3.2  甲型H1N1流感分期辨证的探讨

3.2.1  分期辨证的理论渊源

    自古以来，就有“外感宗‘六经’，杂病宗脏腑”的古训，古人为什么要这样强调，是有一定道理的。对于外感病，都有一个发生、发展和演变的过程，采取分期的“六经辨证”、“卫气营血辨证”和“三焦辨证”，其特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变病程。对于内伤杂病则重视疾病状态的不同，而采取分型的脏腑辨证、八纲辨证和气血津液辨证等等，因为脏腑辨证等是在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注辨证论治的灵活性，主张证随机变，个体化治疗，因而比较适合于内伤杂病。

    （1）“阶段论”与“随机论”  在祖国医学里，我们把辨证论治模式归纳为两种类型，一是注重疾病发生发展过程的辨证体系，包括六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；二是注重症候排列组合的辨证体系，包括六淫辨证、八纲辨证、脏腑辨证和气血津液辨证。可见，中医学对于疾病的认识历来有两种模式，前者适宜于外感病，后者适宜于内伤杂病。

    （2）“分期辨治”的衰落  “阶段论”可以描述为“分期辨治”。显然，无论是伤寒，还是温病，前有六经辨证，后有卫气营血辨证和三焦辨证，它们是外感热病得已自城体系的从临床医学中独立出来的根本原因。然而由于长期的内部纷争，“寒温合流”没有及时地实现，使传染病的辨证论治各持其偏，莫衷一是，表现出极度混乱，或者说仍然处于一种“个体化技艺”阶段，从“技术标准化”角度看，“寒温之争”是一种倒退。而且，由于西医传染病学发展迅速，传染病医院为西医专科医院，综合医院传染科为西医专科，中医队伍逐渐萎缩，或者应付日常临床医疗，缺乏整合思路，且“西学中”人员中医理论系统性不够，中医思维薄弱，从而上千年对于传染病采取“分期辨治”的传统无法保持，优势无法继续，最后不得不改弦易张，统一于“脏腑辨证”的体系之中（“标准化技术”的进步）。

    （3）“分型论治”的兴起  目前临床各科采取的“分型论治”方案基本上是“脏腑辨证”体系，为什么“脏腑辨证”能够取得一统“天下”？可能有三个原因：①脏腑学说为中医理论核心的提出，为“脏腑辨证”主导地位的确立提供了前提；②“中医辨证与西医辨病相结合”的临床模式为淡化中医自身的理论思维提供了方便，人们把注意力引向了西医的病原学和发病机理的研究；③诊断规范化、疗效客观化成为“辨证分型”和疗效评定标准的助产士，催生了不辨“外感”、“内伤”各个病种的统一标准。

    （4）分型辨证的缺陷  目前，中医对各种传染病的诊疗一般采取“西医辨病与中医辨证相结合”的“分型辨证”模式，它是规范化、标准化有效尝试，对提高辨证论治的统一性有重要意义。但是，它有注重实用理性，忽视理论思维的缺陷，我们在比较了外感病采用分型辨证模式的几点不足：①外感宗“脏腑”，体系选择有误；②注重“证”差异，疾病本质忽视；③辨“证”求实用，过程研究不足。当采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行证侯学调查时，往往走进困境：一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是从“肝郁脾虚”到“肝胆湿热”，再到“肝郁脾虚”，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？难道中医证型是变来变去毫无规律性可言的证候学排列组合？三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。这是初级阶段的“西医辨病与中医辨证相结合”，有着明显的“去中医理论思维”趋势。

    （5）“六经辨证”和“卫气营血辨证”的缺陷  “六经辨证”和“卫气营血辨证”是最为有效的外感病辨证模型，但它们不能适应当代传染病的临床医疗，而不得不让位于“分型辨证”的内在原因是什么呢？我们发现，在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是，难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至[8，9]。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图1）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。“卫气营血辨证”也是这样，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的修饰，但仍然难以用一种简单的“卫气营血传变”来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。

    一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。

    （6）新“分期辨证”模式的提出  鉴于目前传染病分型辨证的不足，我们提出新的分期辨证模式。这种模式一是强调西医辨病基础上的分期辨证，即密切结合现代传染病学的临床分型、疾病分期以及病情分级，根据不同病种采用不同的分期方案，因为六经、卫气营血辨证难以适应现代临床的主要原因就是把外感病当成一个整体，而忽视了不同类型的传染病的疾病过程中的巨大差异。二是重视不同疾病阶段的病机分析，因为一种疾病（包括同时存在的合并症、并发症）在不同的演变过程中不是一种病机（或证型）向另一种病机（或证型）的跳跃，而是主要病机、次要病机和兼夹病机相互作用的结果，这些变化的依据完全可以通过证素的频率分析来确定，例如在证侯学调查中，证素频率高的可以认为是主要病机，证素频率低的可以认为是次要病机。三是区分不同病程的基本证候与兼夹证候，可以认为在传染病发展演变的不同时期，主要病机决定其基本证候，次要病机决定其兼夹证候，有了这个前提，就可以落实到治疗上，采取“主方加减”的处方策略。这种模式并非独创，而是一直应用在我们的中西医结合临床实践中，就是我们常常使用的专病（实际上是不同病程）专方、随症加减的临床思维。这样一来，就可实现既突出中医的理论思维，又与现代传染病学接轨，既能明确疾病的阶段性特征，又能揭示临床证候的演变规律，从而建立一种符合临床实际的与现代传染病学接轨的新的突出“外感病”辨证特色的“分期辨证”模型。我们认为，它是传染病领域“辨病与辨证相结合”的高级阶段。

3.2.2  新型甲型H1N1流感表证期证治特点

    （1）病因病机  根据本组病例发生于春夏之季、病情较轻，我们将其诊断为“风温”或“风热感冒”。事实上，将“时行感冒”区分为“风热”（恶寒轻，发热重）或“风寒”（恶寒重，发热轻）是不妥的：①就临床表现而言，恶寒重即发热高，恶寒轻则发热低，因为都属于中毒症状；②就发病季节而言，并非春夏发病就轻，或属“风热”，秋冬发病就重，或属“风寒”，尽管今年我国新型甲型H1N1流感春夏发病的第一波病例病情较轻，而秋冬发病的第二波出现了一些重症病例；③尽管证素的研究结果提示表证的病因病机为“风热袭表、阳气郁滞”，但是鉴于“寒温合流”的需要，我们更倾向于顾恪波的意见[7]：寒温表证的共同病机是“邪气遏阻，阳气郁滞”，治疗原则也应该一致，即“宣发表邪，疏展卫阳”。

    （2）表证期的恶寒发热  恶寒发热是诊断表证的重要依据，古人云：“有一份恶寒，便有一份表证”，肖相如[8]进一步表明：恶寒是表证的特征性表现，没有恶寒就不是表证。但是，是否表证都有恶寒发热或者恶寒呢？唐亚平等[9]的研究证实，123例表证患者中出现恶寒发热者49例，占39.84%，单纯恶寒者42例，占34.15%，单纯发热的17例，占13.82%。本组资料也表明，表证期90.25%的患者有发热（体温升高），43.83%的患者有恶风寒，可见表证阶段不一定都有恶寒。

    （3）表证期的持续时间  表证期是外感病的初起阶段，杨进等[10]通过动物模型研究表明，仙台病毒攻击超过16小时，小鼠肺部就会出现实质性病变。但是人流感的表证期肯定要持续得久一些，仲景认为表证若失治或误治可以持续10日以上。我们的观察也表明，新型甲型H1N1流感一般病程5—7天，个别患者可以持续10天以上，也有患者由于肺部感染或哮喘复发而很快进入里证期，或病情很轻恢复很快的。

    （4）表证期的证候特点  《中医诊断学》[11]所列的临床表现有：发热、恶风寒、头痛、鼻塞、咳嗽、脉浮、舌苔薄白。赵洪钧老师认为表证临床表现的诊断价值以次为：①恶寒，②头痛，③身疼，④发热，⑤脉浮，⑥舌苔薄白，⑦病初起（未发表）。我们的观察结果表明，表证期相对高频的症状、体征有：发热90.25%，扁桃体肿大83.77%，咽充血72.08%，疲乏69.16%，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，与北京地坛医院观察的结果类似[12]。遗憾的是本组资料不全，没有舌象和脉象，而且也只代表本组病例。

3.2.3  新型甲型H1N1流感里证期证治特点 

    （1）里证期的病因病机：在新型甲型H1N1流感的临床研究中，我们接受杨进教授的观点 [12]，以肺部出现实质性病变为表证期转化为里证期的标志。肺主皮毛，上通于鼻，外邪犯肺，则气道受阻; 肺气上逆则咳嗽; 鼓邪外出则喷嚏; 邪逼液出则流涕。咽喉属于肺系，受风寒则痒，热郁则痛。若正不胜邪，内侵胸胁、肺胃，则谓气分热证，相当于阳明经腑证和里证。本组资料显示，里证期患者大都起病于秋冬季节，且起病较重，大多数患者在起病之初就以肺部出现实质性病变为体征，其主要病机为疫毒化热入里．致肺热壅盛，毒热亢盛，肺络受损。

    （2）里证期的证候特点：姜良铎等[12] 的研究中将重症患者根据病程发展分3期：I期毒热闭肺期；Ⅱ期毒损肺络，津血外溢期；Ⅲ期毒邪内陷，内闭外脱期。不同分期的临床表现又各有不同的特点。张伟等[13]认为病程第3~5天，为本病重症进展的关键时期，此期中医证候多表现为毒热壅肺，临床可见发热、咳嗽、咯痰，伴胸闷憋气、喘息、气促，此期胸闷憋气症状较重者，提示危重症倾向。我们的观察结果表明，里证期的相对高频的症状、体征有，发热、烦躁、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，神昏为90.48%、咽痛为81.75%，疲乏为80.16%，胸痛为76.98%，胸闷为73.02%，纳差、脘痞为72.22%，扁桃体肿大等为76.19%。

3.2.4  新型甲型H1N1流感恢复期证治特点 

    恢复期的病机特点为邪去正衰。经治病邪已十去其九，热邪耗气伤津，正气为之大伤，主要耗损人体之气阴。这一阶段证型主要表现为气阴两伤，临床表现以热退、神疲乏力、纳差、口渴等、舌红少津、脉细数为特征。相对高频的有：疲乏30.29%，纳差、脘痞17.58%，小便黄17.16%，咳嗽11.23%，咽充血15.47%。

3.3  甲型H1N1流感的传变特点

3.3.1  对“逆传心包”的理解

 《温热论》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”《温病学》将“逆传心包”定义为“温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。”这一定义是否准确？顺传与逆传的原本涵义如何？通过研读经典，我们认为该定义不太准确。

    （1）我们对原文的理解  如果心包属于营血分证（包括不属于营血分证），为什么称“逆传”？难道“卫→气”是顺传，“卫→营血”就是逆传？似乎说不通。实际上，在五行学说里，“火→土→金”是相生，我们理解叶天士的原意是：如果按照相生的顺序传变就是顺传，如果逆相生的顺序传变就是逆传（“火←土←金”）。当然，如此解释是否符合原文，还得就教于各位专家。

    （2）既往概念的不足  如果以上假设能够成立，那么“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”就可能存在着以下不足：①混淆了脏腑与经脉的内外关系，因为肺卫、肺经和肺脏应该是不同的概念（由于中医理论是多家学说，实际上存在相当多的体系内冲突）；②误解了“逆传”的本来涵义，因为从手足口的临床实际看应该是指肺卫或肺经直接传变到心包。

    （3）在该传变模型中的定位  叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语，甚则昏迷不醒、四肢厥逆，或见抽搐等，可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。但是当疾病涉及神经系统的时候，病位往往不止是心包，而包括“肝风内动”了。五行之中，肝木在心火之前，也属于逆传，我们结合甲型H1N1流感的临床实际，可改为“逆传心肝”。

3.3.2  甲型H1N1流感传变规律的探讨

    （1）表解而癒的“不传”  在本研究中，472例甲型H1N1流感患者中，只有126例出现里证期表现，346例表解而癒，我们称之为“不传”。所谓不传，是指邪气不胜正气，病邪在卫分证即解，一般病情较轻，或早期症状较重，很快由重而轻有好转的趋势。在我们的资料中，约3/4的患者“不传”。

    （2）由表入里的“顺传”  在本研究中，472例甲型H1N1流感患者中，126例出现里证期表现，但是因为我院这一时期的患者绝大多数病情较轻，没有患者死亡，也即没有进入“坏证期”。因此，所谓“顺传”是指病情按一般规律发展，正气未衰，抗病能力尚足，病邪不能损害重要器官，病情能够得到控制而顺利痊愈的传变模式。

    （3）病势凶险的“逆传”  虽然本组病例都获得痊愈，但是根据文献报道，部分甲型H1N1 流感患者病情可迅速进展，来势凶猛，最后可出现急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye 综合症、呼吸衰竭及多器官损伤。这就是叶天士所谓的“逆传”，实际上指病情不按一般规律发展，而突然变得严重，出现恶化的趋势（即我们现在理解的病在卫分随即见营、血分症状的情况），称为逆传。

叶天士的“温病上受，首先犯肺，逆传心包”是对温病的传变规律的概括，更确切地说，它是甲型H1N1流感发生发展过程中的基本病机和传变学说[14]。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部办公厅发布的《甲型HlN1 流感诊疗方案(2009年试行版第三版》[S].

[2]卫生部.甲型H1N1流感疫源地消毒指南(试行)[EBS/OL]. http://www.ahwst.

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[3]Fatimah S. Dawood，Seema Jain，M D Lyn Finelli，et al. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A（H1N1）Virus in Humans N Engl J Med. 2009，360（25）：2605-2616

[4]Shinde V，Bridges CB，Uyeki TM，Shu B，et al. Triple-Reassortant Swine Influenza A（H1）in Humans in the United States， 2005-2009，N Engl J Med. 2009，360（25）：2616-2625

[5]Human infection with new influenza A（H1N1）virus：Mexico，update，March-May 2009. Wkly Epidemiol Rec. 2009 Jun 5，84（23）：213-219.

[6]吴银根中医专家解析甲型H1N1流感轩岐论坛.2009，3(8):8-10

[7]顾恪波. 浅议寒温表证“恶寒发热”之异同. 江苏中医药，2009，41（5）：66

[8]肖相如. 《伤寒论》表证的相关理论及其临床意义.河南中医.2007，27（6）：1

[9]唐亚平，侯恩存，赵旭斌等. 表证与恶寒发热关系的观察和探讨. 时珍国医国药，2008，19（2）：485

[10]杨进，陆平成，龚婕宁. 表证动物模型研制的思路与方法. 中国中医药科技，1996，3（1）：35-36

[11]朱文锋，庄泽澄，吴承玉，等. 中医诊断学[M ]. 北京：中国中医药出版社，2003： 15

[12] 姜良铎，傅骞，王玉光. 甲型H1 N1流感的中医病因病机初探. 环球中医药，2010，1（3）：1674-174

[13]张伟，王玉光，刘清泉等. 123例甲型H1N1流感重症、危重症中医证候学特征及病因病机分析.中医杂志.2011，52(1):35-36

[14]王刚，伤寒方辨治甲型H1N1流感思路探讨[J]，新中医，2009，9（41）：107-108