二、国家权力系统主导近代中医学体制化

传统中国奉行的是一种“家天下”模式，民众缺乏普遍的国家意识，因为“传统国家的本质特征是它的裂变性，其政治中心的行政控制能力如此有限，以至于政治机构中的成员并不进行现代意义上的‘统治’。传统国家有边陲而无国界。”①民众对国家这一基本空间感的缺失以及家族权威的影响，使得传统中国社会呈现出一种“小集中而大涣散”的特征。民众只知有家而不知有国，甚至更不知国之外有更大的世界。国家对民众而言是日常生活之外的“他者”，远不如自己的家庭或者家族来的熟悉，因为民众没有参与国家政治的渠道，国家永远是高高在上的和疏离的。与民众密切相关的衣食住行和生老病死都是顺其自然的，国家采取的是“不扰民”民政策，即所谓“为政之道，以不扰为安，以不取为与，以不害为利，以行所无事为兴废除弊。”②国家政治体制中有“皇权不下县”的惯例，国家的政治管理并没有延伸到基层社会，而传统乡村治理结构中的实际掌权者是乡绅阶层。作为国家权力末梢的自治主体，乡绅因血缘和地缘关系使其在乡村管理中带有强烈的认同感，“皇权不下县”为其提供的地域空间让宗族制度在规约乡村社会秩序中发挥着主导作用。乡绅既受到国家的认可又获得乡民的认同，在国家与乡民之间扮演着桥梁作用，使原本疏离的二者保持着一定的联系。传统国家在政权管理上的上下分治原则，被费孝通称为“双层政治”。与这种政治结构相对应，传统医疗模式也形成了官医和民医分立的格局。

官医是传统中国社会专门服务于宫廷或者统治阶层的医生群体，他们本身是政治序列的组成部分，是一种特殊的职位。该群体产生之初就是为宫廷服务的，后来随着职能的扩大，其服务人群也从统治阶层扩展到官员阶层，但是总体上却很少与民众社会产生交集。虽然在瘟疫流行、洪涝灾害爆发时，统治者会派遣官医去施医送药，但是这种举措的形式意义大于实际意义，统治者更愿意通过这种方式达到宣扬天恩的目的。当然，历史上也有一些民医因医术精湛而被征召入宫，但这都是个例，官医与民医的分立才是常态。所以国家行政管理在民间社会医疗活动中长期缺位，“在传统国家中，有明确意识的卫生事业发起和实施者基本是个人和地方社会力量，尽管国家在必要时给予的支持并非无足轻重。”①虽然民间医生的个体性和分散性使得他们的医疗活动状况无法被整体掌握，但是他们的确承担着民间社会的医疗重任。寓医和坐堂医因其治疗场所的稳定性呈现出一种定点或者静态，而游医因其流动性表现出动态，所以杨念群先生将传统民间医生群体的医疗活动描述为一种定点与流动，静态与动态相呼应的“延伸四散的医疗网络。”官医与民医的分立，是对传统国家国民关系的直接体现。国家是高高在上的“他者”存在，民众因其不能与自己的日常生活进行有效联系而产生疏离感和缺乏认同感。

到了近代，中国社会陷入前所未有的生存危机，尤其是甲午战争的失利让国人将目光从政治改革转向“身体革命”。号称四万万人的大国，受疫病以及鸦片的侵害而体格羸弱，无法承担起强国的重任。于是，追求民众身体的康健成为国家富强的基础。在保种救国的呼声中，医疗卫生脱离了原本治病救人的技术层面，转而因赋予政治意义被纳入国家管理范畴，并且打破了官医与民医分立的局面，国家开始关照民众的健康以及衣食住行，以期可以构建民众对国家的认同感。近代国家政治建设以“民族主义”和“现代化”为口号，借助于中医在近代疫病治疗中的失势以及现代医疗群体性防治的优势，国家毫不犹豫地将中医驱逐出医疗卫生体制，并在“科学”话语下构建起公共卫生体制。中国本土西医群体积极参与政府事务，在主导国家医疗卫生体制建设中抢占了先机。现代国家建设语境中的新医学是科学化的、国家化的和社会化的。中医学如何改变颓势继续与现代国家相携并进或者说中医学应该以何种形象和方式获得现代国家的认可呢？这成为近代中医群体面临的首要问题也是最基本的问题。当“新”成为现代国家科学化的主流话语，一切与旧相关的都被视为非科学的，传统医学被贴上了“旧医”标签，成为社会改革清除的对象。在近代中国，“新”打破了传统价值判断的标准，使进化意义上的新事物本身就先天被赋予正面价值，新事物的合理性和优越性成为一种既定事实。新与旧成为评判事物的主要标准，中医被称为旧医本身就是一种否定。现代国家建设以新思想、新事物为中心，中医学如何摆脱“旧”的定位而革新成为其重新纳入国家医疗体制的关键。于是，中医界开始了长达半个世纪的抗争，需要指出的是，近代中西医论争的双方并不是中医和西医，而是中医和现代国家，具体是与现代国家西化的医疗政策。

现代国家在构建国民认同感之后需要进行体制性建设，体制是国家实现社会控制和动员以及对民众进行关照和整合的载体，当然也是民众参与国家建设的重要渠道。公共卫生体制建设就是国家在西医学话语下对民众的现代型塑。“卫生”不在是个人的行为，而是直接与社会甚至国家形象联系在一起。现代国家需要新国民，公共卫生体制建设成为规训国民的重要场域。在这里，国民被一种新的意识形态和制度进行改造，群体救治以及预防理念为主要内容的现代医疗模式被新国民接受。在这样的社会背景下，中医学的改造只能从制度层面着手。因为科学化话语下的中医学理辩护不仅没有任何意义，反倒有自取其辱的尴尬。于是中医学体制化成为中医改革的必然。

中医学体制化发轫于清末医学社团的创建。1896年梁启超作《论学会》一文，写道：“群之道，群形质为下，群心智为上。群形质者，非人道之群也。……群心智之事则赜矣。欧人知之，而行之者三：国群曰议院，商群曰公司，士群曰学会。而议院、公司，其识论业艺，罔不由学；故学会者，又二者之母也。学校振之于上，学会成之于下……彼西人之为学也，有一学即有一会……今欲振中国，在广人才；欲广人才，在兴学会。”①在这种思想的引领下，各地各行业纷纷建立起学会。1897年近代最早的中医学会在上海成立，创始人为孙直斋、王仁俊、沈敬学等人，该会创办的目的是“探讨西医原理，变革传统医学”，因为在他们看来“凡西法有裨于世者，我中国朝野上下无不次第仿而行之，独医术尚拘守成书，毫不变通”，于是志同道合的几人尝试创办了医会。同年北京也出现了中医学团体，即医学善会，由龙泽厚、吴以棨发起创办。梁启超还为该会撰写了序：“古之医者，方技之略，列于艺文，惠济之方，颁自天子，其重之也如是。西国医学，列为专科，中学学成乃得从事。今中土既不以医齿于士类，士之稍自重、稍有智慧者，皆莫肯就此业。……与夫仁人志士之自爱其身与其所亲者，与夫一时贤士大夫之读中西医书有所心得而亟欲广仁心仁术于天下者，一心群策，昌其善举，能效其力，富效其财，大以救种族之式微，小以开艺术之新派，远以拯来者之急难，近以杀两君之私痛。开医会以通海内、海外之见闻，刊医报以甄中法、西法之美善，立医学堂，选高才之士，以究其精微；设医院，循博施之义，以济贫乏。”①上海医学会和医学善会的创始人皆是维新人士而非中医出身，他们建立医学会的目的很大程度上是出于对当时社会中存在的保守、落后行业的改革，除了模仿西医学会的形质之外，对于如何深层次实现中医学的改革还是要依靠中医人士来完成。但是二者在近代中医学社团体制化中的作用是值得肯定的，它们促使了清末中医界自行创立医学社团意识的觉醒。随后，专业的中医社团相继创办，它们主要以“医学改良”为宗旨，希望通过组织化的方式联合医学同道，以实现群策群力。

事实证明，中医社团的组建在近代中医学体制转型中发挥了重要作用。民国初期，北洋政府改革学制将中医学排除在教育体制之外。1913年神州医药总会联合当时全国范围内的中医药团体组成“医药救国请愿团”，请求教育部及国务院允许将中医学重新纳入学制。《神州医药总会请愿书》一方面强调中西医学各自的特点，并认为“医药为卫生强种之要素”；另一方面又从中医人才培养成本远低于西医以及每年国家从中药材获得可观的税收层面阐述中医学应该被提倡。从国计民生的角度入手，中医界希望以此获得政府的认同。果然，政府的批示中再次肯定了中医学对民生的重要作用，但是也解释了排除中医学的原因：“非具有完全科学知识，无从入手。”以科学作为衡量一切的标准，成为民国时期的潮流，科学变成了“唯科学主义”。虽然这次请愿活动并没有使政府同意将中医学纳入学制，但是却也没有明确反对开办中医学校教育，请愿取得初步胜利。经由此次请愿，中医界意识到群体力量的强大，实现中医群体的组织化和群体化成为共识。于是，越来越多的中医社团得以创办，他们宗旨各异，有的致力于西医学知识的传播，有的旨在团结医界同仁共商学术，还有的成为中西医论争时期中医界的喉舌。这些团体的成立，将原本个体、分散的中医组织起来，形成了一个个学术共同体，在近代中医抗争的语境中，这些团体有了共同的利益。

现代国家建设要求增强国家的社会控制力，即实现国家对社会的渗透无处不在。公共卫生体制建设如医学人才的培养方式、课程设置的规范化、医院制度的确立以及医生执业资格的制定等，都是国家加强社会控制力，关注民众医疗和健康的体现。在公共卫生的规训下，民众逐渐培养出了新的卫生观和医疗观。为了在公共卫生体制中占有一席之地，也为了争取更多的民众资源，中医学在人才培养上也仿效西医学校教育模式，制定了教学大纲并规划了课程设置。而且为了突出对公共卫生体制建设的重视，中医学校在课程安排上增加了卫生学、细菌学等。尽管政府对中医学校教育采取的是限制政策，但是并不影响中医界培养人才的热情，因为人才对中医学发展至关重要。而且当时国家有意推行公医制度，中医群体也希望能将其纳入到公医人才的范围，毕竟公医制的主要服务对象是村民，相比于西医，中医在广大农村有着深厚的群众基础。为了能够进入国家政治体制中，中医做了周翔的考量，所以才有了一次次的请愿抗争以获取学校教育的合法权。

由于传统国家对民间医疗管理上的长期缺位，导致中医长期以来都是以一种“散漫”或者“涣散”的形象为民众所熟知。西医已经在公共卫生体制建设中占据了主导地位，不仅拥有了一定的话语权，而且还在国家卫生行政中担任要职。这种局面使得中医不得不反思，不得不鞭策自己跟上西医的步伐。于是在国家体制中设立专门的中医药行政管理机构成为中医界的共识，于是催生了中央国医馆的建立。近代科学语境中的“中”几乎可以等同于“旧”，所以中医群体为了摆脱不科学、糟粕等科学强加于身的标签，将中医称为国医。国医的称号通过中医团体的力量在全国范围内推广开来，为了争取进入国际政治体制，中医界使用“国医”这种政治性的符号来表征自己。这实质上是一种政治暗示，是将中医与民族性或者国家性构建起联系，尤其是当时社会中的“国粹保存”思想盛行，将中医与“国粹”、“国家”勾连，不仅凝聚了中医的力量，而且对该群体的形象塑造也发挥了重要作用。在近代中医争取纳入国家政治体制的博弈中，民族主义的引入成功地为中医群体争取到一定的话语空间。因为在民族危机的语境下，国医形象的塑造和定位，可以获得广泛的认同感。而且现代国家建设中，为塑造民众的认同感，也将民族主义作为重要的内容。中医建立国医馆的目的是管理全国中医中药事宜，使其免受既有体制的束缚，虽然这种初衷没能完全实现，但是中央国医馆在中医学体制化进程中依旧发挥了举足轻重的作用。尤其是在中医学校教育体制建设中，积极推进中医学术整理和中医教材编辑；在中医职业化进程中，大力促成《中医条例》的颁布。

传统中医群体的职业意识往往主要集中于疾病的治疗，即使产生出一些预防理念也是针对个人卫生的养生思想，他们对社会会群体的这个整体预防缺乏概念。这种局面的造成一方面是受制于医学发展水平，另一方面也是因为传统国家对社会的控制力度不足，群体医疗只会出现在疫病大规模爆发时的被动应对。近代公共卫生体制建设是医疗国家化的一种表现形式，它要求国家关注民众的生老病死，并大力提倡社会医学。现代国家建设语境中的医学被赋予了政治意义，在救国必先保种，保种必先强身的逻辑下，国家的“新医学”不再只是医治个体，更增加了保障群体健康的责任。医学与国家的前途之间建立了联系，医学的社会功能凸显出来，与此相适应，医生的职责也从诊治个体病人拓展到群体防治。尤其是公共卫生体制建设提出之后，医生的社会意识得以凸显。随着《西医条例》的颁布，医生的资格认证、权利以及义务都获得了法律的认可，西医职业化取得了重大进展，而且寻求法律上的合法性同样是中医群体的诉求。在学会组织向公会的转变中，中医群体的职业资格获得认证，因为后者被政府赋予了制定行业标准与管理行业事务职能。医生职业组织的建立、职业准入制度的发展，医生资格考试制度的确立等都显著提高了医生的职业管理水平，近代医生职业结构的建构基本完成。

卫生制度在现代国家建设中发挥着举足轻重的作用。民国之后，国家加快了现代化国家的建设步伐。尤其是在公共卫生体制建设层面，国家权力的介入力度逐渐加大。南京国民政府成立不久就颁布了《全国卫生行政系统大纲》，规定了各省、各市县、各大海港及国境要冲等层面分别设置卫生管理机构的要求，其中卫生防疫的诉求凸显出来。国家在公共卫生体制建设中的强势，不仅表现在预防传染病的立法层面，比如颁布了《传染病预防条例》和《传染病防治条例》，而且在传染病的高发期，还表现在强行为民众注射疫苗和隔离传染病人方面。民国时期，国家在公共卫生体制建设中处于主导地位。医院体制的建立是近代医学发展的重要内容，尤其是在公共卫生体制建设的要求下，医院承担着民众医疗的重任。现代医院是建立在西方消毒和隔离技术发展基础之上的，是以委托制为内容的群体医疗方式，它体现的是高度专业化的医疗空间。医院模式在传统家庭式的诊疗空间面前表现出较大的优越性，分诊制度、挂号制度大大提高了诊疗效率；住院制度不仅使病人能获得专业的护理服务，而且还能保证病人治疗的连续性和及时性。随着医院数量的增多以及在治疗、管理等方面优势的显现，国人对医院想象式空间的建构逐渐被打破，陌生、恐怖等贴在医院身上的标签被撕下来。病人原本在传统中医家庭式的诊疗模式中的主体性被削弱，医院空间中，病人只是无任何社会关系的医学观察对象，病人的权威遭到剥夺，他们能做的是接受医院各项规章制度的规训。医生在医患关系中则处于主导地位，病人被要求对医生的权威进行服从。虽然作为公共医疗机构，医院模式在古代中国也出现过，但是它更多的是侧重于收容、慈善性质，与现代医院的专业治疗功能有本质差异，所以西医院模式成为建立中医院的重要模本。

民国时期政府在中西医问题上的态度实际上是西医霸权话语的延续。民国卫生行政体制变革使中医失去了制度上的支持，无论是卫生行政体制建设、医学教育、医生资格认证还是卫生法规方面，皆是以西医学作为参照和执行标准的。虽然进行了数次全国规模的抗争运动之后，中医学暂时摆脱了被废止的命运，但是却已经失去了在国家卫生行政中的席位了。毕竟在现代国家建设的诉求下，中国的公共卫生体制建设已经以现代西医科学技术为核心建立起来了。更重要的是，公共卫生行政建设作为“亲民”的方式，也已经在国家权力向基层渗透中发挥了重要作用。所以在西医话语和科学话语下，中医学的唯一出路就是进行体制化。

现代国家在公共卫生体制建设层面的“制度化”以及“行政化”要求不仅是外在的可视性变化，而且更需要的是要达到对民众行为模式或者习惯心理的非可视性规训，也就是实现对民众的社会控制，这是现代国家建设的重要内容。“社会控制的实质是维持社会秩序。社会控制的主要工具和手段是共享的价值观、有效的制度和组织、统一的行为规范，通过外在的强制和内在的认同两个主要机制，达到约束行为、维持相互依赖、保持沟通、推进不同社会群体和社会成员相互合作的目的，从而实现社会秩序的维持和有序的变迁。”①现代国家建设是建立在西方科学价值体系基础上的，它通过对传统文化的拒斥以及对西方文化的吸纳试图构建出为现代国家建设所用的新文化体系。具体到公共卫生体制建设层面就是排斥中医学而吸收西医学，这违背了社会控制对共享的价值观和统一的行为规范的要求。西方公共卫生体制的引入固然必要，但是这并不意味着要抛弃传统。事实上，国家公共卫生体制建设并不理想，它的作用范围远没有深入到农村之中。当大城市的科学与民主、卫生与清洁等运动进行得轰轰烈烈之际，农村依旧停留在传统之中。尽管表面上科学已经成为社会的主流，但是辛亥革命后各式各样的反传统运动都没能彻底清除民众潜意识里的传统价值观，现代国家秉持的科学价值观不能真正为民众所认同。社会控制的过程是对社会各个部分和成员进行协调和规范已达到维持社会秩序为目的的，公共卫生体制建设只将西医纳入其发展范围而完全抛弃中医并忽视传统价值观在民众中的渗透，注定了其体制化建设难以取得预想中的成效。现代国家建设关注对基层的控制固然重要，但是深嵌于社会中的传统因素势必对国家权力起到牵制作用。有时立足社会现状，国家也会适当地考虑传统机制的因素，即进行“适时的妥协”来缓解现代与传统之间剑拔弩张的紧张关系。这也是近代中医界的抗争活动时而有成效的原因所在。（未完待续）