最近的报告的一项III期临床试验结果发现，在晚期肝癌中，特别是对那些有癌组织侵犯了大血管的患者，将立体定向放射治疗(SBRT)与全身治疗相结合，显示出能够提高患者生存率的疗效。

    对于那些已经不能用手术切除的肝癌患者，也不能使用热消融等局部治疗的病例，全身治疗是目前的标准治疗方法。以往的临床试验显示，索拉非尼作为一种酪氨酸激酶抑制剂和多靶点抗肿瘤药物得到广泛推荐，可以选择作为全身治疗的靶向药物。随着2021年临床试验（IMbrave 150）研究的进展，阿替利珠单抗附加贝伐单抗现在越来越多地为肿瘤临床医生所使用。

    早期的研究发现，索拉非尼虽然能改善肝癌患者的中位数生存期，但对于有大血管浸润的肝癌患者来说并没有明显效果。也有多个研究涉及到放疗是否能提高有大血管浸润肝癌患者的生存期的问题，但结果都不理想。另一些研究对索拉非尼和放疗进行了比较，结果显示两种方式的疗效并没有显著差异。

  为了确定SBRT和索拉非尼联合治疗的疗效，研究人员将177名晚期局部性肝癌患者随机分为两组，一组每12小时接受400mg索拉非尼治疗；另一组接受5次(分次剂量为27.5-50Gy)的 SBRT治疗，附加每12小时200mg索拉非尼治疗，共4周，而后，每12小时接受400mg索拉非尼。患者的中位数年龄为66岁，85%的患者男性，74%伴有大血管浸润。研究的病例中包括直径总和不超过20厘米的局部晚期肿瘤，或直径不超过20厘米的聚集性肿瘤的患者，也包括3厘米或更小的转移灶。

 经过中位数为13.2个月的随访，联合治疗组的中位数总生存期为15.8个月，单独使用索拉非尼治疗组为12.3个月（HR：0.77； P = 0.055）。经过多变量分析，联合治疗与更好的总生存率相关（HR:0.72；P = .042）。这种总生存率的提升超出了很多肿瘤专家的预期。

  联合治疗组的中位数病情无进展生存期为9.2个月，而仅使用索拉非尼组为5.5个月（HR: 0.55；P = .0001）。随访两年后，联合治疗组有17%的患者疾病无进展，而仅使用索拉非尼组只有7%的患者疾病没有进展。联合治疗组患者的疾病进展中位数时间为18.5个月，仅使用索拉非尼组为9.5个月（HR:0.69；P = .034）。两组的副作用发生率相似。该研究包括了有任何程度的血管浸润的肝癌患者，这与许多早期研究中排除主门静脉（main portal vein）浸润患者的临床试验形成了对比。

有些参加会议的肿瘤放疗专家认为，这样由实践得出的临床结果是近年来最重要的研究成果之一。我们已经看到了，联合治疗明显改善了非常高危的肝癌患者，特别是那些具有门静脉或大血管浸润患者的总生存率。这类患者群体在癌症治疗中往往是非常棘手的。虽然本研究由于治疗标准的改变而提前结束，但该研究提示索拉菲尼联合SBRT治疗改善了患者的疾病无进展生存期，也明显的改善了总生存期。因此，有理由考虑将这种治疗方式提升成为那些伴有门静脉或大血管浸润的晚期肝癌患者的标准治疗方法。  

                     Annual Meeting of the American Society for Radiation Oncology   October 23-26, 2022       

                                                                                               钟文星， 齐伟华， 阎影