朋友们大家好！今天是2019年11月23日周六。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第173期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

     上图：2019年11月23日周六，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科关节外科住院部为关节损伤患者进行规范化诊疗。

      今天有人问我：“高主任您好！人工肩关节置换手术时腋神经损伤的发生率高么？如何预防？如何治疗？”

     这是个很好的问题。

     人工肩关节置换手术一个主要的并发症就是神经损伤。

     其中最常见的是腋神经损伤。

     腋神经损伤了会很麻烦。因为腋神经支配三角肌。而三角肌是维持肩关节前举功能的最主要的肌肉。

    他山之石，可以攻玉。

     美国做人工肩关节置换手术数量比较多的一个医生叫Edward G. McFarland。他是美国巴尔地摩约翰霍普金斯大学骨科的肩关节专家。

      多跟经验丰富的老师学习就没错。

      今天咱们就看看美国巴尔地摩约翰霍普金斯大学骨科的肩关节专家Edward G. McFarland医生在解剖型人工肩关节置换手术及反式人工肩关节置换手术时出现腋神经损伤的情况统计。

       上图：美国巴尔地摩约翰霍普金斯大学骨科的肩关节专家Edward G. McFarland团队在2019年的美国肩肘外科杂志上分享了他们肩关节置换手术时腋神经损伤发生率的经验。

      Edward G. McFarland医生做了多少台人工肩关节置换手术？

      2003年1月1日到2017年7月31日，Edward G. McFarland医生做了872台初次的人工肩关节置换手术。有3个肩关节置换手术随访没到3个月，排除在本研究之外。869个（99.7%）肩关节置换手术纳入了该研究。338例（39%）进行了初次解剖型人工肩关节置换手术。531（61%）例进行了初次反式人工肩关节置换手术。这包括了453名女患者和416名男患者。平均年龄67+-11岁。

      Edward G. McFarland医生是采用什么手术方法进行人工肩关节置换手术的？

      所有患者都进行了全麻。有的患者还加了肌间阻滞麻醉。所有患者采用半坐沙滩椅位，采用三角肌胸大肌入路。解剖型人工肩关节置换假体用的是Stryker的Solar全肩关节置换系统。反式人工肩关节置换手术都采用了美国DJO的Encore反式人工肩关节置换假体系统。暴露到肩胛下肌后，分离开肩胛下肌和联合腱之间的间隙。用一个牵开器放到两个肌肉之间来保护臂丛神经。将肩胛下肌肌腱和关节囊作为一个整体单元从小结节、肱骨头和肱骨干的连接处松解下来。用一个钝头的霍夫曼拉钩沿着腋嚢放置来保护腋神经，同时向内侧松解关节囊。

     切开肩袖间隙。将上臂后伸、内收、外旋以使得肱骨头脱位。

     上图：将上臂后伸、内收、外旋以使得肱骨头脱位以准备肱骨侧。

      这一位置臂丛会受到一定程度的牵拉。虽然在进行肩胛下肌和/或关节囊分离时外旋肱骨使得小结节远离腋神经，对预防神经损伤有好处，但是也要小心不要将上臂置于后伸、内收、外旋的位置太长的时间。

      然后将拉钩放在肱骨头的周围，一个拉钩放在下面保护腋神经，一个拉钩放在内侧保护肩胛盂和臂丛神经。锯掉肱骨头之后，暴露肩胛盂。从关节囊的附着处松解切掉肩胛盂一周。用电刀将关节囊从肩胛盂边缘松解下来，要小心电刀头一直要紧贴着骨头，这样可以避免损伤腋神经。

     本手术技术中不需要暴露腋神经，也不需要进行tug test(腋神经牵拉试验）。

     Edward G. McFarland医生869例人工肩关节置换手术有多少出现腋神经问题？

     随访发现，869例人工肩关节置换手术中仅有6例出现了腋神经麻痹的现象，感觉及运动功能减退。但是后来都逐步康复恢复了正常神经功能。6个腋神经损伤的患者中包含5个反式人工肩关节置换手术和1个解剖型人工肩关节置换手术。人工肩关节置换手术腋神经损伤的发生率为0.7% (95% CI, 0.3%-1.4%)。解剖型人工肩关节置换手术腋神经损伤的发生率为0.3% (95% CI, 0%-1.6%)。反式人工肩关节置换手术腋神经损伤的发生率为 0.9% (95% CI, 0.3%-2.1%)。随访反式人工肩关节置换手术的腋神经发生率高于解剖型人工肩关节置换手术，但是两者间差异无统计学意义。

     5个反式人工肩关节置换手术后腋神经损伤的患者中2个存在运动和感觉的减退，3个仅仅是感觉的减退。这三个仅仅存在感觉减退的患者术后6个月感觉功能都恢复了。在3名（1个反肩，2个解剖型肩）感觉和运动都存在功能障碍的患者中，肌电图显示存在部分腋神经损伤。这3名患者术后9个月也都恢复了正常。在末次随访时所有6例患者都没有存在感觉或运动功能的缺失。

    Edward G. McFarland医生869例人工肩关节置换手术在防治腋神经损伤方面对我们有什么启发？

    Edward G. McFarland医生869例人工肩关节置换手术腋神经损伤的发生率不到1%。并且都是一过性神经麻痹，后来都完全恢复正常。

    一过性麻痹患者可以通过理疗、营养神经治疗促进康复。

    采用Edward G. McFarland医生的手术方法，手术中不需要常规暴露出来腋神经，也不需要采用tug test(腋神经牵拉试验），只要注意保护腋神经，也可以取得很好的预防腋神经损伤的效果。

     还有什么要注意的么？

     该研究中肩胛盂的暴露不包括360度松解肩胛下肌肌腱的情况。所以遇到如果需要松解特别多的翻修病例或创伤疤痕特别多的病例，本方法并不完全合适。

           “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！ 

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献：

1  LiBrizzi, Christa L.  Rojas, Jorge  Joseph, Jacob  Bitzer, Alexander  McFarland, Edward G. Incidence of clinically evident isolated axillary nerve injury in 869 primary anatomic and reverse total shoulder arthroplasties without routine identification of the axillary nerve.JSES Open Access,2019,): 48-53.

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