摘要：“证”概念的争论，源于其不断演变而多歧。《内经》中的“证”字义为证验。自《伤寒论》开始，“证”的内涵加深，外延也开始放大，有病证并提的趋势。此后，愈至晚近，中医愈重视辨证，“证”的概念也愈宽。舍去“证”的概念，不讲辨证论治，意味着中医自我否定。

明清以来，整理出了作为纲领的“证”。“证”的含义有四个。最浅层的“证”的概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病机的综合判断；纲领“证”是最基本的中医病性或病理概念；“证”还可以代替病。

近年来，关于“证”概念的争论特多，有关见解常常非常玄奥且众说不一，大有愈争愈晦之势。

大约因为“证”走入误区，近年有人提出，用“审机定治”取代“辨证论治”，言下之意是用“病机”取代“证”^（1）似乎“辨证论治”原来就是误区。

还有的人，不承认“辨证论治”是中医特色，说他们从来没有证的概念，看病时从来不讲什么辨证论治。假设如此，不但持续数十年的“证”实质研究要全盘否定，流 行半个多世纪的中医辨证论治特色说也要彻底推翻。看来，很有必要自纯中医角度讨论一下“证”概念及其演变供各方面参考。

一、“证”的最浅层概念

为使问题简化，本文先从最容易取得共识或最容易说清的“证”说起。

试看当代《中医内科学》教材目录列有咳嗽、自汗、盗汗、心悸、不寐、呕吐、腹痛、泄泻、便秘等等，显然这些都是症状或病人的主诉。这无疑是最容易说清的或 最浅层的“证”概念。就是说，疾病过程中，机体的一切机能和形态异常引起的自我感觉和他觉异常都可以称作“证”。统编《中医内科学》无疑代表着主流中医界 的共识和权威。——黄字是对上文的进一步说明，若为节省篇幅而尽量简短，即删去。我们认为，对上述目录所列不必做什么玄奥的、学究式的解释。简言之，这些 “证”就是症状。

可能有人说，上举目录所列不见“证”字，其实目录中还有哮证、喘证等。显然是因为哮、喘各一个字，才加上“证”字以便念起来顺口，而咳嗽、呕吐等都是两个字，习惯上不再加证字，实际上还是证。

看看《中医妇科学》和《中医儿科学》的目录，情况和《中医内科学》也差不多。

其实，把症状称作“证”和病一起来讨论是中医临床奠基作的传统。试看《金匮要略》的目录有：肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治、胸痹心痛短气病脉证并治、痰饮咳嗽 病脉证并治、黄疸病脉证并治、惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证并治、呕吐哕下利病脉证并治。即便自纯中医角度看，以上所列也只有肺痿、肺痈、胸痹算是病，其余 都是症状，也就是证。——可删。

二、《内经》和《难经》中的“证”

当代《中医内科学》目录中的“证”就是症状，不等于中医典籍中最早出现的“证”字，也是我们今天理解的症状。

今《内经》中，只有一个“证”字，见于“七篇大论”的《素问·至真要大论第七十四》。全句是：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”^（2）文中气、病、证、治并举。王冰注此句就以表里证解“证有中外”。不过，今学界公认唐代之前的《内经》没有七篇大论，故可以说，唐代之前《内经》中没有 “证”字。不过这不等于说那时的《内经》完全没有“证”概念。比如《素问••阴阳应象大论》说：“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之， 气虚宜掣引之。”^（3）其中就提到了血实、气虚，只是没有加上“证”字而已。

《难经》第十六难专讲辨证，说：“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字，而用“别”字，而且只讲五脏病的内外证。”“辨”和“别”义通，当代汉语常用“辨别”一词。

文中所说“证”，指什么呢？试看其论肾：“假令得肾脉，其外证面黑，善恐善欠；其内证齐下有动气，按之牢若痛；其病逆气，少腹急痛，泻利下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。”

对照其余四脏的内外证，外证指面色和表情。内证指切腹所见的动气和疼痛部位。总之仍指症状，但不是各病的全部症状，也不是病性判断，而是重在医生诊察（特别是切腹）所见。

三、仲景的“证”概念

《伤寒论》出现以前，已有《平脉辨证》（见仲景自序）专书。“辨证”成为中医术语约从此始。“证”也从此受到空前重视。

今《伤寒论》各篇，均冠以“辨XX病脉证并治”。所以，说仲景首创辨证论治体系，毫不勉强。辨证论治的本意就是仲景的本意，即辨病、辨脉、辨证、辨治。把“辨治”改为“论治”，也很通。现在常用“辩论”一词。古时“辩”与“辨”可通用。

“证”在《伤寒论》中是何含义呢？请综看其中含有“证”字的条文。

“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。……”（16条）

“证象阳旦……病形象桂枝”（30条）

“太阳病，桂枝证……”（34条）

“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（41条）

“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”（48条）

“下之后，复发汗……无表证……”（61条）

“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”（74条）

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101条）

“……柴胡证仍在者……（103条）

“……此本柴胡证……”（104条）

“……此非柴胡汤证……”（123条）

“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（132条）

“结胸证悉具，烦躁者亦死。”（133条）

“……外证未去者，柴胡汤主之。”（146条）

“……假令纯阴结，不得复有外证……”（148条）

“……柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。（149条）

“太阳病，外证未除而数下之……”（163条）

“病如桂枝证……”（165条）

“问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”（182条）

“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻也。”（204条）

“二阳并病，太阳证罢……”（220条）

“阳明中风……脉但浮，无余证者，与麻黄汤……”（232条）

“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证……”（251条）

“伤寒六七日……无表里证……”（252条）

“病人无表里证……”（256条）

“……柴胡汤证罢……”（267条）

“少阴病……以二三日无证，故微发汗也。（302条）

笔者不避繁琐之嫌，将有“证”字的条文全部引出。

分析上述经文中的“证”字，含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种症状。此外，不少证字也指症状，不必一一指出。但是，桂 枝证、柴胡证、桂枝证的说法，已不是指单一的症状，而是指适合桂枝汤等治疗的脉象证候群。用当代术语说，这种症候群代表了疾病的特定病理状态。“柴胡汤证罢”等说法，准此。“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。其中的两个证字应该不同。前者含义即如桂枝证之证。

仲景还有外证的说法，这是未清除的内难术语。表里证之说，已和内外证不同，特别是表证，已与太阳病等价。

仲景书中已有病证并提的趋势，如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”等，于是证可以代病，病证可以混用了。

再对看《金匮要略》也常常病证和症状并提，则不必讳言中医的病和证概念都不精确。特别是“证”的概念多歧。

《伤寒论》六经病纲领中，只有“阳明之为病，胃家实”是病性判断，其余都是列出一组脉象或症状。完全按《伤寒论》辨证，多数情况下只能死记硬背地有是证用是方。即知其然不知其所以然，不是对证和方有了理性认识。比如：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”很好遵循，却不能据以理解柴胡证的病机是什么？柴胡汤的药理、功用是什么？为什么但见一证便是？就是伤寒第一证——桂枝汤证也是到了宋代才有许叔微首 次说：“脉浮而缓表中虚，有汗恶风腠理疏”，（见《伤寒百证歌·表里、寒热、虚实歌》）揭示桂枝汤证的本质是表（寒）虚。

不过《伤寒论》毕竟为辨证论治和证概念深化打下基础，中医辨证论治体系的进一步完善，乃至八纲这套重要“证”概念的提出，都和宋元明清直至近代医家不懈地研究《伤寒杂病论》分不开。

四、巢元方的“证”概念

隋代人巢元方作《诸病源候论》，后人证候并提成一词，应从此来。

巢氏所谓“候”，常非指单一症状，而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说：“夫人先瘀结在内，因伤寒病，若热博于久瘀，则发热如狂；若有寒，则小腹满，小便反利，此为血瘀。宜下之。其脉沉结者，血证谛也。”^（4）此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程，最后得出“血（瘀）证”。

所以，说“证”即“证候”，亦无不可。已有教材这样用。拙见以为，古人极少这样用，莫如尽量统一使用“证”字，以免术语混乱。

五、宋元以后的“证”概念

自仲景而下，特别是宋元以来，流传至今的方书，没有一家论病、论治不辨证，而且愈至晚近愈讲究辨证。

也许《肘后方》之类的土单验方集是例外。我不相信当代中医主张按图索骥，从《肘后方》那样的书中，任选一方治病而不治“证”。

其实，说明中医必须辨证才能论治，很容易。比如，辨不出寒热虚实，就得不出温清补泻治则；辨不出气滞血瘀，就得不出理气活血治法；辨不出表里，就得不出解表攻里治则。中医岂能不辨证！

读者试随手取一本宋代以后的方书，稍事流览便知辨证之重要。笔者真的随手取了两本书。

其一为李东垣的《内外伤辨》，书名即辨证之义。该书卷上目录为：辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。

其二为徐灵胎的《杂病源》。目录为：阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。

单看以上目录，即知中医舍“辨证”便不能论治。“证”概念自然十分重要。

又无意中取出徐氏的《杂病证治》，书名就是辨证论治之义。其中论每一病的次序是：内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。

可见，若说中医不该辨证论治，而要审机论治，岂非要遍改或废掉大半古医书！再看徐氏论暑、湿、燥、火病竟直称暑证、湿证、燥证、火证。则病证通用矣。

由此可知，在证概念深化的同时，其外延也更加宽泛。于是病证二字可以混用，因而常常以证代病。于是中医称看病为“临证”；具体的病可称“汗证”（以自汗、盗汗为主证的疾病）；外感这样一大类病被称作“感证”；难治的病被称作疑难杂症（证）。此种放大“证”内涵的影响早已波及民间。笔者常遇见朋友或乡亲（自是年稍长、阅历稍多者，但不一定读过书）问：先生今天看了几个证儿？再过二十年，普通人大概不会再这样发问。近来那么多人争论“证”是什么，原因恐怕是人们不熟悉旧时中医怎样说话，又没有认真读些古书。至于那些说自己从来没有证的概念，也从不辨证论治的人，大概从未读过中医古书，也没有受过现代中医教育。换言之，他们完全不懂中医。本文不厌其烦地讨论“证”概念及其演变，也许对一些人认识“证”有所帮助。

六、纲领的“证”的提出

延至明代，出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中在“证”概念方面，对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。

先后指出“八纲”内容的明代医家有，楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广，他的“两纲、六变”说影响深远。他说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。”“六变者，表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”^（5）此说至清代程钟龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨”^（6），成为近代人祝味菊提出“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”一样，于上世纪五十年代至七十年代，由于政府提倡并广泛组织“西学中”，在中国医界大普及，至今为中医熟知。

今人称“八纲”为辨证的总纲，是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证方法能离开“八纲”吗？

正如有人对发挥“八纲”说：“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细，加入组合的概念愈多。但无论怎样组合，中心词总是寒热虚实（气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的虚实）。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。”^（7）

总之，作为纲领的“证”，又和“辨证论治”时辨出来的“证”概念不同了。 “证”概念容易把人引入误区，看来不很奇怪。

七、证概念的定义

怎样定义“证”概念呢？应表达如下：

“证”的最浅层概念，就是症状；辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位和病性的综合判断；作为纲领的“证”，特别是阴阳虚实寒热，是最基本的中医病性或病理概念；“证”可以代替病。

读者很可能问：为什么前一个“证”当中没有病因判断？简单的回答是：中医施治的对象，常常不包括中医所说的病因。

“证”的后两种含义，基本上不见于西医理论。有人可能不赞成用“病理”二字。笔者认为，从最宽泛的意义上讲，用这个词，没有什么不妥。

或再问：作为纲领的“证”，是中医最基本的病性或病理概念。这不是还没有说清“证”的概念吗？是的。不过，进一步说清，只能是怎样自西医角度说明，阴阳表里、气滞血瘀、寒热虚实、燥湿、逆陷、厥脱、积聚等，是何种病理生理和病理解剖含义。这正是“证”实质研究的主要目的。

西学中研究“证”，无可非议。成绩满意与否，是具体思路与方法问题。不可因结果不理想，而否定此方向。中医讲发扬，也应该研究它们。发扬之前，最好先弄清前人关于“证”的本义。不然就会一误再误，愈争愈不明白。 

参考文献

（1）成肇智. 用“审机定治”取代“辨证论治”.山东中医药大学学报，1999，23（6）；410—411.

（2）《黄帝内经•素问》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；529.

（3）《黄帝内经•素问》第一版，北京：人民卫生出版社，1963；48.

（4）巢元方. 诸病源候论.第一版，北京：人民卫生出版社，1991；267.

（5）张介宾.景岳全书•传忠录.第一版 上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，1988；18—20.

（6）程国彭.医学心悟.第一版,北京：中国中医药出版社，1996.12.

（7）马堪温.赵洪钧.伤寒论新解.第一版,北京：中国中医药出版社,1996.370.