比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策

 

黄安年文  发表：2007年7月28日

 

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第九章比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)第一节的内容：比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策，该书1998年3月由中国社会科学出版社出版，见第255-302页，文字上有订正。我们看到比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障政策，解决社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机的新尝试，但是未获重要成果。

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第九章    比尔·克林顿政府改革美国社会

          福利保障的政策(1993-1996)

 

 

四.   比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策

 

我们现在老考察克林顿政府在处理进退两难的医疗保健制度上,尤其是解决全民医疗保险和遏制医疗费用上涨问题上的对策, 以及面临国会和美国医学协会等方面的严重抵制。

 

　　还在1992年1月, 克林顿的竞选班子里德与克林顿夫妇研讨了医疗改革方案 , 随后公布了他们的<<全国医疗保险改革:削减费用, 人人受益计划>>。1992年6月, 克林顿发表了他的<<人民第一>>的政策声明的小册子。其中包括可以通过控制费用, 杜绝浪费的手段, 满足还有3700万美国人没有医疗保险的人获得保险, 然而这一数字计算上的失误使小册子停止散发。1992年9月22日, 克林顿的竞选班子, 讨论了战胜布什的新方案, 即依靠市场力量,降低费用, 实现普遍保险的“管理竞争”体制。〖37〗

　　

　　在1992年11月大选后的一个月作为克林顿竞选班子的谋士进步政策研究所就推出了<<克林顿变革方略>>一书,系统提出改革建议。杰里米·D·罗斯纳提出制订了制订一项进步的医疗保健改革计划,主张“要求采用以州为基础的、由市场驱动的多元方针来达到普遍享受保险和恢复医疗保健的支出和价值之间的联系。”该计划包括:①每个美国人有机会和有义务在至少两个私人保健计划中进行挑选;②对全体美国人提供医疗保险;③开展竞争的医疗保健计划要受新成立的全国委员会制订的新规则的管制;④向消费者和提供者提供信息,判定哪些医疗程序和技术能产生最佳效果;⑤终止雇主提供的保健福利金不纳税的做法,对消费者的医疗保健费用给予税额减免;⑥为州的医疗保险条例制定强制性标准,禁止歧视性做法等。〖38〗

　　

    1993年2月17日克林顿在国情咨文中提出了以此为蓝图的设想,要求在年内实施这一计划。在四年内花费1750亿美元来把健康保险推广到另外3700万人中去。为制订可行计划克林顿夫人亲自出马, 政策机计划班子与美国医学会等利益集团讨价还价, 终于在1993年8月底确定了改革计划。按这一计划,“维持医疗组织(HMO)”拥有很大的权力, 患者只接受加入这一组织的诊断和推荐, 否则费用自理; 行为出格的医生和医院将被清除出医疗界; 就业者和失业者能从有关部门领取一张医疗保险卡, 规定允许支出的最高金额, 政府或雇主每年预付一定的金额, 每个患者大体承担一年医疗费用的20％; 每个患者每年平均不得超过1500美元, 每家不超过3000美元; 为此白宫为每家支出4200美元, 为每人支出188美元。

    1993年10月27日可林顿向国会提交了新的医疗保健改革法案, 经过修正1993年

11月20日,克林顿总统向国会提交了被成为健康保障法(Health Security Act)的健康照顾改革法案, 该法案长达1300页, 法案首页强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式,通过为所有的美国人提供健康照顾,来确保个人和家庭的安全;改善健康保险的选择权,确认和保护所有美国人的健康权。”该法案主张实行全国统一的医疗保险体制, 每人持有健康保健卡, 由联邦政府、州和地方崐政府、雇主和雇员来共同负担, 通过建立健康联盟、医疗机构组和化、消费者的自由选择、和政府的法规干预, 来改革医疗保健制度。〖39〗

 

    克林顿这份提交第103届国会第一次会期的S.1757文件共分11章,第一章医疗照顾保障,第二章新的福利金,第三章公共卫生的主动性, 第四章医疗照顾和医疗援助,第五章质量和消费保护,第六章保险费、保险费的基本来源和支付计划, 第七章税入条款,第八章联邦政府的卫生和与卫生相关项目,第九章对地区联盟的政府支付, 第十章工商和汽车保险的医疗协调,第十一章保险改革的演变。法案概述当前美国医疗照顾制度的5个问题。①当人们失去或改变工作、患重病或医疗保健复盖面力不从心时,许多人面临失去医疗健康照顾的危险; ②医疗照顾费用的飞速上涨威胁美国的经济,损害国家在国际上的竞争力,并使联邦、州和地方预算吃紧;③过重的负担形式,繁杂的文书,及官僚主义的程序困绕和压倒了消费者及医疗照顾的提供者;④舞弊和滥用职权损坏了医疗照顾制度的优势;⑤医疗照顾关系到美国经济、州际崐贸易、共私开支中意义重大的消费部分以及影响到整个美国的工业和每个人。法案认为任何医疗照顾制度的改革需要注意:①健康保险和高质量的健康照顾应确保全体美国人的不间断和花费得起; ②综合健康照顾的福利金应适应不同类别的健康需求, 包括初始的、预防性的、专项照顾对全体美国人应是有效的; ③当前美国的高质量的健康照顾应当保持; ④美国居民应当有机会选择他(她)承担得起的各类健康计划、健康照顾提供者和治疗; ⑤管理和行政机构的开支负担应当削减;⑥不因高质量或技术改进而继续保持快速上涨的医疗照顾费用势头;⑦医疗照顾工业的竞争崐应确保对健康计划和健康照顾提供者是有效的和收费合理的; ⑧联邦政府和各州之间的合作关系应当允许州及其地方社区设计有效的、高质量的服务于该州居民的照顾体系; ⑨全体美国人有责任支付覆盖他们的健康照顾的公正的费用;⑩ 健康照顾体系应当建立在现存于美国的强有力的雇佣基础覆盖的按排上;(11)惩处舞弊和滥用职权现象应当是迅速的和严厉的; (12)个人的医疗信息应当保密并保护未经授权的公开部分的内容。法案称提交改法案的目的在于:(1)保证综合健康照顾的覆盖面;(2)为消费者和健康照顾专家简化健康照顾体系。〖40〗

 

    围绕克林顿提出的医疗改革计划,美国国会内外展开了一场大辩论。争论的问题主要集中在第一应不应该建立一个国家的医疗保险制度, 这是一个自杜鲁门提出医疗改革建议以来的老问题。主张实行国家医疗保险制度的以自由派人士偏多, 其崐主要理由是①由联邦政府来管理有利于降低医疗费用,统一订价、合理收费、减少重复,并维持较高的医疗质量;②有利于实行全民医疗保险,而这一点早已在西北欧及加拿大被证明为行之有效。反对建立国家医疗保险制度的以保守派偏多, 其主要理由是①这一制度能否既保持医疗质量又降低医疗费用是大可怀疑的;②西欧及加拿大模式未必为最佳方案,目前已面临困境。第二政府应不应该以及如何干预医疗保健的市场竞争。以自由派人士偏多的人主张要降低居高不下的医疗费用,不能任市场竞争放任,必需强化政府的干预, 因为向管理上的浪费和第三方付费制度等问题只有通过政府的干预才能加以解决。他们坚持认为医疗保健是一个买卖双方并不对等的特殊市场, 在很大程度上是需求受供给控制, 认为把卫生服务等同于一般商品是十分有害的, 医疗服务在相当程度上具有非市场因素。而以保守士偏多的人则认为医疗健康服务和其他商品市场并无两致, 不需政府干预, 只要发挥市场的竞争作用要可以淘汰不适应生存的医生和医院,甚至降低医疗费用。〖41〗

 

   实际上争论中首当其冲的仍然是医疗费用及其在联邦政府预算中能否把开支减下来又使医疗照顾质量保持上乘。

 

　　在医疗照顾开支中的焦点集中在老年和领养孩子家庭医疗照顾的费用上。参院预算建议在七年内削减医疗照顾费用1750亿美元, 众议院计划削减1870亿美元。医疗照顾主要是为贫困家庭和儿童提供的, 但是它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾。据城市研究所提供的资料,1993年老年人、盲人和残疾人占有医疗照顾受益者的27％, 但是他们所花的费用约占整个费用的60％。领养孩子家庭费用上涨令人担心。国会中的共和党人在听证会上对医疗补助费用未能得到充分的削减表示关注,各州对医疗补助费用的上升也十分担心,从1987年到1994年州负担的医疗补助费用由10.2％增加到19.4％。〖42〗据美国医疗照顾协会  ( American  Health Care Association)发言人戴维·凯罗(David Kyllo)估计它将由年平均开支30000美元,上涨为35000美元, 占全国1.5亿抚养孩子家庭中医疗照顾接受者的2/3。其他分析表明低收入成人和儿童占有医疗照顾福利金的3/4％。〖43〗

　　

　　有关医疗照顾费用的上涨情况, 据众议院拨款委员会提供的材料,1966年医疗照顾开支为17亿美元,1981年达304亿美元, 到1988财政年度以年均8.6％的速度上升,达到541亿美元, 此后年均增长率高达17.8％, 估计1994财政年度和1995财政年度分别为1524亿美元和1688亿美元。〖44〗1970财政年度联邦政府和州政府有关医疗照顾的费用比1966年增加了288％, 达到490亿美元,而1975年的费用是126亿美元,1980年为258亿美元。〖45〗1995年医疗照顾为2500多万贫困的成年人和儿童,它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾,帮助支持500多万美国盲人和残疾人。在联邦政府和州政府费用的支付上, 州的负担将由50％逐步增加到负担83％。但是各州负担并不平衡。例如1993财政年度,密西西比州每个医疗照顾接受者的开支为2908美元,而纽约州则为6575美元。联邦政府根据各州人均收入情况将偿还部分医疗照顾的费用,以1993财政年度为例,低收入的州密西西比、西弗吉尼亚、犹他州,美1美元开支可偿还75美分, 而包括纽约在内的11个州的偿还率只有50％, 由于价格和福利金不同,实际上在纽约每个福利金受益者可得到联邦福利金3296美元, 而密西西比州只有1847美元。就各州来说医疗照顾在州预算中的费用, 有15个州占开支的20％和以上, 新罕布什尔高达38.3％, 路易斯安那占30.2％, 纽约则占29.2％。〖46〗

　　

    美国著名电台评论员戴维·弗罗姆(David Frum)在<<如何解决医疗照顾>>一文中认为克林顿总统提出的医疗照顾计划是一个涉及面广的全国性问题。文章提出了五方面的问题:第一,是预算上的问题, 罗纳德·里根入主白宫时医疗照顾的预算开支只有550亿美元, 而今天是它的5倍, 它的开支超过10年间通货膨胀率的一倍半; 第二,医疗照顾是一个经济问题, 美国人为它支付了国民收入的13％,超过任何其他主要的全国工业部分;雇主们发现在1984-1993年10年间支付卫生健康的费用从1645美元,增加到3781美元; 第三,医疗照顾又是一个社会问题, 美国的老化在快速发展, 1990年和2030年相比人口总数将增加20％, 美国65岁以上的老年人口成倍增加; 第四,医疗照顾问题将再次成为政治问题, 第五,医疗照顾意味着体现美国民主的精神道德问题。他认为“这些都是大问题,是紧迫的问题, 同时它们又是各不相同的问题。”他说,事实上, 医疗照顾是最能体现美国政府作用的经济领域之一, 自1965年以来广泛的医疗保险和医疗照顾的货币投入医疗市场, 使得医疗费用不断上涨。他提出改革医疗照顾制度的四项目标:第一,减轻联邦预算为支付医疗健康费用的负担;第二,减轻私人工业为支付医疗健康费用的负担;第三,为无医疗保险者容易获得保险; 第四,阻止医疗质量的恶化, 雇主和政府要保证对费用的有效控制, 通崐过行政管理措施来控制市场竞争。〖47〗

 

    表10-4-1: 有关1993年州医疗补助的统计数字

州         人口    人均  受益人  联邦支付总  州支付总  联邦人  州人均支

         (单位千)  收入(单位千)数(单位千)数(单位千) 均支付 付(单位千)〖48〗

                  (美元)           (美元)     (美元)   (美元)  (美元)

加利福尼亚 31217  21821   4832    7043431    7017506    224     224

纽    约   18153  24632   2740    9033283    8981727    552     552

得克萨斯   18022  19189   2308    4544238    2486063    272     150

佛罗里达   13726  20857   1745    2680719    2181123    205     167

宾夕法尼亚 12030  21351   1223    3599185    2868799    275     206

伊利诺伊   11686  22582   1395    2461931    2446187    211     211

俄亥俄     11061  19688   1482    3114713    2046808    284     187

密执安      9460  20453   1170    2465759    1937698    263     208

新泽西      7859  26967    782    2447012    2436026    304     304

北卡罗来纳  6952  18702    898    1875258     963749    295     152

佐治亚      6902  19278    953    1723839    1042302    274     167

弗吉尼亚    6473  21634    575     898043     890424    150     150

马萨诸塞    6018  24563    761    1954410    1936907    348     348

印第安纳    5706  19203    560    1763396    1022294    322     188

华盛顿      5259  21887    633    1249833    1013274    263     215

密苏里      5235  19463    609    1356455     888138    263     174

田纳西      5094  18434    908    1787673     857622    307     176

威斯康星    5044  19811    470    1269716     824237    257     169

马里兰      4958  24044    441     989761     982483    210     210

明尼苏达    4524  21063    422    1184458     954298    273     224

路易斯安那  4290  16670    729    2888344    1017953    664     237

亚拉巴马    4181  17234    522    1170918     465027    286     114

亚利桑那    3945  18121    不详    918294     457057    不详    不详

肯塔基      3794  17173    617    1309300     514430    371     146

南卡罗来纳  3630  16923    464    1170758     488644    344     139

科罗拉多    3564  21564    281     700494     580649    183     153

康涅狄格    3278  28110    329     999802     999104    351     351

俄克拉荷马  3233  17020    368     753416     322393    243     106

俄勒冈      3035  19443    325     592297     354486    200     121

艾奥华      2821  18315    287     603854     355130    218     130

密西西比    2640  14894    503     928869     246376    355      95

堪萨斯      2535  20139    243     624517     448924    206     148

阿肯色      2426  16143    337     758035     259803    320     110

犹他        1860  16180    148     358219     117272    208      68

西弗吉尼亚  1818  16209    347     915630     284045    512     159

新墨西哥    1616  16297    239     433987     148198    280      99

内布拉斯加  1613  19726    159     344213     215831    218     138

内华达      1382  22720     88     205207     184437    177     161

缅因        1240  18895    169     511913     315994    422     261

夏威夷      1166  23354    110     193617     192080    185     185

新罕布什尔  1124  22659     79     207251     205095    337     337

爱达荷      1100  17646    100     207703      83440    198      80

罗得艾兰    1000  21096    191     440681     379757    468     404

蒙大那       841  17322     72     235648      92367    262     116

南达科他     716  17666     69     188013      76004    273     116

特拉华       698  21481     69     126159     124857    181     181

北达科他     637  17488     62     188637      69601    323     124

阿拉斯加     598  22846     65     160605     140449    281     281

佛蒙特       576  19467     80     155927     103280    260     174

怀俄明       470  19539     46      89968      43119    196      96

 

注意: 联邦和州的开支指数只作为医疗援助支付依据。资料来源:人口局, 卫生照顾财政管理署,1994年美国统计摘要,都市研究所, 医疗援助未来KAiser委员会。

 

    表10-4-2: 对各州1993年医疗补助福利金的逐类分析(单位:美元)

21岁以下儿童        21-64成年        残疾人             老年人

印第安纳   1931   印第安纳   3823   康涅狄格   15253  康涅狄格   21494

蒙大那     1695   阿拉斯加   2632   纽    约   15135  新罕布什尔 17851

马萨诸塞   1548   新泽西     2624   明尼苏达   12617  纽约       17464

纽约       1416   马萨诸塞   2479   印第安纳   12501  印第安纳   12021

阿拉斯加   1447   纽约       2401   北达科他   11815  马萨诸塞   12877

马里兰     1288   犹他       2376   新罕布什尔 11555  新泽西     12807

康涅狄格   1219   内华达     2260   新泽西     11020  蒙大那     12520

新罕布什尔 1217   马里兰     2250   特拉华     10464  华盛顿     12381

内布拉斯加 1176   佐治亚     2205   阿拉斯加    9916  威斯康星   12023

内华达     1168   路易斯安那 2072   犹他        9360  印第安纳   12021

阿肯色     1135   明尼苏达   2002   马萨诸塞    9079  缅因       11920

明尼苏达   1126   北达科他   1990   罗得艾兰    8983  特拉华     11531

俄克拉荷马 1075   新罕布什尔 1990   南达科他    8791  宾夕法尼亚 11059

路易斯安那 1072   怀俄明     1914   内华达      8730  密执安     11002

艾奥华     1069   肯塔基     1906   伊利诺伊    8393  怀俄明     10868

佛罗里达   1067   华盛顿     1896   路易斯安那  8193  内布拉斯加 10474

宾夕法尼亚 1043   艾奥华     1834   爱达荷      8147  马里兰     10439

俄亥俄     1031   康涅狄格    808   马里兰      7888  南达科他    9819

西弗吉尼亚 1022   得克萨斯   1792   俄亥俄      7888  阿拉斯加    9264

新泽西     1017   新墨西哥   1766   威斯康星    7815  北达科他    9208

田纳西     1001   夏威夷     1755   俄勒冈      7767  俄亥俄      9138

夏威夷      996   南卡罗来纳 1746   堪萨斯      7742  美国平均    8704

北卡罗来纳  991   俄勒冈     1724   艾奥华      7710 

缅因        968   密执安     1719   缅因        7633  西弗吉尼亚  8532

肯塔基      964   美国平均   1717   佛蒙特      7491  夏威夷      8500

美国平均    955   科罗拉多   1673   南卡罗来纳  7485  艾奥华      8469

伊利诺伊    951   北卡罗来纳 1672   华盛顿      7476  犹他        8467

怀俄明      948   俄亥俄     1668   怀俄明      7424  科罗拉多    8462

特拉华      945   堪萨斯     1616   美国平均    7216  爱达荷      8244

科罗拉多    940   爱达荷     1574   蒙大那      7214  佛蒙特      7823

北达科他    923   弗吉尼亚   1572   密执安      7018  内华达      7716

犹他        902   田纳西     1571   科罗拉多    6935  密苏里      7497

南卡罗来纳  896   密西西比   1551   夏威夷      6682  弗吉尼亚    7356

南达科他    888   南达科他   1528   俄克拉荷马  6672  俄勒冈      6235

密执安      887   西弗吉尼亚 1516   得克萨斯    6129  路易斯安那  7047

威斯康星    883   特拉华     1502   西弗吉尼亚  5940  佛罗里达    6972

俄勒冈      878   伊利诺伊   1473   弗吉尼亚    5931  堪萨斯      6814

新墨西哥    861   宾夕法尼亚 1471   南卡罗来纳  5723  罗得艾兰    6777

得克萨斯    828   俄克拉荷马 1448   宾夕法尼亚  5644  肯塔基      6540

堪萨斯      826   内布拉斯加 1440   密苏里      5571  北卡罗来纳  6195

佐治亚      782   威斯康星   1435   内布拉斯加  5571  阿肯色      6116

弗吉尼亚    757   加利福尼亚 1422   佐治亚      5223  俄克拉荷马  6068

华盛顿      731   缅因       1407   肯塔基      5023  佐治亚      6065

罗得艾兰    707   罗得艾兰   1368   阿肯色      4998  得克萨斯    5992

爱达荷      705   亚拉巴马   1290   新墨西哥    4959  田纳西      5220

密苏里      633   佛蒙特     1261   佛罗里达    3923  南罗来纳    4972

佛蒙特      619   蒙大那     1234   加利福尼亚  4641  加利福尼亚  4929

加利福尼亚  601   阿肯色     1217   田纳西      3749  亚拉巴马    4811

密西西比    604   佛罗里达   1044   密西西比    3493  密西西比    4651

亚拉巴马    591   密苏里     918    亚拉巴马    3368  新墨西哥    4588

亚利桑那   不详   亚利桑那   不详   亚利桑那   不详   亚利桑那    不详〖49〗

 

　　争论仍在继续下去, 克林顿的医疗改革方案一再修正, 1994年8月19日在克林顿48岁生日那天, 记者要克林顿安照美国人的习惯表达自己的三个心愿, 他早有准备地回答:反犯罪法案和医疗保险法案能在国会获得通过,自己的休假不致泡汤。〖50〗然而事与愿违, 医疗改革法案在国会获得通过的日期也从1994年推迟到1995年再延至1996年, 在大选年想获通过更是难上加难, 但是修正案的轮廓已见端倪。如将美国公民享有医疗保险的覆盖面加以扩大,但已不是100％; 建立健康同盟, 参加的个人和医院及医生应强调自愿; 不强调雇主必需承担80％的医疗保险金, 主张给小企业主以优惠的资助; 保持对老年人和残疾人的资助规模, 不大幅度增税。然而,能否大幅度减轻联邦政府的医疗负担并降低全民的医疗开支,则没有人能打绝对的保票。克林顿的全面改革医疗方案能否获得国会认可并有效实施将是一场各个利益集团的大混战和对美国能否走出医疗滞后困境怪圈的严峻检验。同时也是对克林顿政府地位的严重考验。妥协方案通过的可能性是存在的, 个案的医疗改革方案通过可能性更大, 但那将是克林顿医疗改革的整体失败和局部胜利。

　　

    1995年2月23日, 克林顿在向国会提交的总统经济报告中提出了实现他的竞选时许诺的新誓言在1995年推出的九项任务, 其中第三条是美国人民要为21世纪准备并赢得竞争得胜利, 强调训练和教育, 建立符合2000教育目标的世界水平的国民教育体制, 实施学校——工作机会法(School--Work Opportunities Act); 第五条强调中产阶级权利法(A Middle Class Bill of Right); 第七条主张实现未完成的议事日程,即医疗照顾和福利改革。他说:“本政府还要向国会提出为全体美国人谋求健康保险并含有家庭、企业和政府的健康照顾计划”, “我还要求国会采取措施改革医疗保健市场”,使人们能够负担得起, 为儿童和失业工人维持健康保险帮助病人或残疾儿童的家庭提供长期的照顾。“简而言之, 我们必需保证更多的人享有健康照顾, 同时又实职工家庭和他们的儿童负担得起。”在谈到福利改革时, 他说: 应该有更多的美国家庭不能只依靠福利过活, 事实上, 我们要为人们提供由福利走向工作的途径。改革必须包括为防止导致依赖福利的局面提供条件, 如十几岁的孕妇和穷人的教育, 帮助低收入的人找到工作以使他们依靠工资足以摆脱贫困; “与此同时, 我们必须保证福利改革不增加联邦赤字”以及各州有自己的灵活性。我们还要保证我们的改革不变成对穷人、有过失家长的孩子的惩罚。〖51〗报告中经济崐顾问委员会提交总统的报告在谈到医疗照顾改革的问题时阐述了总统的改革主张,强调如果不进行医疗改革, 那么其结果就增加了政府和个人的沉重的财政负担, ①人均健康照顾费用将从1993年约3300美元增加到2000年的5200美元; ②健康照顾费用总计从目前所占GDP的14％, 将增加到2005年18％; ③联邦政府的健康开支将从1994年的总开支的21％增加到2000年的26＆; ④医疗照顾和医疗援助开支将年增9.1％到9.2％; ⑤更多的美国人将失去健康保险, 1993年没有健康保险的近4000万人

; ⑥所得来自健康补贴费用的总补偿费用将继续下降, 5年内人均顾员的健康照顾费用提高到通货膨胀率的两倍。顾问委员会提出了医疗改革四个方面的问题: ①解决数千万人没有健康保险的问题; 第二, 现行健康保险制度有些缺陷, 少数保险公司花费了大量的医疗开支, 对一些并病人投保提出先决条件, 购买博爱保险的费用过高; 第三, 当前的健康保险制度使政府方面的预算承受巨大的和难以维持的负担, 政府负担了近一半的健康照顾开支, 1980年以来, 政府在这一方面的开支成倍增加; 第四, 现行的健康保险制度在保持高费用上存在这大量结构性环节上的弊端, 例如第三方付费制度。报告认为:近些年来, 私人健康保险制度开始发生一些引人注目的结构性变化。1988年只有29％的人参加HMO或PPO, 到1993年增加到51％, 一些大公司参加这类投保的高达60％。〖52〗

 

    1995年5月17日,参议院曾通过一项立法投票赞成将一项1990年医疗项目旨在使老年公民利用维护健康组织(Health Maintenance Organizations HMOs)扩大到全国50个州,这一法案是HR483号(H Rept 104-79 第一部分)的补充修正案, 被称为医疗照顾选择和扩大法案。〖53〗还在1990年美国公共卫生局开展了全民健康2000计划,通过对公众和医师的教育,促进大约300个专项卫生健康目标, 为所有美国人制订10年后的健康生活方式。到1995年初“大多数专项计划正在朝着目标方向进展。但有些计划没有显示任何进展,甚至还有别的计划在朝着与目标相反的方向发展,或者说变得越来越糟。” 如美国人的寿命达到了75.8岁,创历史最高记录; 癌症死亡人数减少;死于心脏病发作和中风的人数减少;性传播疾病减少;吸烟者人数减少; 在精神健康方面,自杀以及与精神压力有关的疾病有了减少; 但全国范围内正在恶崐化的趋势包括:更多的人体重过重; 黑人中艾滋病患者人数和杀人事件有所增加;更多的少女怀孕,尤以黑人为甚;更多的婴儿出生时体重不足;更多的人因经济拮据而得不到疾病预防方面的临床服务等。〖54〗

  

 1995年10月中, 国会众议院的共和党人表示有信心为医疗照顾法案与克林顿政府进行摊排, 共和党领导人准备将裁减医疗照顾项目从单一的赤字削减综合法案中分离开来(HR2425),进行投票, 还在1995年10月11日, 美国医疗协会(American Medical Association )支持共和党的在7年内减少医疗照顾开支2700亿美元的方案。〖55〗对次加州民主党议员皮特·斯塔克(Pete Stark)评论说:“他们决定酬劳富朋友而打击妇女和病人。”〖56〗10月12日,克林顿总统做出'反应说:“AMA可以帮助共和党人通过他们的计划, 但是美国其他需要帮助的人知道是谁AMA进行了分赃。”其时美国退休人员协会(American Association ofRetried  of Persons, AARP)则认为共和党人的计划“走得太远, 走得太快”〖57〗1995年10月19日, 众议院投票通过了HR2425号议案, 231票赞成, 201票反对, 有6位共和党人投了反对票,它规定在7年中削减医疗照顾项目的开支2700亿美元。克林顿总统在评论共和党的议案说, 它将砍掉这个计划, 他在新闻发布会上说:“我对共和党的咨文是明白的:我希望你再次考虑这一点”“我将不让你毁掉医疗照顾,我将否决这个法案。”〖58〗由22名成员组成的两党联盟提出建议缩减医疗照顾费用2700亿美元中的17000亿美元。〖59〗HR2425号法案与过去相比有一些微小的变化, 其中包括农村条款,内科医疗支付,其他资助, 欺诈和滥用,医疗教育,A部分信贷基金, 取消条款等。〖60〗

 

　　共和党领导人还寻求解决其他的医疗补助项目方面的问题, 10月23日, 作为削减赤字综合预算的一个主要部分,共和党计划削减联邦-州政府为穷人和残疾人提供的健康保险项目费中的8120亿美元。〖61〗有关7年内为老年人提供的2700亿美元的削减医疗照顾计划的谈判面临着一些主要的难题。如福利受益者涉及支付大夫出诊, 其它户外病人服务, 众院和参院提出的扣除和保险费用水平等。按现行法律,年扣除100美元医疗费用; 按参院计划1996年1月1日年扣除增加到150美元, 2002年达到210美元, 而安照众院计划则没有增加。按现行法律,福利受益者每月支付保险费用46.10美元(1995年)作为B部分的保险金, 占1995年计划费用的31.5％, 1996年为42.80美元, 占费用的25％; 按众院计划,将限制在31.5％的水平上, 2002财政年度的博爱保险费用在90-93美元间; 参院虽同意31.5％的规定, 但是它包括特别计崐的博爱保险费用,1996年53亿美元,2002年达到89美元。另一方面的问题是不同的提供者的选择, “医疗照顾附加条款”计划要求扩大对老年公民的健康照顾的选择性, 其关键是提供资助者组织(Provider0Spolsored Organizations PSOs), 但是崐众院和参院对PSOs的具体态度略有不同。此外还有若干的可能的发生点:农村条款,崐不平衡的分享, 和临床实验等问题。〖62〗

　　

    不久双方寻求妥协, 在为穷人和残疾人提供的健康保险上联邦和州提供的基金如何划分以及走得多远进行谈判。众院和参院的领导者们发现最大限度的削减数是1700亿美元。〖63〗对于共和党七年内削减2700亿美元的计划, 实际上没有人有兴趣使这个立法成为正式法律, 白宫不愿意, 国会民主党人不愿意,议会走廊两边的人愿意, 甚至共和党人也不愿意。1995年11月17日马萨诸塞州的民主党参议员爱德崐华·肯尼迪说:“共和党的医疗照顾计划也许很有利于健康保险工业, 但是对于老年公民来说是地狱。”〖64〗经过讨价还价的较量, 谈判者达成了对有关条款的一崐些界定。这些建议包括在赤字缩减预算综合措施的议案(HR2491)中。这涉及受益者的影响,提供者的变化, 其他条款,和其他问题。关于受益者的影响, ①受益计划, 允许保留保留现行医疗照顾制度, 支付费用以提供特殊服务, 但是他们有权选择保健照顾包括参加HMOs或其他小的提供管理者组织, 共和党人希望削减260亿美元以上。②医疗储蓄帐户。③供应者组织(PSO)。④卫生计划保险费。⑤平衡议案。⑥受益者和B部分。⑦低收入医疗照顾受益者。关于提供者的变化, 涉及①医院费用崐的减少。②分享医院的不平衡, 同意为贫困病人减收5％(1996,1997,2000), 和7.5％(1998,1999)。③依靠医疗照顾的医院。④大夫服务。⑤医院支付。⑥保育技术设备。⑦家庭卫生服务。⑧耐久医疗设备。关于其他条款, 涉及①自动保险。②医疗教育。③欺诈和舞弊。④内科自我介绍。⑤临床实验。关于其他问题涉及①福利受益者。②医疗储蓄帐户。③支付率。④卫生计划保险。⑤对滥用的限制。〖65〗拡随后的单项谈判又达成了某些妥协, 同意将七年预算决议的1820亿美元压缩到1634亿美元, 比原来的数字少了几乎200亿美元。某些州提出附加条款, 建立一个35亿美元的单项费用用于有病的外国侨民应付紧急之需, 及分配如下:加州16.04亿美元

,纽约州5亿美元,得克萨斯州3.97亿美元,佛罗里达州3.58亿美元,伊理诺伊州1.96亿美元,新泽西州1.29亿美元,亚利桑那州0.63亿美元, 马萨诸塞州0.50亿美元, 弗吉尼亚州0.39亿美元,华盛顿州0.33亿美元,佐治亚州0.31亿美元,马里兰州0.30亿美元,科罗拉多州0.24亿美元,奥勒冈州0.22亿美元,新墨西哥州0.21亿美元。〖66〗

 

    根据赤字削减预算综合法案(HR 2491)的会议报告, 为穷人和残疾人提供的医疗补助项目的关键性条款如下:总开支在七年内保持在1634亿美元的水平上,联邦开支总数为791亿美元, 年均增加5.2％,从1996年的791亿美元到2002年1274亿美元。冻结医疗补助某些赠款, 取消多数联邦认定的资格和覆盖面以要求联邦政府即刻付钱给各州的做法。同意分摊联邦投入资金的“基本需求”公式, 每州承担最低的增长率:1997年至少3.5％, 1998年3％, 1999财政年度2.5％, 其后每年2％, 最大增长率:1997年9％, 其后年份为5.33％。受益人开支, 要求各州保留为穷苦妇女和13岁以下儿童的卫生补助资格, 为低收入的老年 公民要求帮助支付他们的B部分医疗保险费用。此外还有关于家庭托儿, 诉讼限制, 幼童免除, 家庭计划流产,有病外侨卫生补助的提出等。〖67〗

 

   克林顿总统要联邦政府继续为贫困妇女、儿童、残疾和老年人承担责任并保留联邦领养标准。加州民主党议员亨利·A. 韦克斯曼(Henry A.Waxman)说:“我不可能看到克林顿总统会同意改变为大多数极脆弱的低收入和残疾公民提供援助的基础。”1995年11月27日, 白宫宣布克林顿会接受7年中削减开支540亿美元, 相当于共和党提出削减1630亿美元的1/3。〖68〗克林顿明白需要控制医疗补助的开支,但是要求削减得少些, 共和党人和白宫至少在两个费用的削减上达成共识:削减对大夫,医疗和其他提供者的支付率,以及要求富有的受益者为他们支付更多的金额。共和党人想得到削减金额270亿美元中的2/3。亨利·A. 韦克斯曼则认为:“我想克林顿总统勇敢地宣称如果美国人民要通过共和党的预算, 他们应当去选另外一个总统,如果美国人民不要他们, 则他们应当选择另外一个国会。”但是民主党的另一个集团蓝狗(Blue Dog Democrats)主张政府和共和党人寻求妥协。联合议案要求7年内削减医疗补助开支1680亿美元, 其中1130美元属于提供者的支付款项。〖69〗白宫崐提供了一个削减照顾开支的更详细的清单, 要求在下一个7年中削减1240亿美元。1995年12月6日, 克林顿总统否决了HR 2491赤字削减预算综合法案。〖70〗

 

　　州长们寻求打开通望医疗补助法案的途径。作为州长克林顿支持为各州关于医疗补助法案增加灵活性, 而作为总统联邦政府必需继续它的30年有关为穷苦妇女,儿童,残疾人和老年人提供卫生保障的覆盖面。12月13日在白宫会议结束时,四位州长(密执安,犹他,科罗拉多, 佛罗里达)找到了使“每个人都高兴的方法”。〖71〗

　　

问题的关键还在医疗补助的开支。大多数州通过医疗补助计划从联邦政府那里分享了最大部分的金钱, 近些年开支不段扩大, 1994年平均占州开支的19.4％。下面是

 

    表10-4-3  1994年医疗补助开支憗拪〖72〗(单位:美元)

州          州分享     联邦分享      州            州分享     联邦分享

亚拉巴马      509        1268        蒙大那         100          228

阿拉斯加      144         143        内布拉斯加     234          379

亚利桑那     不详        不详        内华达         208          173

阿肯色        274         762        新罕布什尔    2396          538

加利福尼亚   7032        7555        新泽西        2396         2381

科罗拉多      512         599        新墨西哥       172          509

康涅狄格     1212        1092        纽约         10611        10890

特拉华        141         138        北卡罗来纳    1107         2004

佛罗里达     2418        2777        北达科它        81          191

佐治亚       1229        1990        俄亥俄        2154         3365

夏威夷        229         228        俄克拉荷马     308          744

爱达荷         91         218        俄勒冈         418          690

伊利诺伊     2643        2505        宾夕法尼亚    2919         3999

印第安纳     1026        1438        罗得艾兰       363          421

艾奥华        399         645        南卡罗来纳     550         1304

堪萨斯        397         577        南达科它        89          199

肯塔基        543        1292        田纳西         885         1786

路易斯安那   1078        3117        得克萨斯      2915         5229

缅因          354         556        犹他           132          375

马里兰       1123        1117        佛蒙特         115          173

马萨诸塞     2348        1929        弗吉尼亚       936          913

密执安       2151        2824        华盛顿        1164         1408

明尼苏达     1120        1349        西弗吉尼亚     304          938

密西西比      281        1029        威斯康星       892         1408

密苏里        997        1523        怀俄明          54           98

 

    但是在审议学校午餐问题上, 陷入了困境。克林顿总统希望做些微小的变动以崐结束医疗补助的争端。〖73〗但是共和党议案和克林顿的主张仍有很大距离。

 

注释:

 

〖37〗[美]迈克尔·达菲、迪克·汤普森:<<内幕>>, 美<<时代>>周刊,1993年9月2日。

〖38〗ibid.  <<克林顿变革方略>>,第164-169页。

〖39〗[美]美国参议院法案S1757号, Calendar No. 335, 第1页。参见高风仪:<<美国的医疗保险体制改革>>,光明日报,1993年10月19日。

〖40〗ibid. 美国参议院法案S1757号,第5-7页。

〖41〗ibid. <<克林顿的医疗改革>>, 第32-34页。

〖42〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Medicaid Guard Their Borders  As Medicaid Talks Begin(医疗照顾监视他们的开始谈论医疗照顾的界线),Social Policy, 1995年6月, 第1637页。

〖43〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Medicaid Cuts Overshadowed, But Concerns are Growing(医疗照顾削减蒙上阴影,影响仍在发展),Social Policy  , 1995年5月20日, 第1429页。

〖44〗转引自社会政策(Social Policy), 1995年6月10日,第1638页。

〖45〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), The Blossoming of Medicaid(医疗照顾的兴旺时期), ibid. 第1638页。

〖46〗ibid. 第1639页。

〖47〗[美]戴维·弗罗姆(David Frum),What to do About Health Care), Commentary(如何解决医疗照顾 , 1995年6月号, 第29-31,33页。

〖48〗ibid. State Medicaid Statistics(州医疗补助统计), Social Policy(社会政策), 1995年6月10日,第1642页。

〖49〗ibid. State Spending Per Enrollee(各州医疗补助金人均清单), Social  Policy, 第1640页。

〖50〗高凤仪:<<克林顿:我喜欢重大的挑战>>, 光明日报,1994年8月28日。

〖51〗Economic Report of President, 1995, Bill Clinton, Feb. 13, 1995, 第4-8页。

〖52〗ibid. 第40-46页。

〖53〗ibid. 社会政策, 1995年5月20日,第1431页。

〖54〗[美]美联社, 华盛顿1995年4月11日英文稿

〖55〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),泰勒·安德鲁(Andrew Taylor),House Republicans Posied For Medicare Showdown(众院共和党人有信心为医疗补助法案摊排), Social Policy, 10,14,1995, 3142页。

〖56〗[美]ibid. 第3143页。

〖57〗[美]泰勒·安德鲁(Andrew Taylor),Interest Groups Take Sides(利益集团偏袒), Social Policy, 10,14,1995, 3144页。

〖58〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Historic House Medicare Vote Affirms GOP Determination(众议院关于医疗照顾议案的历史性投票, 共和党批准法案), Social Policy, 10,21, 1995, 3206页。

〖59〗[美]鲍勃·贝尼森(Bob Benenson), Conservation Democrats Rebuffed(保守的民主党人拒绝),Social Policy, 10.21, 1995, 3207页。

〖60〗[美]Last-Minute Changes(最后一分钟的变化), Social Policy 10,21,1995, 第3208页。

〖61〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),GOP Leaders Seek To Resolve Remaining Medicaid Issues(共和党领导寻求解决剩余的医疗补助问题),Social Policy, 10,21, 1995, 3210页。

〖62〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Medicare Conferees Face Some  Major Differences(医疗照顾面临若干主要区别), Social Policy, 11, 4,1995, 第3379-3380页。参见[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley) ,Conferees Work Furiously To Overhaul Medicare(有关审查医疗照顾法案的艰苦的谈判), Social Policy, 11,11,1955, 第3456页。

〖63〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Medicaid Compromises Emerging(补助妥协的出现), Social Policy, 11,11,1995, 第3457页。

〖64〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), GOP Scores on Medicare, But Foes Aren't Done(GOP在医疗照顾上得分),Social Policy, 11,18, 1995, 第3535页。

〖65〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),conference Agreement Entails (会议对限制达成一致), Social Policy, 11,18,1995, 第3536-3538页。

〖66〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Scaled-Back Medicaid Savings  Plan Emerges From Conference(会议再议补助计划压缩费用的比率),Social Policy, 11,18,1995, 第3539页。

〖67〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Key Medicaid Provisions(关键性医疗补助条款), Social Policy, 11,18,1995, 第3540页。

〖68〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Medicaid Difference Portend  Tough Budget Talks Ahead(医疗补助的不同预示预算谈判的棘手), Social  Policy, 12,2,1995, 第3663页。

〖69〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Clinton, GOP Are FarApart As Medicare Talks Begin(克林顿,共和党开始谈论医疗照顾相距甚远),Social Policy, 12,2,1995, 第3664页。

〖70〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Administration Offers Details For Medicare Negotiations(政府为医疗照顾谈判者提供详细清单), 12,9,1995, 第3742页。

〖71〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Governors Looking for the Key  To Open Way For Medicaid(州长们寻求打开通过医疗补助法案的钥匙),Social Policy, 第3813页。

〖72〗[美]Urban Institute(美国都市研究所), 1994年Medicaid Spending(1994年医疗补助开支), Social Policy , 12, 16, 1995, 第2814页。

 

 

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