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睾丸白膜切开减压术助力挽救扭转睾丸

已有 599 次阅读 2024-3-25 21:13 |个人分类:泌尿男科|系统分类:科研笔记

睾丸白膜切开减压术助力挽救扭转睾丸

        睾丸扭转治疗目的是挽救睾丸保护生育功能。早期诊断,及时治疗是救活睾丸的关键,扭转睾丸抢救存活率与发病时间和扭转程度成反比。彩超检查在阴囊急症的诊断中至关重要,具有63.6-100%的敏感性和97-100%的特异性。核素扫描以及近来的动态增强减影MRI检查的敏感性和特异性与彩超类似。在诊断无法明确,特别是无法排除睾丸扭转的时候可以应用这些检查,但不能因此延误手术。围手术期可考虑应用茶多酚、己酮可可、维拉帕米等药物,以减少睾丸扭转对侧睾丸损害。

        手法复位  适用于睾丸扭转早期、阴囊内水肿和渗出较轻的患者,尤其是在发病初期(6 小时以内)。诊断一旦确立,建议首先尝试手法复位以恢复扭转睾丸的血供,提高手术探查挽救睾丸的成功率。手法复位不需要麻醉,诊室即可完成。睾丸扭转方向传统观念认为多由外侧向中线扭转,但近来有文献报道,33%~46%的睾丸扭转方向是身体中线转向外侧。所以手法复位时,建议先尝试将睾丸向外旋转,如果疼痛增加或有明显阻力时,再尝试反向复位。一旦复位成功,患者疼痛立即缓解,症状减轻。即使复位成功,也应该常规立即进行双侧的睾丸固定。扭转超过360°者可能需要多次旋转才能完成睾丸复位。为避免手法复位的盲目性,有学者建议在实时超声监测睾丸血流信号下进行复位,达到检查、复位同步进行又不延误手术治疗的多重目的。

        手术治疗  决定手术治疗时,务必做好术前充分有效的沟通,告知患者及其家属根据睾丸探查结果决定最终手术方式,是保留睾丸+双侧睾丸固定术或是睾丸切除术;保留睾丸者术后有睾丸萎缩可能。

        1 睾丸探查术    鉴于挽救睾丸的时间窗为睾丸扭转发生后的 6~8h 内并且扭转小于 360°,此时间段内行睾丸探查、睾丸复位固定手术成功率高;超过这个时间窗,睾丸缺血坏死风险增加。在无法排除睾丸扭转的阴囊急症中,建议及早进行睾丸探查以最大限度挽救睾丸,而且越早探查、睾丸扭转度数越低、保留睾丸的概率越大。出现阴囊症状6h 内探查者,保留睾丸的概率较高;阴囊疼痛时间超过12h 者,保留睾丸的成功率大幅度下降;阴囊症状持续时间超过24h 者,日后往往发生较严重的睾丸萎缩。保留睾丸概率还与睾丸扭转度数密切相关,扭转超过 360°,即使持续4~6h,也可能出现睾丸萎缩;在不完全扭转(180°~360°) 情况下,症状持续时间长达12h,睾丸也可能幸存;当扭转超过360°且症状持续时间大于24h,睾丸往往发生严重坏死。

        2 睾丸扭转复位固定术    睾丸探查术中在睾丸复位后,可考虑对患者精索静脉内,注射肝素盐水,反向冲洗溶栓;也可应用温热盐水纱布湿敷及利多卡因精索封闭,并观察睾丸血供恢复情况,从而决定行睾丸固定术还是睾丸切除术。扭转复位后睾丸血供恢复,色泽红润、精索血管搏动良好者,可以保留睾丸。如果睾丸血供恢复不理想,建议根据Arda等提出的“三级评分系统”来判断。在切除睾丸前,应观察至少10min 睾丸血供的恢复情况。白膜楔形多点切开引流淤血,同时进行减压。具体方法:切开睾丸白膜深达睾丸髓质,观察创面动脉渗血时间,切开后立即有动脉渗血为Ⅰ级;切开后10min 内开始有动脉渗血为Ⅱ级;切开后10min 无动脉渗血为Ⅲ级。一般建议:评分Ⅰ、Ⅱ级保留睾丸,Ⅲ级切除睾丸。睾丸固定有多种术式,但无明确的证据表明哪种术式更具优势,从短期随访来看,所有的技术都是有效和可行的。对睾丸探查后决定保留睾丸者,多数学者建议行双侧睾丸固定术。为了避免睾丸固定术后引起的睾丸萎缩,可采取不穿透睾丸白膜的固定方式。对于反复发作、扭转程度较轻并且能自行缓解的间歇性睾丸扭转,临床容易误诊或漏诊。最理想的干预时机是:一旦明确诊断,宜在再次发生急性睾丸扭转之前尽早行双侧睾丸探查+固定术。

        3 睾丸切除术    睾丸探查术中若进行了睾丸完全复位、精索静脉内注射肝素盐水、温热盐水纱布湿敷、利多卡因精索封闭以及睾丸白膜切开减压术(提示血供Ⅲ级)等处理后,睾丸依旧呈黑色、紫绀色、血供无法恢复,预期睾丸坏死与萎缩不可避免者应行睾丸切除。切除睾丸前,建议将探查情况再次告知患者家属并征得同意。一侧睾丸扭转造成坏死并切除后,对侧睾丸必须探查并固定。睾丸扭转治疗中睾丸切除率通常在39%~71%,误诊或漏诊患者的睾丸切除率接近 100%。

        睾丸白膜切开减压术是扭转睾丸切除前,终极挽救措施。如果积极实施该手术后,仍定为Ⅲ级睾丸,则应积极切除坏死睾丸。因此睾丸白膜切开减压术,对扭转睾丸去留极为重要。当然如果双侧同时或者异时扭转,仍应考虑积极保留一侧睾丸,以维护性激素水平,支持雄性性征。

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