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[转载]王笑丹,张培彤:关于证候规范化的思考

已有 910 次阅读 2022-5-23 15:04 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:王笑丹,张培彤. 关于证候规范化的思考. 中华中医药杂志,2017,32(8):3573-3576

摘要:证候是疾病发展过程中某阶段的本质反映,是中医临床遣方用药的依据,由于证候的复杂性、多样性,目前尚未形成规范统一的证候标准,这给中医药临床、教学、科研带来很大困难,也限制了中医药现代化、信息化发展。文章从证名规范化、症状规范化、辨证模式规范化、证候诊断标准规范化4个角度,分析当前证候规范化存在的问题,并提出一些思考,以期对证候规范化的研究起到些微作用。

辨证论治是中医的特色和精华,在中医长期的医疗实践中,人们对证候的认识不断深化发展,形成相对成熟的辨证论治体系,也建立了一些公认度较高的证候标准,现在临床常用的有国家标准[1]、行业标准、教材标准、著名学者的经验标准以及各个临床研究制定的标准。由于证候的复杂性、模糊性,中医学对证候的认识仍有不足之处,目前各标准仍未达成共识。这不仅给中医药教学、临床研究、疗效评价体系的建立带来很大困难,也使得中医药现代化、信息化的发展很受限制。因此,建立规范统一的证候标准是当前的迫切需要。

证候[2]是疾病发展过程中某阶段的本质反映,证候规范化应从证名规范化、症状规范化、辨证模式规范化、证候诊断标准规范化4个方面进行。

证名规范化

证名是辨证所得的结果,是对疾病当前状态的高度概括,证名不规范,证候规范将是纸上谈兵。查看现有的文献资料可知,目前普遍存在一证多名和一名多义的现象。所谓一证多名,即病机实质相同的证候,在不同资料中名称不同,如肾精亏虚证,国家标准[1]中为精亏证,《中医证候规范》[2]、《中医诊断学》[3]中为肾精不足证,《中医常见证诊断标准》[4]中为肾精亏虚证。一名多义,即证名内涵模糊不清,如《中医虚证辨证参考标准》[5]中定义了脾虚证的诊断标准,但未注明是脾气虚证还是脾阳虚证,这样不同研究参考使用时就会产生歧义,所得的研究结果缺乏可比性。以上作为教学、科研范本的文献资料,尚且存在证名不规范的问题,可想而知,临床上证名不规范的普遍性,因此,必须规范证名,使证候内涵“名正言顺”,为证候规范化打好基础。

分析证名的组成可知,证名大多是由病位加病性再加上关联词组成。有的关联词起连接作用,如“侵、犯、客、扰、袭、滞”,寒邪犯胃、寒滞胃脘,这样的关联词,没有特定的含义,临床使用较随意,但却大大加重了证名不规范的情况,因此,在能明确表达证候内涵的情况下,应尽量减少使用。另有一类关联词表示不足或有余,出现在证名末尾,起修饰作用,如表示不足的有不足、亏虚、虚损、虚衰,亏耗等,这是证名必不可少的部分,对证候内涵的表达有重要意义,规范证名时应统一用语。

证名规范化是证候规范化过程中重要内容,既要保持中医传统,体现中医特色,又要避免随意性、不确定性,既要反映证候的本质特征,又要通俗易懂,因此,在符合特定证候内涵的前提下应力求简洁扼要,准确精炼。朱文锋[6]教授总结了证名中常见的20项病位证素和33项病性证素,如直接采取病位证素和病性证素的排列组合作为证名,如脾气虚证、肝气滞证,临床证名就能统一。

症状规范化

症状是证候组成部分,症状的规范化是证候规范的前提。症状是中医四诊所收集的信息,受患者主体耐受能力、实践经验、对症状认知能力影响,亦与医者询问方法有关,症状标准化研究主要包括症状术语标准化和症状轻重程度标准化两方面。

中医药文化历史悠久,中医书籍浩如烟海,受传统文化、地域方言、时代背景、医者文化水平等影响,各种文献对症状的描述不尽相同,王忆勤等[7]统计,现有用以表达四诊信息的症状表词有817个,结合症状发生原因、部位、诱发加重等因素形成的复合症状多达4 500个,因此,需要深入研究理解文献记载的症状术语的内涵,进行归纳总结,得出简单易懂的结论。首先需要全面收集文献记载的所有症状术语;其次,整理和分析症状的含义,进行分类。其中,实际含义相同或类似的症状,通过咨询专家或统计频次的方法,选定最恰当的术语作为规范;将包含两个或多个含义的症状进行分解,如头晕眼花分为头晕和眼花两个症状;删去术语中起修饰性的语言,如删去“喉中哮鸣如水鸡声”的“如水鸡声”;最后,将所得的症状术语按部位进行分类,并注明症状内涵,这样,症状术语即可得以规范。

任何一个症状,临床表现都有程度的差异,其程度的不同,可直接影响证候的轻重判定,也是中医判断疗效的重要依据。然而,关于症状程度的规范化研究,目前没有统一的结果。

梁茂新等[8]从症状出现的频率、持续时间、性质程度、与外界刺激的关系的角度考虑,对虚证常见的30个症状轻重程度进行规范并赋分;《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]对脾气虚证、肝郁脾虚证、脾胃不和证、寒湿困脾证、湿热蕴脾证等13个证候的症状进行轻重程度的定义并赋分;上两者分别对相关证候、症状程度进行规范,可以很直观的在临床科研中使用,在疗效评价、证候诊断标准方面都有很好的适用性。但是,上述两者所涉及的症状数量有限,远不能满足临床需求,如能升华到共性,建立适用于所有症状的程度判定方法,将更有意义。

由松[10]提出了100mm标尺法,即将症状规定为100mm,由患者分别指定治疗前后的症状积分,前后的差值即为中医治疗的起效量。该方法与疼痛评分类似,达到了一定的计量目的,但患者自身的主观性对结果影响较大,用于自身前后对照比较适合,不同患者之间比较仍欠客观。

李联社等[11]采用5级计分法定量症状,他们认为,患者主动诉出,显著且持续存在积4分;问出,显著或持续存在积3分;问出,较轻或间断出现积2分,问出,轻微或偶尔出现积1分;提问后否认积0分。这种方法结合患者的主观感觉和症状出现频次,可用于所有症状,避免了因研究者不同出现的误差,使用较方便,但是仍然不适用于所有的症状,如便稀,另外,患者主诉也可能会夸大症状,仍欠客观,需要改善。

由于症状复杂多样,症状不同,其轻重程度的表现方式也不同,因此,症状程度的规范化是当前的难题。笔者认为,在今后的研究中,应根据症状的性质对其进行分类,对不同类别的症状的轻重程度进行划分。如感觉类症状,包括疼痛、头晕、乏力等,可以引入VAS视觉模拟刻度法进行程度划分;表示颜色的症状,如面色、舌色、小便颜色等,可以参考潘通色卡规范色阶,通过色阶来区分程度;表示频次的症状,如尿频,大便次数,需要规范具体频次;上述类别只是症状分类的一部分,远不能包括所有症状,如能组织专家进行分类讨论,并在临床研究中不断修正,症状程度规范化将指日可待。

辨证模式规范化

中医辨证模式多种多样,临床常用的有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证等,各种辨证方法都曾在特定时期作为规范指导临床实践,但任意一种辨证模式都不能包括当前疾病证候的全部内容。

八纲辨证是辨证的基础,重在辨析证候的本质特征,在辨证诊断过程中提纲挈领,适用于各科疾病,但八纲辨证较抽象,是对证候共性的概括,临床不能根据所辨证候遣方用药。气血津液辨证[12]是八纲辨证在气血津液不同层面的具体化,探究机体内气血津液在病因作用下产生的病理变化,虽有具体内容,能反映疾病的基本性质,但仍过于笼统,尚需深入病位进行辨证。脏腑辨证是中医诊治疾病最基础的方法,八纲辨证、气血津液辨证最终都需要落实到脏腑辨证上来。当前脏腑辨证最常见的模式是一脏(或腑)一病性,如肝血虚证;两脏(或腑)一病性,如脾胃气虚;一脏(或腑)两病性,如肾虚水泛证。后二者涉及两个病位或病性的辨证,内容仍欠具体,针对性较差,学习、研究单个病性或病位的证候时会感到困惑,如能将辨证模式规范到一脏(或腑)一病性的单证模式,在此基础上,由患者自身各个不同的单证组合成复证的辨证模式,对于临床、科研将更有意义。

通过分析可知,证候形式虽然复杂多样,但仍有内在联系,存在明显的层次性,需要结合八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证,对证候进行系统的分类梳理,统一规划,建立证候分层诊断模式,并规范到一脏(或腑)一病性的单证模式,使之成为一个完整的体系。具体如下:一级诊断:虚证、实证,是纲领性证候,区分出证候的虚实类别;二级诊断:根据病位外内浅深区分表里,具体为表虚证、里虚证、表实证、里实证。三级诊断:在二级诊断的基础上加气、血、阴、阳、津、液、精等因素区分证候的基本类别,包括气血津液辨证和寒热辨证。里虚证的三级诊断分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、津亏证、精亏证、虚寒证、虚热证。里实证的三级诊断包括气实证、血实证、津液实证、实寒证、实热证。四级诊断:里虚证的四级诊断是在三级诊断的基础上加上病位因素,如心气虚证、肺阴虚证等;虚热证内容已具体详实,无需进一步划分;里实证的四级诊断是在三级诊断的基础上添加病性因素加以划分,气实证的四级诊断是气滞证、气逆证;血实证的四级诊断是血寒证、血热证、血瘀证;津液实证的四级诊断是痰凝证、湿阻证、水停证、饮停证;实寒证、实热证的四级诊断是在三级诊断上加上病位因素,如肺实寒证、胃实热证等。上述4个层次的诊断对于气、血、阴、阳、津、液、精虚证,实寒证、实热证而言已完备,无须继续分解,但气血津液实证还需要进行五级诊断。五级诊断:是在里实证四级诊断的基础上加病位因素形成,如肺痰证、肝气滞证等。

在临床辨证过程中,如遇症状较少者,可根据证候诊断标准直接辨证;如遇症状较多、证候复杂者,可根据分层的单证诊断模式分别辨证,将单证结果相加,形成复合证候,如此证候灵活规范,更贴合临床实际。

分层诊断模式是对传统辨证模式的继承和发展,它需要将证候分化到一脏(或腑)一病性的单证模式,以确保其完整性、唯一性,如此学习时结构清晰,容易掌握,便于理解,临床操作简单易行,是证候规范化的一种新思路,在今后的研究中,学者如能统一在分层诊断模式下,对证候规范化展开研究,丰富其内容,将会大大加快证候规范化的进程。

证候诊断标准规范化证候诊断标准规范化是证候规范化最重要的内容。目前临床使用较多的有国家标准[1]、《中医证候规范》[2]、《中医诊断学》教材[3]、《中医常见证诊断标准》[4]、《中医虚证辨证参考标准》[5]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]、《血瘀证诊断标准》[13]等,但证候内涵复杂,上述标准尚未达成共识。临床上经常会出现因为使用证候诊断标准不同,结果出现差异的现象,因此,需要规范证候诊断标准,为临床研究打好基础。

建立证候诊断标准的过程是在错综复杂的症状中抓住本质,找出具有相同规律的一组症状,这些症状是该证候区别于其它证候的标志,在任何疾病中,有且只有出现规范后的这一组症状才能辨证,具有唯一性、排它性的特点。

现有证候诊断标准的表达方式主要有叙述法、主次症法、量化赋分法。叙述法是将证候相关的症状罗列出来,国家标准[1]、中医诊断学教材[3]、《中医证候鉴别诊断学》[14]等均采用这种方法,但是,同一证候不同资料中证候所包含的症状不完全一致,内容较杂乱。如心气虚证,在国家标准[1]中包括5个症状,中医诊断学教材[3]中有8个症状,这样使用时就会产生歧义。而且,上述诊断标准均未说明满足几个症状可以诊断,令人困惑,需要进一步完善。主次症法是将某个具体证候的所有症状根据其对诊断证候的特殊意义划分为主、次两个部分,分别建立主症、主舌、主脉、次症、次舌、次脉的标准,《中医证候规范》[2]、《中医虚证辨证参考标准》[5]采用这种方法。

但是,证候的诊断标准在不同疾病中应该是一致的,而同一个证候的症状在不同疾病中的主次地位是可变的,因此,这样的方法显然不适用与临床。量化赋分法是出于症状对证候贡献度考虑,根据症状对证候诊断的重要性赋分,朱文锋主编的《中医常见证诊断标准》[4]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]等采用这种方法。该方法建立在专家经验的基础上,有一定的数理统计,具有一定的科学性,但是不同的研究者对同一个证候的同一个症状赋分不同,目前尚无统一的赋分方法,如能建立统一的赋分方法,对诊断标准规范化无疑是锦上添花。

从定性到定量是学科发展的必然阶段,证候诊断标准也需要建立定量诊断标准,但是必须建立在定性的基础上。在制定定性诊断标准的时候,需要挖掘症状的共性特征,罗列出必备症状,并规定好符合几项可以诊断。在此基础上,通过多中心、大样本的临床试验研究,运用科学的数理方法,对症状进行赋分,并得出量化诊断阈值,如此可使证候诊断标准规范化。

证候规范化是一项巨大工程,不可能一蹴而就,也不是个人就可以完成的,需要发挥群体作用,组织全国专家、学者和临床经验丰富的医生共同探讨,开展多学科合作,不断完善、充实,只有这样,才能最终达到证候规范化的目的。

参考文献(略)



https://m.sciencenet.cn/blog-279293-1339847.html

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