七、医学发展观

（一）发展是硬道理

1992年1月29日，南行途中的邓小平来到珠江冰箱厂（现海信科龙），当听说这个乡镇企业在7年间，产量增加了16倍，排名全国第一，并出口到东南亚一些国家，他高兴地说：“我们的国家一定要发展，不发展就会受人欺负，发展才是硬道理。”医学也是这样：能够高速度发展，必有内在原因。

近代以来，临床医疗的进步相当惊人。以感染性疾病为例，从塞麦尔维斯控制产褥热、李斯特外科灭菌法到伯克曼无菌手术，从埃利希化学疗法到多马克的磺胶、弗莱明等人的盘尼西林以及后来的各种抗生素、抗病毒药物相继问世，从血清疗法到预防接种，从实验室诊断到影像学检查，从输液、输血技术的成功到肾上腺激素的发现和应用等等，疾病的诊疗水平大幅度提升，疾病预防能力明显提高。鼠疫、霍乱、天花等对人类威胁最大的烈性传染病已得到基本控制或消灭，疟疾、麻疹、流脑、乙脑、病毒性肝炎等发病率已显著下降。我们不禁深思，困扰人类数千年的感染性疾病为什么能在上百年的光景得到全面控制？

实际上，感染病是任何一种古代医学都无法忽视的重大医学难题。中医学四大经典里，不仅“伤寒学”、“温病学”是针对感染性疾病的专科著作，《黄帝内经》和《金匮要略》里也有大量感染病的论述。现代人均寿命明显上升的一个重要原因，就是感染性疾病的防控已经取得里程碑进步，导致疾病谱发生了根本改变。这一切，都得益于基础医学体系的建立，以及与临床医学、预防医学、康复医学水乳交融、相互促进。

（二）大循环与加速效应

笔者曾发表“实验医学突飞猛进的启示”一文[见《中医学与辩证法》1994（2）：6-9]，从“医疗渴望理性”、“基础有赖临床”和“循环加速机制”三个方面进行了论述，摘要如下：

医疗的进步得益于基础医学的发展，一是基础医学为诊断技术发展提供理论指导；二是基础医学为治疗措施、药物开发指明方向；三是现代医疗就是基础医学的临床应用。由此，基础理论的先进性与临床医疗的有效性成正比，临床医疗的困难度与基础理论的清晰度成反比。因为模糊不清的理论对临床经验和技巧有更高的要求，而特效疗法的诞生，则临床诊疗就轻松简捷很多。

医学诺贝尔奖授奖史提示，近百年来医学科学大致在三个方面形成成批的重大突破。一是绝大部分传染病病因的阐明及其防治手段的解决；二是维生素缺乏病病因的揭示和防治方法的过关；三是分子生物学的成就和数以千计的分子病的发现。医学突破为什么会出现“批发”效应？ 很大程度取决于科学家集团的主攻方向。而主攻方向往往是临床医疗直接决定的，因为临床医疗最能痛切地感受到基础理论的不足。20世纪以前，临床医疗的主要难题是各种传染病的防治，那时传染病构成了人类生命的主要威胁，基础研究以传染病的发病原因、机理和防治办法为主攻方向。本世纪50年代以来，恶性肿瘤和心血管疾病等成为主要威胁人类健康的大敌，人们渴望其治疗能像传染病和维生素缺乏症那样从根本上过关，但治疗这类疾病却长期徘徊不前，深刻反映临床治疗的突破仍需从基础研究中寻找出路。

现代医学的加速发展得益于实证研究。科学实验有三大效应：一是对实验设施的需求，促进了技术的发展；二是以结构性自然观为前提，统一了现代医学的理论基础，使之产生全方位的交流、渗透和迅速的分化；三是立足事实，检验理论，加强了应用研究与基础理论的必然联系，二者相互促进，产生了加速效应。

1. 技术转化现象

由于基础医学的“本体”追求，其它学科技术的新成就，能够作为研究方法或技术移植到医学领域，为医学提供先进的实验、诊断、防治仪器和设备，如放射技术、原子能技术、电子技术（微电子技术）、医药工业生产技术等等。可以说，没有现代高精度、超高速、超微量技术手段，就没有现代医学。

其它技术成果的引进，能直接转化为现代医学的组成部分。例如，现代诊断以新的医学成像技术、临床检验的自动化和各种生理功能检测仪器的迅速发展为前提，包括检验诊断技术、光导纤维镜检技术、层面摄影诊断技术、计算机模拟诊断技术等等。甚至，有些技术交互组合，形成了新的医学分支学科，如人体影象学、核医学、人体材料科学等。

2. 大循环效应

现代医学的突飞猛进还表现在它与多学科交流过程中日益形成的高度综合和高度分化格局。一是当代医学边缘学科、分支学科如雨后春笋，这种分化是一种综合的分化，是医学内部学科与其它学科在理论、方法、思路土融汇、渗透、移植的结果。例如，医学与生物学结合形成了微生物学、分子生物学、分子遗传学、分子形态学、细胞生物学及分子细胞学、细胞生理学及分子生理学、病毒学及分子病毒学等等；医学内部的分化如预防医学包括流行病学、职业病学、少儿卫生学、营养卫生学、劳动卫生学、环境卫生学、围产期医学、妇幼卫生学、计划生育等等，临床医学更是名类繁多。

二是现代医学从生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，体现在基础理论方面，是对生命、疾病和治疗各个细节准确把握前提下的多因素、全方位、高层次考察；体现在临床研究方面，是在准确、全面的疾病资料中进行综合诊断，在多学科的密切配合下对疑难病症的联合攻关，在协同作用目标上对多种疗法的权衡取舍等等。

3. 加速机制

在现代医学里，可以说基础理论是“体”，临床医疗是“用”，二者相得益彰是现代医学加速发展的内在原因。以微生物学及其应用技术的发展为例，其加速发展机制大致如下（图0-15）。

图0-15  现代病原学进步的加速发展机制

其中，化学治疗和抗生素对细菌学研究的促进作用似乎并不明显，但它导致了对细菌抗药性的研究，丰富了细菌学的生理和遗传理论；消毒隔离技术也是这样，对细菌的生物特性有进一步的阐明和验证作用。

这种相互促进的情形，得益于一个基本前提，即事实与机制的一致性追求。文艺复兴以前，西方医学为什么没有这种效应？实验方法和求实精神的贫乏则是其内在原因。那是人类早期理性的缺陷，人们依靠直观积累经验，运用类推猜测编织理论，又没有受控实验去揭示和检验，理论和临床脱节是必然的。试想，当人们把传染病的原因认定是慧星、日蚀、月蚀、洪水、地震或气候失常（医学之父——希波克拉底的训示）时，怎么会产生消毒隔离、抗生素和预防接种？当人们沉醉于“四体液”、“三灵气”等臆测性学说，“奴斯”、“活力”等虚构性概念时，临床将如何促进理论发展？理论又如何指导临床进步？现代医学的突飞猛进，临床与理论的矛盾及其解决矛盾的渴望是基本动力，解决矛盾的过程中引进各学科理论、技术成果，就产生了加速发展效应。

（三）中医学发展缓慢的内在机制

1987年，笔者发表“论中医学发展缓慢的内在机制”[见《医学与哲学》1987（5）：1-5]一文，从中医理论的发生机制、检验机制、作用机制和免疫机制几个方面进行了阐述，今从如下几个方面进一步探讨。

1. “黑箱方法”与哲学化理论

上世纪七十年代，有人把辨证论治与“控制论”中的黑箱方法联系起来，一时惊诧之声不绝。其实，黑箱方法是经验知识的获取途径，它追求的是输入和输出的确定性关系（即经验），内部机制正因为是黑箱才没上升到理论高度。

古时候，人们缺乏研究人体结构与功能及其相互关系的技术手段和方法论原则，但医学需要自圆其说的解释系统，在巫医分家之后，人们采用当时最先进的自然哲学作为说理工具，是最轻松、最巧妙的策略了。

中医学理论发生在自然哲学的轴心时代，它深深地烙印着这个时代的历史痕迹：（1）用哲学的普遍性概念替代医学具体事物和现象的命名。有的直接引用，如精、气、神、气化、生克、阴阳等等；有的经过改造，如肺金、脾土、肝气、相火、心阳、肾间动气等等。（2）用哲学的一般性原理替代医学特殊问题的解释。如用精气的升降出入、阴阳的对立互根、五行的比类取象、生克乘侮来说明人体生命过程和疾病发生、发展和预防的具体事实。（3）用事物的表象来譬比、类推医学研究对象的内在机制。如用六淫及其特性来解释外感病的病因、病理和药物的药程，用四气五味解释药物性质，用君臣佐使解释药物配伍等等。

上述现象有哲学“代替论”的倾向，即“拉郎配”：当医学的经验事实一时无法揭示其内部机制而又企图解释时，就临时匆忙地拉一些表象联系或哲学原理来充当说明；这种生造的关系一经协定（约定俗成）即长期相伴，经验和理论维持着一种“没有爱情的夫妻生活”（古希腊的“体液病理学”统治西方医学1000多年，也是这个原因）。

2. 虚构性概念阻碍了实证途径

由于哲学化思维，中医学中存在大量的虚构性概念。从阴阳、五行、精气学说，到道家、儒家、佛家经义，概念的移植是其施加影响的主要方式。一是移植， 将两种不同的概念结合在一起获得新的含义，例如将脏腑组织的实体概念与精、气、阴、阳、五行以及六淫、虚实等抽象概念相结合，形成心火、脾气、肾精、肝阴、虚火、痰湿、肺燥、阳黄、阴火、肝木等；二是类推，将某种概念推衍其外延，形成其子概念体系，如“气”的子概念有营气、卫气、宗气、元气、大气、谷气、清气、浊气、正气、邪气、湿气、痰气、水气、脏气、腑气、经气、真气、气滞、气郁、气结、气陷、气阻等等，对一般性概念进行虚构性划分。这些概念似实而虚，若有若无，即无法证实，也无法证伪，从而阻碍了其实证途径。这样一来，逐渐培养人们并非一定要关心事物本质（或本体）的价值取向。

前面提到中医的脏腑非血肉的脏腑，自然哲学填补了经验事实的阐释空白，导致精致的解剖研究缺乏内在动力。那么，在人体结构基础上进一步的生理病理研究就成为无本之木；接着，疾病发生的原因追究及其内在机制更是缺乏前提。至此，我们也就理解现代医学的诞生，为什么要以维萨里的解剖学为起点？文艺复兴前后解剖学的突围、医药化学学派的诞生，开启了以人体结构、物质代谢为研究对象的医学新天地。

又如病原学，当我们习惯于用“六淫”解释外感病发生原因的时候，吴又可的“戾气学说”就是一个怪物。但当人们惊呼错失了“微生物病原学”发现权的时候，你是否知道吴又可本人也是仅仅囿于现象描述（现代传染病学的基本特征），而缺乏表达现象之后的“本体”（物质基础）关怀？（见聂广. 杂气学说能够发展成现代微生物学吗？医学与哲学，1989，9（3）：27-29）更何况，当吴又可洒脱地认为戾气“无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻”，以“不可知”的神秘色彩草率了结之后不久，荷兰科学家列文虎克就已经开始在显微镜下研究一个微小的新世界。

又如“火”，也是一个不确定的概念，可以是正气，如“少火”、“命门之火”；可以是邪气，如“火毒”、“阴火”；可以是脏腑功能失调，如“肝火”、“胃火”、“心火”等。当它游离于各种描述而人们不去追究“本体”认识的时候，名目繁多的“火”虽然燃烧着各种经验事实，却不能导向“火是什么”的内在拷问，而且歧义性、虚构性概念根本无法实现这种内在的拷问。

由于自然哲学特点，中医学概念存在明显的的主观随意性。这种随意性表现在命名时缺乏必要的约束和规则，运用时又随文衍义，因而成就了其“亦此亦彼、非此非彼“的歧义性特征。由于没有明确的定义和一贯性解释，后人理解起来就非常困难，从而不得不花大气力来建立一门训诂之学，而经学传统的一个最大的弊端就是，医学研究对象的异化，即从经验事实转移到经典著作，难怪李建民研究员存在长久疑惑：为何中医教育必须阅读古典？

3. 两个循环圈

我们在前面提到，古代医学存在共同特征，临床医学与基础理论（自然哲学的）二者不是水乳交融，天然合一，而是相互脱节，缺乏互动效应：临床是以黑箱调控为主的经验诊疗，理论阐释则采用自然哲学（其实是一种约定）；或者说“经验医”反映其临床特征，“哲学医”代表其理论形式。我曾在“中医学：哲学与经验的融合与分离”一文中指出，二者各自封闭，相互隔离，形成两个独立运动的小循环圈（前途与命运思考——第三代中医论丛. 武汉：湖北科技出版社，1987.9第1版：72-91）。

由于临床靠经验看病，理论由哲学推导，既淡化了打开黑箱、追求“本体”的主观能动性，也弱化了理论对临床的针对性指导。例如早一段武汉发现不明原因肺炎，现代医学一方面积极隔离治疗，一方面通过咽拭子、呼吸道排泄物寻找病原，阐明发病机理。如果中医诊疗则完全不同，无论是辨证论治还是辩证求因，都基于一套先验的理论和固定的论治模式，都是古人为我们预设的一套不需要再呕心沥血的应对程序。因为即使弄清楚病原，对我们临床论治并无帮助。

既然，医学事件不能成为探索性课题，进行研究而获得理论的丰富，以不变应万变的约定性理论就不可能对临床医疗指导发挥更大作用限。例如肺痨，中医学认为病因是痨虫感染，病位是肺脾肾，病机是阴虚火盛，气阴两亏，阴阳两虚等。痨虫为何？不察其形态、习性、感染过程等，如何能帮助寻找针对性抗痨药物和指导发现预防接种？治法方药随病位、病性而定，这种看似环环相扣的封闭性理论实际上是刻舟求剑，既不能指导新疗法和新技术的发明，也无法实现针对性疗效，而所谓理论仅仅局限于一种解释作用。

遭遇这样的情形，理论发展必然是封闭的自身循环。（1）注经式：由于医学名词的歧义性和随文演绎，注《内经》者数百家，注《伤寒论》者上千家，勘校文献汗牛充栋，医学研究从人体和疾病转移到书本和经文。（2）直觉式：如金元四大家，刘河间的“火热论”，张从正的“攻邪论”，李东桓的“脾胃论”，朱丹溪的“相火论”，他们各据己见，自成一说。经验来自临床，理论却是经典条文的启发与演绎。取象比类成为形成中医理论的主要方法，决定大量直觉性学说和理论的原胚。（3）移植式：中医理论的发展高潮，都是自然哲学的大规模移植，春秋战国诸子哲学，使中医学体系初具规模。宋明理学的引入，致医学流派林立，各家学说繁荣。（4）循环特点：以注经、直觉、移植等方式繁荣理论，在虚构性概念种演绎理论；理论来自自然哲学，自然哲学规定了理论演绎。经验事实不能成为理论发生的起点，一般性哲学原理指导临床则针对性不足。

再来看看经验技艺发展的自身循环。（1）表象式：限于直观，中医获取的多是表象经验，一是缺乏深度有广度，二是缺乏精确和量化。例如，没有显微镜及其技术就无法了解微生物世界，人体微观结构和生理病理变化；没有实验技术，就无法测定人体物质的组成、含量和代谢情况。（2）试探式：限于黑箱方法，中医获取临床医药经验靠长期摸索，反复试探。一是效益低，成果周期长；二是可变因素太多，输入和输出难以严格把握，确定性差，可重复率低；三是个案总结，临床资料不全，客观指标较少，疾病规律和机理研究欠缺，难以揭示必然性。（3）传播方式：小农经济决定了家传师授的传播方式，经验、技艺成分导致传播速度低，社会化过程慢。这与原始、落后的临床研究方法有关。（4）循环特点：在摸索种获取，在传播中遗失或长期禁锢在固定思路里，单纯的经验医学不可能产生加速效应。从总体上讲，有些经验反复总结，反复失传，有些经验则各承家技，始终顺旧。从个体上讲，每一名老中医都积累了丰富的临床经验，而传之于世者甚少；后学者又必须从头摸索和积累，如此往复不已。

中医理论的落伍机制表明，中医学的现代化进步并不能简单地通过辩证唯物主义的洗礼，现代“三论”方法的洗礼，现代自然科学的洗礼就可以完成。而要真正地脱胎换骨：把哲学化解释从医学经验事实中分离出来，探索其自身的具体机制，建立与经验事实内在联系的理性认识，彻底地改变中医学中哲学与经验的貌合神离的“代替论”倾向。从具体事实的具体机制着眼（实事求是），这是现代自然科学的立足点，也是辩证唯物主义的逻辑出发点。