摘要:人乳头状瘤病毒疫苗研发始于20世纪90年代初，通过广泛的临床试验，开始开发。两种类似的疫苗分别在2006年和2009年得到批准，这两种疫苗均可以预防HPV感染，。接种这些疫苗将是下一个挑战。

介绍：

人乳头状瘤病毒（ HPV ）疫苗研发始于20世纪90年代初，经过长期的研制于2006年和2009年在美国得到批准。促使HPV疫苗研制的一个关键信息是人乳头状瘤病毒的表面蛋白L1能自我组装成病毒样颗粒（VLPs ）。基于VLP- B型肝炎疫苗的过往经验表明，类病毒颗粒会具有免疫原性，针对病毒样颗粒的抗体具有保护作用。基于VLP研制策略的两种类似的的疫苗目前得到广泛使用。虽然这两种疫苗采用基于VLP的相同的抗原设计，但仍有些不同，长期使用后可能出现一些显著的差异。

第一个疫苗Gardasil^®由默克公司研制，于2006年得到由美国食品和药物管理局（FDA）批准。 Gardasil的病毒样颗粒包含四种代表HPV类型的VLP，即HPV 6型（20 μg蛋白质）， 11型（40 μg蛋白质），16型（40μg蛋白质），和18型（20 μg蛋白质）。不同的抗原剂量反映了的各组分的免疫原性略有不同。每种抗原成分采用标准rDNA的方法在酵母中分别生产，与HBV疫苗类似。羟基磷酸铝吸附疫苗通过肌肉注射方法免疫，共三次即第0，2和6个月）。

第二种疫苗Cervarix ^®是由葛兰素史克（ GSK ）研制并于2009年批准。Cervarix ^®含有20微克HPV 16型VLP和20微克HPV 18型VLP。Cervarix ^®的病毒样颗粒由目前新型疫苗生产中常用的昆虫细胞系统产生，病毒样颗粒与葛兰素史克的新型专有AS04佐剂混合制成制剂，AS04含有氢氧化铝和强有力的Toll样受体激动剂单磷酸脂质A（MPL-A ），该疫苗接种程序为3次，即0,1和6个月。

两种疫苗在临床上的表现非常类似。生产方法的差异是微不足道的，一旦纯化病毒颗粒在昆虫细胞或酵母生产本质上没有区别。两种疫苗使用的佐剂和包含的HPV型别的显著不同反映了两家公司和他们的合作者的发展理念。默克集团采取了保守的强力的方法，使用一个众所周知的的酵母制造系统和传统的羟基磷酸铝佐剂。GSK采用了比较新颖的昆虫细胞系统并结合新型佐剂AS04 。默克选择包括两种HPV类型，覆盖70％的宫颈癌（16和18），加上导致90％的生殖器疣两个HPV类型（6和11）。生殖器疣不是常危及生命，但增加的保护作用是接种疫苗带来的额外的奖励。GSK选择了一个更精简的程序，从MedImmune公司获得专利，专注于两个导致多数子宫颈癌的HPV类型。

另一个较大的区别是获得批准的时间。Gardasil于2006年6月在美国得到批准，Cervarix于2009年10月批准。时间不同因为大部分时间用于FDA审查Cervarix的新的方面及其佐剂。

这两种疫苗都是在经过大量的临床试验和长期随访并必须显示出对防止相对HPV感染缓慢发展具有保护作用的基础上获得批准

最初的临床研究设计评价VLP疫苗对持久性感染的发病率和宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的影响。这些临床终点经过被监管当局接受，因为疫苗能防止宫颈癌的发生。这些早期的单价和针对16和18型的二价疫苗产生了令人鼓舞的临床效果，基本上完全保护免受持久性感染和CIN 。这些数据在不同地理和社会环境中的多个临床疗效研究的设计和研究。默克的项目包括30,000名妇女进行四次大的研究，平均随访三到五年，葛兰素史克公司的研究相类似。主要研究组合分析得出，每个协议组的一个为期三年的随访期间取得了99％的预防持续感染的效果。一个也许令人惊讶的发现是疫苗对接种疫苗时已经感染妇女无明显的治疗效果。有许多关于这种类型的预防性疫苗对已经感染的妇女能否提供益处的可能性的辩论。由于试验注册标准不排除目前已感染的志愿者，需要采用大量的受试者才能明确回答这个问题。

任何新疫苗的另一个重要问题是安全问题。当他们接种疫苗时，疫苗对接种者没有坏处并对未来的感染可能具有保护作用，对宫颈癌而言，HPV感染的后果可能要在几十年后才出现。因此，一种新疫苗的安全性必须受到严格审查。大部分同意批准的安全性研究包括局部注射部位的反应和全身反应。总体来说，这两种疫苗的耐受性良好，最常见的反应时注射部位疼痛且大多是短暂的。这种情况在批准后的接种中继续出现，在年轻男性开展的一项研究中，60％的疫苗接种者出现注射部位疼痛，安慰剂接受者为53.7％。全身性的主诉相似，分别为31.7％和31.4％。儿童疫苗接种究显示了类似的安全性倾向，但是注射部位疼痛的投诉率增加，分别为77 ％和50％。两种疫苗的比较研究发现耐受性良好，注射部位疼痛是最常见的副作用。总体而言，Cervarix全身症状较高，完成三个剂量方案后的结果相似的。

这些试验提供了一些其他重要信息，最初的试验是以持续感染、低级别CIN和原位腺癌（AIS）为观察终点，进一步数据分析表明，疫苗接种对CIN和AIS 2或3级也有预防作用，防止了在时（10）没有被感染的妇女中。这证明了假设，即接种疫苗预防持续感染引起的CIN和AIS及其最终发展成宫颈癌。疫苗接种对疫苗型别引起的妇女生殖器疾病也有预防作用。

虽然疫苗接种计划的主要目的是评估疫苗接种对宫颈癌的影响，志愿者人口规模提供了观察其他不太常见的事件机会。在未感染的妇女在接种疫苗后，阴道上皮内瘤变阶段2-3和外阴上皮内瘤样病变阶段2-3被完全阻止，在那些意向性治疗人群显着功效虽然降低但是仍有显著性差异，再次强调性活动开始前进行疫苗接种的重要性。

将在未来几年内回答的关键问题之一是， “保护力持续多久？”试验设计和跟进方法将最终给我们一个答案，但一些信息现在开始呈现。默克试点单价HPV 16型疫苗从1998年始进行临床试验，8年后，西雅图受试者的后续研究表明，每个疫苗参与者2006-2008年时HPV16型DNA阴性。安慰剂组中出现几例HPV相关的疾病。这表明，HPV 16型疫苗至少8年后仍然有效。一个详细的随访大于17,000名HPV阴性妇女，于2001年12月首次接种四价疫苗的，在整个实验期基本上100％的有效。在意向性治疗组的不管HPV是否已感染，完成疫苗接种后，仍可使高级别CIN减少19％，在宫颈癌治疗减少了23％，生殖器疣减少62％的。这是令人鼓舞的，我们再一次看到无HPV感染接种者和苗和HPV阳性接种者之间的差异。

两种疫苗的效果研究的一个重要特点是在斯堪的纳维亚国家，参与试验者包括相当一部分志愿者，那里的妇科数据都包含在日常的医疗记录，很容易检索。这个斯堪的纳维亚队列中的妇女作为哨点组，如果出现宫颈疾病提示需要一个加强剂量免疫，为了观察免疫反应的动力学，接种四价疫苗的部分志愿者在接种后60个月后进行定期的血清学分析。发现抗体水平出现缓慢下降，并在24个月左右达到最高水平。 60个月时追加一剂刺激产生的抗体滴度大于最初3次剂量免疫后的滴度。疫苗诱导的免疫能力足够强大。二价疫苗进行类似的研究显示免疫后表现出优异的耐久性抗体应答，基于假病毒体测定的抗体水平约三至九倍高于四价疫苗诱导的水平。ELISA检测抗体显示两个疫苗的免疫结果是相似，二价和四价疫苗的免疫持久性的差异的意义将随监视时间而有所突破。

另一个潜在的免疫不同点是疫苗对疫苗中不包含的HPV类型无保护作用，多达40种HPV类型已知与宫颈和肛门疾病有关，研制40价VLP疫苗是不实际的。幸运的是，某些类型的HPV有足够（例如，16和31， 18和45）的相似性足以提供一些这两种疫苗的交叉保护。临床血清学已经发展到支持一个最终非共价的包括类型6， 11 ， 16 ，18 ， 31 ， 33 ，45 ，52 ， 58 （20 ）的疫苗

任何疫苗接种计划的主要目的之一是建立一个相应的保护作用。什么水平的免疫反应能提供相关疾病的保护？此对于在今后几十年的生存中疫苗的长期保护作用具有极大的价值。随着时间的推移疫苗生产和临床诊断的新技术发展必将实现这一目标。因为大多数疫苗由生产中使用的工艺和材料所决定，任何更新可能需要一个相应的临床研究以确保新技术生产的疫苗具有相当于原来方法生产疫苗的保护作用。具有免疫相关的保护才使得它可以跟上技术的改进。至于HPV疫苗，这是一个问题。我们注意到在早期应答中HPV感染的血清学反应是相当弱，几乎无法察觉。自然感染后T细胞反应因当时的技术也难以检测。与此相反，疫苗接种的抗体应答明显强于自然感染。对于大多数目前的疫苗，感染后的免疫反应是远远强于对疫苗的反应。不幸的是，这使得建立相关性以支持未来的改进变得困难，因此证明一个新产品唯一的方法是方法改进能提高免疫效率。如果出现突破，如果能检测相应队列中免疫反应，那么我们也许能够解析它们的相关性。

疫苗接受和使用

发现HPV是宫颈癌的病因前，宫颈癌在某种意义上是刚刚发生的事情，没有任何人能对宫颈癌做一些事。一个病毒能导致子宫颈癌及疫苗能预防宫颈癌的发生的观念最初激发了很多人的想象。后来认识到宫颈癌是最常见的性传播疾病，在我们的女孩们变得性活跃之前需要接种疫苗。当我们添加的数据显示，首次性行为通常发生在青少年的最早期以及大学的研究显示超过半数的女大学生在大学4年中感染HPV，提供HPV疫苗是许多家庭中的父母不愿听到的。还有一个到目前为止不支持的观念是疫苗接种将鼓励青少年的性活动。现在我们有一个选择：采取行动预防接种或继续否认，并声称我们的孩子是不同的，他们到一些理想的年龄后才会到性活跃期。HPV疫苗进入市场6年后，我们如何面对这个问题？疫苗如何才能被广泛接受？

一个医生的建议仍是决定接种疫苗的主要因素。一项调查表明，赞同HPV疫苗接种医生通常他们的建议是受“关系状态”的病人的影响。免疫实践咨询委员会的最初建议是9-26岁女性接种疫苗，该年龄跨度包括那些年龄足以当母亲的女性。已经结婚或有固定伴侣的病人比那些单身和正在约会中的女性接种疫苗的可能性要低。同一组另一项独立研究表明，当女性被调查进行疫苗接种的可能性时，相当一部分表示，如果她们有固定的性伴侣或一夫一妻的关系，或缺乏疫苗信息时他们不太可能接种疫苗。对于儿童来说，医生的意见显得更为重要，尤其是当父母对青少年性行为持有误解时。总数为34,000名美国加州管理下的年龄在9-17岁女孩，41％完成三个剂量接种。在一个平行研究的18-26岁的年轻女性中，有47％完成接种。Medi-Cal计划覆盖是有利于接种完成的因素，黑人和社会经济发展水平低是疫苗接种的负面因素。

在美国HPV疫苗接种率一直不错，但不能作为乐观的预测。美国疾病控制和预防中心（CDC）在2010年对青春期女性进行了一项调查，询问她们是否已接受HPV疫苗以及如果接受的话将接种多少剂量。美国全国平均水平为48.7％已接种至少一次，32％已经完成三次接种。正如预期的那样州和州之间、城市和农村之间有相当大的区别，至少已接种一次比例最高的州是罗得岛州，特拉华州，南达科他州和华盛顿州。本次调查包括城市如纽约，芝加哥，费城与州其余地区的亚组分析，正如人们所预料那样，城市接种率比整个州平均水平高10％ -12％。得克萨斯州受到特别的关注，奥斯汀、达拉斯、休斯顿和埃尔帕索与整个州比较。达拉斯一次接种率为34％，但埃尔帕索高达67％。当然，这些数字将随着时间的推移。与此同时进行10岁以后关于接种至少一剂TD或Tdap （破伤风，白喉和百日咳疫苗）和脑膜炎球菌结合疫苗的调查，全国平均接种率分别为81％和63％，也许分别反映了这些旧疫苗的一个更高的接受程度，

现在美国的免疫接种计划包括青少年时接种Tdap疫苗、脑膜炎球菌结合疫苗和HPV疫苗。因为这些都在同一时间接种，新疫苗的研制者（在这种情况下为HPV）有责任证明新的疫苗对旧疫苗的安全性和免疫原性的是否有影响。一些研究显示无负面影响，这对青少年接种率是很重要的一点。

新发展

HPV疫苗最初建议年龄在9-26岁的女性。这个年龄段是青少年进行HPV疫苗接种的黄金时间，也是性生活旺盛的年龄。有关这个年龄组的男性是否需要接种HPV疫苗在多个场合进行了讨论。一方面，女性占HPV感染者的大多数，女性接种疫苗最具划算的。对男性即HPV传播的载体进行疫苗接种，相对于益处花费较大。 Gardasil的最初售价为每剂120美元，并以此计算成本效益。另一个与此相反的观点是单一性别的接种HPV疫苗无效，在20世纪60年代引入风疹疫苗接种流行风疹区、风疹出生缺陷和流产的育龄妇女，短短几年内发现单一性别接种显然是不够的并对男女儿童进行接种，目前风疹几乎已经从美国消失。

HPV疫苗的初步研究包括一些年轻的男性受试者。男性的免疫原性至少和女性一样，两项研究显示甚至更好，因此免疫反应非性别特异性。肛门有与宫颈类似的上皮过渡区。此过渡区是最常见肛门上皮内瘤样病变（ AIN ）部位。在一项对602名同性恋的男性研究发现四价疫苗对HPV持续性感染，更重要的是对更高级别的AIN的发展影响更大。在意向性治疗队列研究中，对疫苗型别引起的AIN疗效为50％。在整个队列疗效为77％，对持续性感染的疗效为95％。基于本研究及其他支持性数据，免疫实践咨询委员会建议对年龄在11-26岁的男性采用四价疫苗。

尽管性活动的高峰年年龄在青少年后期到二十五岁，在此后相当长的一段时间性生活。仍处于活跃期，社会的改变导致结婚年龄推迟甚至不结婚，建议对疫苗接种的年龄延伸至超过26岁的妇女。临床研究显示，在这个年龄范围内这两种疫苗具有免疫原性且有效，，所以在不太遥远的将来的某些时候，对这些年龄段也应进行队列研究。

另一个单独的问题是将HPV疫苗接种扩大至美国和欧洲以外地区的儿童和年轻人，在大多数地方，不能进行宫颈癌筛查和治疗，宫颈癌发病率很高，接种疫苗似乎是权宜之计。在拉丁美洲和亚洲的一些研究证实疫苗具有安全性和免疫原性。然而，实施青少年免疫接种甚至标准的儿童疫苗接种计划已处于瓶颈的限制，推广HPV疫苗接种需要付出极大的努力和重要的财政支持。

作为HPV疫苗的发展方案的结果，一些与临床试验有关的HPV的诊断工具得到相应的开发。目前我们已掌握一些敏感和方便的方法检测各种组织中乳头瘤病毒DNA及其分型，这些方法已被用于病毒分布、自然感染后抗体水平并作为基线进行流行病学研究以了解随着时间的推移疫苗接种的影响。

最近的研究工作表明，尤其是HPV 16型，与头颈部鳞状细胞癌高风险有关。HPV 16型血清阳性与口交和性伴侣数量有关，与子宫颈癌的风险类似。这就提出了一个很明显的问题，HPV疫苗是否可以直接或间接影响头颈部癌的发病率。我们知道，HPV 6型和11型，特别是11型，引起喉部的疣样生长，这是一种比较罕见的现象，但随着时间的推移，有针对性的监控可能揭示其保护的效果。

今后的行动

支持批准HPV疫苗包括各种的成本效益计算。尽管成本有所变化，但总体而言这些模型的结论是HPV的疫苗接种从长远看是有益的，虽然在短期内由于疫苗的成本和HPV疾病的潜伏期长会有一段时间的相对成本增加，总体而言是可节约成本。子宫颈抹片检查的历史具有指导性意义，在审批的时候，普遍的看法是，我们应该继续在当时的间隔进行子宫颈抹片检测，随着越来越多的数据积累必须重新审视这个问题，正如美国癌症协会根据当前的数更新的建议所写的，将29岁妇女每年子宫颈涂片筛查改为间隔三年，对年龄更大的妇女间隔3-5年，并进行HPV DNA检测。

引入一种新疫苗必需进行遵循疫苗的安全性、持久性的免疫力和保护功效，孕妇在怀孕期间不慎接种结果的副作用，并特别关注有些疾病，如自身免疫性疾病。默克公司批准后的监测措施已进行详细审阅，包括上面提到的扩大的北欧的研究，以及监测由疫苗HPV类型包含和非包含的型别的变化。本总结传达监控和维护一个新的疫苗需要做的努力。

CDC也承担了巨大的负担监测疫苗的实施和覆盖面，通过疫苗不良体验报告系统（VAERS ）、疫苗的安全性数据链路和临床免疫安全评估网络监测疫苗的安全性。马柯维茨和他的同事对这些方案中有详细描述，提供了需要执行一个大规模的疫苗程序必须做出的努力。

总结与展望

在获得许可证前的研究和使用均表明HPV疫苗已被证明是安全，有效，且耐受性良好，。经对照的临床试验显示可在短期内和后续2-5年降低CIN ， AIS和AIN ，VaIN，在当前的实践中，筛查的频率最好是三年一次，或者更长。当我们达到接近目前90％的覆盖率时疫苗效果会变得明显，而且疫苗应在HPV阴性的儿童开始接种。

还有关于这一主题还有工作要做。在实验室中，努力扩大疫苗所覆盖的HPV类型，并已在尝试进行治疗性疫苗研制。这将使我们保持相当长一段忙碌时间，在公共卫生领域，有多个方案将这些疫苗引入到欠发达的国家，这些国家没有进行宫颈癌筛查，宫颈癌是妇女癌症的第一或第二因素。从概念上讲，疫苗接种计划可能比建立和维持一个筛选程序简单，但两者的结果都应该是一致的。