循环肿瘤DNA（ctDNA）已被用来当作一种判定预后工具，但ctDNA）检测是否可用来指导结直肠癌患者辅助化疗的使用仍然存在疑问。 

在一项前瞻性研究（BESPOKE CRC）研究中，收集分析了689例II期/III期结直肠癌患者的检测资料。这项试验的目的是要确定ctDNA结果，对患者辅助化疗的决策有何影响。在中位数随访时间24.8个月的情况下，623例患者的ctDNA检测结果可用于研究。

ctDNA检测阳性的患者的2年无病生存率（DFS）较差。在II/III期结直肠癌患者中，ctDNA阳性者的2年DFS为29.86％，而ctDNA阴性患者2年DFS为91.59％，意味着ctDNA阳性患者有更高的疾病复发或死亡的风险。在单独分析II期和III期患者数据时，ctDNA阳性患者的风险比（HR）分别为18.8和9.9，表明ctDNA阳性患者在II期和III期结直肠癌患者中都有更差的复发或死亡风险。

在ctDNA阳性患者中，辅助化疗与没有接受辅助化疗的患者相比，具有更长的DFS（风险比[HR]为3.06；P = .0025）。但是，在ctDNA阴性的患者中，接受辅助化疗和没有接受辅助化疗患者之间的DFS没有差异。在达到ctDNA清除（ctDNA阴性）的患者中，其中位数DFS比ctDNA阳性者较长（24.2个月 vs 13.8个月；HR为0.4；P = .045）。

有的医生担心ctDNA这类测试可能会引起患者焦虑，但是，调查的结果正好相反。实际上，这种测试甚至减轻了患者的焦虑。90％的患者对他们根据ctDNA测试结果，正在接受的治疗感到有信心，并表示会继续使用这种检测，也认为这种额外的信息很有价值。有的医生也提出这样的问题：ctDNA阳性测试只是促使了更早的影像检查吗？是否比传统的监测方法（如CEA等血清肿瘤标志物或影像学检查）更好呢？研究数据显示ctDNA阳性能比传统影像学检查提早6-9个月发现癌症存在的迹象。尽管这项研究显示了ctDNA检测对判断患者微小残留肿瘤和预测复发可能性的好处，但并没有改变对结直肠癌的现有常规监测规则，只是对常规检测方法的补充。就像肺结节的影像学检查结果不确定时，结合ctDNA阳性的检测结果就能增加医生做出处置决定的信心。

在另一项针对晚期直肠癌的随机研究中（AGITG DYNAMIC-Rectal），目的是要确定 ctDNA 是否能在局部晚期直肠癌中，使用辅助化疗的决策提供依据。研究纳入了230例患者，随机分配到ctDNA知情组（n = 155），检测结果呈阳性的患者将接受辅助化疗；或者分配到对照组，由医生决定是否接受辅助治疗（n = 75）。ctDNA信息管理的意思是使用ctDNA测试结果，来指导是否给予局部晚期直肠癌患者辅助化疗的决策过程。分析结果显示，对照组使用辅助化疗的比例更高（77% 对 46%；P < .001）。淋巴管侵犯在对照组中更为常见（几率比 [OR]，3.06；P = .023），尽管所有ctDNA阳性患者和只有23%的ctDNA阴性患者都接受了化疗，但ctDNA阴性患者的无复发生存率较高（风险比，0.29；P < .001）。

分析还显示癌症复发部位也不相同，术后ctDNA阴性的患者有78%的转移仅发生在肺部，而ctDNA阳性患者仅1%的转移发生在肺部。在ctDNA阳性患者中，50%的复发仅发生在肝脏，19%的复发发生在肝脏和肺部两个脏器。在随访的36个月内，16%的ctDNA阴性患者出现远端脏器复发，2.8%出现局部复发，而在ctDNA阳性组这个比率分别为36%和7.1%。

另一项结果更新的大样本研究（GALAXY），综合分析了2998例接受过ctDNA监测的I-IV期结直肠癌患者的数据。这些患者在术后16.14个月（中位数）内接受的ctDNA监测。在所有疾病分期以及 II/III 分期中，ctDNA 阳性与较差的 DFS（HR，10.53；P < .0001）和（HR，12.05；P < .0001）相关。研究人员对ctDNA持续清除和ctDNA短暂清除的患者进行了比较，（短暂清除是指在最初为阴性结果之后出现了ctDNA阳性）。在ctDNA持续清除的患者中，复发率为7.1%，而在短暂清除的患者中，复发率为85.2%（P < .0001），在未清除的患者中，复发率为89.4%（P < .0001）。ctDNA持续清除的患者表现有更长的时间的DFS。在检测出ctDNA阳性后接受辅助化疗的117名患者中，辅助化疗后ctDNA转阴的患者有更好的DFS。辅助化疗后ctDNA血浆水平下降幅度更大的患者，其DFS结果也更好（下降0%-50%与下降50%-100%；HR，2.41；P = .001）。

要将ctDNA作为有力的预后指标，就需要考虑在决定是否进行辅助化疗的时间点上ctDNA检测的灵敏度。在这项研究中（GALAXY），ctDNA在确定辅助化疗时间点的灵敏度约为48%。也就是说还不够敏感。考虑到迄今为止的多个数据集的研究资料，在术后非IV期患者中，ctDNA只能捕获到40%-50%的复发患者。使得在临床实际使用这种方法时，显示检测的灵敏度还不足够高，比如，部分结直肠癌患者的血液样本中可能无法检测到ctDNA，而导致假阴性结果；此外，由于目前的检测水平不够敏感，也不能准确地确定和减少那些可能不需要的化疗。阳性的ctDNA对决定是否给与辅助化疗的确可以提供帮助，尤其在某些特定情况下。如果ctDNA测试结果呈阳性，可能会影响医生的决策，例如，对于只有一个高风险特征的患者，身体状况较差的III期患者，或者老年患者中风险较低的III期疾病，如果ctDNA阳性就可能会更倾向于辅助化疗。总体而言，最终的决策还是需要根据患者的具体情况进行综合评估。