刚才，接连读了北京大学人民医院何权瀛关于“伙伴医学”的两篇文章，一篇是“伙伴医学——一种新型的医疗模式”，另一篇是“我眼中的‘伙伴医学’”。感觉作者有故作“骇世惊人”之嫌，动不动制造一个新概念，创造一门新学科，然后还是未来大趋势云云。

我查了一下，还真没有人这么提过。不过，作为临床医生，我常常跟患者这么说：“医生永远是建议者，你才是决策人。”似乎这在我们临床实际中，早已是司空见惯的沟通方式，怎么一下子成了“新型的医疗模式”，而且还背上了“伙伴医学”的新说法。

在我们的医疗体系中，还有相当部分患者没有享受医疗保险，医生给他们提供治疗建议的时候要考虑诸多问题，不仅仅是医疗决策是否恰当，更重要的是还要考虑他的经济承受能力，这肯定是患者做主的事情。最近，媒体正在宣传乙肝患者抗病毒治疗的可及率问题，号召政府牵头，多方配合，希望绝大多数人能够享受最好的一线药物，而且都能够承受经济负担。

但愿我国的医疗保险，能够惠及更多的人，让患者与医生的临床决策更多的是考虑病情。

附何权瀛：伙伴医学——一种新型的医疗模式

从20世纪到本世纪初，医疗服务模式一直是医生主导型，这是与当时社会、政治、经济、文化、医疗水平相适应的，是这个时代的必然产物。医疗信息不对称性决定了当时的医疗服务模式。然而这种医疗服务模式存在很多问题，目前正受到强烈的冲击，突出表现为医患关系紧张，医患冲突不断。解决问题的出路在哪里？这是大家一直思考的一个问题。最近阅读了一本书，名为《聪明的病人》（作者J.A.MuirGray，译者秦颖、唐金陵，由北京大学医学出版社出版），读后深受启示和鼓舞。

在《聪明的病人》的前言中有这样一句话：往者不可谏，来者犹可追。21世纪医患关系需要在新的基础上建立新的平衡，医疗服务模式将以病人为中心进行重建。

医生将由全能式的担负主要责任的决策者，变成信息提供者和建议者，而病人将在充分享有相关资源和信息的前提下，成为“聪明的”病人。他们不仅拥有参与决策的权利，同时也要承担相应的责任。这个过程将是一场医疗模式的巨大和深刻革命。

一个新型的以病人为中心的、医患共同决策的医疗服务模式正在形成

《聪明的病人》提出，在新的实践模式里，医生的主要作用之一是为病人提供全面、可靠的信息，并进行解释；提供可供选择的有效的服务，并协助病人进行选择和决策。作者对未来医疗卫生服务的模式，医生和病人在这种新的模式下的权利和责任，未来病人需要的信息，以及医疗卫生服务系统需要的改革，进行了大胆而又切合实际的预测，描绘了21世纪医疗卫生服务的新图像。

品读《聪明的病人》，我们可以发现，21世纪的医疗卫生服务所需要的不仅仅是一次医学架构的重组，而是服务方式的彻底转变――包括医学专业人员、医疗机构和病人三方面的转变。

首要的转变是：不能再继续认为在医疗卫生服务中只有医生具有发言权；不能再继续认为医生必须完全承担决策和组织医疗卫生服务的所有责任；不能让病人和医生的角色继续走向两个极端。

在新的医学模式里，医生和病人应该通过协商进行决策和责任分工

作者在书中系统地阐述了创造新型医疗服务模式的必要性。他认为，目前医疗卫生服务已不堪重负，必须把部分责任转交给病人。应当让患者及其家属了解现代医学的历史、现状、局限性、困境，理解医学与医生，理解现代医学的有限与无奈。

只有我们改变观念，认识到病人可以分担诊疗决策和长期自我管理的责任，只有我们给予病人充分的信息资源，使他们变成“聪明的病人”，21世纪的医疗卫生服务才可能变得更好。

 很多病人希望成为医生的伙伴，积极参与自己疾病的诊治决策，但是他们需要必要的信息支持才能做到这一点。我们必须假设病人是有能力的，能够成为参与诊治决策的伙伴，同时尊重目前尚不能或不愿这样做的病人，而不是假设所有的病人都是被动的、无能的。

知识爆炸使得医生们已无法掌握所有需要的知识，而病人通过互联网可以获得医生所能够得到的大部分知识和信息

医学知识爆炸、互联网的出现以及商品经济社会消费者自我权益意识的增加，正在动摇着医生在医学活动中的绝对权威和家长式的地位。

当前医生可获得的知识的数量正在以指数速度增长。一个内科医师要想跟踪、更新的相关知识，每天需要读19篇文章。如果医学专业信息对医生和病人同等开放的话，病人想跟进自己所患疾病的最新动态却相对容易。尤其是对于一些罕见病来说，除了高度专门化的临床中心的医生外，病人掌握的知识很可能超过医生，医生处于相对弱势。即使在病人刚得病时医生掌握的专门知识比病人多，病人也能够很快超越医生。

因为病人面对的问题常常只有一个，他可以花大量的时间阅读针对一个问题的相关信息，而一位普通医生需要解决的问题则成百上千。罕见病患者或患者的父母对某种疾病的了解可能比普通医生还多。

临床医学的本质决定了必须有医患双方共同参与这个动态过程，而患者本身才是疾病主体，是维护其自身健康的主体。医患双方共同配合、相互促进必将大幅度提高现代医学发展速度和临床医学水平。

20世纪是属于医生的，而21世纪是属于病人的，病人将是21世纪医疗卫生服务的中心

本书作者还介绍了创建新型医疗服务模式的可行性。他认为，首先作为医疗卫生服务的消费者――病人对医学抱有更高的期望。病人的权益正在影响着医学的取向和发展。其次，病人希望得到更多信息，也希望更多地参与自己疾病诊治的决策之中。

由于互联网的普及，网络系统可以为病人提供大量的高质量的科学研究的证据和信息。

1993年英国就出现了许多有关疾病和健康问题的“病人组织”，这是当时的医疗卫生服务的一个显著特征。英国慢性病病人组织起联合会和联络家庭组织，代表病人和家属对健康问题进行广泛讨论。

病人组织提供了集体共同决策的机会，弥补个人和医生共同决策的不足。营造医患共同决策和病人循证决策的环境。要赋予病人权利，不能只是简单清楚地介绍并促进病人的理解，还需要改变医疗卫生服务体系本身以促进和维护病人的权利。

在获得技术和资源支持的条件下，病人可以建立自己的病历、安排自己的医疗活动并承担自己的责任。这种新型医疗服务模式，可以显著促进医患关系，有助于构建伙伴或朋友式医患关系。这种关系笔者曾运用于所在医院创建的“三位一体哮喘教育管理模式”中。实践证明，该模式的应用可以显著提高哮喘病人防治哮喘的认知水平，提高哮喘病人病情控制水平及生活质量，同时可以有效地降低医疗资源的消耗，减少病人本身及其家属因病误工率。国内目前对糖尿病病人的管理也应用了这种模式。如果营造了这样的大环境，医疗模式将发生改变，结果是那些没有选择掌握技能并使用资源的人将被认为是落伍者，即使他们的人数占大多数。这将会进一步加深不同群体间的健康差距。

正如《聪明的病人》提出的，21世纪的病人，更加聪明并承担责任，21世纪的医疗保健体系，以病人为中心，21世纪的医生，弥补病人的技能和信息的不足，医患将共同决策。

附何权瀛：我眼中的“伙伴医学”

近20年来，我国医患矛盾、医患纠纷愈演愈烈，冲突日益尖锐，职业医闹嚣张，医生的尊严和人身安全受到冲击，医疗安全水平明显降低。尽管党中央和各级政府采取了许多措施，但收效不大，伤医杀医事件仍屡屡发生。

传统医疗模式“沦陷”

近几年分析医患矛盾纠纷成因以及寻求解决办法的文章可谓汗牛充栋，但多于事无补。国内产生医患矛盾和纠纷的原因肯定是多方面的，包括政府医疗投资不足（<10%），广大群众医疗负担沉重；看病难和看病贵等问题一直围绕着人民群众，大家对此抱怨不断；医生人文精神缺乏，职业精神缺失；患者及其家属维权意识不断增强，而遵纪守法意识相对薄弱；新闻媒体恶意炒作，推波助澜；政府对各种医疗纠纷监管不力，干预不到位……

在诸多原因中，一个十分重要的因素是患者在整个医疗实践中并没有真正成为医疗服务的中心。医生多从主观愿望出发，忽视了患者的需求、心理，结果常常是“好心不得好报”。

应当看到现代医疗服务早已不堪重负，而广大患者仍不满意，医患矛盾冲突的现状和发展趋势逼迫人们不得不深入冷静地反思：目前所施行的医疗服务模式是否正确。

人类社会在发展历程中逐渐演变和形成了医生这一行业，长期以来的医学知识、信息、技术资源占有的不对称，使得患者只能被动地向医生寻求帮助。同时这种知识、技能、资源的垄断形成医生群体的优越性，最后形成了医生主导型医疗服务模式。这就是医生负责做出诊断→医生提出最佳治疗策略及手段→处方用药治疗或进行手术等干预→落实到每个患者身上。在这个过程中患者基本上或者绝大多数情况下是处于被动状态。有人形象地说在这种医疗服务模式中医生就像父亲，护士和药师是母亲，患者则是一个婴儿。这样就很难避免产生很多矛盾和纠纷，就像一个家庭中子女出现逆反心理，严重时还会发生家庭暴力。

医生主导型决策类似家长制，医生作为医疗决策之主体，患者将决策权完全交给医生，患者基本上是听医生的。长期以来各科医生大都习惯了这种决策模式，认为这是理所当然的，鲜有人提出质疑。他们认为自己掌握了丰富的医学专业知识和技能，完全可以根据这些专门的知识和技能，再结合患者的具体情况，包括病情、意愿、经济条件、文化水平等，为患者解决各种医疗问题。

客观地说，长期以来实施的医生主导型医疗服务模式是与当时社会的政治、经济、文化、医疗卫生环境相适应的，是这个时代的必然产物。简言之，医学信息的不对称，决定了当时的医疗服务模式必然是医生主导型。

呼唤新型医学模式

步入21世纪，医生的权威受到了前所未有的挑战。医学知识爆炸、互联网的出现，以及商品经济社会消费者自我权益保护意识日渐增强，这一切都在动摇医生在医疗活动中的绝对权威和家长制地位。

曾几何时，人们常谈“不为良相，便为良医”，从医曾是多少有志青年的梦想。医生曾是学富五车的代表，救人的白衣天使。而现代医学知识爆炸使他们几乎无法全面掌握医疗实践所需要的医学知识。当前医学知识正在以指数的速度增长。

据牛津大学循证医学中心大卫·萨基特教授估计，一位内科医生如果要真正做到与时俱进，他每天至少要读19篇文献。一位医生一天什么都不做，全部时间都用来阅读医学文献，恐怕也难成其就。这是完全不现实的要求。

相反，患者可以通过移动互联网获取医生能够获取的，且他们自己更迫切需要的文献资料。由于每个患者患病的种类相对较少，就算一个老年人同时或先后患有多种疾病，其面对的病种总是有限的几种。他们可以花大量的时间阅读与疾病相关的文献，而每位医生，比如综合医院的医生，尤其是全科医生每天要面临的病种多达几十种，甚至上百种。患者比以往任何时候都可能获得更多的医学信息，他们所知道的关于自己疾病的信息可能比医生还要多。

从这个意义上讲，医生永远处于相对劣势和弱势的地位。所以，必须看到随着时代的发展，在疾病诊疗决策中各科医生的作用优势正在不断下降，相反患者的作用正在逐渐增强。

此外，人们还应当看到近百年来虽然现代医学的发展日新月异，但是必须承认与其他自然科学相比，现代医学的发展还是比较落后的，目前仍旧面临严峻的挑战。尤其是近20年来，由于人类社会急剧发展，出现了许多新的致病原因、新的病种，或原有疾病出现新的问题，诸如生态失衡、温室效应、三废污染、核污染、电脑辐射、病毒变异等全球性问题。这一切都是整个人类社会面临的问题，而现代医学首当其冲。这些都给医疗服务工作带来了巨大的压力和冲击，医生个人对此常常束手无策，难有回天之力。所以应当让患者及其家属充分了解现代医学的历史和现状，理解现代医学的有限性、无奈和困境，理解医学与医生。

缔结伙伴式医患关系

近年来事态正在发生巨大的变化，而且可以预测这种变化的幅度会越来越大。现代医疗服务模式正在酝酿和经历一场变革，即21世纪患者将成为医疗服务的中心。

21世纪的医疗卫生服务所需要的不仅仅是一次医学架构的重组，而是服务方式的彻底转变—医学专业人员、医疗机构和患者三方面的转变。首要的转变是不能再继续认为在医疗卫生服务中只有医生具有发言权，不能再继续认为医生必须完全承担决策和组织医疗卫生服务的所有责任。在新的医学服务模式中，医生和患者应该通过协商进行决策和责任分工。其中医生的主要作用：一是为患者提供全面、可靠的信息，进行解释，提供现行的、有效的治疗措施，并帮助患者选择决策。

21世纪的医患关系将冲破原有格局建立新型医疗服务模式。这种新型医疗服务模式将以患者为中心进行重组。医生将由过去的全能式担负主要责任的决策者逐渐转变成为医学信息的提供者、解释者和建议者，协助患者进行选择和决策，患者则将在充分享有相关医学资源、信息的前提下成为真正的中心和主人。他们不仅拥有参与决策的权利和能力，也将承担相应的决策责任。构建这种新型的医疗服务模式不仅具有强烈的必要性、迫切性，同时具有充分的可行性。这其中包括了广大患者的自我维权意识的提高，文化水平和接受能力的提高，从多种渠道获取相关医学知识信息的可能性等。

当然要实现这种医疗服务模式的转换，必然涉及医疗机构及卫生管理行业、医学专业人员、患者及其家属、信息加工和传播网络行业等。令人欣慰的是，目前已有证据表明医患共同决策模式已显示出显著优势，包括提高患者治疗的依从性、患者病后恢复速度，改善心理状态，提高患者满意度，减少医疗纠纷和降低医疗成本。

从长远的观点来看，医生和患者永远是一对矛和盾。两者既相互对立，又相互统一。而临床医学的实施过程本应是医患双方共同参与的过程。在这个过程中，患者及其家属才是疾病的主体。现代医学的最高和最终目的，应当是使每个人都自觉地成为维护其健康的主体。作为医疗卫生服务消费者的患者对医学具有很高的期望，同时患者的权益、愿望也会影响到医学的去向和发展。医患共同努力，理智地科学决策则会大幅度地加速现代医学的发展进程。实现医患共同决策的关键在于必须努力做到在各种疾病诊治过程中建立和谐的协约关系，双方愿意互相配合。当然，要真正达到医患双方完全一致，还是一个十分复杂艰难的过程。因为这意味着医患双方必须就诊疗过程乃至全部细节达成明确的一致意见。各方在某些方面持有保留意见是可以的，也是必要的。但是事先必须明确分岐点是什么，在此基础上达到求大同存小异。其次，一致还意味着双方必须互相尊重对方的观点、意见。患者和医生都要尊重双方的不同看法，通过容纳不同的观点，更好地达到一致，给患者充分的选择自己权利的机会。患者有权选择医生提出的建议，但是如果双方观点意见不一致，应当优先考虑患者的意见，因为进行任何一项诊疗行为，最终都将在患者身上实施，只有患者及其家属同意才能进行。

其实，很多患者希望成为医生的伙伴，积极参与自身疾病的诊治决策。但是他们需要必要的信息支持才能做到这一点。所以，人们首先必须假设患者是有能力的，能够成为参与诊治决策的伙伴，同时尊重目前尚不能或不愿这样做的那些患者，而不是假设所有的患者都是被动的、无能的。只有医生改变观念，认识到患者可以分担诊疗决策和长期自我管理的责任；只有医生给予患者充分的信息资源，使他们变成“聪明的患者”，21世纪的医疗卫生服务才可能变得更好。

在获得技术和资源支持的条件下，患者可以建立自己的病历，安排自己的医疗活动并承担自己的责任。如果营造了这样的大环境，医疗模式将发生改变，结果是那些没有选择掌握技能并使用资源的人将被认为是落伍者，即便他们的人数占大多数。这将会进一步加深不同群体间的健康差距。因此，医生必须向患者提供必要的技能和资源，并对人群中不能适应新模式的人们给予帮助。

以作者所在的北京大学人民医院呼吸科为例，从1993年开始对哮喘患者进行系统教育和长期管理，不断探索、变革原有的医疗服务模式。经过20多年的努力，现在已经形成了“三位一体”的哮喘患者教育管理模式。实践证明，该院创建的”三位一体”哮喘教育管理模式可以显著提高哮喘患者防控哮喘的认知水平，提高哮喘患者病情控制水平和生命质量，同时可以有效降低医疗资源的消耗，减少患者本人及家属因病误工率。这种医疗服务模式可以显著改善医患关系，有助于构建伙伴或朋友式医患关系，促使哮喘患者参加本科生教学活动。这是一项具有显著社会效益和经济效益、利国利民的系统工程，是预防医学和临床医学有机结合，进行医学整合的有益尝试，同时是充分体现三甲医院公益性的一个重要手段。

实践表明，在现有条件下，完全可以实现“以患者为中心”的医患共同决策的新型医疗服务模式。