腰椎间盘突出症与男科疾病

        腰椎间盘突出症(lumber intervertebral disc hermiston，LIDH)是男性常见病、多发病，主要是由腰椎间盘的纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫硬膜囊和神经根而引起。根据解剖位置不同，可以把LIDH可分为旁侧型、中央型、外侧型、极外侧型。由于中央型腰椎间盘突出症(central lumber intervertebral disc herniation，CLIDH)主要是向正后方突出压迫硬膜囊，没有向侧后方突出压迫神经根，多数症状不典型，或仅有轻微的腰酸胀疼痛感，在临床上不被影像科及临床医生所重视。CLIDH压迫硬膜囊，造成马尾神经功能受损，会出现早泄(PE)、勃起功能障碍(ED)、慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)、阴茎异常勃起、遗精等男科疾病，并且针对CLIDH行保守治疗，可取得一定程度的疗效。

        1 CLIDH与PE

        PE是成年男性最常见的一种性功能障碍，据统计，约30% ～70%的男性一生中出现过PE。马尾神经是指脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由L2～L5、S1～S5及尾节发出的共10对神经根组成，是射精反射弧的重要组成部分。CLIDH患者椎间盘向正后突出压迫硬膜囊，可造成马尾神经的物理压迫，也可能会影响脑脊液循环，引起马尾神经充血、水肿，引起感觉传导异常，诱发PE。对适宜患者，行CT/MR检查腰3～骶1椎间盘(L3～S1)，其中CLIDH患者占91.3%，行腰椎牵引(隔日1次，7次/疗程，每次30min，牵引力随体重和患者耐受情况增减)，治疗2到4个疗程(4 ～8周)，总有效率93.8%，阴道内射精潜伏期升高至(4.0 ±1.0)min，CIPE-5评分提高至(30±3)分。因此，CLIDH可能是造成大多数不明原因PE的重要病因之一，对此类PE患者行腰椎牵引治疗，多数患者有效，此方法值得临床推广应用。

        2 CLIDH与ED

        ED患者中约20%伴有神经功能障碍。阴茎的躯体感受器汇聚于阴茎背部神经，最后传入阴部神经。阴茎背神经的刺激信号通过阈值较低的阴部感觉神经纤维在海绵体神经内形成潜伏期长的神经冲动，产生多突触神经反射活动，脊髓内神经反射的传入神经通路终止于脊髓灰质腰骸段中心部位。神经性ED其中包括周围神经系统损伤和脊髓、中枢神经系统损伤。脊髓神经系统损伤中，下段脊髓损伤患者只有25%可通过交感通路获得勃起(即心理性勃起)。显然骶段副交感神经元是最重要的勃起中枢，脊髓水平的疾病如椎间盘突出等影响传入与传出神经通路，会导致ED。腰椎间盘突出多伴有腰椎管狭窄，腰椎管狭窄时，马尾神经活动空间己狭小，此时较小的髓核突出，也可加重骶神经的挤压，从而影响了脑脊液循环。脑脊液循环的破坏，可导致马尾神经功能损害。尽管突出物不至于造成神经功能不可逆损害，但如果压迫时间较长，在影响脑脊液循环的同时，引起马尾神经充血、水肿及血供障碍，引发ED。此类患者行腰椎突出治疗，对恢复勃起功能意义重大。

        3 CLIDH与CPPS

        CPPS是指盆腔不同部位疼痛的总称，包括会阴部、阴茎、肛周、腹股沟及腰部等，持续或反复发作至少6个月，并排除可能引起类似症状的其他疾病，如尿道炎、附睾炎、精索静脉曲张等。临床上多将其纳入慢性前列腺炎，统称为Ⅲ型前列腺炎，即慢性无菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症(CP/CPPS)。部分患者疗效不佳，多伴见有CLIDH，行腰椎牵引联合中药治疗、功能锻炼和中医骨科手法治疗等，能缓解盆腔疼痛症状和生活质量。

        4 CLIDH与阴茎异常勃起

        阴茎异常勃起是指在无性欲或性刺激下，阴茎持续勃起4h以上，属于泌尿男科的急症之一，需明确诊断并及时治疗，否则将导致海绵体纤维化和勃起功能障碍。本病是一种少见疾病，发病率为0.5～1/10万。可分为低流量型(静脉型、缺血型)(Low-Flow Priapism，LFP)和高流量型(动脉型、非缺血型)(High-Flow Priapism，HFP)。在男科临床中，一些阴茎异常勃起患者，每次发作时间较短，但是反复发作，给患者带来了极大的痛苦。这类患者又称为间歇性阴茎异常勃起(Stuttering Priapism)，系在无性刺激下，阴茎勃起反复发作，每次发作时间小于3h，多属于缺血型异常勃起。部分间歇性阴茎异常勃起患者与CLIDH有关，马尾神经作为勃起神经的发射弧，CLIDH患者突出的椎间盘压迫硬脊膜，导致马尾神经功能损伤，勃起功能发生异常，敏感性增高，从而容易引发阴茎异常勃起。此类患者临床特点：阴茎异常勃起多与体位变化相关联，不一定有腰部不适症状，可能会伴发早泄或遗精。针对腰椎突出治疗，行腰椎牵引或推拿，联合中药治疗，往往能收到一定的疗效。

        5 CLIDH与遗精

        遗精是指在非性活动时精液自行泄出的一种症状。青春期后未婚，或婚后夫妻分居者，一月梦遗1～2次，属于正常的生理现象，不属于病态。若达到每周2次以上，甚或白昼精自滑出，并有头晕耳鸣、精神萎靡、腰酸腿软、消瘦自汗等症状，即属病态，须及时治疗。遗精的病因较多，神经衰弱、前列腺炎、包皮过长均可导致遗精。部分遗精患者，特别是顽固性遗精患者，与CLIDH有关。如伴有腰酸腿痛、头晕乏力等症状，可能与CLIDH相关，突出的椎间盘损伤马尾功能、造成脑脊液的循环障碍，诱发射精神经过度兴奋，诱发遗精。

        6 小结

        马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。LIDH和腰椎管狭窄症为常见病，故其压迫硬膜囊，引起马尾功能损害在临床较为常见。按照进程分为两型：A型，急性马尾损伤在1周内发生；B型，渐进性发生的马尾损伤，数月及数周内发生，此型在男科门诊常见。临床研究中，多把重心放在LIDH源性马尾神经损伤导致ED和会阴区的感觉异常，而对其影响射精功能和盆腔疼痛综合征关注不足。牵引、推拿及中药治疗CLIDH缺乏针对性，疗效并不确切；而经皮腰椎间盘摘除术介入微创方法，治疗LIDH疗效好。

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