重要的生日总是很难忘的，因为在那些重要的年龄时刻，你的生活似乎在某种程度上发生了根本性的改变。16岁：高二，“少小多才学，平生志气高”。18岁：大一，“年少初登第，皇都得意回”。22岁：大学毕业，“苦学酬身世，佳名播帝畿”。而现代医学研究发现，另一个重要的生日，对某些个人来说，可能远比其他生日时刻更为重要。

未来，我们可能会看到年轻的成年人在他们的30岁生日时，去接受全基因组筛查，检测是否携带任何可能导致严重遗传疾病或癌症的基因变异。想象一下，未来的30岁可能是某些年轻人最大的里程碑性的年龄。当你在30岁时，你的基因组测序也许会告诉你，需要做些什么来强化甚至挽救你的生命。当然，30岁左右可能只是专家们的一种说法，哪个年龄段适合做基因检测，可能也是因人而异，见仁见智的事情。30岁的人已经成熟独立，可以独立决定自己是否需要做，还是不做基因检测，这也许是另外的年龄因素？

这个未来也许并不遥远。一些新的研究发现，对每个30岁左右的人进行3种特定遗传状况的筛查不仅可以挽救生命，而且具有合理的成本效益。然而，在人群中普遍做基因组检测也许是一把双刃剑，可能是利弊交织的做法。首先对某些个人来说，发现某些基因变异，可能在疾病早期就能够提供明确的治疗方案，而不出现为期过晚的状况，比如，某些癌症的早期发现和早期治疗。而另一方面，有些遗传疾病并没有治愈方法或有效的治疗方法。因此，即使找到了突变的基因，可能给这些患者带来的是更多的精神压力，而不是好处。

美国疾病控制和预防中心（CDC）将三种遗传疾病归类为一级 （"Tier 1" conditions）基因组遗传变异（表1）。一级（Tier 1）遗传变异是指那些已被证明与高度易感性相关的、严重的、往往早发性疾病的基因突变。这些疾病在家族中有明显的遗传模式，并且对家庭成员和未来家族代际的遗传风险能产生重要影响。因此，Tier 1遗传病通常是遗传咨询和基因测序的首要目标。此外，Tier 1遗传病是常见的、有治疗方案，并且可能在没有病史的情况下被发现。 

表1.   CDC一级遗传变异 （CDC Tier 1 Genetic Conditions）

表1. 中的BRCA1/2基因变异，与高发乳腺癌和卵巢癌的风险相关；MLH1/2，MSH6，PMS2突变与林奇综合征（Lynch Syndrome)相关，使发生结肠癌的风险升高；LDLR，APOB，PCSK9基因突变与家族性高胆固醇血症相关，使心血管疾病的风险升高。在每种情况下，都有明确的证据表明早期干预可以挽救生命。高风险乳腺癌和卵巢癌的人，可以进行预防性乳房切除术和输卵管卵巢切除术。林奇综合征的患者可以定期进行结肠癌检查和息肉切除术，而家族性高胆固醇血症的患者可以进行积极的降脂治疗。以上这3组基因突变，都是胚系突变（germ-line mutation), 从生殖细胞遗传下来，每个体细胞都有突变的拷贝，和年龄并无关系，也就是说，只要携带了突变的基因，在任何年龄段都应该检查出来。

对于携带胚系基因变异的个人和他们的家庭来说，基因检测可能是一个终身的好处。但是，在测试所有人之前，也会遇到要解决的一些重要问题。比如，如何保护测试者的隐私，如何优化基因检测的质量和有效性等等。通常，大多数人可能都想知道自己是否有这些基因变异。大多数人也会根据和使用这些检测获得的基因信息，而采取具体措施来降低自己的患病风险。有时，只因为是个理智的个人，会选择做某项合理的事情，并不等于做这件事就是可行和做得到的。因为这里还包括了基因检测和治疗的不菲成本和个人经济条件问题。

最近Drs. Peterson和Veenstra对一项假设的全国范围的一级基因变异普遍筛查计划的成本和效益进行了详细的分析计算，结果发表于“Annals of Internal Medicine）杂志。结论是：这项普遍筛查计划是值得去做的。

研究中对一级基因变异普遍筛查的成本效益分析，是通过比较两个独立的筛查选项来进行的：（一）是目前的筛查方案，一部分人根据自己的高风险家族史来选择基因检测，通常只对高危人群筛查；（二）作为替代的方案，就是从某个年龄段开始对这些疾病的基因变异进行普遍性筛查。

通过获得的数据，主要评估：1. 携带上述各基因突异的人口比率；2. 根据基因变异结果，最终采取治疗措施者的比率；3. 采取这些治疗措施的有效性。以乳腺癌和卵巢癌为例，假设携带导致高风险乳腺癌和卵巢癌的基因突异的人口比率约为0.7%，而高达40%的人在得知自己有这些突变后，会进行预防性乳房切除手术，这将使发生乳腺癌的风险降低约94%。在这种假设条件下的成本情况，首先是筛查基因检测本身的成本：以每人平均250美元为基准。加上治疗的成本：双侧预防性乳房切除术，每个人的费用大约为22,000美元；对于家族性高胆固醇血症患者来说，要考虑他汀类药物治疗的成本；对于林奇综合征患者来说，要考虑全部结肠镜检查和息肉切除的成本。除了成本费用问题之外，生活质量效价比也包括在综合考量因素之内。显然，人们普遍都会认为：能够活得更久，一般来说，要比活得短些要好，但是以生命质量为代价来获取微小的寿命延长，可能也并不是明智之举。

这项研究是以质量调整生命年（quality-adjusted life-years，QALY）作为基因普查成本效益的衡量指标。综合考量上述因素需要得出的结论是：患者获得一年的QALY需要花费多少美元？QALY是通过将生命质量和预期寿命结合起来计算得出的。每QALY花费50,000美元是一个常用的经济学指标，用于衡量某种治疗干预措施的成本效益。通常，每QALY 花费50,000美元被认为是具有成本效益的干预措施的上限。如果每QALY花费的成本超过50,000美元，则被认为是不经济的，需要对其进行重新评估或寻找更经济的替代方案。

理论上，如果在30岁时对10万人进行筛查，其中1500人可能检测到携带的某种基因变异，其中一些人会选择接受的治疗，作者分析认为这种筛查策略可以预防85例癌症病例；通过降低家族性高胆固醇血症患者的胆固醇水平，可以预防9起心脏病发作和5起中风。这些数字显然不是很大。因为大多数人并没有这些遗传风险，他们的基因筛查并没有异常的结果。但是，对那1500个基因变异携带者来说，将是改变生活和挽救生命的决定。

作者评估普遍性基因筛查的成本为每QALY为 68,000美元，超过了50，000美元的上限。而在这项分析中，最能改变成本效益的单个因素是基因检测本身的成本。如果检测费用为100美元而不是250美元，每个QALY的成本将降为39,700美元，这是具有成本效益的，是大多数人可以接受的费用范围。考虑到基因测试成本的不断下降，将来每次检测费用降至100美元是完全可行的。     

             对基因筛查QALY的成本效益评估，是经济学专业领域的工作，怎样计算每个QALY的花费，外行人很难弄懂和理解。但是降低基因检测成本是大多数人可以理解和接受的。在中国，检测费用低于几百人民币，甚至100元以下，可能会有利于普遍筛查的方式。毕竟，许多人并不知道自己有高风险的遗传背景，也没有相关的临床病史。因此，可能忽略了基因检测，失去了早期预防，早期诊断和早期治疗的机会。目前，CDC只将上述3类基因变异列为一级分类。将来如果增加其他基因变异的分类等级，将可能进一步改善基因筛查的成本效益，使普及筛查的方式更具吸引力。 

Population Genomic Screening for Three Common Hereditary Conditions：A Cost-Effectiveness Analysis.                                                                       Annals of Internal Medicine May 2023