害。变更管理需提出的几个关键问题是，要变更什么、如何变更？变更的目标是什么以及如何实现？该变更是否安全？特别强调变更管理的实施效果最终取决于员工对识别变更和遵守变更审查程序的实际行动，由于需要员工的实际行动，所以企业需要对所有“相关”员工进行培训，以使他们充分、准确的了解变更内容和安全事项。变更管理是上个世纪90年代由美国化学工程师学会化工过程安全中心（CCPS）提出的，并将其作为化工安全管理的重要要素之一。由于不重视变更管理，1974年，英国Flixborough化工厂发生了泄漏爆炸事故，造成28人死亡、89人和附近居民受伤，该事故调查报告指出，“在事故发生之前，管道设计的变更并没有经过设计审查和批准，参与临时管道设计安全的维修人员不了解如何设计带膨胀节的大口径管道”。应该有一个有效的变更管理系统在变更实施前发现存在的设计缺陷，从而避免灾难发生。

再说上海外滩踩踏事件。有关部门“取消户外开放活动（地点改为封闭的外滩源）”、“降低安保强度”，简单说就是外滩跨年活动发生了“变更”。如同工业上“变更管理”一样，此时有关部门应对“相关”跨年活动的公众（如企业与变更“相关”员工）进行“宣传”（如企业变更培训），以使他们充分、准确了解跨年活动“变更”的内容以及安全事项。但由于“宣传”不显著，“变更”所相关的另一方大多数人并不知情，这是跨年活动取消这一“变更管理”的缺陷之一（或者说根本没有变更管理）。再者，跨年活动取消这一“变更管理”，也需要对相关要素（如是否大多数人都知晓活动取消的“变更”、人员自发聚集的可能性、规模、突发风险应急准备等）进行重新的风险评估和控制，由于缺乏这些“变更管理”分析，以“活动取消、人流自然不会多”的传统认识，降低安保强度就成了自然而然的行为了。

工业上的“变更管理”概念在公共安全管理领域同样具有借鉴意义。如果此次上海外滩的跨年活动（即使是无组织的）也做了科学的“变更管理”，重新进行风险评估和控制（活动取消了并非就没有风险），并把风险向公众宣传告知到位，我想踩踏不一定会发生或伤亡程度一定有所降低。

最近网上流传将2014年上海外滩跨年活动与美国纽约时报广场跨年活动对比，说我们如何如何没人家管理得好，说人家怎么怎么预测人数、分隔限制人流、专人负责引导、控制等等。我想这是有实质区别的两个跨年活动！美国纽约时报广场跨年活动（暨水晶球降落）从1904年开始已经办了110年了，是有组织的，当然管理到位。上海外滩跨年灯光秀活动的前几年（2011年-2013年），也是有组织的，管理有序也未发生过踩踏。而2014上海外滩跨年活动恰恰因为取消、没有组织，人员聚集完全是“自发”所为。所以此次踩踏事件发生的关键是有关部门没进行活动取消后的“变更管理”，即Management 需要“Change”！

2014“无组织”的上海外滩跨年活动

2014“有组织”的纽约时报广场跨年活动 http://www.gd.xinhuanet.com/newscenter/2015-01/02/c_1113853230.htm