1. “六淫”的一般特性

六淫之名。六淫，即风、热、暑、湿、燥、寒六种外感病邪的总称。“六淫”之名首见于宋·陈无择《三因极一病证方论》。风热暑湿燥寒本是自然界的六种气候变化，正常的气候变化称为“六气”，六气是万物生长变化的自然条件，也是人类赖以生存的自然条件，人类长期生活在自然界中，对各种气候变化都有一定的适应能力，在一般的情况下，气候因素不会使人致病。但当气候变化异常，非其时而有其气（如春天气候应温而反寒，秋天应凉而反热等），或气候变化过于急骤（如暴冷暴热等），在人体正气不足，抵抗力下降时，六气便可成为致病因素，导致人体发生疾病。这种使人致病的“六气”，称为“六淫”，又称“六邪”。

有学者说，从《内经》起，一直到唐代，中医外感病因中只提风、寒、暑、湿四气，至于“燥邪”、“火邪”应为唐末医家补入，其理由是：一者火热之病临床上一年四季多发，仅用暑邪解释已经不能适应临床，故专列一不属于任何一季的火。二者先秦时期盛行的“天六地五”说，认为天有六神，有六气。八卦中乾卦天（其数亦为“六”），地则有五行、有五味、有五谷，五果，五菜……，地所对应的数亦为“五”。这一观念在唐末复兴。两种因素作用下，五气逐渐固化为“六气（淫）”说。

六淫之邪多由肌表或口鼻侵入人体而致病，由表入里，由浅入深，初期常见恶风寒、发热、舌苔薄白、脉浮等表证。如《素问·调经论》说：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉，血气与邪并客于分膝之间。”

“六淫”之相兼。六淫之邪可一邪单独致病，如伤风、伤寒、伤暑、伤湿、伤燥等。又可合邪致病，如外感风寒、风热、温燥、凉燥等。又痹证中有风寒湿或风湿热三邪相兼为病。《三因极一病证方论·卷二》说：“所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温，五者为并。风湿寒、风湿温，二者为合。”由此可见，六淫之邪除可单独致病外，又常合并致病。

“六淫”病因依病证性质和表现的不同可以相互转化。如《温热经纬·卷三》说：“六气之邪有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”《医原·百病提纲论》说：“六气伤人，因人而化，阴虚体质，最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。”其他如寒邪入里可以化热，刘完素在谈论火热与风、湿、燥、寒诸气的关系时，强调风、湿、燥、寒诸气在病理变化中，皆能化热生火。应当指出，病邪的转化是在一定条件下进行的，多与体质和邪郁有关。所谓转化，是指病证的证候特点与初受之邪所致的病证，发生了不同性质的变化。

2. 对“六淫”病因提出的问题

按照上述对“六淫”的一般描述，“六淫”代表了六种外来的致病因素，而且属于气候环境因素，但这就是所有“外感热病”的病因吗？这种病因在自然界中的确可以感知，但是“入侵”人体之后还是不是原来的模样？在经过所谓的“转化”之后还可不可以说这个病的病因还是未转化之前的那个“因”？为什么性质不同的两个或多个因可以相兼夹杂致病，如果这样，我们还如何确定病因与病症之间的对应性？“六淫”到底是气候，还是指病症？这样的“六淫”我们在实验室中能否找到其物质本原？风邪入侵是否一定导致风证，久居湿地是否一定会出现湿邪所袭之证？如果不是这样，那我们的病因又具有什么样的意义？

相信这些疑问是一直存在于学习中医者的头脑中的，比如对于“火”邪的质疑就是一个特殊问题。从上文来看，六淫致病，一是邪从肌表（或口鼻）而入，故它泛指一切外感病，二是与时令有密切关系，故又统称时令病。所以说，外感性和时令性是构成六淫致病的两个基本特点。然而，验之临床，考之经典，六淫之中火邪与火证之间的类比对应性相对较差，外火致病之例应归于外伤之烧烫伤，而火证的产生又很难追溯到曾感受外火所伤，故火邪逐渐由外火而向内火转化。这对学习中医者，不仅是一个理论上的疑问，而且是一个急待解决的实际问题。

“火”不似其他“五淫”那样是人们经常容易感受得到的外界环境因素，风、寒、暑、湿是常见气候因素，特别是风邪，人们几乎无时不与外界之风接触，人们对他们感受强烈且经常，在产生风证的时候反向追溯病因时，很容易找到这些因素与人之间的相互作用，在证候与病因之间很容易架起解释的桥梁，虽然这病因实际上多不是此病证产生的真实物质病因。但“火”邪是很少亲身接触的，谁也不会主动的太近距离去烤火，其感受性较差。而“热”邪比起火邪更容易感受得到，所以中医里火、热常分不开或并称，内生为火、外感为热，这样解释起来更合理些。所以说，“火”淫相对来说是更能使人们体会到“六淫”的非实证性的一个特殊外感病因，其他“五淫”相对来说比火要更具感知性，更容易在病因与病证之间解释联系。

然而历代病因学又确实将“火”列为外感“六淫”之一，既然这样，人们自然会将火作为外邪看待和理解，然而在病证出现的时候又很难找到外火之源，或者说少有外火伤害之感受。虽然中医所说的外火致病不乏其例，如火丹、丹毒、痈肿疮疖等等，但是这些疾病的真正病因也并非自然之火，而是某种微生物病因。火虽列为外感六淫之一，但临床上外火与火证之间却很难联系起来。因此，作为一般性火证的病因，火是属内而非外来的；作为火丹等疾病的病因，虽属外来却并非自然之火；真正自然之火所致之病又被归为“不内外因”中的烧烫伤。理由如下：

1. 六淫既是外因，故皆主时令。如春主风多风病，夏主暑多暑病，长夏多湿病，秋多燥病，冬多寒病等。虽多合邪（如风、寒、湿合，暑与湿合等），但必有一主。但火却不独主一时。

2. 五淫均可以外感之邪直谓病名。如外感风邪谓之伤风（中风），外感寒邪谓之伤寒（中寒），外感暑邪之伤暑（中暑），外感湿邪谓之伤湿（中湿），外感燥邪谓之伤燥……而火作为六淫之一，除直接烧灼以火名之外，则从无伤火、中火、感火之说。考火之致病，皆为“三因”在内所化而成。

3. 五淫致病，先由肌表（或口鼻）而入。张仲景在《伤寒论》中对外感热病作了纲领性的辨症归纳。如“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。在此纲领脉症之下，又分为伤风，伤寒，中湿，温病，中喝（指伤暑），至于伤燥一症，无论温燥或凉燥，均系外因性（外感）。由此看来，凡风、寒、暑、湿、燥五淫致病，都有“太阳病”性质的表症（直中例外）。然而，在火的致病方面，却很少有外火致病之例，即使有也是烧烫伤之类，这在中医病因学里又属于“不内外因”中的。因此，就产生牵强附会之说，把火杂于温、热、暑或疫毒之中，这不但不能证明火为外淫，相反把温、热、暑三者与火之间的性质混淆了。

4. 在治法上，凡外感病，都以解表发散为主。即内经所谓“因其轻而扬之”，“其在皮者，汗而发之”。又根据淫邪性质不同，采用不同的解表剂。但所列六淫之中，唯治火之法，非泻即降，虽《内经》曾言“火郁发之”，除李东垣升阳散火之外，少有发散或解表火之法。

以上四点说明，所谓六淫之火，实非外火之嫌要比其他“五淫”更大。这就从概念上对传统“六淫”提出疑问，若果“六淫”之名起于自外而来之邪，又为何会产生这样的混乱，概念上的混乱实际就代表了对其内涵的认识不清，致使从病因（如与暑、温、热之间）病理到辨证施治的全过程，造成许多混乱，使许多学者不能自圆其说。比如什么是少火？什么是壮火？何为“阴火”？我们怎样把握这个火？它的概念内涵到底是什么？这都一直困扰着很多学者，以至于众说纷纭，莫衷一是。

再者，火与暑如何区分？若夏季产生“火”证又怎样与暑邪区分？在古代文献中是否能找到它们各自的本质内涵，从而清晰的分开它们？火与温、热之邪又如何区分？翻开古籍，我们看到的都是从他们所导致的病症特点上进行区分，只是程度和表象上的区分，未能有本质上的严格定义。

又如令人头疼的“阴火”论，“阴火”所致疾病又叫“内伤发热”，与热的概念又相混淆。阴火论渊源可追溯到《黄帝内经》，李东垣论述最为详尽。《兰室秘藏·劳倦所伤》中引用《内经》“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。以之阐述脾气虚发热，强调这种“内热”是以脾胃气虚为基础的。其病机如何呢？《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中》说：“元气不足而心火独盛，心火者阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”。这也正是对《内经》“壮火食气，气食少火”的发挥。正常情况下，脾胃健旺，元气充足；当脾胃虚弱，元气不充则相火妄动（壮火）而发生病变。具体说来，脾胃气虚，气血生化不足，心失阴血滋养，导致心火亢盛；同时，水谷精气化生不足，不能滋养肾精，引起肾阴不足，肝肾相火因而亢盛，此心火、肝肾相火的亢盛便是“阴火”的直接原因之一。《内经》之中的“元气”与异常发热之间的对立关系成了后世医家屡说不明的命题。

由此看来，“火”之非外淫的性质更为突出了，这已经不是现代反思病因概念时才认识到的矛盾了，在其产生和应用的过程中，历代医家自身对“火”概念应用上的混乱和对“火”的低感受性己经普遍存在了。

另如对“风”的质疑，也在后世医家中掀起了波澜。中医学认为风邪是外感六淫中最重要的病邪。风为阳邪，其性轻扬开泄，具有向上向外、升发开泄的特性，易袭人体阳位。风性善行而数变，《素问·风论》说“风者，善行而数变”。“善行”，是指风本是气之不停运动，故其致病症状，常有病位游移，行走无定处的特性。风为百病之长，《素问·风论》说：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。无常方，然致有风气也。”说明风邪是六淫中最常见最易中人之邪，凡寒、暑、湿、燥、热诸邪，常依附风而侵入人体，如外感风寒、风热、风湿等。风性主动，《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动”。动，是指风有使物体及人体身形动摇的特点。感受风邪，人体可出现眩晕、上视、口噪、项强、四肢抽搐、角弓反张等症状。基于“风邪”的上述特性，我们常把出现肢体动摇、口噪、角弓反张的病症称为“中风”。然而随着时间的迁移和实践的发展，人们渐渐懂得了，能够出现这些症状的病证并非是感受自然界的风邪所致，而自然界的风邪侵犯人体也未必能催患“中风”。

中医学对于中风病病因病机的认识源远流长内容丰富，大体上可以分为两个阶段，即唐宋以前的“外风”说和唐宋以后的“内风”说。完整、系统的外风致病说的观点从张仲景时开始，列专篇论述中风病，而且认为中风病的病因病机为经脉空虚，风邪入中。隋、唐时期，关于中风病的病因基本上没有超出“内虚邪中”的观点。比如隋·巢元方《诸病源候论》“风偏枯者，由血气偏虚，则腾理开，受于风湿。”比如严用和《济生方》也认为半身不遂是由于“营卫失度，膝理空虚，邪气乘虚而入”。治疗主要驱散风邪，代表方剂如《金匾要略》中风篇的侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤、头风摩散，以及《千金翼方》的大、小续命汤（麻黄、防己、人参、黄答、杏仁、附子、防风、生姜）。

到金元时期，中医学对中风病的认识有了进一步的发展。很多医家认为中风病的病因不是外因而是内因，主张以“内风”立论。比如刘河间“心火暴甚”说，李东垣“正气自虚”说，朱丹溪“湿痰生热” 说，而王履则引李东垣话提出“中风者，非外来风邪，乃本气病也”的观点，王履的创见在于提出“类中风”说，“因于风者，真中风也；因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也”。

明清时期，又有叶天士的“阴虚阳亢”说和王清任的“气虚血瘀”说。到这一阶段，中风病的“内因”学说己经完全占据了主导地位。中风病所因之“风”为“内风”，内风的形成源于年老体弱、脏腑渐衰、阴阳失调、精血不足而虚风内动，内风旋动而引发诸证。而“内风”同样具有“风”邪致病的所有特点，起病急骤，变化迅速，病势凶险。

《素问·风论》：“黄帝问曰：风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为病风，……其名不同，或内至五脏六腑，不知其解，愿闻其说。……岐伯曰：风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”，内风形成之后，善行数变，影响人体的不同部位，产生不同的症状。如《素问·风论》“风气循风府而上，则为脑风。风入头系，则为目风，……久风入中，则为肠风飨泄。”

又比如李东垣《脾胃论》创立“胃风汤”，说“治虚风证，能食、麻木、牙关急搐”，喻嘉言解释说：“胃中所受之水谷，出尽无留，空虚若谷，而风自内生。”风为百病之长，可以夹痰、夹瘀，变生诸证。这是内风的特点。

实际到这里，我们就可以看出关于“中风”病因擅变的实质了，就是病因与病症之间的分离与耦合导致了认识上的混乱。中风在现代社会主要指脑血管意外，金元医家对此病的分析很准确，可以说几近抓住了中风的本质，然而由于传统病因学的限定，至今中医仍用“中风”病名，约定俗成亦未尝不可，只是在概念上实在很容易让人错误理解中风的病因。这里也正好印证了前文笔者对“六淫”的质疑。

资料来源：王磊. 中医病因学史论. 黑龙江中医药大学2008年博士论文