尹常健. 中医药治疗肝硬化的若干理论与临床细节. 中西医结合肝病杂志，2021，31（11）：978-982

肝硬化是由不同原因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性肝纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局[1]。肝硬化病因众多，病程较长，并发症多且重，治疗难度大，很多环节都离不开中西医的双重参与。近年来，国内先后制定了《肝硬化中西医结合诊疗共识》《肝纤维化中西医结合诊疗指南》等文件，对肝硬化的中西医临床诊疗发挥了重要的指导作用，但就中医药治疗肝硬化而言，仍有诸多理论与实践问题要求我们给予应有的关注。现就中西医理论衔接、病证互鉴、阶段性治疗规律等若干理论和临床细节问题简陈一己之见，以供同道参考。

1  厘清肝硬化与中医相关病证的 3 层关系

厘清肝硬化与中医病证之间的关系是进行中西医理论衔接和实践渗透的关键所在，目前研究表明二者之间主要存在 3 层关系，即真切的对应性、密切的相关性和一定的背离性。临床上还会出现一“证”同肝硬化多个阶段交叉或相关，或肝硬化一“病”同多种“证”交叉或相关的现象[2]。

1.1 真切的对应性  现代医学肝硬化腹水与中医臌胀在病因、临床表现、预后判断、治疗理念、生活调养等方面的认识和论述都是高度契合的。肝硬化腹水主要病因为病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）、酒精、血吸虫、特发性门静脉高压; 中医认为臌胀病因为黄疸未愈（疫毒、杂气）、嗜酒、虫毒、癥积等，二者几乎是完全一致的。

对于本病临床表现，西医描述为“腹膨隆、胸腹壁静脉曲张，皮肤可有黄染”; 中医谓“腹胀大，色苍黄，腹筋起”，二者基本相同。在治疗上西医用西药利尿; 中医用中药利水。在预后的判定方面，西医认为出现肝性脑病、出血、脐疝、感染和顽固性腹水多预后不良; 中医则认为出现“连忘悸狂”“吐衄并作”“脐心突出”“发热”“利后复胀急”则预后不佳，绝难治。二者几乎完全相同。对于生活调养，中西医都主张少盐、戒酒、避免过劳，更是毫无二致。这种真切的对应性也正是我们今天用中医理论和方法治疗肝硬化这样一个西医疾病仍然是可行和有效的理论基础和依据[3]。

1.2 密切的相关性  肝硬化会出现黄疸、胁痛、血证、癥积、水肿等中医病证，因为这些病证也可出现于其他疾病而非肝硬化所独有，因此，肝硬化与这些病证之间的关系就表现为密切的相关性。了解这一层关系，在肝硬化治疗时才会对中医药介入的时间节点和参与方式有更准确的把握，使治疗对中医证和西医病都有较强的针对性。

1.3 一定的背离性  肝硬化起病较隐匿，部分代偿期患者可无明显症状与体征，这就使肝硬化和中医病证形成一定的背离性即有病而无证[4]。因无证可辨，往往使中医治疗无从入手。这就要求我们坚持有证从证、无证从病的原则，以肝硬化的实质病变为靶点切入，调整诊疗思路，选择对病变本身针对性较强的方法和药物，如选择具有抗肝纤维化作用的中药复方和中成药等。

2 明确肝硬化中医药诊疗的 3 个指向

明确3个临床指向的核心是明确病、证、症3者在中医诊疗过程中的相融相依和恰当取舍，把握病、证、症的不同指向也是实现肝硬化中医药精准治疗的理论基础和临床关键所在。

2.1 以病为指向  首先是指中医药治疗应符合肝硬化发生发展的总体规律和特征，符合疾病的治疗要求; 其次是当肝硬化代偿期无证可辨时舍证从“病”，根据病变特征如活动性炎症及肝纤维化等具体病变及由此所导致的相关检测指标的异常状态，结合某些中医药治疗的作用特点拟定针对肝硬化及具体病变的治法与方药，使目标集中、靶点准确。

2.2 以证为目标  辨证论治是中医药治疗的基本原则和优势所在。以证为目标就是以肝硬化的中医病机转归和临床证候分布为依据，确定基本的中医证型和相应的治法方药。《肝硬化中西医结合诊疗共识》将肝硬化分为 6 个证型即肝气郁结证、水湿内阻证、湿热内结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证[5];《肝纤维化中西医结合诊疗指南》将肝纤维化确立一个基本证型即气虚血瘀和基本治法即益气养阴、活血化瘀，并在此基础上另设肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚证并分别确立治法与方药[6]。上述证型基本上涵盖了肝硬化代偿期和失代偿期发生的中医证候群。这些证候与肝硬化的不同阶段和程度轻重存在很强的对应性，因此，准确的辨证治疗不仅有益于中医证候的减轻和消除，还可获得肝硬化实质病变及相关异常检测指标的同步改善。

2.3 以症为靶心  在肝硬化的某个阶段可以出现某个或几个主要症状或体征，成为患者的主要痛苦所在，如胁痛、腹胀、食少、失眠、衄血、水肿、黄疸、发热等，中医药治疗就以这些症状为靶心，灵活发挥辨证的优势，体现中医药止痛、消胀、消食、安神、止血、消肿、退黄、开窍等功效，从而减轻症状，消除患者的痛苦，为向愈创造必要的身体条件。20 世纪 70 年代曾有人指出：主观症状疗效比客观指标疗效有时更加重要，因为前者是对人稳态调节的贡献度，后者可能仅仅表明药物对机体的直接干预作用[7]。

3  肝硬化中医药治疗的 3个阶段

肝硬化分为代偿期和失代偿期，而肝纤维化作为肝硬化的病理基础常可发生于肝硬化之前并贯穿始终，因此，中医药阶段性治疗应将治疗关口前移并持之以恒，将抗肝纤维化作为重要的治疗阶段和治疗环节。

3.1 抗肝纤维化  肝纤维化是肝硬化的病理基础，由于多种原因可导致肝实质细胞的损伤，启动肝纤维化发生。因此肝纤维化可见于大多数慢性肝脏疾病[8-10]。抗肝纤维治疗主要为病因治疗和症状治疗。《肝纤维化诊治指南》指出： 对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗[11]。在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用[12，13]。

肝纤维化是一个病理学概念，尚无中医病证与之相对应，近年来有学者提出“微癥积”学说，试图将肝纤维化归属于此。《古今医统》曾云：“养正则积自除，此积之微者也”，此处所指正是这一类微癥积[14]。国内直接抗肝纤维化的研究较为集中地展现在中医药临床和实验研究及新药研制等几个领域。临床研究主要根据肝纤维化的病机特点，进行治法学研究及方药研究等。有研究认为肝纤维化的主要病机为湿、热、毒、瘀、痰、郁、虚作用于肝经，使络脉瘀阻，形成微癥积，病变常涉及肝脾肾三脏。形成的治法主要有活血化瘀法、扶正祛瘀法、益气活血法、养阴活血法、疏肝健脾法、滋肾柔肝法、软坚消癥法等，并确立相应的方药[15]。实验研究主要为中医药抗肝纤维化作用机制的研究，研究证实中医药作用机制主要体现在以下几个方面：①减轻肝细胞变性坏死，抑制炎症反应，促进肝细胞再生，祛除肝纤维化的诱发因素; ②抑制肝细胞脂质过氧化反应，祛除具有肝细胞毒性的自由基，诱导细胞素 p450 合成，促进细胞外基质（ECM）的降解和吸收; ③抑制 ECM 的活化和增殖; ④抑制转化生长因子β1（TGFβ1）的表达，促进星状细胞（HSC）的凋亡[16]。这些结论为中医药抗肝纤维化治疗提供了可靠的药效学依据。20世纪 90 年代后以《肝纤维化中西医结合诊疗指南》制定和扶正化瘀胶囊/片、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中成药的问世与应用为标志，逐渐形成了以西医抗病毒病因治疗和中医药抗肝纤维化治疗联合应用的局面。研究表明，在应用抗病毒药物的基础上，合理联合抗肝纤维化中药，可以改善慢型乙型肝炎患者的肝纤维化[17]，单用扶正化瘀胶囊，可逆转肝纤维化[18]; 而扶正化瘀片联合恩替卡韦组患者肝纤维化逆转率显著高于单用恩替卡韦组的患者[19]。因此积极的中医药抗纤维化治疗对于阻抑肝硬化的发生和发展、促使肝硬化发生良性逆转都具有重要意义。

3.2 肝硬化代偿期  近年来许多研究表明，病因控制和对症治疗后，早期或代偿期肝硬化患者病情（功能）可逆转，甚至回到无肝硬化阶段[20-23]。中医药治疗主要体现在两个针对、一个兼顾。首先针对常见症状进行辨治，对每一症状的性质、程度、病程、部位、病机规律等进行综合分析，确定相应治法与方药。如胁痛可分胀痛——责之于气滞或湿热——气滞者疏肝解郁，可用柴胡疏肝散，湿热者清热利湿，可用二金汤; 隐痛——责之于阴虚治之于养血柔肝，用一贯煎加减; 刺痛责之于血瘀——治之以活血化瘀，用血府逐瘀汤。腹胀、食少、乏力、发热、失眠等均可以此类推。可先治主症、后治次症，或数症并治，最终形成一个合乎临床规律和中医辨证原则的对症治疗框架[24]。其次，针对肝功能及相关生化指标异常如 ALT、AST、GGT、AKP 升高等则多用清热利湿、凉血解毒、活血化瘀及滋补肝肾等法及相应方药治之，或辅以中成药如甘草制剂、水飞素制剂及五味子制剂及女贞子制剂等，以减轻肝脏炎症，恢复肝脏功能。

一个兼顾就是自始至终坚持以抗肝纤维化治疗为主线，除辨证复方外，还可选用扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等单独或联合应用。

3.3 肝硬化失代偿期  此期患者可出现一系列并发症如腹水、食管胃底静脉曲张甚或破裂出血，齿衄、鼻衄、黄疸、脾肿大、皮下瘀斑、肝性脑病及脓毒血症等，并出现明显的肝功能减退。此期并发症多且重，中医药治疗多在西医综合治疗的基础上进行，而这些并发症或单独出现，或重叠发生，正是中医辨证论治的重要依据和针对目标，亦可将其视之为肝硬化失代偿期的重要的对症治疗。有学者指出：肝硬化失代偿者控制病因，对症治疗后，部分患者肝功能稳定、失代偿事件减少，失代偿期逆转为代偿期，即“再代偿”[25]。

3.3.1 腹水  腹水是中医对肝硬化失代偿期治疗的主要关注点，将其作为一个独立的病证，称之为“臌胀”，视其为“风、痨、臌、膈”四大难症之一，中医历代对腹水治疗积累的经验也最多。臌胀治疗的核心是祛水消胀，而在方法运用上又分利水、逐水、放水 3 个层次及外治法，腹水消退后还要进行适当的善后治疗，行成一个完整有序的治疗过程。其一，利水。臌胀病因众多，病机复杂，常可虚实夹杂、寒热兼见，甚或脏腑失调、气血逆乱，利水治疗就常需多脏腑并调、气血水兼顾，常涉及行气利水、健脾利水、温阳利水、活血利水、宣肺利水、养阴利水等治法及相应方药。利水治疗在紧扣病机辨证论治的基础上常需加入专司利水的复方如五苓散、五皮饮等;单味药如蝉衣、车前子、冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、地骷髅、肾金子、猪苓、泽泻、通草、王不留行、茅根等以增强利水效果。胸水则宜加用葶苈子、桑白皮、瓜蒌皮等以泻水，下肢水肿则又宜加木瓜、防己、石苇等以祛湿消肿。其二，逐水。对体质坚实、久利不应者，每用攻下逐水法治之。逐水法按逐水方药的峻烈程度又分为3个层级：峻泻逐水如十枣汤、舟车丸等，单味药如甘遂、大戟、芫花等，胸水则可用控涎丹。峻泻逐水药逐水之力最强，毒性也最剧; 缓下逐水如疏凿饮子，单味药如商陆，逐水之力较缓，毒性也较弱; 逐水消肿如禹功散，单味药如牵牛子等则逐水之力则更缓，毒性也更弱。逐水药泻下之力峻烈且毒性较剧，体虚、孕妇、出血倾向、肝昏迷者均忌用。临床上应严格掌握适应症与禁忌症，只可暂用，不可久服，中病即止，且宜在水消之后继用以扶正方药进行调养。其三，放水。腹水利之不下、逐之不去者，可穿刺将腹水放出。中医学典籍中很早就有放腹水的记载，《灵枢》曾记载：“徒，先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而筩，而内之，入而复之，以尽其，必坚……间日一刺之，尽乃止”。晋代医学家葛洪在《肘后备急方》提到：“若唯腹大，下之不去，便针脐二寸，入数分，令水出孔合，须臾腹减乃止”。这里对放水的穿刺部位、进针深度都提出了明确的要求，这些要求与现代医学是极为接近的，再次证实了中西医在治疗理念和方法上的契合性[26]。其四，腹水外治法。外治法是中医临床治疗腹水的常用方法，主要适用于腹水较多、口服药未全获效或一时服药困难者，用外治法发挥辅助、协同和增效作用，目前，较常用者为肚脐贴敷、穴位贴敷和针灸等，用之得当，有时往往会收到意外效果[23]。其五，腹水消退后的善后治疗。腹水消退后常用健脾益气、养血柔肝、补肾填精 3 大治法以作善后治疗，实践证明，通过中医药调理，可以改善患者肝脏功能、扶助正气，防止腹水再生或延缓腹水再生的时间，为改善肝硬化预后创造条件。

3.3.2 出血  食管及胃底静脉曲张破裂出血一般病势危重，中医药参与机会较少，对齿衄、鼻衄则可予凉血止血复方花蕊石散及十灰散等治之，或用三七粉、云南白药冲服。

3.3.3 黄疸  属湿热阳黄者可用茵陈蒿汤、茵陈五苓散或沈氏黄疸丸加减; 而色晦暗属阴黄者可予《辨证奇闻》之脾疸汤以健脾温中、利湿退黄; 瘀血致黄者重用赤芍、丹皮、生地、桃仁、大黄、茅根等; 黄疸迅速加深、身黄如金、壮热烦躁者，予千金犀角散合茵陈蒿汤，重用茵陈、栀子、田基黄、水牛角、羚羊粉、大黄、车前草等; 深度黄疸、持续不退、乏力、腹胀、恶心厌食者，是热入营血，予犀角地黄汤加减，重用水牛角粉、生地、丹皮、栀子、草河车、茵陈、茅根等，或用熊胆粉冲服。

3.3.4 肝性脑病  《沈氏遵生方》称之为“空胀烦躁漱水，连忘惊狂”，可根据精神神志状况而选用醒神开窍之万氏牛黄清心丸等，单味药如石菖蒲、生栀子、莲子心、郁金、天竺黄、灯心、黄连、竹叶、茯神等均可酌情选用之。

3.3.5 肝肾综合征  其发生率占失代偿期肝硬化的50%～70% ，病势危重，治疗困难。中医药可作辅助治疗如用和胃止呕、健脾助运、行气导滞之平胃散、二陈汤、保和丸等以解除患者呕吐、腹胀、厌食、乏力等症状;亦可用补肾利水药如济生肾气丸加减; 还可酌加活血药如丹参、丹皮、赤芍、川芎等或用丹参注射液以增加肾血流量，改善肾皮质缺血状态。慎用肝毒、肾毒药物。

3.3.6 脓毒血症  脓毒血症多由正虚毒陷，热入营血所致，中医药作为辅助治疗多用清营凉血、清热解毒法治之，如五味消毒饮、千金犀角散等，单味药如生地、丹皮、栀子、蒲公英、地丁、双花、连翘、牛蒡子、水牛角、生石膏、知母等，气虚少津者加生黄芪、西洋参、天花粉、元参等。

以上并发症形成一个个治疗环节，中医药治疗可以针对一个环节，也可以针对两个或多个环节，根据程度轻重而有主有辅，根据出现早晚而有先有后，正可发挥中医药灵活辨证的环节治疗优势，最终形成完整的诊疗程序和框架而纳入中西医双重诊疗体系之中。

4 问题与困扰

4.1 规范诊疗远未实现  规范化诊疗是肝硬化中医证治研究的最高境界，也是中西医结合肝硬化研究的必然要求，所谓规范化诊疗就是要求中医药诊疗必须符合两个规范，一是符合中医药理论体系的自身规范，二是要符合西医学肝硬化防治规范和要求。而当前中医药诊疗普遍存在重特色、轻规范，重经验、轻标准的现象，多数情况下并未突破经验用药的藩篱，在治疗的着力点集中于中医病证的同时往往忽略了这些病证是在肝硬化的病理基础上发生的，忘弃了肝硬化的发病学规律和疗效学目标，客观化验证数据被忽略和欠缺，使治疗用药带有很大的主观随意性，研究结果也就难以提供高级别的循证医学证据，使研究质量大打折扣。

4.2 重复治疗、叠加用药现象普遍存在  中西医结合治疗肝硬化应当是中西医两种医学体系的相依相融，既需要理论的衔接与互融，也需要实践的渗透与互补，病证互鉴，吸纳各自的优势与长处，在不同阶段和不同环节进行科学对接和合理嵌入，从而使中西医融为一体，以提高疗效，改善预后。而当前较为普遍地将中西医两种治疗方法的简单相加甚至重叠应用视为中西医结合，无视中西医各自的疗效定位和作用特点，如临床经常见到的具有相同作用的中西医药物的重复应用，中药汤剂与中成药的叠加应用以及药效相近的静脉用药与口服药物同时进行等，都使治疗带有很大的盲目性，既无助于中医药证治研究的深入，也不利于中西医结合肝硬化治疗规律的探索与总结。

4.3 众多临床难题远未克服  这些难题主要表现为如疗程设立缺少依据，设立恰当疗程是正确评判中医药疗效的重要保证，而疗程长短时限的设置却无依据可循;再如量化计分法是中医证候疗效评价的重要方法，但如何排除患者因年龄、性别、职业及文化程度的差异而导致的对相同症状而产生的感知和表述的差别？怎样才能消除这些疾病之外的差别对量化计分准确度的干扰呢？又如辨证复方汤剂是肝硬化最重要的中医药治疗方法和给药途径，而汤剂剂量如何确定？水煎两次共兑为 300 ml还是 500 ml？是根据疾病的不同性质和程度？还是依据复方药味多少或方剂药物相加重量的大小？如何确定汤剂的最佳剂量使之既能发挥最优疗效又能使患者具有良好的依从性呢？依据在哪里？标准是什么？另如中医治疗无论组方多么正确、用药多么恰当，它的应用都应当是阶段性的，随着病情变化和治疗进展，调方就是必然的，而调方时机如何把握？药物增减范围和药量增减幅度如何确定？除此之外，任何治疗都不会是永久的，适时停药是病情和治疗的阶段性需要，中药停药的指征是什么？停药标准如何确定等等。凡此种种一直成为中医药和中西医结合治疗肝硬化的理论障碍和临床困扰。

针对以上难题我们应进行不懈的理论探索与临床总结，特别是对疗程设置、剂量确定、调方指征、停药标准等临床焦点和难点多用功力，最终使这些难题逐一获得解决，从而推动中医药和中西医结合治疗肝硬化的研究不断取得新的进展。

参考文献（略）