2008年5月，The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety （Guenter P, et al. 2008; 34: 285-292.）报道了一次关于肠内营养实施不当导致的医疗事故。

 

24岁女性，孕35周，因纳差、脱水入院。于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。

 

事故发生后，美国食品及药品监督管理局（FDA）责成美国肠外肠内营养学会（ASPEN）对该事件进行跟踪调查。通过对以往文献的复习，ASPEN发现这次医疗事故并非单独的偶发事件。仅2000年1月－2006年12月，就有24例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的8例，占33％（表1）。于是，ASPEN组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营养两个文件），并发布于ASPEN官方网站（http://www.nutritioncare.org）。

至此，ASPEN并没有停止工作，而是继续倡议开展“Be Alert Safety Campaign”（直译为“警觉”安全行动）。实际上是把肠内营养实施过程中具有安全隐患的环节，总结成5个步骤，每个步骤以英文字头形成ALERT的缩写：

1. Aseptic technique（无菌操作）
2. Label enteral equipment（在肠内营养装置上添加标识）
3. Elevate head of bed, when clinically possible（患者头部抬高30度）
4. Right patient, right formula, right tube - the three R's（查对）
5. Trace all lines and tubing back to patient（检查管路连接）

在这份倡议书中，ASPEN提供了相应模板（图1），建议悬挂于所有实施肠内营养的医疗单元，作为提示。

从对这次医疗事故的处理，我们可以借鉴两点：

1）医疗安全隐患可存在于任何医疗操作过程中，于操作的负责程度无关；

2）对隐患或事故的整改，不应仅停留在加强责任心。即使制订了整改措施，重新修订了操作常规，也应对关键环节给出具有可操作性的建议。


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